SSK TEPECiK HAST DERG 1992; 2 (2) : 170-4 170

HİPERLİPİDEIVIİYE BAGLI AKUT PANKREATIT

ACUTE P ANCREATITIS DUE TO HYPERLIPIDEMIA

SUMMARY

Adam USLU OğuzKOÇ

Remzi EMİROGLU Mustafa TİRELİ

Hypertr:iglyceridem.ia is a rare cause of acute pancreatitis, In this two patients with acute pancreatitis :induced primary hyperHpidemia of Frederickson type 5 were reporteeL The diagnosis :is based upon history, physicaJ signs and concomitant increments in both plasma triglycer.ide and urinary amylase levels. Patients were treated by con­servative measures and Total Parenteral Nutrition (TPN). AHer oral feeding resumed Clo­fibrate (1 gm/day) is added to the treatment. Restriction of dietary sahı.rated fal: and cho~ lesterol and adding Clofibrate when necessary, prevented the elevations of lipid vahıes and reccuırent pancreatitis in both patients. In two-year foHow -up reccurent pancreatitis and abnormal triglyceırid values is not observed with the use of Clofibrate and fat-free diet in both patients.

(Key words: Lipid abnormaHties, Hyperlipoproteinem:ia)

ÖZET akut pankreatitin nadir F re-

Tip 5 primer hiperlipidemi ile olgusu sunulmaktadır. Tanı anamneze, fizik bulgulara, yüksek serum ve idrar düzeyleri ile plazma trigliserid dayanmaktadır. Hastalar ba~langıçta konservatif yöntemler ve Total Pa­renteral Beslenme (TPB) ile tedavi edilmişlerdir. Oral beslenmeye geçildikten sonra 1 dozda klofibrat tedaviye eklenmi~tir, satüre yağları, kolesterolü kısıtlamak ve olduğunda Klofibrat her iki değerlerinin yükselmesini ve nükslerini önlemi~tiL 2 yılhk gözlernde diet yapan ve Klofibrat kullanan her iki hastada anor­mal trigliserid düzeyleri ve pankreatit nüksleri oluşmamı~tıL

(Anahtar Sözcükler : Hiperlipoproteinemi, anomalisi)

1. Genel Cerrahi Kliniği, Buca-SSK Hastanesi/ izmir (Doç. Dr. M. Tireli, Kli. Şefi, Op. Dr. A. Uslu, Dr. O. Koç, Dr. R. Emiroğlu)

Yaz1şma : üp. Dr. Adam Uslu

SSK TEPECIK HAST DERG 1992 Vol. 2 No. 2

Bu çah5,mada hiperlipidemiye bağlı pan­kreatitlerin özellikleri gözden geçirilmi5,tir. Tanı; akut üst abdominal ağn ve kusma gibi klinik bulgulara, normalin 3 katından fazla düzeylerdeki serum ve/veya idrar amilazı-· na ve normalin 5 katından fazla trigliserid seviyelerine dayanılarak konmuqtur (3, 4, 5, 6). Erken evrede konservatif tedavi ve TPB uygulanan olgularda, remisyonu takiben pankreatit nükslerini önleme amacı ile Klo­fibrate kullanımı önerilmi~tir. Klofibrate an­tihiperlipidemik bir ilaç olup etkisini iki yolla göstermektedir. Bunlar; kolesterol ve safra asitlerinin feçesle atılımını arttırmak ve serbest yağ asitlerinin karaciğerde oksida­syonunu arttırarak triasilgliseroı· ve koles­terol içeren Çok Düqük Dansiteli Lipop­roteinlerin karaciğerden salınımını azalt­maktır (7). 1987 - 91 yıllan arasında, SSK/ Buca Hastanesi L Cerrahi Kliniğinde akut pankreatit nedeni ile tedavi gören 46 has­tada etyolojik faktör olarak hiperlipidemi yalnızca iki olguda sorumlu bulmu~tur. Bu iki hastada plazma trigliserid düzeylerinde artı~lara neden olan östrojen ve kronik alkol kullamrnı saptanmarnı~tır.

