Perspectiva des de la psiquiatría clínica

Victor Pérez Psiquiatra

Hospital de Sant Pau. Barcelona

Centro de Investigación Biomédica En Red

de Salud Mental

José-Luis Alloza y Gascón-MolinsCONDICIONANTES SOCIALES Y DE LA PRESCRIPCION EN EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS

http://www2.uah.es/diariodigital/images/PDFs/articulo_prof_alloza_antidepresivos.pdf

José-Luis Alloza y Gascón-MolinsCONDICIONANTES SOCIALES Y DE LA PRESCRIPCION EN EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS

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La FDA define “off label prescribing” como el uso de la prescripción

médica de un medicamento para una indicación no mencionada en su

registro, que incluye además las variaciones de la forma farmacéutica,

el régimen de administración, la población diana, u otra alternativa

•Puede:

Tener soporte científico

(el 96% de los off-label en Psiquiatría tiene base científica escasa o nula).

Ser un camino exploratorio hacia la innovación en la práctica clínicaSer un camino exploratorio hacia la innovación en la práctica clínica

Habitualmente no tiene datos sobre seguridad ni eficiencia

•Si tras un tiempo no hay una búsqueda de indicación algo falla

No se confirma las evidencia científica

El producto no tiene interés para el promotor

José-Luis Alloza y Gascón-MolinsCONDICIONANTES SOCIALES Y DE LA PRESCRIPCION EN EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS

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José-Luis Alloza y Gascón-MolinsCONDICIONANTES SOCIALES Y DE LA PRESCRIPCION EN EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS

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UTILIZACION DE PSICOFARMACOS EN

INDICACIONES NO REGISTRADAS (off-label)

1- “poblaciones huérfanas” niños, embarazadas o ancianos.

Mas del 70 % de los medicamentos prescritos a niños, no

han sido estudiados y autorizados para su utilización pediátrica.

2- Poblaciones en los que es imposible obtener una

indicación, por ejemplo los T. Personalidad etc..indicación, por ejemplo los T. Personalidad etc..

3- Fármacos con nulo o pobre soporte científico sobre

eficicacia, seguridad del paciente o coste inapropiado.

Psicofármacos en T. Déficit de Atención

población menor de 18 años ICS (1.104.000)

• ATC N06B

• Octubre 2009 – Marzo 2010

• 8.035 pacientes en tratamiento

• Prevalencia TDH 3 a 7 % (33.000-77.000 sujetos)• Prevalencia TDH 3 a 7 % (33.000-77.000 sujetos)

• Diagnostico

– 68% TDH

– 11% Retraso Mental

– 13.5 % otros trastornos mentales

Vedia C, Plana O, Morros R 2010

Consumo Metilfenilato en > 18 años

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

Nº Cips

0

1.000

2.000

3.000

4.000

2005 2006 2007 2008 2009

Nº Cips

GUÍA TERAPÉUTICA DE LA APA 2001

• El tratamiento principal es la psicoterapia

• Ningún fármaco tiene la indicación para el TLP

• La farmacoterapia es útil para algunos síntomas

diana

Practice Guideline for the Treatment of Patients with BPD. APA 2001

diana

• El tratamiento de elección sería la combinación

psicoterapia-farmacoterapia

Pascual et al 2010 Int Clin Psychopharm

Criterios Diagnósticos – DSM IV

Sistema politético del DSM-III-R y el DSM-IV a costa, lógicamente, de convertir la mayor

parte de las categorías diagnósticas en grupos heterogéneos, en ocasiones de dudosa validez.

La categorización de los trastornos psiquiátricos facilita el estudio de los

fármacos en una época en la que deben demostrar su efectividad en

enfermedades concretas mediante ensayos clínicos aleatorizados.

La industria farmacéutica se adapta al modelo categorial, lo que entraña

demostrar la eficacia y seguridad de los fármacos no en síntomas, sino en

enfermedades.

La inespecificidad de síntomas, como la depresión, la ansiedad, o la

psicosis, hacen que un determinado producto pueda ser útil en múltiples

“trastornos”.

La prescripción de fármacos en Salud Mental se basa en los

llamados síntomas diana

• síntomas psicóticos

• depresión

•ansiedad

• insomnio

•manía

• impulsividadimpulsividad

• atención

• agresividad

• agitación

• ideación autolitica

El clínico evalúa la efectividad del fármaco en función de la

variación en los síntomas que se pretende corregir

Hipótesis y Psicofarmacología:

Psicofármacos evaluados mediante ensayos clínicos para el tratamiento de trastornos

de la conducta alimentaria, junto con el razonamiento para su uso

Anorexia Nerviosa

Antipsicóticos: El trastorno del esquema corporal tiene una dimensión delirante

Los nuevos antipsicóticos aumentan el apetito y/o el peso

Ansiolíticos: La ansiedad es un síntoma frecuente en los t. de la conducta

alimentaria

Tricíclicos: Anorexia como variante de trastornos afectivos”Tricíclicos: Anorexia como variante de trastornos afectivos”

ISRS: Elementos depresivos, Espectro obsesivo,Anomalías serotoninérgicas

Bupropion: Anomalías dopaminérgicas

Reguladores del Humor: Oscilaciones tímicas

Krüger S, Kennedy SH. Psychopharmacotherapy of anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge-eating disorder. J Psychiatry Neurosci 2000; 25: 497-508).

