Upload
ngoduong
View
282
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
ISSN 2147 - 8945 Cilt 4, Sayı 3, Eylül 2016
Ergoterapive
RehabilitasyonDergisi
Journal of Occupational Therapy and Rehabilitation
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİSAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ
ERGOTERAPİ BÖLÜMÜ
HACETTEPE UNIVERSITYFAcuLTy OF HEALTH ScIEncES OccuPATIOnAL THERAPy
Volume 4, Number 3, September 2016
YAYININ ADI Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi
YIL 2016 CİLT (4) SAYI (3)
YAYIN SAHİBİNİN ADI Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ergoterapi Bölümü adına
Prof. Dr. Fatma Gül ŞENER
SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ Prof. Dr. Esra AKI
YAYIN İDARE MERKEZİ Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Ergoterapi Bölümü Samanpazarı
06100 / ANKARA
YAYIN İDARE MERKEZİ TEL. +90 (312) 305 2560 FAKS +90 (312)309 3625
YAYIN DİLİ Türkçe ve İngilizce
YAYIN TÜRÜ Yaygın süreli yayın
YAYINLANMA BİÇİMİ Yılda 3 kez
BASIMCININ ADI Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi
Sıhhiye 06100 / ANKARA
BASIMCININ TEL. 0 (312) 310 9790
BASIM TARİHİ / YERİ 01 Şubat 2017 / ANKARA
ISSN 2147 - 8945
”Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi“ Türk Atıf Dizininde ve TÜBİTAK
ULAKBİM TR Dizininde indekslenmektedir.
Editörler
Prof.Dr. Hülya KAyIHAn
Prof.Dr. Esra AKI
Editör yardımcıları
Prof.Dr. Mine uyAnIK
Prof.Dr. Gonca BuMİn
Doç.Dr. Gamze EKİcİ
Doç.Dr. Çiğdem ÖKSÜZ
Doç.Dr. Burcu Semin AKEL
İngilizce Editörü
Bilim uzmanı Çiğdem KAyIHAn ASLAn
Teknik Editörler
Dr.Fzt. Meral HuRİ
Dr.Fzt. Onur ALTunTAŞ
İletişim
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ergoterapi Bölümü
06100 Sıhhiye – AnKARA
www.ergoterapidergisi.hacettepe.edu.tr
www.ergoterapirehabilitasyondergisi.org
Danışma Kurulu
Prof.Dr. Türkan AKBAYRAK Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Müfit AKYÜZ Ankara Üniversitesi
Prof.Dr. Candan ALGUN Medipol Üniversitesi
Prof.Dr. Hülya ARIKAN Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Servet ARIOĞUL Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Kadriye ARMUTLU Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Pınar AYDIN Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Aynur B. AYHAN Ankara Üniversitesi
Prof. OTR Susan BAPTISTE Mac Master Üniversitesi, ABD
Prof.Dr. Esra BURCU Hacettepe Üniversitesi
Prof. OTR Susan COPPOLA North Carolina Üniversitesi, ABD
Prof.Dr. İsmail ÇELİK Hacettepe Üniversitesi
Prof. OTR Terry K. CROwE New Mexico Üniversitesi, ABD
Prof.Dr. Tülin DÜGER Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Sharon BRINTNELL Alberta Üniversitesi, Kanada
Prof.Dr. Uğur CAVLAK Pamukkale Üniversitesi
Prof.Dr. Mahmut Nedim DORAL Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Tuncay ERGENE Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Nevin ERGUN Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Kıvılcım GÜCÜYENER Gazi Üniversitesi
Prof.Dr. Çağatay GÜLER Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Meltem HALİL Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Serap İNAL Yeditepe Üniversitesi
Prof.Dr. Ayşe KARADUMAN Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Kasım KARATAŞ Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Gürsel LEBLEBİCİOĞLU Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Sibel ÖRSEL Bülent Ecevit Üniversitesi
Prof.Dr. Fatma ÖZ Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Arzu RAZAK ÖZDİNÇLER İstanbul Üniversitesi
Prof.Dr. Berna ÖZSUNGUR Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Cem SARAÇ Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Bilsen SİRMEN İstanbul Esenyurt Üniversitesi
Prof.Dr. Gül ŞENER Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Meral TOPÇU Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Ayşe Nur TUNALI Üsküdar Üniversitesi
Prof.Dr. Figen TURAN Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. E. Handan TÜZÜN Doğu Akdeniz Üniversitesi, KKTC
Prof.Dr. Berna ULUĞ Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Sibel AKSU YILDIRIM Hacettepe Üniversitesi
Prof.Dr. Öznur YILMAZ Hacettepe Üniversitesi
Doç.Dr. Songül AKSOY Hacettepe Üniversitesi
Doç.Dr. Patricia BOwYER Texas Womanq’s Üniversitesi, ABD
Doç.Dr. Mustafa CANKURTARAN Hacettepe Üniversitesi
Doç.Dr. Seyit ÇITAKER Gazi Üniversitesi
Doç Dr. Elif G. ÇİFTÇİ Ankara Üniversitesi
Doç.Dr. Arzu DAŞKAPAN Kırıkkale Üniversitesi
Doç.Dr. İrem DÜZGÜN Hacettepe Üniversitesi
Doç.Dr. Bülent ELBASAN Gazi Üniversitesi
Doç.Dr. Tüzün FIRAT Hacettepe Üniversitesi
Doç.Dr. Akfer K. KAHİLOĞULLARI Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Doç.Dr. Defne KAYA Biruni Üniversitesi
Doç.Dr. Ali KİTİŞ Pamukkale Üniversitesi
Doç.Dr. Ebru Ç. KÜLTÜR Hacettepe Üniversitesi
Doç.Dr. Deran OSKAY Gazi Üniversitesi
Doç.Dr. Ela TARAKÇI İstanbul Üniversitesi
Doç.Dr. Umut TUĞAY Muğla Üniversitesi
Doç.Dr. Ebru TURAN Osmangazi Üniversitesi
Doç.Dr. Mehmet YANARDAĞ Anadolu Üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. Hanneke Van BRUGGEN Dalhousie Üniversitesi, Kanada
Yrd.Doç.Dr. Melahat DEMİRBİLEK Ankara üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. İbrahim KEKLİK Hacettepe Üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. Muhammed KILINÇ Hacettepe Üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. A. Zeynep ORAL Hacettepe Üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. Fatma SAĞLAM Hacettepe Üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. Eda TONGA Başkent Üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. Ercan TURAL Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Yrd.Doç.Dr. Meral Didem TÜRKYILMAZ Hacettepe Üniversitesi
Uz.Dr. Yasir ŞAFAK Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Uz.Dr. Ayşe TURAN Sağlık Bakanlığı
Dr.Fzt. Murat DALKILINÇ Turgut Özal Üniversitesi
Dr.Fzt. Numan DEMİR Hacettepe Üniversitesi
Dr.Sos.Hiz.Uzm. Sezer DOMAÇ Leichester Üniversitesi, İngiltere
Dr. Fzt. Ayla FİL Hacettepe Üniversitesi
Dr.Fzt. Ayla GÜNAL Süleyman Demirel Üniversitesi
OTR Dr. Susan SMITH ROLEY Southern California Üniversitesi, ABD
OTR Lyle DOUQUE wFOT Eğitim ve Araştırma Koordinatörü, Filipinler
OTR Macklyn CLOISE IVY Texas Üniversitesi ABD
Prof. Dr. Elif ÖZMERT Hacettepe Üniversitesi
Prof. Dr. Esra YÜCEL Hacettepe Üniversitesi
Prof. Dr. Feryal SUBAŞI Yeditepe Üniversitesi
Prof. Dr. İsmihan ARTAN Hacettepe Üniversitesi
Prof. Dr. Kezban BAYRAMLAR Hasan Kalyoncu Üniversitesi
Prof. Dr. Neriman ARAL Ankara Üniversitesi
Doç. Dr. Özcan DOĞAN Hacettepe Üniversitesi
Doç. Dr. Özlem Erdem AKI Hacettepe Üniversitesi
Yrd. Doç. Dr. Banu Altunay ARSLANTEKİN Gazi Üniversitesi
Yrd. Doç. Dr. Başar ÖZTÜRK Biruni Üniversitesi
Yrd. Doç. Dr. Devrim TARAKÇI Medipol Üniversitesi
Yrd. Doç. Dr. Ercan TURAL 19 Mayıs Üniversitesi
Yrd. Doç. Dr. Gizem İrem KINIK Hacettepe Üniversitesi
Yrd. Doç. Dr. Mevlüde KIZIL Hacettepe Üniversitesi
Yrd. Doç. Dr. Serkan PEKÇETİN Trakya Üniversitesi
Yrd. Doç.Dr. Bahar ÖZYÖRÜK Gazi Üniversitesi
Yrd. Doç.Dr. Özden Erkan OĞUL Medipol Üniversitesi
Yrd. Doç.Dr. Serap KAYA Hacettepe Üniversitesi
Dr. Psk. Seval KIZILDAĞ Adıyaman Üniversitesi
Dr. Psk. Sevginar VATAN Hacettepe Üniversitesi
İçindekiler
Editörlerden � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � VII
Araştırma MakaleleriÜstün Yetenekli Çocuklarda Duyu Temelli Ergoterapi Grup Müdahalesinin Duyu Modülasyonu, Postural Praksis ve Bilateral Motor Koordinasyon Becerileri Üzerindeki Etkisinin İncelenmesi: Pilot Çalışma � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 137Investigation of the Effects of Sensory-Based Occupational Therapy Group Intervention on Sensory Modulation, Postural Praxis and Bilateral Motor Coordination of Gifted Children: Pilot Study
Meral HuRI, Feyza GÜnDÜZ
Doğrudan Öğretim Temelli Öğretmen Adayı Değerlendirme Programı’nın, Özel Eğitim Öğretmenlerinin Değerlendirme ve Dönüt Verme Becerilerine Etkisi � � � � � � � � � � � � � � � 145Effect of Direct Instruction Based Evaluation Program on Special Education Teachers’ StudentTeacher Evaluation and Feedbacks Skills
Banu ALTunAy ARSLAnTEKİn, Tuba TuncER
Wistar Sıçanlarda Erken Dönem Deneyimlerinin Duyusal Motor Yanıtlar Üzerine Etkileri � � � � � 157The Effects of Early Life Experiences on Sensorimotor Responses in Wistar Rats
Aymen BALIKÇI, Gül İLBAy
Şizofreni Tanılı Bireylerde Dikkat Eğitiminin Dikkat Seviyesi ve Yardımcı Günlük Yaşam Aktivitelerine Etkisinin İncelenmesi � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 167Investigation of The Effect of Attention Training on Attention Level and Instrumental Activities of
Daily Living in People with Schizophrenia
Huriye Gökçe ŞAHİn, Gamze EKİcİ, Hatice ABAOĞLu, Esra AKI, Akfer KARAOĞLAn
Migren ve Gerilim Tipi Baş Ağrısı Hastalarında Ağrı İle Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Arasındakiİlişkinin İncelenmesi � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 173The investigation of relation between pain and health related quality of life in patients with migraine and tension-type headache
Eylem TÜTÜn yÜMIn, Meral SERTEL, Tülay TARSuSLu ŞIMŞEK
Türkiye’deki Görme Engelliler ve Kaynaştırma Okullarında Öğrenim Gören Görme Engelli Öğrencilerin Yürüme Becerileri ve Postürün Değerlendirilmesi � � � � � � � � � � � � � � � � � � 181The Evaluation of Walking Skills and Posture on Visually Impaired Students at Blind and
Mainstreaming Schools in Turkey
Banu ALTunAy ARSLAnTEKIn, Esra AKI
DerlemeExercise Recommendations For Multiple Sclerosis Patients With Heat Intolerance: A Narrative Review � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 189Isı Hassasiyeti Olan Multipl Skleroz Hastalarında Egzersiz Önerileri: Anlatımsal Bir Derleme
yeliz SALcI, Ayla FİL, Kadriye ARMuTLu
Editörlerden
Değerli Okurlar,
Dergimizin bu sayısında rehabilitasyon alanına katkı sağlayacak yepyeni, ilgi çekici konular ile sizleri bu-luşturuyoruz.
Dergimizin bu sayısında; üstün yetenekli çocuklarda duyu temelli ergoterapi grup müdahalesinin etkisi-nin incelenmesi; özel eğitim öğretmenlerinin değerlendirme ve dönüt verme becerileri; wistar sıçanlar-da erken dönem deneyimlerinin duyusal motor yanıtlar üzerine etkileri; şizofreni tanılı bireylerde dikkat eğitiminin etkisinin incelenmesi; migren ve gerilim tipi baş ağrısı hastalarında ağrı ile sağlıkla ilgili yaşam kalitesi arasındaki ilişki; görme engelli öğrencilerin yürüme becerileri ve postürün değerlendirilmesi ve ısı hassasiyeti olan multipl skleroz hastalarında egzersiz önerileri konularında altı araştırma makalesi ve bir derleme çalışması yer almaktadır.
Önümüzdeki sayılarda değerli deneyimlerinizi paylaşmaya devam etmek dileğiyle.
Saygılarımızla.
