HCV’ye sekonder sirozda fliddetli trombositopeni tedavisinde parsiyel splenik embolizasyon

Partial splenic embolization for the treatment of severe thrombocytopenia in HCV-related cirrhosis

Birol ÖZER1, Ender SER‹N1, Levent O⁄UZKURT2, Arif COfiAR1, U¤ur YILMAZ1

Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gastroenteroloji Bilim Dal› ve 2Radyoloji Bilim Dal›, Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Adana

G‹R‹fi

Splenomegali kronik karaci¤er hastalar›nda s›k karfl›lafl›-lan bir bulgudur. Genellikle asemptomatik olmakla birlik-te hipersplenizme neden olabilir (1). Trombositopeni kro-nik Hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonuna sekonder siro-tik hastalarda s›k karfl›lafl›lan önemli bir hematolojik anor-malliktir (2, 3). Trombositopeni ço¤unlukla portal hiper-tansiyon nedeniyle büyümüfl olan dalakta plateletleringöllenmesine ba¤l› iken (4), tüketim koagülapatisi sirotikhastalarda s›k de¤ildir (5). Hipersplenizme ba¤l› trombo-sitopeni tedavisi için splenektomi, parsiyel splenektomi,parsiyel splenik embolizasyon ve TIPS gibi çeflitli tedaviyöntemleri vard›r (2, 6, 7). Splenik arter embolizasyonu,splenomegali ve hipersplenizmi olan seçilmifl HCV infek-siyonlu hastalar için güvenli, minimal invaziv ve etkili birtedavi yöntemidir.

VAKA RAPORU

Ellibefl yafl›nda erkek hasta difl eti kanamas› nedeniyle

baflvurdu. Hasta HCV’ye sekonder Child A kompanse si-roz tan›s›yla izleniyordu. Fizik muayenede splenomegalipalmar eritem ve testiküler atrofi d›fl›nda belirgin bulguyoktu. Kan glukoz seviyesi 297 mg/dl, total bilirubin 1.8mg/dl, BUN 12 mg/dl, serum kreatinin 0.9 mg/dl, albu-min 3.98 g/dl, AST 35 IU/L, ALT 39 IU/L, alkaline phosp-hatase 87 IU/L, ESR 18 mm/h, Hb 11.6 g/dl, MCV 82 fl,WBC 2640 microL, platelet say›s› 920 microL, PT 16.9 sa-niye, INR 1.6 ve HCV-RNA negatif saptand›. Kemik ili¤iaspirasyonunda megakaryositer seride art›fl ve di¤er seri-ler normal bulundu. Periferik yaymada birkaç adet anor-mal konfigürasyonlu büyük trombositler gözlendi. Dopp-ler ultrasonografi ile portal venöz sistemin patent oldu¤ugösterilerek portal ven trombozu d›flland›. Dalak vertikaluzunlu¤u 200 mm olarak ölçüldü.

Hastaya muhtemel immun arac›l› trombositopeni düflü-nülerek 80 mg prednisolon baflland›. Steroid tedavisinin12. gününde trombosit say›s› sadece 7290 microL’ye ka-

akad

emik

gas

tro

ente

rolo

ji d

erg

isi,

2010

; 9

(3):

117

-120

OLGU SUNUMU

Thrombositopeni hepatit C virüsüne sekonder karaci¤er sirozlu hasta-larda karfl›lafl›labilen bir durumdur. Bu hastalardaki trombositopenidensorumlu mekanizmalar olarak hipersplenizm ve dolafl›mda artm›fl pla-telet otoantikorlar› gösterilmektedir. Hepatit C virüsüne sekonder sirozve dökümante edilmifl portal hipertansiyon ve hipersplenizmi oldu¤ubilinen 55 yafl›nda erkek hasta fliddetli trombositopeni (900/microL) vedifl eti kanamas› nedeniyle baflvurdu. Kortikosteroid tedavisine cevapvermeyen hastaya radyolojik olarak polyvinyl alkol partikülleri ile parsi-yel splenik embolizasyon yap›ld›. Embolizasyonu takiben dalak volumu%45 azalt›ld›. ‹fllemi takip eden 10 gün içinde platelet say›s› progressifolarak 4,450 den 89,700/ microL’ye kadar yükseldi. Postembolizasyonsendromu olarak hayati tehlike yaratmayan baz› yan etkiler görüldü.Sonuç olarak parsiyel splenik embolizasyon sirotik hastalardaki hipers-plenizm tedavisinde güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir.

