Contraccezione ormonale nella paziente con disturbi dell'alimentazione

Paola AnseriniSS Fisiopatologia della Riproduzione Umana

Policlinico Ospedale San Martino Genova

I SESSIONE DONNA E CERVELLO

DSM 5Diagnostic and Statistic Manual of mental disorders

1. Anoressia nervosa AN2. Bulimia nervosa BN3. Disturbo da alimentazione Incontrollata

(BED Binge eating disorder)4. Disturbo evitante/restrittivo

(ARFID avoidant/resctrictive food intake disorder)

5. Altri disordini della alimentazione

Studio retrospettivo di coorte 135 038 casi4775 individui con prima diagnosi di disturbo alimentarie per unaincidenza complessiva di 100.1 per 100 000 persone/annoIncidenza è più alte nelle donne (189.3 per 100 000 persone/anno)e fra 16 e 20 anni di età

Epidemiologia Prevalenza (utilizzando DSM 4)

AN 0.2-1 % in generale 1-4 % nelle donne adolescenti

Bulimia 0.8 %BED 2.3 %Ø Sembra che la prevalenza sia ancora maggiore con i nuovi criteri

diagnostici del DMS 5

L’anoressia nervosa è il disturbo psichiatrico gravato dalla mortalità più elevata 5-6 %Un decesso su cinque per suicidio

Sieke EH and Rome ES Curr Opin Obstet Gynecol 2016

La valutazione ginecologica ha un ruolo centrale nello screening e nel

follow up dei disturbi alimentari

La diagnosi precoce e l’impostazione deltrattamento corretto sono cruciali permigliorare gli esiti dei disordini alimentari

Situazioni in cui i ginecologi possono «intercettare pazienti con disturbi alimentari»

• Visite per irregolarità mestruali

• Visite per contraccezione

• Visite di controllo

Strumento di screening dei disturbi alimentariQUESTIONARIO SCOFF

(Morgan, Reid, and Lacey, 1999)

1. Si è mai sentito/a disgustato/a perchè sgradevolmente pieno/a?

2. Si è mai preoccupato/a di aver perso il controllo su quanto aveva mangiato?

3. Ha perso recentemente più di sei chili in un periodo di tre mesi?

4. Le è mai capitato di sentirsi grasso/a anche se gli altri le dicevano che era troppo magro/a?

5. Affermerebbe che il cibo domina la sua vita?

Questionario ESP (Eating Disorder Screen for Primary Care)

1. Sei sodisfatto/a delle tueabitudini alimentari?

2. Mangi mai di nascosto? 3. Il tuo peso influisce su come ti

senti?4. Qualcuno dei tuoi familiari ha

mai sofferto d disturbialimentari?

5. Tu soffri o hai mai sofferto in passato di disturbi alimentari?

Il questionario SCOFF rivela una probabile manifestazione di sintomi di disturbialimentari quando ci sono almeno due domande con risposta positiva.

Irregolarità mestruali nei disturbi alimentari66-84 % delle pazienti con AN hanno amenorrea6-11 % delle pazienti con AN ganno oligomenorrea 7-40 % delle pazienti con BN hanno periodi di amenorrea36-64 % delle pazienti con BN hanno oligomenorrea

Poyastro Pinheiro A et al Patterns of menstrual disturbance in eating disorders. Int J Eating Disorder. 2007

• BMI severità della riduzione• Basso apporto calorico• Attività fisica

Riduzione BMI

> 17 kg/m2 lieve

16-16.99 kg/m2 moderata

15-15.99 kg/m2 severa

< 15 kg/m2 estrema

Principali fattori predittivi di amenorrea nelle pazienti con disturbi alimentari

Alterazioni mestruali possono manifestarsi anche in pazienti normopeso concomportamenti alimentari incontrollati (Binge) o evitanti/restrittivi(ARFID)

Mentre l’amenorrea nella AN è una amenorrea di natura ipotalamica, la causa delle irregolarità mestruali negli altri disturbi alimentari è meno definita.

Diagnosi di amenorrea ipotalamica :

Ø 3 mesi di mancate mestruazioni Ø Dosaggi ormonali : estradiolo(E2) <50 pg/ml, FSH<10 mIU/ml, and

LH<10 mIU/ml Ø Esclusione di altre eziologie : anatomiche, disfunzioni tiroidee,

iperprolattinemia, insufficienza ovarica primitiva (POI), ovaiopolicistico.