Üstün Yetenekli Çocuklarda Duyu Temelli Ergoterapi Grup Müdahalesinin Duyu Modülasyonu, Postural Praksis ve Bilateral Motor Koordinasyon Becerileri Üzerindeki Etkisinin İncelenmesi: Pilot ÇalışmaInvestigation of the Effects of Sensory-Based Occupational Therapy Group Intervention on Sen-sory Modulation, Postural Praxis and Bilateral Motor Coordination of Gifted Children: Pilot Study
Meral HuRİ1, Feyza GÜnDÜZ2
1Dr., Fzt., Hacettepe Üniveristesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü, Ankara2Erg., Hacettepe Üniveristesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü, Ankara
Sorumlu yazar (corresponding Author): Feyza Gündüz e-mail: [email protected]
Geliş Tarihi (Received): 08.06.2016 ; Kabul Tarihi (Accepted): 30.09.2016
A B S T R Ac T
Purpose: The aim of the study was to investigate of the effects of sensory-based occupational therapy interven-tion on sensory modulation, postural praxis and bilateral motor coordination of gifted children. Materials and Method: 20 kindergarten students between 4-6 years who have better skills than their peers in at least one area of visual or auditory skills performance according to Stanford Binet Test were included. The demographic profile of the children were saved. Sensory modulation was assessed by Sensory Profile while praxis and bilateral motor coordination skills were assessed by Sensory Integration and Praxis Test’s postural praxis and bilateral motor co-ordination subtests. Sensory-based occupational therapy intervention was performed once a week for one hour for 8 weeks. Children were retested after 8 weeks and the results were compared statistically. Results: Average age of children were 8.8±2.31 years. Statistically significant development were found in mean scores for sensory modulation, postural praxis and bilateral motor coordination integration-arms, bilateral motor coordination-feet subtests (p±0.05). conclusion: Sensory-based occupational therapy group intervention programmes which de-signed according to children’s neurological thresholds, regulatory statuss, feed-back and feed-forward mecha-nisms and highest adaptive response to sensory stimuli can effect the sensory modulation, postural praxis and bilateral motor coordination skills of the gifted children positively. Further comprehensive studies can be planned.
Keywords: Gifted child; Occupational therapy; Skills
ÖZ
Amaç: Çalışmamızın amacı; üstün yetenekli çocuklarda duyu temelli ergoterapi müdahalesinin duyu modülas-yonu, postural praksis ve bilateral motor koordinasyon becerileri üzerindeki etkisinin incelenmesidir. Gereç ve yöntem: Çalışmamıza Stanford Binet Zeka Testine göre görsel veya işitsel beceri performans alanların-dan en az birinde yaşıtlarından daha üstün beceriye sahip olan 4-6 yaş arası 20 çocuk dahil edildi. Çocukların demografik bilgileri kaydedildi. Duyu modülasyonu Duyu Profili ile değerlendirilirken, postural praksis ve bi-lateral motor koordinasyon becerileri Duyusal Bütünleme ve Praksis Testi (SIPT)’nin postür taklidi ve bila-teral motor koordinasyon alt testleri ile değerlendirildi. Değerlendirme sonuçlarına göre planlanan duyusal öğrenme grup programı 8 hafta boyunca haftada 1 kez-1 saat uygulandı. Testler 8 hafta sonra tekrarlandı ve sonuçlar istatiksel olarak karşılaştırıldı. Sonuçlar: Yaş ortalaması 5,10±0,29 yıl olan çocukların duyu modülas-yonu, postural praksis, bilateral motor koordinasyon-kollar, bilateral motor koordinasyon-ayaklar alanlarında istatistiksel olarak anlamlı gelişim gözlendiği tespit edildi (p±0,05). Tartışma: Üstün yetenekli çocukların eğitim programlarına çocukların nörolojik eşik değerleri, regüle olma durumları, geribildirim ve ileri beslemeli mekanizmaları, duyusal uyarana adaptif cevap oluşturma mekanizmaları dikkate alınarak hazırlanan duyusal öğrenme grup programı duyu modülasyonu, praksis ve bilateral motor koordinasyon becerilerinin gelişimini olumlu yönde etkileyebilir. Konu ile ilgili ileri çalışmaların yapılması önerilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kabiliyetli çocuk; Ergoterapi; Beceriler
Araştırma Makalesi
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 137-144
138
Üstün yetenekli çocuklar, sanat, yaratıcılık, liderlik, zihin faaliyetleri veya bazı akade-
mik alan ve alanlarda yaşıtlarından daha yüksek
performansa sahip çocuklar olarak tanımlanırlar
(Erişti, 2012). Araştırmacılar; üstün yetenekli ço-
cukların yaklaşık %20-%25’inin gelişmiş becerile-
rine rağmen, normal gelişim gösteren yaşıtlarına
göre çevrelerinden aldıkları duyu uyaranlarına
karşı adaptif cevap oluşturma ve sosyal temas
problemleri sergilediklerini savunur (Gere, Capps,
Mitchell ve Grubbs, 2009).
Aynı zamanda literatürde; bu çocukların çev-
relerinden aldıkları çoklu duyusal uyaranları dü-
zenleme ve kayıt etme süreçlerinde yaşadıkları
problemlerin duyu temelli motor becerilerde za-
yıflıklara neden olduğunu ortaya koyan çalışmalar
mevcuttur (Gere ve ark., 2009).
İlk kez Dr. Jean Ayres tarafından tanımlanan
duyusal işlemleme; gelişimin normal bir süreci
olarak çocuğun kendi vücudundan ve çevresinden
gelen duyu uyaranlarını algılayabilmesi, analiz
edebilmesi, öğrenebilmesi ve uygun davranışsal
adaptasyonu ortaya çıkarabilmesi ile çevreye
uyumu için merkezi sinir sisteminin organize etme
yeteneği olarak tanımlanır (Smith, Mruzek ve Mo-
zingo, 2005). Duyusal işlemleme tedavisi ise; ço-
cuğun bireysel farklılıklarını göz önüne alarak; ak-
tivitenin terapatik etkisinden faydalanılarak duyu
temelli aktivitelere katılımı destekleyici aktivite
stratejilerin geliştirildiği birey merkezli, adaptif
cevap odaklı klinik bir müdahaledir (May-Benson
ve Koomar, 2010; Bumin, Huri, Salar ve Kayıhan,
2015).
Üstün yetenekli çocuklarda duyusal işlemleme
sıklıkla çocuğun vücudunu etkin kullanmasında
gerekli olan duyusal modülasyonun sağlanması,
praksis (motor planlama), ve bilateral motor
integrasyon becerilerini geliştirilmesi için
kullanılır (Case-Smith, Bryan, 1999; Case-Smith,
Miller, 1999). Üstün yetenekli çocuklarda duyu bü-
tünleme sorunları birçoğu duyu sistemlerindeki
modülasyon problemlerinden de kaynaklanabilir
(Smith ve ark., 2005). Farklı duyusal sistemlerden
alınan duyu uyaranlarının modüle edilebilmesi
yani modülasyon becerisi üstün yetenekli çocu-
ğun yönetimsel fonksiyonların gelişimi, öğrenme
becerilerinin gelişimi ve en önemlisi sosyal beceri-
lerin gelişimini olumlu yönde etkiler (May-Benson
ve ark., 2010; Miller, Coll, ve Schoen, 2007).
Üstün yetenekli çocuklarda tipik gelişim
gösteren çocuklara benzer olarak fonksiyonel
yeteneklerini geliştirirken birinci seviyede temel
duyularını kullanır ve bu duyular ikinci, üçüncü
ve dördüncü seviyede yer alan praksis, bilateral
motor koordinasyon, vücut farkındalığı ve laterali-
zasyon gibi becerilerin gelişimini destekler (Bodi-
son ve Mailloux, 2006). Aynı zamanda da özellikle
üstün yetenekli çocukların sergilediği motor
becerilerdeki zayıflığın vestibüler, taktil ve propri-
oeptif duyuların praksis, hareket, denge, bilateral
motor koordinasyon gibi birçok beceri için temel
oluşturan alt parametrelerdeki yetersizlikten kay-
naklı olabileceği düşünülür (Vaivre-Douret, 2011;
Gere ve ark., 2009). Örneğin; taktil duyu daha
sıklıkla ince motor beceri, vücut farkındalığı ve
motor planlama becerilerinin gelişimi üzerinde et-
kili iken; proprioeptif duyu vücut şeması, duruş ve
motor planlama becerilerinin gelişiminde önemli
rol oynar. Matür ve iyi çalışan bir vestibüler sistem
ile beraber proprioseptif sistemce alınan duyusal
uyaranları birbiri ile uyumlandırarak yani işlem-
lemek; el-ayakların uygun zaman ve sıralama ile
hareket ettirilmesini gerektiren hareketlerde, bir
kağıdı keserken bir elle makası diğer elle kağıdı
tutarken, elleri-kolları ve bacakları birlikte kullan-
mayı gerektiren bisiklet binme aktivitesinde bila-
teral motor koordinasyon becerilerin gelişimini
sağlarken çocuğun global motor beceri gelişimi-
ni de olumlu yönde etkiler (Bodison ve Mailloux,
2009; Silverman, 2003).
Üstün yetenekli çocuklarda praksis ise; sıra-
lı ve karmaşık olan hareketlerin basamaklarını
anlama, farkında olma ve organize etme beceri-
si olarak tanımlanırken, postural praksis (postür
taklidi) ise gözlenen postür taklidinde; taktil ve
proprioseptif farkındalığa dayanan vücut ve eks-
tremitelerde hareketin nasıl yapıldığına odak-
lanan motor planlama yeteneğidir (Bodison ve
Mailloux, 2009). Temel duyuların işlemlenmesi
sırasında yaşanan problemler praksis ve bilateral
motor koordinasyonu etkileyerek çocuğun günlük
yaşam aktivitelerine katılımlarında zorluğa sebep
olabilir (Ermer ve Dunn, 1998).
Literatürde, üstün yetenekli çocukların modü-
lasyon, postural praksis ve bilateral motor koor-
dinasyon becerilerinin, tipik gelişim gösteren ço-
cuklara göre istatistiksel olarak farklı olmadığını
savunan kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur (Bodison
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 137-144 139
ve Mailloux, 2009; Ermer, Dunn, 1998). Literatür-
de bunun aksini savunan çalışmalarda ise üstün
yetenekli çocukların bu becerilerin değerlendirildi-
ği nitel veri sonuçlarının tipik gelişen çocuklardan
farklı olmadığı fakat klinik gözlem sonuçlarının ti-
pik gelişim gösteren çocuklardan farklı olduğu sa-
vunulmaktadır (van Viersen, Kroesbergen, Slot ve
de Bree, 2016). Bununla beraber literatür; üstün
yetenekli çocuklarda görülen duyusal işlemleme
problemlerinin ve bu problemlere yönelik hazır-
lanan müdahale programlarının etkinliklerinin in-
celendiği yeterli sayıda araştırma bulunmadığını
ortaya koyar. Üstün yetenekli çocuklarda gözle-
nebilen duyu modülasyonu, postüral praksis ve
bilateral motor koordinasyon problemlerinin duyu
temelli ergoterapi müdahalelerden yararlanabile-
ceği düşünülmektedir (Gere ve ark., 2009). Üstün
yetenekli çocuklarda duyu temelli grup aktivitele-
rinin duyu modülasyonu, postural praksis ve bila-
teral motor koordinasyon becerisine etkisi yoktur
hipotezinden yola çıkarak hazırladığımız çalışma-
da amacımız; üstün yetenekli çocuklarda duyu
temelli grup aktivitelerinin duyu modülasyonu,
postural praksis ve bilateral motor koordinasyon
becerilerine olan etkisini incelemektir.
GEREÇ VE yÖnTEMÇalışmamıza; Ekim 2015 ile Haziran 2016 tarihleri
arasında yapıldı. 2015-2016 eğitim-öğretim yılında
ana okuluna devam eden, 4-6 yaş arası, Stanford
Binet Testine göre görsel veya işitsel beceri per-
formans alanlarından en az birinde yaşıtlarından
daha üstün beceriye sahip olan ve detaylı makasla
kağıt kesme, sınırlı boyama yapma ve iki el ile top
yakalama aktiviteleri için detaylı aktivite analizi
sonrasında performans düzeyi yaşıtlarından geri
olduğu belirlenen ve dikkat eksikliği ve hiperak-
tivite bozukluğu vb. herhangi bir sekonder tanısı
olmayan çocuklar çalışmaya dahil edildi. Çalışma
Helsinki Bildirgesine uygun olarak planlandı, ça-
lışmaya katılan çocukların ailelerine izin/aydın-
latılmış onam formları imzalatıldı. Çocukların de-
mografik bilgileri kaydedildi. Çocukların okul kayıt
dosyalarından Sanford Binet Test sonuçları kay-
dedildi. Tüm çocuklara ait yaş ve cinsiyet bilgileri
demografik bilgiler olarak kaydedildi. Çocukların
duyu modülasyonu Duyu Profili ile değerlendiri-
lirken, bilateral motor koordinasyon ve postural
praksis becerileri Duyusal Bütünleme ve Praksis
Testi (SIPT)’nin postür taklidi ve bilateral motor
koordinasyon alt testleri ile müdahale öncesi ve
sonrası olmak üzere 2 kez değerlendirildi. Sonuç-
lar istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Veri Toplama Araçları:Duyusal modülasyon becerileri Winnie Dunn tara-
fından geliştirilen Duyu Profilinin Türkçe versiyo-
nu ile değerlendirildi (Kayıhan, Akel, Salar, Huri,
Karahan, Turker ve ark., 2015). Bu test, özür gru-
bu ve etkilenim derecesi ayırt edilmeden 3 ile 10
yaş arası tüm çocuklar için geçerlidir. Bu test ço-
cuğun günlük yaşamında en çok iletişimde olduğu
kişi eşliğinde ergoterapist tarafından doldurulur.
