Idaho Universal Large Group Application...Instructions: This cover sheet must be completed and submitted by your Employer to Blue Cross of Idaho with the completed Idaho Universal

Instructions: This cover sheet must be completed and submitted by your Employer to Blue Cross of Idaho with the completed Idaho Universal Group Application. Please type or print legibly in black ink and complete all applicable sections.

Instrucciones: Su empleador debe completar esta portada y presentarla en Blue Cross of Idaho junto con la Solicitud Grupal Universal de Idaho. Complete a máquina o en letra de imprenta legible con tinta negra todas las secciones que correspondan.

1a. Name of Employer / Nombre del empleador Requested Effective Date / Fecha de entrada en vigor solicitada

Your policy effective date will be the first of the month following the date the application is received and approved in our office. If a different effective date is desired, please also indicate that date in the effective date area on the front of the Idaho Small Employer Application. The earliest possible effective date is the first of the month following receipt of the application in our office.

La fecha de entrada en vigencia de la póliza será el primer día del mes siguiente a la fecha de recepción y aprobación de la solicitud en nuestra oficina. Si desea otra fecha de entrada en vigencia, indique también esa fecha en el área de fecha de vigencia en el anverso de la solicitud para pequeños empleadores de Idaho. La fecha de entrada en vigencia más próxima es el primer día del mes siguiente a la recepción de la solicitud en nuestra oficina.

Please note: No applications are made effective until approved by Blue Cross of Idaho. Tenga en cuenta: Ninguna solicitud entra en vigor hasta que Blue Cross of Idaho la aprueba.1b. EMPLOYERS WITH MULTIPLE MEDICAL OPTIONS: / EMPLEADORES CON MÚLTIPLES OPCIONES MÉDICAS: If your employer offers more than one health insurance plan, fill in your plan selection ______________________________________________ Si su empleador ofrece más de un plan de seguro de salud, complete la selección de su plan _______________________________________

1c. EMPLOYERS WITH DUAL OPTION DENTAL: / EMPLEADORES CON DOBLE OPCIÓN PARA EL SEGURO DENTAL: If your employer offers more than one dental plan, please select the plan you want below. Si su empleador ofrece más de un plan de seguro dental, seleccione a continuación el plan que desea. o Traditional/Tradicional o PPO/PPO o Dental Blue Connect/ Dental Blue Connect

2a. Employee’s Name / Nombre del empleado Social Security No. / N.º de Seguro Social

2b. Complete PCP information for you and your dependents only if enrolling in a Managed Care plan. Complete la información del proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para usted y las personas a su cargo solo si se inscribe en un plan de atención médica administrada.

*For Managed Care Plans Only (See below-Employers with Managed Care Plans) If you have more dependents to include, copy this page and attach.) *Solo para Planes de Atención Médica Administrada (Consulte a continuación, Empleadores con planes de atención médica administrada. Si tiene más

personas a cargo para incluir, copie esta página y adjúntela).

Member’s Name(first, middle initial, last)

Nombre del afiliado(primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido)

Name of Primary Care Provider (PCP) or PCP ID Number (For the highest benefit level you must select a PCP)

Nombre del proveedor de atención primaria (PCP)o su número de ID

(para el nivel máximo de beneficios, debe seleccionar un PCP)

Existing Patient of

PCP?

¿Ya es paciente del

PCP?

Office Use Only PCP

Solo para uso interno del

consultorio del PCP

Applicant Solicitante

Dependent 1 Persona a cargo 1





* EMPLOYERS WITH MANAGED CARE PLANS: This plan has a network of physicians. Please check the network before signing up. If you are enrolling in a managed care plan (Connect or Point plan), you must select a Primary Care Physician (PCP) for yourself and each covered family member. Each member of your family may choose a different PCP or you may all share the same one.

To help you choose a PCP, you may contact Customer Service toll-free at 800-627-1188, or you may view the provider directory for the plan you are enrolling in on our website: For Connect SAHA plans visit bcidaho.com/SaintAlphonsus; For Connect PQA plans visit bcidaho.com/Portneuf; For Point plans visit bcidaho.com/POS

Available as of 2018 For IDID plans visit bcidaho.com/IndependentDoctors; For MVN plans visit bcidaho.com/MountainView

** SMALL GROUP ONLY ESSENTIAL HEALTH BENEFITS DISCLAIMER: If your employer has selected to offer medical only, please note the following: The medical policy you are applying for does not include coverage for pediatric dental care, which is considered an essential health benefit under the Affordable Care Act. You have access to pediatric dental plans, including those offered by Blue Cross of Idaho, as a separate policy. Please contact us, your insurance agent, or Your Health Idaho if you want to learn more about the stand-alone pediatric dental insurance plans available in the market.

Pediatric dental coverage is available for those 18 and younger. Additional limitations and waiting periods apply for those ages 19 and older.

© 2018 by Blue Cross of Idaho, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

3000 E. Pine Ave. • Meridian, Idaho 83642 • 208-345-4550 • Mailing Address: P.O. Box 7408 • Boise, ID 83707-1408Form No. 3-1157C (01-19) 3-1231 (01-19) ID GRP APP

Idaho Universal Group Application Cover Sheet Solicitud Grupal Universal de Idaho Portada

* EMPLEADORES CON PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA: Este plan cuenta con una red de médicos. Consúltela antes de inscribirse. Si se inscribe en un plan de atención médica administrada (plan Connect o Point), debe seleccionar un médico de atención primaria para usted y para cada familiar cubierto. Cada miembro de su familia podrá elegir a un PCP distinto o todos pueden compartir el mismo.

Para que lo ayuden a elegir a un PCP, puede llamar a la línea gratuita de Servicio de Atención al Cliente al 800-627-1188 o puede consultar el directorio de prestadores del plan al que se inscribirá en nuestro sitio web:

Para los planes Connect de SAHA, visite bcidaho.com/SaintAlphonsus; para los planes Connect de PQA, visite bcidaho.com/Portneuf; para los planes de Point, visite bcidaho.com/POS

Disponible a partir de 2018 Para los planes de IDID, visite bcidaho.com/IndependentDoctors; para los planes de MVN, visite bcidaho.com/MountainView

** SOLO PARA PEQUEÑOS GRUPOS DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DE BENEFICIOS DE SALUD ESENCIALES: Si su empleador ha decidido ofrecer solo un plan médico, tenga en cuenta lo siguiente: La póliza de seguro médico que solicita no incluye cobertura de atención dental pediátrica, lo que se considera esencial en virtud de la Ley de Atención Asequible. Tiene acceso a planes dentales pediátricos, incluidos los que ofrece Blue Cross of Idaho, con una póliza aparte. Comuníquese con nosotros, con su agente de seguros o con Your Health Idaho si desea conocer más detalles sobre planes individuales de seguro dental pediátrico en el mercado.

