UCI ANTIBIOTICOS 2007

Dr Ciro Maguiña Vargas (ciromaguina@yahoo.com)Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia.Director asociado I. Medicina Tropical A. V. Humboldt2007

Uso racional de antimicrobianas19301930 19401940 19501950 19601960 19701970 19801980 19901990 20002000

Quinolonas Quinolonas 19621962

EstreptograminasEstreptograminas19621962

Glicopéptidos Glicopéptidos 19581958

Macrólidos Macrólidos 19521952

Aminoglucósidos Aminoglucósidos 19501950

Cloramfenicol Cloramfenicol 19491949

Tetraciclinas Tetraciclinas 19491949

Betalactámicos Betalactámicos 19401940

Sulfonamidas Sulfonamidas 19361936

This is the timeline of antimicrobial (anti-infective) therapy. The years show when given antibiotic was

released onto the pharmaceutical market.

1939 sulfacetamide 1940 sufamethizol 1942 penicillin G 1942 sulfadimidine 1943 sulfamerazine 1944 streptomycin 1947 sulfadiazine 1948 chlortetracycline 1949 chloramphenicol 1949 neomycin

1950 oxytetracycline 1950 penicillin G procaine 1952 erythromycin 1954 benzathine penicillin 1955 spiramycin 1955 tiamphenicol 1955 vancomycin 1956 penicillini V 1958 colistin 1958 demeclocycline

1988 isepamycin 1988 midecamycin 1988 rifapentine 1988 teicoplanin 1989 cefpodoxime 1989 enrofloxacin 1989 lomefloxacin 1990 arbekacin 1990 cefozidime 1990 clarithromycin 1991 cefdinir 1992 cefetamet 1992 cefpirome

1992 cefprozil 1992 ceftibufen 1992 fleroxacin 1992 loracarbef 1992 piperacillin/tazobactam 1992 rufloxacin 1993 brodimoprim 1993 dirithromycin 1993 levofloxacin 1993 nadifloxacin 1993 panipenem/betamipron 1993 sparfloxacin 1994 cefepime

Uso Racional de Uso Racional de AntibiAntibióóticosticos

Dr. Aníbal SosaDr. Aníbal Sosa

Director, Programa Internacional Director, Programa Internacional

La Alianza para el Uso Prudente La Alianza para el Uso Prudente

de los Antibióticos (APUA)de los Antibióticos (APUA)

                       

Uso Racional e los Antibióticos, Uso Racional e los Antibióticos, Mecanismos Mecanismos de Control. Lima, Perúde Control. Lima, Perú

www.cmp.org.peUso racional antibioticos

2006 vol(1)

Descubrimiento de los Descubrimiento de los AntibiAntibióóticos y Apariciticos y Aparicióón de n de

ResistenciaResistencia

June 2001. Modified by A. Sosa from Julian E. Davies in “Antibiotic Resistance: Origins, Evolution, Selection and Spread,” SB Levy, J Goode, D Chadwick, eds., 1997. ©

John Wiley & Sons Limited. Reproduced with permission.

Antibiotic Discovered Introduced

into Clinical

Use

Resistance

Identified

1940(methicillin 1965)

Streptomycin 1944 1947 1947, 1956

Tetracycline 1948 1952 1956

Erythromycin 1952 1955 1956

Vancomycin 1956 1972 1987

Gentamicin 1963 1967 1970Linezolid 2000 2000 2001

Quinupristin-Dalfopristin 1999 2000 2000

Penicillin 1940 1943

Antibiotic Discovered Introduced

into Clinical

Use

Resistance

Identified

1940(methicillin 1965)

Streptomycin 1944 1947 1947, 1956

Tetracycline 1948 1952 1956

Erythromycin 1952 1955 1956

Vancomycin 1956 1972 1987

Gentamicin 1963 1967 1970Linezolid 2000 2000 2001

Quinupristin-Dalfopristin 1999 2000 2000

Penicillin 1940 1943

0

10

20

30

40

50

60

% R

esis

tenc

ia

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (oxacilina)

0

5

10

15

20

25

30

% R

esis

tenc

ia

Enterococos resistentes avancomicina

Pacientes de unidades de atención general

Pacientes de unidades de cuidados intensivos

Resistencia de los agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales a

diversos antimicrobianos

Fuente: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

Enlace a: NNIS Online at CDC

Usage (kilograms of active ingredient)  

Type of antibiotic Animal (1996 survey)

Human (1996 or 1997/98)

Cephalosporins (beta lactams, including penicillins)

121,603 314,498

Tetracyclines 323,151 47,500

Aminoglycosides (e.g. streptomycin)

37,058 5,409

Macrolides (e.g. erythromycin)

71,222 47,696

Genes de resistencia

Bayer y BMS han decidido cerrar sus divisiones de infecciosas.