Her madde Likert skalasına göre 1-5 arasında
puanlanır. Duyu profili; duyusal işlem, modülas-
yon, davranışsal- duygusal cevaplar olarak üç
bölümden ve 14 parametreden oluşur. Her para-
metre kesin farklılık, muhtemel farklılık, tipik per-
formans şeklinde tanımlanır. Kesin farklılık puan
aralığından tipik performans puan aralığına doğru
geçiş duyusal modülasyon, duyusal işlemleme ve
davranışsal-duygusal cevaplarda gelişimi tanım-
lar (Kayıhan, Akel, Salar, ve ark, 2015).
Duyusal Bütünleme ve Praksis Testi (SIPT):
4-11 yaş arası çocuklarda duyusal işlemleme be-
cerilerini ayrıntılı olarak değerlendiren 17 alt test-
ten oluşan standardize bir testtir (May-Benson ve
Schaaf, 2015). Çalışmamızda, testin postür taklidi
ve bilateral motor koordinasyon alt testleri kulla-
nılmıştır. Postür taklidi alt testi; motor planlama
becerisinin değerlendirilmesinde kullanılır. Birey-
den el ve kollarla yapılan özel hareketlerin aynısı-
nı çabuk ve doğru bir şekilde yapması beklenir. 17
farklı postür hareketi doğruluk ve çabukluk dikka-
te alınarak 0, 1, 2 şeklinde puanlanır (2 puan: 3 sa-
niye içerisinde doğru yaparsa; 1 puan: 4-7 saniye
arasında ya da harekette ufak yanlışlıklar varsa;
0 puan: 7 saniyede doğru yapamazsa). Bilateral
motor koordinasyon testi ise; her iki üst (10 fark-
lı hareket ile) ve alt ekstremite (4 farklı hareket
ile) hareketleri arasındaki bağlantıyı göz önünde
tutarak vücudun her iki tarafına ait becerilerini
motor planlama becerisi ve serilik göz önüne alı-
narak değerlendirilir. Her hareket için çocuktan
belirli süre içerisinde gösterilen hareketi yapması
istenir. Çocuk gösterilen hareketi yapamazsa 0,
yaklaşık olarak doğru yaparsa 1, doğru yaparsa 2
puan alır (Ayres, 1969; Ayres, 1972).
140
Müdahale ProgramıÇalışmaya dahil edilen çocuklara okullarda ergoterapi uygulamalarında sıklıkla kullanılan “Ergoterapi-Gelişimsel Eğitimde Duyusal Öğren-me Programı’’ (Occupational Therapy-Sensory Learning in Developmental Education Program) prensipleri doğrultusunda çocukların nörolojik eşik değerleri, regüle olma durumları, geri-bil-dirim ve ileri-beslemeli mekanizmaları, duyusal uyarana adaptif cevap oluşturma mekanizmaları dikkate alınarak hazırlanan program 8 hafta bo-yunca, haftada 1 defa, 1 saatlik seanslar halinde grup aktivite programı olarak ergoterapistlerce uygulandı (Iott, 2013).
Bu program dahilinde taktil duyusal gelişimi desteklemek için karşılıklı taklit oyunları, yerde top üfleme yarışı, yukarıdan ve aşağıdan elden ele top verme, rulo üstünde top taşıma yarışları, sü-rünme yarışları, bobath topu ile yarış, halkaların içinden geçme, rulo üstünde top taşırken parkur geçme vb. aktiviteler; vestibuler gelişimi destek-lemek için zıplama yarışı, dönme, ip atlama, zıp-lama- engel ve yük taşıma içeren parkurlar, dans etme, pandomim, çuval yarışı, köşe kapmaca, san-dalye kapmaca vb. aktiviteler, proprioseptif gelişi-mi desteklemek için Bobath topuyla çarpışma ve sıkıştırma, dizler arasında top taşıma, halat çek-me, futbol ve basket oynama, el arabası, yengeç, ayı ve asker yürüyüşü taklit ve yarışları gibi akti-viteler çocukların nörolojik eşik değerleri, regüle olma durumları, geribildirim ve ileri bildirim me-kanizmaları, duyusal uyaran maksimum adaptif cevap oluşturma mekanizmaları dikkate alınarak birey merkezli olarak planlandı ve benzer duyusal özelliklere sahip çocuklara grup aktivitesi olarak uygulandı.
Testler 8 hafta sonra tekrar uygulandı ve ya-pılan değerlendirme sonucunda elde edilen veri-ler SPSS (Statistical Packace for Social Science) 21,0 versiyonu kullanılarak Wilcoxon Eşleştirilmiş İki Örnek Testi ile istatistiksel olarak karşılaştırıl-dı. Belirlenen değişkenler için ortalama±standart sapma (X±SS) belirlendi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p±0,05 olarak kabul edildi.
SOnuÇLARÇalışmaya katılmak üzere toplam 32 çocuk de-ğerlendirildi. 32 çocuktan 7 tanesi dahil edilme kriterlerine uygun bulunmaz iken 3 tanesinin ai-
lesi çocuklarının çalışmaya dahil edilmesine izin vermedi. Çalışmaya 22 çocuk ile başlandı fakat 2 çocuk dönem içerisinde okul değişikliği yapması nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Çalışma yaş or-talamaları 5,10±0,29 (min. 4,7 yıl; max 5,5 yıl) yıl olan 6 kız, 14 erkek olmak üzere toplam 20 çocuk ile tamamlandı.
Tedavi öncesi Duyu Profili değerlendirme sonuçlarına göre duyusal işlem alanında; çocuk-ların %42,8’inde duyma, %57,1’inde dokunma, %100’ünde vestibüler işlemleme becerilerinde tipik gelişim gösteren yaşıtlarına göre kesin fark-lılık; %57,1’inde çoklu duysal işlem, %42,8’ inde görme işlemleme becerilerinde tipik gelişim gös-teren yaşıtlarına göre olası farklılık gözlenirken, %28,5’inde oral duysal işlemleme becerilerinde tipik gelişim gösteren yaşıtlarına göre kesin fark-lılık tespit edildi.
Tedavi öncesi çocukların taktil ve görsel uya-ranlara karşı eşiklerinin düşük, vestibuler uyaran-lara karşı yüksek olduğu ve bu çocukların duyusal vestibüler, taktil ve görsel işlemleme becerilerinin yaşıtlarından geri olduğu bununla beraber bu du-yuların beraber işledikleri çoklu duyusal işlem ala-nında yaşıtlarından geri olduğu tespit edildi. Bu çocukların duyma işleminde; etrafta çok ses varsa dikkatlerinin dağıldığı, geri plandan ses geldiğinde çalışamadıkları, sesten korunmak için kulaklarını elleriyle kapattıkları gözlendi. Görme işleminde parlak ışıktan kaçındığı, rahatsız olduğu, ışıktan kaçınmak için gözlerini kapattığı ya da kıstığı göz-lendi. Vestibüler işlemlemede sürekli hareketli ak-tivite istedikleri, biri tarafından döndürülmek iste-dikleri gözlendi. Dokunma işleminde düzensiz/kirli olmaktan kaçındıkları, kendine bakım aktiviteleri sırasında huzursuz oldukları, belli kumaşlara karşı hassas oldukları gözlendi. Çoklu duyusal işlemde dikkatlerini toplamada zorlandıkları gözlendi.
Tedavi sonrası Duyu Profili değerlendirmesine göre modülasyon alanında; çocukların hareket ve vücut pozisyonu ile ilgili düzenlemeler paramet-resinde çocukların %100’ ünde tipik performans, aktivite seviyesini etkileyen hareket düzenlemele-rinde %42,8’ inde olası farklılık %14,2’ sinde kesin farklılık tespit edilirken; duygusal cevaplarını etki-leyen duyusal girdilerin düzenlenmesi parametre-sinde çocukların %14,2’ inde olası farklılık, duygu-sal cevapları ve aktivite seviyesini etkileyen görsel girdilerin düzenlenmesinde çocukların %71’inde
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 137-144 141
olası farklılık; çocukların %14,2’ inde kesin farklılık tespit edilirken, endurans ve tonusla ilgili duysal işlem alanında tüm çocuklarda tipik performans tespit edildi. Hareket ve vücut pozisyonu ile ilgili düzenleme ve aktivite seviyesini etkileyen hare-ket düzenlemeleri alanlarında yaşıtlarından geri olduğu tespit edildi. Çocukların hareket ve vücut pozisyonu ile ilgili düzenlemelerde, oyun oynar-ken normalde olmayan riskler aldığı ve oyun oy-narken kendilerini korumadıkları gözlendi. Aktivi-te seviyesini etkileyen hareket düzenlemelerinde devamlı hareket halinde oldukları, sessiz oyunlar-dan kaçındıkları, hareketli aktivitelerde heyecan-landıkları gözlendi. Davranış ve duygusal cevaplar alanında; çocukların duygusal ve sosyal cevaplar parametresinde ve duyusal işlemin davranışsal sonuçları parametresinde çocukların %28,5’inde olası farklılık, %14,2’inde kesin farklılık tespit edil-di. Çocukların duygusal ve sosyal cevaplar para-metrelerinde yaşıtlarından geri oldukları tespit edildi. Çocukların duygusal sosyal cevaplarda; eleştirilere hassas oldukları, başarısız oldukla-rında sinir nöbetleri geçirdikleri, kaybettiğini göstermedikleri ve güçlü görünmek istedikleri, inatçı oldukları, yenilgiyi ve hayal kırıklığını kabul etmedikleri gözlendi. Duyusal işlemin davranışsal sonuçlarında; kendi kendine konuştukları, rutinle-rinden vazgeçmede toleranslarının az olduğu ve okulla ilgili çizgi dışına taşırarak boyama yapma aktivitelerinde problem olduğu gözlendi.
Duyu Profili ortalama puanları incelendi-ğinde; duyusal işlem ortalama puanının tedavi öncesi 268,42±22,43 değerinden tedavi sonra-sı 302,71±8,78 değerine, modülasyon ortalama puanının 136,85±16,54’den 155,28±2,81’e, dav-ranışsal ve duygusal cevaplar ortalama puanı ise 108,42±14,71 değerinden 117,57±6,42 değerine yükseldiği tespit edildi. Taktil, vestibüler, görsel işlemleme becerilerinin geliştirilmesi, hareket ve vücut pozisyonunun düzenlenmesi ve duygusal sosyal cevapların gelişmesine yönelik grup ak-tiviteleri sonrasında Duyu Profili tedavi öncesi ve sonrası ortalama puanları karşılaştırıldığında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlendiği tespit edildi (Tablo 1). Çocukların tüm parametrelerdeki puanların artttığı, bununla bir-likte vestibüler işlemleme ile hareket ve vücut pozisyonuyla ilgili düzenlemede kesin farklılıktan tipik performansa geçtikleri tespit edildi ve aşırı
hareketlilik ve risk alma seviyelerinde azalma göz-lendi.
Çocukların tedavi öncesi yapılan Duyusal Bü-tünleme ve Praksis Testi (SIPT) postural praksis puanları 18,71±4,88; bilateral motor koordinas-yon-kollar 10,42±5,31; ayaklar 3,14±2,34; toplam puan 13,57±6,9 iken tedavi sonrası yapılan de-ğerlendirme sonuçlarının postural praksis puan-ları 30,14±3,34; bilateral motor koordinasyon-kollar 18,00±1,0; ayaklar 7,42±1,13; toplam puan 25,42±1,9’ a yükseldiği tespit edildi. Çocukların tedavi sonrası puanları tipik gelişim gösteren ya-şıtlarının gelişim eğrilerine yaklaştığı ve makasla kağıt kesme, iki elle top atma ve taklit etme aktivi-telerinde yaşadığı zorluklar azalmıştır. Tedavi ön-cesi ve tedavi sonrası çocukların postural praksis, bilateral motor koordinasyon-kollar, bilateral mo-tor koordinasyon-ayaklar ve toplam puanları kar-şılaştırıldığında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı gelişim gözlendiği tespit edildi (Tablo 2).
TARTIŞMAÇalışmamızda; üstün yetenekli çocuklarda duyu temelli grup aktivitelerinin duyu modülasyonu, postural praksis ve bilateral motor koordinasyon becerilerine olan etkisi incelendi. 8 hafta sonunda çocukların modülasyon, praksis ve bilateral motor koordinasyon becerilerinde pozitif yönde istatis-tiksel olarak anlamlı gelişmeler gösterdiği tespit edildi. Literatür incelendiğinde üstün yetenekli çocuklarda duyusal farklılıklar görülebildiğinin or-taya konduğu görülür (Gere ve ark., 2009).
