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Hospital Universiario
Traumatologia y Ortopedia
Miembro Superior
Dr Ricardo Salinas
Dr Guadalupe Mendoza
Dr Carlos Acosta
Dr Felipe Delgado
•Tunel del Carpo
•Tunel Cubital
•Contractura de Dupuytren
•Codo de Tenista
Incidencia
• 1era Neuropatia compresiva de extremidad superior
• General 2%
• Diabeticos 14%
• Diabeticos + neuropatia 30%
• Femenino
• Embarazo, Artritis R.
• Edad 3a-6a
Tunel carpiano
Factores implicados en la patogenia
Anatomicas
•Fracturas –Colles, escafoides
–Artritis postraumatica
•Variantes anatomicas–Lumbricales
–Palmar profundo
–A. Mediana trombosada
•Lesion ocupativa–Mieloma M
–Lipoma
–Neuroma
Fisiologicas
•Trastornos neuropaticos–Diabetes
–Alcoholismo
•Trastornos inflamatorios–Artritis R
–Gota
–Tenosinovitis
•Trastornos del equilibrio hidrico
–Embarazo
–Menopausia
–Hipotiroidismo
–Insuf. Renal
–Lupus
–Amiloidosis
Tunel carpiano
Objetivo • Investigar cambios ultraestructurales en tejido
conectivo subsinovial en STC
Metodos• Diametro y densidad de fibrillas de colageno en 10
pacientes con STC; comparado con 10 muestras de cadaveres
• Muestreo durante la liberacion
Resultados• Engrosamiento variable del colageno, disposicion
espiroidea longitudinal
• Aspecto floreado al corte transverso Tunel carpiano
Conclusiones • Similitud a Sdme Ehlers-Danlos.
• 2 tipos celulares:
– Similar a macrofago y a fibroblasto, etiologia?
• Incremento del diametro de las fibras de colageno,
dismunucion de densidad del colageno
• Estudios futuros valorar estos resultados con cambios
funcionales
Tunel carpiano
Manifestaciones clinicas
•Entumecimiento
•Parestesias
•Dolor urente
nocturno
•Atrofia tenar
•Caida objetos
•Debilidad
Tunel carpiano
Diagnostico
•Signo de Tinel
(especifica)
•Prueba de Phalen
(sensible)
•Prueba del manguito
•Prueba de Durkan
•Filamentos de
Semmes-Weinstein
•EMG
•Vel. Conduccion
•RMN
Tunel carpiano
Diagnostico diferencial
• Persistencia/recidiva STC
• Compresion del nervio mediano en
antebrazo
• Atrapamiento del nervio radial
sensitivo en antebrazo
• Compresion plexo braquial en tronco
• Radiculopatia cevical(C5/C6)
Tunel carpiano
• Kaplan y cols., factores pronosticos en tratamiento conservador.
– >50a
– >10 meses
– Parestesias constantes
– Tenosinovitis estenosante flexora
– Phalen (+)
– 66% exito el tx medico en px sin 5 factores
– 40% exito, 1 factor
– 16% exito, 2 factores
– 7% exito, 3 factores
Tunel carpiano
Postoperatorio
•Ferulizacion neutra
<1 sem
•Movilizacion precoz
de mano
•Retiro puntos 10
dias
•Esteroides topicos
(6a-12a sem)
•Diferir cargas >3
sem
Tunel carpiano
Historia
• 2a Neuropatia compresiva
• 1959, “paralisis cubital postraumatica”
• 1973, Stafford & Findel “sindrome del
tunel cubital”
Tunel carpiano Tunel Cubital
Etiologia
•Fascia
•Tejidos blandos
•Anomalias oseas
•Subluxacion N.
Cubital
•Laboral descartado
Tunel carpiano Tunel Cubital
Manifestaciones clinicas
•Parestesias
•Flexion
•Nocturno?
