ICU Nutrition Journal Article

7/28/2019 ICU Nutrition Journal Article

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DOI 10.1378/chest.111.3.7691997;111;769-778Chest

Robert R. Wolfe and Gary Paul ZalogaPingleton, James Pomposelli, John L. Rombeau, Eva Shronts,S. Irwin, Khursheed Jeejeebhoy, David P. Katz, Susan K.Frank B. Cerra, Marta Rios Benitez, George L. Blackburn, RichardCollege of Chest Physicians

Consensus Statement of the AmericanApplied Nutrition in ICU Patients : A

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is the official journal of the American College of ChestChest

1997 by the American College of Chest Physiciansby guest on October 30, 2010chestjournal.chestpubs.orgDownloaded from
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a c c p consensus s t a t e m e n tA p p l i e d N u t r i t i o n i n I C U P a t i e n t s *A C o n s e n s u s S t a t e m e n t o f t h e A m e r i c a n C o l l e g eo f C h e s t P h y s i c i a n sF r a n k B . C e r r a , M D , F C C P ; M a r t a R i o s B e n i t e z , M D ;G e o r g e L . B l a c k b u r n , M D , P h D ; R i c h a r d S . I r w i n , M D , F C C P ;K h u r s h e e d J e e j e e b h o y , M D ; D a v i d P . K a t z , P h D ;S u s a n K . P i n g l e t o n , M D , F C C P ; J a m e s P o m p o s e l l i , M D , P h D ;J o h n L . R o m b e a u , M D ; E v a S h r o n t s , M M S c , R D , C N S D ; R o b e r t R . W o l f e , P h D ;a n d G a r y P a u l Z a l o g a , M D , FCCP

( C H E S T 1 9 9 7 ; 1 1 1 : 7 6 9 - 7 8 )A b b r e v i a t i o n s : B C A A = b r a n c h e d c h a i n a m i n o a c i d s ; E N = e n t e r a ln u t r i t i o n ; I B W = i d e a l b o d y w e i g h t ; P U F A = p o l y u n s a t u r a t e d f a t t ya c i d s ; R / Q = r e s p i r a t o r y q u o t i e n t

Outline of C o n s e n s u s Statement onN u t r i t i o nI . I n t r o d u c t i o n t o t h e c o n s e n s u s s t a t e m e n t

I I . T h e c o n s e n s u s s t a t e m e n tA . M a l n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t sB . G e n e r a l g o a l s a n d p r i n c i p l e s1 . G e n e r a l g o a l s o f n u t r i t i o n s u p p o r t2 . G e n e r a l p r i n c i p l e s o f n u t r i t i o n s u p p o r tC . S p e c i f i c c o n s i d e r a t i o n s1 . T h e s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s es y n d r o m e ( S I R S ) , w i t h o r w i t h o u tm u l t i p l e o r g a n d y s f u n c t i o n s y n d r o m e ( M O D S )2 . R e n a l f a i l u r e3 . L i v e r f a i l u r e4 . Non-ARDS r e s p i r a t o r y f a i l u r e5 . O b e s i t y6 . P r e e x i s t i n g m a l n u t r i t i o n7 . D i a b e t e s m e l l i t u s8 . I m m u n o d e f i c i e n c y s t a t e s9 . G e r i a t r i c p a t i e n t s1 0 . L y m p h f i s t u l a s

* D e v e l o p e d f o r ACCP H e a l t h a n d S c i e n c e P o l i c y C o m m i t t e e b yt h e N u t r i t i o n C o n s e n s u s G r o u p . A c o m p l e t e l i s t o f t h e C o n s e n s us G r o u p i s l o c a t e d i n A p p e n d i x 1 .M a n u s c r i p t r e c e i v e d N o v e m b e r 2 7 , 1 9 9 6 ; a c c e p t e d D e c e m b e r 2 .R e p r i n t s o f t h i s C o n s e n s u s S t a t e m e n t a re a v a i l a b l e f r o m t h eA m e r i c a n C o l l e g e o f C h e s t P h y s i c i a n s . T o o r d e r , p h o n e 1 - 8 0 0 -343-ACCP or 1 - 8 4 7 - 4 9 8 - 1 4 0 0 .

D . N e w d e v e l o p m e n t s : f o o d s f o r s p e c i a l d i e t a r y p u r p o s e s1 . G l u t a m i n e2 . B r a n c h e d c h a i n a m i n o a c i d s3 . P e p t i d e s i n e n t e r a l f o r m u l a t i o n s4 . G r o w t h h o r m o n e5 . A r g i n i n e6 . O m e g a - 3 p o l y u n s a t u r a t e d f a t t y a c i d s( f i s h o i l s )7 . N u c l e i c a c i d s8 . N u t r i e n t c o m b i n a t i o n s f o r m o d u l a t i o n o f i m m u n e f u n c t i o n9 . G l y c e r o l1 0 . N u t r i e n t s w i t h a n t i o x i d a n t p r o p e r t i e s1 1 . S h o r t - c h a i n f a t t y a c i d s1 2 . F i b e r

I n t r o d u c t i o n to the C o n s e n s u s StatementN u t r i t i o n s u p p o r t i s a r o u t i n e p a r t o f ICU t h e r a p y .I t i s r e c o m m e n d e d t o t r e a t a n d p r e v e n t m a l n u t r i t i o n

a n d n u t r i e n t d e f i c i e n c i e s a n d g e n e r a l l y b e n e f i t s p a t i e n t o u t c o m e s , a l t h o u g h a d v e r s e e f f e c t s a n d comp l i c a t i o n s o f t h e t h e r a p y d o occur. B e c a u s e a l a r g en u m b e r o f c l i n i c a l s t u d i e s o f a p p l i e d n u t r i t i o n h a v eb e e n p e r f o r m e d i n ICU p a t i e n t s , a c o n s e n s u s p a n e lwas c o m m i s s i o n e d t o s u m m a r i z e c u r r e n t k n o w l e d g ea n d f o r m u l a t e r e c o m m e n d a t i o n s .T h e g o a l s o f t h e c o n s e n s u s p r o c e s s were t o ( 1 )d e f i n e t h e c l i n i c a l ICU s e t t i n g s w h e r e n u t r i t i o n a lt h e r a p y b e n e f i t s p a t i e n t o u t c o m e s , ( 2 ) d e f i n e t h eg o a l s o f n u t r i t i o n t h e r a p y , a n d ( 3 ) i d e n t i f y t h e n u t r i e n t n e e d s o f ICU p a t i e n t s . T h e o b j e c t i v e s o f t h ep r o c e s s were t o d e v e l o p g e n e r a l g u i d e l i n e s f o r p a t i e n t s e l e c t i o n , t i m i n g a n d r o u t e o f a d m i n i s t r a t i o n ,n u t r i e n t u s e , a n d m o n i t o r i n g o f t h e t h e r a p y . C l i n i -

CHEST/111 /3/ M A R C H , 1 9 9 7 7 6 9

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c a l l y r e l e v a n t o u t c o m e s f o r n u t r i t i o n t h e r a p y weree v a l u a t e d a n d areas o f c u r r e n t r e s e a r c h t h a t m a yh a v e f u t u r e c l i n i c a l r e l e v a n c e were i d e n t i f i e d .T h r e e c o n s t r a i n t s wrere i m p o s e d on t h e c o n s e n s u sp r o c e s s : ( 1 ) t o c o n s i d e r o n l y a d u l t p a t i e n t s , ( 2 ) t oc o n s i d e r o n l y p a t i e n t s w h o s e a c u t e d i s e a s e was o fs u f f i c i e n t m a g n i t u d e t o w a r r a n t a d m i s s i o n a n d t r e a t m e n t i n a n I C U ; a n d ( 3 ) t o c o n s i d e r c l i n i c a l s e t t i n g sr e q u i r i n g a t l e a s t 4 d a y s o f ICU c o n f i n e m e n t . G e n e r a l l y , t h e s e p a t i e n t s r e q u i r e l i f e s u p p o r t a n d arer e c e i v i n g m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n ; t h e y a l s o c o n s t i t u t et h e g r e a t e s t m o r t a l i t y r i s k a n d t h e most i n t e n s e u s eo f ICU r e s o u r c e s . 1

T h r e e i n f o r m a t i o n s o urce s were u s e d b y t h e c o n s e n s u s p a r t i c i p a n t s : ( 1 ) an a s s e s s m e n t o f t h e p e e r -r e v i e w e d l i t e r a t u r e , w i t h p r i o r i t y g i v e n t o r a n d o m i z e d , p r o s p e c t i v e c l i n i c a l s t u d i e s , t h e n t or e t r o s p e c t i v e c l i n i c a l s t u d i e s ; ( 2 ) a c o m p i l a t i o n o f t h eg e n e r a l l y a c c e p t e d k n o w l e d g e i n t h e f i e l d o f n u t r i t i o n ; a n d ( 3 ) t h e e x p e r i e n c e o f k n o w l e d g e a b l e p r a c t i t i o n e r s o f n u t r i t i o n t h e r a p y i n ICU p a t i e n t s .R e s e a r c h w i l l c o n t i n u e i n t h i s area o f t h e r a p y a n du p d a t e s t o t h i s c o n s e n s u s s t a t e m e n t w i l l b e n e e d e d .T h i s s t a t e m e n t m a y b e u s e d as a reso urce f o re s t a b l i s h i n g g u i d e l i n e s f o r n u t r i t i o n s u p p o r t a n d a s areso urce f o r q u a l i t y m a n a g e m e n t f u n c t i o n s f o r i n s t i t u t i o n s o r i n d i v i d u a l p r a c t i c e s e t t i n g s .

The Consensus StatementM a l n u t r i t i o n i n C r i t i c a l l y I I I P a t i e n t sM a l n u t r i t i o n i s a d i s o r d e r o f b o d y c o m p o s i t i o n i nw h i c h m a c r o n u t r i e n t a n d / o r m i c r o n u t r i e n t d e f i c i e n c i e s o c c u r w 7 h e n n u t r i e n t i n t a k e i s l e s s t h a n r e q u i r e d ,a n d w h i c h r e s u l t s i n r e d u c e d o r g a n f u n c t i o n , a b n o r m a l r e s u l t s o f b l o o d c h e m i s t r y s t u d i e s , r e d u c e d b o d y

m a s s , a n d l e s s o p t i m a l c l i n i c a l o u t c o m e s . I t i s acommon p r o b l e m i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s t h a t c a n b ep r e s e n t u p o n a d m i s s i o n t o t h e ICU o r can d e v e l o pd u r i n g t h e c o ur s e o f c r i t i c a l i l l n e s s . V a r i o u s d i s e a s ep r o c e s s e s common t o t h e ICU p a t i e n t r e s u l t i nc h a n g e s i n s u b s t r a t e m e t a b o l i s m t h a t a l s o l e a d t oc l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f a l t e r e d b o d y c o m p o s i t i o na n d n u t r i e n t d e f i c i e n c i e s . 2 I n m a l n u t r i t i o n d u e t os i m p l e s t a r v a t i o n o r u n d e r n u t r i t i o n , f a t a n d p r o t e i nare l o s t , b u t t h e l o s s o f p r o t e i n i s m i n i m i z e d b yr e d u c i n g t h e n e e d t o u s e i t as a s o u r c e o f e n e r g y( A p p e n d i x 2 ) . N i t r o g e n l o s s i s m o d i f i e d b y m o b i l i z a t i o n o f f a t , a n d e n h a n c e d f a t o x i d a t i o n b e c o m e s ap r i n c i p a l s o u r c e o f e n e r g y i n t h e s t a r v i n g i n d i v i d u a l .Some p r o t e i n w a s t i n g d o e s o c c u r d e s p i t e t h e a v a i l a b i l i t y o f f a t , a n d i t b e c o m e s m a r k e d l y a c c e l e r a t e dw h e n f a t s t o r e s a re d e p l e t e d . I n c r i t i c a l i l l n e s s w i t hh y p e r m e t a b o l i s m , as i n s e p s i s , a c c e l e r a t e d p r o t e i ne a t a b o l i s m o c c u r s t o p r o v i d e e n e r g y 7 a n d t o s u p p o r t