GSK/MSD y Wyeth han decidido reducir de manera ostensible la investigaciòn en uevos antibióticos

Pfizer y otras compañías aun tienen interes en desarrollar nuevos antibióticos

Compañías nuevas, de tamaño mas pequeño o regional en Europa y/o USA están interesadas en estos derarrollos.

¿Tendremos nuevos antibioticos?

Viejos antibióticos 2007

Aztreonam: Bacterias gram(-) incluyendo Pseudomona aeruginosa. No nefrotóxico, gestantes complicadas. Imipenem, Meropenem : Sepsis, Infecciones graves ginecológicos, abdominalesOxacilina: Estafilococo coagulasa +(artritis piògena, sepsis)Vancomicina: MRSA

. CEFALOSPORINAS 3ra GEN NO ANTIPSEUDOMONAS CEFOTAXIME Y

CEFTRIAXONE

Espectro Gram (+)Adecuado contra: S. penumoniae MSSA Otros Gram (+)Espectro Gram (-) No cubrimiento P. aeruginosa No cubrimiento gérmenes multiresistentes Ninguna Cefalosporina cubre EnterococosEspectro antianaeróbico Similar a Penicilina

Espectro Gram (+) Superior de Cefepime Seguido por Cefoperazone Sin actividad por CeftazidimeEspectro Gram (-) Actividad antipseudomona y otros gérmenes

multiresistentes Superior de Cefepime Seguido por Ceftazidime Poco activo Cefoperazone Ceftaz . poca actividad contra EnterobacterEspectro Antianaeróbico Similar a Penicilina

CEFALOSPORINAS 3ra y 4ta GEN ANTIPSEUDOMONAS

CEFTAZIDIME, CEFOPERAZONE, CEFEPIME

Cefepime: Uso Clínico

Efectivo en niños y adultosEstudios de eficacia en: Neumonia (nosocomial y extrahospitalaria) Bacteremia Infección del tracto urinario Infecciones de piel y partes blandas Intra-abdominales (+ metronidazol) Meningitis aguda ( = cefalos3) niños Neutropenia febril

AZTREONAM (MONOBACTAM)

UTIL EN NEUMONIA NOSOCOMIAL

ITU NOSOCOMIAL

CUBRE +++ PSEUDOMONA AERUGINOSA

SEGURA GESTANTES ( Categoria B)

NO NEFROTOXICO

SE PUEDE COMBINAR CON DIFERENTES ANTIBIOTICOS: Cefalosporinas, Vancomicina, etc.

Nuevos Antibióticos 1998-2005

1) Nuevas Quinolonas: Gati, Levo y Moxifloxacina: IRTA ( dosis única), para germenes atípicos,.NAC( Neumo®)Gati retirada( hipoglicemia DM)2) Nuevas Cefalosporinas: CEFEPIME para infecciones moderadas y graves nosocomiales( ITU, Sepsis, Neumonia nosocomial3) Linezolid: Para infecciones gram + resistentes( MRSA).

4) Ertapenem: Dosis única para infecciones gineco y abdominales, no sirve para Pseudomona

Neumococos® Penici y Macrólidos

CIM 0.12 - 2 mg/l : +++ Moxifloxacino, Gatifloxacino, Esparfloxacino y Levofloxacino.

Gemifloxacino menor Cim que moxifloxacino( no aprobado por FDA 2000)

Garenoxacino: en fase tres excelentes resultados ( Japón).

Moxi: CMI de 0.25 y Gati de CMI de 0.5 mg/l in vitro frente a neumo® Peni y Neumo ® macrólidos.