171

OLGUl

47 yaqında, HIK, erkek, protokol no: 11423, yatıS, tarihi: 29/8/88.

Yakmması: Karın ağrısı, bulantı-kusma,

kannda ~işkinlik, iştahsızhk" 36 saat önce epigastriumda baqlayıp, sol üst kadrana ve sol lomber bölgeye vuran delici-koparıcı

tarzda ağrısı olan hasta, ağnyı takiben qid­detli bulantı ve safralıkusmalan olduğunu, karnında giderek artan bir ~i~kinlik olu~­

tuğunu ifade ediyor. kez bu tip ağrısı olan hasta ll yıllık diabetli olup, oral an­tidiabetikler ve diyetle regüledir. Fizik bakı­da; karın distandü, epigastrium ve sol üst kadran derin palpasyanda ağrılı, barsak ses­leri azalmıq, musküler defans T.A: 901 60 mnıJ-Ig, Nabız: 136/dak.

EKG: Sinüs ta~ilcaı·disi mevcut, ateq 36.5 'C Laboratuar; Kan ve idrar amilaz değerle­ri sırasıyla 970 U /L ve 4780 U /L (N: 140-390 U/L, 50-1400 U/L) olup, plazma trigli­serid ve kolesterol değerleri yine sırasıyla 980 mg/dl ve 490 mg/dl'dir. (N: 10-160 mg/ dl ve 140-270 mg/dl olan hasta bu bulgular­la akut hiperlipemik pankreatit olarak kli.ni­ğimize yatırılmış, tedavi altına ahnnıı:;ıtıto

Tablo 1. Primer Hiperlipoproteinenıilerin Özellikleri (12).

Genetik Bioşinıik Plazma Lipoprotein Ksantorn Pankreatit Ateroskleroz Bozul<luk Eksiklik Lipoprotein Aıiışı Tipi

Lipoproteinlipaz Lipoproteinlipaz Şilonıikronlar Yaygın +

eksikliği

Disbetalipoproteinemi VLDL*/Apoprotein Artıklar lll Ayaktabanı + Elli fraksiyonu elayası kıv.

Hiperkolesterolemi LDL reseptörü LDL** Ila Tendonlar +

(Nadiren llb)

Hipertrigliseridemi Bilinmiyar VLDL IV Yaygın + + (Nadiren şilomik.) (Nadiren V)

Kombinehiperlipidemi Bilinmiyar VLDL ve LDL Ila, llb, IV +

(nadiren V)

* Çok DüşCık Dansiteli Lipoproteinler ** Düşük Dansiteli Lipoproteinler

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1992 Vol. 2 No, 2

davi aspirasyon, sıvı-elekrolit

replasmanı, antibiyotik ve analjezik) ve To­tal Parenteral Beslenme (TPl3) tır, TPS protokolünde 15 - 2.0 düzeyinde protein hidrolizat nonprotein kalori olarak Harris-Benedict formülüne hesaplanmı~ bazal ha­racammmın 1,8-2,0 katı oranında % 100 glu­koz ile hipertonik dekstroz (% 30-50)

yapılmı~tır. Harrris-Benedict for­Erkele 665 + H8 Ağırlık (kg) + 5. boy

(cm) - 6,8. (ya~) Kadın: 655 + 9.6. Ağırlık

+ 1.8. boy (cm)- 4.7. (8), Bu has­glukoz infüsyon hızı 7 mg/kg/dak dü­

zeyinde tutulmu~ ve günlük 40 İU kristalize insülin infüzyonu ile kan glukoz düzeyi 180 mg/ dl'nin altmda tutulmu~tur. Ba~vuru a­nmdan itibaren ilk 24 - 48 saat kom­püterize tetkik yapılm% Ran­son'un prognostik kriterleri incelenmi~ ve

tomografi sonuçlan ve prog­birlikte değerlendirilerek te­

belirlenmi~tir,

OLGU2

54 12732,

HY, kadın Protokol no: tarihi: 13/10/987.

