UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO

RESUMEN DE SEMINARIOMelgarejo Diestra Kevin

Medrano Oyola Jorge Luis Moreno Portuguez JesúsOsso Ubillús YoshselynPardo Rocha Maricielo

Pastrana Rique Pamela Rivero Quiroz Laura

Rodriguez Mallqui MishellSánchez Tiquillahuanca Heidi

Sicos Chinguel Katherine Sotomayor Orbegoso Andrés

Velásquez Varas MarcelaVelita Fuentes Rivera Milagros

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

A LT E RAC I O N E S D E L A G L Á N D U L A T I R O I D E S

HIPERTIROIDISMO E HIPOTIROIDISMO

Glándula Tiroides

• Se encuentra situado debajo de la laringe.

• Es una de las glándulas endocrinas más grandes

• Secreta 2 hormonas importantes:

1. Tiroxina (T4) 2. Triyodotironina (T3)• La secreción tiroidea está

controlada por la Tirotropina (TSH)

• Secreta la Calcitonina. (1)

Generalidades

Acciones de las Hormonas Tiroideas

• Modifican el metabolismo de las grasas y los hidratos de carbono y proporcionan sustratos para la oxidación.

• Estimulan la síntesis como la degradación de las proteínas.

• Producen efectos importantes sobre el crecimiento y maduración. (2)

Alteraciones Principales de la secreción de hormonas tiroideas

• Pueden consistir en un defecto congénito del desarrollo de la glándula o en épocas posteriores de la vida.

• Si la glándula es excesivamente activa puede causar Hipertiroidismo

• La hiperfunción afecta al 1-2% de la población adulta. (2)

• También llamado Tirotoxicosis.

• Resulta de la exposición de los tejidos a concentraciones excesivas de hormonas tiroideas.

• Hay una hiperproducción de hormonas tiroideas.(1)

Etiología

ENFERMEDAD DE GRAVES- BASEDOW

- Es un desorden autoinmune, caracterizado por la producción de inmunoglobulinas de tipo IgG, que estimulan el receptor de la hormona que estimula la tiroides (TSH) (3)

- Aumento de la glándula tiroides.- Secreción en cantidades de

hormona tiroidea de 5-15 veces su valor normal. (1)

- Inmunoglobulinas estimuladas del receptor de TSH. (4)

BOCIO NODULAR TÓXICO

- Nódulos tiroideos múltiples que desarrollan una secreción autónoma de T4 y, por lo tanto, se libera más T4. (5)

- Recientemente se demostró que puede existir una mutación en el gen que codifica la síntesis del receptor de TSH (rTSH) vinculado con la presencia de adenomas tóxicos. Esta mutación se relaciona con una activación del AMP cíclico que ocasiona hipersecreción y crecimiento tisular. (6)

Fisiopatología del hipertiroidismo

• Las tiroiditis linfocítica indolora) y puerperal son trastornos autoinmunes que provocan una inflamación tiroidea almacenada.

• La tiroiditis puerperal puede aparecer varios meses después de un parto y mantenerse activa durante meses, en ocasiones seguida de un hipotiroidismo de varios meses de duración.

• La tiroiditis subaguda (granulomatosa) se considera un síndrome viral que origina un tiroides aumentado de tamaño, doloroso e hiperactivo hasta que se controla el virus.

• Los síntomas hipertiroideos también pueden ser consecuencias de la ingestión de demasiada medicación de reposición tiroidea. (7)

Dado que la actividad tiroidea influye en todos los sistemas orgánicos, una cantidad excesiva de hormona tiroidea exagera las funciones corporales normales y origina una situación hipermetabólica.

La forma mas intensa de hipertiroidismo es la crisis hipertiroidea, resultado de la liberación súbita de cantidades elevadas de hormonas tiroideas hacia el torrente circulatorio, lo cual provoca un aumento aun mayor del metabolismo corporal. Se trata de una urgencia medica. Entre sus factores precipitantes figuran infecciones, traumatismos y estrés emocional, todo lo cual incrementa las demandas sobre el metabolismo corporal. También pueden aparecer crisis hipertiroideas después de una

tiroidectomía debido a la manipulación de la glándula durante la cirugía. (7)

Presentación clínica

GENERALIDADES

• El incremento de hormonas circulantes pueden producir diversos signos y síntomas:.