Anahtar kelimeler: Parsiyel splenik embolizasyon, trombositopeni, si-roz

Thrombocytopenia can be found in patients with liver cirrhosis relatedto hepatitis C virus. Both hypersplenism and increased platelet autoan-tibodies have been hypothesized as mechanisms responsible forthrombocytopenia. A 55-year-old man with hepatic cirrhosis secondaryto hepatitis C and documented portal hypertension was admitted withhypersplenism, severe thrombocytopenia (900/μL) and gingival blee-ding, which were refractory to corticosteroid therapy. Partial splenicembolization was performed radiologically by injection of polyvinyl al-cohol particles. Splenic volume decreased 45% following the emboli-zation. Over 10 days following the procedure, the platelet count in-creased progressively from 4,450 to 89,700/μL. Postembolizationsyndrome was the main side effect, but no life-threatening complica-tions were detected. In conclusion, partial splenic embolization can bea safe and effective therapy for hypersplenism in cirrhosis.

Anahtar kelimeler: Partial splenic embolization, thrombocytopenia,cirrhosis

Gelifl Tarihi: 20.10.2010 • Kabul Tarihi: 30.11.2010

‹letiflim: Birol ÖZER

Baflkent Üniversitesi, Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi Dadalo¤lu Mah.

39 Sk. No.6 01250 Yüre¤ir, Adana / Turkey • Tel: +90 322 327 27 27/2237

Fax: +90 322 327 12 73 • e-mail: birolozer@yahoo.com

118

dar yükseldi (fiekil 1) ve transaminaz seviyelerinde her-hangi bir yükselme olmad›. Uzam›fl trombositopeni nede-niyle hastan›n purpuralar›n›n kötüleflmeye bafllamas› üze-rine parsiyel splenik embolizasyon (PSE) yapmaya kararverildi. Tecrübeli giriflimsel radyolog taraf›ndan femoralarter yoluyla PSE uyguland›. Splenik arter selektif olarakkateterize edildi ve dalak alt yar›s› polyvinyl alkol (PVA)partikülleri ile selektif olarak embolize edildi (fiekil 2). ‹fl-lemden sonraki gün çekilen bilgisayarl› tomografide da-lak hacminin %45’inde parankimal infarkt olufltu¤u gö-rüldü (fiekil 3). Hastada oluflan fliddetli a¤r› nedeniyle 25mg transdermal fentanil tedavisi baflland›. Hastan›ntrombosit de¤erleri tedrici olarak artt›. Trombosit de¤er-leri 10., 18. gün ve 7. ayda s›ras›yla 89,000 microL,100,000 microL and 90,000 microL olarak ölçüldü.

TARTIfiMA

Trombositopeni karaci¤er sirozlu hastalarda s›k karfl›lafl›-lan bir fenomen olup anemi veya lökopeniye göre dahadetayl› olarak çal›fl›lm›flt›r. Trombositopeni hastal›¤›n ev-

resine ba¤l› olmak üzere sirotik hastalar›n %15-70’indetan›mlanm›flt›r (7). Portal hipertansiyon splenomegaliyeneden olur, splenomegali de göllenme veya y›k›m yoluy-la trombositopeniye yol açar (8, 9). Platelet say›s› nadiren50,000 microL’nin alt›na düfler (10). Trombositopeni ka-raci¤er hastalar›nda ço¤unlukla sirozla birliktedir fakatplateletlere karfl› geliflen otoantikorlar (11, 12) veya HCVgibi viral ajanlar›n myelosüpressif etkileriyle de geliflebilir(13, 14). Trombositopeni genellikle hafif ve orta fliddet-tedir ve derecesi prognostik belirleyici olarak görülebilir(15), fakat major bir cerrahi giriflim yap›lmad›kça (19)özofagus varisleri ya da di¤er nedenlerle olan kanamalar-da artm›fl bir riskle iliflkisi gösterilememifltir (16-18). Acildurumlarda, trombositopeniye ba¤l› uzam›fl kanama za-man› ve trombopati varl›¤›nda platelet transfüzyonu ya-p›labilir.