Hay cobertura dental pediátrica disponible para los menores de 18 años. Se aplican otras limitaciones y períodos de espera para mayores de 19 años.

3a. Electronic Communication Delivery Agreement

To provide you with a convenient and mobile avenue to access all of your health insurance documents and to reduce the use of paper, Blue Cross of Idaho sends communications to members through a secured member account at members.bcidaho.com and provides notification by email to the email address you supply in your application when we post a new communication to your secure account.

Unless I reject electronic distribution by checking the checkbox below, I consent by my signature on behalf of myself and any covered dependents to the electronic distribution of communications related to the coverage I have applied for, and agree that I consent to:

• Electronically receive any materials that are currently available electronically as well as those that become available in the future; printed and mailed copies will be sent to your mailing address prior to the availability of electronic copies.

• Electronically receive the following materials: explanation of benefits statements (EOBs); enrollment, billing, and renewal notices; information requests; claims receipts and decisions, including adverse benefit determinations; legally required information and notifications, including but not limited to notices about any federal or state rules and regulations; information regarding complaints, appeals, or grievances; coverage summaries; benefit and policy changes; discontinuation or termination notices; and health and wellness information I have requested or has been requested on my behalf by my employer.

• To receive a printed copy of any electronic notice, you can print a copy from your secure member account or call Customer Service at the number listed on the back of your member ID card.

• To easily change your communication preferences, log into your member account, select My Account from the top menu or visit your member preference center found at the footer of any email you receive.

o No, I do not want electronic distribution of communications. Unless my consent is not required for an electronic distribution, I elect to receive communications related to my coverage in a paper format.

3a. Acuerdo de envío de comunicaciones electrónicas

Para proporcionarle una vía conveniente y móvil para acceder a todos sus documentos del seguro de salud y para reducir el uso del papel, Blue Cross of Idaho envía comunicaciones a los afiliados a través de una cuenta de afiliado segura en members.bcidaho.com y envía notificaciones por correo electrónico a la dirección de correo electrónico que proporcione en su solicitud cada vez que publicamos una nueva comunicación en su cuenta segura.

A menos que rechace la distribución electrónica al marcar la casilla a continuación, doy mi consentimiento con mi firma en nombre mío y de las persona a mi cargo cubiertas para la distribución electrónica de las comunicaciones relacionadas con la cobertura que solicité, y confirmo que doy mi consentimiento para:

• Recibir de manera electrónica cualquier material que esté actualmente disponible electrónicamente, así como aquellos que estén disponibles en el futuro; las copias impresas y enviadas por correo se enviarán a su dirección postal antes de la disponibilidad de las copias electrónicas.

• Recibir de manera electrónica la siguiente documentación: declaraciones de explicación de beneficios (EOB); avisos de inscripción, facturación y renovación; solicitudes de información; recibos y decisiones de reclamos, incluso determinaciones adversas de beneficios; información y notificaciones requeridas por ley, incluidas, entre otras, notificaciones sobre cualquier norma o reglamentación federal o estatal; información sobre quejas, apelaciones o reclamos; resúmenes de cobertura; cambios de beneficios y pólizas; avisos de discontinuación o terminación; e información de salud y bienestar que he solicitado o que ha sido solicitada en mi nombre por mi empleador.

• Para recibir una copia impresa de cualquier aviso electrónico, puede imprimir una copia desde su cuenta segura de afiliado o llamar al Servicio de Atención al Cliente al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de afiliado.

• Para cambiar fácilmente sus preferencias de comunicación, inicie sesión en su cuenta de afiliado, seleccione Mi cuenta en el menú superior o visite su centro de preferencias del afiliado, que se encuentra al final de cualquier correo electrónico que reciba.

No, no deseo la distribución electrónica de comunicaciones. A menos que no se requiera mi consentimiento para una distribución electrónica, elijo recibir comunicaciones relacionadas con mi cobertura en formato de papel.

© 2018 by Blue Cross of Idaho, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

3000 E. Pine Ave. • Meridian, Idaho 83642 • 208-345-4550 • Mailing Address: P.O. Box 7408 • Boise, ID 83707-1408Form No. 3-1157C (01-19) 3-1231 (01-19) ID GRP APP

Blue Cross of Idaho and Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., (collectively referred to as Blue Cross of Idaho) complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex. Blue Cross of Idaho does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability or sex.Blue Cross of Idaho: • Provides free aids and services to people with

disabilities to communicate effectively with us, such as: o Qualified sign language interpreters o Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:

o Qualified interpreters o Information written in other languages

If you need these services, contact Blue Cross of Idaho Customer Service Department. Call 1-800-627-1188 (TTY: 711), or call the customer service phone number on the back of your card. If you believe that Blue Cross of Idaho has failed to provide these services or

discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance with Blue Cross of Idaho’s Grievances and Appeals Department at:Manager, Grievances and Appeals 3000 E. Pine Ave., Meridian, ID 83642 Telephone: 1-800-274-4018 Fax: 208-331-7493 Email: grievances&[email protected] TTY: 711You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, our Grievances and Appeals team is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TTY). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATTENTION: If you speak Arabic, Bantu, Chinese, Farsi, French, German, Japanese, Korean, Nepali, Romanian, Russian, Serbo-Croatian, Spanish, Tagalog, or Vietnamese, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-627-1188 (TTY: 711).

