HEDEF KONTROLLÜ İNFÜZYON CİHAZI İLE TOTAL İNTRAVENÖZ … · 2018-11-27 · Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1 - 12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA 2 anestezi

Anestezi Dergisi 2012; 20 (1): 1 - 12 Coflkun ve ark: Hedef Kontrollü ‹nfüzyon ve T‹VA

1

HEDEF KONTROLLÜ İNFÜZYON CİHAZI İLE TOTAL İNTRAVENÖZANESTEZİ: PROPOFOL VE REMİFENTANİLİN UYUMLU

BERABERLİĞİ

TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA WITH TARGET CONTROLLED

INFUSION: THE PLEASANT JOURNEY OF PROPOFOL AND

REMIFENTANIL

DERLEME / REVIEW

Demet COfiKUN, Didem AKÇALI, Hülya ÇELEB‹

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara

Gazi University Medical Faculty, Department of Anesthesiology, Ankara, Turkey

ÖZETAnestezide yayg›n olarak kullan›lan total intravenöz anestezi yöntemi, teknolojinin y›llar içinde geliflmesinden pay›n› alm›fl ve

ilaçlar›n farmakokinetik yaz›l›mlar›n› içeren cihazlarla hastaya özel veriler hesaplan›larak uygulanan "Hedef Kontrollü ‹nfüzyon" sistemifleklinde gelifltirilmifltir. Bu derlemede, uzun bir geçmifli olan, ancak ülkemizde son y›llarda kullan›lmaya bafllanan hedef kontrollüinfzüyon uygulamalar› konusunda kaynaklar eflli¤inde detayl› bilgi sunulmufltur.

ANAHTAR KEL‹MELER: Hedef Kontrollü ‹nfüzyon; ‹ntravenöz Anestezi; Propofol; Remifentanil

SUMMARYTotal intravenous anesthesia is a common technique for general anesthesia which has progressed by the help of technologic

innovations to "Target Controlled Infusion" performed by infusion systems which include pharmacokinetic drug behavior software.In this review, detailed information in the view of literature about target controlled infusion which is old but available lately in ourcountry is presented.

KEY WORDS: Target Controlled Infusion; Intravenous Anesthesia; Propofol; Remifentanil

G‹R‹fi

Total intravenöz anestezi (T‹VA) günümüzde inha-lasyon anestezisine alternatif olarak kabul görmüfl, yay-g›n uygulanan bir yöntemdir. Bilinç kayb› ve analjezigenel anestezinin iki önemli komponenti olup, volatilveya intravenöz (iv) anestezikler ile opioidlerin birlikte-li¤i ile sa¤lanabilmektedir. Modern anestezi cihazlar›ndaanestezi derinli¤i soluk sonu volatil anestezik ve/veyaminimal anestezik konsantrasyon (MAK) izlenerekkontrol edilebilirken, yak›n zamana kadar ilaçlar›n plaz-ma düzeyini ölçmek d›fl›nda, T‹VA için objektif ve pra-tik bir ölçüm yöntemi yoktu. Bu nedenle plazma düzey-lerine göre oluflturulmufl infüzyon flemalar› uzun y›llarkullan›ld›. Günümüzde vaporizatörler ile karfl›laflt›r›labi-len geliflmifl infüzyon pompalar›n›n kullan›ma girmesi,T‹VA uygulamas›na yeni ufuklar açt›. Bu geliflmelerdenbiri "Target Controled Infusion-TCI" (Hedef Kontrollü‹nfüzyon-HK‹) yöntemi ve cihazlar›d›r (1-3). Kapal›döngü TCI ile ilgili araflt›rmalar ise sürmektedir (4,5).

Bu derlemede TCI (HK‹) cihaz›n› ve uygulamas›n›tan›t›rken, bu teknolojiyi kullanarak edindi¤imiz bilgi vetecrübeleri de meslektafllar›m›zla paylaflmay› amaçlad›k.

Tarihçe

Venlere enjekte edilen ilaçlar›n tüm vücuda tafl›nabi-lece¤i görüflü ve ondan sonraki geliflmeler iv anesteziningeliflimini sa¤lam›flt›r. Hipodermik i¤ne ve enjektörünbulunmas› (1853), morfin (1657) ve kloralhidrat›n(1870’ler) iv analjezik ve hipnotik olarak uygulanmas›iv anestezide ilk ad›mlard›r. Anestezi indüksiyonunun ivajanlarla sa¤lanmas›, etkisi çok h›zl› bafllayan tiyobar-bütürat grubu ilaçlar›n geliflimiyle olmufltur. Tiyopental(1930’lar) bu alanda halen yerini korumaktad›r (6). Sü-rekli intravenöz anestezi ilk kez Pico (7) taraf›ndandamla yöntemiyle tiyopental kullan›larak yap›lm›flt›r.Kay ve Rolly’nin (8) propofolü keflfetmesi, intravenözanestezi için geliflim döneminin bafllang›c›d›r. Propofol,

Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1 - 12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA

2

anestezi indüksiyonu ve idamesi için iv kullan›labilentek hipnotik ajan olarak önemli bir yere sahiptir. Aneste-zinin analjezik komponenti ise fentanil (1970), sufenta-nil (1970’ler), alfentanil (1980’ler) kullan›m›yla sa¤lan-maya bafllanm›fl ve remifentanil (1990’lar) ile zirveye u-laflm›flt›r (9).

‹nfüzyon pompalar›n›n geliflimi de T‹VA uygulama-lar›n›n daha kalifiye hale gelmesinde rol oynam›flt›r. Birgrup araflt›rmac› 1980’lerde (10,11) ve 1990’dan sonraintravenöz anesteziklerin kompleks infüzyon flemalar›n›uygulayabilen bilgisayar kontrollü infüzyon pompalar›n›gelifltirdiler (12-14). Diprifusor (Astra Zeneca, UK) pro-pofol için tasarlanm›fl ilk prototip TCI cihaz›d›r. Bu ci-haza benzer farkl› firmalar taraf›ndan gelifltirilmifl Gra-seby 3500 (SIMS Graseby Limited, UK), Vial MedicalMaster TCI (Fresenius Vial, France), ALARIS IVACT‹VA TCI (Alaris Medical Systems, UK), Aneo T‹VAS(Aneo Medical AB, Sweden) ve Terumo TE-371, TE-372 (Terumo Europe NV, Belgium) gibi cihazlar vard›r(1). Klini¤imizde kullan›lan model ise daha geliflmifl birTCI cihaz› (Orchestra® Base Primea, Fresenius Kabi,France) olup, daha fazla ilac›n bir arada verilmesini sa¤-layan yaz›l›mlar› içermekte, ayr›ca manuel olarak dakullan›labilmektedir.

‹laç infüzyonunda Farmakokinetik ve

Farmakodinamik Özellikler

‹ntravenöz anesteziklerin ve opioid analjeziklerin sü-rekli infüzyon fleklinde uygulanmas›n›n amac›, ilac›nplazma konsantrasyonunu, istenen zaman aral›¤›nda,beklenen etki oluflturacak flekilde ayarlamakt›r. Farma-kokinetik modeller kullan›larak bu hedefe ulafl›labilir.Bu modeller bir ilac›n bolus doz veya belirli zaman dili-minde infüzyonundan sonra plazma konsantrasyonunu ön-gören matamatiksel modellerdir. Bir grup hasta veya gö-nüllüden al›nan kan örneklerinde ölçülen plazma düzeyle-rinin istatistiksel hesab› ve yaz›l›m›yla gerçeklefltirilir (11).

Farmakokinetik

Farmakokinetik vücudun ilac› nas›l etkiledi¤ini, far-makodinamik ise ilac›n vücuda ne yapt›¤›n› ifade eder.Farmakokinetik metabolizma, proteinlere ba¤lanma, do-kuya da¤›l›m ve etki alan›na ulaflma gibi süreçleri içerir;doz ile plazma veya etki alan›ndaki konsantrasyon ilifl-kisini temsil eder. Sürekli infüzyon yöntemleri için ilaç-lar›n farmakokineti¤inin anlafl›lmas› çok önemlidir. Birilac›n tek doz veya sürekli infüzyon fleklinde verilme-sinden sonraki kineti¤i farkl›d›r. Birçok hipnotik ve opi-oid analjezik zaman-konsantrasyon iliflkisine sahiptir.Bu nedenle bolus doz kineti¤i tek kompart›manl› model-le aç›klan›rken, tekrarlanan uygulamalar veya infüzyon

farmakokineti¤i ikili ve üçlü kompartman modelleriyleaç›klanmaktad›r. Farmakokinetik modeller, tedavi he-deflerine ulaflmak amac›yla ilaçlar›n en uygun veriliflfleklini sa¤lamak için kullan›labilir. Üç kompartmanl›modelde; santral kompartman olan Vc veya V1 enjekteedilen ilac›n gitti¤i bölümü (plazma), V2 damardan zen-gin-h›zl› da¤›l›m volümü olan kompartman›, V3 ise da-mardan fakir-yavafl da¤›l›m volümü olan kompartman›temsil etmektedir. Özet olarak; V1, V2 ve V3 kararl› du-rumda (steady state Vdss) dolaflan volumü temsil eder.Santral kompartmana kar›flan bir ilaç, bu kompartmanladi¤er iki kompartman aras›nda girer ve ç›kar. ‹laç bolusenjeksiyon yap›ld›ktan sonra, h›zl›-da¤›l›m faz›, yavaflda¤›l›m faz› ve eliminasyon faz› olmak üzere üç fazdadüflüfl gösteren bir e¤ri çizer. ‹laçlar h›zl› ve yavafl da¤›-l›m volümlerinden plazmaya geri dönerek metabolize veelimine olur. Kararl› durumu sürdürmek için belirli za-man diliminde verilen idame ilaç infüzyonu, kompart-manlardan temizlenen (clirens) ilac› karfl›lar. ‹stenen et-ki bölgesi konsantrasyonunu korumak, temizlenen ilac›yerine koymakla mümkündür (15).

Kompartmanlar aras›ndaki bu iliflki baz› k›saltmalarile temsil edilmektedir; bolus dozdan sonra geçen za-man (t), verilen ilaç Dt, bolus dozdan sonra plazma ilaçkonsantrasyonu Ct ile temsil edilir. A, B ve C kat say›-lar›, α, β ve γ ise üst kuvvetleri temsil eder. Her kom-partmanda ilaç girifli ve ç›k›fl›yla ilgili en az iki mikroh›z sabitesi vard›r (k12-k21 ve k13-k31). Etki bölgesi "Ce

veya Ve", etki bölgesinden plazmaya serbestlefltirilen ilaç"ke0" ile temsil edilirken, "T1/2 ke0" plazma düzeyi sabittutuldu¤unda etki bölgesi ile plazman›n dengelendi¤ikonsantrasyonu, "k10" ise at›l›m h›z› sabitesini gösterir(2). fiekil 1’de üç kompartman modeli gösterilmifltir.

fiekil 1. Üç kompartmanl› model (2. kaynaktan de¤ifltirilerek

al›nm›flt›r)


3

likte kullan›ld›¤› ilaçlar ile etkileflimi de derlenmede roloynar (22,23). Vuyk ve ark. (24), tüm sentetik opioidle-rin propofol birlikte kullan›ld›klar›ndaki etkileflimlerini,yeterli anestezi ve derlenme aç›s›ndan belirlemifllerdir.Fentanil, alfentanil ve sufentanilin derlenmeyi uzatmala-r› beklenir. Remifentanilde ise infüzyon sonland›r›ld›-¤›nda etki çok h›zla kalkar (25).

