Hitos en DiabetesHitos en Diabetes

Dra. Sara ArtolaC.S. Hereza A9 - Madrid

! Qué es la Diabetes?

! Avances terapeúticos

! “Éxito contradictorio”

! Criterios actuales de diagnóstico: A1c

! La polémica del control glucémico

Guión

Definición ADA , OMS 

“Un “Un grupogrupo de de enfermedadesenfermedades metabólicasmetabólicas queque se se caracterizacaracteriza porpor hiperglucemiahiperglucemia debidadebida a a defectosdefectos de de secreciónsecreción de de insulinainsulina, de , de acciónacción o o de de ambosambos.”.”

““AsociadoAsociado a a dañodaño, , disfuncióndisfunción y y alteraciónalteración de de variosvarios órganosórganos.”.”

(Diabetes Care 1997; 20:1183 and Diabetes Med 1998; 15:539)

¿Qué es la Diabetes?

Papiro EBERS 1.553 a.c.

“Enfermedad que hace adelgazar, ”produce hambre y sed insaciables y gran cantidad de orina”

“Orina melosa”

“DIA (a través)

BEINEN (que los líquidos pasan y se eliminan en gran cantidad)”

¿Cómo se veía la diabetes?

Aislamiento de INSULINA 1.921

AUTOCONTROL

Evolución de la mortalidad en pacientes con diabetes comparada con la población general 

1920 20001900 1950 2005/2010

Amilin agonistas-ej, PramlintideAnálogos GLP-1 – ej, Exenatide,LiraglutideInhibidores DPP-4 – ej, Sitagliptin,Vildagliptina, Saxagliptina

Avances en el tratamiento de la DM

"Controles satisfactorios, por mejores opciones terapéuticas

"Aumento de la epidemia mundial

"Mortalidad cardiovascular 

“ÉXITO CONTRADICTORIO”

EL MUNDO  LA DIABETES EN EL MUNDO 

http://www.worldmapper.org Fuente OMS. Datos más recientes.

¿Cómo se ve la diabetes?

# 1995 = 118 millones# 2010 = 221 millones

Aumento 87%

Prevalencia de Trastornos del metabolismo de los CHO(! 25 % de la población)

Prevalencia IC 95 %DM total 12,00 11,00-13,00

DM conocida 8,07 7,22-8,92

DM desconocida 3,93 3,35-4,50

Tol.anormal de la Glucosa. 7,86 6,91-8,81

Glucemia basal alterada 3,63 3,06-4,20

TAG+GBA 1,75 1,27-1,2.23

Ajustado por edad, sexo y zona de muestreo

Estudio epidemiológico de la diabetes en España

Evolución de la Mortalidad cardiaca en la Población Norteamericana (USA) en los últimos 30 años.

Riesgo relativo (RR) en mujeres con diabetes 35–54 años = 18 and RR = 4 en la poblacion generalRR en hombres con diabetes 35–54 años = 3.5 y RR = 3.2 en la población global

–36.4

–13.1

–27

23

Hombres No diabéticosHombres con diabetesMujeres sin diabetesMujeres con diabetes

NHANE-SI cohort. JAMA 1999;281(14):1291–7

Porc

enta

je

30

20

10

0

–10

–20

–30

–40

• 1979 NDDG: Criterios diagnósticos• 1980 OMS: Confirma TTOG “gold standard”• 1997 ADA: Criterios asociados a RD: GBA.• 2003 NGSP: Estandarización de la A1c • 2009 A1c: como diagnóstico;  Punto de corte?• 2010 ADA A1c Diagnóstico y Estados de Riesgo de Diabetes

Criterios diagnósticos de Diabetes

HbAo

HbA1c

Val His Leu Thr Pro Glu

Gluc Val His Leu Thr Pro Glu

Glu Lys Ser ....

Glu Lys Ser ....