fiiddetli trombositopeni HBV ile enfekte hastalara naza-ran HCV’li hastalarda daha s›k görülmesine ra¤mentrombosit say›s› 30,000 microL’nin alt›na nadiren düfler.Kronik HCV infeksiyonu seyrinde platelet say›s›n›n 2,000

ÖZER ve ark.

fiekil 1. Zamana göre hastan›n kan platelet düzeyleri.

119

microL’ye kadar düfltü¤ü bildirilmifltir (20). Bizim hasta-m›zda ise çok daha düflük düzeyler (900 microL) ölçüldü.Biz prednisolon, siklofosfamid veya intravenöz immunog-lobulin tedavi seçeneklerinden siklofosfamidin lökopeniyap›c› etkisi ve intravenöz immunglobulinin de etkisiningeçici olmas› nedeniyle prednisolonu seçtik (20-22). Has-tam›zda viral replikasyonda art›fl ve transaminazlardayükselme gözlemlemedik. Prednisolon tedavisi sonras›serum glukoz hemostaz›n› sa¤lamak için parenteral vesubkutanöz insulin ihtiyac›m›z oldu. Ancak trombositope-ni tedavisinde yeteri kadar etkili olamad›k. Bir sonraki ba-samak olarak splenektomi, parsiyel splenektomi veyaTIPS gibi di¤er alternatif tedavi seçenekleri yerine PSEyapmay› uygun bulduk (2, 6, 7, 23).

PSE sonras› ölüme kadar giden fliddetli komplikasyonlarbildirilmifltir (24). Bizim hastam›zda iflleme ba¤l› majorkomplikasyon geliflmedi. Kar›n a¤r›s› ve hafif atefl gibi mi-nor komplikasyonlar gözlendi. PSE sonras› dalak hacmi-nin %50’sinden daha az parenkim nekrozu olan hastalar-da trombosit say›s› tekrar düflebilece¤i için tekrar embo-lizasyon gerekebilir (6). Biz de hastam›z› bu yönüyle detakip etmekteyiz. PSE ayn› zamanda karaci¤er transplan-tasyonu bekleyen hastalar için de faydal›d›r (25).

Parsiyel splenik arter embolizasyonu dalak içinde artm›flplatelet göllenmesini azaltmakla kalmaz ayn› zamanda si-rotik hastalardaki immunolojik mekanizmalarla olantrombositopeninin de iyileflmesine yard›mc› olur.

Bu yüzden PSE daha az invaziv olmas› nedeniyle splenek-tomi tedavisine iyi bir alternatiftir. Sadece cerrahi sple-nektomiye ba¤l› morbidite ve mortaliteyi azaltmakla kal-maz ayn› zamanda infarkte olmayan dalak immünolojikfonksiyonlar›na devam ederek iyileflmeye katk› sa¤lar. So-nuç olarak PSE özellikle medikal tedaviye dirençli fliddetlitrombosiotpenide kullan›fll› bir yöntemdir.

Trombositopenide parsiyel splenik embolizasyon

fiekil 2. Anjiografik görüntü, parsiyel splenik embolizasyon sonras›dalak alt yar›s›n› besleyen splenik arter dallar›n›n kontrastla dolduru-lamam›fl hali (ok).

fiekil 3. BT görüntüsü, parsiyel splenik embolizasyon sonras› dalakalt orta k›sm›nda irregüler infarkt alan›.

KAYNAKLAR1. Grossmann RJ, de Franchis R. Portal hypertension. In: Schiff ER,

Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Disease of the Liver ED 8.Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999: 387-442.

2. Nagamine T, Ohtuka T, Takehara K, et al. Thrombocytopenia asso-ciated with hepatitis C viral infection. J Hepatol 1996; 24: 135-40.

3. Aoki Y, Hirai K, Tanikawa K. Mechanism of thrombocytopenia in li-ver cirrhosis: Kinetics of indium-111 tropolone labelled platelets.Eur J Nucl Med 1993; 20: 123-9.