172

1841 L olan olgunun plazma ve kolester~,ı düzeyleri sırasıyla 824 ve 420 mg/dl'dir: 84 olarak tespit edil­miştir. Bu olguya ilk 48 saat içinde, .birinci

genel tedavi planı aynı uy-ancak TPB esnasında Kristalize

insülin tatbiki Yine hastada ilk 48 saat sonrası tedavi kompüterize karın

ve Ranson'un prognostik kriter­planlanmıştır.

Ranson kriterleri ince-48 saat sonu pozitif kriter sayısı

2 vakada da 3 olarak bulunmuştur ve orta ~iddette sınıfına girmektedirler (5). tomografide hastalarda safra normal ancak

ödem ve büyüme, kontür dü­çevre dokuda ge-

ve yangısal sıvı birikimi Medikal tedavi esnasında

larımızda düzelme görülmüşhir. TPB'nin 48. saat ve 5, gününde kadın ve erkek olguda trigliserid düzeyleri sırası ile 222, 200 ve 307, 167 Azot her vakada 48.

iken 5.

lerde ataklan gözlenme-miştir.

TARTIŞMA

ve Lees tarafından

4, 9). Frederick-son sınıflandırılan familya!

özellikle tip 1 ve akut pankreatit ya da ilaçlar-la

düşürülmedikçe ataklarının geli~tiği ve serum trigliserid düzeyieri

SSK TEPECiK HAST DERG 1992 Vol. 2 No. 2

nükslerin önlenemediği saptanmı~tır (2). Li­teratü.rde Tip 4 hiperli lipoproteinemi ile de akut pankreatit olu~tuğu bildirilmi~tir (23).

Bizim serimizde de sözkonusu 2 hasta tip 5 lipoprotein yapısına sahiptir. Bu olgularda primer biokimyasal bozukluk bilinmemekte, plazma lipoproteinlerinden çok dü$ük dan­siteli lipoproteinler (VLDL) ve ~ilomikron­larda; lipidlerden ise kolesterol ve trigilise­ridlerde majör artı~lar gözlenmektedir (12). Günümüzde hiperlipidemiye bağlı pank­reatit olu~umunu açıklayan en geçerli görü~ Have! tarafından öne sürülrriü~ ve Cameron tarafından deneysel olarak kanıtlanmı~tır (3, 22). Pankreas ve çevre bağ dokusunda trig­liseridlerin en yoğun dağılım gösterdikleri bölge, lipaz aktivitesinin en yüksek olduğu interstisyel bölgedir. Serbest·yağ asitleri al­bumine bağlı oldukları sürece hücre dü­zeyinde toksik etki olu~turmazlar. Buna kar­~ın hipertrigliseridemi varlığında, pankrea­tik lipaz etkisi ile a~ırı miktarda serbest yağ asitlerinin açığa çıkması, albumin bağlayıcı kapasitenin a~ılmasma neden olur. Sonuçta, dola~ımda serbest kalan yağ asitleri, pank­reatik asiner hücre ve kapiller bazal memb­ranların geçirgenliğini arttırarak sitotoksik etkilerini göstermekte ve pankreatiti ba~­latmaktadır. Yukarıdaki olaylar dizisi hay­van deneylerinde ortaya konmu~ veeskiden dü~ünülenin tersine, serbest yağ asitlerinin mikrotrombüs olu~turup küçük kapillerler­de tıkanma ve iskemi meydana getirmedik~ leri ispatlanmı~tır (2, 3, 22). Akut pankrea­titte hiperlipidemi insidansı % 0-38 arasında deği~im göstermekle birlikte yüksek insi­dans bildiren çalı~malarda, etyolojide kronik alkol kullanımı ön plandadır (10, 14, 15). Fa­milya! hiperlipoproteinemili hastalarda pankreatit insidansı % 0-4.5 arasında olup (4, 14), alkolik pankreatitin bulunmadığı se­rimizdeki 46 akut pankreatitli hastada in­sidans % 4.3 olarak saptanmı~tır. Hiper­lipidemik serum varlığında serum amilaz değerleri, amilaz aktivitesinin inhibisyo­nuna bağlı olarak sıklıkla normal bulun­makta ve akut pankreatitin tanısını doğrulamak güçle~mektedir (9, ll, 22). Yapılan çalı~malarda pankreatit kliniği olan,