SECONDARY ORGAN FAILURE

S Y S r t ^ U C INFLA^IATORYRESPONSE SYNDROMEC OzoQ .C OL U

1 37 3aQf f lC Oe n

INJURY3 10 14DAYS AFTER I N J U R Y

Figure 1 . T h e r e s p o n s e t o t i s s u e i n j u r y m a n i f e s t s as s h o c k ,r e s u s c i t a t i o n , t h e s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s e , a n d o r g a nd y s f u n c t i o n a n d p r o g r e s s i v e o r g a n f a i l u r e . T h e p h y s i o l o g i c a n dm e t a b o l i c r e s p o n s e s are r e g u l a t e d b y n e u r a l , h o r m o n e , p a r a c r i n e ,a n d a u t o c r i n e m e d i a t o r r e s p o n s e m e c h a n i s m s . R e p r i n t e d w i t hp e r m i s s i o n f r o m C e r r a F B . D i s M o n t h 1 9 9 2 ; 3 8 : 8 4 3 - 9 4 7 .i n c r e a s e d p r o t e i n s y n t h e s i s ( F i g 1 ) . W i t h i n a d e q u a t ec a l o r i c i n t a k e , e n e r g y s o u r c e s are d e r i v e d f r o m exc e s s i v e p r o t e i n b r e a k d o w n a n d g l u c o n e o g e n e s i s .V a r i o u s p r o t e i n " p o o l s " c a n b e d e p l e t e d t o p r o v i d ef u e l a n d m e t a b o l i c s u b s t r a t e , i n c l u d i n g m u s c l e a n dv i s c e r a l p r o t e i n . T h u s , a s s e s s m e n t o f m a l n u t r i t i o n i nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s i n c l u d e s e v a l u a t i o n o f c l i n i c a l ,a n t h r o p o m e t r i c , c h e m i c a l , a n d i m m u n o l o g i c p a r a m e t e r s r e f l e c t i n g a l t e r e d b o d y c o m p o s i t i o n . 3 I t i si m p o r t a n t t o n o t e t h a t c u r r e n t l y t h e r e i s no oner e a d i l y a v a i l a b l e t e s t t h a t i s b o t h s e n s i t i v e a n d s p e c i f i c f o r m a l n u t r i t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s . A l l t e s t ss u f f e r f r o m s i g n i f i c a n t l i m i t a t i o n s a n d a n y a p p l i c a t i o n h a s t o b e c o n s i d e r e d i n t h e l i g h t o f t h o s el i m i t a t i o n s .

L o s s o f b o d y w e i g h t , w h i c h i s u n i v e r s a l l y c o i n c i d e n t w i t h p r o t e i n c a l o r i c m a l n u t r i t i o n , p r o v i d e s ar e a d i l y a c c e s s i b l e i n d i c a t i o n o f a l t e r e d n u t r i t i o n a ls t a t u s . W e i g h t l o s s i n ex cess o f 10% i d e a l b o d yw e i g h t ( I B W ) s u g g e s t m a l n u t r i t i o n . 4 U n f o r t u n a t e l y ,m a n y c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s are e d e m a t o u s a n d t h em e a s u r e d w e i g h t m a y n o t r e f l e c t t h e r e a l b o d y c e l lm a s s .H e p a t i c s e c r e t o r y p r o t e i n s s u c h as a l b u m i n , t r a n s -f e r r i n , r e t i n o l b i n d i n g p r o t e i n , a n d p r e a l b u m i n arem a r k e r s o f v i s c e r a l p r o t e i n s t o r e s a n d are u s e d asi n d i c a t o r s o f n u t r i t i o n a l s t a t u s . A s t h e s e p r o t e i n sh a v e v a r i o u s h a l f - l i v e s , e g , a l b u m i n ( t 1 / 2 = 1 8 d a y s )a n d t r a n s f e r r i n ( t V 2 = 8 d a y s ) , t h e y h a v e v a r i a b l es e n s i t i v i t y as p r e d i c t o r s o f n u t r i t i o n a l s t a t u s . H e p a t i cp r o t e i n p r o d u c t i o n , h o w e v e r , i s i n f l u e n c e d b y n u merous f a c t o r s i n a d d i t i o n t o t h e n u t r i t i o n a l s t a t u s ,

7 7 0 C o n s e n s u s S t a t e m e n t



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i n c l u d i n g d i s o r d e r s o f h e p a t i c f u n c t i o n , p r o t e i n l o s i n g s t a t e s , a n d a c u t e i n f e c t i o n or i n f l a m m a t i o n . T h ef r e q u e n t p r e s e n c e o f t h e s e c o n d i t i o n s i n ICU p a t i e n t s l i m i t s t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e s e p r o t e i n s asm a r k e r s o f n u t r i t i o n a l d e f i c i e n c y or t h e e f f e c t i v e n e s so f n u t r i t i o n s u p p o r t .A n t h r o p o m e t r y i n v o l v e s measurement o f s k i nf o l d s , c i r c u m f e r e n c e s , a n d s k e l e t a l b r e a d t h s t o d i v i d et h e b o d y i n t o c o m p a r t m e n t s o f f a t , m u s c l e t i s s u e ,a n d s k e l e t a l m a s s . T h e p r i m a r y a d v a n t a g e s o f a n t h r o p o m e t r i e s over more c o m p l e x b o d y c o m p o s i t i o nmeasurements i n c l u d e s i m p l i c i t y , s a f e t y , c o s t , a n dw i d e s p r e a d a p p l i c a t i o n . H o w e v e r , w h i l e t e c h n i q u e so f measurement a re s t a n d a r d i z e d , i n t e r p r e t a t i o n o fr e s u l t s r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l a n d o f l i m i t e d v a l u e i nt h e a c u t e ICU s e t t i n g .C r e a t i n i n e h e i g h t i n d e x i s a t h e o r e t i c e s t i m a t e o fl e a n b o d y mass d e r i v e d f r o m measurement o f t h e2 4 - h u r i n a r y c r e a t i n i n e e x c r e t i o n c o m p a r e d w i t hs t a n d a r d v a l u e s f o r a g i v e n h e i g h t . F a c t o r s t h a ti n f l u e n c e c r e a t i n i n e e x c r e t i o n , t h e r e f o r e , c o m p l i c a t et h e i n t e r p r e t a t i o n o f t h i s i n d e x a n d i n c l u d e a g e , d i e t ,e x e r c i s e , s t r e s s , a n d r e n a l d i s e a s e .C e l l u l a r i m m u n i t y or d e l a y e d c u t a n e o u s h y p e r s e n s i t i v i t y i s c o m m o n l y t e s t e d b y r e c a l l t o s k i n - t e s ta n t i g e n s s u c h a s C a n d i d a , m u m p s , T r i c h o p h y t o n ,a n d s t r e p t o k i n a s e - s t r e p t o d o r n a s e . D e p r e s s i o n o f c e l l u l a r i m m u n i t y h a s b e e n c o n s i s t e n t l y a s s o c i a t e d w i t hm a l n u t r i t i o n a n d n u t r i t i o n a l r e p l e t i o n i s a s s o c i a t e dw i t h i m p r o v e d i m m u n o c o m p e t e n c e . I n ICU p a t i e n t s , t h e u t i l i t y o f s k i n t e s t i n g i s l i m i t e d b y an u m b e r o f d i s e a s e s t a t e s a n d d r u g s a s s o c i a t e d w i t ha n e r g y , s u c h as i n f e c t i o n , m a l i g n a n c y , r a d i o t h e r a p y ,c h e m o t h e r a p y , b u r n s , o t h e r i m m u n o c o m p r o m i s i n gd i s e a s e s , a n d t h e us e o f s t e r o i d s a n d a n t i r e j e c t i o nm e d i c a t i o n s . T e c h n i c a l a p p l i c a t i o n a n d i n t e r p r e t a t i o n o f s k i n t e s t s i n a n ICU p o p u l a t i o n r e m a i nd i f f i c u l t .M u l t i p a r a m e t e r n u t r i t i o n a l i n d e x e s h a v e b e e n p r o p o s e d t o overcome t h e s e n s i t i v i t y a n d s p e c i f i c i t yd i f f i c u l t i e s o f s i n g l e n u t r i t i o n a l a s s e s s m e n t t e s t s . T h ep r o g n o s t i c n u t r i t i o n a l i n d e x i s a m a t h e m a t i c a l f o r m u l a t i o n c o m b i n i n g measurements o f serum a l b u m i n , t r i c e p s s k i n f o l d t h i c k n e s s , t r a n s f e r r i n , a n d d e l a y e d h y p e r s e n s i t i v i t y s k i n t e s t i n g . 5 A l t h o u g h t h ep r o g n o s t i c n u t r i t i o n a l i n d e x ca n b e a p r e d i c t o r o fm a j o r m o r b i d i t y i n s u r g i c a l p a t i e n t s , i t s u t i l i t y i n t h eICU a n d i n m e d i c a l p a t i e n t s i s l e s s w e l l e v a l u a t e d .M u s c l e f u n c t i o n t e s t s h a v e b e e n u s e d as a m a r k e ro f n u t r i t i o n a l s t a t u s . C l i n i c a l i n v e s t i g a t i o n s h a v e f o c u s e d on a s s e s s m e n t o f a d d u c t o r p o l l i c u s m u s c l e ,h a n d g r i p d y n a m o m e t r y , a n d r e s p i r a t o r y m u s c l e

s t r e n g t h . 6 C h a n g e s i n t w i t c h c h a r a c t e r i s t i c s o f t h ea d d u c t o r p o l l i c u s m u s c l e occur w i t h s t i m u l a t i o n o ft h e u l n a r nerv e i n m a l n o u r i s h e d p a t i e n t s . T h e l a c k o ft e c h n i c a l e x p e r t i s e a n d e q u i p m e n t l i m i t s w i d e s p r e a d

