Tatalaksana HipertensiTatalaksana Hipertensi

dr Putra Hedra SpPDdr Putra Hedra SpPD

UNIBAUNIBA

Masalah hipertensiMasalah hipertensi

DiagnosisDiagnosis

PenyebabPenyebab

KomplikasiKomplikasi

Krisis hipertensi/kapan perlu dirawatKrisis hipertensi/kapan perlu dirawat

PengelolaanPengelolaan

CircuitsCircuitsPulmonary circuitPulmonary circuit

The blood pathway The blood pathway between the right side between the right side of the heart, to the of the heart, to the lungs, and back to the lungs, and back to the left side of the heart.left side of the heart.

Systemic circuitSystemic circuitThe pathway between The pathway between the left and right sides the left and right sides of the heart.of the heart.

Blood PressureBlood PressureDetermining FactorsDetermining Factors

BPBPCardiac Output:Cardiac Output:

1. Stroke Volume1. Stroke Volume

2. Heart Rate2. Heart Rate

3. Force of Contraction3. Force of Contraction

Peripheral Peripheral Resistance Resistance

Blood Volume Blood Volume

DiuretikDiuretik

Beta BlockersBeta Blockers

Calcium Channel Calcium Channel BlockersBlockers

VasodilatorsVasodilators

ACE InhibitorsACE Inhibitors

JNC 7 BP CategorizationJNC 7 BP Categorization

BP Class SBP, mm Hg DBP, mm Hg

normal < 120 < 80

prehypertension 121 - 139 80 - 89

Stage I 140 - 159 90 - 99

Stage II ≥ 160 ≥ 100

Mengukur Tekanan DarahMengukur Tekanan Darah

Lingkungan tenangLingkungan tenang Istirahat (min 30 menit)Istirahat (min 30 menit) 2 jam sebelumnya: kopi, 2 jam sebelumnya: kopi,

makan, merokok, makan, merokok, dekongestan (-)dekongestan (-)

BAB & BAK sebelumnyaBAB & BAK sebelumnya

Bicara & gerak (-)Bicara & gerak (-) Duduk kaki tidak disilangDuduk kaki tidak disilang Duduk bersandarDuduk bersandar Manset setinggi jantung, Manset setinggi jantung,

3 cm di atas lipatan siku3 cm di atas lipatan siku Lengan besandarLengan besandar

SebelumSebelum SewaktuSewaktu

HypertensionHypertension

How can I tell if I have High How can I tell if I have High Blood Pressure?Blood Pressure? Usually NO SYMPTOMS!Usually NO SYMPTOMS! ““The Silent Killer”The Silent Killer” May have: May have:

• HeadacheHeadache• Blurry visionBlurry vision• Chest PainChest Pain• Frequent urination at nightFrequent urination at night

Lifestyles, Fitnessand Rehabilitation

Causes of Causes of HypertensionHypertension

Causes of Causes of HypertensionHypertension

Algorithm content developed by John Anderson, PhD, and Sanford C. Garner, PhD, 2000.

Kieran McGlade Nov Kieran McGlade Nov 20012001 Department of General Practice QUBDepartment of General Practice QUB

Aetiology of HypertensionAetiology of Hypertension PrimaryPrimary – 90-95% of cases – also termed – 90-95% of cases – also termed

“essential” of “idiopathic”“essential” of “idiopathic” SecondarySecondary – about 5% of cases – about 5% of cases

Renal or renovascular diseaseRenal or renovascular disease Endocrine diseaseEndocrine disease

• PhaeochomocytomaPhaeochomocytoma

• Cusings syndromeCusings syndrome

• Conn’s syndromeConn’s syndrome

• Acromegaly and hypothyroidismAcromegaly and hypothyroidism Coarctation of the aortaCoarctation of the aorta IatrogenicIatrogenic

• Hormonal / oral contraceptiveHormonal / oral contraceptive

• NSAIDsNSAIDs

Risk Stratification in Patients with Risk Stratification in Patients with HypertensionHypertension

Risk Stratification in Patients with Risk Stratification in Patients with HypertensionHypertension

(From The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. sixth report (JNC VI). Arch Intern Med 157:2413, 1997.)

TIA = transient ischemic attack; LVH = left ventricular hypertrophy; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.Cushman WC. J Clin Hypertens. 2003;5(Suppl):14-22.

