HT Dental Patient

8/10/2019 HT Dental Patient

1/13

1997;128;1109-1120J Am Dent Assoc

BC Muzyka and M GlickThe hypertensive dental patient

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o

nMarch26,2009

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2/13

A R T I C L E 1

THEHYPERTENSIVEDENTAL

PATIENT

BRIAN

C MUZYKA

D M D MICHAEL

GLICK

D M D

Ohere

h a v e b e e n

s i g n i f i c a n t

c h a n g e s

i n r e c e n t

y e a r s r e g a r d -

i n g

t h e d e f i n i t i o n

o f h y p e r t e n -

s i o n .

I n

1 9 9 3

t h e

F i f t h

R e p o r t

o f

t h e

J o i n t

N a t i o n a l C o m m i t t e e

o n

D e t e c t i o n ,

E v a l u a t i o n ,

a n d

T r e a t m e n t o f H i g h B l o o d

P r e s s u r e ,

o r

J N C - V ,

r e l e a s e d

t h e

m o s t

r e c e n t

g u i d e l i n e s

t o b e

u s e d

i n

e v a l u a t i n g h y p e r t e n -

s i o n . ' I n

1 9 9 5 ,

t h e A m e r i c a n

D e n t a l A s s o c i a t i o n

H o u s e

o f

D e l e g a t e s

amended

a

d i r e c t i v e

t o

d e v e l o p g u i d e l i n e s

f o r

d e n -

t i s t s o n h y p e r t e n s i o n

d e t e c t i o n

a n d

f u r t h e r

p r o m o t e

t h e

p r o c e -

d u r e

t h r o u g h c o n t i n u i n g

e d u c a -

t i o n

f o r

d e n t i s t s

a n d

t h e i r a u x i l -

i a r i e s . 2

A

s i n g l e

e l e v a t e d

b l o o d

p r e s -

s u r e

a l o n e d o e s

n o t c on st i tu t e

a

d i a g n o s i s o f

h y p e r t e n s i o n .

C u r r e n t l y ,

an a d u l t i s c l a s s i f i e d

a s

h y p e r t e n s i v e

when t h e mean

v a l u e

o f t h r e e

o r

more

b l o o d

p r e s s u r e

r e a d i n g s

t a k e n a t

t h r e e

o r

more m e d i c a l v i s i t s r e -

v e a l s a

s y s t o l i c p r e s s u r e

o f

1 4 0

m i l l i m e t e r s

o f m e r c u r y , o r

mm

H g ,

o r

g r e a t e r

o r

a d i a s t o l i c

p r e s s u r e

o f 9 0

mm

Hg

o r

g r e a t e r .

T h i s

d e f i n i t i o n d i f f e r s

d r a m a t i c a l l y

f r o m t h e

e a r l i e r

d e f i n i t i o n

s u p p o r t e d b y

t h e

J N C - I V

i n

1 9 8 8 . 3

I n

t h a t

r e p o r t ,

The

dental

team plays

a n i n t e -

g r a l r o l e i n s a f eg ua rd i n g t he g en -

e r a l

health o f

p a t i e n t s .

Dental

health care

workers

should

be

able

to recognize

r i s k factors as-

s o ci a ted w it h

hypertension

and

counsel

patients

i n

a n

e f f o r t to

reduce

those that are

present. I n

a d d i t i o n ,

denta l

professionals

should

recognize

how these

r i s k

factors a n d associated

hyperten-

sio n affect the

p r o v i s i o n

of den-

t a l

care. This a r t i c l e

reviews

r e -

cent

f i n d i n g s

a n d

therapies

f o r

hypertension,

evaluates

h i s t o r i -

c a l l y accepted

bu t

unsupported

anecdotal information o n the

dental

management

of

hyperten-

sive

patients

a n d

pro p o ses

guidelines

fo r the

dental man-

agement

of these

p a t i e n t s .

t h e

JNC-IV d e f i n e d

h y p e r t e n -

s i o n a s a

mean d i a s t o l i c b l o o d

p r e s s u r e

l e v e l

o f

9 0

mm

Hg

o r

g r e a t e r ,

w i t h n o

r e g a r d

t o a

s y s -

t o l i c c o m p o n e n t , a n d f u r t h e r

s e p ar a t e d h y p e r t e n s i o n

i n t o

t h r e e

d e g r e e s : s e v e r e , m o d e r a t e

a n d

m i l d .

T h e

n e w e r

JNC-V g u i d e l i n e s

a t t e m p t t o

d e - e m p h a s i z e

d e -

s c r i p t i v e

t e r m s

f o r m e r l y

u s e d ,

s u c h a s s e v e r e ,

m o d e r a t e

a n d

m i l d

h y p e r t e n s i o n ,

b e c a u s e t h e y

l a c k a s e n s e o f e m p h a s i s a n d

u r g e n c y ;

i n s t e a d , t h e g u i d e l i n e s

i n c l u d e

n o r m a l , h i g h

n o r m a l

a n d


d e s c r i p t i v e

c a t e g o r i e s

( B o x , C l a s s i f i c a t i o n

o f

A d u l t B l o o d P r e s s u r e

. . . ) .

T h e

J N C-V

g u i d e l i n e s a l s o

i n -

c l u d e

a

s y s t o l i c c o m p o n e n t

i n

t h e d e f i n i t i o n o f


w h i c h

was n o t r e c o g n i z e d i n

p r e v i o u s g u i d e l i n e s .

A d d i t i o n a l

c h e m o t h e r a p e u t i c

a g e n t s ,

s u c h

a s a - b l o c k e r s

a n d

o c - ,

b l o c k e r s

t h a t

m a y

b e

u s e d a s

i n i t i a l

m o n o t h e r a p y ,

h a v e

a l s o

b e e n

a d d e d

t o

t h e

J N C-V

g u i d e l i n e s

( B o x ,

A n t i h y p e r t e n s i v e

M e d i c a t i o n s ) .

S i n c e m o s t

c a u s e s o f

h y p e r -

t e n s i o n a r e

u n k n o w n ,

t h e

i n i t i a l

m e d i c a l

w o r k u p

c o n s i s t s

o f

a c c u -

r a t e

b l o o d

p r e s s u r e

r e a d i n g s a

c o m p l e t e

m e d i c a l

h i s t o r y

a n d a

t h o r o u g h p h y s i c a l e x a m i n a t i o n .

T h e g o a l o f t h i s

w o r k u p i s t o d e -

f i n e t h e

s e v e r i t y o f h y p e r t e n s i o n

JADA,

V o l . 1 2 8

A u g u s t

1 9 9 7 1 1 0 9

o

nMarch26,2009

jada.ada.org

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3/13

- C U N I C A L

P O A C T I C E

W5g S D I T '

CATQRf

SYTOIC

DISOC

DENA

PRESSURE

PRESSURE

TREATWENT

m m

Hg)

mm

1 H g )

Norml

130

85

No m o d i f i c a t i o n

o f

d e n t a l

care

High

normal 13 139

85-89 No

mo dificatio n

o f d e n t a l care

Hypertension

jStage

I

140-159 90-99

No

modification

o f , d e n t a l - 4 c , a e ,

m e d i c a l

r e f e r r a l ,

i n f o r

m

p a t i e n t

t

S t a g e II

160-479

100-109

Selective d e n t a l care,*

medical

referral

Sta*e

III

180f-209

110-119

Emergent nonstreseful

procedixres,t

immediate

m e d ic a l referral/

c o n s u l t a t i o n

Stage

IV

2 210 2

120

Emergent

nonstressful

procedures,t

immediate

me dical referral

*

S e l e c t i v e d e n t a l c a r e m ay

i n c l u d e ,

b u t i s n o t l i m i t e d

t o ,

d e n t a l

p r o p h y l a x i s ,

n o n s u r g i c a l p e r i o d o n t a l

t h e r a p y ,

r e s t o r a t i v e p r o c e d u r e s a n d

n o n s u r g i c a l

e n d o d o n t i c t h e r a p y .

t

E m e r g e n t

n o n s t r e s s f u l

p r o c e d u r e s

may

i n c l u d e ,

b u t

a r e

n o t

L i m i t e d

t o ,

d e n t a l

p r o c e d u r e s

t h a t

m a y h e l p

a l l e v i a t e

p a i n ,

i n f e c t i o n

o r

m a s t i c a t o r y

d y s f u n c t i o n .

T h e s e

p r o c e d u r e s

s h o u l d h a v e l i m i t e d

p h y s i o l o g i c a l

a n d

p s y c h o l o g i c a l

e f f e c t s .

An

e x a m p l e

o f a n

e m e r g e n t

n o n -

s t r e s s f u l

p r o c e d u r e

m i g h t

b e a

s i m p l e

i n c i s i o n a n d

d r a i n a g e

o f

a n

i n t r a o r a l

f l u c t u a n t

d e n t a l a b s c e s s . T h e m e d i c a l b e n e f i t s a c h i e v e d b y

p e r f o r m i n g

e m e r g e n t

n o n s t r e s s f u l

p r o c e d u r e s

i n

s t a g e

I f l

a n d

I V


p a t i e n t s

s h o u l d

o u t w e i g h

t h e r i s k

o f

c o m p l i c a t i o n s

s e c o n d a r y

t o t h e

p a t i e n t ' s


s t a t e .

a n d

i t s

a s s o c i a t e d

r i s k

o f

t a r g e t

o r g a n d a m a g e .

T h e

m e d i c a l h i s t o -

r y

f o c u s e s

o n

p e r s o n a l

a n d

f a m i l -

i a l

h i s t o r y

o f

h y p e r t e n s i o n

a n d

o t h e r

p r e d i s p o s i n g

f a c t o r s .

T h e s e

f a c t o r s

m a y

i n c l u d e e x c e s s i v e

a l -

c o h o l

i n t a k e ,

h i s t o r y

o f

r e n a l

d i s -

e a s e ,

s t r o k e ,

o t h e r c a r d i o v a s c u l a r

d i s e a s e s ,

d i a b e t e s , o b e s i t y

a n d

s m o k i n g .

A s much

a s 9 5

p e r c e n t

o f


h a s

a n

u n k n o w n

e t i o l o g y

a n d

i s t e r m e d

p r i m a r y ,

e s s e n t i a l

o r

i d i o p a t h i c . Many

f a c -

t o r s a r e

t h o u g h t

t o

p l a y

a

r o l e i n

p r i m a r y

h y p e r t e n s i o n , i n c l u d i n g

h e r e d i t y ,

e n v i r o n m e n t a l

f a c t o r s ,

s t r e s s ,

s y m p a t h e t i c

n e r v o u s

s y s -

tem

o v e r a c t i v i t y

a n d

o t h e r d i s -

e a s e s t a t e s .

