Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
IZJAVA O DAVANJU PRIVOLE ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA
Svrha: obrada podataka vezanih uz vođenje evidencije o zdravstvenom stanju i zdravstvenim potrebama igrača/igračica
Hrvatski odbojkaški savez (HOS), Haulikova 6, 10 000 Zagreb, OIB: 69194856873, zastupan po Direktorici Valentini Bifflin, kao voditelj obrade osobnih podataka prikuplja i obrađuje osobne podatke u točno određene i posebne svrhe. U skladu s važećim propisima o zaštiti osobnih podataka, za obradu osobnih podataka u određene svrhe navedene u nastavku, potrebna nam je Vaša privola. Molimo da znakom X označite jedno ili više odgovarajućih polja koja su pridružena tvrdnji koja odražava Vašu volju u pogledu obrade Vaših podataka.
U tom smislu, a za potrebe niže navedenih svrha obrade, želimo prikupiti sljedeće osobne podatke:
SportSpol Ime i prezimeDatum rođenjaMjesto rođenjaDatum zadnjeg pregleda u ambulanti Anamneza o preboljenim bolestimaBolestiOperacijeOzljedePreosjetljivost na lijekoveTrenutna konzumacija lijekova s podacima kojih točno i dozeAlergije OIB
Dajem svoju privolu da se moji osobni podaci mogu koristiti u nastavku navedene svrhe:
□ Vođenje evidencije vezanih uz zdravstveno stanje igrača i igračica, a s ciljem očuvanja zdravlja prilikom natjecanja i treniranja
PRISTAJEM NE PRISTAJEM(zaokružiti izbor)
Postoji realna vjerojatnost da dio registriranih igrača odbojke u RH ima specifične zdravstvene potrebe odnosno da imaju određene tegobe koje mogu, ali i ne moraju, utjecati na njihovo
zdravlje tijekom treniranja i natjecanja. Kako bi se zaštitilo zdravlje takvih igrača i igračica, te unaprijed najavilo organizatorima natjecanja i trenerima momčadi da postoji mogućnost da neki igrači i igračice moraju posvetiti veću pozornost zdravlju tijekom aktivnosti koje i inače provode. U tom smislu, HOS u suradnji s Sportskim savezom grada Zagreba radi na očuvanju zdravlja i prevenciji. U tom smislu se prikupljaju gore navedeni podaci.
U tom smislu dajem privolu za prikupljanje, obradu i prijenos gore navedenih podataka HOS-u, te Sportskom savezu grada XY isključivo za ovu svrhu.
Potpisom ovog obrasca dajem gore privolu u odnosu na obradu osobnih podataka te potvrđujem da sam upoznat da dana privola vrijedi do trenutka njenog povlačenja, osim ako je drugačije određeno primjenjivim propisima.
Potvrđujem da sam upoznat s pravom povlačenja dane privole u bilo kojem trenutku (slanjem odgovarajuće obavijesti poštom ili e-mailom kao i posljedicama koje za mene iz toga proizlaze.
Potvrđujem da sam upoznat s Politikom privatnosti Hrvatskog odbojkaškog saveza (HOS), Haulikova 6, 10 000 Zagreb, OIB: 69194856873 koja je u svakom trenutku dostupna na web stranici HOS-a.
Ime i prezime davatelja privole
Potpis davatelja privole
Datum i mjesto
2