Total ‹ntravenöz Anestezi (T‹VA)

‹nfüze edilen intravenöz anesteziklerle oluflturulananestezi yöntemi T‹VA olarak adland›r›lm›flt›r. Bu yön-temde anestezinin iki önemli komponentinden hipnozgenellikle propofol, analjezi ise infüzyona uygun biropioid analjezi¤in verilmesiyle sa¤lan›r (26). Total intra-venöz anestezi uygulamalar›nda ilaçlar; standart infüzyonpompalar›yla ml sa-1, µg kg-1 dk-1 ve benzeri infüzyon h›z›ayarlar›yla verilebilirken, TCI cihazlar›yla seçilen hedefplazma veya beyin konsantrasyonlar› (µg ml-1, ng ml-1),daha önce sisteme girilen kifliye özel verilere göre oto-matik olarak hesaplanan infüzyon h›z›yla da verilebil-mektedir (27). TCI cihazlar›, bir ilac›n olmas› gerekenkan konsantrasyonunu hesaplanm›fl farmakokinetik mo-dellere göre bolus ve infüzyon fleklinde verebilen pom-palar›d›r (28).

Manuel ‹nfüzyon

Yaklafl›k 30 y›ld›r ülkemizde de kullan›lmakta olanintravenöz anestezi günlük prati¤in önemli bir parças›-d›r. Bu amaçla ajanlar›n yükleme ve idame dozlar›n›gösteren, klinik gözlemler ve ilaçlar›n plazma konsant-rasyonlar› de¤erlendirilerek belirlenen manuel infüzyonflemalar› oluflturulmufltur (29,30). Bu flemalar üç kom-partmanl› modelde çeflitli intravenöz ajanlar›n kararl›durumu sürdürebilmek için bolus veya h›zl› infüzyonolarak verilen yükleme dozunu, basamakl› düflürüleninfüzyon dozunu ve minimal infüzyon dozunu öner-mektedir. Roberts ve ark (30)’n›n bolus 1 mg kg-1 pro-pofolü takiben 10 dakika 10 mg kg-1 sa-1 yüksek infüz-yon, 2. 10 dakika 8 mg kg-1 sa-1 ve sonra 6 mg kg-1sa-1

idame infüzyon olarak uyguland›klar› rejim anestezist-ler taraf›ndan s›kl›kla tercih edilmifltir. Yazarlar 2 daki-ka içinde ortalama kan propofol konsantrasyonunun3,67 µg ml-1 oldu¤unu ve bu düzeyin 80-90 dakikal›kcerrahi süresince stabil sürdürülebildi¤ini göstermifller-dir. Klini¤imizde de T‹VA uygulamalar›na bu flemalarkullan›larak bafllanm›fl ve birçok çal›flma yap›lm›flt›r(31-35). Manuel infüzyon flemalar› genel anesteziye al-ternatif olarak yayg›n kullan›lan standart bir uygulamaolmufl, anestezistler bu konuda yeterli pratik kazanm›fl-t›r. Art›k daha geliflmifl cihazlar› kullanma zaman›gelmifltir.

Farmakodinamik

‹laçlar için plazma bir tafl›nma yoludur, vücutta ilaç-lar beklenen etkilerini etki bölgesinde (biyofaz) gösterir-ler. Hedef kontrollü infüzyon yönteminde etki bölgesi-effect site (Ce) olarak temsil edilmektedir. Anestezikleriçin hedef organ beyindir. Biyofazdaki ilaç konsantras-yonu ölçülemez, fakat ilaç etkisi ölçülebilir. ‹lac›n etkibölgesinden çevreye tafl›nmas› (ilaç at›l›m h›z›) için h›zsabiti ise ke0 olarak gösterilir. Oluflturulmufl modeller sa-yesinde etki bölgesine girifl ve ç›k›flta gönderilmesi ge-reken ilaç h›z›n› belirlemek mümkündür. Tepe etki za-man›n›n bilinmesi ilaç titrasyonunu kolaylaflt›r›r. Maksi-mum etkinin görülmesi için ilaç verildikten sonra belirlisüre geçmesi gerekir. Hipnotik ajanlar için bu süre nekadar k›saysa, etki o kadar çabuk bafllar (16-18). Plazmave biyofaz aras›ndaki denge zaman› intravenöz aneste-zikler için elektroensefalografi (EEG) kullan›larak belir-lenebilir (19). Bispektral indeks (BIS) de bu amaçla kul-lan›lm›flt›r (20).

Etki bölgesi konsantrasyonu, gözlenen ilaç etkisinioluflturan kararl› durum plazma ilaç konsantrasyonununhesab›yla bulunabilir. Bu intravenöz ilaçlar için MAKgibi bir ifade olup, C50 ile temsil edilir; olas› doruk ilaçetkisinin %50’sidir. Her bireyin kendi C50 de¤eri mev-cuttur. Bu nedenle anestezistler her hastan›n verilen uya-r›ya yan›t›na göre intravenöz ajanlar› titre etmelidir veilaçlar için hesaplanm›fl kararl› durum konsantrasyonla-r›n›n sadece bir rehber oldu¤u unutulmamal›d›r. Di¤ertarafta ilaçlar birlikte kullan›ld›¤›nda (hipnotik ve opioidgibi) ilaç etkinleflimi nedeniyle, bir ilac›n ikinci ilacayan›t olarak C50 de¤erinin yer de¤ifltirmesi beklenir. Sü-rekli intravenöz anestezi ve/veya analjezi ile sedasyonuygulamalar›nda; bafllang›çta haz›rlanm›fl doz flemalar›-n›n kullan›lmas›, daha sonra ise hastan›n klinik durumu-na göre titrasyon yap›lmas› önerilir (21).

Anesteziden derlenme

Derlenme, ilaç sonland›r›ld›ktan sonra ilac›n kon-santrasyonunun azalma h›z›na ba¤l›d›r. ‹ntravenöz anes-tezikler infüzyon fleklinde uzun süre verildi¤inde, bu h›zbasit yar›lanma ömründen farkl›d›r ve ‘zaman duyarl›yar›lanma ömrü-context sensitive half life’ olarak ifadeedilir. Otomatik infüzyon cihazlar›, infüzyon kesildi¤in-deki plazma ilaç dozuna dayanarak, plazma veya etkibölgesi konsantrasyonunun azalmas› için geçecek za-man tahmininde oldukça duyarl›d›r. Bu süre cihaz›n ek-ran›nda görülebilmektedir. Ayr›ca giriflimin bitme süresiyaklaflt›¤›nda hedef konsantrasyon azalt›larak infüzyonudurdurma zaman› kademeli olarak sa¤lanabilir. ‹lac›nkonsantrasyonunun azalmas› farmakokinetik bir özellik-tir. Unutulmamal›d›r ki, ilac›n farmakodinami¤i ve bir-


4

Avrupada 1990’l› y›llardan beri kullan›lmakta olan TCIcihazlar›n›n kullan›m› henüz ülkemizde yayg›nlaflmam›fl-t›r. Bu cihazlar manuel T‹VA uygulanan infüzyon cihazla-r›ndan daha komplikedir. Afla¤›da bu cihazlar›n özelliklerive kullan›mlar› hakk›nda gereken bilgiler verilecektir.

Hedef Kontrollü ‹nfüzyon Sistemi Nedir?

Hedef kontrollü infüzyon sistemi, belirlenen hedefkonsantrasyona ulaflana kadar ilac› infüze eder, dahasonra bu düzeyi koruyacak flekilde infüzyon h›z›n› ayar-lar. Bunlar asl›nda bilgisayar kontrollü infüzyon pompa-lar›d›r. Terminolojide Target controled Infus›on-TCI olarakadland›r›lm›flt›r (1-3). Derlememizde Türkçe anlam vek›saltma belirtildiyse de (HK‹), yaz›m›zda uluslararas› ka-bul gören "TCI" k›saltmas›n›n kullan›lmas›n› tercih ettik.

Diprifusor, propofol içeren spesifik bir enjektöreuyumlu ifllemci ve üç kompartmanl› farmakokinetikyaz›l›m› bulunan TCI cihaz›d›r. Enjektör cihaza yerleflti-rildikten sonra, propofolün konsantrasyonu (%1 veya 2)onaylanmal›d›r. Kontrol ünitesindeki ekrana anestezistinhasta yafl› ve kilosunu girmesi, daha sonra arzu edilenhedef kan konsantrasyonunu (Cp) seçerek baflla komutu-nu vermesi yeterlidir. Bundan sonras›n› cihaz sürdürür;önce bolus plazma konsantrasyonunu oluflturacak ilac›sistemden gönderir, daha sonra bu konsantrasyonu koru-yacak ilaç infüzyonunu uygun h›zda idame ettirir. ‹nfüz-yonun seyri ekranda grafik olarak izlenebilir. Anestezistbolus dozu ve infüzyon h›z›n› direkt olarak kontrol et-mez, ancak anestezinin derinli¤ini izleyerek, seçilen Cpde¤erinin hastan›n ihtiyac› için yeterlili¤ini kontrol eder.E¤er seçilen Cp düzeyi azalt›l›rsa, sistem ilaç vermeyibir süre keser, hesaplad›¤› yeni düzeye ulafl›nca hedefle-nen yeni konsantrasyondan infüzyonu sürdürür. Aksiolarak Cp düzeyi yükseltilirse, istenen hedefe h›zla ula-flarak bu düzeyi sürdürür (27). Bu cihazda yetiflkin sa¤-l›kl› bir hasta için hedef plazma propofol konsantrasyo-nu 4-8 µg ml-1 olarak önerilmifltir. ‹ndüksiyonda preme-dikasyon yap›lm›fl hastalarda 4 µg ml-1, yap›lmam›fllarda6 µg ml-1 olarak verildi¤inde, indüksiyon süresi 60-120sn içindedir. Ellibefl yafl üstü ve ASA 3 ve 4 hastalar içindaha küçük hedef konsantrasyonlar seçilmelidir. Uyan-ma konsantrasyonu genellikle 1-2 µg ml-1 olup, birliktekullan›lan analjeziklerden etkilenebilir. Bilinçli sedas-yon için 0,5-2,5 µg ml-1 konsantrasyon yeterlidir (2).