FACTORSASSOCIATED

WITH

INCREASED

BLOOD

PRESSURE

AND

HYPERTENSION

G e n e t i c s .

M o s t

c a u s e s

o f

h y p e r -

t e n s i o n

a r e

m u l t i f a c t o r i a l ,

a n d

c u r r e n t

r e s e a r c h

f o c u s e s

o n

c h a r a c t e r i z a t i o n o f

p o s s i b l e

b i o -

c h e m i c a l

o r


m a r k -

e r s t h a t

m a y

i d e n t i f y

i n d i v i d u a l s

o r

g r o u p s

w i t h a

p r e d i s p o s i t i o n

f o r


P o p u l a t i o n

s t u d i e s

h a v e s h o w n

a d i r e c t

q u a n t i t a t i v e

r e l a t i o n s h i p

b e -

t w e e n i n c r e a s e d a r t e r i a l

p r e s -

s u r e

a n d


i n f i r s t -

d e g r e e

r e l a t i v e s . 4

One

s t u d y

h a s

s h o w n

t h a t

p e o p l e

w i t h t w o

o r

more

f i r s t - d e g r e e

r e l a t i v e s w i t h


t h a t d e v e l o p e d

b e -

f o r e

a g e

5 5 y e a r s

h a v e

a

3 . 8

t i m e s i n c r e a s e d

r i s k o f

d e v e l o p -

i n g


b e f o r e

a g e

5 0

y e a r s . 5

T h e

s p e c i f i c

n a t u r e

o f

t h e s e

i n h e r i t e d

a b n o r m a l i t i e s

c o n t i n u e s

t o

b e

i n v e s t i g a t e d

a n d

d e b a t e d ,

a n d i n c l u d e s r e s e a r c h

i n t o c e l l u l a r m e m b r a n e

t r a n s -

p o r t

s y s t e m s ,

r e n i n - a l d o s t e r o n e -

a n g i o t e n s i n

s y s t e m

a n d

t h e e f -

f e c t s o f

i n c r e a s e d

a c t i v a t i o n

o f

t h e


n e r v o u s

s y s -

t e m . 6

F u r t h e r

s t u d y

i s

n e e d e d

t o

d e t e r m i n e

t h e

r o l e

o f

g e n e t i c a l l y

m e d i a t e d h y p e r t e n s i o n .

R e s e a r c h e r s

h a v e

n o t e d a

r a c i a l

c o r r e l a t i o n w i t h h y p e r -

t e n s i o n , e s p e c i a l l y among

A f r i c a n - A m e r i c a n s . 7

I t i s

l a r g e l y

b e l i e v e d

t h a t l o w e r

s o c i o e c o -

n o m i c

s t a t u s

a n d

r e d u c e d a c -

c e s s t o

h e a l t h c a r e a r e

p a r t i a l l y

r e s p o n s i b l e

f o r t h i s

p h e -

n o m e n o n . 8 - 1 '

O t h e r

t h e o r i e s r e -

g a r d i n g

t h e

d i f f e r e n c e s

i n

h y -

p e r t e n s i o n

p r e v a l e n c e

b e t w e e n

w h i t e s

a n d

A f r i c a n - A m e r i c a n s

h a v e

b e e n p u t

f o r w a r d . A f r i c a n -

A m e r i c a n s

t e n d t o r e t a i n

s o d i -

um more t h a n

o t h e r

g r o u p s ,

a n d

c o n s e q u e n t l y

e x p e r i e n c e

a

g r e a t e r

r i s e

i n

b l o o d

p r e s s u r e

when

g i v e n

s p e c i f i c

s a l t

l o a d s . 1 2 1 A f r i c a n - A m e r i c a n s

a r e

n o t e d

t o

h a v e

l o w e r

p l a s m a

r e n i n

l e v e l s

t h a n

o t h e r

g r o u p s ,

1 1 1 0

J A D A ,

V o l . 1 2 8 ,

A u g u s t

1 9 9 7

o

nMarch26,2009

jada.ada.org

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4/13

C L I N I A L

P H A C I I C E

~UCi A

OI

ACINAW PYIOOIALEFC

P o t a s s i l u a - s p a r i n a g

Inhibit

s o d i u

adchord

transport;

decrease

p l e ' a s m a

and

e4xtracliarflidvolumie;

decrease

cardiacmotu

Inhibit s o d i u m

n

a n d t

C h l o r i d e

reabsorption

b

Y -

incre

a s i n m g

p o t a s s 3 i u a m

eXcretio

P revent

p o t a s s i u m i

- l o s s either

throuigh

d i i r e c t

i n ] h i b i t i o n M Of

s e c r e t i o n

ortruhatgnzn

lotrn

Dir4~~~ct

~ R e l e 1 0

s m o o t h

~ m u s c l e

I n

w alls o f

peripheral

a r t e O r i o l e s ;

decrease

prheal resitstance

a n d ,

decrease

b l o o d

preissure

Calcium

antagnit s

I n t e r f i a e r e -

w i th

calcum-depe*ndent

conitraction

o f

smooth

m n u s c l e ;

decrease peripheral vascula r

resi s t a nce

A n g i o t e n s k i n - c o n v e r t i n

Inhibit renin-ald os terone

system;

interfere

with the

con-

e - n z y m e

I i n h i b i t o r s

' v e r s i o , n

o f aniotezzein

-angiotensin

J I I

~ ( p o w e x r f u l

vasocon-

s t r i c t o r ) ;

remove

the

direct

- v a L s o c o n s t r i c t i n g K

efct Of

an-

g i o t e n ' s i n

I I , casn

cese

in b l o o d

pressure

Angiotensin

I 1 I

receptor

Cause

v a t s o d i l a t t a t i o ; e d u - C i e a l d o s t er o n e

a n x d a n a t i d i u r - e t i c

blockers,

hormone

l e v e l s ; i n - h i b i t

s o diuam

reabsorption

Adr.n.rglc

n h i b i t i g

P e r i p h e r a l '

C e n t r a l

o c - a g o n i s t s

c z - a d r e n e r g i c

blockers

f 3 - a d r e n e r g i c

blockers

I M a y

block

s t o r - a g e

o f

n

orepinephrine

so less i s av ai l able

on

s t i m u l a t i o n o f

adrenri

eve

rcuerelease o f

norepinephrine,

d c e

p A l e t i n g

~ t h e

storage

supply;

d l e c r e a s e

in

s y m p athetic

t o n e ; , d ~ c r e a s e

in

peripheral

vascula-r

resi s t a nce

]Decrease

in

peripheral

r e s i s t a n i c e

t h r - o u g h depressor

symapathoinhibitory mechanismns;

d l e c r - e a s e in

symxpathetic

a c t i - v i t y

with l o w e r

norepinephrine;

decrease in

p l a s m a

r e n i n i levels

Block

activation o f

postsynaptic

c x - i -

r e c e p t o r s

( n o r m x i a l l y

i n d u c e s

v a s o c o n s t r i c t i o n ) ;

decrease i n a

peripheral

resistance;

some

agents

may

also l o w e r b l o o d

pressure

through

direct

arterial

d i ' l a t i o n

I n a t e r f e r e

with

s y m n p a t h e t i c

vasocon-strictor

n e r - v e

a c t i - v i t y ;

reduce cardiac

output

w h i c h

causes

t h e r e n al

e x c r e -

t i o n

o f s o d i u m

t o b e

d e l a y e d

a n d

a

s u b s e q u e n t

e l e v a t i o n i n

b l o o d

p r e s s u r e .

T h e

h i g h e r

p r e v a l e n c e

o f


i n

A f r i c a n -

A m e r i c a n s m o s t

l i k e l y

r e f l e c t s

b o t h

g e n e t i c

a n d

e n v i r o n m e n t a l

f a c t o r s .

Environmental f a c t o r s .

E n v i r o n m e n t a l f a c t o r s i n f l u e n c -

i n g


i n c l u d e

h i g h

s o d i u m

i n t a k e ,

e x c e s s i v e

a l c o h o l

c o n s u m p t i o n , p h y s i c a l

i n a c t i v i -

t y

a n d

t o b a c c o

s m o k i n g .

E x c e s s i v e

s o d i u m i n t a k e

i n -

d u c e s


t h r o u g h

a n

i n c r e a s e

i n

f l u i d v o l u m e a n d

c a r -

d i a c

p r e l o a d , r e s u l t i n g

i n a n i n -

c r e a s e d

c a r d i a c

o u t p u t .

L a r g e

s t u d i e s

h a v e

s h o w n

a d i r e c t r e l a -

t i o n s h i p

b e t w e e n t h e l e v e l o f

s a l t

i n t a k e ,

l e v e l o f b l o o d

p r e s s u r e

a n d

i n c i d e n c e

o f

h y p e r t e n s i o n . ' 4

T h e

l o n g - t e r m d a i l y

c o n -

. s u m p t i o n

o f

l a r g e

a m o u n t s

o f

e t h a n o l

h a s b e e n a s s o c i a t e d

w i t h b l o o d

p r e s s u r e

e l e v a t i o n . ' 1 5

T h e

e f f e c t s

o f m i l d o r

m o d e r a t e

e t h a n o l

c o n s u m p t i o n

o n

b l o o d

p r e s s u r e

a r e

n o t

f u l l y

u n d e r -

s t o o d . T h e

r e s p o n s e

i s

d e s c r i b e d

a s a

J - s h a p e d d o s e - r e s p o n s e

r e -

l a t i o n s h i p ,

w i t h m o d e r a t e

J A D A ,

V o l .