c l i n i c a l a p p l i c a t i o n . H a n d g r i p d y n a m o m e t r y ca n p r e d i c t p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s . R e s p i r a t o r y m u s c l es t r e n g t h as a s s e s s e d b y m a x i m a l a i r w a y or t r a n s d i a -p h r a g m a t i c p r e s s u r e s , e n d u r a n c e a s a s s e s s e d b y maxi m a l v o l u n t a r y v e n t i l a t i o n , a n d v i t a l c a p a c i t y measurements a re r e d u c e d i n m a l n o u r i s h e d p a t i e n t s . 7L i m i t a t i o n s o f t h e s e t e c h n i q u e s i n ICU p a t i e n t s a rem u l t i p l e a n d i n c l u d e , i n t h e case o f m a x i m a l v o l u n t a r y v e n t i l a t i o n a n d v i t a l c a p a c i t y , t h e n e e d f o r a na w a k e , a l e r t p a t i e n t . M e t a b o l i c f a c t o r s s u c h as h y p e r c a p n i a , h y p o x i a , m e d i c a t i o n s , a n d i n t r i n s i c musc l e d i s e a s e a l s o c o m p l i c a t e i n t e r p r e t a t i o n .Newer more s o p h i s t i c a t e d m e t h o d s o f n u t r i t i o n a la s s e s s m e n t b e i n g e v a l u a t e d i n c l u d e n u c l e a r m a g n e t i c r e s o n a n c e , w h o l e b o d y c o n d u c t a n c e a n d i m p e d a n c e , a n d n e u t r o n a c t i v a t i o n . L i t t l e d a t a e x i s te v a l u a t i n g t h e i r u t i l i t y i n ICU p a t i e n t s .I n c o n c l u s i o n , m u l t i p l e t e s t s a n d c o m b i n a t i o n s o ft e s t s a re a v a i l a b l e t o asse ss n u t r i t i o n a l s t a t u s . N os i m p l e r e c o m m e n d a t i o n ca n b e g i v e n r e g a r d i n g t h e" b e s t " t e s t f o r n u t r i t i o n a l a s s e s s m e n t . U s e o f a n y o ft h e s e m e t h o d s ca n b e a p p r o p r i a t e , p r o v i d i n g t h el i m i t a t i o n s a re c l e a r l y u n d e r s t o o d . A l t h o u g h n o ts t u d i e d i n ICU p a t i e n t s , i t i s i m p o r t a n t t o n o t e t h a td a t a i n h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s s u g g e s t t h a t c l i n i c a la s s e s s m e n t o f n u t r i t i o n a l s t a t u s , i n c l u d i n g w e i g h tl o s s ( > 1 0 % I B W ) , i s as r e l i a b l e a n i n d i c a t o r o fm a l n u t r i t i o n as more c o m p l e x t e s t s o f n u t r i t i o n a la s s e s s m e n t . 8G e n e r a l G o a l s a n d P r i n c i p l e s

G e n e r a l G o a l s o f N u t r i t i o n S u p p o r t : T h i s p o r t i o no f t h e consensus d o c u m e n t s u m m a r i z e s t h e g e n e r a lg o a l s o f n u t r i t i o n s u p p o r t i n ICU p a t i e n t s : ( 1 ) p r o v i d e n u t r i t i o n a l s u p p o r t c o n s i s t e n t w i t h t h e p a t i e n t ' sm e d i c a l c o n d i t i o n , n u t r i t i o n a l s t a t u s , a n d a v a i l a b l er o u t e o f n u t r i e n t a d m i n i s t r a t i o n ; ( 2 ) p r e v e n t or t r e a tm a c r o n u t r i e n t a n d m i c r o n u t r i e n t d e f i c i e n c i e s ; ( 3 )p r o v i d e d o s e s o f n u t r i e n t s c o m p a t i b l e w i t h e x i s t i n gm e t a b o l i s m ; ( 4 ) a v o i d c o m p l i c a t i o n s r e l a t e d t o t h et e c h n i q u e o f d i e t a r y d e l i v e r y ; a n d ( 5 ) i m p r o v e p a t i e n t outcomes s u c h as t h o s e r e l a t e d t o d i s e a s em o r b i d i t y , e g , b o d y c o m p o s i t i o n , t i s s u e r e p a i r , a n do r g a n f u n c t i o n , a n d t h o s e a f f e c t i n g resource u t i l i z a t i o n , m e d i c a l m o r b i d i t i e s a n d m o r t a l i t i e s , a n d s u b s e q u e n t p a t i e n t p e r f o r m a n c e .G e n e r a l P r i n c i p l e s o f N u t r i t i o n S u p p o r t : T h i s p o r t i o n o f t h e con se n su s d o c u m e n t s u m m a r i z e s t h eg e n e r a l n u t r i e n t r e q u i r e m e n t s a n d p r i n c i p l e s o f p r o v i d i n g n u t r i t i o n s u p p o r t i n ICU p a t i e n t s . T h e s eg e n e r a l c o n s i d e r a t i o n s may n e e d t o b e m o d i f i e d i na c c o r d w i t h t h e d i s e a s e ( s ) p r e s e n t ; m o d i f i c a t i o n s a rep r e s e n t e d i n t h e s e c t i o n e n t i t l e d " S p e c i f i c C o n s i d e r a t i o n s . "

CHEST/ 1 1 1 7 3 / M A R C H , 1 9 9 7 7 7 1



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M a c r o n u t r i e n t s( 1 ) T o t a l C a l o r i e s : T h e e x i s t i n g b o d y c e l l m a s s i s am a j o r d e t e r m i n a n t o f t h e t o t a l c a l o r i c r e q u i r e m e n t .T h e t o t a l c a l o r i c r e q u i r e m e n t ca n e i t h e r b e e s t i m a t e d or d i r e c t l y m e a s u r e d . W h e t h e r p r e c i s e l ym a t c h i n g e n e r g y i n p u t w i t h e n e r g y e x p e n d i t u r e i m p r o v e s p a t i e n t outcomes r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l . C a l o r i e o v e r l o a d s h o u l d b e a v o i d e d , b u t e n e r g y s h o u l db e a d m i n i s t e r e d t o p r o m o t e a n a b o l i c f u n c t i o n s . A d m i n i s t e r i n g 2 5 t o t a l k i l o c a l o r i e s p e r k i l o g r a m u s u a lb o d y w e i g h t p e r d a y ( 1 k g / d ) a p p e a r s t o b e a d e q u a t ef o r most p a t i e n t s . T h e t o t a l c a l o r i e s s h o u l d b e a d m i n i s t e r e d i n a v o l u m e c o n s i s t e n t w i t h t h e t o t a l f l u i dn e e d s o f t h e p a t i e n t . I n g e n e r a l , 1 mL o f w a t e r i sn e e d e d p e r k i l o c a l o r i e a d m i n i s t e r e d .( 2 ) G l u c o s e : 3 0 t o 70% o f t h e t o t a l c a l o r i e s a d m i n i s t e r e d p e r d a y ca n b e g i v e n a s g l u c o s e , i e , u p t o 2 t o5 g g l u c o s e p e r k i l o g r a m p e r d a y . T h e d o s e s h o u l d b ea d j u s t e d t o m a i n t a i n a b l o o d g l u c o s e l e v e l < 2 2 5m g / d L , i n c l u d i n g a d m i n i s t e r i n g r e g u l a r i n s u l i n , i fn e c e s s a r y .( 3 ) F a t s : 1 5 t o 30% o f t h e t o t a l c a l o r i e s a d m i n i s t e r e d p e r d a y ca n b e p r o v i d e d as f a t . O m e g a - 6p o l y u n s a t u r a t e d f a t t y a c i d ( P U F A ) t r i g l y c e r i d e ss h o u l d b e p r o v i d e d i n d o s e s a d e q u a t e t o p r e v e n te s s e n t i a l f a t t y a c i d d e f i c i e n c y , i e , a t l e a s t 7 . 0 % o ft o t a l c a l o r i e s . M e d i u m - c h a i n t r i g l y c e r i d e s ca n b eu s e d a s a source o f c a l o r i e s . T h e r a t i o o f m e d i u m -c h a i n t r i g l y c e r i d e s t o l o n g - c h a i n t r i g l y c e r i d e s a d m i n i s t e r e d i s d e p e n d e n t on t h e r o u t e o f a d m i n i s t r a t i o na n d on p r o d u c t a v a i l a b i l i t y .( 4 ) P r o t e i n S o u r c e s : 1 5 t o 20% o f t h e t o t a l c a l o r i e sa d m i n i s t e r e d p e r d a y ca n b e g i v e n as p r o t e i n ora m i n o a c i d s . T h e c a l o r i e - t o - n i t r o g e n r a t i o o f t h ef o r m u l a t i o n i s n o t a u s e f u l c o n s i d e r a t i o n i n c h o o s i n gp r o t e i n sources. I n i t i a t i o n o f t h e r a p y ca n b e e s t i m a t e d a t 1 . 2 t o 1 . 5 g / k g / d a n d a d j u s t e d w i t h p e r i o d i cm o n i t o r i n g t o p r o m o t e n i t r o g e n r e t e n t i o n a n d s u p p o r t p r o t e i n s y n t h e t i c f u n c t i o n s . C o n s i d e r a t i o n s f o r ad e c r e a s e i n d o s i n g i n c l u d e a r i s i n g BU N l e v e l t h a te x c e e d s 1 0 0 m g / d L , a n d a r i s i n g b l o o d ammonial e v e l t h a t i s a s s o c i a t e d w i t h c l i n i c a l e n c e p h a l o p a t h y .M i c r o n u t r i e n t sT h e p r e c i s e r e q u i r e m e n t s f o r v i t a m i n s , m i n e r a l s ,a n d t r a c e e l e m e n t s h a v e y e t t o b e d e t e r m i n e d .P o t a s s i u m , m a g n e s i u m , z i n c , a n d p h o s p h a t e s h o u l db e p r o v i d e d i n d o s e s a d e q u a t e t o m a i n t a i n n o r m a lserum l e v e l s . N o r m a l serum l e v e l s w i l l v a r y w i t h t h el a b o r a t o r y i n w h i c h t h e measurement i s p e r f o r m e d .U s e f u l i n f o r m a t i o n on m i c r o n u t r i e n t a d m i n i s t r a t i o ni s p r e s e n t e d i n t h e m a t e r i a l on m i c r o n u t r i e n t s i n t h e" B a c k g r o u n d a n d S u p p o r t i n g I n f o r m a t i o n " s e c t i o n o ft h i s d o c u m e n t . N o r m a l v a l u e s a re s u m m a r i z e d i nT a b l e 1 .