CIPROFLOXACINA

ITU ALTO Y BAJOFIEBRE TIFOIDEA, Diarrea del viajero ( 3 dias)PROSTATITIS AGUDA Y CRONICABRONQUITIS CRONICA EXACERBADAOSTEOMIELITIS CRONICA POR PSEUDOMONA.BARTONELLOSIS AGUDA( > 14 años x 14 dias)NEUMONIA NOSOCOMIAL ( complemento)SEPSIS( asociada)PIE DIABETICO( asociada)ETS: Gonorrea, Chancro Blando, no SIFILIS

NUEVAS QUINOLONAS: TOXICIDAD

Quinolona Toxicidad Efecto en mercado

Temafloxacina SUH RETIRADA

Sparfloxacina fotosensibilidad Muy restringida

Levofloxacina tendinitis Ninguno

Grepafloxacina QTc RETIRADA

Trovafloxacina SNC, hepático RETIRADA

Cinafloxacina SNC, fotosens. RETIRADA

Gatifloxacina QTc Observación

Moxifloxacina QTc Observación

Gemifloxacina Observación

Resistencia de S Neumoniae a Levofloxacina: Davidson R, et al

NEJM 2002;346-747-50

Reporte de cuatro casos clinicos de Neumonia neumocócica tx con levofloxacina:

En este reporte la® a Levo se acompaña de alto % de ® a otras FQ con actividad para S Neumoniae.

La aparición de ® durante el tratamiento

Rev. Ch. Inf vol 19 2002

The Bactericidal Activity of Moxifloxacin in patients with

Pulmonary TBC400 mg Moxifloxacin, 300 INH, 600 RFP

INH en pacientes con Bk+ ( esputo)fue más activa que rfp y moxi. Moxi actividad similar a RFP

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2003 Aug 13, vol

2006

Retiro del mercado :GATIFLOXACINA : Hipoglicemia. Hiperglicemia

TELITROMICINA No Bronquitis, sinusitis faringitis amigdalitis

Contraindicada Miastenia Gravis.

Peligroso en Daño Hepàtico

Infecciones por estafilococo

meticilinoresistenteVANCOMICINA( incremento R)

TEICOPLAMINA

LINEZOLID (2000)

ESTREPTOGRAMINAS

NUEVOS CONCEPTOS

Aminoglucosidos : Dosis única < nefrotoxicidad y ototoxicidadDosis > de Amoxicilina y usada cada 12 horas permite usar en resistencia intermedia para neumococo con igual eficacia que cuando se usaba tres veces.Tetraciclina puede ser usada en neumonía comunitaria no complicada

Dosificación de ATBAminoglucósidos-Nuevas FQ

Los aminoglucósidos y nuevas FQ son Cmax/CIM dependientes

Conviene usarlos en una única dosis diaria

Frimodt; N. Int.J.Antimic.Agents 19: 333, 2002Casellas JM y Cha Torea JC: Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2ª Edición, Bs As, 1998Craig W. CID (2002)

Consideraciones farmacocinéticas

Además tienen un efecto postatb intenso contra diversas cepas, vale decir que la acción inhibitoria, continua después que el atb ha sido removido del entorno bacteriano.

Objetivo es alcanzar picos altos mediante dosis elevadas en forma espaciada mayor eficacia y < riesgo de toxicidad

Dosis con AG concentraciones 10 Veces superiores al CIM

Nuevas consideraciones farmacocinéticas

Los Aminoglucósidos y las quinolonas tienen una curva bactericida concentración dependiente obteniéndose la > velocidad bactericida con concentraciones cercanas al pico.

Dosificación de ATBFluorquinolonas (FQ)

Dependen tanto de AUC/CIM como de CmaxTodas las FQ deben usarse a la máxima dosis posible y por el menor tiempo posible para evitar emergencia de resistencia (mutaciones sucesivas)Las nuevas FQ (levo; gati; moxi) son más activas que cipro sobre gram positivos

Las nuevas FQ no presentan ventajas sobre cipro en gram negativos (excepto S.maltophilia)

Frimodt; N. Int.J.Antimic.Agents 19: 333, 2002Casellas JM y Cha Torea JC: Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2ª Edición, Bs As, 1998Craig W. CID (2002)

Tratamiento según antibiograma

1. Es preferible en pacientes críticos conocer la CIM (no se puede aplicar FD sin CIM)

2. Sin embargo el método de discos brinda buena información para el microbiólogo avezado que usa productos de calidad (No! multidiscos argentinos!)

Casellas JM y Cha Torea JC: Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. 2ª Edición, Bs As, 1998

NUEVOS CONCEPTOS

Nuevos macrólidos: Solo usarlo para casos especiales( claritromicina+ amoxicilina en H. pylori), neumonia moderadas comunidad.

Nuevas Quinolonas: Para algunas infecciones respiratorias atípicas.

