Revisión de publicaciones sobre poblaciones vulnerables

Teresa RodrigoPrograma Integrado de Investigación en TuberculosisFundación Respira de SEPAR

INTRODUCCIÓN (I)En 2016:

¾ 6,3 M de casos nuevos (6,1 en 2015); el 61% de la incidencia estimada (10,4 M).

¾ 600.000 casos RRTB (580.000 en 2015); de ellos 490.000 MDR-TB (4.1% cases nuevos y 19% previamente tratados).

¾Mueren por TB 1,7 M (16%)https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/9789241565516-eng.pdf

INTRODUCCIÓN (II)Pilares de la estrategia End TB:

¾Diagnóstico precoz que incluya test de sensibilidad a drogas y screening de estudio de contactos en especial en los de alto riesgo.

¾Tratar todos los casos de TB, incluyendo los resistentes.

¾Gestión de la TB/VIH y otras comorbilidades.

¾Tratamiento preventivo en personas de alto riesgo y vacunación contra la TB

INTRODUCCIÓN (III)“Poblaciones vulnerables”

Aquellas cuyas condiciones socioeconómicaso modo de vida que hacen difícil reconocer lossíntomas de TB, no tener acceso a laSeguridad Social, no cumplir con eltratamiento autoadministrado o no asistir a lascitas médicas regulares, incluyendo algunosautores a aquellas personas con altaprobabilidad de enfermar .

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/132231/1/9789241507707_eng.pdf

INTRODUCCIÓN (IV)¾ VIH

¾ Inmunodepresión

¾Abuso de drogas y/o alcohol

¾ Indigencia

¾ Prisión

¾ Inmigración (voluntaria o forzada)

¾Contactos de pacientes TB resistentes

¾Niñoshttps://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/TB-guidance-interventions-vulnerable-groups.pdf

DIAGNÓSTICO PRECOZ (I)

• Revisión sistemática de 74 estudios.• LPAs evaluadas: Hain Genotype MTBDRplusV1,

MTBDRplusV2 and Nipro NTM+MDRTB.

¾RIF: sensibilidad 96.7% (95.6–97.5%) / especificidad 98.8% (98.2–99.2%).

¾ INH: sensitivity 90.2% (88.2–91.9%) / specificity 99.2% (98.7–99.5%).

¾Detección TB: sensibilidad 94 % (el 89.4-99.4 %) en Cult (+) / 44 % (el 20.2-71.7 %) en Cult. (-).Eur Respir J 2017; 49: 1601075

[https://doi.org/10.1183/13993003.01075-2016].

DIAGNÓSTICO PRECOZ (II)• Detección asistida por ordenador (CAD).

• Empleo de programas de ordenador que analizan RX digitalpara estudiar la presencia de anormalidades compatibles conTB.

• En especial en poblaciones vulnerables, áreas rurales opaíses de recursos limitados, podría ayudar o sustituirradiólogos u otro personal de asistencia médica leyendopelículas radiográficas; así como a utilizar la radiología digitalpara llevar a cabo screening sistemáticos de TB , o utilizarlaen la decisión del orden de preferencias.

• Indica un score de anormalidad entre 0 y 100. Cuanto másalto es el score, mayor probabilidad de TB.

• CAD4TB, propiedad de Delft Imaging Systems (Veenendaal,the Netherlands).

Eur Respir J 2017; 50: 1700953[https://doi.org/10.1183/13993003.00953-2017].

SCREENING POBLACIÓN DE RIESGO

ESTUDIO DE CONTACTOS (I)• Revisión sistemática de 68 países sobre la

investigación y gestión de los contactos de TB.

• El 40% no especifica quien es el responsable del proceso.

• Todos recomiendan preventiva pero:¾el 21% la aplican sólo a niños.¾El 41% carecen de orientación sobre terapia

preventiva a los contactos de TB resistente o los VIH tras exponerse a la TB.

• Conclusión: las políticas de investigación de contactos y terapia preventiva presentan importantes fisuras en áreas responsables de las mismas.

ESTUDIO DE CONTACTOS (II)

Lancet, 2017. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30446-2

Cohorte de derivación: 2017 contactos, seguidos 10,7 años. 9% →TB (Incidencia: 0,93 por 100 personas-año).Cohorte de validación: 1910 contactos, seguidos 2 años. 3% → TB (Incidencia: 1,7 por 100 personas-año

TRATAMIENTO (I)1. Ensayo de tratamiento corto de 9 meses

de MDR-TB en Bangladesh y sus modificaciones en Camerún y Níger.

2. Efecto secundario disglucemia3. Calibra riesgo/beneficio:

¾ Alta mortalidad de la MDR-TB en países de alta carga de TB

¾ Eficaz, eficiente y de bajo costo

TRATAMIENTO (II)¾Estudia la legislación en UK. En 2002 se revocó el apartado

21 de la ley de asistencia 1948.

¾Paciente sin recursos: 5 meses de ingreso a £500/día + £5000 Trat. = £77,500 al NHS costo alojamiento temporal 6 meses (£350/semana) + ~ £5000 Trat. = £14,100

¾Conclusión: Es vital dirigir el tratamiento de TB conjugando la salud y la asistencia social.