R o u t e o f A d m i n i s t r a t i o n( 1 ) T h e E n t e r a l R o u t e : T h e e n t e r a l r o u t e i s p r e -

T a b l e 1 . N o r m a l V a l u e s o f Serum a n d B l o o d V i t a m i nL e v e l sV i t a m i n U n i t s N o r m a l D e f i c i e n tRetinolL i g / d L 1 0 - 1 0 0 20


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n u t r i e n t a d m i n i s t r a t i o n i s r e c o m m e n d e d w h e n t h ee n t e r a l r o u t e i s n o t a c c e s s i b l e or u s a b l e , or a s as u p p l e m e n t t o e n t e r a l f e e d i n g i f a d e q u a t e n u t r i e n ta d m i n i s t r a t i o n i s n o t p o s s i b l e v i a t h e e n t e r a l r o u t ea l o n e . T h e u s e o f t h e p a r e n t e r a l r o u t e i s a s s o c i a t e dw i t h an i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f i n f e c t i o u s c o m p l i c a t i o n s , i n c l u d i n g t h e l i n e access u s e d f o r a d m i n i s t r a t i o n , a n d a s i g n i f i c a n t i n c r e m e n t a l c o s t . P a r e n t e r a lf o r m u l a t i o n s a re n o t a s n u t r i t i o n a l l y c o m p l e t e ase n t e r a l f o r m u l a t i o n s . H o w e v e r , t h e a c h i e v e m e n t o fn u t r i t i o n a l g o a l s i s more o f t e n a t t a i n e d b y t h e p a r e n t e r a l r o u t e .S t r i c t a d h e r e n c e t o a d m i n i s t r a t i o n p r o t o c o l s ca nr e d u c e t h e c o m p l i c a t i o n r a t e . T h i s i s p a r t i c u l a r l y s of o r c e n t r a l l i n e care. C e n t r a l l i n e s f o r f e e d i n g mustb e p l a c e d a n d c a r e d f o r w i t h s t r i c t a s e p t i c t e c h n i q u ea n d u s e d w i t h l i m i t e d i n t e r r u p t i o n . I m p l a n t e d , p e r manent l i n e s a re n o t r e c o m m e n d e d i n t h e a c u t e ICUs e t t i n g . C o n s i d e r a t i o n s h o u l d b e g i v e n t o t h e us e o fp e r i p h e r a l i n d w e l l i n g c e n t r a l c a t h e t e r s l i n e s .M o n i t o r i n g : M o n i t o r i n g i s e s s e n t i a l t o m i n i m i z ec o m p l i c a t i o n s a n d m a x i m i z e t h e b e n e f i t s o f n u t r i t i o ns u p p o r t .( 1 ) A v o i d o v e r f e e d i n g .( a ) A d h e r e t o t h e g e n e r a l g u i d e l i n e s as p r e s e n t e d .( b ) A l t h o u g h g e n e r a l l y n o t n e c e s s a r y i f t h eg e n e r a l g u i d e l i n e s o f n u t r i t i o n a l s u p p o r t a re f o l l o w e d , e x p i r e d g a s a n a l y s i s m a y b e u s e f u l i n t h i sa s s e s s m e n t ; a r e s p i r a t o r y q u o t i e n t ( R / Q ) > 1 g e n e r a l l y i n d i c a t e s o v e r f e e d i n g ; i n c r e a s e d C 0 2 p r o d u c t i o ni s p r e s e n t i n R / Q s t h a t i n c r e a s e f r o m t h e 0 . 8 0 t o 1 . 0r a n g e .( c ) A r e d u c t i o n o f t o t a l c a l o r i e ( g l u c o s e a n d f a t )l o a d s t o d e c r e a s e c a r b o n d i o x i d e p r o d u c t i o n m a y b eb e n e f i c i a l i n p a r e n t e r a l l y f e d p a t i e n t s w i t h r e s p i r a t o r y c o m p r o m i s e .( 2 ) P r o m o t e n i t r o g e n r e t e n t i o n a n d a v o i d p r o t e i no v e r l o a d .( a ) T h e p e r i o d i c a s s e s s m e n t o f n i t r o g e n b a l a n c eca n b e u s e f u l i n a d j u s t i n g t h e d o s e o f p r o t e i n ( a m i n oa c i d s ) . M e a s u r e m e n t s e v e r y 5 t o 7 d a y s a re u s e f u l f o rt h i s p u r p o s e .( b ) E x c e s s i v e p r e r e n a l a z o t e m i a f r o m p r o t e i n( a m i n o a c i d ) a d m i n i s t r a t i o n i s a n i n d i c a t i o n t o d e crease n i t r o g e n i n t a k e . BU N l e v e l s i n t h e


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i s t r a t i o n . I n g e n e r a l , n i t r o g e n r e t e n t i o n i s p r o m o t e dw i t h 1 . 5 t o 2 . 0 g / k g / d o f p r o t e i n ( a m i n o a c i d s ) , n o t t oe x c e e d 2 . 2 g / k g / d .H y p e r t r i g l y c e r i d e m i a w i t h l i p e m i c serum m a y occur. I f serum l i p e m i a i s n o t p r e s e n t , t h e g e n e r a lp r i n c i p l e s f o r f a t a d m i n i s t r a t i o n ca n b e u s e d . I fserum l i p e m i a i s p r e s e n t a n d t h e serum t r i g l y c e r i d el e v e l e x c e e d s 5 0 0 m g / d L , t o t a l c a l o r i e s a n d / o r t h ed o s e o f o m e g a - 6 PUFA t r i g l y c e r i d e s h o u l d b e red u c e d . T h e f a t d o s e ca n b e r e d u c e d b y one t h i r d a n dt h e g l u c o s e l o a d ca n b e r e d u c e d t o as l o w a s 1 0 0 g / d .I f t h e l i p e m i a p e r s i s t s , t h e d u r a t i o n o f t h e f a ti n f u s i o n ca n b e i n c r e a s e d u p t o 2 4 h p e r d o s e a n d / o rh e p a r i n s o d i u m ( 1 U / m L ) can b e g i v e n w i t h t h ei n f u s i o n . O n c e t h e t r i g l y c e r i d e i n t o l e r a n c e h a sa b a t e d , t h e d o s e s o f g l u c o s e a n d f a t ca n b e i n c r e a s e da n d t h e p r e s e n c e o f l i p e m i a r e a s s e s s e d .R e q u i r e m e n t s f o r m i c r o n u t r i e n t s are a l s o i n c r e a s e d . I n a d d i t i o n , t h e r e m a y b e e x c e s s i v e l o s s e s o fp o t a s s i u m , z i n c , m a g n e s i u m , c a l c i u m , a n d p h o s p h o r u s . S e r u m l e v e l s n e e d t o b e more c l o s e l y m o n i t o r e da n d m a i n t a i n e d w i t h i n t h e n o r m a l r a n g e .R e n a l F a i l u r e : R e n a l f a i l u r e i s a c c o m p a n i e d b yi n t o l e r a n c e t o f l u i d s ( o l i g u r i c / a n u r i c f o r m ) a n d a r i s ei n t h e p l a s m a l e v e l s o f p o t a s s i u m , m a g n e s i u m , a n dp h o s p h a t e . F r e q u e n t m o n i t o r i n g o f t h e s e a n a l y t e s i sn e e d e d a n d t h e amounts a d m i n i s t e r e d r e d u c e d t om a i n t a i n a p p r o p r i a t e p l a s m a l e v e l s . D i u r e t i c s a rev e r y u s e f u l i n m a i n t a i n i n g t h e s e b a l a n c e s ; d i a l y t i ct h e r a p y m a y a l s o b e n e c e s s a r y t o a c h i e v e a p p r o p r i a t en u t r i t i o n a l s u p p o r t .A s o p p o s e d t o c h r o n i c r e n a l f a i l u r e , t h e r e i s non e e d t o a l t e r t h e amount o f p r o t e i n ( a m i n o a c i d )a d m i n i s t e r e d t o p a t i e n t s w i t h a c u t e r e n a l i n s u f f i c i e n c y . T h e r e i s a l s o no d e m o n s t r a b l e a d v a n t a g e t oa l t e r t h e c o m p o s i t i o n o f t h e p r o t e i n ( a m i n o a c i d )a d m i n i s t e r e d , e g , b y a d m i n i s t e r i n g j u s t e s s e n t i a la m i n o a c i d s . I n p a t i e n t s w i t h c h r o n i c r e n a l i n s u f f i c i e n c y , p r o t e i n ( a m i n o a c i d ) d o s e o f 0 . 5 t o 0 . 8 g / k g / di s a s s o c i a t e d w i t h p r e s e r v a t i o n o f r e n a l f u n c t i o n ; a n dm a i n t a i n i n g a n a r t e r i a l b l o o d p H o f > 7 . 3 5 i s a s s o c i a t e d w i t h r e d u c e d n e t c a t a b o l i s m .T h e c o n s e q u e n c e s o f d i a l y t i c t h e r a p y a l s o n e e d t ob e c o n s i d e r e d . P e r i t o n e a l d i a l y s i s f l u i d c o n t a i n s g l u c o s e , t h e amount o f w h i c h n e e d s t o b e c o n s i d e r e d i nt h e d e t e r m i n a t i o n o f g l u c o s e a n d t o t a l c a l o r i e d o s i n g .P e r i t o n e a l d i a l y s i s a l s o removes a m i n o a c i d s , f r e q u e n t l y i n t h e r a n g e o f 4 0 t o 6 0 g / d . H e m o d i a l y s i sa n d h e m o f i l t r a t i o n remove amino a c i d s i n t h e r a n g eo f 3 t o 5 g / h . T h e s e l o s s e s n e e d c o n s i d e r a t i o n w h e na d j u s t i n g t h e p r o t e i n ( a m i n o a c i d s ) a d m i n i s t e r e d .L i v e r F a i l u r e : P a t i e n t s w i t h l i v e r f a i l u r e as a s i n g l eo r g a n f a i l u r e , e g , c i r r h o s i s , may b e h y p e r m e t a b o l i c .T h i s d e t e r m i n a t i o n n e e d s t o b e m a d e . M o s t p a t i e n t sw i l l h a v e i n c r e a s e d l o s s e s o f p o t a s s i u m , m a g n e s i u m ,a n d z i n c a n d m a y b e t r e a t e d w i t h f l u i d r e s t r i c t i o n f o r