4. Aster RH. Pooling of platelets in the spleen: role in the pathogene-sis of hypersplenic thrombocytopenia. J Clin Invest 1966; 45: 645-57.

5. Carr JM. Disseminated intravascular coagulation in cirrhosis. Hepa-tology 1989; 10: 103-10.

6. Sangro B, Bilbao I, Herrero I, et al. Partial splenic embolization forthe treatment of hypersplenism in cirrhosis. Hepatology 1993; 18:309-14.

120

7. Yanaga K, Tzakis AG, Shimada M, et al. Reversal of hypersplenismfollowing orthotopic liver transplantation. Ann Surg 1989; 210:180-3.

8. De Gabriele G, Penington DG. Regulation of platelet production:hypersplenism in the experimental animal. Br J Haematol 1967;13: 384-93.

9. Penny R, Rozenberg MC, Firkin BG. The splenic platelet pool. Blo-od 1966; 27: 1-16.

10. Kajiwara E, Akagi K, Azuma K, et al. Evidence for an immunologi-cal basis of thrombocytopenia in chronic liver disease. Am J Gas-troenterol 1995; 90: 962-6.

11. Lopez Morante AJ, Saez-Royuela F, Casanova Valero F, et al. Im-mune thrombocytopenia after alpha-interferon therapy in a pati-ent with chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 1992; 87: 809-10.

12. Feistauer SM, Penner E, Mayr WR, Panser S. Target platelet anti-gens of autoantibodies in patients with primary biliary cirrhosis.Hepatology 1997; 25: 1343-5.

13. Young NS,. Flaviviruses and bone marrow failure. JAMA 1990;263: 3065-8.

14. Hoofnagle JH. Thrombocytopenia during interferon alpha therapy.JAMA 1991; 266: 849.

15. Realdi G, Fattovich G, Hadziyannis S, et al. Survival and prognosticfactors in 366 patients with compansated cirrhosis type B: a mult›-center study. The investigators of the European Concerted Actionon Viral Hepatitis (EUROHEP). J Hepatol 1994; 21: 656-66.

16. Cabrera J, Maynar M, Granados R, et al. Transjugular intrahepaticportosystemic shunt versus sclerotherapy in the elective treatmentof variceal hemorrhage. Gastroenterology 1996; 110: 832-9.

17. Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is indepent-ly associated with failure to control bleeding in cirrhotic patientswith gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1998; 27: 1207-12.

18. Basili S, Ferro D, Leo R, et al. Bleeding time does not predict gas-trointestinal bleeding in patients with cirrhosis. The CALC Group.(Coagulation Abnormalities in Liver Cirrhosis). J Hepatol 1996; 24:574-80.

19. Clavien PA, Camargo CA Jr, Croxford R, et al. Definition and clas-sification of negative outcomes in solid organ transplantation.Application in liver transplantation. Ann Surg 1994; 220: 109-20.

20. Pockros PJ, Duchini A, McMillan R, et al. Immune thrombocytope-nic purpura in patients with chronic hepatitis C virus infection. AmJ Gastroenterol 2002; 97: 2040-5.

21. Hernandez F, Blanguer A, Linares M, et al. Autoimmune throm-bocytopenia associated with hepatitis C virus infection. Acta Ha-ematol 1998; 99: 217-20.

22. Bauder F, Marty F, Larrouy M, Ducout L. Immunologic thrombocy-topenic purpura as presenting symptom of hepatitis C infection.Am J Hematol 1998; 57: 338-40.

23. Peck-Radosavljevic M. Hypersplenism. Eur J Gastroenterol Hepatol2001; 13: 317-23.

24. Palsson B, Hallen M, Forsberg AM, Alwmark A. Partial splenic em-bolization: long-term outcome. Langenbecks Arc Surg 2003; 387:421-6.

25. Sockrider CS, Boykin KN, Gren J, et al. Partial splenic embolizationfor hypersplenism before and after liver transplantation. Clin Trans-plant 2002; 16 (Suppl 7): 59-61.

ÖZER ve ark.