UNIVERSIDAD PRIVADASAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

Docente : Dr. Guevara

Alumna : Montoya Ramon, Sharon

Ciclo : VIRotación : Cardiovascular

Lima – Perú2015

HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

SERVICIO: Medicina Interna H.Cl. Nº : 170198

CAMA Nº 43

ECTOSCOPIA:

Paciente masculino aparentemente de 80 años, en aparente regular estado general con regular

estado de hidratación

ANAMNESIS:

1. Datos de Filiación:

Apellidos y Nombres: Ingol Infantes, Juan

Edad: 87 años

DNI: 06832288

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Casado

Grado de Instrucción: Secundaria Incompleta

Idioma: Castellano

Religión: Evangélico

Ocupación: Desempleado

Fecha de Nacimiento: 10/07/1928

Lugar de Procedencia: Lima- Carabayllo

Domicilio: Jr. Piura 328 El progreso-Carabayllo

Teléfono: 5295117

Persona Responsable: Juan Ingol Carbajal Parentesco: Hijo

Fecha de Ingreso al Hospital: 21/ 09/ 2015

Modo de Ingreso: Emergencia

Fecha de Ingreso al Servicio: 25/ 09/ 2015

Fecha y hora de Historia: 29/ 09/ 2015

2. Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: 21 días

Forma de Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Síntomas y signos principales:

1.-Tos

2.- Dificultad Respiratoria

3.- Disnea a pequeños esfuerzos

Relato cronológico:

Familiar refiere que paciente padece de hipertensión arterial hace 15 años con tratamiento

médico pero sin llevar controles ni seguimientos, hace 3 semanas presenta agitación,

cansancio a actividades diarias e incapacidad de realizar actividades forzadas, tos nocturna

con secreción y dificultad para dormir por sensación de falta aire por lo que duerme en postura

semi-sentada apoyado en 2 almohadas, ingreso al hospital HNSEB el día 16/09/ 2015 por el

servicio de emergencia con los síntomas ya mencionados, debido a que no habían camillas

deciden retirarlo del hospital y llevarlo a casa donde síntomas se incrementan de manera

progresiva, acuden al HNCH, y ordenan que debe ser atendido en el hospital pero de su

jurisdicción, por lo cual lo traen a emergencia HNSEB el dia 21/09/2015 donde se decide su

hospitalización en el presente servicio de medicina.

3. Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuido (Desayuno- almuerzo- cena)

Sed: 1500cc por día

Diuresis: 4 veces al día, sin dolor, ni ardor, color amarillo claro.

Deposiciones: 2 veces al día, color marron, sin sangre, sin moco

Sueño: 8 horas al dia

Variación de Peso: No refiere

4. Antecedentes

•...............................................................Ante

cedentes Personales:

a.1. Antecedentes Generales:

Vivienda: Noble

Luz: SI Agua : SI Desagüe: Red pública De Red pública: si

Con 07 habitaciones para 02 personas. Indice hacinamiento : 02

Crianza de animales: 01 Perro

Vestimenta: Adecuado para la estación

Aspecto socioeconómico: Medio

Alimentación: Balanceada (Carne, pollo, pescado, frutas, cereales, lácteos)

Ocupación : desempleado, Albañil hace 20 años

a.2.Antecedentes Fisiológicos:

Prenatal: No refiere

Natal: Parto Eutócico (Chepen- La libertad)

Postnatal: Desarrollo psicomotor: No refiere

Inmunizaciones: No refiere

a.3.Antecedentes Ginecológicos:

Menarquia ------

Régimen catamenial (RC) ------

Fecha de ultima regla (FUR): -----

Dismenorrea : -----

Método anticonceptivo (MAC) : -----

Papanicolaou (PAP): -----

Inicio de relaciones sexuales (IRS): ------

Nº de Parejas: 01

Fecha del último parto : ------

Formula Obstétrica: -----

a.4. Antecedentes patológicos:

Hepatitis ( X ) Tuberculosis ( X )

Hipertensión Arterial ( √ hace 15 años HNCH) Infección Urinaria ( X )

Infección de transmisión sexual ( X ) Diabetes Mellitus ( X )

Otros: Neumonía (hace 20 años HNSEB)

Viajes recientes: hace seis meses a Trujillo

Hospitalizaciones previas: En HNSEB (Neumonía) y HNCH (Próstata hace 15 años)

Cirugías previas: Hiperplasia Benigna de próstata (hace 15 años) Colecistectomía (hace12

años)

Accidentes: No refiere

Transfusiones: No refiere

Alergias/RAM: Niega

Contacto con TBC: SI

Medicación actual:

1.- Si, no refiere datos (analgésicos 2VECES AL DIA) 2.- losartan 50mg(mañana y noche)

a.5 Hábitos nocivos:

Alcohol ( X ) Tabaco ( X ) Café ( X ) Drogas ( X )

Conducta sexual de riesgo:............................................................................................

b) Antecedentes Familiares:

Padre: Falleció (Cáncer de Estomago)

Madre: Fallecio (No recuerda)

Hermanos: 04 (fallecidos 03 – 02 Infarto agudo de miocardio/ 01 vejez)

(01 vivo aparentemente sano)

Hijos: 11 hijos (4 hombres, 7 mujeres) todos vivos aparentemente sanos

Colaterales: Cónyuge viva --- Osteoporosis

II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )

-OJOS: Correctores ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ( )

-OIDOS: tinnitus ( ) dolor ( ) secreciones ( ) hipoacusia ( )

-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones ( ) dificultad para respirar ( X )

-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )

defect. dentales ( )

-CUELLO: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )

-MAMAS: tumoraciones ( ) dolor ( ) secreciones ( )

-RESPIRATORIO: tos ( X ) hemoptisis ( ) expectoración ( X ) disnea ( X )

dolor ( )

-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )

laudicación intermitente ( )

-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( ) acolia ( ) cólico biliar ( ) naúseas ( )

vómitos ( ) dispepsia a grasas ( ) hematemesis ( ) melena ( )

hematoquezia( ) estreñimiento ( ) pirosis ( ) diarrea ( ) hipo ( ) distensión

abdominal ( )

-GENITO URINARIO: disuria ( ) polaquiuria ( ) tenesmo vesical ( )

incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( )

dolor lumbar( ) cólico renal ( ) descarga uretral ( ) ulcera ( ) flujo vaginal ( )

prurito vulvar ( )

-.......................................................................................SIS.

NERVIOSO: mareos ( ) alteraciones de la conciencia ( ) convulsiones( )

alteración de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vértigo ( ) ataxias ( )

-.......................................................................................APAR

ATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )

debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefacción ( ) dolor muscular ( )

III. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales

Temperatura: 37

Presión Arterial: 130/80

Frecuencia Cardiaca: 84

Frecuencia del pulso: 71

Frecuencia Respiratoria: 22

Talla: 1.68 cm. Peso: 65 K. Indice Masa Corporal: 21 SatO2: 93%

EXAMEN GENERAL:

Aspecto (Inspección) General: Paciente adulto mayor en posición semisentado 45°, despierto pero no orientado en tiempo, espacio y persona, ventilado con apoyo de O2.Piel y Anexos (Faneras):.

- Piel: Tibia, elástica, no existe presencia de heridas presencia de edemas en mmii +/+++

-Anexos: Vello corporal: Escaso, distribución simetrica

Uñas: Completas, con rasgos articulares normales.

Tejido Celular Subcutáneo: regular, con distribución general.

Sistema Linfático: No se palpan adenopatías

Sistema Osteomioarticular (SOMA): Completas, con rasgos articulares normales.

-Columna vertebral: Curvaturas normales, no presencia de xifosis ni lordosis.

-Músculos: Tono y fuerza muscular adecuada.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo: Normócefalo, cuero cabelludo y cabello con buena implantación.

Cara

1.-Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, reactivos a la luz.

2.-Nariz: Piramidal, fosas permeables.

3.-Oídos: Simétricas, Conducto Auditivo Externo palpable

4.-Boca:

Labios: deshidratados

Lengua: deshidratada

Dientes: incompletos

Mucosa Oral: seca

Paladar: sin perforaciones

CUELLO:

Forma cilíndrica, no se palpa nódulos tiroideos- ni ganglios, la tráquea es céntrica móvil con la

deglución, no se observa ingurgitación yugular, ni danza carotidea, ausencia del reflujo

hepatoyugular.

MAMAS:

Conservadas, de acuerdo a su edad, no presenta ginecomastia.

TORAX Y PULMONES:

Inspección: Movimientos respiratorios simétricos

Palpación: Vibraciones vocales conservadas

Percusión: Timpanico

Auscultación: MV pasa disminuido en AHT, roncantes difusos en AHT y crepitantes en ambas

bases pulmonares.

CARDIOVASCULAR:

Pulso radial: Rítmicos, de buen tono e intensidad.

Pulsos periféricos: Presentes, rítmicos.

Región precordial:

Inspección: No se observa Choque de punta.

Palpación: No masas, no se palpa choque de punta – no se siente thrill

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de leve intensidad

Sistema venoso: conservado, no circulación colateral

SINDROMES:

SD/ Dificultad respiratoria

SD/ Edematoso

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

Alumna: Montoya Ramón, Sharon Nicole

Docente: Dr. Guevara

Semiología – VI ciclo