t h e p r e s e n c e o f s i g n i f i c a n t a s c i t e s . C l o s e a t t e n t i o n t of l u i d a n d e l e c t r o l y t e m a n a g e m e n t i s n e c e s s a r y .E n c e p h a l o p a t h y f r e q u e n t l y a c c o m p a n i e s l i v e r f a i l ure. Some p r o t e i n s h o u l d b e p r o v i d e d d u r i n g t h i st i m e . T h e d o s e o f p r o t e i n i s r e d u c e d t o t h e 1 . 0 t o 1 . 3g / k g r a n g e . I f e n c e p h a l o p a t h y w o r s e n s or d o e s n o ti m p r o v e , or n u t r i t i o n a l r e q u i r e m e n t s a re n o t m e t ,c o n s i d e r a t i o n s h o u l d b e g i v e n t o t h e us e o f e n t e r a l orp a r e n t e r a l p r o d u c t s s p e c i f i c a l l y d e s i g n e d f o r i s o l a t e dl i v e r f a i l u r e . G e n e r a l l y , t h e s e p r o d u c t s h a v e an i n c r e a s e d c o n t e n t o f t h e b r a n c h e d c h a i n a m i n o a c i d s( B C A A ) a n d a r e d u c e d amount o f t h e a r o m a t i c a n ds u l f u r - c o n t a i n i n g a m i n o a c i d s . T h e u s e o f t h e s ep r e p a r a t i o n s i n s e t t i n g s o t h e r t h a n i s o l a t e d l i v e rf a i l u r e , e g , m u l t i p l e o r g a n d y s f u n c t i o n s y n d r o m e i nt h e a b s e n c e o f u n d e r l y i n g c i r r h o s i s , i s n o t recomm e n d e d .T h e r e i s no consensus on t h e n u t r i t i o n a l m a n a g e ment o f f u l m i n a n t l i v e r f a i l u r e r e s u l t i n g f r o m v i r a lh e p a t i t i s or d r u g s .Non-ARDS R e s p i r a t o r y F a i l u r e : M o s t p a t i e n t sw i t h i s o l a t e d r e s p i r a t o r y f a i l u r e ca n b e t r e a t e d b ya p p l y i n g t h e g e n e r a l p r i n c i p l e s f o r n u t r i t i o n s u p p o r t .W i t h c u r r e n t p r o d u c t f o r m u l a t i o n s , t h e c a l o r i e - t o -n i t r o g e n r a t i o i s n o t a m a j o r c o n s i d e r a t i o n . T h em a j o r p r o b l e m d e r i v e s f r o m o v e r f e e d i n g , i e , anexcess o f t o t a l c a l o r i e s , e i t h e r as c a r b o h y d r a t e or f a t ,or b o t h . I f o v e r f e e d i n g i s b e l i e v e d t o b e a c l i n i c a lp r o b l e m , or i f t h e r e i s d i f f i c u l t y i n w e a n i n g a p a t i e n tf r o m t h e v e n t i l a t o r , e x p i r e d g a s a n a l y s i s w i t h ad e t e r m i n a t i o n o f e n e r g y e x p e n d i t u r e a n d t h e R / Qca n b e u s e f u l i n m a n a g e m e n t . An R / Q over 1 u s u a l l yi n d i c a t e s o v e r f e e d i n g . A d d i t i o n a l l y , a h i g h e r R / Qi n d i c a t e s i n c r e a s e d c a r b o n d i o x i d e p r o d u c t i o n . AnR / Q i n t h e 0 . 8 5 t o 0 . 9 0 r a n g e i n t h e s e s e t t i n g s i sr e a s o n a b l e . A c a r b o n d i o x i d e p r o d u c t i o n o f 3 t o 5m L / k g or more i s b e l i e v e d t o b e e x c e s s i v e .T h e a d m i n i s t r a t i o n o f p r o t e i n ( a m i n o a c i d s ) a l s oi n c r e a s e s o x y g e n c o n s u m p t i o n d e m a n d s . I n ICUp a t i e n t s , i t i s d i f f i c u l t t o p r e d i c t t h i s e f f e c t . O x y g e nc o n s u m p t i o n d e m a n d m a y b e i n c r e a s e d 1 5 t o 2 0 % .I n g e n e r a l , t h i s i n c r e a s e d d e m a n d f o r o x y g e n i s w e l lt o l e r a t e d a n d u s u a l l y n o t a n i n d i c a t i o n f o r r e d u c i n gp r o t e i n ( a m i n o a c i d ) i n t a k e . Some e x p e r i m e n t a lw o r k a l s o i n d i c a t e s t h a t t h e BCAA m a y s t i m u l a t e t h er e s p i r a t o r y c e n t e r a n d i m p r o v e t h e f u n c t i o n o f t h em u s c l e s o f r e s p i r a t i o n .O b e s i t y : T h e d i l e m m a i n o b e s i t y i s i n j u d g i n g t h ee n e r g y a n d n u t r i e n t r e q u i r e m e n t s . F o r p u r p o s e s o ft h i s con se n su s d o c u m e n t , o b e s i t y i s d e f i n e d as ab o d y mass i n d e x over 2 5 . N u t r i e n t n e e d s ca n b ee f f e c t i v e l y b a s e d on t h e i d e a l w e i g h t f o r h e i g h t .

P r e e x i s t i n g M a l n u t r i t i o n : F o r t h i s c o n s e n s u s d o c u m e n t , s i g n i f i c a n t p r e e x i s t i n g m a l n u t r i t i o n i s d e f i n e da s a b o d y mass i n d e x u n d e r 1 6 . When i t i s p r e s e n t ,n u t r i t i o n s u p p o r t s h o u l d b e i n i t i a t e d a s s o o n as




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p o s s i b l e a f t e r a d m i s s i o n t o t h e ICU w h e n n u t r i t i o ns u p p o r t h a s b e c o m e a m a j o r c o n s i d e r a t i o n i n t h et h e r a p y f o r t h e p a t i e n t , e g , f o l l o w i n g r e s u s c i t a t i o n .R e f e e d i n g p a t i e n t s w i t h t h i s d e g r e e o f m a l n u t r i t i o n m a y b e a s s o c i a t e d w i t h a n u m b e r o f r e f e e d i n gs y n d r o m e s , i n c l u d i n g e x c e s s i v e s a l t a n d f l u i d r e t e n t i o n a n d d y s r h y t h m i a s . C l o s e a t t e n t i o n t o f l u i d a n de l e c t r o l y t e m a n a g e m e n t a n d ECG m o n i t o r i n g i sn e c e s s a r y i n t h e e a r l y s t a g e s o f r e f e e d i n g .T h e i n i t i a l e s t i m a t e s o f n u t r i e n t r e q u i r e m e n t ss h o u l d b e b a s e d on t h e e x i s t i n g b o d y w e i g h t a p p r o p r i a t e l y r e d u c e d f o r t h e e s t i m a t e d amount a t t r i b u t e dt o e d e m a , a s c i t e s , a n d p l e u r a l e f f u s i o n s . A f t e r 7 t o 1 0d a y s , n u t r i e n t r e q u i r e m e n t s ca n b e b a s e d on t h eI B W .D i a b e t e s M e l l i t u s : D i a b e t e s m e l l i t u s i s common i nICU p a t i e n t s . M a n a g e m e n t o f b l o o d g l u c o s e l e v e l i se s s e n t i a l f o r e f f e c t i v e n u t r i t i o n s u p p o r t . C l o s e a d h e r ence t o t h e g e n e r a l p r i n c i p l e s o f g l u c o s e a d m i n i s t r a t i o n a n d m o n i t o r i n g w i l l r e s u l t i n t h e s u c c e s s f u lt r e a t m e n t o f most p a t i e n t s . C o n s e n s u s d o e s n o t e x i s ton t h e most a p p r o p r i a t e r o u t e o f i n s u l i n a d m i n i s t r a t i o n . O p t i o n s f o r r e g u l a r i n s u l i n a d m i n i s t r a t i o n i n c l u d e t h e f o l l o w i n g : s l i d i n g s c a l e , p l a c i n g i n s u l i n i nt h e p a r e n t e r a l n u t r i t i o n a d m i n i s t r a t i o n c o n t a i n e r , ort h e us e o f a s e p a r a t e i n s u l i n i n f u s i o n . I n a l l c a s e s , t h eg o a l i s t o m a i n t a i n b l o o d g l u c o s e l e v e l u n d e r 2 2 5m g / d L .I m m u n o d e f i c i e n c y S t a t e s( a ) AIDSA t t h i s t i m e , c l o s e a d h e r e n c e t o t h e g e n e r a l p r i n c i p l e s o f n u t r i t i o n s u p p o r t i s r e c o m m e n d e d .( b ) B o n e Marrow T r a n s p l a n t a t i o nI n a d d i t i o n t o o p t i m i z i n g t h e g e n e r a l p r i n c i p l e s o fn u t r i t i o n m a n a g e m e n t , a f e w s t u d i e s h a v e o b s e r v e di m p r o v e d p a t i e n t outcomes w i t h t h e u s e o f s u p p l e m e n t a l g l u t a m i n e b y t h e I V r o u t e . D o s e s i n t h er a n g e o f 0 . 5 g / k g / d o f g l u t a m i n e h a v e b e e n u s e d i nt h e s e p a t i e n t s .( c ) S u r g e r y , T r a u m a , S e p s i sI n p a t i e n t s w i t h s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s es y n d r o m e , w h o f r e q u e n t l y h a v e p r o l o n g e d ICUs t a y s , E N w i t h i n 2 4 t o 7 2 h o f i n j u r y h a s b e e na s s o c i a t e d w i t h s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n s i n i n f e c t i o u sc o m p l i c a t i o n s . E n t e r a l f o r m u l a s e n h a n c e d w i t h s u c ha g e n t s a s f i s h o i l , a r g i n i n e , a n d u r a c i l a s r i b o n u c l e i ca c i d h a v e b e e n a s s o c i a t e d w i t h s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n si n h o s p i t a l l e n g t h o f s t a y a n d i n f e c t i o u s c o m p l i c a t i o n s .T h e d o s e o f o m e g a - 6 PUFA t r i g l y c e r i d e s s h o u l db e r e d u c e d , b u t n o t l o w e r t h a n t h a t n e c e s s a r y t op r e v e n t e s s e n t i a l f a t t y a c i d d e f i c i e n c y . i e , 7 % o f t h et o t a l c a l o r i e s . D o s e s o f 1 g / k g / d a re w e l l t o l e r a t e d .G e r i a t r i c P a t i e n t s : F o r t h i s c o n s e n s u s d o c u m e n t ,g e r i a t r i c p a t i e n t s a re d e f i n e d a s t h o s e p a t i e n t s w h oa re 8 0 y e a r s o f a g e or o l d e r . T h e y r e q u i r e c l o s e

a t t e n t i o n t o m o n i t o r i n g i n t h e i r n u t r i t i o n a l m a n a g e m e n t ; o t h e r w i s e , t h e g e n e r a l p r i n c i p l e s o f n u t r i t i o nm a n a g e m e n t ca n b e a p p l i e d .L y m p h F i s t u l a s : When c h y l o t h o r a x i s p r e s e n t , t h eus e o f t o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n w i t h I V f a t i s recomm e n d e d . O t h e r w i s e , t h e g e n e r a l p r i n c i p l e s o f n u t r i t i o n s u p p o r t a p p l y .N ew D e v e l o p m e n t s : F o o d s f o r S p e c i a l D i e t a r yP u r p o s e s