Problemas con el Uso de los Problemas con el Uso de los AntimicrobianosAntimicrobianos

Aparición de resistencia Effectos adversosCosto del tratamiento completo Presion para prescribir antibioticosCostos para desarrollar nuevos

antibioticosUso appropiado no bien definido

Resistencia antibiótica, factores relacionados a la emergenccia

Antibiótico: Uso indiscriminado de antibióticoUso de ATB por tiempo prolongado+Profilaxis antibiótica erronea (ciprofloxacina, cefuroxime ceftriaxone,vancomicina,etc )Antibióticos de amplio espectroUso de atb en animales (50%)Poblacionales.Portador hospitalarioPaciente institucionalizado(quemados, traumas)UCI

0

2

4

6

8

10

12

14

% R

esis

tenc

ia

Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporina de 3a generación

0

5

10

15

20

25

30

% R

esis

tenc

ia

Pseudomonas aeruginosaresistente a fluoroquinolona

Pacientes de unidades de atención general

Pacientes de unidades de cuidados intensivos

Resistencia de los agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales a

diversos antimicrobianos

Fuente : National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

UROCULTIVOS MDR

> 1 Cultivo + Proced.UCI = OR : 4.1

Procedencia Cirugia = OR :5 .9

Resistenica Cefalosporina

Tercera = OR : 30.6

Resistencia aminoglúc. = OR: 18

Resistencia quinolonas = OR: 31.5

Tabla 3 Analisis multivariado factores riesgo para P seudomona aeruginosa

imipenem resistente

Friesgo estimate p value OR (95% CI)

Imipenem 1.6 <0.0001 4.96( 2.88- 8.57)Vancomicina 0.59 0.02 1.80(1.09-2.96)

Piper-Tazob. 0.87 0.0011 2.39 (1.42- 4.03)

Aminoglicos. 0.78 0.0015 2.19(1.35-3.56)

Intensive care uni 1.18 <0.0001 3.26(1.82-5.87)

CLINICAL INF DISEASE 2002

CARBAPENEMS IMIPENEM, MEROPENEM

Espectro Gram (+) Se considera in vitro que Imipenem podría

ser más activo; Imipenem cubre E. faecalisEspectro Gram (-) Se considera a Meropenem más activo in

vitro (MICs menores) Cubrimiento potente Gram (-) De elección en infecciones por gérmenes

multiresistentes y productores de BLEE

. La utilización empírica de un Carbapenem está indicada en:

Shock séptico o sepsis Infecciones severas por bacterias

productoras de BLEE Sospecha de gérmen

multiresistente No respuesta del antibiótico inicial

a las 48 – 72 hrs

CARBAPENEM

Resistencia bacteriana

Meropenem ImipenemDéficit de porina D2 No Si

-lactamasa Si Si

Carbapenemasa

zinc-dependiente ++ ++

zinc-independiente + +++

Eflujo +++ +

PLP insensibles (E. faecium, SMR) Si Si

Problema de Pseudomona MDR

Pseudomonas aeruginosa resistente por lo menos a los siguientes 4 tipos de fármacos:Fluoroquinolonas: CiprofloxacinaB- lactámicos: Piperacilina, ceftazidima ImipenemAminoglucósidos: Amikacina

CID 2002:34;634-40

Clinical Infectious Diseases 2004; 38:670–7

Journal of Hospital Infection (2004) 57, 112–118

China, casos: 44 controles:68

Pseudomona multi®

Resistencia ® de Pseudomona intermedia:

1) Asociar atb (mecanismos diferentes acción): ej: Ceftazidime 2g c/8 horas o Cefepime 2gr c/8 horas( pared celular) + Ciprofloxacina 400 mg c/ 8 h.( DNA)+ Amikacina 1gr( sintesis proteina)

OPCIONES TERAPEUTICAS Colistina EV (Polimixina B)

Levin et al CID 2000: 2/3 recuperación

Otras cuestionadas:para cepas (r) Pseudomona, AcinetobacterColitisna+ CTM o AZT o RFP

PIPERACILINA• Acilureido penicilina introducida en la década

del 80 por Lederle (hoy Wyeth-Whitehall)• Presentaba espectro más amplio que las

aminopenicilinas y mayor potencia que las carboxipenicilinas (carbenicilina,ticarcilina)

• Activa sobre P. aeruginosa (70-90% -2002)• Conserva la actividad de aminopenicilinas

sobre estafilococos METI S; enterococos; estreptococos (incluyendo neumococos)

