I disturbi specifici di apprendimento:inquadramento diagnostico

I disturbi specifici di I disturbi specifici di apprendimento:apprendimento:inquadramento inquadramento diagnosticodiagnosticoAnna Patrizia Anna Patrizia CanteleCanteleN.P.I.N.P.I. UlssUlss 9 Treviso9 Treviso

Treviso 14 Marzo 2008Treviso 14 Marzo 2008

Disturbi di apprendimento

• DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO – DSA

( “learning dysabilities”)

• DISTURBI NON SPECIFICI DI APPRENDIMENTO - DNSA ( “learning difficulties” )

Disturbi Specifici di Apprendimento-DSA

difficoltà specifiche di lettura -> DISLESSIA

difficoltà specifiche di calcolo-> DISCALCULIA

difficoltà specifiche di scrittura-> DISORTOGRAFIA (deficit nei processi di cifratura) -> DISGRAFIA ( deficit di realizzazione grafica )

DNSADisabilità ad acquisire nuove conoscenze e competenze non limitata ad uno o piùsettori specifici degli apprendimenti scolastici, ma estesa a più settori.

Interessa il 10-16% della popolazione scolastica.

• !895: primo articolo pubblicato su rivista scientifica

• Anni ’70 pubblicazioni in Italia:passaggio dalla “scuola per pochi” alla “ scuola per tutti”

• La lettura è indispensabile• Dislessia problema di tutti

Epidemiologia dei DSALa prevalenza dei DSA viene posta dalla maggioranza degli autori tra il 2 ed il 5%

Kavale e Fornes• disturbo di lettura: 4%, con range da 2-

10%; • disturbo di scrittura prevalenza nel range

2-8%, • il disturbo del calcolo: range 1-6%

Prevalenza DSA in Italia• Stella , Levi e Soresi : 2,5-3,5%• Coscarella (0.88-1.23%) • Curci e Ruggerini (3.65%) • Mazzotta (4.35%) Tressoldi (5-10%)

Prevalenza dei DSA

Varia a seconda della fase di sviluppo

considerata

5^ 3^m2-3^

5%

2,5%

Prevalenza rispetto al sesso

• Vari studi danno prove di maggior presenza di problemi di lettura nel sesso maschile rispetto al sesso femminile ( rapporto pari a 3-4:1)

• Secondo altri autori ( Shaywitz e Faglioni-De Renzi) l’incidenza sarebbe pressocchè identica nei due sessi.

Classificazione DSM-IV

Disturbi dell’Apprendimento• Disturbo della Lettura• Disturbo del Calcolo• Disturbo dell’Espressione scritta

Disturbo ApprendimentoNAS – DSM-IV

• Questa categoria è per i disturbi dell'apprendimento che non soddisfano i criteri per alcun DSA.

• Può includere problemi in tutte le tre aree (lettura, calcolo ed espressione scritta) che insieme interferiscono in modo significativo nell'apprendimento scolastico, anche se la prestazione ai test che valutano ciascuna singola capacitànon è sostanzialmente al di sotto di quanto previsto in base all'età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dell'intelligenza, e all'istruzione adeguata all'età.

Classificazione ICD-10

Disturbi specifici delle Abilità Scolastiche:*Disturbo Specifico di Lettura*Disturbo Specifico di Compitazione*Disturbo Specifico delle Abilità

Aritmetiche*Disturbo Specifico Misto

Criteri DiagnosticiDSM-IV

Si può porre una diagnosi di DSA quando, a test standardizzati di lettura, scrittura e calcolo, il livello di una o più di queste tre competenze risulta di almeno due deviazioni standard inferiore ai risultati medi prevedibili in base all’età, al livello di istruzione e al livello intellettivo.

Criteri DiagnosticiDSM-IV

Il disturbo interferisce significativamente con i risultati scolastici o le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, di scrittura e di calcolo.Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di apprendimento devono andare al di là di quelle di solito associate al deficit.

Criteri DiagnosticiDSM-IV

Il disturbo non dipende da deficit cognitivi, sensoriali, neurologici o da gravi disturbi emotivi.

La qualità dell’insegnamento ricevuto è adeguata.