1 2 8 ,

A u g u s t

1 9 9 7

1 1 1 1

- i

. l i . 1 . I

..

o

nMarch26,2009

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5/13

_ - C L I N I C A L

P R A C T I C E -

d r i n k e r s

( 1 o u n c e o f

e t h an o l p e r

d a y )

h a v i n g

l o w e r s y s t o l i c

a n d

d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e s t h a n

a b s t a i n e r s o r h e a v y d r i n k e r s . 1 5

A l c o h o l


a l s o

c a u s e s

r e s i s t a n c e

t o t r e a t m e n t

o f


T h e s e e f f e c t s m a y

b e

a

r e s u l t o f c e l l membrane

a l -

t e r a t i o n ,

w h i c h

p o s s i b l y

i n h i b i t s

s o d i u m

t r a n s p o r t ' 6 o r

a l l o w s i n -

c r e a s e d a m o u n t s o f c a l c i u m t o

e n t e r t h e

c e l l . 7

H y p e r t e n s i v e p a -

t i e n t s

who

d r i n k a l c o h o l i c

b e v e r -

a g e s

s h o u l d

b e

c o u n s e l e d t o l i m i t


t o l e s s t h a n

1

o z

o f

e t h a n o l

d a i l y ,

w h i c h

h a s b e e n

a s s o c i a t e d w i t h

a


d e -

c r e a s e

i n

b l o o d

p r e s s u r e . ' 8

P h y s i c a l

i n a c t i v i t y

h a s

a l s o

b e e n

i m p l i c a t e d

i n

i n c r e a s e d

r i s k

o f

d e v e l o p i n g h y p e r t e n s i o n ,

w h i l e p h y s i c a l a c t i v i t y

h a s b e e n

s h o w n t o l o w e r

b l o o d

p r e s s u r e

i n

h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s . ' 9

I n

a d d i t i o n , p h y s i c a l a c t i v i t y m a y

p r o t e c t a g a i n s t c a r d i o v a s c u l a r

d i s e a s e

t h r o u g h

t h e

p r e v e n t i o n

o f


T o b a c c o

s m o k i n g

h a s

m o s t

r e -

c e n t l y

b e e n

i m p l i c a t e d

i n b l o o d

p r e s s u r e

e l e v a t i o n . 2 0

A

t r a n s i e n t

r i s e

i n

b o t h

s y s t o l i c

a n d d i a s t o l i c

p r e s s u r e m a y

l a s t

f o r 1 5 t o 3 0

m i n u t e s a f t e r

s m o k i n g

a n d

m a y

r e s u l t f r o m

t h e r e l e a s e

o f

n o r e -

p i n e p h r i n e

f r o m

t h e

a d r e n e r g i c

n e r v e s . C o n t i n u a l

s m o k i n g ,

h o w e v e r ,

c a n

r e s u l t i n

s u s -

t a i n e d e l ev a t e d b l o o d

p r e s s u r e

r e a d i n g s

i n

p a t i e n t s

who

g e n e r -

a l l y

s m o k e

o n e

p a c k p e r d a y

o r

m o r e .

C i g a r e t t e

s m o k i n g

a l o n e

i s

a

p o w e r f u l

a n d

i n d e p e n d e n t

r i s k f a c t o r

f o r

s t r o k e . 2 '

I n

c o m b i -

n a t i o n w i t h


c i g a r e t t e s m o k i n g

h a s b e e n

s h o w n t o

p r o d u c e

a 1 0 - t o

2 0 -

f o l d

i n c r e a s e

i n

r i s k

o f s t r o k e

c o m p a r e d

w i t h t h a t f o r n o r -

m o t e n s i v e n o n s m o k e r s . 2 '

C i g a r e t t e s m o k i n g

a l s o

c o n -

t r i b u t e s

t o

t h e

i n c i d e n c e

o f

o t h er c a r d i o v a s c u l a r

d i s e a s e s .

S t r e s s . S t r e s s

c a n

r a i s e

b l o o d p r e s s u r e r e a d i n g s

a c u t e l y

a n d m a y

c o n t r i b u t e

t o

h y p e r -

t e n s i o n . T i m i o

a n d c o - w o r k e r s

s h o w e d t h a t

b l o o d

p r e s s u r e r e -

m a i n e d n o r m a l

among

s e c l u d e d

n u n s

o v e r a 2 0 - y e a r

p e r i o d ,

w h i l e i t r o s e w i t h a g e

i n women

n o t

l i v i n g

i n t h i s o r d e r i n t h e

same g e o g r a p h i c a l

a r e a . 2 2

I n d i v i d u a l r e s p o n s e s

t o

s t r e s s

r a t h e r

t h a n

t h e s t r e s s i t s e l f

m a y e n h a n c e t h e d e v e l o p m e n t

o f


S t u d i e s h a v e

s u g g e s t e d

t h a t


p a -

t i e n t s

h a v e

a g r e a t e r

i n t e n s i t y

Hypertensive

p a t i e n t s

w ho

drnka l c o h o l i c

beverages should

be

counseled

t o

l i m i t

consumption to l e s s

t h a n

I

ox o f

ethanol

daily, which has been

associated

with

a

s i g -

n i f i c a n t decrease

i n

blood

p r e s s u r e .

o f

a n g er

a n d

h o s t i l i t y t o g e t h e r

w i t h a

t e n d e n c y

t o

suppress

t h e i r

a n g e r . 2 3

T h e r o l e o f

p s y c h o l o g i c a l

s t r e s s

i n


r e m a i n s

u n c l e a r ,

h o w e v e r . I t s

e f f e c t s a re

l i k e l y

t o

d e p e n d

on

t h r e e

f a c t o r s : t h e n a -

t u r e

o f

t h e

s t r e s s o r ,

i t s

p e r c e p t i o n

b y

t h e

person

a n d h i s or

h e r


s u s c e p t i b i l i t y . 2 4

W h i t e

c o a t


f i r s t d e s c r i b e d

i n

1 9 4 0 ,

i s a

p h e -

nomenon

i n

w h i c h

b l o o d

pres-

sure

r e a d i n g s

a re

h i g h e r

a t

a

c l i n i c

o r

m e d i c a l o f f i c e t h a n

t h e y

a re a t

h o m e . The

e t i o l o g y

i s o b s c u r e

a n d

p a t i e n t s d o

n o t

e x h i b i t a b n o r m a l c a r d i o v a s c u l a r

responses

t o

pressure s t i m u l i ;

h o w e v e r ,

r e s e a r c h e r s

p o s t u l a t e

t h a t t h e

a n x i e t y

and

t e n s i o n

a s -

s o c i a t e d w i t h a m e d i c a l v i s i t

m a y

b e

r e s p o n s i b l e f o r t h e i n -

c r e a s e d b l oo d p r e s s u r e . 2 5

W h i t e

c o a t

h y p e r t e n s i o n h a s

b e e n c o n s i d e r e d a

r e l a t i v e l y

b e -

n i g n

c o n d i t i o n

u n t i l

r e c e n t l y ,

when i t was s h o w n

t h a t

t h e s e

p a t i e n t s h a d d i a s t o l i c l e f t

v e n -

t r i c u l a r d y s f u n c t i o n a n d s i m i l a r

a b n o r m a l i t i e s

i n e l a s t i c i t y , c o m -

p l i a n c e a n d s t i f f n e s s o f

t h e

l a r g e

a r t e r i e s

a s

t h o s e s e e n

i n


p a t i e n t s . 2 6

C l i n i c a l

t r i a l s

m a y

s h o w t h a t c a r d i o v a s -

c u l a r

m o r b i d i t y

a n d

m o r t a l i t y

m a y

b e

r e d u c e d

w i t h

a n t i h y p e r -

t e n s i v e

t r e a t m e n t i n

p a t i e n t s

w i t h w h i t e c o a t h y p e r t e n s i o n .

N i t r i c

o x i d e .

T h e

r e c e n t

d a t a

r e g a r d i n g n i t r i c o x i d e , o r

N O ,

a s a n

i m p o r t a n t

r e g u l a t o r

o f

m a n y b i o l o g i c a l

f u n c t i o n s

s u c h

a s v a s c u l a r

t o n e , p l a t e l e t

a c t i v a t i o n a n d n e u r o t r a n s m i s -

s i o n

m a y e x p l a i n

t h e

p a t h o g e n e -

s i s

o f h y p e r t e n s i o n

a n d

h e m o -

s t a t i c c h a n g e s a s s o c i a t e d w i t h

t h i s d i s e a s e .

N i t r i c

o x i d e

s y n -

t h a s e ,

t h e i s o f o r m o f t h e e n z y m e

t h a t

c a t a l y z e s p r o d u c t i o n

o f

N O ,

h a s b e e n

i d e n t i f i e d

i n

p e r i p h e r -

a l , n o n a d r e n e r g i c ,

n o n c h o l i n e r -

g i c

n e r v e s

i n n e r v a t i n g t h e g a s -

t r o i n t e s t i n a l t r a c t a n d b l o o d

v e s s e l s . 2 7 C o n t i n u o u s

g e n e r a t i o n

o f

NO

m e d i a t e s

u n d e r l y i n g

v a s -

c u l a r s m o o t h - m u s c l e

r e l a x a t i o n ,

t h e r e b y

c a u s i n g

a d e c r e a s e

i n

t o t a l

p e r i p h e r a l

r e s i s t a n c e a n d

a

d e c r e a s e

i n

s y s t e m i c

b l o o d

p r e s -

s u r e

T h e l a c k

o f

NO

w i l l

c a u s e

t h e

o p p o s i t e

e f f e c t

a n d

h y p e r -

t e n s i o n .

E n d o t h e l i a l - d e r i v e d

NO

i n h i b i t s

p l a t e l e t

a d h e s i o n a n d

a g g r e g a t i o n

a n d

d i s a g g r e g a t i o n

o f

p r e f o r m e d p l a t e l e t

a g g r e -

g a t e s , 2 7

a n d

m a y p r o m o t e p r o -

l o n g e d

b l e e d i n g .

SECONDARY

HYPERTENSION

A p p r o x i m a t e l y

5

p e r c e n t

o f

h y -

p e r t e n s i o n m a y

b e

d i r e c t l y

r e -

1 1 1 2

J A D A ,

V o l .

1 2 8 ,

A u g u s t

1 9 9 7

o

nMarch26,2009

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6/13

C L I N I C A L

R CIICE

l a t e d t o

a s p e c i f i c

c a u s e .

T r e a t i n g t h e d i s e a s e i n t h e s e

p a t i e n t s d i f f e r s

f r o m

t h a t f o r

e s -

s e n t i a l h y p e r t e n s i o n a n d

f o c u s -

e s

o n t h e

u n d e r l y i n g

d i s e a s e

f a c t o r .

C a u s e s o f

s e c o n d a r y

h y p e r -

t e n s i o n i n c l u d e r e n o v a s c u l a r

s t e n o s i s ,

p h e o c h r o m o c y t o m a ,

c o a r c t a t i o n

o f

t h e

a o r t a a n d

m i n e r a l o c o r t i c o i d e x c e s s .

M i n e r a l o c o r t i c o i d

e x c e s s

a l s o

c a u s e s


t h r o u g h

s t i m u l a t i o n o f e x c e s s i v e a l d o s -

t e r o n e

r e l e a s e .