• Más activa que ampicilina sobre anaerobios

TAZOBACTAMA

Beta-lactámico , inhibidor suicida de beta-lactamasas (BLASAS) (excepto cromosómicas inducibles)

Triazoderivado de sulbactama

Más potente que sulbactama como inhibidor

Es buen inhibidor de las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) prevalentes en USA (TEM derivadas, SHV derivadas)

Es el más efectivo inhibidor de las BLEE prevalentes en el Cono Sur (CTX-M)

Sin embargo, debido al efecto inóculo no es efectivo clínicamente frente a BLEE de tipo CTX-M (Klebsiella pneumoniae,E.coli)

Casellas JM. JAC (1999) 44 (supp A): 16

TAZOBACTAMA

PIPERACILINA-TAZOBACTAMA

(PIP-TAZ)La creciente resistencia a PIP llevó a Lederle a comercializar PIP-TAZLa combinación 8/1 (PIP-TAZ) mostró ser la más conveniente por la farmacocinetica y acción inhibidora de BLASASNo actúa sobre productores de cefalosporinasa cromosómica pero no los induceNo es efectiva clínicamente sobre las BLEE del Cono Sur pero no los selecciona

Casellas JM. 3º Simposio sobre Resistencia Bacteriana en LA. Cali (2005)Casellas JM y cols Diag Microbiol Infec Dis (2003) 47: 527

En 2003-04 en el Cono Sur resultó más activa que imipenem sobre P. aeruginosa y levemente inferior a meropenem (> 75% S)Es activa sobre 60-75 % de cepas de Acinetobacter spp. debida a la acción instrínseca de TAZEs más activa que metronidazol sobre anaerobiosCubre enterococos (excepto Vanco R)Cubre 100% de neumococos en inf. RespiratoriasCubre 100% de SAMS y SCNMS

Casellas JM y cols Diag Microbiol Infec Dis (2003) 47: 527

PIPERACILINA-TAZOBACTAMA(PIP-TAZ)

Pseudomona®

Infusión continua: MEROPENEM 1 gr dosis carga y 6gr/ d en 24 horas oCEFEPIME 1 gr dosis carga y 4 gr/d en 24 horas + Ciprofloxacina y AmikacinaSi ® es muy alta: Colistina ev, (+++ en bacteremias e ITU), pero en neumonia no satisfactoria( baja concentración de la droga)

Acinetobacter Baumanii: Clinical infectious Diseases 2003;36:1111-

118MAJOR ARTICLE Treatment of Multidrug-Resistant Acinetobacter

baumannii

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) with

Intravenous Colistin: A Comparison with

Imipenem-Susceptible VAP

J. Garnacho-Montero,1 C. and J. Madrazo-Osuna3

1Intensive Care Unit, 2Infectious Disease Service,

and 3Neurophysiological Department, Hospital

Universitario Virgen Del Rocio, Seville, Spain

Germenes especiales infecciones nosocomiales

Alcaligenes xylosoxidans : ++ IMI, MER.

Acitenobaccter baumanni : ++ FQ+Amikacina o Ceftaz, IMI, MER, AMP/sulbactam

Enterobacter sxpp (aerogenes, cloacae):++ Ertapenem, o IMI, MER o Peni AP + AG AP

Enterococcus faecium .++ Synercid, Linezolid

Xantomona maltophila: ++ TMP/SMX o TC/CL o Aztreonam+ TC/CL

Rodoccocus .+++ Eritromicina o IMI + RFP

Oral streptogramins in the management of patients

with MRSA2003, aparecen las primer estreptograminas para uso oral para MRSA.

PRISTINAMYCINA.

Uso en infecciones piel, tejido celular subcutaneo, torax, etc.

Advances Access Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, 731-735

IDSA Chicago 2002 RAMOPLAMINA Fase III

RAMOPLAMINA Para tratar Enterococo ® Vancomicina(VRE) y ® a LINEZOLID o SYNERCID( Q/D)Forma oral bactericida, no se absorbe sistémicamente, para decolonizar VRE del tracto gi

Dr LOSEE Ling, et al. Isreal, Bostón.Estudio 53,

DORIPENEN (S=4661)

Japón, se descubierto este nuevo atb activo cepas aeróbicas, anaeróbico gram + y negativo in vitro Pseud.aeruginosa S. aerues neumococo® PRSP útil para infecciones serias

Penincula Pharmaceuticals , Inc Shionigi 2003 ( APUA?