Form No. 3-1187 (09-20)

DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW

Blue Cross of Idaho y Blue Cross of Idaho Care Plus, Inc., (conocidos en conjunto como Blue Cross of Idaho) cumplen con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminan por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross of Idaho no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo.Blue Cross of Idaho: • Brinda ayuda y servicios gratuitos a las personas con

incapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, tales como:

o intérpretes calificados en lenguaje de señas; o información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Ofrece servicios gratuitos de idiomas para las personas cuyo idioma principal no es el inglés, por ejemplo:

o intérpretes calificados; o información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio de Atención al Cliente de Blue Cross of Idaho. Llame al 1-800-627-1188 (los usuarios de TTY deben llamar al: 711) o al número de teléfono del Servicio de Atención al Cliente que se encuentra en la parte posterior de su tarjeta. Si considera

que Blue Cross of Idaho no le ha ofrecido estos servicios o lo ha discriminado de alguna manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el Departamento de Reclamos y Apelaciones de Blue Cross of Idaho a la siguiente dirección:Manager, Grievances and Appeals 3000 E. Pine Ave., Meridian, ID 83642 Teléfono: 1-800-274-4018 Fax: 208-331-7493 Correo electrónico: grievances&[email protected] Usuarios de TTY: 711Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro equipo de reclamos y apelaciones está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por medio del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TTY). Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATENCIÓN: Si usted habla árabe, bantú, chino, farsi, francés, alemán, japonés, coreano, nepalés, rumano, ruso, serbocroata, español, tagalo o vietnamita, dispone de asistencia gratuita en su propio idioma. Llame al 1-800-627-1188 (los usuarios de TTY deben llamar al: 711).

Formulario n.° 3-1187S (02-20)

LA DISCRIMINACIÓN ES ILEGAL

Árabe:مملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية اذكر اللغة، فإن خدمات

المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1-800-627-1188 )رقم هاتف الصم والبكم:711

Bantú: ICITONDERWA: Nimba uvuga Ikirundi, uzohabwa serivisi zo gufasha mu ndimi, ku buntu.

Woterefona 1-800-627-1188 (TTY: 711).Chino: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-627-1188 (TTY：711）。

Farsi: توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد، تسهيالت زبانی

بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با1-800-627-1188.(TTY: 711) تماس بگيريد

Francés: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-627-1188 (ATS : 711).Alemán: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-627-1188 (TTY: 711).Japonés: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-627-1188（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。

Coreano: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-627-1188 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Nepali: ध्यान दिनुहोस्: तपार्इंले नेपाली बोल्नुहुन्छ भने तपार्इंको निम्ति भाषा सहायता सेवाहरू निःशुल्क रूपमा उपलब्ध छ । फोन गर्नुहोस ्1-800-627-1188 (टिटिवाइ: 711) ।Rumano: ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-800-627-1188 (TTY: 711).Ruso: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-627-1188 (телетайп: 711).Serbocroata: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-800-627-1188 (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: 711).Español: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-627-1188 (TTY: 711).Tagalo: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-627-1188 (TTY: 711).Vietnamita: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-627-1188 (TTY: 711).

.(

1FOR OFFICE USE ONLY Electronic System ID

ID GRP APP 01-19

GROUP INFORMATIONINFORMACIÓN DEL GRUPO

TO BE COMPLETED BY GROUP ADMINISTRATOR / PARA SER COMPLETADA POR EL ADMINISTRADOR DEL GRUPOGroup Number _____________ Effective Date _____________ Subgroup _____________ Class _____________ Número de grupo ____________ Fecha de entrada en vigencia ____________ Subgrupo _____________ Clase _____________

IDAHO UNIVERSAL GROUP APPLICATION SOLICITUD COLECTIVA UNIVERSAL DE IDAHO

FOR ENROLLMENT OUTSIDE OF THE IDAHO EXCHANGE PARA INSCRIBIRSE FUERA DEL MERCADO DE SEGUROS MÉDICOS DE IDAHO

Please type or print legibly in black ink and complete all applicable sections. Complete a máquina o en letra de imprenta legible con tinta negra todas las secciones que correspondan.

SECTION 1SECCIÓN 1

EMPLOYER/EMPLOYMENT INFORMATIONINFORMACIÓN DEL EMPLEADOR/EMPLEO

1. Name of Employer / Nombre del empleador 2. Phone Number (include area code) / Número de teléfono (incluya el código de área)

3. Address / Dirección 4. City / Ciudad 5. State / Estado 6. Zip Code / Código postal

7. Occupation / Ocupación 8. Hours Worked per Week / Horas trabajadas por semana

9. Original Date of Hire (mm/dd/yyyy) / Fecha original de contratación (dd/mm/aaaa)

10. Fulltime Date of Hire (mm/dd/yyyy) / Fecha original de contratación a tiempo completo

(dd/mm/aaaa)

SECTION 2SECCIÓN 2

APPLICANT INFORMATION (Employee)INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (Empleado)

1. Legal First Name, Middle Name, Last Name (and suffix, if applicable) / Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellido Legal (y sufijo, si corresponde)

2. Mailing Address (Street, Route, P.O. Box) / Dirección postal (calle, ruta, P.O. Box)

3. City / Ciudad 4. State / Estado 5. Zip Code / Código postal

6. County / Condado

7. Preferred Daytime Phone Number (include area code) Número de teléfono diurno preferido (incluya el código de área)

8. Email Address / Dirección de correo electrónico 9. Date of Birth (mm/dd/yyyy) Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

10. Gender / Sexo£ Male / Masculino £ Female/ Femenino

11. Social Security Number (required) Número del Seguro Social (obligatorio)

12. Marital Status / Estado civil £ Single / Soltero £ Married / Casado £ Other / Otro ________________

13. Type of Enrollment - Please contact your group administrator for plans available to you.

Tipo de inscripción: póngase en contacto con su administrador de grupo para conocer los planes que están disponibles para usted. £ Health / Médico £ Dental / Dental £ Vision / Vista £ Waive Coverage – see section 3 / Renuncia a la cobertura: consulte la sección 3.


ID GRP APP 01-19

If you wish to waive coverage for you and/or any dependents at this time, please complete Section 3 – Waiver of Coverage. If you wish to enroll yourself and/or your dependents, please complete all sections except Section 3.

Si desea renunciar a la cobertura para usted o cualquiera de sus dependientes, complete la Sección 3, Renuncia a la cobertura. Si desea inscribirse usted o sus dependientes, complete todas las secciones, salvo la Sección 3.

SECTION 3SECCIÓN 3

WAIVER OF COVERAGE (To be completed only if coverage is declined or refused by an eligible employee or dependents.)

RENUNCIA A LA COBERTURA (Para ser completada únicamente si un empleado elegible o las personas a su cargo renuncian o rechazan la cobertura).

