Hypertonie beim älteren Patienten

Prof. Dr. Helmut Geiger

Medizinische Klinik III / Nephrologie

Universität Frankfurt

Rosenheim, 15.06.2013

The Journal of Clinical Hypertension 2012; 14: 711-717

Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland

Statistisches Bundesamt 2003-15-0220

am 31.12.1910 Alter in Jahren

am 31.12.1950 Alter in Jahren

Männer Männer Frauen Frauen

Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland

Statistisches Bundesamt 2003-15-0220

Hypertonie-Prävalenz (%) – Deutschland Alter 25-74 Jahre, altersstandardisiert

0

20

40

60

80

100

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 Alter 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

SHIP

KORA

%

Männer Frauen

%

Meisinger et al. Journal of Hypertension 2006; 24:293-299

Hypertonierisiko im Alter

Gründe … ?

Blutdruck und Lebensalter nach Daten der Framingham - Studie

Kannel et al 1978

70

80

90

120

130

140

150

160

36 41 46 51 56 61 66 71 76 81

BD

(mm Hg)

Systolischer BD

Diastolischer BD

Alter (Jahren)

Frauen

Männer

Altershypertonie – welcher Blutdrucktyp ? (Framingham-Daten: Altersbereich 65 – 89 Jahre)

Wilking et al. JAMA 1988; 260:3451-5

Isolierte diastolische

Hypertonie

Isolierte

systolische

Hypertonie

Kombinierte

Hypertonie

57.4%

12.4%

30.3%

7.1%

27.7% 65.1%

Männer Frauen

Welche Patienten entwickeln eine ISH ?

Vaskuläre Alterungsprozesse des proximalen

und distalen Kompartments

J. Scholze: Herz; 35: 568-575, 2010

Pulskurven von jüngeren und älteren Menschen

– peripher erhoben in der A.brachiales und zentral in der Aorta

Modifiziert nach Oliver and Webb 2003

Die aortale Pulswellengeschwindigkeit ist ein

direktes Maß für die Arterielle Gefäßsteifigkeit und

spiegelt klinisch bedeutsame pathophysiologische

Veränderungen wider. Bei steiferen Gefäßen ist

die Pulswellengeschwindigkeit höher.

DMW 2010; 135: 3-15

ISH – Studien: Kardio-/zerebrovaskuläre

Komplikationsraten steigen mit dem syst. BD &

Pulsdruck ( - fallendem diast. BD)

0.28 –

0.24 –

0.20 –

0.16 –

0.12 –

0.08 –

0.04 –

120 140 160 180 200 220 240

–

–

–

–

–

–

–

75-

80

85

90

95-

diastolischer

Blutdruck

(mmHg)

systolischer Blutdruck (mmHg)

2-J

ah

res

-En

dp

un

ktr

isik

o

EWPHE (n=840)

SYST-EUR (n=4695)

SYST-CHINA (n=2394)

modifiziert nach Asmar 2003

Lebensjahre

Abnahme NO-Produktion

Zunahme Gefäßsteifigkeit

Abnahme

Koronarperfusion DBD

SBD

Pulsdruck

Ischämie

Plaquerupturen

Nachlast , LVH

O2-Bedarf

40 80

Insuffizienz

ISH: Auswirkungen des Pulsdruckes

auf das kardiale Risiko

J.Scholze 2010

Lebensjahre

Abnahme NO-Produktion

Zunahme Gefäßsteifigkeit

shear/pulsatiler Stress

DBD

SBD

Pulsdruck

vaskuläre

Demenz,

ischämischer

und

hämorrhagisch.