A l d o s t e r o n e

i s

i n v o l v e d i n i n c r e a s e d

p l a s m a

v o l u m e

a n d s o d i u m

r e t e n t i o n ,

w h i c h

c a u s e s

h y p e r t e n s i o n . 2 8

E s t r o g e n - c o n t a i n i n g o r a l c o n -

t r a c e p t i v e s

h a v e

a l s o

b e e n

a s s o -

c i a t e d w i t h

h y p e r t e n s i o n . 2 9

E s t r o g e n s t i m u l a t e s

a n -

g i o t e n s i n o g e n ,

w h i c h

i s c o n v e r t -

e d t o


I

a n d

a n -

g i o t e n s i n

I I

w h i c h f u r t h e r

s t i m u l a t e

s e c r e t i o n

o f

a l d o s -

t e r o n e . 3 0 - 3 2

P r e g n a n c y h a s b e e n a s s o c i a t -

e d w i t h


a n d

h y -

p e r t e n s i o n

o c c u r s

i n more

t h a n

5

p e r c e n t

o f

p r e g n a n c i e s .

T h e

c a u s e s o f

g e s t a t i o n a l

h y p e r t e n -

s i o n

a r e n o t

c o m p l e t e l y

known

b u t

m ay

b e r e l a t e d

t o

a

p r o g r e s -

s i v e i n c r e a s e

i n

p l a s m a

a n d e x -

t r a c e l l u l a r f l u i d v o l u m e

w i t h a n

i n c r e a s e i n

c a r d i a c

o u t p u t .

EFFECTSOF

HYPERTENSION

A d e q u a t e

a r t e r i a l p r e s s u r e

i s

r e q u i r e d

s o s u f f i c i e n t a m o u n t s

o f

b l o o d ,

a n d

t h e

o x y g e n

a n d

n u t r i e n t s

i t

c a r r i e s , m ay p e r -

f u s e t h r o u g h

c a p i l l a r i e s

a n d

i n t o

t i s s u e s

t o

s u p p l y

t h e

m e t a b o l i c

n e e d s f o r t h e m a i n t e -

n a n c e o f l i f e .

H o w e v e r , c o n t i n u -

o u s l y h i g h a r t e r i a l r e s i s t a n c e

r e s u l t s

i n

i n c r e a s e d

w o r k l o a d

o n t h e

h e a r t ,

w h i c h

m ay

l e a d

t o

l e f t

v e n t r i c u l a r

h y p e r t r o p h y

a n d

c o n g e s t i v e

h e a r t f a i l u r e .

A n g i n a p e c t o r i s ,

a

p r e c o r d i a l

o r

r a d i a t i n g t i g h t p a i n

t o t h e

s h o u l d e r , arm o r

j a w ,

d u e

t o

e x -

c e s s i v e m y o c a r d i a l

o x y g e n d e -

m a n d s ,

m ay a l s o

o c c u r .

L o n g - s t a n d i n g


c a n c a u s e

b o t h r e t i n a l

a n d

c e n -

t r a l

n e r v o u s s y s t e m

c h a n g e s .

R e t i n a l

c h a n g e s may

b e o b -

s e r v e d

d i r e c t l y ; i n c r e a s i n g

h y -

p e r t e n s i o n s e v e r i t y

i s

a s s o c i a t -

e d w i t h r e t i n a l

h e m o r r h a g e .

P a p i l l e d e m a ,

a

c o n d i t i o n

c a u s -

i n g

v e n o u s

c o n g e s t i o n a n d

edema

o f t h e

o p t i c

d i s k s e c -

o n d a r y

t o

i n c r e a s e d

i n t r a c r a n i a l

p r e s s u r e ,

m ay a l s o o c c u r

a n d

p r o d u c e s

b l u r r y

v i s i o n

a n d

b l i n d n e s s

a t

a

l a t e

s t a g e .

N e u r o l o g i c a l

s y m p t o m s

a s s o c i -

a t e d

w i t h


i n c l u d e

d i z z i n e s s ,

l i g h t h e a d e d n e s s ,

t i n -

n i t u s a n d

o c c i p i t a l h e a d a c h e s ,

e s p e c i a l l y

i n

t h e

m o r n i n g .

P r o l o n g e d

u n t r e a t e d

h y p e r t e n -

s i o n c a n a l s o l e a d

t o

r e n a l

i n s u f -

f i c i e n c y

c a u s e d

b y

a t h e r o s c l e -

r o t i c l e s i o n s .

P a t i e n t s

m ay

n o t

r e a d i l y

d e -

t e c t

t h e

g r a d u a l

o n s e t

o f

s y m p -

t o m s

o r

l o n g - s t a n d i n g

s y m p -

t o m s ;

t h e r e f o r e ,

i f

t h e c l i n i c i a n

s u s p e c t s

l o n g - s t a n d i n g

u n t r e a t -

e d


a

t h o r o u g h

r e -

v i e w o f

s y s t e m s

i s

i n d i c a t e d .

MEDIC L TRE TMENT

OFTHE

HYPERTENSIVE

PATIENT

O n c e a

d i a g n o s i s

o f

h y p e r t e n -

s i o n h a s b e e n

made a n d f u r t h e r

m e d i c a l

w o r k u p

h a s

e v a l u a t e d

t a r g e t e d

o r g a n

d a m a g e , t h e

d i s -

e a s e

must

b e

m e d i c a l l y

man

a g e d .

T h e r a p y

i s

i n s t i t u t e d e s -

s e n t i a l l y

t o r e d u c e t h e

c h a n c e

o f

t a r g e t

o r g a n d a m a g e

o c c u r r i n g .

I n i t i a l t r e a t m e n t

o f

h i g h

n o r m a l

t o

s t a g e

I I


i n -

v o l v e s

p a t i e n t e d u c a t i o n

a n d

l i f e s t y l e

m o d i f i c a t i o n s t o r e d u c e

c o n t r i b u t i n g

f a c t o r s ,

s u c h a s

o b e s i t y , p h y s i c a l i n a c t i v i t y , e x -

c e s s i v e

e t h a n o l u s e a n d

e x c e s -

s i v e

s o d i u m i n t a k e

( B o x ,

F a c t o r s

A s s o c i a t e d W i t h

H i g h

B l o o d P r e s s u r e

R e d u c t i o n o r

P r o t e c t i o n ) .

O n c e

v a l i d

a t -

t e m p t s

a t

l i f e s t y l e

m o d i f i c a t i o n s

h a v e

f a i l e d , p r a c t i t i o n e r s

t u r n

t o

p h a r m a c o l o g i c a l

a g e n t s

t o

t r e a t


( B o x ,

A n t i h y p e r t e n s i v e

M e d i c a t i o n s ) .

T h e

g o a l

f o r

p h a r m a c o l o g i c a l -

l y

c o n t r o l l e d

h y p e r t e n s i o n i s t o

r e d u c e b l o o d

p r e s s u r e

r e a d i n g s

b y

a t l e a s t 1 0

p e r c e n t i n

p a -

t i e n t s w i t h

s t a g e

I

a n d s t a g e

I I

h y p e r t e n s i o n . 3 3 T h e r e

i s

l i t t l e

d i f f e r e n c e

i n

e f f i c a c y b e t w e e n

t h e

c u r r e n t l y a v a i l a b l e

d r u g s . 3 4

I n d i v i d u a l

r e s p o n s e s

t o t r e a t -

ment

d o

v a r y a n d a l l

p a t i e n t s

s h o u l d

b e

r e - e v a l u a t e d r e g u l a r -

l y

t o

d e t e r m i n e

t h e

e f f e c t i v e -

n e s s o f

t h e i r d r u g

t h e r a p y . T h i s

r e - e v a l u a t i o n i n c l u d e s

home

b l o o d

p r e s s u r e

m o n i t o r i n g

a n d

a r e v i e w

o f s i d e e f f e c t s

a s s o c i a t -

e d w i t h

t h e

a n t i h y p e r t e n s i v e

m e d i c a t i o n .

I n

t r e a t i n g h y p e r -

t e n s i v e

p a t i e n t s ,

p r a c t i t i o n e r s

s h o u l d l o w e r

b l o o d p r e s s u r e

g r a d u a l l y

t o a l l o w

m a i n t e n a n c e

o f b l o o d f l o w

t o t h e v i t a l

o r g a n s

w h i l e

p r e v e n t i n g

i s c h e m i a . 3 5 3 6

A c c o r d i n g t o t h e 1 9 8 8

J N C - I V

g u i d e l i n e s , m e d i c a l t r e a t m e n t o f

h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s u s e d

a

s t e p p e d - c a r e

a p p r o a c h

i n

w h i c h

i n i t i a l

t h e r a p y i n c l u d e d a d i -

u r e t i c ,

, B - a d r e n e r g i c

b l o c k i n g

a g e n t ,

a n g i o t e n s i n - c o n v e r t i n g

e n z y m e ,

o r

A C E ,

i n h i b i t o r

o r

c a l c i u m

a n t a g o n i s t s .

I f

c o n t r o l

was n o t

a c h i e v e d

w i t h i n

a 3 -

m o n t h

p e r i o d ,

t h e d r u g

d o s a g e

was

i n c r e a s e d

a n d / o r a n o t h e r

d r u g

f r o m

a

d i f f e r e n t c l a s s

was

a d d e d

t o t h e t r e a t m e n t

r e g i m e n .

I f

c o n t r o l

was s t i l l

n o t

a c h i e v e d

a f t e r

a n o t h e r 3

m o n t h s o r

l e s s ,

a

t h i r d

d r u g

c o u l d

b e a d d e d o r

a

s e c o n d

d r u g

c o u l d b e

s u b s t i t u t -

e d . T h i s

t r e a t m e n t

s t r a t e g y

was

r a t h e r e f f e c t i v e i n

r e d u c i n g

J A D A ,

V o l .

1 2 8 , A u g u s t

1 9 9 7

1 1 1 3

o

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- C L I N I C A L P R A C I I C E

R e d u c t * i o n o f

od

pressure

especially i n ;

p e o i p

- 1

p e r o

b

g

ea

w e ig h

enhnce

c

if

antiKypar

t e : ; i v e

drugsS; ; ; 0 E X y

4se4svalcho

intake

may

incre

od

peue

caue rei

to

ahpertensive

terapy

M o d e r a t e

l e r v e l

o f

physical

fitness

may

enhance

weit

loss

and

r e d u c e

r is k o f c a r di o v a sc ul a r d i s e a s e

A v o i d

tobacco

Tobacco u s e i n c r e a s e s

t h e

r i s k

o f s t r ok e

and

contribute s

to

cardiovascular disease


l e v e l s ,

b u t i t

d i d

h a v e

c e r t a i n s h o r t c o m i n g s .