1. I decline coverage for: / Renuncio a las siguientes coberturas: Self (name) / Propia (nombre) ____________________________________ Spouse (name) / Cónyuge (nombre) _______________________________ Dependent (name) / Dependiente (nombre) _________________________ Dependent (name) / Dependiente (nombre) _________________________

Dependent (name) / Dependiente (nombre) _________________________

Dependent (name) / Dependiente (nombre) _________________________

2. Reason for declining coverage (check all that apply): £ I and/or my dependents currently have other qualifying medical coverage with (name of carrier) ________________________________through: £ My other employer £ My spouse’s employer £ Individual policy £ Medicare £ Medicaid £ Tricare £ Indian Health Services OR £ Other reason for declining coverage (please explain): _____________________________________

Motivo de rechazo de la cobertura (marque todas las opciones que correspondan): £ Actualmente, yo o mis dependientes tenemos otra cobertura médica calificada con (nombre de la compañía de seguro) _______________________ a través de: £ Mi otro empleador £ El empleador de mi cónyuge £ Póliza individual £ Medicare £ Medicaid £ Tricare £ Servicios de Salud para Indígenas Estadounidenses u £ Otra razón para rechazar la cobertura (especifique): ________________________________________ SIGNATURE TO WAIVE**I have decided to waive coverage as indicated above. I have been given the opportunity to apply for group coverage by the employer. Should I decide to apply for this coverage in the future, I realize and agree any coverage may be subject to additional probationary waiting periods. FIRMA PARA RENUNCIAR**He decidido renunciar a la cobertura indicada arriba. El empleador me ha dado la oportunidad de solicitar la cobertura colectiva. En caso de que decida solicitar esta cobertura en el futuro, reconozco y acepto que cualquier cobertura podrá estar sujeta a otros períodos de espera de prueba.

**Signature __________________________________________________ _ _ Date _____________________________ (sign only if waiving coverage) mm/dd/yyyy

**Firma _____________________________________________________ _ _ Fecha _____________________________ (firme únicamente si renuncia a la cobertura) dd/mm/aaaa

Notice of enrollment rights: If you are declining enrollment for you or your dependents (including your spouse) because of other health insurance coverage, you may in the future be able to enroll yourself or your dependents in this plan, provided that you request enrollment within 30 days after your other coverage ends. In addition, if you have a new dependent as a result of marriage, birth, adoption or placement for adoption, you may be able to enroll yourself and your dependents, provided that you request enrollment within 60 days after the marriage, birth, adoption or placement for adoption.

Notificación de derechos de inscripción: Si rechaza su inscripción o la de sus dependientes (incluida la de su cónyuge) por otra cobertura de seguro de salud, en el futuro usted y sus dependientes podrán inscribirse en este plan, siempre que usted hubiera solicitado la inscripción dentro de los 30 días después de finalizada la otra cobertura. Además, si tiene una nueva persona a cargo como fruto de un matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, usted y las personas a su cargo podrán inscribirse siempre que usted haya solicitado la inscripción dentro de los 60 días después del matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.


ID GRP APP 01-19

SECTION 4SECCIÓN 4

ENROLLMENT INFORMATION (check all that apply)INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN (marque todas las opciones que correspondan)

1. Are you: £ A new applicant £ Adding dependents £ Enrolling during your employer’s open enrollment2. If you are enrolling outside of your employer’s open enrollment or adding dependents, please mark the appropriate reason below and provide the date of the event (mm/dd/yyyy)

____________________________ (documentation may be required) £ Marriage £ Divorce £ Birth £ Adoption £ Involuntary loss of employer coverage* £ Involuntary loss of individual coverage* *Provide name of carrier _______________________________________________ £ Involuntary loss of Medicaid

£ Court order (copy of court order required) £ Other ___________________________________________3. Current employment status: £ Actively at work £ Retiree £ COBRA participant £ Disability £ Other _________________________________

1. Usted: £ Es un solicitante nuevo £ Está agregando dependientes £ Se está inscribiendo durante la inscripción abierta de su empleador2. Si se está inscribiendo fuera de la inscripción abierta de su empleador o si está agregando dependientes, marque a continuación el motivo que corresponda e indique la fecha

del evento (dd/mm/aaaa) _________________________________ (se le podrá solicitar la documentación correspondiente) £ Matrimonio £ Divorcio £ Nacimiento £ Adopción £ Pérdida involuntaria de la cobertura del empleador* £ Pérdida involuntaria de la cobertura individual* *Indique el nombre de la aseguradora ____________________________________________________ £ Pérdida involuntaria de Medicaid

£ Orden judicial (es obligatorio presentar copia de la orden judicial) £ Otro ___________________________________________3. Situación laboral actual: £ Trabaja activamente £ Retirado £ Participante de COBRA £ Discapacidad £ Otro _________________________________

SECTION 5SECCIÓN 5

DEPENDENT INFORMATION (List all eligible dependents you wish to enroll, including any child who is under the age of 26; or who is medically certified as disabled and dependent on parent for support (copy of certification required). If you have more dependents to include, make a copy of this page and attach.)

INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE Enumere todos los dependientes elegibles que desea inscribir, incluidos todos los hijos menores de 26 años o aquellos con certificación médica de discapacidad y que dependan de los padres para su manutención (es obligatorio presentar copia de la certificación). Si tiene que incluir más dependientes, fotocopie esta página y adjúntela.

Dependent’s Name (first, initial, last)

Nombre de la persona a cargo (nombre, inicial del segundo nombre, apellido)

Relationship (spouse, child, stepchild, etc.)

Parentesco (cónyuge, hijo, hijastro, etc.)

Does Dependent live at the same address as you?

¿La persona a cargo vive en el mismo

domicilio que usted?

Social Security Number

Número del Seguro Social

Date of Birth (mm/dd/yyyy)

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Gender

Sexo

Type of Enrollment

Tipo de inscripción

Dependent 1

Persona a cargo 1£ Yes / Sí £ No / No

£ Male / Masculino £ Female / Femenino

£ Health Médico £ Dental Dental £ Vision Vista

Dependent 2




Dependent 3




Dependent 4




Dependent 5





ID GRP APP 01-19

SECTION 6SECCIÓN 6

OTHER COVERAGE INFORMATION (Please complete the section below if you have other coverage that will remain in effect. If you have more policies to include, make a copy of this page and attach.)

OTRA INFORMACIÓN DE LA COBERTURA (Complete la siguiente sección en caso de que tenga otra cobertura que seguirá en vigencia. Si tiene que incluir más pólizas, fotocopie esta página y adjúntela).

If coverage is provided for a dependent from a previous marriage or relationship, please attach a copy of the court documentation that shows who is responsible for the dependent(s)’ health care insurance so that the insurance carrier can determine whose coverage is primary.