173

hipertrigliseridemili hastaların % 45 - 75'in -· de serum amilazı normal olarak bulun­mu~tur (9, 10). Bunun yanında, idrar amilaz aktivitesinin hiperlipidemiden etkilendiği ve hiperlipidemik pankreatitlerde tanı ka:: pasitesi ve dtıyarlıl:iğırtın % 90'ın üzerinde olduğu klinik çalı~malarda ortaya konmu~­tur (4). Hiperlipidemili olgularda idrar arni­lazının yüksek olması ve seri dilusyonlar sonrası serum amilaz değerlerinin progresif olarak artması akut pankreatit lehinedir (9). Akut pankreatitin erken evresinde uy­gıılanan Total Parenteral Beslenme (TPB) son yıllarda geni~ bir ilgi alanı bulmu~tur. Pankreatitli hastaların metabolik olarak ciddi septik hastalara ileri derecede ben­zerlik gösterdiği (16), pankreatitin erken ev­resinde enerji ihtiyacının bazal düzeylerden % 20 - 50 oranında yüksek olduğu ve TPB­'nin net protein sentezini arttırarak, hızlanmı~ net protein katabolizmasım den­gelediği ç~itli çalı~malarda rapor edilmi~tir (12, 17, 19, 20). Glukoz infuzyonları ile bu ol­gularda protein yıkımı azalmakta, süre ile doğru orantılı olarak vücutta oksidasyona uğrayan glukoz yüzdesinde artı~ olmakta; ayrıca serbest yağ asitlerinin dönü~ümü ve oksidasyonu progresif olarak azalırken, kli­rensi artmaktadır (17).

Bu fizyolojik mekanizmalardan yola çıkarak, serimizdeki farklı etyolojilere sahip diğer pankreatitlerde olduğu gibi, hi­perlipidemik pankreatitli iki olguda da erken evrede medikal tedaviye ba~vurulmu~ ve buna ek olarak toksik serbest yağ asit­lerinin mobilizasyon ve dönü~ümünü azalt­mak, klirensini arttırmak ve artını~ ka­tabolizmayı kompanze etmek amacı ile TPB uygulanmı~tır. Her iki hastanın klinik ve la­boratuar belirteçlerinde ve azot bilanço­larında progresif düzelme, kolesterol ve trig­liserid serum düzeylerinde anlamlı azalma ve koroplikasyon geli~meksizin iyile~meleri sağlanmı~tır. 5 günlük tedavi sonrası roral. beslenmeye geçilen olgularımıza, birçok çalı~mada önerildiği ~ekilde doymu~ yağ ve basit ~ekerlerden fakir diyet ile 1-2 gm/ gün dozunda kontrollü ve aralıklı Klofibrat kul­lanmaları salık verilmi~tir (3, 12, 21). 2 yıllık

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1992 Vol. 2 No. 2

kontrollerde heriki olguda tekrarlayan pank­reatit atağı, anormal serum lipid düzeyleri ve geç kamplikasyon geli~mediği gözlen­miştir.

HiperHpidemiye bağlı akut pankreatitler, etyolojide safra ta~ı ve alkolizm'den sonra üçüncü sırada yer almaktadır. Bu çalı~mada, hiper!ipidemiye bağlı akut pankreatit ol­gularında Klofibrat kullanımının, plazma trigliserid yüzeylerini normal sınırlarda tu­tarak, nüksleri önlediği ortaya konmuştur. Ayrıca akut pankreatit etyolojisinde ilk i~i faktörün tespit edilmediği durumlarda hı­

perlipideminin varlığı ara~tınlmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Potts JR. Acute pmrcreatitis. Surg Clin Nortlı

Ame. 1988; 68: 281.-99.

2. Saharia P, Margo/is S, Zuidema CD, Cameron JL. Acute pmrcreatitis zcitlz lzyperlipemia. Studie~ witlı an isolated emrine pancreas. Surgery. 1977; 82: 60-7.

3. Cameron JL, Cris/er C, Margo/is S, De Meester TR, Zuidenıa CD. Acute pancreatitis with !ıyper­

lipemia. Surgery. 1971; 70:53-61.