¾Recomendaciones:1. Organizaciones comunitarias multidisciplinares2. Estrategias locales de prevención, cuidado y control

incluyendo alojamiento y apoyo social.3. Papel dual de los municipios:

� responsabilidad de la salud pública� proporcionar alojamiento y cuidado social a pacientes TB

NEWS FLASH WHO

GENEVA, 27 October 2017 – WHO has started preparations for a rapid review of its interim guidance on the use of delamanid in the treatment of patients with multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB). This follows the release of the phase III randomized control trial results by Otsuka Pharmaceutical at the 48th UNION World Conference on Lung Health on 13 October.

In November 2013, the European Medicines Agency (EMA) recommended conditional marketing approval for delamanid, a medicine developed by Otsuka Pharmaceutical Japan, for use in the treatment of adult patients with MDR-TB when an effective treatment regimen cannot otherwise be composed for reasons of resistance or tolerability.

WHO subsequently issued interim guidance in 2014, conditionally recommending that delamanid may be added to a treatment regimen in adult patients with MDR-TB, particularly those who have resistance to other key medicines of MDR-TB regimens or other risks of poor outcome. In 2016, the WHO interim guidance was expanded for use in children aged 6-17 years.

The WHO interim guidance on delamanid was based on data from Phase I and Phase II clinical trials and the results of other eastudies. Use of delamanid was conditional approved by WHO given the limited alternative treatment options for MDR-TB patients, on the basis that potential benefits probably outweighed potential risks. The WHO recommendations were also conditional upon longer-term effectiveness and safety data becoming available in subsequent years, especially from Phase III randomized controlled trials.

COMORBILIDADES

¾ respuesta del IFN-γ.¾ Establecen asociación tabaco /

resultado TB se debilita la respuesta inmuneResumen biológicos

comercializadosTécnicas diagnósticas de ITLInterpretación de los resultadosTITLRecomendaciones

¾ 2349 transplantados TB en 31¾ Diagnóstico en < 30 días ¾ La RMP se asoció a un 30% del

rechazo¾ Tratamiento sin RMP y con

moxifloxacino ↑ éxito de tratamiento y ↓ riesgo de rechazo.

La DM se asoció al > riesgo de reciente transmisión de TB (OR 3.96, 95%CI 1.33–11.79) lo cual fundamenta la necesidad de la detección sistemática de la TB activa en los contactos aquejados de DM

TRATAMIENTO PREVENTIVO

Intern Med. 2017.DOI: 10.7326/M17-1150

¾WHO: DOT semanal con isoniazida y rifapentina /3 meses: eficacia similar, menor hepatotoxicidad y alta tasa de cumplimiento vs H / 24h¿viabilidad costo-efectividad?1. Objetivo: Comparar la adherencia y la seguridad del tratamiento SAT

DOT. Comprobar efectos adversos.2. Ensayo clínico: 1002 pacientes de EEUU, España, Hong Kong

Sudáfrica. 12 dosis de isoniazida y rifapentina una vez a la semanaDOT, SAT con recordatorios semanales de mensajes de textomonitoreo mensual o SAT con monitoreo mensual.

3. Resultados:¾ 87.2% en DOT.¾ 76.4% en SAT con recordatorios.¾ 74.0% en SAT.¾ El SAT no tuvo diferencias significativas con la DOT en EEUU.¾ España, Hong Kong y Sudáfrica, SAT con recordatorio, mejor que

4. Conclusión: resultados respaldan el uso de isoniazida y rifapentinauna vez a la semana.

VACUNAS 1. WHO:

¾ En lugares donde la TB es altamente endémica o en poblaciones deriesgo de exposición a TB la vacunación está recomendada en niños

2. Vacuna VPM1002: (BCG modificada genéticamente).¾Objetivo: evaluar su seguridad y tolerabilidad vs la BCG en recién

nacidos y comparar inmunogenicidad de ambas.¾Método: Ensayo Fase II 36 VPM1002 vs 12 BCG / neonatos

no expuestos a VIH seguimiento 6 meses¾Resultados: Ambas indujeron respuestas(IL-17), pero la

vacunación VPM1002 produjo un aumento de CD8 + IL-17 + células de T. La incidencia de formación de absceso era inferior para VPM1002.

¾Conclusiones: segura, inmunogénica, y bien tolerada. ¾Recomendación: llevar a cabo estudios de mayor n, incluyendo

niños expuestos a VIH y cohortes de diferentes continentes, para investigar su eficacia.

RECOMENDACIÓN1. Early detection of TB2. 4. Diagnosing TB disease3. 5. Diagnosing latent TB infection4. 6. Treating TB

¾6.1 Treating drug-susceptible TB¾6.2 Treating drug-resistant TB¾6.3 Treating latent TB infection

5. 7. HIV infection and other co-morbid conditions6. 8. Managing TB in children7. 9. Monitoring and evaluation8. 10. Supportive approaches

¾10.1 Digital health¾10.2 Infection control¾10.3 Patient care and support¾10.4 Palliative carehttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/2591

80/1/9789241512572-eng.pdf

CONCLUSIÓN

MADHUKAR PAI* AND JENNIFER FURINeLife 2017;6:e25956. DOI: 10.7554/eLife.25956