Schlaganfall

Vorhof-Flimmern

Plaque-Rupturen

Thrombembolie

40 80

Alter: ISH, Pulsdruck und

zerebrovaskuläre Komplikationen

Atherosklerose

J.Scholze 2010

Therapie der Altershypertonie -

Studienevidenzen

Blutdrucksenkung – nichtmedikamentös und medikamentös:

Signifikante Vorteile (Schlaganfälle, kardiovaskuläre

Ereignisse) in der aktiven Behandlungsgruppe vs Placebo

Eingesetzte Antihypertensiva: Diuretika, Betablocker,

Kalziumantagonisten und ACE-Hemmer:

Studien: STOP,EWPHE,HDFP,SHEP,MRC,COOPE/

WARRENDER,SYST-EUR,SYST-CHINA, HYVET

Studien – Evidenzen: Therapie der ISH

SHEP Syst-EUR Syst-China

Patienten 4736 4695 2394

Alter 72 70 66

Initiale Substanz Chlortalidon Nitrendipin Nitrendipin

ergänzende Substanz Atenolol, Reserpin

Enalapril, HCT Captopril, HCT

Primärer Endpunkt Schlaganfall Schlaganfall Schlaganfall

Blutdruckreduktion:

systolisch 27 23 20

diastolisch 9 7 5

Rel. Risiko:

Schlaganfall 0,64 0,58 0,62

Kardiovask.

Gesamtrisiko 0,68 0,69 0,63

JAMA, 2004, 292, 1074, Chaudhry

HYVET: Blutdrucksenkung bei

über 80jährigen Hypertonikern

Modifiziert nach: Beckett et al. N Engl J Med 2008; 1: 358

HR 95% CI p

Alle Schlaganfälle - 30% 0,49-1,01 0,06

Gesamtmortalität - 21% 0,65–0,95 0,02

Tödliche

Schlaganfälle - 39% 0,38–0,99 0,05

Kardiovaskuläre

Mortalität - 23% 0,60–1,01 0,06

Herzinsuffizienz - 64% 0,22–0,58 <0,001

Kardiovaskuläre

Ereignisse - 34% 0,53–0,82 <0,001

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

0 1 2 3 4 5

Follow-up (Jahre)

Blu

tdru

ck (

mm

Hg)

Placebo

Indapamid SR ± Perindopril

Systolischer Blutdruck

Diastolischer Blutdruck

Hypertension 2013; 61: 89-94

ARB > Betablocker Studie: ISH-LIFE

Therapie der Altershypertonie/ISH –

Differentialtherapie: Studienevidenzen

J.Scholze 2010

ISH LIFE ohne ISH

(n=1326) (n=9193) (n=7867%)

Primärer Endpunkt* -25 -13 -10

CV-Mortalität -46 -11 -1

Schlaganfall -40 -25 -21

MI -11 +7 +12

Gesamtmortalität -28 -10 - 5

New-onset Diabetes -38 -25 -23

Therapieeffekte bei SDH vs ISH

in der ISH-Substudie von LIFE

* CV-Mortalität, Schlaganfall und MI (Erstereignis)

Kjeldsen SE et al. JAMA 2002; 288: 1491-98

Hintergrund:

Identifikation von Patienten, die von einer antihypertensiven Therapie profitieren

Studie:

National-Health-and-Nutrition-Examination-Studie

2.340 Teilnehmer

> 65 Jahre ( 76 Jahre)

Gehleistung: Geschwindigkeit in der ein Proband 6 Meter zurücklegt

1. > 0,8 m/sec = schnell

2. < 0,8 m/sec = langsam

3. Gehtest nicht komplett absolviert

Beobachtungszeit 7 Jahre

Arch Intern Med 2012; 172: 1162-1168

Ergebnisse:

589 Personen verstarben

schnelle Probanden - erhöhte Sterblichkeit bei erhöhtem systolischem Blutdruck

langsame Probanden - Blutdruck nicht mit Mortalität assoziiert

Gehtest nicht absolviert - erhöhter Blutdruck korreliert mit niedrigem Mortalitätsrisiko

Arch Intern Med 2012; 172: 1162-1168

Interpretation:

Bei multimorbiden und sehr kranken Patienten ist die Hypertonie nicht relevant für die Lebenserwartung

Konsequenz:

Nur rüstige und „gesunde“ alte Patienten profitieren von einem antihypertensivem Medikament

Arch Intern Med 2012; 172: 1162-1168

Arch Intern Med 2012; 172: 1739-174489-94

Therapie der Hypertonie im Alter

„take low – go slow“

signifikante Carotisstenose ausschließen

PWV und Framingham-Risikoscore

Boutouyrie et al.