Non devono essere presenti altri fattori esterni capaci di fornire una sufficiente motivazione per le difficoltà.

Caratteristiche cliniche DSA

• Deficit di sviluppo di natura congenita

• Esordio nei primi anni di scolarizzazione

• Tendono a presentarsi a grappolo• Espressività variabile• Persistenza

Eziologia

Fattori genetici:• Gemelli dislessici• Famiglie dislessiche: il rischio di dislessia tra parenti di

primo grado si colloca fra il 35 e il 45 %• Genetica molecolare: geni localizzati su alcuni cromosomi

(gene DYX1C1 sul cr. 15, il geneKIAA319 e il DCDC2 sul cr.6, il gene ROBO1 sul cr.3…) coinvolti nello sviluppo neurologico ( migrazione neuronale ) potrebbero essere alla base della predisposizione alla dislessia.

EziologiaStudi di neuroanatomia: ectopie corticali nell’emisfero sinistro

Neuroimmagini (PET e RM funzionale) dimostrano alterazioni funzionali in specifiche aree corticali:

-alterazioni funzionali in aree corticali sx che processano il linguaggio verbale -ipoattivazione delle aree occipito-temporale sinistre (AFVP) deficit del sistema di elaborazione visiva (ipotesi del deficit magnocellulare)

evidenze neurobiologiche del deficit di lettura

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db

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Natura neurobiologicaDSA

• I DSA sono la conseguenza funzionale di una particolare strutturazione neuro anatomica o neuro biochimica

• Interazione con fattori ambientali.

• Sono sempre in gioco meccanismi patogenetici vari, complessi e dinamicamente intrecciati per cui bisogna rifiutare ipotesi riduzionistichedel tipo solo disfunzione cerebrale, solo genetica…

• Tutte queste osservazioni non possono essere considerate definitive: sono necessari ulteriori studi.

DSADSADSADSA

DISLESSIADISLESSIADISLESSIADISLESSIADISORTOGRAFIADISORTOGRAFIADISORTOGRAFIADISORTOGRAFIA

DISGRAFIADISGRAFIADISGRAFIADISGRAFIADISCALCULIADISCALCULIADISCALCULIADISCALCULIA

DislessiaPer Dislessia si intende uno specifico disturbo nell’automatizzazione e nella correttezza della lettura

• I parametri essenziali per la diagnosi di dislessia, nei sistemi verbali trasparenti come la lingua italiana, sono- la velocità misurata come il tempo di lettura di brani, parole o sillabe, - la correttezza misurata come numero di errori di lettura.

• La comprensione del testo non concorre alla formulazione della diagnosi di dislessia, anche se fornisce informazioni utili sull'efficienza del lettore .

Dislessia• La dislessia è un ritardo di lettura severo e

persistente che resiste ai comuni metodi di insegnamento ed ai tentativi di recupero.

• Il bambino dislessico mostra difficoltà a fissare le corrispondenze grafema-fonema, a velocizzare questo processo e quindi a passare alla successiva fase di decodifica di unità morfologiche.

Esempio• Una volta, verso sera Alì andò a prendere

acqua. Curvandosi sul pozzo, vide laggiù in fondo (…)

• Ecco la lettura di un bimbo di II elementare dislessico:

• “ Una vavolta verso sera, Alì anbò a preabere acqua. Curvanbosi sul paoso vide laghiù (tempo: 3 min. e 53 sec.)

Disortografia• Specifico disturbo della correttezza della scrittura intesa come processo di trascrizione tra fonologia e rappresentazione grafemica della parola

Dettato di un bambino disortografico

Classificazione errori in ortografia

1) Errori fonologici– Scambio grafemi (b-p, b-d, f-v, r-l, p-q, a-e)– omissioni o aggiunte di lettere o sillabe– inversioni (il-li)– grafema inesatto (sh,sch, ghi)

2) Errori non fonologici- Separazioni irregolari (in-sieme)- Fusioni irregolari (“lacqua”, “nonèvero”)- Scambio grafema omofono (“quore”, quaderno, squola)- Omissione o aggiunta di h

3) Altri errori- Accenti- Doppie

Disgrafia• Per disgrafia si intende una specifica difficoltà nella realizzazione manuale dei grafemi e quindi nel grafismo

Dove inizia la brutta calligrafia e quando possiamo

parlare di disgrafia?