I n a d d i t i o n t o t h e r o l e o f m a c r o n u t r i e n t s a n dm i c r o n u t r i e n t s i n t h e g e n e r a l n u t r i t i o n s u p p o r t o fICU p a t i e n t s , s p e c i f i c n u t r i e n t s a re b e i n g e v a l u a t e df o r t h e i r i n d i v i d u a l e f f e c t s on s p e c i f i c m e t a b o l i cf u n c t i o n s . T h e s e e f f e c t s a re b e i n g e v a l u a t e d w i t hd o s e s t h a t e x c e e d t h o s e u s e d i n t h e g e n e r a l n u t r i t i o n a l t h e r a p y o f ICU p a t i e n t s . T h e s e p o t e n t i a l p h a r -m a c o n u t r i e n t s a re p r o v i d e d i n a s e t t i n g o f b a l a n c e dn u t r i t i o n a l s u p p o r t .G l u t a m i n e : G l u t a m i n e i s a n a m i n o a c i d t h a t p a r t i c i p a t e s i n a v a r i e t y o f m e t a b o l i c p r o c e s s e s , i n c l u d i n g t h e f o l l o w i n g : ammonia a n d h y d r o g e n i o n excret i o n i n t h e k i d n e y ; t h e immune r e s p o n s e ; p u r i n e a n dp y r i m i d i n e s y n t h e s i s ; a n d t h e s y n t h e s i s o f g l u t a t h i one. D u r i n g c a t a b o l i c s t a t e s , i t i s m o b i l i z e d i n i n c r e a s e d amounts f r o m p e r i p h e r a l t i s s u e s s u c h ass k e l e t a l m u s c l e . W h e t h e r a d m i n i s t e r i n g g l u t a m i n e i ni n c r e a s e d q u a n t i t i e s i n c a t a b o l i c s t a t e s i m p r o v e sp a t i e n t outcomes r e m a i n s t o b e d e t e r m i n e d . U p t o0 . 5 g / k g / d h a s b e e n u s e d i n c l i n i c a l s e t t i n g s .B r a n c h e d C h a i n A m i n o A c i d s : T h e BCAA.l e u c i n e , i s o l e u c i n e , a n d v a l i n e . a r e e s s e n t i a l a m i n oa c i d s r e q u i r e d f o r p r o t e i n s y n t h e t i c f u n c t i o n s . G i v e ni n a b a l a n c e d a m i n o a c i d f o r m u l a t i o n a t a d o s e o f 0 . 5t o 1 . 2 g / k g / d o f b r a n c h e d c h a i n , t h e y ca n i m p r o v en i t r o g e n r e t e n t i o n w i t h r e d u c e d u r e a g e n e s i s a n di n c r e a s e d p r o t e i n s y n t h e t i c f u n c t i o n s r e l a t i v e t o s t a n d a r d a m i n o a c i d f o r m u l a t i o n s . T h e i r p r e c i s e r o l e i np r o m o t i n g i m p r o v e d p a t i e n t outcomes r e m a i n s t o b ed e f i n e d .P e p t i d e s i n E n t e r a l F o r m u l a t i o n s : P r o v i d i n g p r o t e i n as p e p t i d e s i n e n t e r a l f o r m u l a s m a y e n h a n c ee n t e r a l p r o t e i n a b s o r p t i o n . T h e i r r o l e i n i m p r o v i n gp a t i e n t outcomes r e m a i n s t o b e d e f i n e d .G r o w t h H o r m o n e : When g r o w t h h o r m o n e i s a d m i n i s t e r e d , a v a r i e t y o f m e t a b o l i c e f f e c t s m a y b eo b s e r v e d , i n c l u d i n g i n c r e a s e d f a t o x i d a t i o n , an i n c r e a s e d r a t e o f p r o t e i n s y n t h e s i s , a n d i m p r o v e dimmune r e s p o n s i v e n e s s . I t s e f f e c t s on p a t i e n t o u t comes i n a d u l t ICU p a t i e n t s r e m a i n t o b e d e f i n e d .A r g i n i n e : A r g i n i n e i s an a m i n o a c i d t h a t p a r t i c i p a t e s i n a v a r i e t y o f m e t a b o l i c f u n c t i o n s , i n c l u d i n gn i t r i c o x i d e a n d urea s y n t h e s i s , l y m p h o c y t e p r o l i f e r a t i o n , a n d w o u n d h e a l i n g . I t s d o s i n g a n d i t s r o l e i ni m p r o v i n g outcomes i n ICU p a t i e n t s r e m a i n t o b e

CHEST/111 / 3 / M A R C H , 1 9 9 7 7 7 5



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d e f i n e d . D o s e s o f u p t o 3 0 g / d h a v e b e e n u s e d i na d u l t p o s t o p e r a t i v e p a t i e n t s .O m e g a - 3 PUFA ( F i s h O i l s ) : O m e g a - 3 PUFA h a v eno e s t a b l i s h e d r e q u i r e m e n t i n ICU p a t i e n t s . T h e ya re u n d e r c l i n i c a l i n v e s t i g a t i o n as immune m o d u l a t i n g a n d a n t i - i n f l a m m a t o r y a g e n t s . D o s e s o f u p t o 3 t o5 g / d i n o i l ( e g , m e n h a d e n o i l , c a n o l a o i l ) h a v e b e e nu s e d i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s a n d / o r p a t i e n t s w i t hs e p s i s .N u c l e i c A c i d s : A n u t r i t i o n a l r e q u i r e m e n t f o r nuc l e i c a c i d s h a s n o t b e e n e s t a b l i s h e d . A n u m b e r o fn u t r i e n t r o l e s o f n u c l e i c a c i d s a re b e i n g i n v e s t i g a t e d .T h e s e r o l e s i n c l u d e p r o l i f e r a t i o n o f i n t e s t i n a l c r y p tc e l l s , l y m p h o c y t e p r o l i f e r a t i o n , a n d c e l l u l a r DNAa n d RNA s y n t h e s i s .N u t r i e n t C o m b i n a t i o n s f o r M o d u l a t i o n o f ImmuneF u n c t i o n : C o m b i n a t i o n s o f n u t r i e n t s w i t h immunef u n c t i o n a c t i v i t y . a r g i n i n e , f i s h o i l , a n d n u c l e i c aci d s . a r e b e i n g e v a l u a t e d a s c o m p o n e n t s o f b a l a n c e dE N i n p a t i e n t s w h o a re immune s u p p r e s s e d f o l l o w i n g t r a u m a , i n f e c t i o n , a n d o t h e r f o r m s o f t i s s u ei n j u r y . S e v e r a l c l i n i c a l s t u d i e s h a v e o b s e r v e d i m p r o v e m e n t s i n i n v i t r o t e s t s o f l y m p h o c y t e f u n c t i o n ,a r e d u c t i o n i n p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s s u c h a so r g a n f a i l u r e a n d i n f e c t i o n , a n d a r e d u c t i o n i nh o s p i t a l l e n g t h o f s t a y .G l y c e r o l : G l y c e r o l h a s b e e n u s e d a s a n a l t e r n a t i v e ,n o n i n s u l i n o g e n i c c a r b o h y d r a t e source. I t h a s b e e no b s e r v e d t o h a v e p r o t e i n - s p a r i n g a c t i v i t y w h e n g i v e ni n c o m b i n a t i o n w i t h a m i n o a c i d s . T h i s c o m b i n a t i o nca n b e g i v e n b y p e r i p h e r a l v e i n . I t s r o l e i n i m p r o v i n goutcomes i n ICU p a t i e n t s r e m a i n s t o b e d e f i n e d .N u t r i e n t s W i t h A n t i o x i d a n t P r o p e r t i e s : N u t r i e n t sw i t h a n t i o x i d a n t p r o p e r t i e s i n c l u d e s e l e n i u m , v i t a m i n s C a n d E , a n d b e t a - c a r o t e n e . W i t h t h e e x c e p t i o no f b e t a - c a r o t e n e , t h e s e a re e s s e n t i a l n u t r i e n t s . T h e i ra n t i o x i d a n t p r o p e r t i e s a re b e i n g e v a l u a t e d e x p e r i m e n t a l l y . I n m e t a b o l i c s t r e s s m o d e l s , s u c h e f f e c t s a sd e c r e a s e d p e n t a n e p r o d u c t i o n h a v e b e e n o b s e r v e d .T h e i r r o l e i n ICU p a t i e n t s r e m a i n s t o b e c l a r i f i e d .S h o r t - c h a i n F a t t y A c i d s : No s p e c i f i c r e q u i r e m e n tf o r s h o r t - c h a i n f a t t y a c i d s h a s b e e n e s t a b l i s h e d .T h e s e e n d o g e n o u s p r o d u c t s o f f i b e r f e r m e n t a t i o na re i m p o r t a n t f o r c o l o n o c y t e i n t e g r i t y a n d f u n c t i o n .A b e n e f i c i a l e f f e c t h a s b e e n o b s e r v e d w h e n t h e y a reg i v e n v i a enema i n p a t i e n t s w i t h a c u t e c o l i t i s a n d i nt h e c l i n i c a l s e t t i n g o f d i v e r s i o n c o l i t i s . T h e i r r o l e i nICU p a t i e n t s r e m a i n s t o b e d e f i n e d .F i b e r : F i b e r a s a c o m p o n e n t o f EN p r o d u c t s m a yh a v e b e n e f i c i a l e f f e c t s o f c o l o n o c y t e f u n c t i o n . I t sr o l e i n t h e n u t r i t i o n a l t h e r a p y o f ICU p a t i e n t sr e m a i n s t o b e d e f i n e d .Appendix 1 : The Nutrition Consensus GroupF r a n k B . C e r r a , M D , FCCPP r o f e s s o r o f S u r g e r y a n d I n t e r i m C h a i r m a n

D i r e c t o r , C r i t i c a l C a r e a n d C l i n i c a l N u t r i t i o nU n i v e r s i t y o f M i n n e s o t aM i n n e a p o l i sM a r t a R i o s B e n i t e z , MDF e l l o w i n N u t r i t i o nU n i v e r s i t y o f M i n n e s o t aM i n n e a p o l i sG e o r g e L . B l a c k b u r n , M D , Ph DA s s o c i a t e P r o f e s s o r o f S u r g e r yH a r v a r d M e d i c a l S c h o o lB o s t o nR i c h a r d S . I r w i n , M D , FCCPP r o f e s s o r o f M e d i c i n eD i r e c t o r P u l m o n a r y , A l l e r g y , a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n eU n i v e r s i t y o f M a s s a c h u s e t t s M e d i c a l S c h o o lW o r c e s t e rK h u r s h e e d J e e j e e b h o y , MDP r o f e s s o r o f M e d i c i n eU n i v e r s i t y o f T o r o n t oT o r o n t o , O N , C a n a d aD a v i d P . K a t z , Ph DA s s t P r o f e s s o r o f M e d i c i n eA s s o c D i r e c t o r o f R e s e a r c hM o n t e f i o r e M e d i c a l C e n t e r a n dA l b e r t E i n s t e i n C o l l e g e o f M e d i c i n eB r o n x , N YS u s a n K . P i n g l e t o n , M D , FCCPP r o f e s s o r o f M e d i c i n eD i r e c t o r , D i v i s i o n o f P u l m o n a r y a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n eU n i v e r s i t y o f K a n s a s M e d i c a l C e n t e rK a n s a s C i t yJ a m e s P o m p o s e l l i , M D , Ph DC l i n i c a l F e l l o w i n S u r g e r yH a r v a r d M e d i c a l S c h o o lB o s t o nJ o h n L . R o m b e a u , MDA s s o c i a t e P r o f e s s o r o f S u r g e r yH o s p i t a l o f t h e U n i v e r s i t y o f P e n n s y l v a n i aP h i l a d e l p h i aE v a S h r o n t s , M M S c , R D , C N S DA s s o c i a t e D i r e c t o r , N u t r i t i o n S u p p o r t S e r v i c eU n i v e r s i t y o f M i n n e s o t aM i n n e a p o l i sR o b e r t R . W o l f e , PhDP r o f e s s o r o f S u r g e r y , A n e s t h e s i o l o g y , a n d B i o c h e m i s t r yU n i v e r s i t y o f T e x a s M e d i c a l B r a n c h a n d C h i e f , M e t a b o l i s m U n i tS h r i n e r s B u r n I n s t i t u t eG a l v e s t o nG a r y P a u l Z a l o g a , M D , FCCPP r o f e s s o r o f A n e s t h e s i a a n d M e d i c i n eBowman G r a y S c h o o l o f M e d i c i n eW a k e F o r e s t U n i v e r s i t yW i n s t o n - S a l e m , NC

Appendix 2 : The H a r r i s - B e n e d i c t E q u a t i o n 4 3Women: BE E=6 5 5 + ( 9 . 6 X w e i g h t i n k g ) + ( 1 . 7 X h e i g h t i n c m )( 4 . 7 X a g e i n y e a r s )M e n : BEE=66 + ( 1 3 . 7 X w e i g h t i n k g ) + ( 5 X h e i g h t i n c m ) - ( 6 . 8X a g e i n y e a r s )