Yeni cihazlar propofol d›fl›nda remifentanil ve di¤eropioidler için farmakokinetik modellerin yaz›l›mlar›n›içermektedir. Cihaz›n kontrol ünitesi yaz›l›m ve ifllemci-ler içerir. Bu ünite üstüne yerlefltirilen infüzyon pompala-r›n› (birden fazla olabilir) ekrana girilen bilgilere göre yö-netir. Ekrana hasta özellikleri (kilo, boy, yafl ve cins) giril-dikten sonra, ilaç enjektörlerinin yerlefltirildi¤i infüzyon

pompas› numaralar› seçilir. Konsantrasyon, volüm ve en-jektör özellikleri belirtilir; daha sonra kullan›lacak farma-kokinetik model girilir ve seçilen plazma (Cp) veya etkibölgesi (Ce) konsantrasyonu girilir. Son olarak baflla ko-mutu verildi¤inde infüzyon önce hedef konsantrasyonaulaflana kadar h›zl›, daha sonra kararl› durumu sürdürecekkonsantrasyonda cihaz›n kontrol ünitesi taraf›ndan yöne-tilir. Bu cihazlarla infüze edilen hipnotik ve/veya analje-ziklerin hedef etki bölgesi konsantrasyonu sedasyon doz-lar›nda girildi¤inde, bu cihazlarla di¤er yöntemlerden da-ha dengeli sedasyon sürdürülmesi de önemli bir avantaj-d›r (2,3). TCI cihazlar›ndaki hedef konsantrasyon kavra-m› klinik olarak faydal›d›r, ancak farmakolojik araflt›rma-lar için kullan›m› s›n›rl›d›r. Farkl› hasta popülasyonlar›n-da ilaçlara verilen tepki karfl›laflt›r›d›¤›nda, hedef kon-santrasyon kavram›, ilaç konsantrasyonlar›n›n direkt öl-çümünün yerine geçemez (36). Bu cihazlar›n gelifltirilme-siyle ilgili çal›flmalar devam etmektedir (5).

Klini¤imizde 2005 y›l›ndan beri kullan›lan TCI ciha-z› (Orchestra® Base Primea, Fresenius Kabi, France)üzerindeki ekran kay›tlar› ve kullan›m basamaklar› afla-¤›da gösterilmifltir ( Resim 1-5).

Kullanmakta oldu¤umuz TCI cihaz› propofol ile re-mifentanil ve sufentanil için hedef plazma ve etki bölge-si konsantrasyonunda ilaç gönderebilen yaz›l›mlara sa-hiptir. Di¤er opioidler için de manuel infüzyon modeli(ekranda view seçildi¤inde infüzyon özellikleri ve gidendoz gözlenebilir) uygulanabilmektedir.

Cihaz›n önemli bir özelli¤i de propofol için farkl› ikifarmakokinetik yaz›l›ma sahip olmas›d›r; bunlardan biri

Resim 1. Cihaz›n genel görünümü


5

Marsh (37) di¤eri Schnider (38) modelidir. Marsh mo-deli, daha önce Gepts’in (39) tan›mlad›¤› model ileuyumludur. Bu iki farmakokinetik model aras›ndaki enönemli fark santral kompartman›n hacmi olup; 70 kg’l›khastada Vc, Marsh modelinde 15,9 l, Schnider modelin-

de ise 4,27 l olarak hesaplan›r. Schnider ve Marsh mo-dellerinde ayn› hedef konsantrasyon seçildi¤inde, Schni-der modelinde Ce, Marsh modelinde Cp kullan›lsa bile,ilkinde toplam kullan›lan propofol dozu daha düflüktür.‹nfüzyon h›zlar›ndaki en büyük fark ilk birkaç dakikaiçinde oluflur, daha sonra fark azal›r. Marsh modelindeindüksiyon h›zl›d›r; di¤erinde ise yavafl bolus doz verirgibi klinikte al›fl›k oldu¤umuz flekilde seyreder. Bu farkfarmakokinetik model oluflturulurken etki bölgesi olarakMarsh’›n plazmay›, Schnider’›n beyini hedef almas› ne-deniyledir. Marsh modeliyle hedef Cp artt›r›larak dahah›zl› indüksiyon sa¤lanabilir, fakat bu durumda yafll›lar-da daha fazla yan etki beklenir. ‹nfüzyon modellerindehedef olarak Ce seçildi¤inde yafll› ve düflkün hastalardadaha yavafl, genç ve huzursuz hastalarda daha h›zl› ola-cak flekilde indüksiyon h›z› daha iyi kontrol edilebilir.Schnider modelinin seçilmesi daha avantajl› görünmek-tedir; bu modelde kullan›lan parametreler yafl› esas ald›-¤›ndan yafll›lar için daha uygundur. Fakat her fleydenönemlisi, anestezistin aflina oldu¤u modeli seçmesi veona göre uygulama yapmas›d›r (2,3).

Klini¤imizde yap›lan çal›flmalarda propofol içinSchnider modeli, remifentanil için Minto modeli ve heriki ilaç için de Ce modu tercih edilmifltir (40-42). Septo-rinoplasti operasyonlar› s›ras›nda BIS ile anestezi derin-li¤i izlenen hastalarda yap›lan çal›flmada; propofolile (3 µg ml-1) birlikte manuel infüzyonla remifenta-nil (1 µg kg-1 bolus, 0,15 µg kg-1 dk-1 infüzyon) veya fen-tanil (3 µg kg-1 bolus, 0,03 µg kg-1 dk-1 infüzyon) kulla-n›lm›fl, anesteziden ç›k›fl remifentanil ile daha üstün bu-lunurken, fentanil ile klinik olarak kabul edilebilir dü-zeyde bulunmufltur. Fentanilin birikici etkisi nedeniylezamana ba¤›ml› yar›lanma ömrü uzun olsa da, uygunvakalarda zaman-doz iliflkisi iyi ayarlanarak güvenle uy-gulanabilece¤i bildirilmifltir (40). Di¤er bir çal›flmada,kulak-burun-bo¤az operasyonlar› s›ras›nda yine BIS ileanestezi derinli¤i izlenen hastalarda remifentanil (3 ngml-1) ile propofol (4 µg ml-1) veya desfluran kullan›lm›fl;her iki anestezi tipinde de h›zl› indüksiyon, intraoperatifhemodinamik stabilite ve h›zl› anesteziden ç›k›fl izlen-mifltir. Ancak desfluran ile remifentanil grubundasaptanan daha düflük kan bas›nc›, kanamay› azaltt›¤› içinbu tip operasyonlarda avantaj olarak belirtilmifltir (41).Oosit toplama iflleminde uygulanan sedasyonda ise pro-pofol (1,5 µg ml-1) ile birlikte kullan›lan remifentaniliçin farkl› konsantrasyonlar seçilmifl; erken derlenmeaç›s›ndan remifentanilin 1,5-2 ng ml-1 konsantrasyonu,2,5 ng ml-1 göre daha üstün bulunmufltur (42).

Geçmiflte manuel T‹VA uygulamalar›nda önerilendoz flemalar›n› kulland›¤›m›z gibi, TCI uygularken dedaha önce yap›lan çal›flmalarda önerilen Cp veya Ce kon-

Resim 2. Anestezistin cihaza girmesi gereken parametreler

Resim 3. Protokol seçimi yap›lmas›

Resim 4. ‹laç, model ve mod seçimi yap›lmas›

Resim 5. ‹nfüzyon modlar›

a. TCI View: Kullan›c› ak›fl h›z›n› ayarlarb. TCI Plasma: Kullan›c› plazman›n hedef konsantrasyonunu ayarlarc. TCI Effect: Kullan›c› etki alan›ndaki (effect side) hedef konsantrasyonu

ayarlar

a b c


6

santrasyonlar›n› deneyerek ifle bafllamak uygun olabilir.Seçilen bu hedef konsantrasyon, klinik etkileri gözleye-rek afla¤› veya yukar› basamakl› olarak de¤ifltirilebilir;böylece zaman içinde doz seçiminde kendi fleman›z› be-lirleyebilirsiniz. Belli kal›plar s›kl›kla do¤ru yol göster-se de yan›tlar›n hastadan hastaya veya bir cerrahi uyar›-dan di¤erine de¤iflebilece¤i unutulmamal›d›r.

Hedef Kontrollü ‹nfüzyonda Kullan›lan ‹ntravenöz

Anestezik ve Analjezik Ajanlar

Tekrarlanan bolus teknikleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda ivanesteziklerin infüzyon fleklinde verilmesi plazmada veetki bölgesinde daha dengeli ilaç konsantrasyonu sa¤lar.Böylece afl›r› yüksek veya düflük konsantrasyonlara ba¤-l› oluflabilecek yan etkiler veya eksik tedavi gibi sonuç-lardan kaç›n›larak, ilac›n terapötik aral›kta kalmas› (ka-rarl› durum) sa¤lan›r. Sürekli infüzyon için uygun ivanestezik ajanlardan beklenen özellikler suda çözünür,az yan etkili, uygun fiyatl› olmas› yan›nda, etkisinin h›z-l› bafllamas›, h›zl› bitmesi, ilac›n birikmemesi, metabo-litlerinin aktif olmamas› ve yan atkilerinin az olmas›d›r(6). Bu özellikleri bir arada bulunduran devaml› infüz-yona en uygun ajanlar propofol ve remifentanildir. He-nüz propofolün yerini alabilen hipnotik bir ilaç üretile-memifltir; fakat remifentanil d›fl›nda fentanil, sufentanilve alfentanil gibi opioidler de analjezik olarak kullan›la-bilir (24, 43). Son zamanlarda küçük dozlarda ketaminkullan›m›na da ilgi artm›flt›r (44).

Propofol ve remifentanil TCI sisteminin baflroloyuncular›d›r. Bu iki ajan›n farmakolojik özellikleri veklinik kullan›mlar› hakk›nda k›saca bilgi verildiktensonra, uygulamalarla ilgili di¤er ajanlar›n kullan›m›n› daiçeren bilgiler afla¤›da sunulacakt›r.