PARAMETRI

• Lettere o parole mal allineate

• spazio insufficiente tra le parole

• curve acute di collegamento

• irregolarità nei collegamenti

(pause)

• assenza di collegamenti

• collisione di lettere

• forma e dimensione delle lettere

variabile

• deformazioni di lettere

• ripassature e correzioni

Disgrafia• Leggibilità del

grafema• Rapidità

DiscalculiaProfilo 1: deficit delle componenti basali

dell’intelligenza numerica : • subitizzazione• quantificazione• comparazione• seriazione• strategie di calcolo mentale

Profilo 2: procedure esecutive e calcolo

Evoluzione DSA• I DSA si presentano con caratteristiche

multiformi che possono variare tra soggetto e soggetto ed anche in uno stesso soggetto, in funzione del tempo, del percorso scolastico effettuato e delle strategie di compenso che sono state messe in atto.

• L’ampia eterogeneità di profili funzionali condiziona l’ evoluzione.

DSA in età adulta• Recupero totale

DSA di grado lievea seguito di trattamento / spontaneo.

• Recupero parziale:miglioramento delle abilità di apprendimentopersistenza di alcuni disturbi specifici.

• Persistenza in età adulta:DSA gravifamiliarità

Evoluzione deficit di letturaStudi longitudinali e ricerche su esiti dei trattamenti dimostrano che:

• la correttezza nella lettura di brano può raggiungere livelli di completa normalitàper la maggior parte di bambini con diagnosi di dislessia

• la velocità può essere migliorata, ma solo in pochi casi può normalizzarsi.

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2 ̂elem 3 ̂elem 4 ̂elem 5 ̂elem I media II media III media

CLASSE

SIL

L/S

EC

DISL TOT (n=30)

NORM

Tempi di lettura delle parole

Esiti dislessia

Scomparsa

totale

Dislessia

compensata

Dislessia

persistente

Dislessia compensata(caratteristiche neuropsicologiche)• È in grado di leggere con discreta fluenza

(> 3 sill/sec)• Legge stimoli significativi senza

commettere errori – Compenso lessicale

• Gli errori compaiono negli stimoli a bassa frequenza (non parole, lessici specialistici, ecc.)

• Permane deficit di automatizzazione (prontezza nella risposta)

Dislessia compensata(conseguenze funzionali)

• Difficoltà di comprensione e di studio• Difficoltà con la lettura delle lingue straniere

• Difficoltà nelle prove a tempo• Affaticabilità, cefalee• Bassa autostima

Dislessia persistente• Lettura molto stentata, lenta (< 3 sill/sec)

• Lettura inaccurata (< 5° centile)• Rifiuto della scolarizzazione• Disturbi di socializzazione

Comorbilità

In letteratura viene riportata comorbilità fra DSA e disturbi psicopatologici appartenenti all'Asse I del DSM IV nel 50% dei casi.

Comorbilità

Molteplici sono le categorie diagnostiche interessate:

• Disturbi esternalizzati• Disturbi internalizzati

Comorbilità:disturbi esternalizzati

• ADHD : è frequentemente embricato con i disturbi di apprendimento specifici e aspecifici

• Disturbo Oppositivo-Provocatorio: favorisce il disadattamento scolastico talvolta può essere secondario alle esperienze frustranti vissute dai bambini a causa di insuccessi nella didattica

• Disturbi della condotta:devianza sociale, abuso di sostanze e comportamenti delinquenziali

Comorbidità: disturbi internalizzati

• Disturbi d'ansia: disturbo di ansia di separazione, fobie semplici, fobia sociale.

• Disturbi somatoformi possono essere espressione di reazioni secondarie agli insuccessi e frustrazioni in campo didattico e produrre disadattamento e ritiro transitorio o prolungato dalla scuola

• Disturbi dell'umore possono essere secondari a DSA o essere causa di disturbi aspecifici di apprendimento.