• Aumento de sensibilidad al calor

• Sudoración excesiva• Perdida de peso

DERMATOLÓGICAS:- Piel caliente y húmeda- Eritema pulmonar- Cabello fino y frágil- Vitíligo- uñas blandas (8)

CARDIOVASCULARES- Taquicardia- Arritmias - Palpitaciones

DIGESTIVAS- Aumento de la motilidad intestinal- Ictericia- Aumento de las enzimas hepáticas

ENDOCRINOLÓGICAS- Disminución de la libido- Fertilidad disminuida(mujer)- Aumento de la tasa de abortos (8)

HEMATOPOYÉTICAS- Anemia normocítica y normocrónica.

SIST. NERVIOSO Y MUSCULAR

- Temblor fino.- Miopatía tirotóxica. (8)

Protrusión de uno o ambos ojos a consecuencia de inflamación, edema, tumor o traumatismos de la órbita, trombosis del seno cavernoso o agrandamiento del globo ocular (como en el glaucoma congénito o la miopía magna unilateral) (9)

EXOFTALMOS

TRABAJO INTERDISCIPLINARIO

En la interconsulta con el médico tratante se debe aclarar la eficiencia lograda en el control metabólico y respecto al uso de fármacos específicos.

Los casos con hipertiroidismo son susceptibles a arritmias atriales, taquicardia e hipertensión. (10)

Manejo odontológico

RECOMENDACIONES DURANTE LA CONSULTA:

1. Valoración del estado clínico actual (signos, pruebas tiroideas).2. Remitir para reevaluación si se sospecha actividad de la enfermedad.

En pacientes con hipertiroidismo no tratados o mal controlados: Trataremos las infecciones activas, evitaremos procedimientos quirúrgicos

y evitaremos adrenalina u otras aminas.

Pacientes con hipertiroidismo pero bien controlados: Evitaremos las infecciones agudas orales aplicando tratamientos

normales y en caso de crisis tirotóxica (que se trata de una situación grave, poco frecuente, cuya mortalidad es del 30%) requiere el ingreso hospitalario urgente del paciente. (10)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La biometría hemática y el tiempo de protrombina están indicados cuando haya tratamiento activo antitiroideo, ya que algunos de los fármacos utilizados pueden afectar la formación y maduración de glóbulos blancos e inducir la hipoprotrombina.

Estado cardiovascular, factores de coagulación y nivel de control de enfermedades. (YA QUE EL HIPERTIROIDISMO PUEDE EXACERBAR LA RESPUESTA DE DOLOR Y ANSIEDAD). (10)

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

En pacientes EUTIROIDEOS no requiere ningún control.

En pacientes que están en tratamiento activo, es preferible usar fármacos con guía de su médico para no estimular respuestas desfavorables en la reparación o coagulación.

o Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos y salicilatos, porque pueden producir aumento en los niveles de T4 e inducir un estado de tirotoxicosis.

o El uso de epinefrina en los anestésicos locales requieren gran consideración para no causar hipertensión. (10)

• No administrar anestésicos con vasoconstrictor adrenérgico.• De preferencia no utilizar medicamentos con yodo (alvogil,

etc.) o adrenalina (retractores gingivales). La terapia antitiroidea (Propiltiouracilo, metimazol (Tapazol y carbimazol) puede producir trastornos plaquetarios por lo que hay tendencia hemorrágica. (10)

HIPERCALCEMIA

• Destacan las lesiones líticas en los huesos maxilares., perdida de espesor óseo, Debilidad dentaria., maloclusiones y calcificaciones en tejidos blandos.