Hypertension 2002

Modifiziert nach Franklin SS et al. Circulation 1999; 100: 354-60

Bedeutung des systolischen Blutdrucks und des

Pulse Pressure für das koronare Risiko

(Framingham Heart Study)

KH

K H

aza

rd R

atio

RRdiast (mmHg)

60 70 80 90 100

2

1.5

1

0.5

3

2.5

110

J Hypertonie 2008; 12: 7-13

Für die Behandlung der Altershypertonie gilt

1. Diuretika dürfen nicht eingesetzt werden

2. Bei über 80jährigen darf der Blutdruck nicht gesenkt werden

3. Die Schlaganfallrate wird nicht beeinflusst

4. Kalziumantagonisten werden als Mittel der 1. Wahl empfohlen

5. Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten spielt keine Rolle

Für den Blutdruck bei älteren Menschen

(>65 Jahren) trifft folgende Aussage zu

1. Der diastolische Blutdruck steigt stärker an als der systolische Blutdruck

2. Die Hypertonieprävalenz nimmt mit dem Alter ab

3. Die häufigste Hypertonie im Alter ist die isolierte systolische Hypertonie

4. Für das systolische Blutdruckziel im Alter gilt folgende Formel Lebensalter + 100

5. Bei Frauen sinkt mit dem Alter der systolischer Blutdruck

Kardiovaskuläre und/oder zerebro- vaskukäre

Folgen des erhöhten Blutdruck sind

1. Herzinsuffizienz

2. KHK

3. Vorhofflimmern

4. Schlaganfall

5. Alle Antworten sind richtig

ASCOT (n= 19.257)

• Hypertonie plus 3 weitere Risikofaktoren

• untherapiert: 160/100 mmHg

• Vortherapie: 140/ 90 mmHg

A B

Amlodipin ß-Blocker

Perindopril Diuretika

• Zielblutdruck: < 140/90 mmHg, Follow-up: 5.5 Jahre

• Primäre Endpunkte: nicht tödlicher Myokardinfarkt,tödliches Ereignis,

• RR-Unterschied 2,7/1,9 mmHg

B Dahlöf et al. Lancet, 2005

Endpoint Hazard 95% CI pratio

All-cause mortality 0.86 0.78-0.96 0.005

Primary endpoint: 0.90 0.78-1.03 0.12nonfatal MI and fatal CHD

Fatal and nonfatal stroke 0.77 0.66-0.90 0.0007

ASCOT: Primary and secondary endpoints for amlodipine and

perindopril vs atenolol and bendroflumethiazide

B Dahlöf et al. Lancet, 2005

CAFE: Blutdruck in der Arteria

brachialis und der zentralen Aorta

Williams et al., 2006

Antihypertensive Behandlung

bei über 80jährigen

• Häufig isolierte systolische Hypertonie

• häufig „Niedrig-Renin-Hypertonie“

– gutes Ansprechen auf Diuretika und

Calciumantagonisten

• Metaanalyse (Lancet 1999; 353: 793)

– Abnahme von Schlaganfall und nicht-tödlichen

kardiovaskulären Ereignisse

• HYVET-Studie

Antihypertensive Therapie im Alter (1)

• Signifikante Carotisstenose ausschließen

• Therapiebeginn mit niedriger Initialdosis

• langsame Dosissteigerung

• Blutdruck im Stehen kontrollieren

• einfaches Therapieregime (Einmalgabe)

• Multimorbidität und Begleitmedikation beachten

• Beachte NW (Lebensqualität vs. Lebensverlängerung)