Depressione e disturbi di apprendimento scolasticoNegli ultimi decenni incremento delle forme più lievi di depressione ad esordio precoce.

• Maggior sensibilità diagnostica• Nell’attuale società esistono condizioni che

favoriscono il passaggio da una condizione di vulnerabilità latente ad una condizione di depressione clinica in soggetti predisposti

Richieste e prestazioni scolastiche

Depressione e disturbi di apprendimento scolastico• I bambini tendono a misurare la propria abilità in relazione ai successi ottenuti in ambito scolastico

• Un disturbo di apprendimento può rappresentare un’esperienza traumatica.

Depressione e disturbi di apprendimento scolastico

Disturbo � Disturbo didepressivo <-- Apprendimento

Depressione e funzionamento cognitivo

• Un disturbo depressivo può determinare una interferenza con i processi di apprendimento

ATTRAVERSO• Ridotto interesse e motivazione• Interferenza su: -processi di attenzione

-processi di memoria-ragionamento logico-astrazione -sul monitoraggio dei processi di apprendimento

Depressione e funzionamento cognitivo

• Il disturbo psicopatologico compromette il funzionamento cognitivo in un età in cui si richiede un approccio attivo e consapevole allo studio

• In età pre-adolescenziale un fallimento scolastico condiziona la prognosi della disturbo depressivo

• Rappresenta un fattore di rischio suicidario.

Disturbo di apprendimento e vulnerabilitàpsicopatologica

Un disturbo primitivo di apprendi-mento può favorire in soggetti predisposti la comparsa di un disturbo depressivo

attraversoun’ interferenza nell’immagine di Sè

Disturbo di apprendimento e vulnerabilitàpsicopatologica

Immagine globale di Sé: visione complessiva, combinazione di giudizi e convinzioni, che una persona ha su sé stessa

Immagini di Sé differenziate per specifiche aree:• Aspetto fisico• Capacità di relazione con i coetanei• Abilità sportive• Rapporti con l’altro sesso• Abilità scolastiche

Debolezza del Séscolastico

• Bassa autostima• Sensazione di scarso controllo sulla realtà,

futuro poco prevedibile, passività• Emozionalità inibita o agita• Relazioni sociali superficiali o adesive• Funzionamento cognitivo evitato, impulsivo• Relazioni familiari: iperprotettive o

aggressive

Debolezza del Séscolastico

Espressione del Sé cognitivo debole: stato di demoralizzazione e bassa autostima

il pattern “affettivo-cognitivo” specifico del bambino con disturbo di apprendimento

puo’ essere considerato un disturbo depressivo minore

Come conseguenza si può avere un importante incremento della vulnerabilità alle diverse forme della psicopatologia.

Debolezza del Séscolastico

Un disturbo di apprendimento rappresenta un fattore di rischio potenzialeL’equilibrio tra fattori interni di forza o di debolezza e fattori esterni traumatici condiziona l’insorgenza di un’ eventuale depressione.

Prognosi• prognosi intesa come evoluzione a distanza

della difficoltà di lettura • la prognosi come possibilità di sviluppare

un disturbo psicopatologico• la prognosi come possibilità di avanzare

nella carriera scolastica • la prognosi come capacità di reddito

sviluppata in età adulta.

Prognosi• I diversi tipi di prognosi sono ampiamente

dissociati in quanto correlati a fattori diversi:• un soggetto può mantenere nel tempo una

difficoltà di lettura grave e avere un adattamento psico-sociale ottimo

• può migliorare la sua efficienza nella lettura ma andare incontro a rilevanti difficoltà di adattamento o disturbi mentali

Cluster protettivi Werner (1993)

• capacità relazionali, resilienza e atteggiamento positivo di fronte alla vita

• autoattribuzioni appropriate e realismo• presenza di genitori adeguati• presenza di un adulto di riferimento che

abbia guidato e consigliato il giovane• puntuali opportunità nei momenti di

transizione.