Retinopathy Renal failurePeripheral vascular

disease

Complications of Hypertension:Complications of Hypertension:

LVH, CHD, HF

TIA, stroke

HypertensioHypertension is a risk n is a risk factorfactor

Target Organ DamageTarget Organ Damage Heart

• Left ventricular hypertrophy• Angina or prior myocardial infarction• Prior coronary revascularization• Heart failure

Brain• Stroke or transient ischemic attack

Chronic kidney disease

Peripheral arterial disease Retinopathy : grade I - IV

HPT retinopathyHPT retinopathy

BackgroundBackground

Benefits of Benefits of Lowering BPLowering BP

Average % Reduction

Stroke incidence 35–40%

Myocardial infarction 20–25%

Heart failure 50%

BP Control RatesBP Control RatesTrends in awareness, treatment, and control of high

blood pressure in adults ages 18–74

National Health and Nutrition Examination Survey, Percent

II1976–80

II(Phase 1)1988–91

II(Phase 2)1991–94 1999–2000

Awareness 51 73 68 70

Treatment 31 55 54 59

Control 10 29 27 34

Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.

Lifestyle ModificationLifestyle Modification

Modification Approximate SBP reduction(range)

*Weight reduction 5–20 mmHg/10 kg weight loss

*Adopt DASH eating plan 8–14 mmHg

*Dietary sodium reduction 2–8 mmHg

Physical activity 4–9 mmHg

*Moderation of alcohol consumption

2–4 mmHg

*medical nutrition therapy interventions

Lifestyle Modifications for Lifestyle Modifications for Prevention of HypertensionPrevention of Hypertension

Lose weight if overweightLose weight if overweight

Limit alcoholLimit alcohol

Increase physical activityIncrease physical activity

Decrease sodium intakeDecrease sodium intake

Keep potassium intake at adequate levelsKeep potassium intake at adequate levels

Take in adequate amounts of calcium and Take in adequate amounts of calcium and magnesiummagnesium

Decrease intake of saturated fat and cholesterolDecrease intake of saturated fat and cholesterol

Stop smokingStop smoking

Re-appraisal of ESH/ESC Guidelines suggestsRe-appraisal of ESH/ESC Guidelines suggests4 P4 Preferred Antihypertensive Drug Classesreferred Antihypertensive Drug Classes

Most rational combinationsCombinations used as necessary

Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536; Mancia et al. J Hypertens. 2009;27:2121–2158.

Diuretics

β-blockers

α-blockers

ACE-I

CCB

ARB

2007Diuretics

ACE-I

CCB

ARBONTARGET®

ACCOMPLISHHYVET

2009

Antihypertensive drugsAntihypertensive drugs

Centrally acting agentsCentrally acting agents

Angiotensin ConvertingAngiotensin ConvertingEnzyme InhibitorsEnzyme Inhibitors

Beta BlockersBeta Blockers

• Alpha blockersAlpha blockers• VasodilatorsVasodilators• Calcium Channel Calcium Channel BlockersBlockers•Angiotensin Angiotensin ReceptorReceptorBlockersBlockers

DiureticsDiuretics

Classification of Classification of Antihypertensive DrugsAntihypertensive Drugs DiureticsDiuretics

——ThiazidesThiazides

——Loop diureticsLoop diuretics

——Potassium-sparing diureticsPotassium-sparing diuretics Beta blockers (BB)Beta blockers (BB) Angiotensin II receptor blockers (ARBs)Angiotensin II receptor blockers (ARBs) Alpha-beta blockersAlpha-beta blockers Alpha1 receptor blockersAlpha1 receptor blockers ACE inhibitors (angiotensin converting enzyme)ACE inhibitors (angiotensin converting enzyme) Calcium antagonistsCalcium antagonists Direct vasodilatorsDirect vasodilators

Hypertensive CrisisHypertensive Crisis

Tata laksana hipertensiTata laksana hipertensi

DiagnosisKrisis

(+)

Emergensi urgensi

Krisis(-)

Evaluasi:- Etiologi-- Target organ-- Penyakit lain

Pengobatan:- Gaya hidup-- indikasi-- kontra indikasi

ICU Tx

Klasifikasi Hipertensi KrisisKlasifikasi Hipertensi Krisis

Hipertensi KrisisHipertensi Krisis

Hipertensi emergensiHipertensi Urgensi

SimtomatikKerusakan target Organ (+)

Penurunan tekanan darah dalam menit/jam

Obat-obatan parenteral

AsimtomatikKerusakan target organ (-)

Penurunan tekanan darah dalam 24-48 jam

Obat-obatan oral

HIPERTENSIHIPERTENSI

UrgencyUrgency : : Organ damage (-)Organ damage (-) Tx : Hari - MingguTx : Hari - Minggu

EmergencyEmergency : : ICUICU Organ damage (+)Organ damage (+) Komplikasi : Komplikasi :