Çalışmamızda Duyu Profili tedavi öncesi ve sonrası ortalama puanları karşılaştırıldığında du-yusal işlem (vestibüler, görme, dokunma, duyma işlemi), modülasyon (hareket ve vücut pozisyo-nuyla ilgili düzenlemeler, aktivite seviyesini etki-leyen hareket düzenlemeleri, duyusal cevaplarını etkileyen duyusal girdilerin düzenlenmesi), dav-ranış ve duygusal cevaplar (duygusal ve sosyal cevaplar, duygusal işlemin davranışsal sonuçları) alanlarında pozitif yönde anlamlı değişim gözlen-diği tespit edildi. Çocuklarda duyusal bütünleme-nin motor koordinasyonun gelişimini desteklediği görülmektedir (May-Benson, Koomar, 2010; Gere ve ark, 2009). Çalışmamızda da literatür ile uyum-lu olarak postural praksis ve bilateral motor ko-ordinasyon becerisinin arttığı ve bu beceriler ile duyusal işlemleme becerisi arasında bir ilişkili ol-
142
Tablo 1. Katılımcıların Duyu Profili Testinin alt parametrelerinden aldıkları toplam puanlara ilişkin ortalama ve standart sapma değerleri.
Tedavi öncesi Tedavi sonrası
Ort. SS Ort. SS p
Duyusal İşlemDuyma İşlemiGörme İşlemi
31,8534,57
3,283,10
36,8541,14
1,460,89
0,026*0,018*
Vestibüler İşlem 44,00 5,97 52,28 1,88 0,018*
Dokunma İşlemi 80,71 5,34 87,28 1,11 0,028*
Çoklu Duysal İşlemOral Duysal İşlem
30,4246,85
3,4510,76
32,8552,28
0,376,42
0,0780,058
ModülasyonEndurans ve Tonusla İlgili Duysal İşlem
43,14 1,57 44,57 0,78 0,039*
Hareket ve Vücut Pozisyonuyla ilgili Düzen. 32,85 8,25 42,14 1,67 0,018*
Aktivite Seviyesini Etkileyen Hareket Düzen.Duyusal Cevaplarını Etkileyen Duyusal Girdilerin
DüzenlenmesiDuygusal Cevapların ve Aktivite Seviyesini Etkileyen Görsel Girdilerin Düzenlenmesi
Davranış ve Duygusal cevaplarDuygusal ve Sosyal Cevaplar
Duyusal İşlemin Davranışsal SonuçlarıTepki Verme Eşiğini Tanımlayan Maddeler
27,1418,14
15,57
70,5723,8514,00
5,272,34
3,73
12,342,261,41
30,2819,71
18,57
75,2827,4214,85
0,750,48
0,78
7,632,570,37
0,204*0,039*
0,086
0,046*0,016*0,059
(Ort: ortalama; SS: standart sapma; p: Wilcoxon işaretli sıralar testi; p*≤ 0,05)
Tablo 2. Katılımcıların SIPT ve Duyu Profili Testinden aldıkları toplam puanlara ilişkin ortalama ve standart sapma de-ğerleri.
Tedavi öncesi Tedavi sonrası
Ort. SS Ort. SS p
Duyusal Bütünleme ve Praksis TestiPostural Praksis 18,71 4,88 30,14 3,37 0,018*
Bmk-kol 10,42 5,31 18,00 1,00 0,018*
Bmk-ayak 3,14 2,34 7,42 1,13 0,017*
Bmk-Toplam 13,57 6,90 25,42 1,90 0,018*
Duyu ProfiliDunn-Duyusal İşlem 268,42 22,43 302,71 8,78 0,018*
Dunn-Modulasyon 136,85 16,54 155,28 2,81 0,027*
Dunn-Davranışsal ve Duygusal Cevaplar 108,42 14,71 117,57 6,42 0,028*
(Ort: ortalama; SS: standart sapma; p: Wilcoxon işaretli sıralar testi; Bmk:bilateral motor koordinasyon p*≤ 0,05)
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 137-144 143
duğu ve koordinasyon ile praksis becerilerindeki bu artışın duyusal işlemleme ve modülasyondaki gelişmeyle bağlantılı olabileceği düşünülmektedir.
Duyu bütünleme tedavisi, etkili nörolojik iş-lemlemeyi iyileştirmek ve duyu sistemlerini geliş-tirerek duyusal bilgileri birleştirmede bireylerin yeteneklerini artırmayı hedefler (Smith ve ark., 2005; Gere ve ark,2009). Duyu bütünleme tedavi-si sonrası Duyusal Bütünleme ve Praksis Testi’nin (SIPT) postural praksis, bilateral motor koordinas-yon- kollar, bilateral motor koordinasyon- ayaklar alt testleri puanları ve toplam puan alanlarında literatürle uyumlu olarak gelişme gözlemlendiği tespit edildi. Duyu bütünleme tedavisinin çocuk-larda duyusal motor beceri ve praksis gelişimini olumlu yönde etkilediği belirtilir (May-Benson, Koomar, 2010). Üstün yetenekli çocuklarda duyu bütünleme tedavisine yönelik kısıtlı literatür bilgi-si mevcut olsa da çalışmamız literatür ile uyumlu olarak üstün yetenekli tanısı ile takip edilen çocuk-ların praksis, duyusal-motor beceriler, denge gibi alanlarda gelişme sağlandığı görülmektedir (May Benson, Koomar, 2010; Miller ve ark., 2007 ). Bu nedenle grup aktivitesi olarak planlanan duyu bü-tünleme çalışmalarının üstün yetenekli çocukların eğitim programına dahil edilmesinin bu çocukların gelişimini olumlu yönde etkileyeceği düşünülmek-tedir (Bodison, Mailloux, 2006).
Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı çalışmaya katılan çocuk sayısının yetersizliğidir. Bunun ya-nında çalışmaya katılan çocukların okuldan ay-rılması, devamsızlık haklarının olması, tatillerin programı aksatması ve okul imkanlarının eksikliği-nin çalışmanın sonuçlarını olumsuz yönde etkile-diği düşünülmektedir. Daha geniş örneklem grubu ile birey merkezli planlanan kapsamlı çalışmaların yapılması önerilmektedir.
Çalışmamızda üstün yetenekli çocukların du-yusal bütünleme becerilerindeki gelişimin postu-ral praksis ve bilateral motor koordinasyon bece-rilerine olumlu yönde etkilediği düşünülmektedir. Bu gelişimin üstün yetenekli çocuklarda davranış-sal-duyusal cevapları geliştirerek günlük yaşam aktivitelerinde adaptasyonlarını olumlu yönde etkileyeceği düşünülmektedir. Bu nedenle makas kullanmada, iki elle top atma gibi postür taklidi ve bilateral motor koordinasyon gerektiren akti-vitelerde zorluk yaşayan üstün yetenekli çocukla-rın eğitim programlarına nörolojik eşik değerleri,
regüle olma durumları, geribildirim ve ileri besle-meli mekanizmaları, duyusal uyaran maksimum adaptif cevap oluşturma mekanizmaları dikkate alınarak ergoterapist eşliğinde uygulanacak duyu temelli grup aktivitelerinin eklenmesinin çocukla-rın toplumsal katılım becerilerinin geliştirilmesin-de önemli rol oynayabileceği düşünülmektedir.
K Ay n A K L A R
Ayres, A. J. (1969). Deficits in sensory integration
in educationally handicapped children. J Learn
Disabil, 2(3), 160-168.
Ayres, A. J. (1972). Sensory integration and learning
disorders. Western Psychological Services.
Bodison, S., & Mailloux, Z. (2006). The sensory integration
and praxis tests illuminating struggles and strengths
in participation at school. AOTA OT Pactice magazine,
11(17), 1-7.
Bumin, G., Huri M., Salar S., & Kayihan. H., (2015).
Occupational therapy in Autism. Autism Spectrum
Disorder - Recent Advances. Fitzgerald M. (Ed.),
InTech, DOI: 10.5772/59168. Available from: http://
www.intechopen.com/books/autism-spectrum-
disorder-recent-advances/occupational-therapy-in-
autism.
Case-Smith, J., & Bryan, T. (1999). The effects of
occupational therapy with sensory integration
emphasis on preschool-age children with autism. Am
J Occup Ther, 53(5), 489-497.
Case-Smith, J., & Miller, H. (1999). Occupational therapy
with children with pervasive developmental
disorders. Am J Occup Ther, 53(5), 506-513.
Erişti, S. D. (2012). Üstün yetenekli öğrencilerin görsel
anlatımlarında geleceğin dünyasına ve teknolojisine
ilişkin algıları. Türk Üstün Zekâ ve Eğitim Dergisi, 2(
2), 102-117.
Ermer J., & Dunn W. (1998). The Sensory profile: A
discriminant analysis of children with and without
disabilities. Am J Occup Ther, 52(4), 283-290.
Gere, D. R., Capps, S. C., Mitchell, D. W., & Grubbs, E.
(2009). Sensory sensitivities of gifted children. Am J
Occup Ther, 64, 288–295.
Iott, M. D. (2013). Occupational therapy sensory learning
in developmental education program (OT SLIDE)
:A program development plan. Doctora thesis, The
University of Toledo, USA.
Kayihan, H., Akel, B. S., Salar, S., Huri, M., Karahan, S.,
Turker, D.ve ark. (2015). Development of a Turkish
version of the sensory profile: translation, cross-
cultural adaptation, and psychometric validation.
Percept Mot Skills, 120(3), 971-986.
May-Benson, T. A., & Schaaf, R. (2015). Ayres Sensory
Integration® Intervention. In International Handbook
of Occupational Therapy Interventions (pp. 633-646).
Springer International Publishing.
May-Benson, T. A., & Koomar, J. A. (2010). Systematic
review of the research evidence examining the
effectiveness of interventions using a sensory
integrative approach for children. Am J Occup Ther,
64, 403– 414.
Miller, L. J., Coll, J. R., & Schoen, S. A. (2007). A
randomized controlled pilot study of the effectiveness
of occupational therapy for children with sensory
modulation disorder. Am J Occup Ther, 61(2), 228-238.
Silverman, L. K. (2003). Gifted children with learning
disabilities. Handbook of Gifted Education, 3, 533-543.
Smith, T., Mruzek, D. W., & Mozingo, D. (2005). Sensory
integration therapy. In J. W. Jacobson, R. M. Foxx,
and J. A. Mulick (Eds.). Controversial therapies for
developmental disabilities: Fad, fashion, and science in
professional practice. Mahwah, New Jersey: Lawrence
Erlbaum Associates.
Vaivre-Douret, L. (2011). Developmental and cognitive
characteristics of “high-level potentialities”(highly
gifted) children. Int J Pediatr, 2011, 420297.
Van Viersen, S., Kroesbergen, E. H., Slot, E. M., & de Bree,
E. H. (2016). High reading skills mask dyslexia in gifted
children. J Learn Disabil, 49(2), 189-199.
Doğrudan Öğretim Temelli Öğretmen Adayı Değerlendirme Programı’nın, Özel Eğitim Öğretmenlerinin Değerlendirme ve Dönüt Verme Becerilerine EtkisiEffect of Direct Instruction Based Evaluation Program on Special Education Teachers’ Student Teacher Evaluation and Feedback Skills
Banu ALTunAy ARSLAnTEKİn1, Tuba TuncER2
1Yrd. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi, Eğitim Fakültesi, Özel Eğitim Bölümü Görme Engellilerin Eğitimi Anabilim Dalı, Ankara 2Doç. Dr., Biruni Üniversitesi Eğitim Fakültesi Zihin Engelliler Öğretmenliği Bölümü, İstanbul
Sorumlu yazar (corresponding Author): Banu Altunay Arslantekin e-mail: [email protected]
Geliş Tarihi (Received): 18.07.2016 ; Kabul Tarihi (Accepted): 09.09.2016
2010 yılında düzenlenmiş olan, International Conference on Special Education (ICOSE)’de sözlü bildiri olarak sunulmuştur.
A B S T R Ac T
Purpose: Field-based experiences are an important component of both general and special education pro-grams. The purpose of the study is to examine the effectiveness of Direct Instruction Based Evaluation Prog-ram, special education teachers’ skills to evaluation the preservice teachers, and feedback providing skills. Materials and Method: Cooperating teachers who work in Göreneller and Mitat Enç School for the Blind par-ticipated into the study. In the data analysis, the data from preservice teachers’ teaching skills checklist were examined, and also correct use of the forms by the teachers the implication of the program was observed. The interviews, observation, and feedbacks were examined by using content analysis technique. The study, control checklists, written/verbal feedbacks, observations, and interviews were used to collect data. Results: The data provided evidence that program showed effectiveness in evaluating preservice teachers’ skills and providing feedback. conclusion: Developed programme makes contact between teacher and instructor with an interdis-ciplinary approach and could be used in development of preservice teachers’ and visually impaired students’ performance. Besides that it can be contributed to the development of incoming teachers to the rehabilitation centers through this programme.
Keywords: Training; Evaluation; Program; Special education.
