Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and

Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)

Oleh

HODRIL ANAM RIFAIE

6505040026

The The The The The The The The DoDDoDDoDDoDDoDDoDDoDDoD Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and

Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)Classification System (HFACS)

Unsafe

Action

Adapted from Reason (1990)

Kegagalan

Reason’s “Swiss-cheese” Model of Human ErrorReason’s “Swiss-cheese” Model of Human Error

Kegagalan

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Action

Adapted from Reason (1990)

Reason’s “Swiss-cheese” Model of Human ErrorReason’s “Swiss-cheese” Model of Human Error

Kegagalan

Pengawasan

Tidak benar

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Action

Adapted from Reason (1990)

Reason’s “Swiss-cheese” Model of Human ErrorReason’s “Swiss-cheese” Model of Human Error

Kegagalan

Faktor

OrganisasiInputs

Pengawasan

Tidak benar

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Action

Adapted from Reason (1990)

Accident & Injury

Reason’s “Swiss-cheese” Model of Human ErrorReason’s “Swiss-cheese” Model of Human Error

ACTSACTS

PelanggaranErrorsErrors

Kesalahan

Persepsi

Pertimbangan dan pengambilan

keputusan yang salahTidak

Berpengalaman

Unsafe

Acts

KEPUTUSAN YANG SALAH�Risk Assessment – Pada waktu oprasi

�Prioritas tugas yang tidak tepat

�Tindakan yang terburu -buru

�Menunda

�Peringatan– diabaikan

�Membuat keputusan saat oprasi

Unsafe

Acts

TindakanTindakan

PelanggaranErrorsErrors

Kesalahan

Persepsi

Pertimbangan dan pengambilan

keputusan yang salah

Tidak

Berpengalaman

TIDAK BERPENGALAMAN

Unsafe

Acts

ACTSACTS

PelanggaranErrorsErrors

Kesalahan

Persepsi

Pertimbangan dan pengambilan

keputusan yang salahTidak

Berpengalaman

�Pengoprasian yang tidak hati - hati

�Checklist Error

�Procedural Error

�Kontrol Berlebihan

�Kesalahan pengamatan

�Tidak bisa mengoprasikan

KESALAHAN PERSEPSI

(due to)� Salah penilaian, ketinggian, kecepatan uadara

� Spatial Disorientation

� Visual Illusions

Unsafe

Acts

ACTSACTS

PelanggaranErrorsErrors

Kesalahan

Persepsi

Pertimbangan dan pengambilan

keputusan yang salahTidak

Berpengalaman

Unsafe

Acts

ACTSACTS

PelanggaranErrorsErrors

Misperception

Errors

Pertimbangan dan pengambilan

keputusan yang salahTidak

BerpengalamanPELANGGARAN

(Tidak mematuhi peraturan dan intruksi!)

�Pelanggaran – Berdasarkan pada penilaian Risiko

�Pelanggaran – Rutinitas

�Pelanggaran – Kurang Disiplin

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Kondisi

individual

Factors

Cognitive

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganStresCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Faktor

Tingkah Laku

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Faktor

Persepsi

Keterbatasan

Mintal

Kondisi Fisik

yang

merugikan

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Kondisi

individual

Cognitive

Factors

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganStresCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Psycho-

Behavioral

Factors

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Faktor

Persepsi

Keterbatasan

Mintal

Adverse

Physiological

States

Kondisi Fisik Lingkungan�Icing/Fog/Etc. on windows

�Kondisi Cuaca

�Debu/asap di ruangan terbatas

�Brownout/Whiteout

�Dampak lingkungan: dingin/panas

�Maneuvering Forces In-Flight

�Bising

Cognitive

Factors

Psycho-

Behavioral

Factors

Faktor

Persepsi

Keterbatasan

Mintal

Adverse

Physiological

States

Kondisi Teknis

LingkunganStresCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Factor

Lingkungan

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

KONDISI AWAL

KONDISI TEKNIK

LINGKUNGAN�Seating and Restraints

�Umpan balik intrument & sensori

�Keterbatasan penglihatan

�Pengendalian dan pergantian

�Otomatisasi

�APD

�Komunikasi - peralatan

Kondisi Fisik

LingkunganKondisi

individual

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Cognitive

Factors

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Faktor

Tingkah Laku

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Adverse

Physiological

States

Physical/

Mental

Limitations

Faktor

Persepsi

COORD/COMM/PLAN�Anggota/ pemimpin

�Cross-Monitoring Performance

�Task Delegation

�Rank/Position Authority Gradient

�Communicating Critical Info

�Standard/Proper Terminology

�Mission Briefing

�Miscommunication

Kondisi

individual

Stres

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Cognitive

Factors

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganStresCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Faktor

Tingkah Laku

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Kondisi Fisik

yang

merugikan

Physical/

Mental

Limitations

Perceptual

Factors

STREES

�Physical Fitness

�Alcohol

�Obat/saplement/obat-2 sendiri

�Nutrition

�Istirahat yang belum cukup

�Kondisi infikasi midis yang belum

dilaporkan

Kondisi

individual

FAKTOR KOGNITIF�Kurangnya perhatian

�Perhatian yang terbalaskan

�Tugas kognitif

�Kebingungan

�Tranfer negatif

�Distraksi

�Kerugian giografis

�Checklist

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Kondisi

individual

Cognitive

Factors

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganStressCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Faktor