Antipsicóticos > 75 años

10.000

12.000

14.000

16.000

Haloperidol

Olanzapina

Nº Cips

0

2.000

4.000

6.000

8.000

1 2 3 4 5

Quetiapina

Sulpirida

Risperidona

2005 2006 2007 2008 2009

Nº Cips

ConclusionData on the off-label usefulness of newer atypical antipsychotics

are limited, but positive cues suggest that further research may

provide with sufficient hard data to warrant the use of these

agents in a broad spectrum of psychiatric disorders, either as

monotherapy, or as an augmentation strategy.

Tratamiento y mantenimiento de las psicosis esquizofrénicas agudas y crónicas y de otras

condiciones psicóticas en las cuales los síntomas positivos y/o negativos sean notables.

Pacientes diagnosticados de demencia, para el tratamiento sintomático de los cuadros

psicóticos y episodios de agresividad severos que no respondan a medidas no

farmacológicas y para los que se hayan descartado otras etiologías.

Indicaciones la Risperidona

farmacológicas y para los que se hayan descartado otras etiologías.

Episodios maníacos asociados a T. bipolar.

Tratamiento sintomático, en especial de la agresividad, la irritabilidad y conducta

desafiante de niños y adolescentes con conductas perturbadoras, como parte de una

estrategia terapéutica global.

Problemas de comportamiento asociados al autismo.

Trastornos Psicóticos:

Esquizofrenia.

Esquizofrenia crónica que no responda a la medicación antipsicótica normal, fundamentalmente en pacientes

menores de 40 años.

Procesos psicóticos: esquizofrenia, síndromes delirantes crónicos.

Psicosis agudas y crónicas.

Psicosis endógena o Paranoia.

Estados psicóticos agudos, confusionales, alucinatorios y delirantes.

Esquizofrenia, delirios crónicos.

Estados pre–psicóticos.

Paranoia.

“Delirio”.

ANTISPICOTICOS TIPICOS

INDICACIONES ACTUALES

“Delirio”.

Psicosis por enfermedad cerebral.

Psicosis tóxica.

Trastornos afectivos:

Estados maníacos.

Manía.

Estados depresivos.

Trastornos de ansiedad:

Estados de ansiedad, agitación o angustia.

Tratamiento sintomático coadyuvante de la ansiedad grave.

Estados de ansiedad (de cualquier origen).

Trastornos de ansiedad.

Estados neuróticos con inhibición y depresión, fundamentalmente las neurosis obsesivas y fóbicas.

Neurosis de ansiedad.

Trastornos de Conducta:

Estados de agitación psicomotriz: psicosis agudas, crisis maníacas, accesos delirantes, síndromes confusionales,

procesos psicogeriátricos, etc.

Agitaciones psicomotoras de cualquier etiología.

Estados de agitación y excitación psicomotriz.

Trastornos del carácter y del comportamiento (conducta agresiva, agitación psicomotriz, negativismo, inadaptación

al medio escolar, profesional, social o de la comunidad hospitalaria, etc.) observados en: epilepsia, oligofrenia, neurosis,

psicopatías, psicosis seniles, alcoholismo.

Trastornos graves del comportamiento.

Miscelánea:

Curas de sueño.

Vómitos de origen central o periférico.

Hipo persistente.

Movimientos anómalos: tics motores, tartamudeo, T. de Tourette y corea.

Estado de irritabilidad, tensión y ansiedad.

Algias graves.

Delirium tremens.Delirium tremens.

Trastornos del sueño.

Reacciones psicopáticas y manifestaciones psíquicas de las neurosis.

Episodios agudos de las neurosis, Neurosis obsesivas, Psicosis agudas y crónicas: esquizofrenias, delirios crónicos.

Cuadros psicopatológicos diversos (neurosis, depresiones, somatizaciones neuróticas).

Trastornos psicológicos funcionales.

Síndromes psicosomáticos.

Psicastenias.

Somatizaciones gastrointestinales.

Involución psíquica de la senectud.

Autismo

Anticomiciales

Clonazepam

Oxcarbazepina

Lamotriginaddd

1 2 3 4 5

Topiramato

Gabapentina

Pregabalina

2009 2008 2007 2006 2005

Topiramato vs. placebo en manía: Análisis por intención de tratar (n=97)

30

25

20

YMRS

p=0.9p=0.5

Placebo

256mg/day

512mg/day

20

15

10

5

Basal 7 14 21 LOCF

YMRS p=0.5

Reducción del pesoEvolución en el peso (Kg) (pacientes válidos en todas las visitas, n= 82)

78

76,776,5

78,5

77

77,5

78

78,5

79

Media

76,776,5

75,5

76

76,5

77

Basal Semana 2 Semana 4 Semana 12visita

Gabapentina vs. placebo añadidos a

litio en la manía

15

20

Gabapentin

PlaceboPuntuaciones en la YMRS

0

5

10

0 1 2 3 4 6 8 10

Semanas

Pande et al, 1999

Prescriptions for gabapentin, by diagnostic category.Estimates of diagnosis-linked

prescribing provided by Pfizer, Inc.

Steinman M A et al. Ann Intern Med 2006;145:284-293

While off-label use is sometimes necessary, it should be

undertaken with care and caution due to the uncontrolled

experiment to which a patient is being subjected.

Valuable off-label uses should be discussed by unbiased

researchers in bona fide medical journals.

Promising therapies should be tested in clinical trials.

Médicos

Algunos compañías se dedican a

maquillar entradas de psicofármacos en

la wikipedia…