1 *Acadêmica em Biomedicina do Centro Universitário Toledo (2016). Katialeticiadiasferreira.kl18@gmail.com **Biomédico pelo Centro Universitário Barão de Mauá (1999); Pós- graduado com Título de Especialista em Hematologia Laboratorial (2001); Pós- graduado com título de Especialista em Imunologia Aplicada a Análises Clínicas (2003) e Farmacêutico pela Faculdade Adamantinenses Integradas (2006). eversonstabile@outlook.com

HEMOGLOBINOPATIAS MAIS FREQUENTES NA POPULAÇÃO E

SEU DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: TALASSEMIA E ANEMIA

FALCIFORME

FERREIRA, Kátia Letícia Dias*

STABILE, Everson**

RESUMO

Hemoglobinopatias são doenças genéticas que afetam as hemoglobinas. As hemoglobinas

variantes são hemoglobinopatia do tipo anemia hemolítica, policitemia, cianose ou falcização.

Existe cerca de 800 hemoglobinas variantes, as mais comuns estudadas são a Talassemia e

Falciforme. A Talassemia é uma hemoglobinopatia que é causada pela a redução da síntese de

globina alfa, beta, delta e gama (α, β, δ and γ). Os métodos de diagnóstico da Talassemia são a

microscopia e a eletroforese. A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia causada pelas

células falciforme, caracteriza a deformação de milhões de eritrócitos com hemoglobina S. Os

métodos de diagnóstico da Falciforme são o teste de falcização ou teste de solubilidade e

eletroforeses de hemoglobinas. O presente trabalho tem como objetivo mostrar os

diagnósticos para as hemoglobinopatia talassemia e anemia falciforme, e como essas

hemoglobinopatia afetam as hemácias de modo geral, tentativa de conhecer como é realizado

o procedimento para o diagnóstico de Talassemia e Falciforme, bem como para conhecer cada

hemoglobinopatia estudada afeta as hemácias de forma diferente. Foi elaborado através de

livros e em periódicos especializados disponíveis em meio eletrônico como Scielo, Revista

Brasileira de Hematologia.

Palavras-chave: Anemia Hemolítica Congênita; Anemia; anemia falciforme

ABSTRACT

Hemoglobinopathies are genetic disorders that affect hemoglobin. The hemoglobin variants

are hemoglobinopathies type hemolytic anemia, polycythemia, cyanosis or sickling. There

800 hemoglobin variants, the most common studied are thalassemia and sickle cell. he

hemoglobinopathy is thalassemia is caused by the reduction of the synthesis of alpha globin,

beta, delta and gamma (α, β, δ and γ). The Thalassemia diagnostic methods are microscopy

and electrophoresis. Sickle cell anemia is a hemoglobinopathy caused by sickle cells,

characterized by the deformation of millions of erythrocytes with hemoglobin S. Sickle Cell

diagnostic methods are the sickling test and solubility test and electrophoresis of hemoglobin.

The present study aims to show the diagnostics to the hemoglobinopathy thalassemia and

sickle cell anemia, and how these affect hemoglobinopathy cells in general, try to know how

it is performed the procedure for the diagnosis of thalassemia and sickle cell anemia, as well

as for each study hemoglobinopathy affects the red blood cells in a different way. It was

developed through books and specialized journals available in electronic media as Scielo,

Brazilian Journal of Hematology.

2

Key - words: Anemia, Hemolytic, Congenital; Anemia; Anemia, Sickle Cell

1. INTRODUÇÃO

O sangue adulto normal é composto por três tipos de hemoglobina. A principal é

conhecida como hemoglobina A, com estrutura molecular . As menores hemoglobinas

contêm cadeias de globina γ (hemoglobina Fetal ou hemoglobina F) ou δ (hemoglobina )

em vez de β (beta). Os genes das cadeias de hemoglobina ocorrem em dois aglomerados: ε, γ,

δ, β, no cromossomo 11, e ξ e α, no 16. O gene da cadeia α é duplicado, e ambos os genes α

( e ) em cada cromossomo são ativos. (HOFFBRAND; MOSS, 2007).