Si la cobertura es para una persona a cargo de un matrimonio o relación anterior, adjunte una copia de la documentación judicial que demuestre quién es responsable por el seguro de atención médica de las personas a cargo para que la aseguradora de salud determine cuál es la cobertura principal.

Other Policy / Otra póliza

1. Other Insurance Carrier Information: Insurance Carrier Name, Policy Number, Phone NumberInformación de otra aseguradora: Nombre de la aseguradora, Número de póliza, Número de teléfono

2. Policy Holder Name / Nombre del titular de la póliza 3. Names of Covered Members / Nombre de los miembros cubiertos

4. Types of Coverage(check all that apply)

Tipos de cobertura (Marque todas las opciones que correspondan)

£ Group / Grupo £ Medical£ Individual / Individual £ Dental / Dental£ Medicare / Médico £ Vision / Visión

5. Coverage Start Date mm/dd/yyyy

Fecha de inicio de lan cobertura dd/mm/aaaa

6. Is this coverage terminating?¿Esta cobertura está finalizando?£ Yes (complete #7) / Sí (complete el n.º 7)£ No / No

7. Coverage End Date mm/dd/yyyyFecha de finalización de la cobertura dd/mm/aaaa

SECTION 7SECCIÓN 7

OTHER INFORMATIONOTRA INFORMACIÓN

1. Are you or any of your dependents listed on this application currently disabled? £ No £ Yes

Name of disabled person ________________________________ Physician’s name and phone ________________________________

Date of disability _______________________________________ Physician’s address ________________________________________

Nature of disability_________________________________________________________________________________________________________2. Are you or any dependent listed on this application covered on Medicare or have received Social Security Disability or Worker’s

Compensation payments or are now eligible to receive such payments? £ No £ Yes

If yes, give person’s name, type of Coverage, and reason for entitlement: ______________________________________3. Has any person listed on this application used a tobacco product on average four or more times a week within no longer than the past six months (anyone

age 18 or older)? £ No £ Yes If yes, list names below:

1. ¿Usted o alguno de los dependientes enumerados en esta solicitud están discapacitados? £ No £ Sí

Nombre de la persona discapacitada ___________________________ Nombre del médico y número de teléfono _______________________________

Fecha de la discapacidad _____________________________________ Dirección del médico __________________________________________________

Naturaleza de la discapacidad ____________________________________________________________________________________________________________2. ¿Se encuentra usted o alguno de los dependientes enumerados en esta solicitud cubiertos por Medicare o han recibido pagos del Seguro Social por

Discapacidad o una Compensación por accidente de trabajo o son actualmente elegibles para recibir tales pagos? No Sí

En caso de responder afirmativamente, indique el nombre de la persona, el tipo de Cobertura, y el motivo por el cual es elegible: _____________________

_________________________________________________________________________.3. ¿Alguna de las personas enumeradas en esta solicitud ha consumido alguna vez un producto del tabaco cuatro o más veces por semana, en promedio,

en un período no mayor a los últimos seis meses (cualquier persona de 18 años o más)? £ No £ Sí En caso afirmativo, enumere los nombres acontinuación:


ID GRP APP 01-19

SECTION 8SECCIÓN 8

AFFIRMATIONDECLARACIÓN

I affirm the answers in this “Idaho Universal Group Application” are complete and correct. I am providing these answers as part of the application procedure required by this insurance carrier to enroll in its insurance coverage. I understand that the insurance carrier will rely on each answer in making its determination to extend coverage and to determine the type of coverage offered. I understand if I have made any misstatement or omission in this application, the insurance carrier may take any action available by law, including but not limited to, retroactive adjustment of premiums or claims. Further, I understand that any fraud or intentional misrepresentation of material fact on the part of the employer is cause for retroactive termination of coverage by the insurance carrier and/or other action available by law. I will promptly inform the insurance carrier in writing if anything happens before my coverage takes effect that makes an answer on this application incomplete or incorrect. Following receipt of a fully-executed application, coverage will be in force as of the effective date determined by the insurance carrier under applicable law.

Declaro que las respuestas suministradas en la Solicitud Colectiva Universal de Idaho están completas y son correctas. Brindo estas respuestas como parte del procedimiento de la aseguradora para inscribirme en su cobertura de seguro. Entiendo que la aseguradora confiará en cada una de las respuestas para determinar la extensión de la cobertura y el tipo de cobertura ofrecida. Entiendo que en el caso de haber realizado declaraciones falsas u omisiones en esta solicitud, la aseguradora podrá iniciar cualquier acción legal, por ejemplo, el ajuste retroactivo de las primas o reclamaciones. Además, entiendo que cualquier fraude o declaración falsa intencional de un hecho esencial por parte del empleador es motivo de rescisión retroactiva de la cobertura por parte de la aseguradora o el inicio de cualquier otra acción legal. Informaré de inmediato por escrito a la aseguradora en caso de que ocurra algún hecho antes de que comience la vigencia de mi cobertura que haga que cualquiera de las respuestas de esta solicitud resulte incompleta o incorrecta. Después de la debida recepción de la solicitud, la cobertura entrará en vigencia en la fecha que determine la aseguradora en virtud de la ley aplicable.

SECTION 9SECCIÓN 9

STATEMENT OF UNDERSTANDING DECLARACIÓN DE ENTENDIMIENTO

By signing this application, I represent that all my answers are complete and accurate and that I understand and agree to the following conditions:

• No independent producer, agent or employee of the insurance carrier, or of my employer, can change any part of this application or waive the requirement that I answer all questions completely and accurately.

• The insurance carrier may terminate or rescind an employer’s group coverage for any intentional misrepresentation omission of fact by, concerning, or on behalf of any applicant by the employer that was or would have been material to the insurance carrier’s acceptance of a risk, extension of coverage, provision of benefits or payment of any claim.

• As proof of status of employment, I authorize my employer to release to the insurance carrier appropriate documents, including but not limited to W-2 Wage and Tax Statements and other wage and tax summaries or forms.

• Coverage for me and any eligible persons named on this application will begin on the effective date pursuant to the terms of the plan/contract.

• I agree to abide by the terms of the group’s master policy/member certificate, which sets forth all of the terms and conditions of my coverage. No agent or other person can change the terms of the master contract, any of its amendments, or this application, except with an amendment issued expressly for that purpose and signed by an authorized officer of the insurance carrier.