Propofol TCI

Anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullan›lan ivhipnotik bir ajand›r. Propofolün %1 ve %2’lik preperatlar›bulunmaktad›r. Önerilen indüksiyon dozu 2-2,5 mg kg-1

olup ileri yafl ve klinik duruma ba¤l› olarak doz azalt›l-mal›d›r. Bir fenol türevi olan ve 2,6-diisopropylphenololarak formüle edilen bu ajan suda çözülmez. Bu neden-le ilk preperat› Cremophor EL içinde haz›rlanm›flt›r. An-cak, anaflaktoid reaksiyon oluflturmas› nedeniyle, dahasonra ya¤ emulsiyonlar› tafl›y›c› olarak kullan›lm›flt›r.Günümüzde %10 soya fasulyesi ya¤›, %2,25 gliserol,%1,2 yumurta fosfolipidi içeren uzun zincirli trigliseridsolusyonu, %10 intralipid veya %50 oran›nda uzun zin-cirli ve orta zincirli trigliserid bileflimi (LCT/MCT),%10 medialipid içeren preperatlar› vard›r. Medialipidinplazma trigliserid fraksiyonunu yükseltmedi¤i gösteril-mifltir. Mikrobik üremeyi önlemek için %0,005 oran›nda

disodyum asetat eklenmifltir; metabisülfid kullan›lan ye-ni bir formu da vard›r (4, 45-47). Roy (48) derlemesindegüzel bir benzetmeyle ("‹yi, Kötü ve Çirkin" filmindenesinlenerek) propofol için h›zl› etki bafllang›c› ve h›zl›derlenme, bulant›/kusma yapmama özelliklerini "iyi",doz s›n›rlar›n›n çok de¤iflken (yaflla negatif korelasyon)oluflu nedeniyle hipotansif etkisini "kötü", mikrobik üre-meye uygun oluflunu da "çirkin" olarak yorumlam›flt›r.Daha sonraki y›llarda uzun süre, yüksek doz verilimineba¤l› organ yetmezli¤iyle karakterize "propofol infüz-yon sendromu" (49-51) duyurular›na ra¤men iyi özelli¤ihep galip gelmifltir. Di¤er taraftan gerek üretimde yap›-lan de¤ifliklikler, gerekse y›llar içinde kazan›lan tecrübeve bilgi birikimi, arzu edilmeyen etkilerinin de azalma-s›n› sa¤layarak, propofolün güvenilir bir intravenöz hip-notik olarak yerini korumas›n› sa¤lam›flt›r. Ancak yinede enjeksiyonu s›ras›nda a¤r› duyulmas›, mikrop üreme-sine elveriflli ortam oluflturmas›, uygun dozda verilmedi-¤inde özellikle sorunlu hastalarda hemodinamik depres-yon oluflturmas›, infüzyon sendromu ve nadiren eksitas-yon oluflturmas› nedeniyle dikkatle kullan›lmal›d›r (5).

Propofol mükemmel derlenme özelli¤i olan k›sa-et-kili bir intravenöz ajand›r. Propofol karaci¤erde suda çö-zülen bilefliklere h›zla ayr›larak metabolize olur, aktifmetabolitleri yoktur. Bunun yan›nda ikili ve üçlü kom-partman modellerine uygun farmakokineti¤e sahiptir.Böylece ilac›n bolus dozda verilmesinden veya farkl›sürelerdeki infüzyonundan sonraki kan konsantrasyonutahmin edilebilir (2,3).

Çeflitli yay›nlarda anestezi indüksiyonunda bilinçkayb› (LOC) olufltu¤unda beklenen Cp 1,9-7,7 µg ml-1

aral›¤›nda bildirilmifltir (52-54). Premedikasyon uygu-lanmas›, model seçimi gibi çeflitli faktörler bu genifl ara-l›¤› aç›klamaktad›r. Bu nedenle seçilen ilac›n farmako-kineti¤ini etkileyecek tüm faktörler irdelenerek hedefkonsantrasyon ayarlanmal›d›r. Premedike edilmemifl ye-tiflkin genç hastalarda, propofol tek bafl›na Cp 5-6 µg ml-1

olarak verildi¤inde yeterli bilinç kayb› sa¤lamaktad›r.Premedike edilenlerde veya propofole ek olarak opioidveya azot prtoksit (N2O) kullan›m›nda ise Cp 4-5 µg ml-1

olarak bildirilmifltir (55, 56).Propofol Schnider modeliyle tek bafl›na uyguland›¤›n-

da, bilinç kayb› için etki bölgesi konsantrasyonu (Ce) 2,9µg ml-1; Ce 2 ng ml-1 ve 4 ng ml-1 remifentanil dozlar›ylaberaber kullan›ld›¤›nda, s›ras›yla Ce 1,8 µg ml-1 ve 1,7 µgml-1 bulunmufltur. Ayn› çal›flmada idame propofol ve remi-fentanil Ce de¤erleri benzer verilirken, propofol tek bafl›nakullan›ld›¤›nda 4,1 µg ml-1 olarak bildirilmifltir (57). Cerra-hi uyar›ya yan›ts›zl›k oluflturan Cp50 de¤eri propofol tekbafl›na kullan›ld›¤›nda 6-7 µg ml-1 ve %67 N2O ile beraberverilirse 4-5 µg ml-1 olarak bildirilmifltir (58, 59).


7

Sa¤l›kl› gönüllülerde kardiyorespiratuar parametre-lerin de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, propofol ve remi-fentanil s›ras›yla Cp 1 µg ml-1 ve 1 ng ml-1 olarak düflükdozlarda verildi¤inde de birlikte sinerjik etki olufltur-duklar› gösterilmifltir (60). Kardiyak cerrahi yap›lacakyafll› hastalarda, Marsh modeliyle propofolün düflükdozda (Cp 1,5 µg ml-1) verilmesi önerilmektedir (61).

Propofol için bilincin geri dönüflü veya uyanma kon-santrasyonu 1,3-2,2 µg ml-1 (62) ve ekstübasyon kon-santrasyonu 0,26-1 µg ml-1 olarak bildirilmektedir (63-65). Bir çok çal›flman›n sonuçlar› yorumland›¤›nda in-düksiyon ve trakeal entübasyon için hedef konsantras-yonun 5-6 µg ml-1 oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (66-71).Propofolün intraoperatif dönemde Cp 3,5-6 µg ml-1 (52,53, 72, 73), uyanma döneminde Cp 1-2,3 µg ml-1 (24,56, 74) de¤erleri aras›nda oldu¤u söylenebilir.

TCI ve manuel infüzyon yöntemlerini karfl›laflt›ran ça-l›flmalarda, TCI uygulamas›nda propofol tüketiminin da-ha az oldu¤unu bildirenlerin yan› s›ra (75) tüketimin dahafazla oldu¤unu bildiren araflt›rmac›lar da vard›r (56,68,76-78). Sistematik bir derlemede, TCI yönteminde, ma-nuel infüzyon yöntemine göre anestezi s›ras›nda daha azdoz ayar› gerekse de, propofol tüketiminin daha fazla ol-du¤u ve anestezi kalitesi ile yan etkiler aç›s›ndan aralar›n-da belirgin bir fark olmad›¤› ileri sürülerek, pratikte ma-nuel infüzyon yöntemine göre TCI yönteminin üstünlü¤ü-nün olmad›¤› belirtilmifltir (78). Ancak hasta yarar›naolan durumlarda küçük maliyet fark›n›n önemli olmaya-ca¤›n› düflündürüren çal›flmalar da vard›r. Lehman ve ark.(77), defibrilatör implantasyonu uygulanan vakalarda heriki yöntemi BIS kontrollü olarak karfl›laflt›rd›klar›nda; re-mifentanil tüketimi, hemodinami ve ekstübasyon zaman›-n› benzer, propofol tüketimi ve maliyet ise TCI grubundafazla bulmufllar. Ancak manuel grupta ilk defibrilasyons›ras›nda fark›ndal›k iflaretleri görüldü¤ü bildirerek, cerra-hi giriflimin bafllad›¤› dönemde TCI yönteminde anestezi-nin daha h›zl› yerleflti¤i ve bu nedenle fark›ndal›k ihtima-linin hasta lehine azald›¤› belirtilmifltir. Russell ve ark(76) da, TCI ile yap›lan propofol indüksiyonunun dahah›zl› bafllad›¤›na ve daha erken laringeal maske (LMA)yerlefltirilebildi¤ine dikkat çekmifllerdir.

Servin ve arkadafllar› (79), obezlerde (vücut kitle en-deksi> 30) manuel infüzyonla uygulanan propofol anes-tezisinde a¤›rl›k düzeltmesi formülünü baflar›l› olarakkullanm›fllard›r. Obez hastalarda, BIS rehberli¤inde pro-pofol (Cp 6 µg ml-1) ile remifentanil (Ce 2 ng ml-1) uygu-lanarak TCI sisteminin performans›n›n Servin formülüyerine, total vücut a¤›rl›¤› kullan›ld›¤›nda iyilefltirilebil-di¤i gösterilmifltir (80).

Marsh modeli ideal vücut a¤›rl›¤›ndaki hastalar içinhaz›rlanm›flt›r. Anestezi indüksiyon dozlar› ideal vücut

a¤›rl›¤›na göre uygulan›r. Sabit infüzyonda, plazma pro-pofol konsantrasyonu total vücut a¤›rl›¤›na ba¤l›d›r. Vü-cut a¤›rl›¤› artt›kça afl›r› derin anestezi ve kardiyovaskü-ler sistem yan etkileri ortaya ç›kabilir. Bu nedenle obezhastalarda propofol için Marsh modeli önerilmemekte,ancak EEG kontrolüyle titrasyon yap›l›rsa kullan›labile-ce¤i belirtilmektedir (81).

Absolom ve Kenny (82), TCI uygulamalar›n› dahaileri tafl›yarak, daha önce Auditory Evoked Potentialkullan›larak denemesi yap›lan kapal› döngü anestezi sis-temini (83), hedef kan propofol konsantrasyonunu oto-matik olarak BIS kontrolüyle sa¤layan bir sistem fleklin-de gelifltirmifllerdir.

Otomatik kapal› döngü kontrol sistemi, anestezistkontrolüne benzer rol oynar. ‹laç infüzyonunu ihtiyaçartt›¤›nda h›zland›r›rken, azald›¤›nda yavafllatabilir.Standart BIS rehberli¤inde yap›lan çal›flmalarda ise de-¤iflen uyar› fliddetini ön görme ve h›zla gerekli dozu ve-rebilme yetene¤i yoktur. Bu yöntemde de anestezistlerins›k› gözlemi gerekir. Kapal› döngü sistemleri daha kali-teli ilaç verilmesini sa¤larlar; sistemi kontrol eden has-tan›n BIS de¤eridir. Hedef de¤er bafllang›çta kullan›c›taraf›ndan seçilir; daha sonra cihaz taraf›ndan ilaç etkisikontrol edilir ve hedef de¤ere yak›n olarak sürdürülür (2).

Kapal› döngü kontrollü sistem, seçilen propofol Cpde¤erini her 50 saniyede 0,5 µg ml-1 basamakl› olarakartt›r›r, bunu hedef BIS de¤erine ulaflana kadar sürdürür,daha sonra otomatik olarak durur. Bundan sonraki kont-rolünü hedef BIS de¤erini kullanarak yapar. Kapal› dön-gü BIS kontrollü propofol infüzyonu uygulanan grupta-ki derlenme kalitesinin, manuel kontrollü gruba göre da-ha mükemmel oldu¤u bildirilmifltir (84). Ancak kapal›döngü sisteminin, standart manuel kontrollü sisteme gö-re anestezi uygulamas›nda klinik yönden bir avantajsa¤lamad›¤›n› ileri sürenler de vard›r (85).