ÖZ
Amaç: Öğretmelik uygulamaları hem genel, hem de özel eğitim hizmetlerinin önemli bir bileşenidir. Araştırma, Doğrudan Öğretim Temelli Öğretmen Adayı Değerlendirme Programı’nın, özel eğitim öğretmenlerinin değer-lendirme ve dönüt verme becerilerine etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. Gereç ve yöntem: Araştırmanın deneklerini Özel Eğitim Bölümü’nden lisans/yüksek lisans eğitimi almış, Göreneller ve Mitat Enç Görme Engelli-ler Okulları’nda öğretmenlik yapan sınıf öğretmenleri oluşturmaktadır. Araştırma, nitel araştırma tekniklerine uygun olarak desenlenmiştir. Öğretim Becerileri Kontrol Listeleri’nden elde edilen veriler incelenerek, öğret-menlerin program öncesi ve sonrası, kontrol listelerini doğru doldurma yüzdeleri belirlenmiştir. Bilgi biçimleri-ne göre program öncesi, sonrası ve izleme aşamalarında verilen dönütler doğru/yanlış olma durumlarına göre kodlanarak, nicel veriler elde edilmiştir. Yazılı/sözel dönütler, gözlemler ve görüşmelerden elde edilen verilere içerik analizi yapılmıştır. Sonuçlar: Araştırmada elde edilen veriler doğrultusunda, programın uygulanmasının, özel eğitim öğretmenlerinin değerlendirme ve dönüt verme becerilerine etkisi olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Tartışma: Geliştirilen program interdisipliner bir yaklaşımla öğretim elemanı ile öğretmen iletişimini kurarak, stajyer öğretmenlerin ve görme yetersizliği olan öğrencilerin performanslarının gelişmesinde kullanılabilir. Ay-rıca program aracılığıyla rehabilitasyon merkezlerindeki göreve yeni başlayan öğretmenlerin de gelişmelerine katkı sağlanabilir.
Anahtar kelimeler: Yetiştirme; Değerlendirme; Program; Özel eğitim.
Araştırma Makalesi
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 145-156
146
Öğretmen, öğretimi planlayıp, uygulamayı yü-rüten ve öğrencileri değerlendiren kişi oldu-
ğu için, öğrenci ve öğretim programları öğelerini
etkileme gücü çok yüksektir (MEB, 2002; Ergene-
kon, 2004). Öğretmenlerin sahip oldukları yeter-
likler, özel eğitim hizmetlerinin niteliğini ve öğren-
ci başarısını etkileyen önemli unsurlardan birisidir.
Öğretmenin nitelikleri öğrenci başarısını herhangi
başka bir faktörden daha fazla etkilemektedir
(Billingsley ve McLeskey, 2004). Bu nedenle ni-
telikli öğretmen yetiştirme özel eğitim hizmetle-
rinin etkililiğini sağlamak açısından çok önemlidir.
Türkiye’de özel eğitim programları, 1982 yılından
önce uzman yetiştirmeye yönelik programlardır,
bu nedenle ders içerikleri öğretmen yetiştirmeye
yönelik değildir. Öğretmenlik uygulaması, 1984
yılından itibaren öğretmen yetiştirme program-
larının önemli bir öğesi haline gelmiştir (Özyürek,
2008). Bu bağlamda üniversitede alınan teorik
dersler ile uygulama arasında gerekli bir köprü
vazifesi görmektedir (Welch ve Kukic, 1988). Özel-
likle yurtdışında öğretmen yetiştirme programla-
rında öğretmenlik uygulamasındaki artış, uygula-
mayla teori arasında bir bağlantı kurma çabasının
kanıtıdır (Peterson ve Hudson, 1989).
Öğretmenlik uygulamasının yürütülmesi ve
değerlendirilmesi, öğretmen adaylarının perfor-
manslarının gözlenmesini, öğretim becerilerinin
değerlendirilmesini (Lignugaris/Kraft ve Marc-
hand- Martella, 1993) ve amaçlanan öğretim bece-
rilerinin gerçekleşmesi için öğretmen adaylarına
dönüt verilmesini içerir (Buck, Morsink, Griffin ve
ark, 1992; Cegelka, Fitch ve Alvarado, 2001; Eng-
lert ve Sugai, 1983; Marchand-Martella ve Lignu-
garis/Kraft, 1997; Morgan, Menlove, Salzberg ve
ark, 1994; Peck, Williams, Baretto ve ark, 1997).
Öğretmenlik uygulamasında, öğretmen adayları-
na yeterli sayıda, sık ve sistematik gözlemler ya-
parak, denetim ve dönüt sağlamak, alanları için
uygun yeterliklerle donatılmaları için büyük önem
taşır (Melser, 2004). Uygun şekilde öğretmenlik
uygulaması yapan öğretmen adaylarının, öğret-
men olduklarında yeni becerileri sınıf ortamına
genelleyebildikleri ve bu durumu uzun süre sür-
dürdükleri görülür (Coulter ve Grossen, 1997).
Öğretmenlik uygulamaları yürütülürken, öğ-
retmen adaylarının kuramsal bilgilerini uygulama-
ları çok önemli olmakla birlikte, uygulama sırasın-
da problem durumlarla karşılaşılabilmektedirler
(Marchand-Martella, Blakely ve Schaefer, 2004).
Bu problemlerden en önemlisi uygulama sırasın-
da öğretim becerilerinde standart sağlanama-
masıdır. Bu nedenle öğretmen adaylarının hangi
ölçütleri dikkate alarak öğretim planlarını hazırla-
yacakları belirgin olmayıp, danışmanlarından çok
sayıda dönüte ihtiyaçları olabilmektedir. Üniversi-
te öğretim elemanları öğretmen adaylarının ders-
lerini izleyip, onlara dönüt vererek etkili öğretim
becerilerini kazandırmaya çalışır. Ancak, ülkemiz-
de üniversitelerin kaynakları ve personel eksikliği,
öğretim elemanının tüm zamanını uygulama okul-
larında geçirmesi için uygun değildir. Öğretmenlik
uygulaması sırasında karşılaşılabilecek bir diğer
problem ise, gözlenecek öğretim becerilerinde bir
standardın olmaması ve bu nedenle öğretim bece-
rilerinin gözleyenden gözleyene değişmesi ihtima-
lidir. Öğretmen adaylarının kazanmaları gereken
öğretim becerilerinde bir standart sağlanmalıdır.
Türkiye’de uygulama sırasında öğretim ele-
manları her bir öğretmen adayının sınırlı sayıda
dersini izleyerek, kısa dönütler verip, öğrenciye
destek hizmetler sunmada yetersiz kalabilmekte-
dir (Erbaş ve Yücesoy, 2002-2003). Bunun sonucu
olarak, öğretmen adayları etkili öğretim becerileri
geliştirememektedir. Öğretmen olacak bireylerin
karşılaşabilecekleri zorlukların düzeyi; aldıkları
eğitime, uygulamadaki sorumluluğun seviyesine
ve verilen desteğe göre değişmektedir (Stokking,
Leenders, Jong ve ark, 2003).
Öğretmenlik uygulamasının yürütülmesinde
bahsedilen problemlerin üstesinden gelebilmek
için, öğretim becerilerinin ve bunların nasıl göz-
leneceğinin iyi tanımlandığı bir denetleme mo-
deline ihtiyaç vardır. Doğrudan Öğretim Modeli,
akademik öğretim becerileri için geliştirilmiş olan
sistematik bir değerlendirme yaklaşımının teme-
lini oluşturmaktadır (Mills, Cole, Jenkins ve ark,
2003).
Doğrudan Öğretim Modeli, bilişsel becerilerin
öğretimi amacıyla geliştirilmiş, öğrenci başarısı
için müfredat desenlemesini merkeze alan, genel-
lenebilir öğretim stratejileri ve yazılı öğretim sü-
reçlerinin yer aldığı öğretmen merkezli bir öğretim
modelidir (Engelmann ve Carnine, 1991; Tuncer ve
Altunay, 2004). Modelin önemli ögelerinden biri
olan öğretim becerilerinin en önemli özelliği, uy-
gulamadan uygulamaya ve öğretmenlerin kişisel
stillerine göre değişiklik göstermemesidir. Doğ-
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 145-156 147
rudan Öğretim Modeli’nde bireyin öğrenmesinde
öğretmenin rolü belirlenmiş ve öğretim becerile-
ri işlemsel olarak tanımlanmıştır. Doğrudan Öğ-
retim Modeli’nin öğretmen adayları için oldukça
ayrıntılı bir değerlendirme sistemi bulunmaktadır.
Model’deki değerlendirme sistemi, gözlenmek is-
tenen davranışların alt alta dizilmesini değil, işlem-
sel olarak tanımlanmış olan öğretim becerilerinin,
denetleyen herkes tarafından aynı şekilde göz-
lenmesini amaçlamaktadır. Öğretmen adaylarının
denetlenmesinde Doğrudan Öğretim Modeli’nde
tanımlanan öğretim becerilerinin dikkate alınma-
sı, öğretmenlik uygulamasına standart getirebile-
cektir.
Nitelikli özel eğitim öğretmeni yetiştirmek
için, sürekli ve kapsamlı bir denetim programı
sağlamak gerekir. Öğretmenlik uygulamasında
öğrencilerin izledikleri derslerin artması ve öğret-
men adaylarına daha fazla dönüt verebilmek ama-
cıyla, öğretmen adaylarının denetlenmesi işinin
interdisipliner bir yaklaşımla, üniversite öğretim
elemanları, öğretmenler ya da akran denetmenler
tarafından ortaklaşa yürütülmesi yararlı olacaktır
(Gassman, Lignugaris/Kraft ve Marchand-Martel-
la, 1991; Melser, 2004; Stokking ve ark, 2003).
Akran denetmenlerin denetim sistemini kul-
lanarak adayları değerlendirmelerinin, öğretmen
adaylarının öğretim becerilerini kazanmalarındaki
etkisine ilişkin sınırlı sayıda araştırma bulunmak-
tadır. Englert ve Sugai (1983), geliştirdikleri göz-
lem formlarını kullanan ve kullanmayan akranların
değerlendirmelerinin, öğretmen adaylarının öğre-
tim becerileri üzerindeki etkisini karşılaştırmak
amacıyla araştırma yapmışlardır. Bu araştırma-
da, gözlem formları kullanılarak değerlendirilen
deney grubundaki öğretmen adaylarının öğretim
becerilerini daha uygun bir şekilde kullandıklarını
bulmuşlardır. Marchand-Martella ve Lignugaris/
Kraft (1992), öğretim elemanları ve akran de-
netmenler tarafından değerlendirilen öğretmen
adaylarının öğretim becerilerindeki performans-
larını karşılaştırmışlar ve performansları ben-
zerlik göstermesine karşın, öğretim elemanları
tarafından değerlendirilen öğretmen adaylarının
bazı öğretim becerilerinde daha yüksek perfor-
mans gösterdiklerini bulmuşlardır (Marchand-
Martella ve ark, 2004). Lignugaris/Kraft ve Marc-
hand-Martella (1993), Doğrudan Öğretim Denetim
Sistemi kullanılarak, sekiz akran denetmenin,
öğretmen adaylarını denetleme becerilerindeki
performansını belirlemek amacıyla bir araştırma
yürütmüşler ve akranların öğretmen adaylarının
performansını geliştirdikleri sonucuna ulaşmış-
lardır. Bu nedenle, gözlemlerin sayısını ve dönüt
fırsatını arttırmak amacıyla akran denetmenlerin,
uygulamaya yeni başlayan öğretmen adayları için
danışman olarak kullanılmasını önermişlerdir.
Öğretmen adaylarının denetlenmesinde,
adayların daha fazla süre birlikte oldukları sınıf
öğretmenlerinin tercih edilmesi yararlı olacaktır
(Kent, 2001; Melser, 2004). Öğretmen adayları
bir yıl boyunca bulundukları sınıftaki öğretmenle
yakın bir çalışma ilişkisi içinde bulundukları için
(Pelletier, 2000), öğretim elemanlarından daha
çok değerlendirme ve dönüt verme fırsatına sa-
hiptirler. Öğretmenin, öğretmen adaylarıyla yakın
bir çalışma ilişkisinin olması, etkili bir denetimin
temelini oluşturabilir (Falconer ve Lignugaris/
Kraft, 2002; Kent, 2001). Denetmen olarak öğret-
menlerin eğitimi, etkili ve yararlı olmasının yanın-
da, uygulamada daha iyi sonuçlar alınabilmesi açı-
sından önemlidir (Falconer ve Lignugaris/Kraft,
2002). Sınıf öğretmenleri, öğretmen adaylarıyla
sınırlı zamanlarda bir arada olan öğretim eleman-
larından daha etkili olarak öğretmen adaylarına
bilimsel denetim uygulayabilir (Kent, 2001). Marc-
hand-Martella ve Lignugaris/Kraft (1997), öğre-
tim elemanlarıyla sınıf öğretmenlerinin, öğretmen
adaylarını benzer şekilde değerlendirip değerlen-
diremediklerini belirlemek amacıyla bir çalışma
yapmışlar ve her ikisinin de öğretmen adaylarını
değerlendirmeleri arasında paralellik olduğunu
görmüşlerdir. Kent (2001), öğretmenlerin, kurs
öncesi/sonrası öğretmen adaylarını değerlendir-
melerini ve değerlendirmelerine ilişkin görüşle-
rini belirlemek amacıyla bir araştırma yapmıştır.