• I have reviewed all answers given on this application and, regardless of whether an independent producer or other person has filled out the answers for me, I verify that the answers are true and complete.

Al firmar esta solicitud, declaro que todas mis respuestas son completas y precisas y que entiendo y acepto las siguientes condiciones:

• Ningún productor independiente, representante o empleado de la aseguradora puede cambiar ninguna parte de esta solicitud o eximirme del requisito de responder todas las preguntas de manera completa y exacta.

• La aseguradora puede finalizar o rescindir la cobertura grupal del empleador por cualquier omisión indebida intencional del empleador que se relacione o realice en nombre de cualquier solicitante que fuese o hubiese sido esencial para la aceptación del riesgo, la extensión de la cobertura, la provisión de beneficios o pagos de cualquier reclamación por parte de la aseguradora.

• Como prueba de la relación laboral, autorizo a mi empleador a revelar a la aseguradora la documentación correspondiente, por ejemplo, el formulario W-2 Informe de Salarios y Declaración de Impuestos y otros resúmenes o formularios de sueldos e impuestos.

• La cobertura para mí y para cualquier persona elegible enumerada en esta solicitud comenzará en la fecha de entrada en vigencia de acuerdo con los términos del plan/contrato.

• Acepto cumplir los términos de la póliza colectiva principal/certificado del afiliado, que establece todos los términos y condiciones de mi cobertura. Ningún agente ni otra persona puede cambiar los términos del contrato principal, ninguna de sus modificaciones o esta solicitud, salvo que sea una modificación expresamente emitida para ese propósito y que esté firmada por un funcionario autorizado de la aseguradora.

• He revisado todas las respuestas provistas en esta solicitud y, sin perjuicio de que un productor independiente u otra persona haya completado las respuestas por mí, yo he verificado que las respuestas son verdaderas y completas.


ID GRP APP 01-19

SECTION 10SECCIÓN 10

ACKNOWLEDGMENTRECONOCIMIENTO

I acknowledge and understand my health plan may request or disclose health information about me or my dependents (persons who are eligible for benefits coverage and are listed on the enrollment form) for the purpose of facilitating health care treatment, payment or for the purpose of business operations necessary to administer health care benefits; or as required by law.

Health information requested or disclosed may be related to treatment or services performed by:

• A physician, dentist, pharmacist or other physical or behavioral health care practitioner;

• A clinic, hospital, long-term care or other medical facility;• Any other institution providing care, treatment, consultation, pharmaceuticals or

supplies or;• An insurance carrier or group health plan.

Health information requested or disclosed may include, but is not limited to: claims records, correspondence, medical records, billing statements, diagnostic imaging reports, laboratory reports, dental records, or hospital records (including nursing records and progress notes).

This acknowledgment does not apply to obtaining information regarding psychotherapy notes. A separate authorization will be used for psychotherapy notes.

Reconozco y entiendo que mi plan de salud podría solicitar o divulgar información de salud sobre mí o las personas a mi cargo (personas elegibles para los beneficios de la cobertura que están enumeradas en el formulario de inscripción) para facilitar el tratamiento de atención médica, los pagos o para los fines de las operaciones comerciales necesarias para administrar los beneficios de atención médica; o según lo estipula la ley.

La información de salud que se solicite o se divulgue podrá estar relacionada con el tratamiento o los servicios prestados por:

• Un médico, dentista, farmacéutico u otro profesional de atención médica para el cuidado de la salud física o conductual.

• Una clínica, hospital, institución de atención prolongada u otra institución médica.• Cualquier otra institución que brinde atención, tratamiento, asesoramiento,

fármacos, suministros.• Una aseguradora o plan colectivo de salud.

La información de salud solicitada o divulgada podrá incluir, entre otra, registros de reclamaciones, correspondencia, historias clínicas, estados de cuenta, informes de diagnósticos por imágenes, informes de laboratorio, registros dentales o historias clínicas de hospitales (incluidos informes de enfermería y notas de evolución).

Este reconocimiento no se aplica a la obtención de información relacionada con notas de psicoterapia. Se utilizará una autorización por separado para las notas de psicoterapia.

Signature of Employee _______________________________________________________ Date (mm/dd/yyyy) ___________________________ Firma del Empleado Fecha (dd/mm/aaaa)

11

GROUP INFORMATIONINFORMACIÓN DEL GRUPO

TO BE COMPLETED BY GROUP ADMINISTRATOR / PARA SER COMPLETADA POR EL ADMINISTRADOR DEL GRUPOGroup Number _____________ Effective Date _____________ Subgroup _____________ Class _____________ Número de grupo ____________ Fecha de entrada en vigencia ____________ Subgrupo _____________ Clase _____________

IDAHO UNIVERSAL HEALTH STATEMENT ADDENDUMANEXO DE LA DECLARACIÓN UNIVERSAL DE SALUD DE IDAHO

Please type or print legibly in black ink and complete all applicable sections.Completar a máquina o en letra de imprenta legible con tinta negra todas las secciones que correspondan.

This addendum does not need to be completed in all cases.Este anexo no necesita ser completado en todos los casos.

Completion NOT requiredNO ES obligatorio completar

Completion IS requiredES obligatorio completar

Completion requirement differs by carrierLa obligación de completar varía según la aseguradora

Small employer plan with 50 or fewer eligible employees seeking ACA-compliant coverage

Employer plans with 51-100 eligible employees seeking fully insured coverage

- Employer plans participating in specialized funding or trust arrangements- Employer plans with healthcare reform “grandfathered” or “grandmothered” status

Plan de pequeño empleador con 50 o menos empleados elegibles que solicita cobertura que cumpla con la Ley de Atención de Salud Asequible

Planes para empleadores con 51-100 empleados elegibles que solicitan cobertura totalmente asegurada

- Planes para empleadores que participan en fondos especializados o acuerdos de fideicomiso- Planes para empleadores con estatus protegido de la reforma de salud

Please refer to your agent or sales representative for any additional clarification regarding the applicability of this addendum.Consulte a su agente o representante de ventas para cualquier aclaración adicional con respecto a la aplicabilidad de este anexo.

SECTION 1SECCIÓN 1

EMPLOYER INFORMATIONINFORMACIÓN DEL EMPLEADOR

1. Name of Employer / Nombre del empleador

SECTION 2SECCIÓN 2

APPLICANT/DEPENDENT INFORMATIONINFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/DEPENDIENTE

Applicant/Dependent’s Name (first, initial, last)Nombre del solicitante/dependiente

(nombre, inicial, apellido)

Relationship

(spouse, child, stepchild, etc.)