PrognosiL'evoluzione è influenzata

• dalla gravità del DSA • dalla tempestività e adeguatezza degli interventi• dal livello cognitivo e metacognitivo, • dalla associazione di difficoltà nelle tre aree

(lettura, scrittura, calcolo), • dalla presenza di comorbilità psichiatrica• dal tipo di compliance ambientale

Fattori predittivi per una evoluzione favorevole

• livello cognitivo superiore alla media• quoziente di lettura superiore a 75• diagnosi alla fine della seconda classe elementare

• trattamento tempestivo e idoneo• assenza di comorbilità psichiatrica.

Fattori predittivi per una evoluzione sfavorevole

• disturbi di apprendimento di grado medio-grave• bassa velocità di lettura• presenza di deficit multipli neuropsicologici• comorbilità psichiatrica• diagnosi tardiva• trattamento insoddisfacente • fattori multipli di vulnerabilità tra i quali quello più

incisivo è rappresentato da un ambiente familiare non ottimale.

Iter diagnosticoAnamnesi familiare: presenza di DA in famiglia

situazione psicosocialepersonale: storia della nascita, sviluppo neurologico ( N.B. pregresso DSL)

storia scolasticaEsame somatico obiettivo, esame neurologico e colloquio clinico

• Scopo: valutazione della presenza o assenza di patologie neurologiche,psicopatologie primarie

• richiesta approfondimenti specialistici- esame del funzionamento dei canali sensoriali periferici ( vista e udito ) -esami neuroradiologici o EEGrafici nel sospetto di un danno/disfunzione cerebrale:EEG in veglia e EEG dopo deprivazione di sonno RMN cerebrale

Valutazione neuropsicologica

Prove standardizzate per valutazione delle funzioni cognitive generali:

WPPSI / WISC-IIILeiterPM47 e PM38

Criterio: QI > 85

Indice di discrepanza

mediadeboledeficit

mediadeboledeficit

Valutazione neuropsicologica

• Valutazione iniziale degli apprendimenti

• Valutazione approfondita• Valutazione psicodiagnostica

PROVE di APPROFONDIMENTO

• Prove di lettura, scrittura e calcolo approfondite

• Comprensione del testo• Memoria uditiva e visiva• Attenzione• Competenze percettive visuo-spaziali• Funzioni esecutive• Competenze linguistiche

DiagnosiCome per qualsiasi diagnosi clinica la diagnosi di DSA riflette una sintesi accurata e meditata di tutti i dati clinici disponibili

Età raccomandata per la diagnosi

• Età raccomandata per la diagnosi dei disturbi di letto-scrittura:non prima della fine della II^elementare

• Per la diagnosi delle procedure esecutive e di calcolo: non prima della fine della III^ elementare

• Bisogna far riferimento a comuni strumenti di valutazione e alle loro misure di standardizzazione.

• Necessità di valutazione multiprofessionale

Valutazione interdisciplinare

• Pediatra, neuropsichiatra infantile, foniatra, oculista

• Psicologo o neuropsicologo• Logopedista

Collaborazione con:• Psicomotricista, assistente sociale…• Psicopedagogista, insegnante di sostegno…

Importanza della considerazione degli aspetti emotivo-motivazionalinella diagnosi di difficoltà di apprendimento

Diagnosi differenzialeDiagnosiDiagnosiDiagnosiDiagnosi

DifferenzialeDifferenzialeDifferenzialeDifferenziale

Patologie Patologie Patologie Patologie

SpecificheSpecificheSpecificheSpecifiche

Fattori socioFattori socioFattori socioFattori socio----

ambientaliambientaliambientaliambientaliFattori emotiviFattori emotiviFattori emotiviFattori emotivi

Diagnosi differenziale con specifiche patologie neuropsichiatriche

• Ritardo mentale• Livello cognitivo borderline• ADHD• Disturbo generalizzato dello sviluppo• Epilessie• Deficit sensoriali

Diagnosi differenziale:svantaggio socioculturale• Genitori con basso livello di istruzione• Povertà di stimoli intellettuali• Carenza di condizioni ambientali• Mancanza di sollecitazioni e di attenzione all’apprendimento• Mancanza di aiuto a casa• Mancanza di sussidi e opportunità necessarie• Un cattivo rapporto della famiglia con la scuola• Particolare atteggiamento della famiglia nei confronti del

problema e di una sua eventuale identificazione• Povertà linguistica• Differenza culturale e linguistica• …