T h e

s t e p p e d - c a r e a p p r o a c h

d i d

n o t r e a l i z e t h a t

h y p e r t e n s i o n r e -

s i s t a n t t o t r e a t m e n t w i t h o n e

t y p e

o f d r u g

may

b e t r e a t e d e f f e c -

t i v e l y

w i t h

a d i f f e r e n t

d r u g

c l a s s

b e f o r e

c o m b i n e d

t h e r a p y

i s

i n s t i -

t u t e d . T h e

s t e p p e d - c a r e a p p r o a c h

a l s o f a i l e d t o r e a l i z e c e r t a i n

l o n g -

t e r m

c o m p l i c a t i o n s

o f

d r u g

t h e r a -

p y ,

s u c h

a s d e c r e a s e d

i n s u l i n

s e n s i t i v i t y

a n d

a n i n c r e a s e

i n

p l a s m a l i p i d s

i n

p a t i e n t s .

T h e

c u r r e n t m e d i c a l

r e c o m -

m e n d a t i o n s f o r

t r e a t i n g h y p e r -

t e n s i o n

a r e

l e s s s t r u c t u r e d

a n d

u s e i n f o r m a t i o n f r o m

many

l a r g e

a n t i h y p e r t e n s i o n

t r e a t -

m e nt

t r i a l s .

F o r

e x a m p l e ,

r e c e n t

t r i a l s h a v e

s h o w n t h a t l o w - d o s e

d i u r e t i c t r e a t m e n t 3 7

a n d

u s e

o f

, - b l o c k e r s

can r e d u c e

t h e i n c i -

d e n c e

o f

c o r o n a r y c o mp l i c a t i o n s

a n d

c e r e b r o v a s c u l a r

i n c i d e n t s . 3 8

O t h e r s t u d i e s h a v e

s h o w n

t h a t

, B b l o c k e r s

w e r e

m o s t

e f f e c t i v e

i n

l o w e r i n g b l o o d

p r e s s u r e

i n

w h i t e

p a t i e n t s

y o u n g e r

t h a n

a g e

4 0

y e a r s ,

w h i l e c a l c i u m

a n -

t a g o n i s t s w e r e

m o r e

e f f e c t i v e

i n

l o w e r i n g

b l oo d p r e s s u r e i n

A f r i c a n - A m e r i c a n s t h a n

w e r e

ACE

i n h i b i t o r s o r

n - b l o c k e r s .

T h e

c u r r e n t r e c o m m e n d a -

t i o n s o f JNC V

i n c o r p o r a t e

t h e

d a t a

f r o m

t h e s e

t y p e s

o f t r i a l s

i n t o

m o r e i n d i v i d u a l i z e d

t r e a t -

ment

r e g i m e n s .

R e c e n t l y ,

t h e

U . S . F o o d a n d

D r u g A d m i n -

i s t r a t i o n

a p p r o v e d a

ne w c l a s s

o f

a n t i h y p e r t e n s i v e a g e n t s - a n -

g i o t e n s i n

I I

r e c e p t o r ( t y p e 1 )

b l o c k e r s . T h e s e

n e w

a g e n t s

a r e

n o t i n c l u d e d

i n

a n y

o f

t h e

JNC

g u i d e l i n e s .

L o s a r t a n

p o t a s s i u m ,

t h e n e w

a g e n t ,

w o r k s

t h r o u g h

b l o c k i n g a n g i o t e n s i n

I I

r e c e p -

t o r s

i n

t h e v a s c u l a r s m o o t h

m u s c l e ,

b r a i n

a n d

a d r e n a l

g l a n d s , r e s u l t i n g

i n

v a s o d i l a t a -

t i o n ,

n a t r i u r e s i s

a n d

d i u r e s i s . 4 '

T h e r e a r e n o

known d e n t a l - r e -

l a t e d i m p l i c a t i o n s

a s s o c i a t e d

w i t h

t h i s

a g e n t . 4 '

NTIHYPERTENSIVE

MEDIC TIONS

M e d i c a t i o n s u s e d

i n

t h e

t r e a t -

ment o f


c a n h a v e

u n t o w a r d

s i d e

e f f e c t s t h a t m ay

i n f l u e n c e

t h e p r o v i s i o n o f d e n t a l

c a r e . P r a c t i t i o n e r s

s h o u l d

b e

f a -

m i l i a r

w i t h

t h e m e c h a n i s m

o f

a c t i o n o f

t h e s e m e d i c a t i o n s a s

w e l l a s

t h e p o t e n t i a l c o m p l i c a -

t i o n s

a n d

i n t e r a c t i o n s

a r i s i n g

f r o m

t h e i r

u s e

( T a b l e s 1

a n d

2 ) .

G i n g i v a l o v e r g r o w t h

h a s b e e n

r e p o r t e d

i n

p a t i e n t s r e c e i v i n g

c a l c i u m

c h a n n e l


T h i s c o n d i t i o n i s

c l a s s i c a l l y

d e -

s c r i b e d a s m u l t i l o b u l a t e d e n -

l a r g e m e n t

o f

t h e b u c c a l a n d l i n -

g u a l g i n g i v a ,

most o f t e n

n o t e d

i n

t h e a n t e r i o r

r e g i o n ,

a n d

r e -

p o r t e d

t o o c c u r w i t h i n

1

t o

s e v -

e r a l

m o n t h s

o f i n i t i a t i o n o f

d r u g

t h e r a p y . 4 '

H i s t o l o g i c a l l y ,

t h e r e

i s

a

p r o -

l i f e r a t i o n o f

f i b r o b l a s t s ,

a n d a

n o n s p e c i f i c

c h r o n i c i n f i l t r a t i o n

a n d

m o d i f i c a t i o n o f

t h e

e n d o t h e -

l i u m

h a v e b e e n

n o t e d

i n t h i s

h y -

p e r p l a s t i c

c o n n e c t i v e t i s s u e . 4

S i m i l a r

f i n d i n g s

h a v e b e e n

n o t e d

i n

p a t i e n t s

p r e s c r i b e d

p h e n y t o i n

a n d

c y c l o s p o r i n e ,

s o d i u m

v a l p r o a t e

a n d

p h e n o -

b a r b i t a l . 4 ' 4 5

A

r e d u c t i o n

i n

t h e

1 1 1 4

J A D A ,

V o l .

1 2 8 ,

A u g u s t

1 9 9 7

o

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C L I N I C A L

P R A C T I C E

f r e e c y s t o l i c c a l c i u m

i n

T - l y m -

p h o c y t e s

a n d f i b r o b l a s t s

c a u s e d

b y

t h e

i n t e r f e r e n c e

o f c e r t a i n

h y p o t e n s i v e a g e n t s s u c h

a s c a l -

c i u m c h a n n e l a n t a g o n i s t s

a n d

o t h e r a g e n t s

s u c h

a s

p h e n y t o i n

a n d

c y c l o s p o r i n e h a s b e e n

p o s -

t u l a t e d

b y

some a u t h o r s 4 6

t o

a l t e r t h e h o m e o s t a s i s o f c o l l a -

g e n

a n d

r e s u l t

i n

e n l a r g e d g i n -

g i v a e .

G i n g i v a l s u r g e r y

r e m a i n s t h e

b e s t

t r e a t m e n t f o r

e x t e n s i v e

g i n g i v a l o v e r g r o w t h c a u s e d b y

c a l c i u m

c h a n n e l


c h a n g e

i n

d r u g

t r e a t m e n t

m ay

b e

d e s i r a b l e , e s p e c i a l l y

i f

t h e

g i n g i v a l

o v e r g r o w t h r e c u r s . 4 7

E x c e l l e n t

o r a l

h y g i e n e

p r a c t i c e s

a n d

f r e q u e n t p e r i o d o n t a l

a p -

p o i n t m e n t s m ay

l e s s e n

t h e o c -

c u r r e n c e o f

t h e

o v e r g r o w t h . 4 8

ANTI

HYPERTENSIVE

MEDIC TIONS

ND

NSAIDS

N o n s t e r o i d a l

a n t i - i n f l a m m a t o r y

d r u g s ,

o r

N S A I D s ,

h a v e b e c o m e

some o f

t h e

m o s t

f r e q u e n t l y

p r e s c r i b e d m e d i c a t i o n s . 4 9

O f t h e

n e a r l y 5 0

m i l l i o n

p a t i e n t s

i n

t h e

U n i t e d

S t a t e s

r e c e i v i n g a n t i h y -

p e r t e n s i v e

t h e r a p y , 5 0 p o s s i b l y

1 2

m i l l i o n

c o n c o m i t a n t l y

u s e

NSAIDs o n a

l o n g - t e r m

b a s i s . 5

I t i s

e s t i m a t e d

t h a t a

t o t a l o f

m o r e

t h a n 2 0 m i l l i o n m e d i c a l l y

t r e a t e d


p a t i e n t s

i n

t h e U n i t e d S t a t e s

r e c e i v e

NSAID

t h e r a p y

o n

e i t h e r a

l o n g -

o r a s h o r t - t e r m

b a s i s , 5 1 i n -

c l u d i n g

u s e f o r

o d o n t o g e n i c

p a i n .

NSAIDs

a t t e n u a t e t h e a n t i -


a c t i o n s o f

d i u r e t -

i c s 1 2

5 3 - b l o c k e r s , 5 ACE

i n -

h i b i t o r s , 5 5

c e n t r a l

a g o n i s t s , 5 6

v a s o d i l a t o r s 5 4 5 7

a n d

a - b l o c k e r s . 5

I n

a

m e t a - a n a l y s i s

o f 5 0

t r i a l s

s t u d y i n g

t h e

r e l a t i o n s h i p b e -

t w e e n

NSAID u s e a n d b l o o d

p r e s s u r e ,

t h e a u t h o r s

n o t e d a

m e a n

a r t e r i a l

p r e s s u r e

i n c r e a s e

TABLE I

| 1 1 1 , 1 I

l E l l 1 1 g . 1 K 1 1 1 1 1 g

E l1.

I t ] | 1 X l 1 | 1 1 1 # X 1 1 1 1

= r = ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 4 k s m f l i

JO I II.Y?..?I U UYW5W.