• El manejo clínico-odontológico de estos pacientes no requiere ninguna consideración especial, aunque es necesario destacar un posible riesgo durante las maniobras quirúrgicas es elevado. (11)

Manifestaciones orales

El tratamiento depende de la causa y de la gravedad de los síntomas.El hipertiroidismo generalmente se trata con uno o más de lo siguiente:• Medicamentos antitiroideos• Yodo se tenga que extirpar la tiroides con cirugía o destruirla con

yodo radiactivo para destruir la tiroides y detener la producción excesiva de hormonas

• Cirugía para extirpar la tiroidesEn caso de que activo, se tiene que tomar pastillas sustitutivas de hormona tiroidea por el resto de la vida.Los medicamentos llamados betabloqueadores se pueden recetar para tratar síntomas como frecuencia cardíaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar el hipertiroidismo. (1)

Tratamiento

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Una vez se diagnostica el hipertiroidismo, se debe instaurar tratamiento medicamentoso con antitiroideos por vía oral (carbimazol, metimazol, propiltiouracilo), que inhiben la formación de hormonas tiroideas y conseguirán mejorar los síntomas en un plazo de 7-15 días.En casos de enfermedad de Graves-Basedow se puede intentar un tratamiento prolongado durante uno o dos años con fármacos antitiroideos, administrados de forma exclusiva o en combinación con tiroxina (para evitar que se produzca hipotiroidismo).En el periodo de tratamiento es necesario realizar revisiones cada 3-4 meses en las que se deben vigilar posibles efectos secundarios de los antitiroideos como son las reacciones cutáneas y excepcionalmente la disminución de glóbulos blancos o agranulocitosis. (1)

TRATAMIENTO YODO RADIACTIVO

Si el bocio es de pequeño tamaño o existe riesgo quirúrgico alto, puede administrarse por vía oral una dosis de yodo radioactivo que hará efecto en 1-2 meses.Esta opción tiene el inconveniente de causar con frecuencia hipotiroidismo y de favorecer con más frecuencia que la cirugía el deterioro de las alteraciones oculares en la enfermedad de Graves-Basedow.Tanto la cirugía como el yodo radioactivo pueden producir hipotiroidismo, que debe tratarse de por vida con comprimidos de tiroxina. El ajuste de la dosis es sencillo y en estado de compensación la condición no supone limitación alguna. (1)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Tras ese período, cerca del 40% de casos remiten definitivamente, mientras que el resto recidiva. Tanto en esta situación como en los bocios nodulares causantes de hipertiroidismo es necesario aplicar un tratamiento definitivo.Si el bocio es de gran tamaño, produce síntomas compresivos o se acompaña de alteraciones oculares propias de la enfermedad de Graves-Basedow se encuentra indicado el tratamiento quirúrgico. Consiste en quitar una parte del tiroides para así dejar una glándula más pequeña que produzca menos hormonas.Hoy en día los resultados son muy buenos, si bien la afectación del nervio recurrente que da lugar a afonía o el daño de las glándulas paratiroides, que produce disminución del calcio en la sangre, son posibles pero infrecuentes complicaciones de la cirugía. (1)

El hipotiroidismo es una situación en la que se produce una cantidad insuficiente de hormonas tiroideas circulantes, generalmente debido a una glándula tiroides que funciona por debajo de lo normal. El hipotiroidismo es la enfermedad más frecuente del tiroides, afectando a 3-5 % de toda la población. (12)

La glándula tiroides, ubicada en la parte anterior del cuello justo

debajo de la laringe, secreta hormonas que controlan el

metabolismo del cuerpo. Dichas hormonas son la tiroxina (T4),

triyodotironina (T3).

La secreción de T3 y T4 por parte de la tiroides es controlada por la

glándula pituitaria y el hipotálamo. Los trastornos de la tiroides pueden causarse no sólo por

defectos en la propia glándula, sino también por anomalías de la

pituitaria o el hipotálamo.

El hipotiroidismo, o baja actividad de la glándula tiroides, puede

causar diversos síntomas y puede afectar a todas las funciones

corporales. El ritmo del funcionamiento normal del cuerpo

disminuye, causando pesadez mental y física.

La causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditis

de Hashimoto, una enfermedad de la glándula tiroides, donde el sistema

inmunitario del cuerpo ataca dicha glándula.

La incapacidad de la pituitaria para secretar una hormona

que estimule la glándula de la tiroides (hipotiroidismo

secundario) es una causa menos común de hipotiroidismo.

Otras causas son: defectos congénitos, extirpación quirúrgica de la glándula tiroides, irradiación

de la glándula o afecciones inflamatorias. El sindrome de hipotiroidismo de adulto suele

llamarse MIXEDEMA.