Parentesco

(cónyuge, hijo, hijo adoptivo, etc.)

Date of Birth

(mm/dd/yyyy)

Fecha de nacimiento

(mm/dd/aaaa)

Height

Altura

Weight

Peso

Applicant / Solicitante

Dependent 1 / Dependiente 1






FOR OFFICE USE ONLY Electronic System IDID GRP HS ADD 01-19

22

SECTION 3SECCIÓN 3

HEALTH STATEMENTDECLARACIÓN DE SALUD

PLEASE ANSWER BELOW

RESPONDA A CONTINUACIÓN

Have you or any family member listed on this application ever seen a doctor, been diagnosed with, had treatment, hospitalization, medications, tests or been advised to have treatment or surgery for any of the following? If yes, please provide details on grid below. NOTE: The list of specific conditions is not comprehensive.

¿Usted o algún miembro de su familia que figura en esta solicitud ha consultado a un médico, ha sido diagnosticado, ha recibido tratamiento, ha sido hospitalizado, ha tomado medicamentos, se ha sometido a exámenes o ha recibido una recomendación para someterse a un tratamiento o cirugía en relación con alguna de las siguientes condiciones? En caso afirmativo, proporcione detalles en la grilla a continuación. NOTA: La lista de afecciones específicas no es exhaustiva.

a. Cancer/Tumor

Yes No

a. Cáncer/tumor Sí No

Brain • Breast • Cervical • Colon • Leukemia • Liver • Lung • Lymphoma • Melanoma • Non-Malignant Tumor • Ovarian • Prostate • Testicular • Other Cancer

Cerebral • Mamario • Cervical • Colon • Leucemia • Hígado • Pulmonar • Linfoma • Melanoma • Tumor benigno • Ovarios • Próstata • Testicular • Otro cáncer

b. Heart/Circulatory

Yes No

b. Corazón/circulatorio Sí No Aneurysm • Angina • Angioplasty/Stent • Blood

Clots/Disorders • Bypass • Cholesterol/ TriglyceridesCongestive Heart Failure • Hemophilia • High Blood Pressure • Pacemaker/ICD • Stroke

Aneurisma • Angina • Angioplastia/stent • Coágulos/trastornos sanguíneos • Baipás • Colesterol/triglicéridos • Insuficiencia cardíaca congestiva • Hemofilia • Hipertensión • Marcapasos/desfibrilador automático implantable (DAI) • Accidente cerebrovascular

c. Reproductive

Yes No

c. Sistema reproductivo Sí No

Breast Disorders • Endometriosis • Fibroids • Infertility • Menstrual Disorders

Trastornos de los senos • Endometriosis • Fibromas • Infertilidad • Trastornos menstruales

d. Intestinal/Endocrine/Liver

Yes No

d. Intestinal/endocrino/ hígado

Sí No

Chronic Pancreatitis • Cirrhosis • Colon Disorder • Crohn’s • Diabetes (I/II) • Gall Bladder • Gastric Bypass • Hepatitis B/C • Liver Disorder • Pituitary Disorder • Reflux • Ulcer • Ulcerative Colitis

Pancreatitis crónica • Cirrosis • Trastornos del colon • Enfermedad de Crohn • Diabetes (I/II) • Vesícula biliar • Baipás gástrico • Hepatitis B/C • Trastornos hepáticos • Trastorno de la hipófisis • Reflujo • Úlcera • Colitis ulcerosa

e. Brain/Nervous

Yes No

e. Cerebral/nervioso Sí No

ALS • Alzheimer’s • Cerebral Palsy • Cyst • Head InjuryMigraines • Multiple Sclerosis • Paralysis • Parkinson’s Disease • Seizures/Epilepsy

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) • Enfermedad de Alzheimer • Parálisis cerebral • Quistes • Lesión craneal • Migrañas • Esclerosis múltiple • Parálisis • Mal de Parkinson • Convulsiones/epilepsia

f. Immune

Yes No

f. Sistema inmunológico Sí No

AIDS • Arthritis (Rheumatoid/Psoriatic) • HIV+ • Immunodeficiency • Lupus • Psoriasis • Scleroderma

SIDA • Artritis (reumatoide/psoriática) • VIH+ • Inmunodeficiencia • Lupus • Psoriasis • Esclerodermia

g. Lung/Respiratory

Yes No

g. Pulmonar/respiratorio Sí No

Allergies • Asthma • Chronic Bronchitis • COPD • Cystic Fibrosis • Emphysema • Lung Disorders • Pneumonia • Sarcoidosis • Sleep Apnea • Tuberculosis

Alergias • Asma • Bronquitis crónica • EPOC • Fibrosis quística • Enfisema • Trastornos pulmonares • Neumonía • Sarcoidosis • Apnea del sueño • Tuberculosis

h. Eyes/Ears/Nose/Throat

Yes No

h. Ojos/oídos/nariz/garganta Sí No

Acoustic Neuroma • Cataracts • Chronic Ear Infections • Chronic Sinusitis • Cleft Lip/Palate • Deviated Septum • Glaucoma • Retinopathy

Neuroma acústico • Cataratas • Infecciones crónicas del oído • Sinusitis crónica • Labio/paladar leporino • Tabique desviado • Glaucoma • Retinopatía

i. Urinary/Kidney

Yes No

i. Urinario/riñón Sí No

Bladder Disorders • Kidney Disorders • Kidney StonesPolycystic Kidney Disease • Prostate Disorder • Renal Failure

Trastornos de la vejiga • Trastornos renales • Cálculos renales • Enfermedad renal poliquística • Trastornos de la próstata • Insuficiencia renal

j. Bones/Muscles

Yes No

j. Huesos/músculos Sí No Back Disorder • Bulging/ Herniated Disc • Chronic Pain

Syndrome • Fibromyalgia/Chronic Fatigue SyndromeJoint Injury • Knee Disorder • Neck Disorder • Osteoarthritis • Shoulder Disorder • Spina Bifida

Trastornos de la espalda • Disco protuberante/hernia de disco • Síndrome de dolor crónico • Fibromialgia/síndrome de fatiga crónica • Lesión de las articulaciones • Trastornos de las rodillas • Trastornos del cuello • Osteoartritis • Trastornos de los hombros • Espina bífida

k. Behavioral Health

Yes No

k. Salud conductual Sí No ADHD • Alcohol/Drug • Anxiety/Depression • Autism

• Bipolar Depression • Eating Disorder • Inpatient Mental Health • Manic Depression • Substance Abuse • Suicide Attempt