As hemoglobinopatias são doenças de caráter hereditário, nas quais se encontra ou um

defeito quantitativo na produção das cadeias de globinas normais (talassemia), ou uma

mutação genética que afeta o DNA, levando à formação de globinas anormais (variantes das

hemoglobinas) (VERRASTTRO; LORENZI, 2005).

Para ambas hemoglobinopatias deve ser realizado para diagnostico o teste triagem que

incluem hemograma e esfregaço sanguíneo por mostrar os índices hematimétricos e a

morfologia das hemácias e teste de confirmação que incluem a eletroforese de hemoglobina

ácida, pela separação de diferentes tipos de hemoglobina.

Indivíduos com hemoglobinopatia têm uma expectativa de vida encurtada (Pereira et al,

2008).

O presente trabalho pretende mostrar os diagnósticos para a talassemia e anemia

falciforme, e como a talassemia e anemia falciforme afetam as hemácias de modo geral.

Conhecer quais diagnóstico usado para talassemia e anemia falciforme, bem como para

conhecer cada hemoglobinopatia estudada afeta as hemácias de forma diferente.

Foi elaborado através de livros e em periódicos especializados disponíveis em meio

eletrônico. As referências utilizadas terão como fonte bibliografias, banco de dados da

internet como Scielo, Revista Brasileira de Hematologia.

2. HEMOGLOBINOPATIA

2.1 TALASSEMIA

Talassemia é uma doença genética que resulta na diminuição da velocidade da síntese da

cadeia de globina (HOFFBRAND; MOSS, 2007)

A talassemia pode ser classificada, conforme a quantidade das cadeias de globina:

Alfa-talassemia;

Beta-talassemia;

3

Delta-beta-talassemia;

Talassemia com variante hemoglobina;

Persistência da hemoglobina Fetal;

Síndrome de hemoglobina Lepore.

Na talassemia as mais frequentes são: α-talassemia e β-talassemia.

2.1.2 α-TALASSEMIA OU ALFA - TALASSEMIA

A α-talassemia é caracterizada pela ausência de um ou mais genes que controlam a síntese

da cadeia α-globínica, resultando em formas diferentes da doença. A ausência dos quatro

genes, com formação da Hb de Bart, é incompatível com a vida ocasionando a morte

intraútero. (ALEGRE e CARVALHO, 2009).

O excesso de cadeias β e γ pode forma tetrâmetros estáveis, hemoglobina H ( ) e

hemoglobina ( ). Elas precipitam nos eritrócitos velhos e, por meio da interação com a

membrana celular, causam hemólise. Tratando-se de uma anemia hemolítica.

Existe quatro síndromes de α-talassemia:

Hidropsia fetal da hemoglobina de Bart (--/--): completa ausência da cadeia α é

incompatível com a vida. Por causa da ausência da cadeia α, não existe

hemoglobina A ou hemoglobina F. O sangue revela anisocitose, poiquilocitose,

microcitose e eritroblastose acentuadas. A hemoglobina Bart é funcionalmente

inútil para a transferência de oxigênio, causando hipóxia intrauterina extrema.

(MCPHERSON; PINCUS, 2012)

Doença da hemoglobina H (-α/--): ausência de três dos quatro genes α. O volume

corpuscular médio (VCM) (60-70Fl) e hemoglobina corpuscular média (HbCM)

(17-21 pg) estão diminuídos, a contagem de eritrócito está aumentada (6-6,2

milhões/μL). Na lâmina do esfregaço sanguíneo revela hipocromia, ponteado

basófilo e anisopoiquilocitose com células - alvo. Na eletroforese de hemoglobina

mostra uma banda de migração rápida da hemoglobina H, representando

aproximadamente 99% (1-40%) da hemoglobina. O nível de hemoglobina de Bart

é de 20-40% no recém-nascido e 5-30% após o primeiro ano. (MCPHERSON;

PINCUS, 2012)