Solo el primer

AA es glicosiladoCadena - ß

“HbA1c es la hemoglobina glicosilada en la porción N-Terminal de la cadena ß [ß-(N-deoxyfructosyl) hemoglobina]”

¿Quien es la HbA1c?

1 mes2 meses3 meses4 meses

25 % 25 % 50 %

Glucemia media y A1c

16

• JDS/JSCC (Japón)• Mono‐Sweden (Suecia)• NGSP/DCCT (EE.UU)• IFCC (%) e IFCC (mmol/mol).

HbA1c:Métodos de Medida

NGSP (www.ngsp.org)National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)

17

• Programa de estandarización del HbA1c– Método de referencia (HPLC)– Calibra los instrumentos de distintos fabricantes con sus resultados (DCCT) y los certifica.

– Certifica los resultados de los laboratorios

Criterios diagnósticos de Diabetes

Glucemia ayunas (mg/dl)

Glucemia casual (mg/dl)

Glucemia 2 h SOG (mg/dl)

NORMAL < 100 y -------- < 140

PREDIABETESITG --------- --------- 140-199

GBA !100 y < 126 --------- --------

DIABETES! 126 ó

Dos determinaciones en

días diferentes

!200 más síntomas

cardinalesó

!200Dos

determinaciones en días diferentes

A1c %

<5,7

5,7-6,4

!"#$

• Se propone la utilización de la HbA1c para el diagnóstico de la diabetes cuando su valor es mayor del 6,5%

ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care

International Expert Committee. Diabetes Care.2009;32:1327‐34.

DIAGNÓSTICO DIABETES CON A1c

Tras el análisis de tres estudios observacionales en los que se incluían alrededor de 19.000 sujetos de nueve países diferentes se pudo objetivar que el riesgo de retinopatía se incrementa cuando el valor de la A1c es mayor del 6,5%, siendo prácticamente inexistente el riesgo de retinopatía por debajo de este valor

“HbA1c”LA POLÉMICA DEL CONTROL

Control “flexible” vs. “control estricto”

• Parece confirmado que el buen control glucémicopreviene el desarrollo de las complicaciones microvasculares: DM1 : DCCT (1993) DM 2  Kumamoto Study (2000), UKPDS (1998), ADVANCE (2008)

• Es discutido si el buen control glucémico previene el desarrollo de las complicaciones macrovasculares : Si : DM 1 EDIC (2005)  y DM 2 postUKPDS (2008) . No :ACCORD (2008) ,ADVANCE (2008),VADT (2009) 

The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group

N Engl J Med 1993;329:977-986

(línea discontinua) Incidencia de EUA!"##$%&'()*+

(línea continua) EUA > 40mg/diaIncidencia de RD

Nefropatía diabética Retinopatía diabética

43%

58%

DM 1 en tratamiento intensivo vs. convencional

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e Cu

mul

ativ

e In

cide

nce

Years from Study EntryYears from Study Entry

IncidenciaIncidencia acumuladaacumulada del primer del primer eventoeventocardiovascular cardiovascular

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Number at RiskIntensive: 705 683 629 113

Conventional: 714 688 618 92

Risk reduction 42% 95% CI: 19, 63Log-rank P = 0.016

0.0.12120.0.10100.0.08080.0.06060.0.04040.0.02020.0.0000

ConventionalConventional

IntensiveIntensive

DCCT/EDIC

Nathan DM et al. N Engl J Med 2005; 353:2643-53

n=1.441 DM1 tto intensivo vs convencional.

t= 6,5 a. EDIC: seguidos 17 años

UKPDS

1. Pregunta¿Es superior una “Estrategia intensiva”, para 

conseguir una Glucemia Basal < 108 mg/dl, a un tratamiento convencional , para prevenir las 

complicaciones de la DM 2 en pacientes de reciente inicio?