Araştırmaya katılan öğretmenlerin, uygulamayı
nelerin etkilediğine ve uygulamanın avantajları ile
dezavantajlarına ilişkin görüşleri belirlenmiş, göz-
lem formlarının analizi sonucunda, verileri objek-
tif olarak kaydedebildikleri belirlenmiştir.
Türkiye’de Özel Eğitim Bölümlerinde yapılan
öğretmenlik uygulamalarını değerlendiren sınırlı
sayıda araştırmaya rastlanmıştır. Cavkaytar, Özen
ve Batu (2001), öğretmen adaylarının programda
yer alan yeterliklere ilişkin görüşlerinin, program
öncesinde ve sonrasında farklılaşıp, farklılaşmadı-
ğını araştırmışlardır. Bu araştırmayla, öğretmen
148
adaylarının, program sonrasında yeterliklere iliş-kin görüşlerinin anlamlı derecede farklılaştığını ve program sonrasında kendilerini daha yeterli gördüklerini ortaya koymuşlardır. Erbaş ve Yüce-soy (2002-2003), zihinsel engelliler öğretmenliği programının son sınıfına devam eden öğretmen adaylarına sistematik öğretim becerilerinin ka-zandırılmasında anında dönüt verme ve gecikmeli dönüt verme yöntemlerinin etkililiğini karşılaştır-mak amacıyla bir araştırma yapmışlardır. Araş-tırma sonucunda, öğretmen adaylarına öğretim becerilerinin kazandırılmasında anında dönüt ver-me yönteminin daha etkili olduğunu bulmuşlardır. Aykut, Dayı ve Karasu tarafından (2011) yapılan bir araştırmada ise, zihin engelliler öğremen adayla-rına ders anlatma becerilerinin kazandırılmasında kendini değerlendirme yönteminin, ders anlatma becerilerini kazandırmaya, sürdürmeye ve genel-lemeye olan etkisine bakılmıştır. Araştırma so-nucunda üç öğretmen adayında da ders anlatma becerisini kazandırmada, sürdürmede ve farklı bir disiplin alanına genellemede kendini değerlendir-me yönteminin etkili olduğu bulunmuştur. Dev-rim Dayı ve Özyürek (2011) tarafından, öğretmen adaylarının öğretme becerilerini edinmelerinde ipucu ve dönütün birlikte ve sadece dönütün yer aldığı uygulamaların etkililiklerinin farklılaşıp fak-lılaşmadığını, hangisinin daha verimli olduğunu, genellemeye ve kalıcılığa olan etkilerini belirle-mek amacıyla bir çalışma yapılmıştır. Araştırma sonucunda, deneklere ipucu ve dönüt verilerek ve sadece dönüt verilerek yapılan uygulamanın, öğ-retme becerilerinin edindirilmesinde etkili olduk-ları ve az da olsa ipucu ve dönüt verilerek yapılan öğretimin farklılığının olduğu sonucuna ulaşıl-mıştır. Türkiye’de yapılmış olan bu araştırmaların mevcut durumu ya da farklı dönüt verme sistem-lerinin etkililiğini saptayan araştırmalar olduğu görülmektedir.
Geliştirilmiş olan bir değerlendirme progra-mının, öğretmenlerin işlemsel olarak tanımlanmış öğretim becerilerinin yer aldığı standart ölçme araçlarını da kullanarak, Görme Engellilerin Eği-timi Anabilim Dalı son sınıf öğretmen adaylarını değerlendirme ve dönüt verme becerileri üze-rindeki etkisinin belirleneceği araştırmalara ih-tiyaç vardır. Bu nedenlerle araştırma, Doğrudan Öğretim Temelli Öğretmen Adayı Değerlendirme Programı’nın, özel eğitim öğretmenlerinin de-
ğerlendirme ve dönüt verme becerilerine etkisini araştırmayı amaçlamaktadır.
GEREÇ VE yÖnTEMAraştırmaya Göreneller ve Mitat Enç Görme En-gelliler İlköğretim Okulları’nda öğretmenlik yapan sınıf öğretmenleri katılmıştır. Bu öğretmenler Gör-me Engellilerin Eğitimi Anabilim Dalı’nda lisans ya da yüksek lisans eğitimi almış ve çalışmaya gönül-lü olarak katılmak isteyenler arasından seçilmiştir. Öğretmenlerin üçü Göreneller, ikisi de Mitat Enç Görme Engelliler İlköğretim Okulu’nda görev yap-maktadır. Öğretmenlerden bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Her iki okulda belirlenen odalarda küçük grup-la öğretim yapılmıştır. Tüm öğretim çalışmaları yazar tarafından gerçekleştirilmiştir. Hafta içinde ilk küçük grupla sabah, ikinci küçük grupla öğle-den sonra çalışılmıştır.
Kullanılan Ölçme AraçlarıÖğretim Becerileri Kontrol Listesi ve Yazılı Dönüt Formları: Lignugaris/Kraft ve Marchand- Martella (2002)’nın geliştirdiği “Doğrudan Öğre-tim Denetleme Sistemi” temel alınarak Öğretim Becerileri Kontrol Listesi ve Yazılı Dönüt Formu oluşturulmuştur. Kontrol listesi ve dönüt formu, toplam üç öğretim elemanının görüşü dikkate alınarak yeniden düzenlenmiştir. Alan uzmanı öğ-retim elemanlarının görüş ve değerlendirmeleri dikkate alınarak araçların kapsam geçerliğine ba-kılmıştır. Kontrol listesi, “Hazırlık”, “Öğretmenin Sunumu”, “Hata Düzeltme”, “Sınıf Kontrolüne ve Doğru Akademik Tepkilere İlişkin Pekiştireç” bö-lümleri olmak üzere toplam 17 madde ve onların alt maddelerinden oluşmuştur. Yazılı Dönüt Formu, öğretmen adaylarının öğretim basamaklarında iyi yaptıkları ile üzerinde çalışılması gereken davra-nışları içermektedir. Form “Hazırlık”, “Öğretmenin Sunumu”, “Hata Düzeltme”, “Sınıf Kontrolüne ve Doğru Akademik Tepkilere İlişkin Pekiştireç” bö-lümlerinin yanı sıra, yorumlar ve çalışılacak temel alanların yazıldığı bölümlerden oluşmuştur.
Görüşme Sorularının Oluşturulması: Araş-tırmaya katılan öğretmenlerin görüşlerini belir-lemek amacıyla, toplam 4 görüşme sorusu ve ek sorular, öğretmen adayları için toplam 3 görüş-me sorusu ve ek sorular hazırlanmıştır. Görüşme soruları toplam üç öğretim elemanı tarafından
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 145-156 149
incelenerek, kapsam geçerliliğine bakılmıştır. Gö-rüşme sorularının ifadeleri, alan dışı bir öğretim elemanı tarafından incelenerek uygunluğuna ba-kılmıştır.
Uygulama Süreci: Uygulamaya geçmeden önce, öğretmen adaylarının anlatacakları dersleri hazırlamak için, ders kitapları gözden geçirilmiş ve bilgi biçimlerine göre konular belirlenmiştir. Öğretmenlere belirlenen listelerdeki işlenmemiş konular sorulmuş, kayıt çizelgeleri kullanılarak görme engelli öğrencilerin performans düzeyleri belirlenmiş ve öğretimsel gruplamalar yapılmıştır. Programın sonlarına doğru ve izleme verilerinden önce, öğrencilerin performans düzeylerine tekrar bakılmış ve uygun gruplamalar yapılmıştır. Öğren-cilerin performansı dikkate alınarak dört bilgi biçi-mine göre öğretim süreçleri hazırlamıştır. Uygula-ma öncesi için 20, uygulama sonrası için 20 olmak üzere, toplam 40 öğretim süreci oluşturulmuştur. Öğretmenlerin izleme verilerinin toplanabilmesi için 5 öğretim süreci daha hazırlanmıştır. Prog-ramda kullanmak için, 2006–2007 öğretim dö-neminde öğretmen adaylarının ve araştırmacının anlattığı dersler ile düzenlemeler videoya kayde-dilmiştir. Öğretmenlerin eğitimi için, toplam yedi bölümden oluşan, Öğretmen Adayını Değerlendir-me Modülleri ve bu modülleri içeren, Doğrudan Öğretim Temelli Öğretmen Adayı Değerlendirme Programı hazırlanmıştır
Programın Uygulanması: Programın uygula-ması toplam, 4 hafta sürmüştür. İlk derste öğret-menlere modüller dağıtılarak, ev ödevlerini yap-maları istenmiştir. Her dersin başında 15 dakika yapılan ödevler tartışılmıştır. Program uygulanır-ken, sunu, video gösterimi, bilgi biçimlerini ayırt etmelerini değerlendirmek amacıyla oluşturulmuş örnek listeleri ve modüller kullanılmıştır. Kontrol listeleri ve dönüt formlarının uygulanmasına iliş-kin altıncı ve yedinci modüllerin uygulanması üç aşamada gerçekleştirilmiştir. Birinci aşamada, öğretmenlere çok sayıda boş kontrol listeleri ve dönüt formları verilmiştir. Bilgi biçimlerine göre ayrılmış ders gösterimleri izletilmiş, model oluna-rak formlar doldurulmuştur. İkinci aşamada farklı derslerin videoları izlenerek öğretmen adaylarının yaptıkları hatalar konusunda sorular sorulmuştur. Öğretmenlerin kontrol listelerini işaretleyemedik-leri, yazılı dönüt formlarını yazamadıkları durum-larda dönüt verilmiştir. Üçüncü aşamada, kontrol
listelerini ve dönüt formlarını bağımsız olarak dol-durmaları sağlanmıştır.
Gözlem: Yapılan çalışmada araştırmacı ve özel eğitim alanında uzman olan bir öğretim ele-manı sınıfa girerek, 45 oturumda tamamlanmış olan çalışmada bulunmuşlardır. Öğretmen ve öğ-retmen adaylarına yönelik olarak araştırmacı ve öğretim elemanı tarafından yapılandırılmamış gözlemler yapılmış, notlar tutulmuş ve daha sonra video kamera kayıtları tekrar incelenmiştir.
Öğretmen ve Öğretmen Adayı Görüşme-si: Araştırmada, yarı-yapılandırılmış görüşmeler yapılmıştır. Öğretmen ve öğretmen adaylarının programın uygulanmasına ilişkin düşüncelerini ve katkılarını alabilmek amacıyla, Aydınlıkevler Gör-me Engelliler Okulu’nda Perşembe günü, Mitat Enç Görme Engelliler Okulu’nda ise Cuma günü yüzyüze yapılmıştır. Öğretmenlere ve öğretmen adaylarına önceden belirlenmiş tüm sorular ve gerektiğinde ek sorular sorulmuştur. Öğretmen-ler ve öğretmen adaylarının anlamadıkları sorular olduğunda onları yönlendirmeyecek, cevaplarını etkilemeyecek şekilde ek açıklamalar yapılmıştır.
Verilerin AnaliziAraştırmada öğretmenlerin öğretmen adaylarının derslerini izleyerek doldurdukları kontrol listele-riyle nicel veriler, yazılı/sözel olarak elde edilen dönütler, görüşmeler ve gözlemler yoluyla nitel veriler elde edilmiştir.
Nicel Verilerin Analizi: Öğretmenlerin kont-rol listelerindeki öğretim becerilerini doğru ola-rak doldurma yüzdeleri belirlenmiştir. Bu nedenle araştırmacı tarafından program uygulanmadan önce, sonra ve izleme aşamalarında öğretmen adaylarının anlattıkları derslerin video kayıtları izlenmiştir. Öğretmen adaylarının performansı kontrol listelerine işaretlenmiş ve öğretim bece-rileri ayrıntılı olarak yazılmıştır. Araştırmacı ve bir öğretim elemanı tarafından doldurulmuş kontrol listeleri, öğretmenlerin doldurduğu kontrol lis-teleriyle karşılaştırılmıştır. Kontrol listelerinde öğretmen adaylarının materyal kullanmalarına, görme engelli öğrencilerin performans düzeyle-rine ve bilgi biçimlerine göre değişen maddeler belirlenmiştir. Bu maddeler, gerekli olma/olma-ma durumlarına göre incelenmiş ve kodlanmıştır. Kontrol listesinde bütün öğretmenler tarafından doldurulması gereken maddeler kodlanarak, ger-
150
çekleştirilme yüzdeleri ve frekansları hesaplan-mıştır.
Öğretmenlerin doldurduğu kontrol listeleri ile sözel olarak verilen dönütler karşılaştırılmıştır. Program öncesinde, sonrasında ve izleme aşama-larında verilen dönütler doğru/yanlış olma duru-muna göre tablolara kodlanmıştır.