Traço da α-talassemia ( - talassemia heterozigota (--/αα) ou - talassemia

homozigoto (-α/-α)): ausência de dois genes α resulta em características clinicas

4

similares a β- talassemia minor, anemia muito leve e índice talassêmico com valor

corpuscular médio (VCM) variando de 65 a 75fL. O nível de hemoglobina de Bart

é de 5-10% no recém-nascido. (MCPHERSON; PINCUS, 2012)

Portador silencioso de α-talassemia ( - talassemia < heterozigota, αα/-α):

ausência de um dos quatros genes da globina-α. Os achados hematológicos são

normais, exceto pelo fato do valor corpuscular médio (VCM) poder estar

discretamente reduzido, com um valor médio de 81 fL (faixa de 75-85 fL), e a

hemoglobina corpuscular média (HbCM) pode estar minimamente reduzida.

Durante o período neonatal, a -talassemia heterozigota pode ser diagnosticada

por um nível elevado de hemoglobina de Bart (1-2%) no cordão umbilical. A

hemoglobina de Bart desaparece em torno dos 6 meses e o diagnóstico pode ser

estabelecido por meio de estudos moleculares ou da síntese de cadeia de globina.

(MC PHERSON; PINCUS, 2012).

2.1.3 β-TALASSEMIA OU BETA - TALASSEMIA

A β-talassemia não há uma produção da cadeia β, é caracterizado por anemia hemolítica e

por isso não há síntese de hemoglobina A (HbA).

A β-talassemia pode apresentar -se na forma heterozigota ou homozigota. É classificada

de acordo com gravidade. Apresenta- se de três formas clínicas:

Talassemia maior (homozigota, anemia de Cooley): forma grave, ausência de ou

diminuição acentuada de da produção da cadeia β, ocorre um excesso de cadeia α.

É microcitica e hipocrômica, extrema poiquilocitose com formas bizarras células-alvo,

ovalocitose, anéis de Cabot, corpúsculos de Howell-Jolly, fragmentos nucleares,

siderócitos, anisocromia, anisocitose e frequentemente normoblastose extrema estão

presentes. Na -talassemia, a hemoglobina A está ausente, a hemoglobina F está

elevada (até 98%) e a hemoglobina ; representa aproximadamente 2%. Nas -

talassemia, a hemoglobina F apresenta 60 a 95% com presença de hemoglobina A

(MC PHERSON; PINCUS).

Talassemia intermedia: É uma talassemia de quadro clínico mais ameno do que a beta-

talassemia maior e não são dependentes de transfusões sanguíneas. A talassemia

intermedia pode decorrer da interação das talassemias alfa e beta, com redução

concomitante e significativa de ambas as cadeias globínicas, o que diminui o número

5

de cadeias e propicia uma redução na taxa de destruição dos eritrócitos. A forma mais

prevalente se deve a lesões do tipo ( / ), diagnóstico laboratorial é feito por

biologia molecular. (NAOUM; NAOUM, 2016)

Talassemia minor (heterozigota; traço de Cooley): é causada pelo o gene da β0 -

talassemia com ausência da síntese de cadeia de globina-β ou pelo o gene β+-

talassemia com redução da síntese de cadeia de globina – β.

Na tabela 1 mostra os genótipos e aspectos clínicos da β-talassemia e α-talassemia.

Na

imagem 1

mostra a

hemácia

normal

(esquerdo) e

hemácia em

alvo

presente na

talassemia.

Síndromes Genótipo Aspectos Clínicos

β-TALASSEMIAS

β-Talassemia major β-Talassemia homozigota

( / , / / )

Grave; requer transfusões de

sangue

β-Talassemia

intermédia

Variável ( / ,

/β, β)

Grave, mas não requer transfusões

de sangue regulares

β-Talassemia minor β-Talassemia heterozigota

( /β, β)

Assintomática, com anemia leve

ou ausente; anormalidades

eritrocitárias observadas

α-TALASSEMIAS

Portadores

silenciosos

−/α; α/α Assintomáticos; sem

anormalidades eritrocitárias

Traço de α-

talassemia

−/− α/α; −/α −/α Assintomático, como na

β-talassemia minor

Doença de HbH −/− −/α Grave; lembra a β-talassemia

intermédia

Hidropisia fetal −/− −/− Letal no útero sem transfusões

TABELA 1: Classificação Clínica das Talassemia. FONTE: Patologia: Bases patológicas das doenças;

Robbims & Cotran,2010.