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R e f e r e n c e s1 Z o o k C J , M o o r e F D . H i g h - c o s t users o f m e d i c a l care. N E n g lJ M e d 1 9 8 0 ; 3 0 2 : 9 9 6 - 1 0 0 22 L o n g C L , S c h a f f e l N , G e i g e r J W , e t a l . M e t a b o l i c r e s p o n s e t oi n j u r y a n d i l l n e s s : e s t i m a t i o n o f e n e r g y a n d p r o t e i n n e e d sf r o m i n d i r e c t c a l o r i m e t r y a n d n i t r o g e n b a l a n c e . J P E N JP a r e n t e r E n t e r a l N u t r 1 9 7 9 ; 3 : 4 5 2 - 5 63 D o n o h o e M , R o g e r s RM. N u t r i t i o n a l a s s e s s m e n t a n d s u p p o r t

i n c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e . C l i n C h e s t Med1 9 9 0 ; 1 1 : 4 8 7 - 5 0 44 H i l l G L . B o d y c o m p o s i t i o n r e s e a r c h : i m p l i c a t i o n s f o r t h ep r a c t i c e o f c l i n i c a l n u t r i t i o n . J P E N J P a r e n t e r E n t e r a l N u t r1 9 9 2 ; 1 6 : 1 9 7 - 2 1 85 B u z b y G P , M u l l e n J L , M a t t h e w s D C , e t a l . P r o g n o s t i cn u t r i t i o n a l i n d e x i n g a s t r o i n t e s t i n a l s u r g e r y . Am J S u r g 1 9 8 0 ;1 3 9 : 1 6 0 - 6 76 K l i d j i a n A M , F o s t e r K J , K a m m e r l i n g R M , e t a l . R e l a t i o n o fa n t h r o p o m e t r i c a n d d y n a m o m e t r i c v a r i a b l e s t o s e r i o u s p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s . B M J 1 9 8 0 ; 2 8 1 : 8 9 9 - 9 0 17 A r o r a N S , R o c h e s t e r D F . R e s p i r a t o r y m u s c l e s t r e n g t h a n dm a x i m a l v o l u n t a r y v e n t i l a t i o n i n u n d e r n o u r i s h e d p a t i e n t s . AmR e v R e s p i r D i s 1 9 8 2 ; 1 2 6 : 5 - 88 B a k e r J P , D e t s k y A S , W e s s o n D E , e t a l . N u t r i t i o n a l assessm e n t : a c o m p a r i s o n o f c l i n i c a l j u d g m e n t a n d o b j e c t i v e meas u r e m e n t s . N E n g l J Med 1 9 8 2 ; 3 0 6 : 9 6 9 - 7 2

S e l e c t e d R e a d i n g s1 W o l f e R R . C a r b o h y d r a t e m e t a b o l i s m i n t h e c r i t i c a l l y i l lp a t i e n t : i m p l i c a t i o n s f o r n u t r i t i o n a l s u p p o r t . C r i t C a r e C l i n1 9 8 7 ; 3 : 1 1 - 2 42 W o l f e R R , D u r k o t M J , A l l s o p J R , e t a l . G l u c o s e m e t a b o l i s mi n s e v e r e l y b u r n e d p a t i e n t s . M e t a b o l i s m 1 9 7 9 ; 2 8 : 1 0 3 1 - 3 93 J a h o o r F , S h a n g r a w R E , M i y o s h i H , e t a l . R o l e o f i n s u l i n a n dg l u c o s e o x i d a t i o n i n m e d i a t i n g t h e p r o t e i n c a t a b o l i s m o fb u r n s a n d s e p s i s . Am J P h y s i o l 1 9 8 9 ; 2 5 7 : E 3 2 3 - 3 14 W o l f e B M , W o l k e r B K , S h a u l D B , e t a l . E f f e c t o f t o t a lp a r e n t e r a l n u t r i t i o n on h e p a t i c h i s t o l o g y . A r c h S u r g 1 9 8 8 ;1 2 3 : 1 0 8 4 - 9 05 W o l f e R R , H e r n d o n D N , J a h o o r F , e t a l . E f f e c t o f severeb u r n i n j u r y on s u b s t r a t e c y c l i n g b y g l u c o s e a n d f a t t y a c i d s .N E n g l J Med 1 9 8 7 ; 3 1 7 : 4 0 3 - 0 86 A s k a n a z i J , C a r p e n t i e r Y A , E l w y n D H , e t a l . I n f l u e n c e o f t o t a lp a r e n t e r a l n u t r i t i o n on f u e l u t i l i z a t i o n i n i n j u r y a n d s e p s i s .An n S u r g 1 9 8 0 ; 1 9 1 : 4 0 - 67 N e e d l e m a n P , T u r k J , J a k s c h i k B A , e t a l . A r a c h i d o n i c a c i dm e t a b o l i s m . An n R e v B i o c h e m 1 9 8 6 ; 5 5 : 6 9 - 1 0 28 T h o n n a r t N , C u v e l i e r B , B r a c a m o n t e M , e t a l . M e t a b o l i cu t i l i z a t i o n o f LCT vs m i x e d M CT/LCT e m u l s i o n d u r i n g I Vi n f u s i o n i n man. C l i n N u t r i t i o n 1 9 8 4 ; 4 ( s u p p l ) : 5 0 - 5 79 D a w e s R F H , R o y l e G T , D e n n i s o n A R , e t a l . M e t a b o l i cs t u d i e s o f l i p i d e m u l s i o n c o n t a i n i n g m e d i u m - c h a i n t r i g l y c e r i d e i n p e r i o p e r a t i v e a n d t o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n f u s i o n s .W o r l d J S u r g 1 9 8 6 ; 1 0 : 3 8 - 4 61 0 K a t z D P , S c h w a r t z S , A s k a n a z i J . T h e r a p e u t i c v a l u e o fo m e g a - 3 f a t t y a c i d s d e r i v e d f r o m f i s h o i l : b i o c h e m i c a l a n dc e l l u l a r b a s i s . N u t r i t i o n 1 9 9 3 ; 9 : 1 1 3 - 1 81 1 W i n d s o r J A , H i l l G L . W e i g h t l o s s a n d p h y s i o l o g i c i m p a i r m e n t : a b a s i c i n d i c a t o r o f s u r g i c a l r i s k . An n S u r g 1 9 8 8 ;2 0 7 : 2 9 0 - 9 6

1 2 C e r r a F B , H i r s c h J , M u l l e n K , e t a l . T h e e f f e c t o f s t r e s s l e v e l ,a m i n o a c i d f o r m u l a , a n d n i t r o g e n d o s e on n i t r o g e n r e t e n t i o ni n t r a u m a t i c a n d s e p t i c s t r e s s . An n S u r g 1 9 8 7 ; 2 0 5 : 2 8 2 - 8 71 3 S c h l o e r b P R , Amare M . T o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n w i t hg l u t a m i n e i n b o n e marrow t r a n s p l a n t a t i o n a n d o t h e r c l i n i c a l

a p p l i c a t i o n s : a r a n d o m i z e d , d o u b l e - b l i n d s t u d y . J P E N J P a r -e n t e r E n t e r a l N u t r 1 9 9 3 ; 1 7 : 4 0 7 - 1 31 4 B a r b u l A , L a z a r o u S A , E f r o n D T , e t a l . A r g i n i n e e n h a n c e sw o u n d h e a l i n g a n d l y m p h o c y t e immune r e s p o n s e s i n h u

m a n s . S u r g e r y 1 9 9 0 ; 1 0 8 : 3 3 1 - 3 71 5 W o l m a n S L , A n d e r s o n G H , M a r l i s s E B , e t a l . Z i n c i n t o t a lp a r e n t e r a l n u t r i t i o n : r e q u i r e m e n t s a n d m e t a b o l i c e f f e c t s .G a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 7 9 ; 7 6 : 4 5 8 - 6 71 6 F i n c h C A , H u e b e r s H . P e r s p e c t i v e s i n i r o n m e t a b o l i s m .N E n g l J Med 1 9 8 2 ; 3 0 6 : 1 5 2 0 - 2 81 7 O p p e n h e i m e r S J . I r o n a n d i n f e c t i o n : t h e c l i n i c a l e v i d e n c e .A c t a P a e d i a t r S c a n d S u p p l 1 9 8 9 ; 3 6 1 : 5 3 - 6 21 8 B e r g e r MM, C a v a d i n i C , B a r t A , e t a l . C u t a n e o u s c o p p e r a n dz i n c l o s s e s i n b u r n s . B u r n s 1 9 9 2 ; 1 8 : 3 7 3 - 8 01 9 A n t i l a H , S a l o M , N a n t o V , e t a l . S e r u m i r o n , z i n c , c o p p e r ,s e l e n i u m , a n d b r o m i d e c o n c e n t r a t i o n s a f t e r c o r o n a r y b y p a s so p e r a t i o n . J P E N J P a r e n t e r E n t e r a l N u t r 1 9 9 0 ; 1 4 : 8 5 - 92 0 L o w r y S F , G o o d g a m e J T J r , M a h e r MM, e t a l . P a r e n t e r a lv i t a m i n r e q u i r e m e n t s d u r i n g i n t r a v e n o u s f e e d i n g . Am J C l i nN u t r 1 9 7 8 ; 3 1 : 2 1 4 9 - 5 82 1 B a r b u l A . A r g i n i n e a n d immune f u n c t i o n . N u t r i t i o n 1 9 9 0 ;6 : 5 3 - 82 2 I n t e r n a t i o n a l g l u t a m i n e s y m p o s i u m . G l u t a m i n e m e t a b o l i s mi n h e a l t h a n d d i s e a s e : b a s i c s c i e n c e a n d c l i n i c a l a s p e c t s . J P E NJ P a r e n t e r E n t e r a l N u t r 1 9 9 0 ; 1 4 ( s u p p l ) : 1 3 9 S - 1 4 6 S2 3 K u d s k K A , C r o c e M A , F a b i a n T C , e t a l . E n t e r a l versusp a r e n t e r a l f e e d i n g : e f f e c t s on s e p t i c m o r b i d i t y a f t e r b l u n t a n dp e n e t r a t i n g a b d o m i n a l t r a u m a . An n S u r g 1 9 9 2 ; 2 1 5 : 5 0 3 - 1 32 4 M o o r e F A , F e l i c i a n o D V , A n d r a s s y R J , e t a l . E a r l y e n t e r a lf e e d i n g , c o m p a r e d w i t h p a r e n t e r a l , r e d u c e s p o s t o p e r a t i v es e p t i c c o m p l i c a t i o n s : t h e r e s u l t s o f a m e t a - a n a l y s i s . An n S u r g1 9 9 2 ; 2 1 6 : 1 7 2 - 8 32 5 Y o u n g B , O t t L , T w y m a n D , e t a l . T h e e f f e c t o f n u t r i t i o n a ls u p p o r t on outcome f r o m severe h e a d i n j u r y . J N e u r o s u r g1 9 8 7 ; 6 7 : 6 6 8 - 7 62 6 D e t s k y A S , B a k e r J P , O ' R o u r k e K , e t a l . P e r i o p e r a t i v ep a r e n t e r a l n u t r i t i o n : a m e t a - a n a l y s i s . Ann I n t e r n Med 1 9 8 7 ;1 0 7 : 1 9 5 - 2 0 32 7 T h e V e t e r a n s A f f a i r s T o t a l P a r e n t e r a l N u t r i t i o n C o o p e r a t i v eS t u d y G r o u p . P e r i o p e r a t i v e t o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n surg i c a l p a t i e n t s . N E n g l J Med 1 9 9 1 ; 3 2 5 : 5 2 5 - 3 22 8 A m e r i c a n C o l l e g e o f P h y s i c i a n s . P a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n p a t i e n t s r e c e i v i n g cancer c h e m o t h e r a p y . Ann I n t e r n Med 1 9 8 9 ;1 1 0 : 7 3 4 - 3 62 9 S z e l u g a D J , S t u a r t R K , B r o o k m e y e r R , e t a l . N u t r i t i o n a ls u p p o r t o f b o n e marrow t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s : a p r o s p e c t i v e ,r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l c o m p a r i n g t o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o nt o a n e n t e r a l f e e d i n g p r o g r a m . C a n c e r R e s 1 9 8 7 ; 4 7 : 3 3 0 9 - 1 63 0 K a l f a r e n t z o s F E , K a r a v i a s D D , K a r a t z a s T M , e t a l . T o t a l