12 % cualquier indicador diabetes p=0,03

25 % indicadores microvasculares p=0,01

16 % infarto de miocardio p=0,05

24 % extracción de catarata p=0,05

21 % la retinopatía a 12 años p=0,02

33 % la albuminuria a 12 años p<0,001

UKPDS: Niveles de HbA1c UKPDS: Niveles de HbA1c

Convencional

Intensivo

HbA

1c(%

)18

Años desde la aleatorización

9

8

7

60

0 3 6 9 12 15

UKPDS, 33 Lancet 1998;352:837-53

UKPDSGuidelines

UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

Incidencia de IAM y microangiopatíasegún la HbA1c

UKPDS

Control estricto: 150/85 (n=758)Control menos estricto 180/105 (n=390)

Cualquier criterio de valoración de

diabetes

Muertes asociadas a

diabetes

ACV Enfermedad microvascular

–24% p<0,005

–32% p<0,05

–44% p<0,05

–37% p<0,01

Deterioro de la agudeza visual

–47% p<0,005

UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713

UKPDS: El control estricto de la PA disminuye la morbimortalidad en los diabéticos

Reducción del riesgo con

control estricto frente a control menos estricto

DM 2 y Riesgo Vascular• Estudio UKPDS (2.693 diabéticos)

Modelo Stepwise multivariante de los principales factores de riesgo(ajustados por edad y sexo) identificados para la aparición de:

infarto de miocardio enfermedad coronaria

1) c-LDL (p=0,0022) c-LDL (p<0,001)2) TA diastólica (p=0,0074) c-HDL (p<0,001)3) Tabaquismo (p=0,025) Glucemia (HbA1c) (p=0,002) 4) c-HDL (p=0,026) TA sistólica (p=0,007)

5) Glucemia (HbA1c) (p=0,005) Tabaquismo (p=0,05)

Adaptado de: Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828

GaedeGaede et al. N et al. N EnglEngl J J MedMed 2008; 358:5802008; 358:580--9191]]

Estudio STENO - 2

Objetivos Tratamiento de la DM2

- ACCORD- ADVANCE- VADT- post-UKPDS

Eficacia del control glucémico:

3 estudios en el año 2008 … y mucha polémica

ACCORDN=10251

VADTN=1791

ADVANCEN=11140

Perfil de pacientes con DM2

Años HbA1c entrada

HbA1cfinal

Estand Intens

Muertes(%)

IntensivoEstandar

Resultado control

intensivo

HiposIntensivo (% anual)

Ancianos 3.5+ 8.1 7.5 6.4 5.0 " micro 4.6# RCV 4.0 # muertes (detenido)Evol DM>10ª!"#$%&'()*)+, $ eventos CV

Ancianos 5+ 7.2 7.3 6.5 8.9 " micro 0.7# RCV 9.6 $ eventos CVEvol DM>8 aObjetivo * 6,5%

Ancianos 6+ 9.4 8.4 6.9 10 ? micro $ 4 ?# RCV 10 ligero # muerte CVPromedio de ligera " eventos CVDM=11.5a97% hombresVADTVADTVADTVADT

Tras  mediana 8.5 años de seguimiento post estudio

Ind. finales agregados  1997 2007

Cualquier compli. rel. DM RRR: 12% 9%P: 0.029 0.040

C.Microvascular RRR: 25% 24%P: 0.0099 0.001

IAM RRR: 16% 15%P: 0.052 0.014

Todas causas mortalidad RRR: 6% 13%P: 0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

“Efecto herencia” del control glucémico precoz

Efecto “no heredado” del Control precoz PADespues una mediana 8.0 años seguimiento post-ensayo

Variables combinadas 1997 2007

Cualquier variable relacionada RRR: 24% 7%con la diabetes P: 0.0046 0.31

Enfermedad microvascular RRR: 37% 16%P: 0.0092 0.17

Infarto de miocardio RRR: 21% 10%P: 0.13 0.35

Mortalidad por todas las causas RRR: 18% 11%P: 0.17 0.18

RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank

Muchas Gracias