TCI sistemi ve BIS kontrollü propofol ve remifenta-nil anestezisi uygulanan bir çal›flmada; ilaç kan düzeyle-rinde bireysel ve kifliler aras› genifl farkl›l›klar oldu¤u,ço¤unda TCI sistemine göre propofol seviyelerinin dahadüflük, remifentanilin ise daha yüksek bulundu¤u bildi-rilmifltir. Böylece, iki ilaç aras›nda etkileflim olabilece¤ive BIS’in gerçek ilaç düzeyinin göstergesi olamayaca¤›ileri sürülmüfltür (73).

Propofolün sedatif/hipnotik etkilerinde, s›k kullan›-lan opioidlerin rolünün araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada; Cemodunda fentanyl (1,5 ng ml-1), alfentanil (100 ng ml-1),remifentanil (6 ng ml-1) ve sufentanil (0,2 ng ml-1)propofol verilmeden 10 dk önce uyguland›ktan sonra,propofol Cp 1,2 ve 4 µg ml-1 dozlar›nda basamakl› ola-rak infüze edilmifl, sonuç olarak tüm opioidlerin bilinçkayb›n› kolaylaflt›rd›¤› gösterilmifltir (43).


8

TCI sistemi ile sedasyon uygulamalar› son derecegüvenlidir. Souron ve ark (86), 1 mg hidroksizin ile pre-medike edildikten sonra interskalen blok uygulanan o-muz cerrahisi olgular›na, oturur pozisyon vermifller vedaha sonra TCI ile 1 µg ml-1 bafllang›ç hedef konsantras-yonundaki propofolü, hastan›n verdi¤i klinik yan›ta göre0,2 µg ml-1 dozunda de¤ifliklikler yaparak uygulam›fllar,sedasyon için optimal plazma hedef konsantrasyonunu0,8-0,9 µg ml-1 olarak bulmufllard›r. Struys ve ark (84),Ce propofol infüzyonu ile sa¤lanan sedasyonun titreedilmesinde BIS kullan›m›n›n stabil anestezi derinli¤isa¤lamak aç›s›ndan yararl› oldu¤unu bildirmifller, ancakpropofol dozunu azaltmad›¤›na dikkat çekmifllerdir.

Opioid Analjezikler ve TCI

Remifentanil, etki bafllang›c›, etkisi süresi, kan/etkikonsantrasyon dengesi ve yar› ömrü çok k›sa olan seçiciµ-opioid reseptör agonistidir. Nonspesifik esterazlarlametabolize olmas›, remifentanile öncelikle tercih edilmeözelli¤ini vermektedir (87). Analjezik etkinlik aç›s›ndanpotensi fentanile benzer, ancak alfentanilden 40-70 kez,sufentanilden ise 30 kez daha potentdir (88-90). Etkisi 1dk içinde bafllar ve infüzyon kesildikten 3-10 dk sonrasonlan›r. Ayr›ca zamana duyarl› yar›lanma ömrü verildi-¤i süreden ba¤›ms›z oldu¤undan, uzun infüzyonlardansonra bile etkisi h›zla kaybolur. Güçlü analjezik etkisinedeniyle intravenöz veya volatil anestezikler ile kom-bine edildi¤inde hipnotik ihtiyac›n› azalt›r. Analjezik et-kinin h›zla çekilmesi nedeniyle postoperatif a¤r› kontro-lünün erken planlanmas›n›n gerekti¤i bildirilmifltir (91).Önerilen dozlar, 0,5-1 µg kg-1 yükleme dozunu takiben,0,12-0,5 µg kg-1 dk-1 sürekli infüzyon fleklindedir. Yan et-kileri hipotansiyon, bradikardi ve postoperatif bulan-t›/kusmad›r. Yafll› ve düflkün hastalarda bolus ve infüz-yon dozlar› yar›ya indirilerek kullan›lmal›d›r (2). TCI uy-gulamalar›nda propofol ile remifentanil birlikte kullan›l-d›¤›nda, farmakokinetik etkileflim nedeniyle remifentanilçok yüksek konsantrasyonlara ulafl›r. Bu etki, remifenta-nilin da¤›l›m volümü ve bafllang›ç klirensinin azalmas›nedeniyle geliflir ve derlenme süresini de¤ifltirmez (92,93). Remifentanil endotelden nitrik oksit ve prostosiklinserbestlefltirerek sistemik vasküler resistans› azaltt›¤›n-dan, kardiyovasküler sistemin etkilenmesi sonucu bradi-kardi ve hipotansiyon gibi klinik sorunlar›n ç›kabilece¤igöz ard› edilmemelidir (87). Rejyonal anestezinin kon-traendike oldu¤u durumlarda, do¤umda hasta kontrollüanaljezide idealdir. Yenido¤an remifentanili metabolizeedebildi¤inden uzayan solunum depresyonu riski yoktur(94).

Etki bafllang›c› ve sonlanmas› h›zl›, potent, birikicietkisi olmayan, infüzyona uygun opioid analjeziklerden

önce alfentanil ve sufentanil, daha sonra remifentanilT‹VA uygulamalar›nda propofolün bafll›ca partneri ol-mufltur. TCI’da propofol için kullan›lan Marsh ve Schni-der modelleri d›fl›nda; alfentanil, sufentanil ve remifen-tanil için s›ras›yla Scott, Gepts ve Minto farmakokinetikmodeller oluflturulmufltur (95-99).

Remifentanilin TCI ile uygulamalar›nda, manuel in-füzyonla karfl›laflt›r›ld›¤›nda hemodinamik parametrelerdaha stabil kalmaktad›r (100). Propofol ile birlikte kul-lan›lan remifentanilin Ce 4-4,5 ng ml-1 dozlar› yeterlianaljezi düzeyi ve hemodinamik stabiliteyi sa¤larken;Ce 1,5-6 ng ml-1 dozlar› indüksiyon ve trakeal entübas-yon için yeterli olmaktad›r (73, 101-104).

Obez hastalarda opioid dozlar› ayarlan›rken genellikleideal vücut a¤›rl›¤›na göre hesaplan›r (105). SufentanilTCI obez hasalarda kullan›l›rken, normal kilolu hastalariçin kullan›lan farmakokinetik parametrelerle al›nan so-nuçlara benzer sonuçlar al›nm›flt›r. Gepts modelindekifarmakokinetik parametreler vücut kitle indeksi 40’a ka-dar olan hastalarda do¤ru kabul edilmektedir (106).

Transvajinal ultrason eflli¤inde oosit toplama a¤r›l›bir yard›mc› üreme tekni¤idir. Pek çok genel ve rejyonelanestezi yöntemi bu ifllem s›ras›nda kullan›lm›flt›r. Anes-tezist olmayanlar taraf›ndan oosit toplama iflleminde,propofol TCI (Marsh modeli) veya aral›kl› olarak veri-len midazolam ve alfentanil ile sedasyon yap›lm›fl, %91olguda iyi sonuç al›nsa da güvenli¤in artt›r›lmas› öneril-mifltir (107). Klini¤imizde yap›lan oosit toplama iflle-minde ise remifentanil Ce 1,5 ve 2 ng ml-1 dozlarn›n se-dasyon için uygun oldu¤u bulunmufltur (42).

Pediyatrik Hastalarda TCI Kullan›m›

Propofol ve k›sa etkili opioidlerle h›zl› etki bafllang›-c›, h›zl› derlenmenin yan›nda postoperatif bulant› kusmave deliryum görülme s›kl›¤› da azald›¤›ndan T‹VA ço-cuklarda gttikçe tercih edilen bir yöntem olmaktad›r.Malign hipertermi flüphesi olanlarda, nöromuskuler has-tal›kl› çocuklarda ve skolyoz operasyonlar›nda da iyi birseçenektir. Çocuklarda TCI kullan›m›na da ilgi duyul-maya bafllanm›flt›r. Oluflturulan farmakokinetik prog-ramlama uygulanabilse de, çocuklarda anestezi derinli-¤inin monitorizasyonu gibi ölçme yöntemleri yetersizkald›¤›ndan farmakodinamik de¤erlendirme yeterincebaflar›l› olamamaktad›r. Özellikle 5 yafl›n alt›ndaki ço-cuklarda TCI cihaz› henüz tatmin edici bir flekilde uygu-lanamaz (108, 109).

Marsh ve ark (37), Gepts ve ark’n›n (39) yönteminigelifltirerek çocuklarda yapt›klar› ilk uygulamalarda pro-pofol kan düzeylerini beklenenin alt›nda bulmufllard›r.Bunun üzerine vücut a¤›rl›¤›n› esas al›p, santral kom-partman volümünü artt›rarak modeli yeniden düzenle-


9

mifllerdir. Marsh modeli eski oldu¤undan çocuklarda di-¤er modellere göre tahmin gücü azd›r. Etki bölgesi kon-santrasyonu olarak plazma seçildi¤inden %18,5 dahadüflük gösterir. Kataria modeli (110) ise, 3-11 yafl grubuçocuklarda propofol için üç kompartmanl› farmakokine-tik model olarak oluflturulmufl ve kullan›ma sunulmufl-tur. Çocuklarda yap›lan çal›flmalardan elde edilen veri-ler, 16 yafl›n alt›ndaki çocuklar için de özel olarak Paed-fusor modelinin gelifltirilmesini sa¤lam›flt›r (111). Den-gelenme zamanlar› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda yar›-lanma zaman› Kataria modelinde 1,7 dk, Paedfusor mo-delinde 1,8 dk ve Marsh modelinde 1,93 dk olarak belir-tilmifltir. Marsh modelinde uyanma h›zl› olsa da di¤ermodellerle k›yasland›¤›nda anestezi s›ras›nda uyan›kkalma riski oldu¤u ileri sürülmüfltür (112). Klini¤imizdekullan›lan TCI cihaz› (Orchestra® Base Primea, Freseni-us Kabi, France) yetiflkinler için haz›rlanm›fl olsa da, 30kg üstündeki çocuklar için de kullan›m› uygundur.

Çocuklarda bir çok tan›sal ve giriflimsel iflleminameliyathane d›fl›nda yap›lmas› bu ortamlarda sedasyonve/veya analjezi uygulanmas›n› da gerektirmektedir.T‹VA iyi bir seçim olsa da solunum depresyonu olufltur-mayacak etkin doz uygulamas› oldukça zordur. Oksi-metre ve kapnograf ile solunumsal monitorizasyon yap›-larak, BIS kontrolü ile de sedasyon düzeyi gösterilerekdaha güvenilir titrasyon yap›lmas› sa¤lanabilir (108).Ancak BIS’in 1 yafl›n üstündeki çocuklarda anestezikilaç etkisini ölçmek için kullan›labildi¤ini unutmamakgerekir (113). Bu tür çal›flmalardan al›nan veriler çocuk-lar için etki bölgesi konsantrasyonlar›n›n oluflturulmas›-na yard›mc› olmuflt›r.