p a r e n t e r a l n u t r i t i o n i n severe a c u t e p a n c r e a t i t i s . J Am C o l lN u t r 1 9 9 1 ; 1 0 : 1 5 6 - 6 23 1 A l v e r d y J C , B u r k e D . T o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n : i a t r o g e n i ci m m u n o s u p p r e s s i o n . N u t r i t i o n 1 9 9 2 ; 8 : 3 5 9 - 6 53 2 A l v e r d y J C , A o y s E , M o s s G S . T o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o np r o m o t e s b a c t e r i a l t r a n s l o c a t i o n f r o m t h e g u t . S u r g e r y 1 9 8 8 ;1 0 4 : 1 8 5 - 9 03 3 S p a e t h G , B e r g R D , S p e c i a n R D , e t a l . F o o d w i t h o u t f i b e rp r o m o t e s b a c t e r i a l t r a n s l o c a t i o n f r o m t h e g u t . S u r g e r y 1 9 9 0 ;1 0 8 : 2 4 0 - 4 73 4 K e a r n s P J , Y o u n g H , G a r c i a G , e t a l . A c c e l e r a t e d i m p r o v e ment o f a l c o h o l i c l i v e r d i s e a s e w i t h e n t e r a l n u t r i t i o n . G a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 9 2 ; 1 0 2 : 2 0 0 - 0 53 5 B o w e r R H , C e r r a F B , B e r s h a d s k y B , e t a l . E a r l y e n t e r a la d m i n i s t r a t i o n o f a f o r m u l a ( I m p a c t ) s u p p l e m e n t e d w i t ha r g i n i n e , n u c l e o t i d e s , a n d f i s h o i l i n i n t e n s i v e care u n i tp a t i e n t s : r e s u l t s o f a m u l t i c e n t e r , p r o s p e c t i v e , r a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a l . C r i t C a r e Med 1 9 9 5 ; 2 3 : 4 3 6 - 4 9

CHEST / 1 1 1 / 3 / M A R C H , 1 9 9 7 7 7 7



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3 6 O r r M E , R y d e r MA. V a s c u l a r access d e v i c e s : p e r s p e c t i v e s ond e s i g n s , c o m p l i c a t i o n s a n d m a n a g e m e n t . N u t r C l i n P r a c1 9 9 3 ; 8 : 1 4 5 - 5 23 7 R i c h e t H , H u b e r t B , N i t e m b e r g G , e t a l . P r o s p e c t i v e m u l t i -c e n t e r s t u d y o f v a s c u l a r - c a t h e t e r - r e l a t e d c o m p l i c a t i o n s a n dr i s k f a c t o r s f o r p o s i t i v e c e n t r a l - c a t h e t e r c u l t u r e s i n i n t e n s i v ecare u n i t p a t i e n t s . J C l i n M i c r o b i o l 1 9 9 0 ; 2 8 : 2 5 2 0 - 2 53 8 G i l R T , K r u s e J A , T h i l l - B a h a r o z i a n M C , e t a l . T r i p l e - vss i n g l e - l u m e n c e n t r a l venous c a t h e t e r s : a p r o s p e c t i v e s t u d y i na c r i t i c a l l y i l l p o p u l a t i o n . A r c h I n t e r n Med 1 9 8 9 ; 1 4 9 : 1 1 3 9 - 4 33 9 M o n t e c a l v o M A , S t e g e r K A , F a r b e r H W , e t a l . N u t r i t i o n a loutcome a n d p n e u m o n i a i n c r i t i c a l care p a t i e n t s r a n d o m i z e dt o g a s t r i c versus j e j u n a l t u b e f e e d i n g s . C r i t C a r e Med 1 9 9 2 ;2 0 : 1 3 7 7 - 8 7

4 0 J a c o b s S , C h a n g R W S , L e e B , e t a l . C o n t i n u o u s e n t e r a lf e e d i n g : a m a j o r cause o f p n e u m o n i a a m o n g v e n t i l a t e di n t e n s i v e care u n i t p a t i e n t s . J P E N J P a r e n t e r E n t e r a l N u t r1 9 9 0 ; 1 4 : 3 5 3 - 5 64 1 S h r o n t s E P , C e r r a F B . T h e r a t i o n a l u s e o f a p p l i e d n u t r i t i o n i nt h e s u r g i c a l s e t t i n g . I n : P a p a r e l l a M , S h u m r i c k D A , G l u c k -man J L , e t a l , e d s . O t o l a r y n g o l o g y . 3 r d e d . P h i l a d e l p h i a : WBS a u n d e r s , 1 9 9 1 ; 1 : 6 5 7 - 6 6

4 2 C e r r a F B , S h r o n t s E P , R a u p S , e t a l . E n t e r a l n u t r i t i o n i nh y p e r m e t a b o l i c s u r g i c a l p a t i e n t s . C r i t C a r e Med 1 9 8 9 ; 1 7 :6 1 9 - 2 24 3 J e q u i e r E . M e a s u r e m e n t o f e n e r g y e x p e n d i t u r e i n c l i n i c a ln u t r i t i o n a l a s s e s s m e n t . J P E N J P a r e n t e r E n t e r a l N u t r 1 9 8 7 ;l l ( s u p p l 5 ) : 8 6 S - 9 S4 4 I r e t o n - J o n e s C S . I n d i r e c t c a l o r i m e t r y . M e t a b o l i s m 1 9 8 8 ;3 7 : 1 1 8 54 4 a C e r r a F B . H y p e r m e t a b o l i s m , o r g a n f a i l u r e , a n d m e t a b o l i cs u p p o r t . S u r g e r y 1 9 8 7 ; 1 0 1 : 1 - 1 44 5 ACCP/SCCM C o n s e n s u s C o n f e r e n c e . D e f i n i t i o n s f o r s e p s i sa n d o r g a n f a i l u r e a n d g u i d e l i n e s f o r t h e us e o f i n n o v a t i v et h e r a p i e s i n s e p s i s . C h e s t 1 9 9 2 ; 1 0 1 : 1 6 4 4 - 5 54 6 C e r r a R B , N e g r o F , A b r a m s J . APACHE I I score d o e s n o t

p r e d i c t MOF or m o r t a l i t y i n p o s t o p e r a t i v e s u r g i c a l p a t i e n t s .A r c h S u r g 1 9 9 0 ; 1 2 5 : 5 1 9 - 2 24 7 K i n s e l l a J E , L o k e s h B , B o u g h t o n S , e t a l . D i e t a r y p o l y u n s a t -u r a t e d f a t t y a c i d s a n d e i c o s a n o i d s : p o t e n t i a l e f f e c t s on t h em o d u l a t i o n o f i n f l a m m a t i o n a n d immune c e l l s . N u t r i t i o n1 9 9 0 ; 6 : 2 4 - 4 44 8 B r a u n S R , Keim N L , D i x o n R M , e t a l . T h e p r e v a l e n c e a n dd e t e r m i n a n t s o f n u t r i t i o n a l c h a n g e s i n c h r o n i c o b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e . C h e s t 1 9 8 4 ; 8 6 : 5 5 8 - 6 34 9 R o c h e s t e r D F , E s a u S A . M a l n u t r i t i o n a n d t h e r e s p i r a t o r ys y s t e m . C h e s t 1 9 8 4 ; 8 5 : 4 1 1 - 1 55 0 W i l s o n D O , R o g e r s R M , S a n d e r s M H , e t a l . N u t r i t i o n a li n t e r v e n t i o n i n m a l n o u r i s h e d p a t i e n t s w i t h e m p h y s e m a . AmR e v R e s p i r D i s 1 9 8 6 ; 1 3 4 : 6 7 2 - 7 75 1 W i l s o n D O , D o n a h u e M , R o g e r s R M , e t a l . M e t a b o l i c r a t ea n d w e i g h t l o s s i n o b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e . J P E N J P a r e n t e rE n t e r a l N u t r 1 9 9 0 ; 1 4 : 7 - 1 15 2 D o n a h o e M , R o g e r s R M , W 7 i l s o n D O , e t a l . O x y g e n cons u m p t i o n o f t h e r e s p i r a t o r y m u s c l e s i n n o r m a l a n d m a l n o u r i s h e d p a t i e n t s w i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e .Am R e v R e s p i r D i s 1 9 8 9 ; 1 4 0 : 3 8 5 - 9 15 3 D a r k D S , P i n g l e t o n S K , K e r b y G R . H y p e r c a p n i a d u r i n gw e a n i n g : a c o m p l i c a t i o n o f n u t r i t i o n a l s u p p o r t . C h e s t 1 9 8 5 ;8 8 : 1 4 1 - 4 3

5 4 T a l p e r s S S , R o m b e r g e r D J , B u n c e S B , e t a l . N u t r i t i o n a l l ya s s o c i a t e d i n c r e a s e d c a r b o n d i o x i d e p r o d u c t i o n : excess t o t a lc a l o r i e s vs h i g h p r o p o r t i o n o f c a r b o h y d r a t e c a l o r i e s . C h e s t1 9 9 2 ; 1 0 2 : 5 5 1 - 5 55 5 A s k a n a z i J , W e i s s m a n C , L a S a l a P A , e t a l . E f f e c t o f p r o t e i ni n t a k e on v e n t i l a t o r y d r i v e . A n e s t h e s i o l o g y 1 9 8 4 ; 6 0 : 1 0 6 - 1 05 6 A u b i e r M , M u r c i a n o D , L e c o c g u i c Y , e t a l . E f f e c t o f h y p o p h o s p h a t e m i a on d i a p h r a g m a t i c c o n t r a c t i l i t y i n p a t i e n t sw i t h a c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u r e . N E n g l J Med 1 9 8 5 ; 3 1 3 : 4 2 0 - 2 45 7 A u b ie r M , V i i r e s N , P i q u e t J , e t a l . E f f e c t o f h y p o c a l c e m i a ond i a p h r a g m a t i c s t r e n g t h g e n e r a t i o n . J A p p l P h y s i o l 1 9 8 5 ;5 8 : 2 0 5 4 - 6 1




12/12

DOI 10.1378/chest.111.3.7691997;111; 769-778Chest

and Gary Paul Zaloga

James Pomposelli, John L. Rombeau, Eva Shronts, Robert R. WolfeIrwin, Khursheed Jeejeebhoy, David P. Katz, Susan K. Pingleton,

Frank B. Cerra, Marta Rios Benitez, George L. Blackburn, Richard S.American College of Chest Physicians

Applied Nutrition in ICU Patients : A Consensus Statement of the

October 30, 2010This information is current as of

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