Dalbavancin

Nuevo glycopéptido con un T1/2 vida media larga( 9-12 días)Estudio randomizado doble ciego 1100 mg ev de dalbav, 1000 mg y 500 mg 1 semana depués.vs Tx standardAislo 83% cultivo + S aereus.Clinica: dos dosis 94.% cura, 61.5%( 1 dosis) , tx standard(76.2%)

Otros Carbapenems

Parenteral:Panipenem-betamipronBiapenem Lenapenem

Oral:FaropenemSanfetrinem b-lactam tricyclic: trinems . CS-834 (prodroga R-95837) L-084

Replidyne

Faropenem ( Sanafi Adventis)

Bronquitis aguda, Nac, Infecciones de piel y oido de niños.

Daptomicina Glicopéptido derivado de S. roseosporus, 1980

Bactericida contra Gram positivos incluyendo cepas multidrogo-resistentes

Fijación a menbrana celular, altera potencial de membrana y sínteis proteica

MIC90 para muchos Gram positivos es 1 ug/ml

MIC90 para enterococs: 2-4 ug/ml

Dosis única diaria 6mg/kg

Eliminación urinaria, metabolitos ??

Se espera que resistencia aparezca tardíamente

Dvorchik BH. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1318-23.

TELEVANCIN 2005

Lipoglycopeptido.

Usa en MRSA +++

Bactericida +++ muchos gram + actua disrupiendo la sintesis de la pared celular y integridad menbrana celular de MRSA

Antim. Agent Chemot march 2005

Tygecyclina 2007

Derivado Minociclina ev

Uso 500 mg ev cada 12 horas

Amplio espectro Gram + Gram (-)

Mrsa, Atypicos , anaerobios

Amplio estudios clinicos

Piel, Neumonia, etc

Newest Approaches to treatment of PID. Clinical Infectioud Diseases

( CID) 2007: 953-60Ofloxacina y cipro-clindamicina: 100% ( M.Gonococo, Clamidia tracomatis)Azitromicina oral 98% erradicación C. tracomatosi N gonorrea. , mycoplasma hominisMoxiflo :+++ Ng, CT, M homi, Myc genit. Gram(-)En cambio la combinación Doxiciclina- metronidazol ( 2 trabajos) : cura baja 35-55%

Clinical Infectious Diseases ( CID 2007: 44: S27-72 Nac terapia

empírica I. -Ambulatario:Sin atb no usado en tres meses

A: Macróido ( evidencia 1) o tetraciclina (evidencia 3)II.- Si comorbilidad ( renal, Diabetes M, alcohol, uso atb 3 meses

A Fluorquinolona: Moxifloxacina, Gemifloxacina . o Levofloxacina : 750 mgx dia (ev 1)B – Betaláctamico + macrolido ( evidencia 1)

CID 2007: 44: S27-72 Nac terapia empirica

III.- En regiones con Mic >16 ® macrolidos Stre Neummococo, considerar Terapia II.

IV.- En Hospitalizado no UCI

Fluorquinolo (ev 1) o belatacmico +macrolido

UCI:

Un betalactamico( Cef tercer o cuarta) : amp /sulbactam +azitro o fluorquinolo, si alergia peni, usar aztreonam

Recomendaciones Sugeridas Recomendaciones Sugeridas para Mejorar el Uso de los para Mejorar el Uso de los

Antimicrobianos en Antimicrobianos en HospitalesHospitales Restricción en el formulario

Paro automático de las ordenes

Substitución automática

Guías para el uso de antibióticos

Profilaxis óptima en cirugía Educación

Detalle académico

Requiere aprobacion/consulta con ID

Perfiles de susceptibilidad y resistencia de patógenos importantes

¿Como Mejorar el Uso de ¿Como Mejorar el Uso de Antibióticos?Antibióticos?

Educar los médicos Educar los pacientes Mejor disponibilidad en herramientas de

diagnóstico Apoyo para realizar investigaciones (consumo) Mejor manejo de información Disponibilidad de los antibioticos de acuerdo al

nivel de entrada del paciente

Estrategias para reducir la resistencia a ATB en infecciones de pacientes

críticos

DesescalonamientoRestricciónCiclajeHeterogenicidadAplicación de conceptos FC/FDTratamiento según PSA en cuánto posibleLimitación de profiláxisMedidas de barrera (Comité de Infecciones)Nuevos ATB

Es- calamiento

Se toman las muestras bacteriológicas apropiadas y Se inicia un esquema antimicrobiano empírico de amplio espectroUna vez identificado el agente se reduce el espectro de la terapia mediante la suspensión de los antimicrobianos innecesarios y eventualmente la modificación del AM activo por otro de espectro mas estrecho, si ello es posible.