6

2.2 FALCIFORME

Anemia falciforme é uma doença genética do tipo variante de hemoglobina, uma alteração

na estrutura da hemoglobina. A causa da doença é uma mutação de ponto (GAG->GTG) no

gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal, denominada

hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina normal denominada hemoglobina A (HbA)

(SOARES, 2002).

Na hemoglobina S, o ácido glutâmico na sexta posição na cadeia β é substituído pela

valina. A hemoglobina S é solúvel quando oxigenada. Quando é retirada o oxigênio a HbS se

polimeriza e forma tectoides (cristais fluidos) que são rígidos e que deformam a célula. A

anemia é normocítica e normocrômica, a policromasia está aumentada e há presença de

eritrócitos nucleadas; são quase sempre observadas células falciformes. (MCPHERSON;

PINCUS, 2012).

Na imagem 2 mostra as hemácias normais e as hemácias na anemia falciforme.

Imagem 2: hemácia normal e em foice. Fonte: imagem retirada da internet. < https://www.tuasaude.com/anemia-falciforme/>

Imagem 1: Hemácia normal e malformação. Fonte: imagem retirada da internet.

http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/problemas-de-circulacao/anemia-mediterranea-ou-

talassemia/>

7

Na imagem 3 mostra a mutação do ponto (GAG->GTG), e a substituição do ácido

glutâmico pela

valina.

3. DIAGNÓSTICOS LABORATORIAL DE ANEMIAS FALCIFORME E

TALASSEMIA

É necessária uma investigação laboratorial de hemoglobinopatia e talassemia para

confirmação das mesmas. As recomendações atuais incluem o hemograma completo com

valores acurados de volume corpuscular médio (VCM), contagem eritrocitária, HbCM e

CHbCM, pesquisa de hemoglobina H, dosagem de ferritina, cromatografia liquida de alta

performance (HPLC, high performance liquid chromatography) para hemoglobina A, e

dosagem de hemoglobina F e detecção de variantes da hemoglobina, seguida por eletroforese

alcalina e ácida quando uma variante for detectada (Clarke, 2000), HPLC de troca de cátion,

eletroforese de hemoglobina e focagem isoelétrica, teste de desnaturação alcalina de

hemoglobina F, teste de lâmina de eluiçao ácida de células F, teste de falcização (teste de

lâmina com metabissulfito), teste de solubilidade falciforme e análise de DNA.

HPLC de troca de cátion: É atualmente o método de escolha para investigar

inicialmente variantes da hemoglobina e para separar e determinar as

porcentagens das hemoglobinas A, e F. Variantes detectadas pela HPLC

são confirmadas por uma técnica alternativa (p.ex., eletroforese).

Eletroforese de hemoglobina e focagem isoelétrica: moléculas de hemoglobina

em uma solução alcalina (ágar de celulose) apresentam uma carga negativa e

movem-se em direção ao ânodo em um sistema eletroforético. É rápido e

reprodutível e separa as hemoglobinas S, F, C, A, . Na eletroforese em ágar

citrato em um pH ácido provê uma separação imediata de hemoglobina que

Imagem 3: Mutação de ponto (GAG->GTG). Fonte: imagem retirada da

internet. <http://www.ib.usp.br/evosite/evo101/images/hemomutant.gif>

8

migram juntas no acetato de celulose: S de D e G, e C de E e O. a focagem

elétrica separa as hemoglobinas baseada no seu ponto isoelétrico ao longo de

um gradiente de pH.