Çocuklarda TCI cihaz›yla Ce modunda uygulananpropofol dozlar›; sedasyon için 2-3 µg l-1, anestezi için4-6 µg l-1 (114), uyan›kl›k için 1,8 µg l-1 olarak bildiril-mifltir (115). Anestezi idamesi için propofol hedef kon-santrasyonunu 6-8 µg l-1 aras›nda önerenler de vard›r. Bude¤er eriflkin için önerilen dozun (3-5 µg l-1) yaklafl›kolarak iki kat›d›r (116).

Propofol için pediatrik farmakokinetik parametrelerkullan›l›rken, remifentanil için genellikle eriflkin farma-kokinetik parametereleri kullan›lmaktad›r (98). Eflde¤erkan düzeylerine ulaflmak için küçük çocuklarda büyükçocuklara göre daha yüksek remifentanil infüzyon h›zla-r› gereklidir (109).

Premedike edilmemifl çocuklarda, LMA yerlefltirile-bilmesi için gerekli hedef konsantrasyon 7,86-10,86 µgl-1 olarak bildirilmifltir. Göz açma için ulafl›lmas› gere-ken hedef konsantrasyon ise premedike edilmemifl ço-cuklarda 1,03 µg l-1, premedike edilmifllerde 0,76 µ gl-1

olarak bulunmufltur (117). TCI uygulanan 2-12 yafl aras› çocuklarda LMA yer-

lefltirilirken 7,5 ng ml-1 hedef konsantrasyonda kullan›-lan remifentanilin, propofol gereksinimini yar› yar›yaazaltt›¤› gösterilirken (118), düflük hedef konsantrasyon-da (2,5 ng ml-1) remifentanilin, propofol gereksinimindede¤ifliklik yapmad›¤› bildirilmifltir (119).

Auricchio ve Baldinelli (120), çocuklarda BIS veAEP kullanarak propofol için Kataria ve Paedfusor ileke0 de¤erini ölçtüklerinde, BIS monütörü ile tepe etkiyeulaflma zaman›n› daha h›zl› bulmufllard›r. Çocuklarda ilkkez BIS kontrollü kapal› döngü TCI sistemi, akci¤ertransplantasyonu bekleyen 9 yafl›ndaki bir çocu¤a acilakci¤er volüm azalt›lmas› operasyonunda propofol veremifentanil ile uygulanarak; anestezi indüksiyonu veidamesinde hemodinamik stabilite korunarak yeterlianestezi derinli¤i sa¤lanabilmifltir (121).

Di¤er Uygulamalar

Standart d›fl›nda hasta grubu olarak yo¤un bak›mlar-da da TCI kullan›m›na ilgi giderek artmaktad›r. Sa¤l›kl›gönüllülerle, yo¤un bak›m hastalar› aras›nda farmakoki-netik veriler aç›s›ndan önemli farklar vard›r. Yo¤un bak›mhastalar›nda da¤›l›m hacmi artm›fl, proteine ba¤lanma veat›l›m azalm›flt›r. Bunlara ba¤l› olarak yo¤un bak›mdaTCI kullan›lmas›nda özel farmakokinetik modellere ge-reksinim vard›r. Travmatik beyin hasar› olan hastalardaTCI ile ketamin ve sufentanil uygulanm›fl, serebral hemo-dinamik olumsuz bir etkiyle karfl›lafl›lmam›flt›r (122).

Ketamin, N-methyl-d-aspartate (NMDA) antagonistiolmas› nedeniyle ilgi artm›flt›r. Subanestezik dozlarda(<1mg kg-1 bolus ve 1,2 mg kg-1 sa-1 infüzyon) kullan›ld›-¤›nda analjezik etkisi yan›nda, hiperaljezi ve allodini gi-bi a¤r› duyular›n› bask›layabildi¤i, opioid gereksiniminiazaltt›¤› ve tolerans geliflmesini önledi¤i bilinmektedir(123). TCI cihaz›nda ketaminin kullan›m› için gelifltiri-len modeller aras›nda en çok tercih edilen Domino mo-delidir (124). Fakat Absalom ve ark (44), TCI cihaz›yladüflük doz ketamin verilmesini Domino ve Hiyazi (125)modelleriyle uygun bulmazken, Clements 250 modeli-nin tercih edilmesi gerekti¤ini bildirilmifllerdir. Farkl›görüfllerin olmas›, ketamin için tam oturmufl infüzyonmodelinin henüz oluflmad›¤›n› göstermektedir.

Küçük cerrahi operasyonlarda, propofol indüksiyondaCp 8 µg ml-1 dozunda kullan›ld›¤›nda erken LMA uygula-mas›n›n yap›labilece¤i, ancak sonras›nda hipotansiyon ta-kibinin dikkatle yap›lmas› gerekti¤i bildirilmifltir (126).Gray ve ark (127), ise propofol ile birlikte ketamin TCIuygulayarak LMA yerlefltirdikten sonra propofol infüzyo-nunu basamakl› olarak düflürüp, ifllem sonunda iki ilac›birlikte durdurmufllar; sonuç olarak ketaminin klinik per-formasyonunun yeterli oldu¤unu ve sempatik stimulas-yon etkisinden yararlan›labilece¤ini belirtmifllerdir.


10

Bu derlemede verilen literatürlere bak›ld›¤›nda, yön-temin çok yeni olmad›¤› anlafl›lacakt›r. Cihaz›n ve yönte-min gelifltirilmesine ve kullan›lmas›na katk›lar› olan ön-cüler taraf›ndan Avrupa ‹ntravenöz Anestezi Derne¤i (Eu-roSIVA) kurulmufltur (www.eurosiva.eu). Bu dernek, bi-limsel toplant›lar düzenlemekte ve intravenöz anestezinindaha yayg›n kullan›m›n› sa¤lamaya çal›flmaktad›r. Ülke-mizde T‹VA çok yayg›n uygulanan bir yöntem olmas›nakarfl›n, TCI cihazlar›n›n ve uygulamalar›n›n fazla yayg›nolmad›¤›n› düflünüyoruz. Oysa yöntem klinik araflt›rmala-ra olanak sa¤layarak yeni ufuklar açabilecek özellikleresahiptir. Ayr›ca, TCI cihaz› ile simülasyon yapmak damümkündür. Bu derlemenin yönteme gönül verecekanestezistlere yol gösterici olabilece¤ini ve TCI uygula-malar›na ilginin ülkemizde de artaca¤›n› umuyoruz.

Yaz›flma Adresi (Correspondence):

Dr. Demet COfiKUN

Gazi Üniversitesi T›p FakültesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon AD 06500 Beflevler, Ankara E-posta (e-mail): [email protected]

KAYNAKLAR

1. Target controlled infusion (TCI) in anaesthetic practice. Sweeden,Astra Zeneca Neuroscience, 2004;1-64.

2. Absolom AR, Struys MRF. An overview of TCI & TIVA. Gent,Academia Press, 2nd ed. 2007; 1-108.

3. Cazalaá JB, Levron JC, Servin F. Anesthetic agents using in TCI.Sauveur, Fresenius Kabi, 2nd ed, 2009; 1-105.

4. Sneyd JR. Recent advances in intravenous anaesthesia, Br J Anaesth2004; 93:725-36.

5. Sneyd JR, Rigby-Jones AE. New drugs and technologies, intravenousanaesthesia is on the move (again). Br J Anaesth. 2010; 105:246-54.

6. Miller DR. Intravenous infusion anaesthesia and delivery devices.Can J Anaesth 1994; 41:639-52.

7. Pico LJ. An appliance to facilitate the administration of intravenousanaesthesia by continuous drip. Anesthesiology 1944; 5: 411-2.

8. Kay B, Rolly G. I.C.I. 35868, a new intravenous induction agent.Acta Anaesthesiol Belg 1977; 28:303-16.

9. Minto CF. The History and evolution of intravenous anaesthesia.In: TIVA-TCI Book of Abstracts., Geneva, Switzerland, KenesInternational 2007; 2.

10. Schwilden H. A general method for calculation the dosage schemein linear pharmacokinetics. Eur J Clin Pharmacol 1981; 20:379.

11. Schüttler J, Stoeckel H, Schwilden H. Pharmacokinetic andpharmacodynamic modelling of propofol (Diprivan) in volunteersand surgical patients. Postgraduate Medical Journal 1985; 61(suppl 3): 53.

12. White M, Kenny GNC. Intravenous propofol anaesthesia usedcomputerized infusion. Anaesthesia 1990; 45:204-9.

13. Kenny GN, White M. A portable computerised infusion systemfor propofol. Anaesthesia 1990 45:692-3.

14. Engbers F. Practical use of ‘Diprifusor’ systems Anaesthesia1998; 53 (supp1):28-34.

15. Karc› A. Anestezide Farmakolojinin Temel Prensipleri. Çeviri:Ayd›n D In: Miller RD (ed). Miller Anestezi, Çeviri editörü:Ayd›n D, Güven Kitabevi, ‹zmir. 2010 ; 67-104.

16. Ludbrook GL, Visco E, Lam AM. Propofol: relation between brainconcentrations, electroencephalogram, middle cerebral artery bloodflow velocity, and cerebral oxygen extraction during induction ofanesthesia. Anesthesiology 2002; 97:1363-70.

17. Shafer SL, Gregg KM. Algorithms to rapidly achieve and maintainstable drug concentrations at the site of drug effect with a computer -controlled infusion pump. J Pharmacokinet Biopharm 1992; 20:147-69.

18. Jacobs JR, Williams EA. Algorithm to control "effect compartment"drug concentrations in pharmacokinetic model-driven drug delivery.IEEE Trans Biomed Eng. 1993; 40:993-9.

19. Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, ve ark. The influence of ageon propofol pharmacodynamics. Anesthesiology 1999; 90:1502-16.

20. Struys M, Versichelen L, Byttebier G, Mortier E, Moerman A,Rolly G. Clinical usefulness of the bispectral index for titratingpropofol target effect-site concentration. Anaesthesia 1998; 53:4-12.

21. Akçal› D, Çelebi H. ‹ntravenöz ‹laç ‹nfüzyon Sistemleri. Çeviri:Ayd›n D In: Miller RD (ed). Miller Anestezi, Çeviri editörü:Ayd›n D, Güven Kitabevi, ‹zmir. 2010; 439-80.

22. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive half-time inmulticompartment pharmacokinetic models for intravenousanesthetic drugs. Anesthesiology 1992; 76:334-41.

23. Youngs EJ, Shafer SL. Pharmacokinetic parameters relevant torecovery from opioids. Anesthesiology. 1994;81:833-42. Erratumin: Anesthesiology 1995; 82:326.

24. Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, Burm AG, Bovill JG. Propofolanesthesia and rational opioid selection: Determination of optimalEC50-EC95 propofol opioid concentrations that assure adequateanesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology1997; 87:1549-62.