TDAH • Alcohol/drogas • Ansiedad/depresión • Autismo • Depresión bipolar • Trastornos de la alimentación • Atención de salud mental para los pacientes hospitalizados • Síndrome maníaco depresivo • Abuso de sustancias • Intento de suicidio

l. Transplant

Yes No

l. Trasplantes Sí No

Bone Marrow • Discussed Possible Future Transplant • Organ • Stem Cell • Transplant Complications

Médula ósea • Se analizó un posible trasplante futuro • Órgano • Célula madre • Complicaciones del trasplante

m. Pregnant

Yes No

m. Embarazo Sí No

Are you or any family member listed on this application currently pregnant? If so, then on the grid below include due date, details about any complications, surrogacy information (if applicable), etc…

Actualmente, ¿usted o alguno de los miembros de su familia enumerado en esta solicitud está embarazada actualmente? En caso afirmativo, en la grilla a continuación incluya la fecha de parto, detalles sobre cualquier complicación, información de subrogación (si corresponde), etc.

n. Hospital/Surgery

Yes No

n. Hospital/cirugía Sí No

Have you or any family member listed on this application been hospitalized, or had surgery, during the last 5 years?

¿Usted o alguno de los miembros de su familia enumerado en esta solicitud ha sido hospitalizado o sometido a una cirugía alguna vez durante los últimos 5 años?



ID GRP APP 01-19

o. Future Treatment/Surgery

Yes No

o. Tratamiento/ cirugía futuros

Sí No

Have you or any family member listed on this application ever been advised to have any treatment and/or surgical operation(s) that you or any family member have not yet had?

¿A usted o a alguno de los miembros de su familia enumerado en esta solicitud le han recomendado cirugías y/o tratamientos que aún no han realizado?

p. Congenital Conditions

Yes No

p. Afecciones congénitas Sí No

Do you or any family member listed on this application have any congenital conditions that have not previously been disclosed on the detail grid below for a previous question?

¿Usted o algún miembro de su familia enumerado en esta solicitud tiene alguna afección congénita que no se haya divulgado anteriormente en la siguiente tabla de detalles para una pregunta previa?

q. $5,000+ Claims

Yes No

q. Reclamos mayores a $5,000

Sí No

Have you or any family member listed on this application had claims in excess of $5,000 that have not previously been disclosed on the detail grid below for a previous question?

¿Usted o algún miembro de su familia enumerado en esta solicitud tiene alguna reclamación mayor a $5,000 que no se haya divulgado anteriormente en la siguiente tabla de detalles para una pregunta previa?

r. Other

Yes No

r. Otro Sí No Do you or any family member listed on this

application suffer from any chronic or recurring ailments, illnesses or other departures from good health, regardless of whether a physician or other health care professional has been consulted that has not previously been disclosed on the detail grid below for a previous question?

¿Sufre usted o cualquiera de los miembros de su familia enumerados en esta solicitud alguna dolencia crónica o recurrente, enfermedad u otras desviaciones de la buena salud, independientemente de si han consultado a un médico o a otro profesional de la atención médica, que no se haya divulgado anteriormente en la siguiente tabla de detalles para una pregunta previa?

s. Prescriptions

Yes No

s. Medicamentos recetados Sí No

During the past 12 months, have you or any family member listed on this application received a prescription for medication from a physician or taken any prescribed medication not previously been disclosed on the detail grid below for a previous question?

Durante los últimos 12 meses, ¿usted o cualquiera de los miembros de su familia enumerados en esta solicitud ha recibido una receta para medicamentos de un médico o han tomado medicamentos recetados que no se hayan divulgado anteriormente en la siguiente tabla de detalles para una pregunta previa?

t. Denied/Refused Coverage

Yes No

t. Cobertura denegada o rechazada

Sí No

Have you or any family member listed on this application ever been refused or issued restricted health insurance coverage?

¿A usted o a cualquiera de los miembros de su familia enumerados en esta solicitud se les ha negado o rechazado por algún motivo la cobertura del seguro de salud?

44

SECTION 4SECCIÓN 4

HEALTH STATEMENT CONTINUEDDECLARACIÓN DE SALUD (CONTINUACIÓN)

Item(a – t)from

previous page

Person Affected

Date Condition

Began MM/YYYY

Name of Disease,

Symptom or Condition –

Include Type of Treatment

Name of Hospital and Number of

Days

Date Last Treated

Was Recovery Complete?

Drugs – Include Type or Name, Dosage, Strength

and DurationName of Physician

Artículo(a – t)de la

página anterior

Persona afectadaFecha de inicio de la afección

MM/AAAA

Nombre de la enfermedad,

síntoma o afección – Incluya el tipo de

tratamiento

Nombre del hospital y

cantidad de días

Último día de tratamiento

¿La recuperación

fue total?

Medicamentos: incluya el tipo o nombre, la dosis, la intensidad y la duración

Nombre del médico

SECTION 5SECCIÓN 5

AFFIRMATIONDECLARACIÓN

I affirm the answers in this “Idaho Universal Health Statement Addendum” are complete and correct. I am providing these answers as an addendum to my completed Idaho Universal Group Application, Form No. ID Grp App and understand this will become a part of that application. Any and all provisions delineated in the Idaho Universal Group Application apply to this addendum.

Declaro que las respuestas suministradas en el “Anexo de la declaración universal de salud de Idaho” son completas y correctas. Proporciono estas respuestas como un anexo a mi Solicitud Colectiva Universal de Idaho completada, Formulario N.° ID Grp App y entiendo que esto se convertirá en parte de dicha solicitud. Todas las disposiciones delineadas en la Solicitud Colectiva Universal de Idaho se aplican a este anexo.

Signature of Employee _______________________________________________ Signature Date (mm/dd/yyyy)___________ Firma del empleado Fecha de la firma (dd/mm/aaaa)

Signature of Spouse _______________________________________________ Signature Date (mm/dd/yyyy)___________Firma del cónyuge (if applying for coverage) Fecha de la firma (dd/mm/aaaa) (en caso de solicitar cobertura)


Documents

Idaho Universal Large Group Application...Instructions: This cover sheet must be completed and submitted by your Employer to Blue Cross of Idaho with the completed Idaho Universal