•Debilidad
•Torpeza
–Musicos
•Atrofia musculos
intrinsecos rara
Tunel carpiano Tunel Cubital
Diagnostico
•Cuello
•Sdme estrecho
toracico superior
•Subluxacion
•Tinel
•Prueba de flexion
•Rx
•EMG
•Vel. Conduccion
–Codo <49 m/s
–Antebrazo <11 m/s
Tunel carpiano Tunel Cubital
Clasificacion
•McGowan
–I: compresion minima
sin debilidad
–II: intermedio
–III: compresion severa, paresia/paralisis de M.
intrinsecos + mano en garra
Tunel carpiano Tunel Cubital
Tratamiento no quirurgico
•Flexion <30°, 3
meses
–80% exito en
neuropatia moderada
–30% exito en
neuropatia severa
•Toalla envuelta
Tunel carpiano Tunel Cubital
Tratamiento quirurgico
Indicaciones
•>3 meses en tx
conservador
•Tinel (+)
Tunel carpiano Tunel Cubital
Estructuras anatomicas que deben ser
tratadas para prevenir STC
Tunel carpiano Tunel Cubital
Estructura anatomica Tratamiento quirurgico inicial
Techo tunel cubital Incision completa
Fascia cubital ant Incision 3 cm
Tabique intermuscular medial Escision de segmento 2 cm
Fascia triceps medial Incision desde tabique medial
Origen anomalo tricipital Dividir si esta superior a N. Cubital
Anconeo Dividir anormalidad
Arcada de Struthers No debe haber
Epidemiologia
• Comun en pacientes con
ascendencia europea
• 16% antecedente familiar
• Autosomica dominante
• Asociada a trauma palmar
• Citocinas efecto mitogenico
– TGF-β, PDGF, FGF
– Fibroblasto → Miofibroblasto
Tunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren
Fisiopatogenia
•Lesion inicial nodulo
•Miofibroblastos,
colageno III
•Extension del nodulo,
deformando fascia
•Palma → dedos
•Envuelve paq
neurovascular
Tunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren
Manifestaciones clinicas
•Nodulo
•Contractura MCF,IFP
•Tomar objetos
•“Cojines en
nudillos” en IFP
•Prueba de la mesa
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Enfermedades asociadas
•Enf. Ledderhose
•Enf. Peyronie
•Sdme tunel carpiano
•Dedo en gatillo
Tunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren
Tratamiento no quirurgico
• Infiltracion metilprednisolona
– Temprano
– Pequeno
– Dolorosos
• Badalamante y cols., Enzyme injection as nonsurgical treatment of
D.D. J Hand Surg, 2000
– Colagenasa alternativo a la fasciectomia
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Indicaciones quirurgicas
• Nodulos persistentes
• Limitacion actividades habituales
• Prueba de la mesa(+)
• Contractura progresiva
– >40° en IFP
– Indice, medio
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Complicaciones
• Recurrencia
• Infeccion
• Lesion neurovascular (2%)
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Epidemiologia
• 95% no tenistas
• Tendinosis lateral – medial
– Lateral 3-7 : 1 Medial
• Posterior 2%
• 4a -5a decada
Tunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren Tenista
Factores predisponentes
•Rotacion repetitiva
antebrazo
•Pronacion +
elevacion antebrazo
•Estres en valgo
–Golf
–Raqueta
–Pitcher
–Boliche
–Lanzamiento
JavalinaTunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren Tenista
Histologia
Invasion desorganizada
de fibroblastos
inmaduros con
elementos vasculares
afuncionales: hiperplasia
angiofibroblastica
•Saneamiento fallido
(rupturas)
•Pobre vasculatura
•Desconoce causa dolor
–Pb isquemia
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Manifestaciones Clinicas
•Insidioso
•Actividad fisica
•Dolor ardoroso irradiado
–2o radial externo
–Extensor comun dedos
•Debilidad extensora
•Punto maximo doloroso
<2 cm del epicondilo
•Epicondilitis medial,
posterior
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Diagnostico
•Pruebas
–Codo
–Metacarpofalangica
•Radiografias
•RMN
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Inyeccion diagnostica
•10 cc lidocaina +
esteroides
•Flexion, pronacion
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Tratamiento no quirurgico
• 75-95% pacientes mejoria
• Objetivos:
– ↓ estres y ↑ tolerancia al estres
• Dolor: infiltracion esteroidea– Wolf BR, Altcheck: Elbow problems in elite
tennis players. Tech Shoulder Elbow Surg,
2003.
• Prospectivo, randomizado
• No diferencia en sintomas a 3 y 12 meses
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Tratamiento quirurgico
• >3 meses sin
mejoria
– 85% buen
resultado
– 3% fallido
• Causas de Cirugia
de revision1. Tendinosis
persistente
2. Trauma Lig.Col.Lat
3. Mal diagnostico
Tunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren Tenista
Tecnica de
Nirschl
Postoperatorio
• Movilidad temprana
• Fortalecimiento 3a-4a semana
• Dolor 3-6o mes
Tunel carpiano Tunel Cubital Dupuytren Tenista