The continuum of ovarian function(Ellison 1990,1991)

FULLY COMPETENT CYCLES

FOLLICULAR SUPPRESSION

LUTEAL SUPPRESSION

OVULATORY FAILURE

OLIGOMENORRHOEA

AMENORRHOEA

OVARIANFUNCTION

STRESSBMI

Excessive exercise

gentile concessione dott. Roberto Palermo

Ampi studi di cohorte riportano un tasso di concepimentinon pianificati significativamente più elevato nelle pazienticon anoressia nervosa in via di risoluzione rispetto allapopolazione generale

üEaster A et alBJOG 2011üMicali N et al BJOG 2014üBulik CM et al Obstet Gynecol 2010

Problematiche della contraccezione nelle pazienti con amenorrea da disturbi alimentari

q La mestruazione da sospensione maschera un eventuale miglioramento della situazione endocrina

Ø Può creare una «falsa tranquillità» o aspettativa di guarigione

q Impatto sul metabolismo osseo

Ø L’ipoestrogenismo nell’amenorrea da disturbi alimentari è solo uno dei fattori che impattano negativamente sul metabolismo osseo

Modificazioni del rimodellamento osseo nella anoressia nervosa

Riduzione della apposizione

ossea

Aumento del riassorbimento

osseoIpoestrogenismo

Carenza Ca++ e Vit DIpercortisolismoIpotiroidismoDeficit di IGF-I

Gli estrogeni sia endogeni che esogeni modulano l’asse GH/IGF-1

Studi prospettici con Contraccetivi Orali (35-50 μg di etinil estradiolo orale) per 1 e 2 anni non hanno evidenziato beneficio sul BMD in adolescenti con AN

Muñoz MT, et al. Eur J Endocrinol 2002Golden NH, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002Strokosch GR, et al. J Adolesc Health 2006Miller KK, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006

Misra M, et al.. J Bone Miner Res 2011

100 μg di estradiolo per via transdermica per 18 mesi ha normalizzato il BMD in 110 adolescenti con AN

Alcuni meccanismi che potrebbero spiegare un migliore impatto sull’osso della somministrazione transdermica vs quella orale di estrogeni:Ø Minore riduzione IGF-1Ø Diversi Livelli ematici di 17-beta estradiolo Ø Assenza di Soppressione ipofisaria (secrezione endogena non bloccata)Ø Ridotto aumento SHBG maggiori livelli di estradiolo libero

The oral contraceptive pill is only justified if

the woman needs

contraception.

Fertil Steril 2019

Studio caso controllo

206 pz AN senza CO

99 pz AN con CO (3.7 + 3.9 aa)

12 controlli

Età 14.5 aa - 34.9 aa

Risultati su aBMDØinferiore nelle pazienti AN rispetto ai controlliØMaggiore nelle pazienti AN con CO rispetto a quelle senza COØCorrelato alla durata dell’assunzione di CO

I contraccettivi orali sono utili/dannosi/neutri per l’osso?

• Ci sono evidenze contrastanti e mancano ampi studi randomizzati

• La composizione dei contraccettivi orali è in continua e rapida evoluzione

• La dinamiche del rimodellamento osseo sono età dipendenti

Ø Non abbiamo una risposta definitiva

Una contraccezione sicura è spesso indispensabile nelle fasce di età in cui i disturbi alimentari sono più frequenti (16-20 aa)

Conclusioni1. La valutazione ginecologica deve essere una occasione di screening dei disturbialimentari

3. Nelle pazienti in amenorrea da oltre 6 mesi che non hanno esigenzecontraccettive è indicata una terapia ormonale sostitutiva con estradiolotransdermico

2 . Solo la ripresa di una corretta alimentazione e la ripresa di peso hannodimostrato di risolvere efficacemente l’amenorrea e di ripristinare una adeguatometabolismo osseo

4. Per le pazienti con necessità contraccettive :

Ø Quando possibile, potrebbe essere utile associare una terapia estrogenica transdermica a un dispositivo intrauterino medicato

Ø Per la maggior parte delle pazienti si può utilizzare una contraccezione ormonale orale, cercando di spiegarne i limiti

Conclusioni – domanda per ECMLa contraccezione estroprogestinica nella paziente con disturbi alimentari:

Ø sembra proteggere parzialmente dalla perdite ossea

Ø protegge dalla perdita ossea solo se somministrata per via orale

Ø non ha alcun effetto protettivo sulla perdita ossea

Ø è indicata dalle linee guida della Endocrine Society allo scopo di migliorare il metabolismo osseo NO

NO

Speriamo di NO

Speriamo si confermi che è così

QUESTIONARIO SCOFF (Morgan, Reid, and Lacey, 1999)Strumento di screening dei disturbi alimentari

1. Si è mai sentito/a disgustato/a perchè sgradevolmente pieno/a?

2. Si è mai preoccupato/a di aver perso il controllo su quanto aveva mangiato?

3. Ha perso recentemente più di sei chili in un periodo di tre mesi?

4. Le è mai capitato di sentirsi grasso/a anche se gli altri le dicevano che era troppo magro/a?

5. Affermerebbe che il cibo domina la sua vita?

Il questionario rivela una probabile manifestazione disintomi di disturbi alimentari quando ci sono almenodue domande con risposta positiva.

Questionario ESP (eating Disorder Screen for Primary Care)

• Sei sodisfatto/a delle tue abitudini alimentari? • Mangi mai di nascosto? • Il tuo peso influisce su come ti senti?• Qualcuno dei tuoi familiari ha mai sofferto d

disturbi alimentari?• Tu soffri o hai mai sofferto in passato di

disturbi alimentari?