WI5DI.iI.7

I . . F U 4

C e n t r a l

oc agonists

A : n g i o t e n s i n - c o n v e r t i n g

enzyme

i i h ibi t o r s

C a lc i t i m c h ai nn e l

antagoniists

Taste a l t e r a t i o n t -

Gingival

overgrowth

s p o n t a

T LE

o f 5

mm

H g . 5 8

T h i s

s m a l l

s u s -

t a i n e d i n c r e a s e

i n

a r t e r i a l

p r e s -

s u r e i s

c l i n i c a l l y

r e l e v a n t .

A

5

t o

6 mm

Hg

i n c r e a s e

i n

d i a s t o l i c

b l o o d

p r e s s u r e

o v e r

a n e x t e n d e d

t i m e

m ay

b e

a s s o c i a t e d

w i t h

a

6 7

p e r c e n t

i n c r e a s e

i n

t o t a l

o c -

c u r r e n c e

o f s t r o k e

a n d

a 1 5

p e r -

c e n t

i n c r e a s e

i n

c o r o n a r y

h e a r t

d i s e a s e i n n o r m o t e n s i v e

a n d h y -

p e r t e n s i v e p a t i e n t s . 5 9

S t a n d a r d

a n t i - i n f l a m m a t o r y

d o s a g e s

w e r e e v a l u a t e d

i n

t h i s

m e t a - a n a l y s i s ,

w h i c h

a l s o f o u n d

t h a t NSAIDs d i d

n o t

a p p e a r

t o

i n c r e a s e s a l t

a n d

w a t e r

r e t e n -

t i o n b u t

m ay

c a u s e e f f e c t s

t h r o u g h

i n c r e a s e d

p e r i p h e r a l

v a s c u l a r

r e s i s t a n c e

a n d

c a r d i a c

f u n c t i o n . 5 8

J A D A ,

V o l .

1 2 8

A u g u s t 1 9 9 7 1 1 1 5

O F t A M L I E I F I F I U G

o

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- C L I N I C A L P A A C T I I E

I t m ay b e p r u d e n t f o r p r a c t i -

t i o n e r s t o r e c o m m e n d s h o r t -

t e r m

NSAID t h e r a p y o r o t h e r

a n a l g e s i c a g e n t s

f o r

p a t i e n t s

u s i n g n - b l o c k e r s , v a s o d i l a t o r s ,

d i u r e t i c s ,

a - b l o c k e r s ,

c e n t r a l

a -

a g o n i s t s

o r

ACE

i n h i b i t o r s .

DENT L

TRE TMENT

OF

THE

HYPERTENSIVE

PATIENT

D e n t i s t s s h o u l d i n f o r m

p a t i e n t s

t h a t h y p e r t e n s i o n m ay

h a v e

s e -

r i o u s h e a l t h c o n s e q u e n c e s

a n d

n e c e s s i t a t e

c h a n g e s

i n

t h e i r

d e n t a l

t r e a t m e n t . 2

D e n t a l c a r e

s h o u l d

f o c u s

o n t h e a c t i o n s ,

i n -

t e r a c t i o n s a n d

a d v e r s e e f f e c t s o f

a n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n s

a n d

t h e

p r e v e n t i o n

o f

h y p e r t e n -

s i v e

c r i s i s .

T r e a t i n g

p a t i e n t s

w i t h

w e l l - c o n t r o l l e d

h y p e r t e n -

s i o n

g e n e r a l l y p o s e s

l i t t l e d i f f i -

c u l t y

f o r t h e

d e n t a l team

a n d

i n v o l v e s

m i n i m a l d e v i a t i o n

f r o m n o r m a l

p a t i e n t

c a r e p r o t o -

c o l s .

P r e p r o c e d u r a l

m o n i t o r i n g

o f

b l o o d

p r e s s u r e

i s r e c o m m e n d e d

f o r

a l l

p a t i e n t s

a n d i s

e s p e c i a l l y

i m p o r t a n t

f o r

t h o s e

w i t h

a

d i a g -

n o s i s o f h y p e r t e n s i o n .

D e n t a l


who f i n d

l a r g e

v a r i a t i o n

f r o m

n o r m a l

b l o o d

p r e s s u r e r a n g e s

s h o u l d

r e p o r t

t h e r e s u l t s t o t h e

p r i m a r y

h e a l t h

c a r e

p r a c t i t i o n e r ,

a n d

a s k

t h e

p a t i e n t

i f h e

o r

s h e

i s

c o m p l y i n g

w i t h t h e t r e a t m e n t

p r o t o c o l .

D e n t a l


s h o u l d measure

b l o o d

p r e s s u r e

a t

e v e r y

v i s i t f o r

known

h y p e r -

t e n s i v e

p a t i e n t s

a n d

a t

l e a s t

o n c e

p e r y e a r

f o r

a l l

o t h e r

p a -

t i e n t s

w i t h o u t

c a r d i o v a s c u l a r

r i s k

f a c t o r s .

P a t i e n t s

who

a r e

u s i n g

a n t i -


m e d i c a t i o n s , p a r -

t i c u l a r l y

d i u r e t i c s a n d

a g e n t s

t h a t

a r e

a n t i c h o l i n e r g i c

o r

h a v e

a n t i c h o l i n e r g i c

e f f e c t s ,

a r e a t

i n c r e a s e d

r i s k o f

d e v e l o p i n g

r o o t c a r i e s . 6 0 6 1

T h i s

m ay

b e

a

r e -

s u l t o f d e c r e a s e d s a l i v a t i o n ,

w h i c h o c c u r s s e c o n d a r y

t o

a d -

m i n i s t r a t i o n o f

t h e s e

m e d i c a -

t i o n s .

We

s t r o n g l y r e c o m m e n d

t h a t p r a c t i t i o n e r s e d u c a t e p a -

t i e n t s a b o u t

t h e i m p o r t a n c e

o f

i m p r o v i n g

o r a l

h y g i e n e ;

i n -

c r e a s e d

f r e q u e n c y

o f

r e c a l l e x -

a m i n a t i o n s m ay a l s o b e a d v i s -

a b l e . 6 2

A d d i t i o n a l l y , t h e u s e o f

s o d i u m f l u o r i d e , 6 3 1 p e r c e n t

c h l o r h e x i d i n e

g e l 6 4 6 5 o r c h l o r h e x -

i d i n e f l u o r i d e m o u t h r i n s e s 6 6

m ay b e a d v i s a b l e f o r

p a t i e n t s

who h a v e e x t e n s i v e c a r i e s a n d

d i m i n i s h e d

s a l i v a r y g l a n d

f u n c -

t i o n .

ITwng

p a t i e n t s

w i t h

I w e l l c o n t r o l l e d

h y p e r -

t e n s i o n

genlly

poses l i t t l e

d i f m u l t y

f o r

t h e

d e n t a l

team

an d

i n v o l v e s m i n i m a l

d e v i a t o n

from n o r m a l

e n t

care

p r o t o c o l s .

L o c a l a n e s t h e t i c s c o n t a i n -

i n g e p i n e p h r i n e .

C l i n i c a l

s t u d i e s o n e p i n e p h r i n e - c o n t a i n -

i n g

l o c a l a n e s t h e t i c s o l u t i o n s

h a v e

c o n s i s t e n t l y

s h o w n n e g l i -

g i b l e

i n f l u e n c e s

o n

b l o o d

p r e s -

s u r e

i n

h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s .

Numerous s t u d i e s

i n

y o u n g

h e a l t h y

p a t i e n t s

w i t h

n o

known

h i s t o r y o f c a r d i o v a s c u l a r

d i s -

e a s e s h o w

t h a t

i n j e c t i o n

o f l o c a l

a n e s t h e t i c

w i t h e p i n e p h r i n e

i s

a s s o c i a t e d w i t h a n i n c r e a s e d

p l a s m a

e p i n e p h r i n e

l e v e l b u t n o

c o r r e s p o n d i n g s i g n i f i c a n t

h e m o -

d y n a m i c

e f f e c t . 6 7 6 8

D a v e n p o r t

a n d

c o - w o r k e r s 6 7

e v a l u a t e d


e f f e c t s

o n

e l d e r l y

p a t i e n t s

w i t h

s t a b l e

c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e who u n -

d e r w e n t

p e r i o d o n t a l

s u r g e r y

a n d

f o u n d e l e v a t e d

p l a s m a

e p i n e p h r i n e l e v e l s a f t e r i n j e c -

t i o n o f a l o c a l

a n e s t h e t i c . T h e s e

e l e v a t e d l e v e l s

a g a i n

f a i l e d t o

p r o d u c e a s i g n i f i c a n t

c h a n g e

i n

h e a r t r a t e

o r

m e a n a r t e r i a l

b l o o d p r e s s u r e .

S c h e c h t e r a n d

c o - w o r k e r s 6 9

d e s c r i b e d t h e

p h y s i o l o g i c a l e f -

f e c t s

o f d i r e c t

i n t r a v e n o u s e p i -

n e p h r i n e i n f u s i o n i n t o

3 9

a d u l t

p a t i e n t s b e i n g

e v a l u a t e d f o r

c h e s t

p a i n .

t o t a l amount o f

0 . 1 0 5

m i l l i g r a m s

o f


i n f u s e d

d u r i n g

a 5 - m i n u t e p e r i -

o d p r o d u c e d

m i n i m a l

c a r d i o v a s -

c u l a r

e f f e c t s .

T h i s i s

e q u i v a l e n t

t o 5 . 8 c a r t r i d g e s

o f d e n t a l

a n e s -

t h e t i c

s o l u t i o n c o n t a i n i n g

e p i -

n e p h r i n e

a t

a c o n c e n t r a t i o n o f

1 : 1 0 0 , 0 0 0 ( t h a t

i s

0 . 0 1 8

m g o f

e p i n e p h r i n e p e r c a r t r i d g e

o f

a n e s t h e t i c

s o l u t i o n ) .

S c h e c h t e r a n d c o - w o r k e r s

f o u n d a mean i n c r e a s e

i n

s y s t o l i c

b l o o d

p r e s s u r e

o f 3 6

mm

H g ,

a

m ea n d e c r e a s e

i n

d i a s t o l i c b l o o d

p r e s s u r e o f 7 . 0

mm

Hg

a n d a

mean

h e a r t r a t e

i n c r e a s e

o f 1 3 . 9

b e a t s

p e r

m i n u t e . A l l

p h y s i o l o g -

i c a l

c h a n g e s

r e t u r n e d

t o

n o r m a l

l e v e l s

w i t h i n

1 5

m i n u t e s

o f


a d m i n i s t r a t i o n .