Nitel Verilerin Analizi: Verilerin analizinde; analiz öncesi hazırlıklar ve içerik analizi aşamaları izlenmiştir. Analiz öncesi hazırlık süreci iki aşa-madan oluşmuştur. İlk aşamada, video kayıtları incelenmiş, video kayıtlarının dökümü yapılmıştır. Kayıtlar tekrar dinlenerek kontrol edilmiştir. Vi-deo kayıtların dökümünde sözel dönütler, öğret-menlerin davranışları ve görüşmede söyledikleri hiçbir düzeltme yapılmadan sırasıyla yazılmıştır. İkinci aşamada, araştırmacı başka bir öğretim ele-manına dökümleri yazılı olarak vermiştir. Öğretim elemanı, öğretmenlerin sözlü dönütlerinin yansız olarak belirlenen 9 video kaydını ve görüşmelerin 3 video kaydını bağımsız olarak izleyip, dökümle-rin % 20’sinin doğruluğunu kontrol etmiştir. İzle-nen video kayıtların dökümünde tutarlılık sağlan-dığı için diğer video kayıtlarının izlenmesine gerek duyulmamıştır.
Öğretmenlerin yazılı/sözel dönütleri, gözlem-ler ve görüşmelerin video kayıtları, nitel analiz yöntemlerinden içerik analizi tekniğiyle analiz edilmiştir. Araştırma verilerinin dökümleri birçok defa okunmuş ve yazılı/sözel dönütler, görüşme ve gözlem verilerinin kategorilerine uygun ola-rak, her biri için kodlar listesi oluşturulmuştur. Tema ve alt temalar oluşturulmuş, birleştirilebi-lecek ve ayrılabilecek temalar tekrar gözden ge-çirilmiştir. Yazılı/ sözel dönütlere ilişkin tema ve alt temalar, daha ayrıntılı hale getirilmiştir. Ayrıca görüşmede, öğretmenlerden kaç tanesinin tema ve alt temalara yönelik olarak görüş bildirdikleri-ni belirlemek amacıyla tablolar hazırlanmıştır. Bu tablolara görüşler işaretlenerek sayısal veri elde edilmiştir.
Araştırma Verilerinin Geçerliği Araştırmada elde edilen veriler uzun bir zamana dilimi içinde elde edilmiş ve araştırmacı uzun süre araştırma ortamında bulunmuştur. Tekrarlı bir şe-kilde öğretmenlerin (her bir öğretmenin toplam dokuz kez) kontrol listelerini doldurmaları, yazılı/sözel dönütler vermeleri sağlanmış ve gözlemler
yapılmıştır. Araştırmanın veri toplama araçlarının geliştirilmesinde (kontrol listesi, dönüt formları ve görüşme soruları için üç öğretim elemanı geçer-liğe bakmıştır), veri analizlerinde özel eğitim ala-nından bir öğretim elemanı ile birlikte çalışılmıştır. Araştırma görüşme ile de desteklenmiş, öğret-men adaylarının anlattığı her ders, öğretmenlerin dönütleri ve görüşmeler videoya kaydedilmiştir. Bahsedilen durumlar, araştırmanın geçerliğini arttırmıştır. İçerik analizini yapabilmek için öğret-menler tarafından program öncesinde ve sonra-sında doldurulmuş olan formlar, sözel dönütler, gözlem ve görüşme verileri incelenerek, temalar/alt temalar oluşturulmuştur. Bu temalar bir öğre-tim elemanıyla incelenmiş, belirlenen temaların ve alt temaların dökümleri yapılan verileri kapsa-yıp kapsamadığına bakılmış ve böylece kapsam geçerliği belirlenmiştir.
Sosyal GeçerlikSosyal geçerlik, araştırmada uygulama prose-dürleri ve değerlendirmelerin yararlılığını, sosyal olarak uygunluğunu, kabul edilebilirliğini belirle-mek için son derece önemlidir (Walker, Shippen, Alberto ve ark, 2006). Bu nedenle, öğretmenlere ve öğretmen adaylarına sosyal geçerlik ölçümleri yapılmıştır. Öğretmenlere ve öğretmen adaylarına uygulanmak üzere dokuz maddelik bir Likert tipi form geliştirilmiştir. Araştırmanın sonunda sosyal geçerlik ölçeği, öğretmen ve öğretmen adayları tarafından bireysel olarak doldurulmuştur. Sosyal geçerlik verileri sonucunda öğretmen ve öğret-men adaylarının hepsinin ölçekteki, “Uygulama sınıf öğretmenlerinin, öğretmen adayının öğretim becerilerini gözlemleyerek, onları değerlendirme becerilerini geliştirmek için uygun bir yöntemdir”, “Bu uygulama öğretmen adaylarının öğretim be-cerilerini geliştirmede etkilidir”, “Diğer öğretim elemanlarına ve sınıf öğretmenlerine bu uygula-manın kullanılmasını önerebilirim”, “Kendi sınıfım-da, bu uygulamada kullanılan öğretim becerilerine ve sınıf düzenlemelerine göre dersimi anlatmak için istiyorum”, “Bu uygulama, öğretmen adayının kullanması için gerekli öğretim becerilerini tanım-lamak/belirlemek için uygundur”, “Öğretim bece-rileri farklı öğretmen adayları ve sınıf öğretmen-lerinin kullanımı için uygundur”, “Bu uygulamada kullanılan prosedürlerden hoşlandım”, “Bu uygu-lama, sınıf öğretmenlerine yararlı olacaktır”, “Bu
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 145-156 151
uygulama, öğretmen adaylarına yararlı olacaktır” maddelerinde, “kesinlikle katılıyorum” seçeneğini işaretledikleri görülmüştür.
Gözlemciler Arası Güvenilirlik Öğretim Becerileri Kontrol Listeleri’nin, gözlem-ciler arası güvenirlik verilerinin toplanması ama-cıyla, özel eğitim bölümünden bir öğretim ele-manıyla çalışılmıştır. Öğretim elemanına Öğretim Becerileri Kontrol Listesi’nde yer alan her bir ba-samağa ilişkin açıklamalar yapılmış, boş kontrol listeleri çoğaltılarak verilmiştir. Öğretim elemanı üniversitenin seminer odasında, program öncesi, sonrası ve izleme aşamalarında öğretmenlerin izledikleri derslerin % 20’sinin video kayıtlarını izlemiştir. Öğretim elemanı, öğretmen adaylarının gerçekleştirdikleri ve gerçekleştiremedikleri öğre-tim becerilerini kontrol listesine bağımsız olarak işaretlemiştir. Araştırmacı ile öğretim elemanının kontrol listelerini doldurmalarında tutarlılığın sağ-lanması, öğretmenlerin doldurdukları kontrol lis-teleri ile karşılaştırma yapılmasına imkân vermesi açısından son derece önemlidir. Gözlemciler arası güvenirlik, Görüş birliği / Görüş birliği + Görüş ay-rılığı x 100 formülüyle hesaplanır (Kırcaali-İftar ve Tekin, 1997; Steventon ve Fredrick, 2003; Tuncer ve Altunay, 2006). Gözlemciler arası güvenirlik için hesaplanan değerin %70 ve üstü olması ge-rekir. Öğretim elemanının daha önceden %20’sini izlediği derslere ilişkin öğretmenlerin doldurduğu kontrol listeleri verilmiş ve öğretmenlerin doğ-ru/yanlış işaretlemelerini belirlemesi istenmiştir. Araştırmacı ile öğretim elemanının kontrol liste-lerini doğru doldurma yüzdeleri karşılaştırılmış, tam görüş birliği saptanarak, güvenirlik %100 ola-rak hesaplanmıştır.
Yazılı Dönüt Formları ve sözel dönütlerin dö-kümleri için kodlama anahtarlarının güvenirlik ça-lışmasını yapmak amacıyla, araştırmacı tema ve alt temalara göre hazırlanan kodlama anahtarının boş bir kopyasını öğretim elemanına vermiş ve kodlamaya ilişkin açıklamalar yapmıştır. Öğretim elemanı bağımsız olarak kodlama anahtarını dol-durduktan sonra, araştırmacı ile öğretim elema-nının kodlamaları karşılaştırılmıştır. Araştırmacı ile öğretim elemanının kodlamalarında tam görüş birliği saptanmıştır.
SOnuÇLARÖğretim Becerileri Kontrol Listesine İlişkin Bulgular Araştırmada Öğretim Becerileri Kontrol Listeleri’nden elde edilen veriler incelenerek, öğretmenlerin prog-ram öncesi, sonrası ve izleme aşamalarında kontrol listelerini doğru olarak doldurma yüzdeleri belirlen-miştir. Program öncesinde, “Hazırlık” basamağı için, doğru işaretleme yüzdeleri %5 ile %35, “sunu” basa-mağında, 0 ile %30, “hata düzeltme” basamağında 0 ile %15 arasında değişmektedir. “Sınıf kontrolü” basamağında doğru işaretleme yüzdesi %20’dir. Program öncesinde öğretmenlerin, Öğretim Bece-rileri Kontrol Listesi’nde öğretim becerilerini doğru işaretleme yüzdelerinin çok düşük olduğu belirlen-miştir. Öğretmenler, programın uygulanmasından sonra ve izleme aşamalarında, öğretim becerile-rinin tümünü doğru olarak işaretlemişler, birkaç maddeyi işaretlememişlerdir. Kontrol listeleri in-celendiğinde, programın uygulanmasından sonra ve izleme aşamalarında öğretim becerileriyle ilgili ayrıntılı notlar tuttukları görülmüştür.
yazılı/Sözel Dönütlerin Bulguları Öğretmenlerin, program öncesinde, sonrasında ve izleme aşamalarında verdikleri dönütler, doğ-ru/yanlış olma durumlarına göre tabloya kodlan-mıştır. Böylece nicel veriler elde edilmiştir. Nicel verilerin yanı sıra yazılı ve sözel dönütlerin içerik analizi yapılmıştır. Program öncesi, program son-rası ve izleme aşamalarında toplanan verilere iliş-kin sonuçlar, her bir bilgi biçimine göre ayrılarak verilmiştir. Sözel bilgiler öğretimi yapılan derste, program öncesinde birinci öğretmen 2, ikinci ve üçüncü öğretmenler 7, dördüncü ve beşinci öğret-menler 6 yanlış dönüt vermiştir. Üçüncü öğretme-nin 1 doğru dönütü dışında diğer öğretmenlerin öğretim becerilerine yönelik doğru dönüt verme-diği görülmüştür. Program sonrasında öğretim becerilerine yönelik; birinci öğretmen 28, ikinci ve beşinci öğretmen 26, üçüncü öğretmen 27, dör-düncü öğretmen 32 dönüt vermiştir ve dönütlerin hepsi doğrudur.
Araştırmaya katılan öğretmenlerin kural iliş-kileri öğretimi için, program öncesinde birinci, ikinci ve üçüncü öğretmenlerin, öğretmen adayı-nın dersini izledikten sonra verdiği sözel dönütler incelendiğinde, öğretim becerilerine yönelik doğ-ru dönütleri olmadığı görülmüştür. Dördüncü ve
152
beşinci öğretmenler sadece 1 doğru dönüt vermiş-tir. Birinci öğretmen 2, ikinci ve üçüncü öğretmen 5, dördüncü ve beşinci öğretmen toplam 7 yanlış dönüt vermiştir. Program sonrasında öğretmenle-rin sözel dönütleri incelendiğinde, öğretim bece-rilerinin hepsini içerecek şekilde birinci, ikinci ve üçüncü öğretmenlerin 31, dördüncü öğretmenin 32, beşinci öğretmenin 34 doğru dönüt verdiği görülmüştür.
Araştırmaya katılan öğretmenlerin Karşılaş-tırmalı/karşılaştırmalı olmayan kavram öğretimi için öğretmenlerin program öncesindeki sözel dönütleri incelendiğinde, öğretim becerilerine yönelik birinci, ikinci ve dördüncü öğretmenlerin doğru dönütünün olmadığı görülmüştür. Üçün-cü ve beşinci öğretmenler sadece 1 doğru dönüt vermiştir. Program öncesinde, birinci öğretmen 1, ikinci öğretmen 11, üçüncü ve beşinci öğretmen 3 ve dördüncü öğretmen 6 yanlış dönüt vermiştir. Program sonrasında öğretmenlerin hiçbirisi yan-lış dönüt vermemiştir. Bütün öğretim becerilerini kapsayacak şekilde, birinci öğretmen 28, ikinci ve üçüncü öğretmen 30, dördüncü öğretmen 35, beşinci öğretmen 34 doğru dönüt vermiştir. Birin-ci, üçüncü ve dördüncü öğretmen izleme aşama-sında yanlış dönüt vermemiştir. Birinci öğretmen 27, üçüncü öğretmen 28, dördüncü öğretmen 36 doğru dönüt vermiştir. Öğretmenlerin verdikleri dönütler, öğretmen adaylarının performanslarını da arttırmıştır. Bu nedenle birinci, ikinci ve üçüncü öğretmenler, öğretmen adaylarının eksik gerçek-leştirdikleri basamakları vurgulamıştır.