Antihypertensive Therapie im Alter (2)

• Entscheidend ist die Senkung des Blutdrucks

• First-Line-Antihypertensivum sind

Calciumantagonisten

• Zielblutdruck 140/90 mm Hg

• Diastolischen Blutdruck nicht unter 65 mm Hg

senken

Kasuistik

Anamnese

F.G.71 J.,w

seit einigen Wochen Belastungsdyspnoe und

atypische pectanginöse Beschwerden

Nikotin : 10 Zig/d 30 Jahre (15 py)

Seit 3 Jahren Typ-2 Diabetes – bisher

diätetisch geführt plus Metformin

FA: Mutter „Altershypertonie“, Apoplex 80 J.

Vater Diabetes mellitus, MI 72 J.

J.Scholze und B. Rautenberg 2010

Klinischer Status

Größe: 168 cm, Gewicht: 77 kg, BMI 27.2 kg/m²

BU 96 cm

Carotiden: unauffällig

Cor: rhythmisch, 2/3 systolisches Geräusch über Erb ohne Fortleitung, normfrequent

RRre. 176/80 li. 180/81 HF 67/min

Der übrige Status altersentsprechend.

F.G.71 J.,w

J.Scholze und B. Rautenberg 2010

Befunde

Labor: Chol 234 mg/dl, HDL 41, LDL 168, TG 199 mg/dl, BZ 114 mg/dl,HbA1c 7,1 %, Krea 0.96 mg/ml, eGFR 76ml/min, Mikroalbuminurie 104mg/l

EKG: LT, SR um 68/min, PQ 0.16“, QRS 0.08“, SLI 4.0mV

Bisherige Therapie: Metoprolol 95 mg 2x1, Ramipril 5

plus 25 mg HCT 1x1, Simvastatin 5 mg, Metformin 850 mg

1x1

F.G.71 J.,w

J.Scholze und B. Rautenberg 2010

Carotissonographie

ACC IMT 1.4 mm re.

1.2 mm li.

Plaques in bd. Bulbi und ACI

F.G.71 J.,w

Echokardiographie

Konzentrische LVH (IVS/HW 14m, LVMMI121g/m²),

EF n. Simpson 62%, diastolische Funktionsstörung

(inverser transmitraler Fluss, verlängerte DT/IVRT,

Gewebedoppler E/E‘ 12), Ao. Asc. 40 mm, minimale

AI

F.G.71 J.,w

Ektasie Aorta ascendens Patientin A.M.

Ergometrie

Belastung bis 150 Watt,

RR-Ruhe 178/77 unter Belastung max. RR 230/68

Keine Ischämien, keine Herzrhythmusstörungen

Koronarangiographie:

Plaques RIVA,RCX, keine Stenosen

F.G.71 J.,w

ABDM

Tag 158/68 PP 90 mmHg HF 68‘

Nacht 141/63

F.G.71 J.,w

Arterielle Gefäßsteifigkeit Report Arteriograph

PWV ao 12 m/s

SBPao 183 mmHg

Aix brach 36 %

F.G.71 J.,w

Diagnosen

Isoliert systolische Hypertonie Grad 2

bei Diab. Mell. Typ 2

mit Endorganschädigung

- Konzentrische LVH

- Aortenektasie

- Plaques in Carotis/Koronarien

- Arterial Stiffness

- Mikroalbuminurie

Übergewicht

Hyper- und Dyslipidämie

F.G.71 J.,w

J.Scholze und B. Rautenberg 2010

Therapieziel

Senkung kardiovaskuläres Risiko: strikte Blutdrucknormalisierung

möglichst Regression Endorganschäden (LVH, Plaques, arterial Stiffness, Mikroalbuminurie) Senkung LDL-Chol

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

medikamentöse Therapie

=> Einsatz RAS-Blocker/ Kalziumantagonisten/

(Betablocker/Diuretika)