Es- calamiento

No aumenta la mortalidad

Ni la duración de la estadía en UCI

Reduce significativamente la incidencia de resistencia y sobreinfección

Hoy hay hemocultivos automatizados, mejores técnicas de muestras.

. DesescalonamientoMaximizar tratamiento empírico inicial (TEI)Reducción del espectro ATB según documentación de la PSA (antibiograma) Ej 1: rotar vancomicina a C1G; PTZ ó AMINO-SUL en SAMS ó SCNMSEj 2: rotar vancomicina a RFP-TMS en SAMR Ej 3: rotar IMI o MERO a PTZ + AMK en inf. por BGN ó P.aeruginosa ó polimicrobianas

Hughes WT y cols. CID (2002) 34: 730

CiclajeConsiste en la rotación prevista de ATB cada 6 meses a 1 añoSe basa en “suponer” que el retiro de un ATB durante un período reduce la presión de selección de RToma como referencia “exitosa” un estudio de Gerding en los 80 con el que se limitó el uso de GEN y sólo se usó AMIKACINA. La literatura dice que fue exitosa, Estudoi de Casellas , a los 6 meses tuvimos aislados de Pa, Acineto y Kp AMK R y aparición de la primera Kp BLEE

Gerding d y Larson R. Am J Med (1985) 79: 1Casellas JM y Golberg M. Infection (1989) 17: 434

Inconvenientes del ciclaje

Las experiencias en el siglo XXI no han demostrado ventajas y si selección de R que obligó a interrumpir el ciclajeNo hay muchas posibilidades de rotación. Ej: CARB y GP excluidos por ser de TEI; C3G y FQ excluidos por selección de R; Posibilidades: AMINOP+IBL ó PTZ+AG; FEP+AG

Quinn J. 2º Simposio sobre Resistencia bacteriana en LA. Cartagena de Indias (2004)Casellas JM. 3º Simposio Idem. Cali (2005)

Heterogenicidad

Implica el uso de múltiples tipos de ATB (AG; CAZ; FEP; PTZ; TIC-CLA; FQ; CARB; GP)Esta estrategia ha sido sugerida en instituciones donde la > de pacientes son neutropénicos febriles (PNF)(Ej: Anderson)

Rolston K. CID (2005) 40: 246

Inconvenientes de la heterogenicidad

No hay estudios comparativos que demuestren ventajas

Está basado en centros de asistencia de PNF en USA donde la etiología es diferente de la que ocurre en América Latina (Ej: predominio de SCNMR y EVR en USA y de Ec, Kp BLEE y Pa en AL)

Medidas de barreraSiguen siendo deficientes

Lavado de manos y uso de gel alcohólico

Empleo de guantes y cofias descartables

Uso indebido de brazaletes o anillos en UCI

Desinfección de lavaderos

Esterilización correcta de aparatos invasivos (uroscopio, laparoscopio, broncoscopio,…)

Equipos de enfermeras y médicos adiestrados en la colocación de sondas y catéteres venosos

Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la prescripción de prescripción de

antimicrobianos (1)antimicrobianos (1)1.Emplear técnicas de cambio

del comportamiento

2.Educación médica continua

3.Regulación. Venta con receta.

4.Formularios y Políticas de Restricción

Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la prescripción de prescripción de

antimicrobianos (2)antimicrobianos (2)5. Uso de guías estándares de

tratamiento

6. Educación del paciente en su comunidad

7. Educación de los farmaceutas y técnicos

8. Acuerdo con los representantes de la industria para regular visitas de sus representantes.

9. Validar y evaluar intervenciones

135 countries have treatment guidelines, formularies

Achievements

Treatment guidelines and formulary Treatment guidelines and formulary manuals put the essential drugs manuals put the essential drugs concept into clinical practiceconcept into clinical practice

Estrategias clave para la prevención

Prevención de la infección

Diagnóstico y tratamiento eficaces

Uso acertado de los antimicrobianos

Prevención de la transmisión

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

Los médicos tienen la solución en las manos!