S u b s e q u e n t t e s t i n g

f o u n d

t h a t

2 3

o f t h e s e

p a t i e n t s ( 5 9 p e r c e n t )

h a d


c o r o n a r y

a r t e r y

d i s e a s e . '

E p i n e p h r i n e

i s

i n c l u d e d

i n

t h e a n e s t h e t i c

s o l u t i o n

t o

d e l a y

s y s t e m i c

a b s o r p t i o n ,

w h i c h i n -

c r e a s e s

t h e d u r a t i o n

a n d

p r o -

f o u n d n e s s

o f a n e s t h e s i a . T h e

p r e p o n d e r a n c e

o f

d a t a

i n

r e g a r d

t o

e p i n e p h r i n e - c o n t a i n i n g

l o c a l

a n e s t h e t i c s

s h o w s

t h a t

b l o o d

p r e s s u r e

a n d

h e a r t

r a t e

a r e

m i n i m a l l y

a f f e c t e d

b y

t h e

t y p i -

c a l l y

l o w d o s e s

a n d s h o r t - t e r m

u s e

o f

t h e

d r u g

i n

d e n t i s t r y .

F u r t h e r m o r e ,

t h e

e x o g e n o u s


c o n t a i n e d

i n

a n e s -

t h e t i c s o l u t i o n

m ay

a c t u a l l y

h e l p

p r e v e n t

t h e

r e l e a s e o f e x -

c e s s i v e

e n d o g e n o u s e p i n e p h -

1 1 1 6

J A D A ,

V o l . 1 2 8 ,

A u g u s t

1 9 9 7

o

nMarch26,2009

jada.ada.org

Downloadedfrom


10/13

C L I N I C A L

P R A G T I I E

r i n e .

L e s s - t h a n - p r o f o u n d

a n e s -

t h e s i a h a s b e e n a s s o c i a t e d

w i t h

i n c r e a s e d

r e l e a s e o f

e n d o g e n o u s

e p i n e p h r i n e . T h e b e n e f i t s o f

t h e

s m a l l

d o s e s o f


u s e d

i n d e n t i s t r y , when

a d m i n i s t e r e d

p r o p e r l y ,

f a r

o u t w e i g h

t h e

c a r -

d i o v a s c u l a r

d i s a d v a n t a g e s .

P a t i e n t s

w i t h

s t a g e

I

t o s t a g e

I I

w e l l - c o n t r o l l e d


who

u s e


m e d i -

c a t i o n s t o l e r a t e

r e g u l a r

d o s e s

o f

l o c a l a n e s t h e t i c t h a t c o n t a i n

e p i n e p h r i n e .

D e n t i s t s s h o u l d

u s e a n

a s p i r a t i n g

i n j e c t i o n

m e t h o d

a n d

a v o i d

i n t r a l i g a m e n -

t a r y

a n d

i n t r a b o n y

i n j e c t i o n s .

T h e y s h o u l d a v o i d u s i n g a n e s -

t h e t i c

s o l u t i o n s

w i t h

v a s o c o n -

s t r i c t o r s

i n

p a t i e n t s

w i t h u n c o n -

t r o l l e d


a n d

e l e c t i v e d e n t a l

p r o c e d u r e s

a r e

c o n t r a i n d i c a t e d . 7 '


u s i n g

a n

e p i n e p h r i n e - i m p r e g -

n a t e d

r e t r a c t i o n

c o r d i n

t h i s

p a -

t i e n t

p o p u l a t i o n

i s

a b s o l u t e l y

c o n t r a i n d i c a t e d . T h e r e a r e r e -

p o r t s

i n

t h e

l i t e r a t u r e

o f v a s o -

p r e s s o r s

a n d

n o n s e l e c t i v e

, -

b l o c k e r

i n t e r a c t i o n s

p o s s i b l y

p r e c i p i t a t i n g a


e p i s o d e . 6 ' C o n s e q u e n t l y ,

d e n t a l

p r a c t i t i o n e r s s h o u l d a v o i d a d -

m i n i s t e r i n g

l o c a l a n e s t h e t i c s

w i t h

v a s o p r e s s o r s

i n

p a t i e n t s

u s i n g

n o n s e l e c t i v e f - b l o c k e r s

when

p o s s i b l e .

D e n t a l

a n x i e t y .

T h e d e n t a l

team

s h o u l d s t r i v e t o

p r o d u c e

a n

a n x i e t y - f r e e

a t m o s p h e r e

f o r

a l l

d e n t a l

p a t i e n t s ,

b u t

p a r t i c u -

l a r l y

f o r


p a t i e n t s .

A n x i e t y

a n d

p s y c h o s o c i a l

s t r e s -

s o r s

h a v e

b e e n

l i n k e d

t o

i n -

c r e a s e s

i n b l o o d

p r e s s u r e . 7 '

D e n t a l

p r a c t i t i o n e r s m ay

f i n d

i t

b e n e f i c i a l t o

p r e m e d i c a t e

t h i s

a n x i o u s

p o p u l a t i o n

w i t h a n a n x -

i o l y t i c a g e n t

t h e

e v e n i n g b e f o r e

a n d t h e

m o r n i n g

o f

t h e d e n t a l

a p p o i n t m e n t 6 8 ; n i t r o u s

o x i d e ,

i f

a v a i l a b l e , m ay

a l s o

p r o v e

b e n e -

f i c i a l . S i n c e an

i n c r e a s e

i n

b l o o d

p r e s s u r e

i s

a s s o c i a t e d

w i t h t h e

h o u r s s u r r o u n d i n g

a w a k e n i n g

t h a t

p e a k s

b y

m i d m o r n i n g , 7 , 7

a f t e r n o o n

a p p o i n t m e n t s f o r h y -

p e r t e n s i v e p a t i e n t s

a r e d e s i r -

a b l e . F l u c t u a t i o n

o f

b l o o d

p r e s -

s u r e a s s o c i a t e d w i t h a d i u r n a l

r h y t h m

i s l e s s l i k e l y

t o o c c u r

d u r i n g

a f t e r n o o n

s e s s i o n s .

O r t h o s t a t i c

h y p o t e n s i o n .

D e n t a l

h e a l t h

c a r e p r o v i d e r s

a r e

a l s o c o n c e r n e d

w i t h p r e v e n t i n g

o r t h o s t a t i c h y p o t e n s i o n .

O r t h o s t a t i c

h y p o t e n s i o n

i s

d e -

f i n e d a s

a

d e c l i n e

i n

b l o o d

p r e s -

s u r e

t h a t

o c c u r s

o n m o v i n g

f r o m

a

r e c u m b e n t t o a

s t a n d i n g

p o s i -

t i o n ,

a n d

m ay

b e a s s o c i a t e d w i t h

d i z z i n e s s

a n d

s y n c o p e

a s

a

r e -

s u l t o f c e r e b r a l

h y p o p e r f u s i o n .

N o n a u t o n o m i c c a u s e s o f o r t h o -

s t a t i c h y p o t e n s i o n

m ay i n c l u d e

u s e o f

c e r t a i n


m e d i c a t i o n s ,

p a r t i c u l a r l y

t h o s e

t h a t a f f e c t

s y m p a t h e t i c a c t i v i t y

o f

i n t r a v a s c u l a r

v o l u m e .

A n t i h y p e r t e n s i v e a g e n t s m ay

p r o d u c e o r t h o s t a t i c

h y p o t e n s i o n

b y

r e d u c i n g


o u t -

f l o w

o r

p e r i p h e r a l

v a s o d i l a t o r y

a c t i o n s ,

a n d

i n c l u d e

c e n t r a l l y

a c t i n g x - 2 - a d r e n e r g i c

a g o n i s t s

( m e t h y l d o p a ,

c l o n i d i n e ) , p o s t -

g a n g l i o n i c a d r e n e r g i c

i n h i b i t o r s

( g u a n e t h i d i n e )

a n d

a - 1 - a d r e n e r -

g i c a n t a g o n i s t s

( p r a z o s i n

a n d

t e r a z o s i n ) .

D e p l e t i o n

o f


v o l u m e

b y

e x c e s s i v e

d i u r e s i s

m ay a l s o

r e s u l t

i n

o r t h o s t a t i c

h y p o t e n s i o n . 7 4 I n t h e

d e n t a l s e t -

t i n g , s u p p o r t i v e

m e a s u r e s a r e

u s u a l l y

a d e q u a t e

t o

manage

o r -

t h o s t a t i c

h y p o t e n s i o n .

P a t i e n t s

who

m ay

b e

p r o n e

t o

t h i s p r o b -

l e m

s h o u l d a v o i d

r a p i d

p o s t u r a l

c h a n g e s .

C a r e s h o u l d

b e

t a k e n

when

p a t i e n t s

a r e

r e t u r n e d

f r o m t h e

s u p i n e p o s i t i o n ,

a n d

p a t i e n t s

s h o u l d

r e m a i n

s e a t e d

f o r

a s h o r t

p e r i o d

t o

a l l o w

a d e -

q u a t e

c e r e b r a l

p e r f u s i o n

t o

o c c u r .

O r a l

b l e e d i n g . T h e

r e l a t i o n -

s h i p

b e t w e e n

e l e v a t e d

b l o o d

p r e s s u r e a n d o r a l b l e e d i n g

i s

u n c l e a r .

A l t h o u g h

a n e c d o t a l e v -

i d e n c e

s u g g e s t s t h a t e l e v a t e d

b l o o d p r e s s u r e c a u s e s

i n c r e a s e d

b l e e d i n g t e n d e n c i e s , t h e r e

a r e

f e w d o c u m e n t e d c a s e s .

One c a s e

o f o r a l

h e m o r r h a g e

8

d a y s

a f t e r

p e r i o d o n t a l

s u r g e r y

i n

a h y p e r -

t e n s i v e ,

n o n p h a r m a c o l o g i c a l l y

c o m p l i a n t

p a t i e n t

was

b r o u g h t

u n d e r

c o n t r o l w i t h

h y p o t e n s i v e

a g e n t s . 7 '

T h e

r e l a t i o n s h i p b e -

t w e e n

e p i s t a x i s a n d e l e v a t e d

b l o o d

p r e s s u r e i s

a l s o

u n c l e a r .