25. Scott LJ, Perry CM. Spotlight on remifentanil for general anaesthesia2005; 19:1069-74.

26. Yuill G, Simpson M. An introduction to total intravenous anaesthesia.Br J Anaesth 2002;2:24-6.

27. Glen JB. The devolopment of ‘Diprifusor’: a TCI system forpropofol. Anaesthesia 1998; 53 (Suppl 1):13-21.

28. Guarracino F, Lapolla F, Cariello C, ve ark. Target controlledinfusion: TCI. Minerva Anestesiol 2005; 71:335–7.

29. Mackenzie N, Grant IS. Propofol ('Diprivan') for continuousintravenous anaesthesia. A comparison with methohexitone.Postgrad Med J 1985 ;61 (Suppl 3):70-5.

30. Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C.Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manualinfusion scheme. Anaesthesia 1988; 43(Suppl):14-7.

31. Karab›y›k L, Bozk›rl› F, Çelebi H. Propofol-Alfentanil ile totalintravenöz anestezi: Genel anestezi ile karfl›laflt›rmal› çal›flma.Türk Anest ve Rean Cem Mecmuas› 1994; 22:97-102.

32. Karab›y›k L, Bozk›rl› F, Çelebi H, Göksu N. Effect of nitrous oxideon middle ear pressure: A comparison between inhalationalanaesthesia with nitrous oxide and TIVA. Eur J Anaesthesiol1996; 13: 27-32.

33. Çelebi H, Bozk›rl› F, Önder M. Riskli geriatrik olgularda propofol-ketamin ile total intravenöz anestezi (T‹VA). Anestezi Dergisi1995; 3:198-202.

34. Öcal E, Çelebi H, Bozk›rl› F. Uzun süreli cerrahi giriflimlerdepropofol-alfentanil ile total intravenöz anestezi ve modifiye nöroleptanestezinin karfl›laflt›r›lmas› Anestezi Dergisi 1997;5:131-6.

35. Avano¤lu G, Bozk›rl› F, Çelebi H. Enfluran, halotan anestezisi veTIVA (Propofol-alfentanil) s›ras›nda vekuronyumun nöromüsküleriletiye etkisi. Anestezi Dergisi 1998; 6:118-23.

36. Donati F, Miller DR, Fiset P. Target-controlled infusion devices:are we missing much? Can J Anaesth 2011; 58:349-53.

37. Marsh B, White M, Morton N, Kenny GN. Pharmacokinetic modeldriven infusion of propofol in children. Br J Anaesth 1991; 67:41-48.

38. Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, ve ark. The influence ofmethod of administration and covariates on the pharmacokineticsof propofol in adult volunteers. Anesthesiology 1998; 88:1170-82.

39. Gepts E, Camu F, Cockshott, Douglas EJ. Disposition of propofoladministered as constant rate intravenous infusions in humans.Anesth Analg 1987; 66:1256-63.

40. Coflkun D, Çelebi H, Karaca G, Karab›y›k L. Remifentanil versusfentanyl compared in a target-controlled infusion of propofolanesthesia: quality of anesthesia and recovery profile. J Anesth.2010; 24:373-9.

41. Mahli A, Coflkun D, ‹nan Karaca G, Akçal› DT, Karab›y›k L,Karadenizli Y. Target-controlled infusion with remifntanil withpropofol or desflurane under bispectral index guidence: quality ofanestehesia and recovery profile. JRMS 2011; 16:611-20.


11

42. Coflkun D, Günaydin B, Tafl A, ‹nan G, Çelebi H, Kaya K.A comparison of three different target-controlled remifentanilinfusion rates during target-controlled propofol infusion for oocyteretrieval. Clinics (Sao Paulo) 2011; 66:811-5.

43. Lysakowski C, Dumont L, Pellegrini M, Clergue F, Tassonyi E.Effects of fentanyl, alfentanil, remifentanil and sufentanil on lossof consciousness and bispectral index during propofol inductionof anaesthesia. Br J Anaesth 2001; 86:523-7.

44. Absalom AR, Lee M, Menon DK, ve ark. Predictive performanceof the Domino, Hijazi and Clements models during low-dosetarget-controlled ketamine infusions in healthy volunteers. Br JAnaesth 2007; 98:615-23.

45. Ward DS, Norton JR, Guivarc’h PH, Litman RS, Bailey PL.Pharmacodynamics and pharmacokinetics of propofol in a medium-chain triglyceride emulsion. Anesthesiology 2002; 97;1401-8.

46. Bach AC, Babayan VK. Medium-chain trigliserides: an update.Am J Clin Nutr 1982; 36:950-62.

47. Yamakage M, Ivasaki S, Jeong S-W, Ishiyama S-I, Namiki A.Comparative study between propofol in a long-chain triglycerideduring sedation with target-controlled infusion. Anaesth IntensiveCare 2005; 33:351-5.

48. Roy R. Anesthesia’s tribute to Clint Eastwood: propofol, thegood, the bad, and the ugly. Curr Rev Postanesth Care Nurses1991; 12:162-167.

49. Side Effect Committee Notice: Propofol (Diprivan) side effects.Ugerskrift for Laeger 1990; 152:1176.

50. Parke TJ, Stevens JE, Rice ASC, ve ark. Metabolic acidosis andfatal myocardial failure after propofol infusion in children: fivecase reports. BMJ 1992; 305:613-6.

51. Çelebi H, Candan N, Günayd›n B. Propofol infüzyon sendromu.Anestezi Dergisi 2007; 15:73-80.

52. Swinhoe CF, Peacock JE, Glen JB, Reilly CS. Evaluation of thepredictive performance of a 'Diprifusor' TCI system. Anaesthesia1998; 53 (Suppl 1):61-7.

53. Passot S, Servin F, Allary R, ve ark. Target-controlled versusmanually-controlled infusion of propofol for direct laryngoscopyand bronchoscopy. Anesth Analg 2002; 94:1212-6.

54. Macquaire V, Cantraine F, Schmartz D, Coussaert E, Barvais L.Target-controlled infusion of propofol induction with or withoutplasma concentration constraint in high-risk adult patientsundergoing cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1010-6.

55. Struys M, Versichelen L, Rolly G. Influence of pre-anaestheticmedication on target propofol concentration using a 'Diprifusor'TCI system during ambulatory surgery. Anaesthesia 1998; 53Suppl 1:68-71

56. Servin FS, Marchand-Maillet F, Desmonts JM. Influence ofanalgesic supplementation on the target propofol concentrations foranaesthesia with 'Diprifusor' TCI. Anaesthesia 1998;53 Suppl 1:72-6.

57. Struys MM, Vereecke H, Moerman A, ve ark. Ability of thebispectral index, autoregressive modelling with exogenous input-derived auditory evoked potentials, and predicted propofolconcentrations to measure patient responsiveness during anesthesiawith propofol and remifentanil. Anesthesiology 2003; 99:802-12.

58. Davidson JA, Macleod AD, Howie JC, White M, Kenny GN.Effective concentration 50 for propofol with and without 67%nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:458-64.

59. Stuart PC, Stott SM, Millar A, Kenny GN, Russell D. Cp50 ofpropofol with and without nitrous oxide 67%. Br J Anaesth 2000;84:638-9

60. Nieuwenhuijs DJ, Olofsen E, Romberg RR, ve ark. Response surfacemodeling of remifentanil-propofol interaction on cardiorespiratorycontrol and bispectral index. Anesthesiology 2003; 98:312-22.

61. Ouattara A, Boccara G, Lemaire S, ve ark. Target-controlledinfusion of propofol and remifentanil in cardiac anaesthesia:influence of age on predicted effect-site concentrations. Br JAnaesth 2003; 90:617-22.

62. Servin FS, Bougeois B, Gomeni R, Mentré F, Farinotti R,Desmonts JM. Pharmacokinetics of propofol administered by target-controlled infusion to alcoholic patients. Anesthesiology 2003;99:576-85.

63. Bastin R, Barvais L, Mélot C, Vincent JL, Berré J. Preliminaryresults of prolonged target controlled infusion of sufentanil adjustedto an effort pain score after cardiac surgery. Acta AnaesthesiolBelg 2005; 56:31-6.

64. Ferreira DA, Nunes CS, Antunes L, Lobo F, Amorim P. Practicalaspects of the use of target controlled infusion with remifentanilin neurosurgical patients: predicted cerebral concentrations atintubation, incision and extubation. Acta Anaesthesiol Belg 2006;57:265-70.

65. Dressler I, Fritzsche T, Cortina K, Pragst F, Spies C, RundshagenI. Psychomotor dysfunction after remifentanil/propofol anaesthesia.Eur J Anaesthesiol 2007; 24:347-54.

66. Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, Burm AG, Bovill JG, VuykJ. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in asynergistic manner: response surface modeling of perioperativeremifentanil-propofol interactions. Anesthesiology 2003; 99:347-59.

67. Wietasch JK, Scholz M, Zinserling J, ve ark. The performance ofa target-controlled infusion of propofol in combinationwith remifentanil: a clinical investigation with two propofolformulations. Anesth Analg 2006; 102:430-7.

68. Breslin DS, Mirakhur RK, Reid JE, Kyle A. Manual versus target-controlled infusion of propofol. Anaesthesia 2004; 59:1059-63.

69. Milne SE, Kenny GN, Schraag S. Propofol sparing effect ofremifentanil using closed-loop anaesthesia. Br J Anaesth 2003;90:623-9.

70. Cafiero T, Cavallo LM, Frangiosa A, ve ark. Clinical comparisonof remifentanil-sevoflurane vs. remifentanil-propofol for endoscopicendonasal transphenoidal surgery. Eur J Anaesthesiol 2007;24:441-6.

71. Albertin A, La Colla G, La Colla L, Bergonzi PC, Deni F, MoizoE. Effect site concentrations of remifentanil maintainingcardiovascular homeostasis in response to surgical stimuli duringbispectral index guided propofol anestesia in seriously obesepatients. Minerva Anestesiol 2006; 72:915-24.

72. Scheufler KM, Zentner J. Total intravenous anesthesia forintraoperative monitoring of the motor pathways: an integral viewcombining clinical and experimental data. J Neurosurg 2002;96:571-9.

73. Høymork SC, Raeder J, Grimsmo B, Steen PA. Bispectral index,predicted and measured drug levels of target-controlled infusionsof remifentanil and propofol during laparoscopic cholecystectomyand emergence. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:1138-44.

74. White M, Schenkels MJ, Engbers FH, ve ark. Effect-site modellingof propofol using auditory evoked potentials. Br J Anaesth 1999;82:333-9.

75. Triem JG, Röhm KD, Boldt J, Piper SN. Comparison of a propofol -based anesthesia regimen using optimated-target-controlled-infusion(OTCI) and manually-controlled infusion (MCI) technique.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2006; 41:150-5.