Etiología

ENFERMEDAD AUTOINMUNE

En algunas personas, el sistema inmune

que protege el cuerpo contra

infecciones extrañas, puede confundir a las

células tiroideas y sus enzimas con

agentes invasores y atacarlas. (2)

En consecuencia no quedan suficientes células tiroideas y

enzimas para producir cantidad adecuada de hormona tiroidea. Esto

es más común en mujeres que en

hombres.

La tiroiditis autoinmune puede comenzar

repentinamente o se puede desarrollar

lentamente en el curso de varios años. Las

formas más comunes son la tiroiditis de

Hashimoto y la tiroiditis atrófica. (12, 14)

Tiroiditis: Sucede cuando la tiroides se inflama a causa de una infección o del ataque de las defensas corporales. Esto genera que la glándula libere de forma abrupta la hormona tiroidea que contiene causando un hipertiroidismo pasajero para luego suceder un hipotiroidismo a causa de volverse hipoactiva. (14)

Exceso o escasez de yodo en la dieta

Cuando una persona tiene poca cantidad de yodo la glándula tiroides no funciona adecuadamente ya que necesita cantidades justas de este elemento para generar hormonas tiroideas. Por  otro lado cuando la ingesta sobrepasa los límites razonables se genera o agrava el cuadro de hipotiroidismo. Como consecuencia del incremento de la secreción de la hormona estimulante de la tiroides, se hipertrofia la tiroides y surge así un bocio por deficiencia de yodo, y la glándula puede alcanzar un gran volumen. (14)

Algunas personas con nódulos tiroideos,

cáncer de tiroides o enfermedad de

Graves necesitan cirugía para eliminar

una parte o la totalidad de la

glándula tiroides.

Si se quita toda la glándula, la persona sin duda desarrollará

hipotiroidismo.

Si se deja intacta una parte de la tiroides, ésta puede

producir suficiente hormona tiroidea para mantener los niveles sanguíneos dentro

del rango normal.

Extracción por medio de la cirugía de una parte o la totalidad de la glándula tiroides

Tratamiento radiactivoAlgunas personas con enfermedad de Graves, bocio nodular o cáncer de tiroides son tratados con yodo radiactivo con el fin de destruir la glándula tiroides. Pacientes con enfermedad de Hodgkin, linfoma o cánceres de la cabeza o el cuello son tratados con radiación. Todos estos pacientes pueden perder una parte o la totalidad de su función tiroidea. (13)

Hipotiroidismo congénito (hipotiroidismo con el que el niño

nace). Es una de las causas mas más

frecuentes de retraso psíquico evitable.

Algunos bebés nacen sin la glándula tiroides o con una glándula que esta sólo parcialmente formada. Otros pocos tienen una parte o toda la glándula tiroides en el lugar incorrecto (tiroides ectópica). En algunos bebés, las células tiroideas o sus enzimas no funcionan en forma normal. Los niños con hipotiroidismo al nacer o desde etapas anteriores, reciben el nombre de cretinos, pues son enanos y con retraso psíquico. (8)

Medicamentos

• Los medicamentos usados en seres humanos son propiltiouracilo y el metimazol.

• Medicamentos como la amiodarona, el litio, el interferón alfa y la interleukina-2 pueden impedir que la glándula tiroides produzca hormona tiroidea en forma normal. Estas drogas pueden causar hipotiroidismo más frecuentemente en pacientes con una predisposición genética a desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune. (11)

Es un diagnóstico relativamente común y es difícil que requiera internación. los signos y síntomas del hipotiroidismo son : la debilidad , la piel seca y áspera, el letargo, el enlentecimiento del habla, el edema periorbital o facial, la intolerancia al frio, el engrosamiento de la lengua la disfonía. (13)

Fisiopatología

Manifestaciones orales

En el hipotiroidismo infantil se caracteriza por macroglosia ,agrandamiento de los labios y micrognata por falta de crecimiento de la mandíbula del cóndilo que origina una mordida abierta. La erupción dental esta retrasada hay exfoliación tardía de los dientes deciduos y erupción retrasada de los dientes permanentes en ocasiones con hipoplasia en ambas denticiones. (2)