4. Dickson AP, O'nei/1 J, Imrie CW. Hyper­lipidemia, alcohol almse and acıdc pmıcreatitis. Br J Surg. 1984; 71: 685-8.

5. Demmı; TL. Burch JM, Feliciano DV. Mrrttox KL, fordan GL. Comparison of multiple paranıeter prognostic systems iıı acutepmıcrentitis. Am J Sıırg. 1988; 156: 492-6.

6. Imrie CW, Whyte AS. A prospective study o( ncute pancreatitis. Br J Surg. 1975; 62:490-4.

7. Maycs PA. Metnbolism of" /ipi ds. In; Review of Bioclıcmistry. Martin DW, Maycs PA. Rodıeell VW, Crawıer Ol<. Ca/i{onıia. Lange Medical Publ ications. 1985: 255-61.

8. Je{{rcy MA. Lawrence WN. Surgical mc-tabolism nnrl nutrition. IN: Current Di-agnosis and Treatment. Lm<'rcncc Midrlle East Edition. 1997: 152-76.

9. Lcsser PB, Warshm1• AZ. Prognosis o{ panc­realitis masked by lıyperlipemia. Ann Int Med. 1975; 682: 795-8.

174

10. Canıcron JL, Capuzzi DM, Zuidema CD. Acutc pancreaitits witlı lıypcrlipenıia Tlıe ineidence o{ lipid almormalitics in ncıtfc pancreatitis. Ann Sıırg. 1973; 177: 483.

n Warslıme AL. Beliini CA, Lesser PB. In­Iıibition o{ serımı and urine amylase actiuity İl~ pmıc­rcatits witlı lıyperlipemia. Ann Surg. 1975; 182: 72-5.

12. Brml'n MS, Co/dstein CL. Disorrlcrs of lipid nıetabolisnı. IN: Harrison 's Principles of Internal Medicine. Tokyo, Mc Cmw Hill Co. 1980:507-15.

1.3. Steer ML. C/assification m1rl patiıcıgenesis of acute panaeatitis. ·elin Nori"lı Ame. 1989; 69: 467-81.

14. Farmer R.C, Winkclman EJ, Brown HB, Lewis LA. Hyperlipoproteinemia and pancreatitis. Am J Med. 1973; 54: 161-5.

15. Buclı A, Bu ch J, Carisen A, Sclmıirif A. Hyper­lipidemia and pancreafitis. World J Surg. 1980; 4: 307-14.

16. Kirby DF. Cmig R.l'vt The value of inlcnsiı•e nıdritional support in pancreatitis. J Parcnt Ent Nutr. 1985; 9: 353-7.

17. Slzaw JHF, RR. Cl u co se, fatty acid and urea kinetics in paı'icnts u•itlı seı'ere pancreatitis. The response to substrate İllfusioıı and total parenteml nutrition. Ann Surg. 1986; 204: 665-72.

18. Mo/ton G, Pistorc//i C, Fmncastaro C ct al. Role o{ complete pareniemi n utrition in Uıe treatment of acıite pancreatitis. In: Controvcrsies iıı Acute Pancreatitis. Hollander LF (cd). Berlin, Springcr-

Co. 1982: 293-6.

19. Fe/ler ]H, Brozi'11 RA, Toussaint GPM, T!ıonıpson AC. metlıods in the treatment o( seeere 127:196-201.

20. Fischer ]E. Parentemlnutrition in the treatment of acute pancreatitis; c{fect on comp-lications and mortalitiy. Ann 1977; J86: 651-8.

21. Hrick D, Wislı J Visorders oflipid metabolism. In: Cecil Esscntials Medicinl' Andreoli TE, Carpcnter CCJ, F. Smitlı LH. Plıiladclplna. WB Saımders Co. 1986: 426-7.

22. Una/ H. Akut pmıkrentit. Cerrahi Dergisi. 1988; 2: 68-87.

23. Yılmaz Kılıç M. likte giden bir akut pankreatit (9-10): 342-6.

hiperlipidemi ile bir­Dirim 1991; 66