Tingkah Laku

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Faktor

Persepsi

Keterbatasan

Mintal

Kondisi Fisik

yang

merugikan

PSYCHO-BEHAVIORAL �Pre-Existing Personality Disorder

�Pre-Existing Psychological Disorder

�Emosional

�Kepribadian

�Percaya Diri

�Kepuasan

�Get-Home-Itis/Get-There-Itis

�Terlalu agresif

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Kondisi

individual

Cognitive

Factors

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganStressCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Faktor

Tingkah Laku

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Faktor

Persepsi

Keterbatasan

Mintal

Kondisi Fisik

yang

merugikan

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

KONDISI FISIK YANG MERUGIKAN

�Effects of G Forces (G-LOC, etc)

�Physical Fatigue (Overexertion)

�Fatigue – Physiological/Mental

�Hypoxia

�Motion Sickness

�Circadian Rhythm Desynchrony

�Pre-Existing Physical Illness/Injury

�Prescribed Injury/Illness

Kondisi

individual

Cognitive

Factors

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganStressCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Faktor

Persepsi

Keterbatasan

Mintal

Kondisi Fisik

yang

merugikan

Faktor

Tingkah Laku

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Kondisi

individual

Cognitive

Factors

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganStressCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Faktor

Tingkah Laku

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Faktor

Persepsi

Keterbatasan

Mintal

Kondisi Fisik

yang

merugikan

KETERBATASAN MENTAL �Kemampuan Mengerti

�Kemampuan mengingat

�Ketepatan waktu

�Pengetahuan teknik /prosudural

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Kondisi

individual

Cognitive

Factors

Kondisi Teknis

Lingkungan

Kondisi Fisik

LingkunganStressCoordinasi/

Komunikasi

Faktor

Manusia

Faktor

Tingkah Laku

Factor

Lingkungan

KONDISI AWAL

Faktor

Persepsi

Kondisi Fisik

yang

merugikan

FAKTOR PERSEPSI�Illusions: Kinesthetic/Vestibular/Visual

�Persepsi yang salah dari kondisi

�Keslahan inter pretasi peralatan

�Harapan

�Audit

�Kesalahan Orentasi: 1, 2, & 3

�Kerusakan secara temporari

Keterbatasan

Mintal

Supervision yang

kurang memadai

Perencanaan

Pengoprasian yang

tidak sesuai

Kegagalan untuk

Mengtahui

masalah

Kekerasan

supervisior

SUPERVISIONSUPERVISION

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Supervision yang

kurang memadai

Perencanaan

Pengoprasian yang

tidak sesuai

Kegagalan untuk

Mengtahui

masalah

Kekerasan

supervisior

SUPERVISIONSUPERVISION

SUPERVISION YANG KURANG MEMADAI

�Kepemimpinan yang kurang

�Model - supervision

�Program pelatihan lokal

�Kebijakan supervision

�KOnflik secara personal

�Kurangnya unpan balik

PERENCANAAN PENGOPRASIAN YANG

TIDAK SESUAI

�Kemampuan yang dibutuhkan

�Komposisi terbatas

�Pengalaman terakhir

�Pengalaman total yang terbatas

�Proficiency

�Penilaian Resiko

�Otoritas bahaya yang tidak penting

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Supervision yang

kurang memadai

Perencanaan

Pengoprasian yang

tidak sesuai

Kegagalan untuk

Mengtahui

masalah

Kekerasan

supervisior

SUPERVISIONSUPERVISION

KEGAGALAN UNTUK MENGTAHUI

MASALAH

�Menejemen personal

�Manajemen operasional

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Supervision yang

kurang memadai

Perencanaan

Pengoprasian yang

tidak sesuai

Kegagalan untuk

Mengtahui

masalah

Kekerasan

supervisior

SUPERVISIONSUPERVISION

KEKERASAN SUPERVISIOR�Kedisiplianan

�Kebijakan

�Kesalahan secara langsung

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Supervision yang

kurang memadai

Perencanaan

Pengoprasian yang

tidak sesuai

Kegagalan untuk

Mengtahui

masalah

Kekerasan

supervisior

SUPERVISIONSUPERVISION

Organizational

Influences

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Suasana organisasiSember menagementSember menagement Proses

organisasi

PENGARUH SECRA

ORGANISASIONAL

Organizational

Influences

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Suasana organisasiSember menagementSember menagement Proses

organisasi

PENGARUH SECRA

ORGANISASIONAL

SEMBER MENAGEMENT

�Sumber pengendalian lalu lintas

�Airfield Resources

�Dukungan oprator

�Desain proses

�Attrition Policies

�Kebijakan pemerintah

�Sumber daya manusia

�Ingormasi pendukung

�Dukungan finansial

Organizational

Climate

ORGANIZATIONAL

INFLUENCES

PENGARUH SECRA

ORGANISASIONAL

Suasana organisasi

SUASANA ORGANISASI

�Kebudayaan/nilai organisasi

�Evaluasi

�Perubahan unit

�Ketidak efektifan unit

�Persepsi

�Struktur organisasi

Organizational

Influences

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Sember menagementSember menagement Proses

organisasi

Suasana organisasi Operational

Process

ORGANIZATIONAL

INFLUENCES

PENGARUH SECRA

ORGANISASIONAL

Proses

organisasi

PROSES ORGANISASI

�Beban kerja

�Program dan kebijakan

�Panduan/pedoman prosedur

�Program pelatihan organisasi

�Doctrine

�Manajemen program

Organizational

Influences

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Sember menagementSember menagement

By

Hodril Anam R