En el mixedema (hipotiroidismo en el adulto) se observa macroglosia como único signo oral constatable, ya que no hay manifestaciones orales ni dentales . Pueden existir mal oclusiones por la barbilla retraída , la macroglosia y la respiración bucal que deben prevenirse con la vigilancia en los casos de cretinismo. (14)

El síntoma más discriminatorio es la voz ronca y la intolerancia al frío, mientras que de los signos, son de destacar la lentificación del tiempo de relajación de reflejos, particularmente evidente cuando se exploran los reflejos aquíleos y la lentitud de movimientos.Estos síntomas son evidentes en el hipotiroidismo establecido, mientras que no se observan en el hipotiroidismo leve o hipotiroidismo subclínico. (11)

Síntomas del hipotiroidismo

Tratamiento del hipotiroidismo

El tratamiento debe realizarse con T4. La dosis de sustitución en adultos es de unos 2µg/Kg de peso, lo que equivale a 120-150 µg diarios. Se debe administrar en una sola dosis en ayunas, dado que su absorción es más eficaz en esta situación que después de toma de alimentos. Hay cierta evidencia de que los pacientes de edad avanzada necesitan menos cantidad de T4, ya que, además, en ellos es aconsejable mantener la función tiroidea en límites de hipofunción. (11)

Manejo odontológico

TRABAJO INTERDISCIPLINARIO: A los pacientes que esta bajo control su enfermedad tratar de evitar infecciones, los pacientes que no reciben tratamientos tener cuidado en evitar problemas en el retraso de la cicatrización y tener cuidado en la administración de fármacos. (15)

RECOMENDACIONES Y ADECUACIONES DURANTE LA CONSULTA

Si tienes problemas en la tiroides es importante comunicar el problema al dentista.

El dentista necesita tener en cuenta estos riesgos antes de realizar sus procedimientos rutinarios.

Es necesario que visites al médico para hacerte un examen médico sobre el nivel de tus hormonas.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS:

Cuidado con fármacos (anestésicos, analgésicos, barbitúricos, hipnóticos y tranquilizantes).Una mala medicación de la anestesia puede ocasionar efectos secundarios si el paciente presenta problemas cardiacos, otra complicación sería la alteración la coagulación sanguínea. (15)

BIBLIOGRAFÍA

1. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° ed. España: Elsevier; 2011.

2. Gillian Pocock, Christopher D.Richards. Fisiología Humana, La base de la medicina. 2 ª ed. Barcelona:Masson;2005.

3. P. Young, B. C. Finn, J. E. Bruetman. La enfermedad de Graves, signos y síntomas. Anales. Med. Interna. Madrid. 2007; 24 (10).

4. Luis Felipe Pallardo Sánchez. Endocrinología Clínica. 2° ed. Madrid: Díaz de Santos; 2013.

5. Sarvenaz S. Saadat Mobasser. Medicina Interna. México: El Manual Moderno; 2015.

6. A. Jesús Vega Malagón. Tratado de Cirugía General. 2° ed. México: El Manual Moderno; 2008.

7. Swearingen; Pamela L. Manual de enfermería médico- quirurgica. Elsevier Hearth Sciences ; 1era ed. 1 dic 2009.

8. José Manuel Bajo Arenas. Fundamentos de Ginecología. Madrid: Médica Panamericana; 2009.9. . Casanueva Freijo. Endocrinología Médica. 1°ed. Madrid: Díaz de Santos.10. Castellanos S. José. Medicina en Odontología: Manejo dental en pacientes con enfermedades sistémicas. 3° ed. El manual moderno: México;2015. 11. Semiología Médica. Horacio A. Argente. 1°ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008.12. William F. Ganong. Fisiología Médica. 24°ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 201313. Ake Grenvik, Stephen M. Ayres, William C. Shoemaker, Peter R. Holbrook. Compendio del tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Médica Panamericana; 1998. 14. Stuart Ira Fox. Fisiología Humana. 12° ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011.15. Kim E. Barrett, Susan M. Barman, Scott Boitano, Heddwen Brooks. Ganong Fisiología médica. 24 Ed. México D.F: McGRAW-HILL; 2012.