Teste de desnaturação alcalina de hemoglobina F: A hemoglobina F é

resistente a desnaturação e a hemoglobina A não. Um hemolisado é

alcalinizado e, a seguir, neutralizado e a hemoglobina A desnatura é

precipitada pelo o sulfato de amônio. Um filtrado conterá então apenas a

hemoglobina resistente ao álcali, a qual é mensurada e expressa como uma

porcentagem do total.

Teste de lamina de eluiçao ácida de células F: Útil para a análise da

distribuição da hemoglobina F entre os eritrócitos. Outras hemoglobinas são

removidas dos eritrócitos em uma lâmina de sangue secada a ar com um

tampão ácido cítrico-fosfato (pH 3,3).

Teste de falcização: A adição de metabissulfito de sódio, uma substância

redutora, ao sangue aumenta a desoxigenação da hemoglobina e afoiçamento

da hemoglobina S. Não distingue a doença falciforme do traço falciforme.

Teste de solubilidade falciforme: Teste não quantitativo, os eritrócitos são

lisados com saponina e a hemoglobina é reduzida pela hidrossulfito de sódio.

A hemoglobina S reduzida é insolúvel em tampão inorgânico concentrado

(tampão fosfato 2,3 M), e os polímeros da desoxi- HbS obstruem raios

luminosos para produzir opacidade.

Análise de DNA: Utiliza gap-PCR para a detecção de deleções comuns da α-

talassemia. Na gap-PCR, iniciadores ligam-se à região de flanqueia a deleção.

O produto da PCR é apenas obtido dos alelos afetados, uma vez que os

iniciadores ficam bem afastados no gene normal.

O teste de falcização (pesquisa de drepanócitos) e de solubilidade são inadequados

para o recém-nascido por levarem a resultados falsos-negativos devido aos altos níveis de

hemoglobina fetal e aos baixos níveis da hemoglobina S presentes nesta ocasião. (FERRAZ;

MURAO, 2007).

O teste do pezinho é indicado para diagnosticar precocemente a anemia falciforme, a

coleta deve ser feita entre 48 horas e sete dias após o nascimento, sendo aceitável até 30º dia.

(MENDONÇA AC et al, 2009)

9

Na imagem 4 mostra os padrões eletroforéticos da hemoglobina em sangue normal e

em paciente com traço ou anemia de células falciforme (Hb S), traço β-talassêmico; β-

talas

semi

a

maio

r;

hem

oglo

bina

S/β-

talas

semi

a;

hem

oglobinopatia S/C; hemoglobinopatia H.

Na imagem 5 mostra cromatografia líquida de alta performance (HPLC). As diferentes

hemoglobinas fluem da coluna em tempo diferentes, e suas concentrações são lidas

automaticamente.

Paciente portador do

traço de células

falciformes (Hb S).

Figura 4: Padrões eletroforéticos Fonte: Fundamentos em Hematologias; VERRASTTRO;

LORENZI, 2005.

10

4. CONCLUSÃO

As hemoglobinopatia são de grande importância por causar alterações morfológicas e

estruturais das hemácias, alterando sua proteína, a hemoglobina, principalmente a cadeia α e

β.

Para ambas hemoglobinopatias o diagnóstico para confirmação é a eletroforese de

hemoglobina, pela separação de diferentes tipos de hemoglobina. Como teste de triagem é

realizado o hemograma e avaliado o esfregaço sanguíneo, por mostrar os índices

hematimétricos e a morfologia das hemácias, respectivamente. Para o recém-nascido se faz o

teste do pezinho como teste de triagem neonatal.

REFERÊNCIA

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diagnosticar e tratar. Revista Brasileira de Medicina, São Paulo, p.229-237, jun. 2009.

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MCPHERSON, Richard, A; PINCUS, Matthew R.; Diagnósticos Clínicos e Tratamento por

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Imagem 5: Cromatografia líquida de alta performance (HPLC). Fonte:

Fundamentos em Hematologias; VERRASTTRO; LORENZI, 2005

11

NAOUM, Paulo Cesa; NAOUM, Flávio Augusto. Talassemia Beta. Disponível em:

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