• StrokeStroke• Edema paru akutEdema paru akut• EncephalopathyEncephalopathy• PerdarahanPerdarahan• EklampsiaEklampsia

• Tx : Menit – JamTx : Menit – Jam

EdukasiEdukasi

Evaluasi:Evaluasi: Etiologi Etiologi :: primer, sekunder primer, sekunder

Target organ Target organ ::• MataMata• OtakOtak• JantungJantung• GinjalGinjal

F. resiko lain : F. resiko lain : DM, CholDM, Chol

Pengelolaan :Pengelolaan : Gaya hidup : sportGaya hidup : sport Diet : rendah garam, DASHDiet : rendah garam, DASH Penurunan Berat BadanPenurunan Berat Badan Obat: diuretik, ACE, CCB, BB, ARBObat: diuretik, ACE, CCB, BB, ARB

Krisis (+) Krisis (+) 180/>120180/>120

TxTx

Krisis (-)Krisis (-)

TxTx

Hipertensi Krisis Hipertensi krisis mewakili 27% dari kegawatdaruratan

medis yang ditemui sepanjang tahun ( zampaglione et al, Turin, Italy, 1996 ) .

Sekitar 1 % dari seluruh penderita hipertensi akan mengalami krisis hipertensi

Definisi :Suatu keadaan peningkatan tekanan darah mendadak (> 180/120 mmHg) pada penderita hipertensi yang memerlukan penanganan segera

INASH,2008

Faktor Risiko Krisis Hipertensi1. Terapi obat antihipertensi yang tidak adekuat2. Kehamilan

3. Penggunaan NAPZA4. Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi

seperti luka bakar berat, feokromositoma, penyakit kolagen, penyakit vaskular, trauma kepala

5. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

End-Organ Damage Type No of Cases (%)

Cerebral infarction 26 (24.5)

ICH or SAH 5 (4.5)

Hypertensive encephalopathy

18 (16.3)

Acute pulmonary edema 24 (22.5)

Acute CHF 15 (14.3)

AMI or UAP 13 (12.0)

Eclampsia 5 (4.5)

Aortic dissection 2 (2.0)

Zampaglione, et al. AHA ; 27 (1) : 14430

Komplikasi Hipertensi Emergensi

Tatalaksana Hipertensi Emergensi1. Penanggulangan hipertensi emergensi harus

dilakukan di RS dengan monitoring yang memadai (ICU)

2. Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

3. Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sebagai berikut:

Tatalaksana Hipertensi Emergensia. 5 menit sampai 2 jam pertama tekanan darah

rata-rata diturunkan 20-25%b. 2-6 jam kemudian tekanan darah diturunkan

sampai 160/100 mmHgc. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <

140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ

NifedipinePemberian Nifedipine secara sublingual tidak direkomendasikan untuk Hipertensi Emergensi oleh FDA dan sejak JNC VI

Dapat terjadi penurunan tekanan darah yang tiba-tiba dan tidak terkontrol yang akan menyebabkan kejadian iskemik di otak,ginjal, dan jantung

CHEST 2007

NitrogliserinMerupakan venodilator yang poten dan hanya pada dosis yang tinggi memiliki efek pada arteri. Nitrogliserin dapat menyebabkan hipotensi dan reflex takikardi yang dieksaserbasi deplesi volume.

Nitrogliserin menurunkan tekanan darah dengan mengurangi preload dan cardiac output, dan memiliki efek yang tidak diinginkan pada pasien dengan gangguan perfusi ginjal dan otak

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI EMERGENSI MENURUT KONSENSUS INASH 2008

Obat Sediaan Perhatian

Clonidine 150 mcg/ampul Tidak boleh dihentikan mendadak karena bahaya rebound

Diltiazem 10 mg dan 50 mg/ampul

Hati-hati pada penderita gangguan konduksi jantung dan gagal jantung

Nicardipine 2 mg dan 10 mg/ amp

-

Labetalol Belum beredar di Indonesia

-

Nitroprusside Belum beredar di Indonesia

-

INASH, 2008

Hipertensi Krisis Hipertensi krisis mewakili 27% dari kegawatdaruratan

medis yang ditemui sepanjang tahun ( zampaglione et al, Turin, Italy, 1996 ) .