R e s e a r c h e r s a r e

d i v i d e d

i n t o

t h o s e who

b e l i e v e t h a t

n a s a l

b l e e d i n g

i s

a

symptom

o f

e l e v a t -

e d


a n d

t h o s e

who b e l i e v e t h a t

b l e e d i n g i s t h e

r e s u l t

o f

l o c a l f a c t o r s s u c h

a s

t r a u m a . 7 6 - 7 9

I n

h y p e r t e n s i o n , t h e

a r t e r i a l

s y s t e m i s

e x p o s e d t o i n c r e a s e d

p r e s s u r e f l o w

b u t

t h e

c o m p l i c a -

t i o n s

a r e m a i n l y

t h r o m b o t i c

r a t h e r t h a n

h e m o r r h a g i c . M i l l e r

a n d

c o l l e a g u e s r e c e n t l y

n o t e d

t h a t


I I

a

p o t e n t

v a s o c o n s t r i c t o r ,

i s

a l s o

a

p o t e n t

i n t r a - a r t e r i a l

p r o c o a g u l a n t 8 '

a n d

t h a t

h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s

a r e

h y p e r c o a g u l a b l e . 8 '

S u c h

a n


p r o t h r o m b o t i c

s t a t e

m ay c o n t r i b u t e t o t h e

d e -

v e l o p m e n t

o f a t h e r o m a t o u s l e -

s i o n s ,

e s p e c i a l l y

s i n c e e n d o t h e -

l i a l

d y s f u n c t i o n m ay

a l s o b e

p r e s e n t . 8 ' T h e

e f f e c t s o f e n -

d o t h e l i a l - d e r i v e d NO

m ay

p r o -

m o t e

p r o l o n g e d

b l e e d i n g

t h r o u g h

i n h i b i t i o n

o f

p l a t e l e t

a d h e s i o n

a n d

a g g r e g a t i o n

a n d

d i s a g g r e g a t i o n

o f

p r e f o r m e d

p l a t e l e t a g g r e g a t e s . 2 7

T h e m e c h a n i s m s

o f

r h e o l o g i -

c a l a b n o r m a l i t i e s

i n


p a t i e n t s

a r e

u n c l e a r ;

h o w e v e r ,

t h e r e

i s c l e a r

e v i d e n c e

t h a t

w h o l e

b l o o d a n d

p l a s m a

v i s c o s i t y

i s

i n -

c r e a s e d

i n

p a t i e n t s

w i t h

h y p e r -

t e n s i o n . 8 2

F u r t h e r

s t u d y

o f t h e r e -

J A D A ,

V o l . 1 2 8 ,

A u g u s t

1 9 9 7 1 1 1 7

o

nMarch26,2009

jada.ada.org

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11/13

C[INICA[

P R A C T I C E

l a t i o n s h i p b e t w e e n

i n c r e a s e d

b l o o d p r e s s u r e a n d

b l e e d i n g

t e n -

d e n c i e s i s w a r r a n t e d .

O n l y

2 4

p e r c e n t

o f


A m e r i c a n s h a v e b l o o d

p r e s s u r e s

b e l o w 1 4 0

mm

Hg s y s t o l i c

a n d

9 0

mm

Hg d i a s t o l i c . 7 2

A p p r o x i m a t e l y

5 5

t o 6 0

p e r c e n t

o f

k n o w n ,

m e d -

i c a l l y t r e a t e d h y p e r t e n s i v e

p a -

t i e n t s

h a v e u n c o n t r o l l e d c o n d i -

t i o n s .

A l t h o u g h n o

s t a n d a r d

e x i s t s t h a t o u t l i n e s

t h e e f f e c t s

o f i n c r e a s e d b l o o d

p r e s s u r e o n

d e n t a l

t r e a t m e n t , we b e l i e v e i t

i s p r u d e n t f o r d e n t a l p r a c t i t i o n -

e r s t o d e f e r

n o n e m e r g e n t d e n t a l

c a r e

i n


p a t i e n t s

w i t h a known

b a s e l i n e

b l o o d

p r e s s u r e

e l e v a t i o n

o f

2 0

p e r c e n t

o v e r

n o r m a l l e v e l s

u n t i l

t h e y

c o n s u l t

w i t h

t h e

p r i m a r y

h e a l t h

c a r e

p r o v i d e r .

P h y s i c i a n

r e f e r r a l s .

I n

p a -

t i e n t s w i t h

s t a g e

I I I

o r

I V

h y -

p e r t e n s i o n ,

a l l

d e n t a l

t r e a t m e n t

s h o u l d

b e l i m i t e d t o

e m e r g e n t

c a r e ,

p r e f e r a b l y

i n c l u d i n g

t h e

u s e o f a n t i b i o t i c s

a n d

o r a l

a n a l -

g e s i c s ,

u n t i l t h e d e n t i s t

c o n s u l t s

f u r t h e r

w i t h t h e

p h y s i c i a n

( B o x ,

C l a s s i f i c a t i o n

o f

A d u l t

B l o o d

P r e s s u r e . . . ) .


d e n -

t a l


s h o u l d

i m m e d i -

a t e l y

r e f e r

p a t i e n t s

w i t h s u c h

e l e v a t e d

b l o o d

p r e s s u r e s

t o a

p h y s i c i a n

b e c a u s e

t h e y m ay

b e

s u b j e c t

t o a


c r i s i s

( d e f i n e d

a s

a

d i a s t o l i c

b l o o d

p r e s s u r e

a b o v e

1 2 0

mm

H g ) .

A l t h o u g h h y p e r t e n s i v e

c r i s e s

o c c u r

i n

l e s s

t h a n

1

p e r c e n t

o f

t h e


p o p u l a t i o n ,

t h e y

a r e

s e e n

among

p a t i e n t s

who

d o

n o t

c o m p l y

w i t h m e d i c a l

t h e r a p y

o r

who

a r e

r e c e i v i n g

i n -

a d e q u a t e

m e d i c a l t r e a t m e n t . 3 6

H y p e r t e n s i v e

c r i s e s

a r e

c o n -

s i d e r e d e m e r g e n c i e s

i n t h e

p r e s -

e n c e

o f

e n d - o r g a n d a m a g e

o r

u r -

g e n t

i n

t h e a b s e n c e o f

e n d -

o r g a n

d a m a g e .

P a t i e n t s w i t h

h y p e r t e n s i v e e m e r g e n c i e s

r e -

q u i r e

a n i m m e d i a t e

r e d u c t i o n

( w i t h i n

1

h o u r )

i n

b l o o d

p r e s -

s u r e a n d

m u s t

b e

e v a l u a t e d

b y

a

p h y s i c i a n t o

p r e v e n t c a t a s -

t r o p h i c

c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m ,

c a r d i a c a n d r e n a l i n j u r y .

T h e s e

p a t i e n t s s h o u l d b e t r e a t e d w i t h

i n t r a v e n o u s d r u g s

a n d

m u s t

b e

m o n i t o r e d

c o n t i n u o u s l y . 8 3

A

r e a -

s o n a b l e g o a l f o r

m o s t

h y p e r t e n -

s i v e e m e r g e n c i e s i s

t o l o w e r t h e

d i a s t o l i c

b l o o d

p r e s s u r e

t o

1 0 0

t o

1 1 0

mm

H g . 3 6

S c r e e n i n g

p a t i e n t s . D e n t a l

h e a t h c a r e w o r k e r s

s h o u l d

s c r e e n t h e i r p a t i e n t s

f o r

e l e v a t -

e d b l o o d p r e s s u r e s .

H o w e v e r ,

e l -

e v a t e d b l o o d

p r e s s u r e

a l o n e

d o e s

n o t c o n s t i t u t e

a

d i a g n o s i s

o f


D e n t i s t s

n e e d

t o b e f a m i l i a r w i t h t h e r i s k

f a c -

t o r s

a s s o c i a t e d

w i t h h y p e r t e n -

s i o n t o c o u n s e l

t h e i r

p a t i e n t s .

S i n c e


i s

a

common

f i n d i n g among

t h e

a d u l t

p o p u l a -

t i o n

i n

t h e

U n i t e d S t a t e s , d e n -

t a l


s h o u l d h a v e

s u f f i c i e n t

k n o w l e d g e t o

p r o v i d e

c o m p r e h e n s i v e o r a l c a r e .

A

d i -

a g n o s i s

o f


m ay

r e -

q u i r e

c h a n g e s

i n how d e n t a l

c a r e

i s

p r o v i d e d ,

b u t

r a r e l y

i s

t h e d e n t a l

p r o c e d u r e

i t s e l f a f -

f e c t e d . We r e c o m m e n d

t h a t

l o n g - t e r m

NSAID

u s e b e a v o i d -

e d a n d

d e n t a l

a p p o i n t m e n t s

b e

s c h e d u l e d f o r a f t e r n o o n s .


d e n t a l

p r a c t i t i o n -

e r s

s h o u l d

|

k e e p

i n m i n d

t h a t

h y p o t e n -

u r .

wuzyka

s an

as

s i s t a n t

professor

of

Oral

D i a g n o s i s ,

Medicine a n d

Radiology

L o ulsiana

S tate

U n i v e r s l t y

Medical

Center

S c h o o l of

D e n t i s t r y ,

1

100 F l o r i d a

A v e . ,

New

O r i e a n s ,

La .

7 0 1 1 9 . 2 7 9 9 .

A d d r e s s

r e p r i n t

req u es t s

t o

D r .

M u z y k a .

D r . G lc k

I s

d i r e c t o r ,

Programs f o r

M e d i c a l l y C o m p le x

P a t i e n t s ,

D e p a r t m e n t

of Oral

M e d i c i n e ,

U n i v e r s i t y

o f

P u n n s y i v a n i a ,

S c h o o l

of D e ntal

M o d i c i n e ,

P h i l a d e l p h i a .

s i v e m e d i c a t i o n s

m ay

b e a c c o m -

p a n i e d b y

a d v e r s e

e f f e c t s . 8 4 8 5

CONCLUSION

D e n t a l


s h o u l d n o t

p r o v i d e e l e c t i v e

d e n t a l c a r e t o

a


p a t i e n t w i t h

a

2 0

p e r c e n t

i n c r e a s e

i n

known b a s e -

l i n e

b l o o d p r e s s u r e v a l u e s

o r

t o

p a t i e n t s

i n w h o m s t a g e I I I

o r

s t a g e I V


m ay

b e

p r e s e n t u n t i l

t h e y c o n s u l t

w i t h

t h e

p r i m a r y

p h y s i c i a n .

A l l

p a -

t i e n t s w i t h

e l e v a t e d

b l o o d p r e s -

s u r e s

s h o u l d

b e c o u n s e l e d

a n d

r e f e r r e d f o r

m e d i c a l w o r k u p ,

e s -

p e c i a l l y

i f

t h e y

a r e

n o t b e i n g f o l -

l o

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