Statine mit LDL-Zielwert < 100 mg%

ASS

F.G.71 J.,w

J.Scholze und B. Rautenberg 2010

Hintergrund:

Identifikation von Patienten, die von einer antihypertensiven Therapie profitieren

Studie:

National-Health-and-Nutrition-Examination-Studie

2.340 Teilnehmer

> 65 Jahre ( 76 Jahre)

Gehleistung: Geschwindigkeit in der ein Proband 6 Meter zurücklegt

1.> 0,8 m/sec = schnell

2.< 0,8 m/sec = langsam

3.Gehtest nicht komplett absolviert

Beobachtungszeit 7 Jahre

Arch Intern Med 2012; 172: 1162-1168

Ergebnisse:

589 Personen verstarben

schnelle Probanden erhöhte Sterblichkeit bei erhöhtem systolischem Blutdruck

langsame Probanden Blutdruck nicht mit Mortalität assoziiert

Gehtest nicht absolviert erhöhter Blutdruck korreliert mit niedrigem Mortalitätsrisiko

Arch Intern Med 2012; 172: 1162-1168

Interpretation:

Bei multimorbiden und sehr kranken Patienten ist die Hypertonie nicht relevant für die Lebenserwartung

Konsequenz:

Nur rüstige und „gesunde“ alte Patienten profitieren von einem antihypertensivem Medikament

Arch Intern Med 2012; 172: 1162-1168

Weiterführende Literatur

• Beckett NS: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. New Engl J Med 2008; 358: 1887-1898

• Deutsche Hochdruckliga: Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. www.hochdruckliga.de

• Mancia G et al.: Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-2158

Die primär durch die kardiale Kontraktion

entstehende Druckwelle läuft entlang der Arterien

in die Peripherie und wird an Orten mit

Impedanzänderung reflektiert – das Resultat sind

messbare Pulswellenreflexionen.

DMW 2010; 135: 3-15

Mit zunehmendem Alter steigen Augmentations-

index und Pulswellengeschwindigkeit auf unter-

schiedliche Weise an: der Augmentationsindex

besonders zwischen der 2. und 5. Lebensdekade,

die Pulswellengeschwindigkeit vor allem ab dem 5.

Lebensjahrzehnt.

DMW 2010; 135: 3-15

J Hypertonie 2008; 12: 7-13

Die isolierte systolische Hypertonie ist die häufigste Hypertonie des Alters (> 90%). Bei hoher Pulswellengeschwindigkeit und vermehrten/ verfrühten Pulswellenreflexionen wird der systolische Blutdruck stark erhöht, der diastolische Blutdruck aber niedriger. Die isolierte systolische Hypertonie ist direkte Folge einer erhöhten Arteriellen Gefäßsteifigkeit.

DMW 2010; 135: 3-15

Die Arterielle Gefäßsteifigkeit kann mit

verschiedenen nicht-medikamentösen sowie

pharmakologischen Maßnahmen verbessert

werden. Wichtige nicht-medikamentöse Maß-

nahmen sind Kochsalzreduktion, Gewichts-

abnahme, körperliches Training und Nichtrauchen.

DMW 2010; 135: 3-15

Der unterschiedliche Effekt auf Pulswellenreflexionen

erklärt, warum „gefäßaktive“ Substanzen, wie RAAS-

Hemmer und Ca-Antagonisten, den zentralen Blutdruck

stärker senken als „klassische“ Antihypertensiva (Diuretika,

Beta-Blocker). Erst große Studien zeigen parallel zur

stärkeren Senkung des zentral-aortalen Blutdrucks eine

bessere Reduktion der Mortalität bei identischer peripherer

Blutdrucksenkung. Dieser Effekt wäre folglich bei alleiniger

Beurteilung des Brachialis-Blutdrucks nicht erklärbar.

DMW 2010; 135: 3-15

Vaskuläres eutrophes und hypertrophes

Remodeling im distalen Kompartment

J. Scholze :Herz ; 35: 568-575, 2010