Sekitar 1 % dari seluruh penderita hipertensi akan mengalami krisis hipertensi

Definisi :Suatu keadaan peningkatan tekanan darah mendadak (> 180/120 mmHg) pada penderita hipertensi yang memerlukan penanganan segera

INASH,2008

Klasifikasi Hipertensi KrisisHipertensi Krisis

Hipertensi emergensiHipertensi Urgensi

Disertai kerusakan OrganPenurunan tekanan darah dalam menit/jam

Obat-obatan parenteral

Tidak disertai kerusakan organPenurunan tekanan darah dalam 24-48 jam

Obat-obatan oral

Faktor Risiko Krisis Hipertensi1. Terapi obat antihipertensi yang tidak adekuat2. Kehamilan3. Penggunaan NAPZA4. Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi

seperti luka bakar berat, feokromositoma, penyakit kolagen, penyakit vaskular, trauma kepala

5. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

Tatalaksana Hipertensi Emergensi1. Penanggulangan hipertensi emergensi harus

dilakukan di RS dengan monitoring yang memadai (ICU)

2. Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin

3. Tekanan darah harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sebagai berikut:

Tatalaksana Hipertensi Emergensia. 5 menit sampai 2 jam pertama tekanan darah

rata-rata diturunkan 20-25%b. 2-6 jam kemudian tekanan darah diturunkan

sampai 160/100 mmHgc. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <

140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ

Syarat Obat Ideal Untuk Hipertensi Emergensi- Bersifat cepat, stabil- Mudah dititrasi- Dalam sediaan parenteral

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK HIPERTENSI EMERGENSI MENURUT JNC 7Obat Dosis Mula Kerja Lama Kerja

Sodium nitroprusside

0.25-10 ugr/kg/min Immediate 1-2 minutes after infusion stopped

Nitroglycerin 5-500 ug/min 1-3 minutes 5-10 minutes

Labetolol HCl 20-80 mg every 10-15 min or 0.5-2 mg/min

5-10 minutes 3-6 minutes

Fenoldopan HCl

0.1-0.3 ug/kg/min <5 minutes 30-60 minutes

Nicardipine HCl

5-15 mg/h 5-10 minutes 15-90 minutes

Esmolol HCl 250-500 ug/kg/min IV bolus, then 50-100 ug/kg/min by infusion; may repeat bolus after 5 minutes or increase infusion to 300 ug/min

1-2 minutes 10-30 minutes

JNC 7, 2003

NifedipinePemberian Nifedipine secara sublingual tidak direkomendasikan untuk Hipertensi Emergensi oleh FDA dan sejak JNC VI

Dapat terjadi penurunan tekanan darah yang tiba-tiba dan tidak terkontrol yang akan menyebabkan kejadian iskemik di otak,ginjal, dan jantung

CHEST 2007

NitrogliserinMerupakan venodilator yang poten dan hanya pada dosis yang tinggi memiliki efek pada arteri. Nitrogliserin dapat menyebabkan hipotensi dan reflex takikardi yang dieksaserbasi deplesi volume.

Nitrogliserin menurunkan tekanan darah dengan mengurangi preload dan cardiac output, dan memiliki efek yang tidak diinginkan pada pasien dengan gangguan perfusi ginjal dan otak

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK HIPERTENSI EMERGENSI MENURUT AHA/ ASA 2007

Drug I.V. Bolus Dose Continous Infus Rate

Labetalol

Nicardipine

Esmolol

Enalapril

Hydralazine

Nipride

NTG

5 – 20 mg every 15’

NA

250 ug/kg IVP loading dose

1,25-5 mg IVP every 6 h

5 – 20 mg IVP every 30’

NA

NA

2 mg/min (max 300mg/d)

5-15 mg/h

25-300 ug/kg/m

NA

1,5-5 ug/kg/m

0,1-10 ug/kg/m

20-400 ug/m

AHA/ASA Guideline, 2007 update. Stroke. 2007;38: 2001-2023.)

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI EMERGENSI MENURUT KONSENSUS INASH 2008

Obat Sediaan Perhatian

Clonidine 150 mcg/ampul Tidak boleh dihentikan mendadak karena bahaya rebound

Diltiazem 10 mg dan 50 mg/ampul

Hati-hati pada penderita gangguan konduksi jantung dan gagal jantung

Nicardipine 2 mg dan 10 mg/ amp

-

Labetalol Belum beredar di Indonesia

-

Nitroprusside Belum beredar di Indonesia

-

INASH, 2008

COMPARISON BETWEEN CALCIUM ANTAGONISTS

Drug Coronary Vasodilation

Suppressionof Cardiac

Contractility

Suppressionof SA Node

Suppressionof AV Node

Verapamil

(phenylalkylamine)

++++ ++++ +++++ +++++

Diltiazem

(benzothiazepin)

+++ ++ +++++ ++++

+++++ 0 + 0Nicardipine(dihydropyridine)

TERIMA KASIH