76. Russell D, Wilkes MP, Hunter SC, ve ark. Manual compared withtarget-controlled infusion of propofol. Br J Anaesth 1995; 75:562-6.

77. Lehmann A, Boldt J, Thaler E, Piper S, Weisse U. Bispectral indexin patients with target-controlled or manually-controlled infusionof propofol. Anesth Analg 2002; 95:639-44.

78. Leslie K, Clavisi O, Hargrove J. Target-controlled infusion versusmanually-controlled infusion of propofol for general anaesthesia orsedation in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16 (3): CD006059.

79. Servin F, Farinotti R, Haberer JP, Desmonts JM. Propofol infusionfor maintenance of anesthesia in morbidly obese patientsreceiving nitrous oxide. A clinical and pharmacokinetic study.Anesthesiology 1993; 78:657-65.

80. Albertin A, Poli D, La Colla L, ve ark. Preditive performance of‘Servin’s formula’ during BIS-guided propofol-remifentanil target-controlled infusion in morbidly obese patients. Br J Anaesth2007; 98:66-75.

81. La Colla L, Albertin A, La Colla G, ve ark. No adjustment vs.adjustment formula as input weight for propofol target-controlledinfusion in morbidly obese patients. Eur J Anaesthesiol 2009; 26:362-9.

82. Absalom A, Kenny GN. Current and future applications of target-controlled infusions. Drugs Today (Barc) 1999; 35:823-34.

83. Kenny GN, Mantzaridis H. Closed-loop control of propofolanaesthesia. Br J Anaest. 1999; 83:223-8.

84. Struys M, De Smet T, Versichelen LF, Van De Velde S, Van denBroecke R, Mortier EP. Comparison of closed-loop controlledadministration of propofol using Bispectral Index as the controlledvariable versus "Standart Practice" controlled administration.Anesthesiology 2001; 95:6-17.


12

85. Morley A, Derrick J, Mainland P, Lee BB, Short TG. Closed loopcontrol of anaesthesia: an assessment of the bispectral index asthe target of control. Anaesthesia 2000; 55:953-9.

86. Souron V, Delaunay L, Bonner F. Sedation with target-controlledpropofol infusion during shoulder surgery under interscalenebrachial plexus block in the sitting position: report of a series of140 patients. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:853-7.

87. Servin FS. Remifentanil: an update. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:367-72.

88. James MK, Feldman PL, Schuster SV, Bilotta JM, Brackeen MF,Leighton HJ. Opioid receptor activity of GI 87084B, a novel ultra-short acting analgesic, in isolated tissues. J Pharmacol Exp Ther1991; 259:712-8.

89. Egan TD. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil:an update in the year 2000. Curr Opin Anaesth 2000; 13:449-55.

90. Lentschener C, Ghimouz A, Bonnichon P, Pépion C, Gomola A,Ozier Y. Remifentanil-propofol vs. sufentanil-propofol: optimalcombinations in clinical anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand2003; 47:84-9.

91. Guignard B, Bossard AE, Coste C, ve ark. Acute opioid tolerance:intraoperative remifentanil increases postoperative pain andmorphine reguirement. Anesthesiology 2000; 93;409-17.

92. Crankshaw DP, Chan C, Leslie K, Bjorksten AR. Remifentanilconcentration during target-controlled infusion of propofol. AnaesthIntens Care 2002; 30:578-83.

93. Bauillon T, Bruhn J, Radu-Radulescu L, Bertaccini E, Park S,Shafer S. Non-steady-state analysis of the pharmacokineticinteraction between propofol and remifentanil. Anesthesiology2002; 97:1350-62.

94. Kan RE, Huges SC, Rosen MA, Kessin C, Preston PG, Lobo EP.Intravenous remifentanil: placental transfer, maternal and neonataleffects. Anesthesiology 1998; 88:1467-74.

95. Scott JC, Stanski DR. Decreased fentanyl and alfentanil doserequirements with age. A simultaneous pharmacokinetic andpharmacodynamic evaluation. J Pharmacol Exp Ther 1987;240:159-66.

96. Shafer SL, Varvel JR. Pharmacokinetic, pharmacodynamics, andrational opioid selection. Anesthesiology 1991; 74:53-63.

97. Gepts E, Shafer SL, Camu F, ve ark. Linearity of pharmacokineticsand model estimation of sufentanil. Anesthesiology 1995;83:1194-204.

98. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, ve ark. Infuence of age andgender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics ofremifentanil. I. Model development. Anesthesiology 1997; 86:10-23.

99. Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Pharmacokinetics andpharmacodynamics of remifentanil. II. Model application.Anesthesiology 1997; 86:24-3.

100.De Castro V, Godet G, Mencia G, Raux M, Coriat P. Target-controlled infusion for remifentanil in vascular patients improveshemodynamics and decreases remifentanil requirement. AnesthAnalg 2003; 96:33-8.

101.Röpcke H, Könen-Bergmann M, Cuhls M, Bouillon T, Hoeft A.Propofol and remifentanil pharmacodynamic interaction duringorthopedic surgical procedures as measured by effects on bispectralindex. J Clin Anesth 2001;13:198-207.

102.Schraag S, Kenny GN, Mohl U, Georgieff M. Patient-maintainedremifentanil target-controlled infusion for the transition to earlypostoperative analgesia. Br J Anaesth 1998; 81:365-8.

103.Drover DR, Lemmens HJ. Population pharmacodynamics andpharmacokinetics of remifentanil as a supplement to nitrous oxideanesthesia for elective abdominal surgery. Anesthesiology 1998;89:869-77.

104.Hans P, Bonhomme V, Born JD, Maertens de Noordhoudt A,Brichant JF, Dewandre PY. Target-controlled infusion of propofoland remifentanil combined with bispectral index monitoring forawake craniotomy. Anaesthesia 2000; 55:255-9.

105.Egan TD, Huizinga B, Gupta SK, ve ark. Remifentanilpharmacokinetics in obese versus lean patients. Anesthesiology1998 ;89:562-73.

106.Slepchenko G, Simon N, Goubaux B, Levron JC, Le Moing JP,Raucoules-Aimé M. Performance of target-controlled sufentanilinfusion in obese patients. Anesthesiology 2003; 98:65-73.

107.Edwards JA, Kinsella J, Shaw A, Evans S, Anderson KJ. Sedationfor oocyte retrieval using target controlled infusion of propofoland incremental alfentanil delivered by non-anaesthetists.Anaesthesia 2010; 65:453-61.

108.Anderson BJ, Hodkinson B. Are there still limitations for the useof target-controlled infusion in children? Curr Opin Anaesthesiol2010; 23:356-62.

109.Anderson BJ. Pediatric models for adult target-controlled infusionpumps. Paediatr Anaesth 2010; 20:223-32.

110.Kataria BK, Ved SA, Nicodemus HF, ve ark. The pharmacokineticsof propofol in children using three different data analysis approaches.Anesthesiology 1994; 80:104-22.

111.Absolom A, Amotike D, Lal A, White M, Kenny GN. Accuracy of the‘Paedfuser’ in children undegoing cardiac surgery or catheterization.Br J Anaesth 2003; 91:507-13.

112.Minardi C, Astuto M, Taranto V, Gullo C, Gullo A. Combinationof propofol and remifentanil target-controlled infusion for laryngealmask airway insertion in children some remarks. Minerva Anestesiol2011; 77:1-2.

113.Jeleazcov C, Ihmsen H, Schmidt J, ve ark. Pharmacodynamicmodelling of the bispectral index response to propofol-basedanaesthesia during general surgery in children. Br J Anaesth 2008;100:509-16.

114.Iwakiri H, Nishihara N, Nagata O, Matsukawa T, Ozaki M, SesslerDI. Individual effect-site concentrations of propofol are similar atloss of consciousness and at awakening. Anesth Analg 2005;100:107-10.

115.McCormack J, Mehta D, Peiris K, ve ark. The effect of a targetcontrolled infusion of propofol on predictability of recovery fromanesthesia in children. Paediatr Anaesth 2010; 20:56-62.

116.Viviand X, Bourgoin A. Target-controlled infusion in children.Adv Exp Med Biol 2003; 523:161-70.

117.Viviand X, Berdugo L, De La Noé CA, Lando A, Martin C. Targetconcentration of propofol required to insert the laryngeal maskairway in children. Paediatr Anaesth 2003;13:217-22.

118.Park HJ, Lee JR, Kim CS, Kim SD, Kim HS. Remifentanil halvesthe EC50 of propofol for successful insertion of the laryngealmask airway and laryngeal tube in pediatric patients. AnesthAnalg 2007; 105:57-61.

119.Kim HS, Park HJ, Kim CS, Lee JR. Combination of propofol andremifentanil target-controlled infusion for laryngeal mask airwayinsertion in children. Minerva Anestesiol 2011; 77:687-92.

120.Auricchio F, Baldinelli F. Evaluation of Constant Plasma Equilibrium- Effect Site (Keo) and Propofol: Comparison of BIS - AEP inChildren In: TIVA-TCI Book of Abstracts., Geneva, Switzerland,Kenes International. 2007; 50.

121.Liu N, Bourgeois E, Chazot T, Murat I, Fischler M. Closed-loopadministration of propofol and remifentanil guided by theBispectral Index in patient requiring an emergency lung volumereduction. Paediatr Anaesth 2007; 17:909-10.

122. Bourgoin A, Albanèse J, Léone M, Sampol-Manos E, Viviand X,Martin C. Effects of sufentanil or ketamine administered in target-controlled infusion on the cerebral hemodynamics of severelybrain-injured patients. Crit Care Med 2005; 33:1109-13.

123.Di Marco P, Pelorosso S, Ghezzi I, ve ark. Ketamine: A new olddrug. In: TIVA-TCI Book of Abstracts., Geneva, Switzerland,Kenes International. 2007; 6-7.

124.Domino EF, Zsigmond EK, Domino LE, Domino KE, KotharySP, Domino SE. Plasma levels of ketamine and two of itsmetabolites in surgical patients using a gas chromatographic massfragmentographic assay. Anesth Analg 1982; 61:87-92.

125.Hijazi Y, Bodonian C, Bolon M, Salord F, Boulieu R.Pharmacokinetics and haemodynamics of ketamine in intensivecare patients with brain or spinal cord injury. Br J Anaesth. 2003;90:155-60.

126.Baik HJ, Kim JH, Lee CH. Laryngeal mask insertion duringtarget-controlled infusion of propofol. J Clin Anesth 2001; 13:175-81.

127.Gray C, Swinhoe CF, Myint Y, Mason D. Target Controlled infusionof ketamin as analgesia for TIVA with propofol. Can J Anesth1999; 46:957-61.

Documents

HEDEF KONTROLLÜ İNFÜZYON CİHAZI İLE TOTAL İNTRAVENÖZ … · 2018-11-27 · Journal of Anesthesia 2012; 20 (1): 1 - 12 Coskun et al: Target Controlled Infusion and TIVA 2 anestezi