Svantaggio socioculturale:studenti

stranieriMIUR 2004:

• 3,5% della popolazione scolastica erano stranieri• 282.683 alunni nelle scuole di primo e di secondo

grado• Il 40% frequentava la scuola primaria• Provenienza: 191 paesi diversi; ai primi posti:

Albania, Marocco, Romania, Cina, Equador• L’incidenza maggiore di alunni stranieri si registra

nel Nord-Est (6,1% )

Svantaggio socioculturale:studenti

stranieri• Comparazione tra i tassi di promozione degli allievi stranieri e quelli degli allievi italiani ( MIUR 2005)

• -3,22% scuola primaria• -6,86% scuola secondaria di I° grado• -12,31% nella secondaria di II° grado

Francia: • incidenza doppia di ritardi di lettura, scrittura e matematica nei bambini stranieri,

• una percentuale di bocciature quasi quattro volte superiore

Variabili predittive di difficoltà in soggetti

stranieri

• Numero di anni di permanenza in Italia e di frequenza della scuola

• Intelligenza non verbale• Lingua usata nella comunicazione con i familiari

• Ampiezza del vocabolario

Indagine di Marineddu, Duca e Cornoldi ( 2006 )44 bambini stranieri frequentanti la scuola dell’obbligo a Padova confrontati con un campione italiano:

• il gruppo dei bambini stranieri differiva solo per le prove di lettura e quindi per l’aspetto linguistico

• non vi erano differenze nelle prove matematiche e visuo-spaziali

Indagine di Marineddu, Duca e Cornoldi ( 2006 )

• I bambini stranieri non presentano difficoltà cognitive e scolastiche generalizzate

• Gli apprendimenti degli alunni stranieri sono influenzati soprattutto dall’esposizione all’italiano più che dagli anni di permanenza in Italia

differenziale:deprivazione sensoriale e affettiva

precoceQuando la carenza è

• grave e prolungata• precoce • persistente ha effetti nefasti e verosimilmente irreversibili sui processi intellettivi e sulla personalità (Aiasworth)

Bambini adottatiSilver (1989) :

• 17,3% disturbi di apprendimento negli adottati

• 3,9% nella normale popolazione

Fenomeni simile nella realtà italiana

Diagnosi differenziale:disturbi della

sfera emotiva

Dinamica relazionale iperprotettivo-simbiotica• mantenimento abnorme e/o induzione di una «centralità» narcisista• bisogno indotto di alte gratificazioni• «identità» fragile (riflessa e/o condizionata dai riferimenti

esterni)

• Comportamenti elettivi:• ansie di separazione• reattività depressiva• possibile «fobia della scuola»

(Coincidenza con «Separation Anxiety Disorder», DSM IV )

Diagnosi differenziale:disturbi della

sfera emotivaRelazioni carenti di stimoli relazionali• povertà esperenziale e nozionistica

• Comportamenti elettivi:– tendenza a retrarsi per vissuti di inferiorità– pseudo-insufficienza intellettiva– disordini della scolarità

(Possibile evoluzione verso «Conduct Disorders», DSM IV)

Trattamento• Non esiste un unico intervento che sia adatto come rimedio per questo disturbo.

• È invece necessario pensare ad interventi diversi, mirati alle diverse manifestazioni con cui il DSA si presenta nelle diverse fasi evolutive.

Trattamento• Competenza• Aspetti emotivo-motivazionali

Consigli • Capire che le difficoltà sono indipendenti dalla volontà del

bambino• Rivolgersi ad esperti • Dimensionare le aspettative alla natura del problema• Favorire nel bambino visione incrementale e non statica

delle proprie abilità• Indurre la convinzione di avere in sé i mezzi per migliorarsi• Familiarizzare il bambino col mondo dei libri• Offrire con l’esempio l’idea del piacere dato dalla lettura• Non scoraggiarsi di fronte allo scoraggiamento del bambino,

resistere di fronte ai tentativi di fuga del bambino e infondergli fiducia.

Grazie per l’attenzione