Öğretmenlerin isim öğretimi için program öncesinde birinci, ikinci öğretmenlerin tema ve alt temalarda doğru dönütlerinin olmadığı görül-müştür. Üçüncü öğretmen 2, dördüncü ve beşinci öğretmenler 1 doğru dönüt vermiştir. Program ön-cesinde öğretmenlerin yanlış dönütleri incelendi-ğinde, birinci öğretmenin 6, ikinci öğretmenin 12, üçüncü öğretmenin 2, dördüncü öğretmenin 7 ve beşinci öğretmenin 3 yanlış dönüt verdiği belir-lenmiştir. Öğretmenlerin program sonrasında sö-zel dönütleri incelendiğinde, öğretmen adaylarına yanlış dönüt vermedikleri görülmüştür. Öğretim becerilerinin hepsini kapsayacak şekilde doğru dönüt sayıları incelendiğinde, birinci, üçüncü ve dördüncü öğretmenin 33, ikinci öğretmenin 31 ve beşinci öğretmenin 30 doğru dönüt verdiği gö-rülmüştür. İzleme verisi toplanan iki öğretmenin
doğru dönüt sayıları incelendiğinde, ikinci öğret-menin 26, beşinci öğretmenin 27 dönüt verdiği görülmüştür.
Gözlemlere İlişkin Bulgular Yapılan araştırmada, araştırmacı bizzat sınıfa gir-miş ve 45 oturumda tamamlanmış olan çalışmada bulunmuştur. Öğretmen ve öğretmen adaylarının davranışlarına yönelik yapılandırılmamış gözlem-ler yapılmış, notlar tutulmuştur. Daha sonra özel eğitim alanında uzman bir öğretim elemanıyla video kamera kayıtları tekrar incelenerek, öğret-men ve öğretmen adayının davranışları ayrıntılı olarak yazılmıştır. Araştırmacı ve öğretim elemanı tarafından yazılan notlar, “öğretmenlerin konu-mu, program öncesi ve sonrasında sözel dönüt verirken kontrol listesi ve dönüt formlarını kul-lanmaları, program sonrası dönütlerin öğretmen adaylarının performanslarına ve tutumlarına etki-si” temalarına ayrılmıştır.
Program öncesinde öğretmenlerin, uzak olan öğretmen masasında oturdukları, arada sırada öğretmen adayının uyguladığı öğretim becerile-rini doğrudan gözlemledikleri görülmüştür. Öğ-retmenler araştırmacının açıklama yapması için öğretilen konuları ve kavramları araştırmacıya sormuşlardır. Öğretmenlerin program sonrasında ise, derse başlamadan önce, öğretim süreci için gerekli olan örnekleri ve materyalleri inceledikleri görülmüştür. Ayrıca öğretim sırasında öğretmen adayının öğretim becerilerini gerçekleştirmesini yakından gözlemledikleri görülmüştür. Öğret-menlerin derse başlamadan önce görme engelli öğrencilerin tepkilerini izleyebilecekleri bir yere yerleştikleri, süreyi kronometreyle belirledikleri, kontrol listesine öğretim becerileri için ayrıntılı notlar yazdıkları görülmüştür.
Öğretmenler, program öncesinde sözel dö-nüt verirken, kontrol listesinde geçen kavramları yanlış anlamışlar ve sürekli dönüt formunda yaz-dıkları notlara bakmışlardır. Program sonrasında ise, öğretmen adayının uyguladığı öğretim bece-rileri ile birebir örtüşecek şekilde ayrıntılı olarak dönütler vermişler ve arada sırada atladıkları bir yer olup olmadığını belirlemek için kontrol listesi ve dönüt formlarına bakmışlardır. Program önce-sinde öğretmenlerin verdiği yanlış ve eksik dönüt-ler, öğretmen adayının yanlış örnekler vermesine neden olmuştur. Araştırmacı, program öncesin-
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 145-156 153
deki derslerden sonra görme engelli öğrencilere öğretim yapmıştır. Yapılan gözlemler doğrultu-sunda öğretmen adaylarının program öncesinde öğretmenleri danışman olarak benimsemedikleri görülmüştür. Program sonrasında verilen doğru ve ayrıntılı dönütler sayesinde öğretmen adayla-rı öğretim becerilerini doğru şekilde kullandıkları için görme engelli öğrenciler konuyu öğrenmişler ve araştırmacının tekrar sunum yapmasına gerek kalmamıştır. Öğretmen adayları, programdan son-ra öğretmenlerin verdiği ayrıntılı dönütlere ilişkin notlar tutmuşlardır. Ayrıca anlamak amacıyla ek sorular sordukları ve dolayısıyla öğretmenleri da-nışman olarak benimsedikleri görülmüştür.
Görüşmelere İlişkin BulgularGörüşmelerin dökümleri incelenmiş ve temala-ra ayrılmıştır. Araştırmaya katılan öğretmenlerin hepsi, programın, öğretmen adaylarının sahip olması gereken bütün öğretim becerilerini anla-malarında yeterli ve etkili olduğunu söylemişler-dir. Öğretmenlerin hepsi, program öncesinde ve sonrasında verdikleri dönütler arasında çok fark olduğunu, program sonrasında doğru dönütleri-nin arttığını belirtmişlerdir. Birinci, üçüncü ve dör-düncü öğretmen, program sonrasında verdikleri dönütlerin standart olduğunu ifade etmiştir. Öğ-retmenlerin bu görüşleri, öğretmen adaylarının görüşleriyle de örtüşmektedir. Öğretmen adayla-rının hepsi, program öncesinde ve sonrasında al-dıkları dönütler arasında çok fark olduğunu belirt-mişlerdir. Öğretmenlerin ilk verdikleri dönütlerin yüzeysel olduğunu, yapılan öğretimleri ayrıntılı olarak eleştirmek yerine “güzel” diyerek geçtikle-rini söylemişlerdir. Program sonrasında ise, öğret-menlerin verdikleri dönütlerin ayrıntılı olduğunu, hatalı ya da doğru uygulanan öğretim becerilerini gözleyerek, onlara yönelik dönütler verdiklerini belirtmişlerdir.
Öğretmenlerin hepsi, yapılan çalışmanın öğ-retmen adaylarının etkili öğretim becerilerini ka-zanmalarına katkı sağladığını ifade etmiştir. Öğ-retmenlerin tümü, öğretmen adaylarının program öncesi ve sonrasındaki performanslarını karşılaş-tırarak, öğretim becerilerinde olumlu yönde geliş-tiklerini örnekler vererek açıklamıştır. Öğretmen adaylarının hepsi, verilen dönütlerin onların öğre-tim becerilerini uygulamalarına katkı sağladığını açıklamıştır.
Öğretmenlerin hepsi, “öğretimin süresine, görme engelli öğrencilerin performansına ve motivasyonuna etkisi” ile ilgili görüşlerinde, öğ-retimin kısa sürede gerçekleştirildiğini, görme engelli öğrencilerin performans düzeylerini ve motivasyonunu arttırmada etkili olduğunu söy-lemiştir. Öğretmenler, grup tepkisi alınmasının görme engelli öğrencilerin derse katılımını sağ-ladığını belirtmiştir. Birinci öğretmen, programın uygulanmasının derslerin sayısına etki ettiğini, daha fazla sayıda ders izlenebildiğini söylemiştir. Öğretmenlerden birisi, öğrenciler üzerinde amaç-ların gerçekleşmesi ve dersleri rahat anlatma-larını sağlaması açısından programın etkililiğini vurgulamıştır. Aynı öğretmen, araştırmaya katılan ve katılmayan öğretmen adaylarını öğretim be-cerilerini uygulamaları açısından karşılaştırmış, araştırmaya katılan öğretmen adaylarının daha kısa sürede ve etkili öğretim gerçekleştirdiklerini vurgulamıştır. Öğretmenlerin hepsi, program uy-gulandıktan sonra öğrendikleri öğretim becerile-rini kendi derslerinde uygulamaya başladıklarını ve bunların yararlarını ayrıntılı şekilde açıklamış-lardır. Özellikle grup halinde tepki almanın yarar-larından bahsetmişler ve hata yapan öğrencilerin etiketlenmesinin önüne geçebilmek için, grup ola-rak hata düzeltmenin gerekli olduğunu gözlemle-diklerini söylemişlerdir. Birinci öğretmen, dersleri sırasında öğretim becerilerini doğru şekilde uygu-larsa, öğretmen adayının model almasını sağlaya-cağını vurgulamıştır.
Program öncesinde öğretmenlerin, Öğretim Becerileri Kontrol Listesi’ndeki maddeleri doğru işaretleme yüzdelerinin çok düşük olduğu, prog-ramın uygulanmasından hemen sonra ve izleme aşamalarında öğretim becerilerini gözleyip, kont-rol listesinde tamamına yakınını doğru olarak işa-retledikleri görülmektedir. Öğretmenlerin hepsi-nin yazılı/sözel dönütleri incelendiğinde, program öncesinde yanlış ve yüzeysel dönütler verdikleri, program sonrası ile izleme aşamalarında doğru, ayrıntılı dönütler verdikleri ve öğretim becerilerini uygulamalı olarak gösterdikleri görülmüştür. Bu açılardan programın uygulanmasının, öğretmen-lerin, öğretim becerilerini gözlemelerini ve derin-lemesine dönüt vermelerini sağladığı sonucuna varılabilir. Program sonrasında, öğretmenlerin oturdukları yerlerin öğretmen adayının öğretim becerilerini kontrol edebilecekleri şekilde değiş-
154
tiği, kontrol listesi ve dönüt formlarına bağımlı kalmadıkları, dönütler doğrultusunda öğretmen adaylarının performanslarının değiştiği ve do-layısıyla görme engelli öğrencilerin de amaçları gerçekleştirebilir hale geldikleri, adayların öğret-menleri danışmanları olarak benimsedikleri göz-lenmiştir. Görüşmeler sonucunda, öğretmenlerin hepsi programın bütün öğretim becerilerini an-lamada yeterli ve etkili olduğunu, program önce-sinde ve sonrasında verdikleri dönütler arasında çok fark bulunduğunu, program öncesinde dönüt-lerinin yüzeysel olduğunu, program sonrasında doğru dönütlerinin arttığını, öğretim becerilerini iyi şekilde gözleyerek dönütler verdiklerini ifade etmişlerdir. Öğretmenlerin hepsi, çalışmanın öğ-retmen adaylarının etkili öğretim becerilerini ka-zanmalarına katkı sağladığını ifade etmişlerdir. Programın kendi derslerine, öğretmen adaylarının denetlenmedikleri derslerde öğretim becerilerine olan olumlu etkilerini belirtmişlerdir. Öğretmen adayları da bu görüşleri destekleyecek nitelikte görüşlerini söylemişlerdir. Araştırmada, kontrol listeleri, yazılı/sözel dönütler, gözlemler ve görüş-melerden elde edilen veriler doğrultusunda, Doğ-rudan Öğretim Temelli Öğretmen Adayı Değerlen-dirme Programı’nın uygulanmasının, özel eğitim öğretmenlerinin değerlendirme ve dönüt verme becerilerine etkisi olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
TARTIŞMABu araştırmanın genel amacı, Doğrudan Öğ-retim Temelli Öğretmen Adayı Değerlendirme Programı’nın, özel eğitim öğretmenlerinin değer-lendirme ve dönüt verme becerilerine etkisi olup olmadığını belirlemektir. Araştırma sonuçları, Doğrudan Öğretim Temelli Öğretmen Adayı De-ğerlendirme Programı’nın, öğretmenlerin değer-lendirme ve dönüt verme becerilerini arttırdığını göstermiştir. Program öncesinde, kontrol listele-rini doğru işaretleme yüzdelerinin düşük olduğu, program sonrasında ve izlemede ise, yüksek ol-duğu görülmüştür. Öğretmenlerin sadece birkaç alt maddeyi boş bıraktıkları görülmüş fakat bu maddelere ilişkin sözel/yazılı dönüt verdikleri ve uygulamalı olarak gösterdikleri görülmüştür. Bu nedenle, birkaç alt maddeyi boş bırakmalarının nedeninin işaretleyecekleri yeri bilmemeleri değil, dikkat etmemelerinden kaynaklandığı düşünüle-bilir. Kent (2001) yaptığı araştırmada, kurs alan
öğretmenlerin, öğretmen adaylarının daha fazla sayıda dersini izlemelerini sağladığını, Lignuga-ris/Kraft ve Marchand-Martella (1993), akran de-netmenlerin gözlem ve dönüt fırsatını arttırdığını gözlemiştir. Öğretmenlerden birisinin görüşmede, “fazla sayıda ders izlediklerini ve değerlendirdik-lerini” söylemesi, Kent (2001) ve Lignugaris/Kraft ve Marchand-Martella (1993)’nın araştırma sonuç-larını doğrular niteliktedir. Englert ve Sugai (1983) araştırmasında, deney grubundaki öğretmen adaylarının, gözlem formundaki öğretim becerile-rine dikkat ederek, akranlarının sergilediği öğre-tim becerilerini dikkate aldıklarını ve böylece göz-lem sisteminin yapılandırılmış dönütler sağladığı-nı bulmuştur. Yapılan bu araştırmada da program, bütün öğretmenlerin öğretim becerilerini doğru şekilde gözlemelerini ve daha etkili dönütler ver-melerini sağlamıştır. Böylece, kullanılan formlarda tanımlanan öğretim becerilerinin dikkate alınma-sı, öğretmenlik uygulamasına standart getirebi-lecektir. Lignugaris/Kraft ve Marchand-Martella (1993), akran denetmenlerin öğretmen adayla-rını değerlendirmelerinin, öğretim becerilerini arttırdığı sonucuna varmıştır. Bu araştırmada da görüşmeler sırasında öğretmenler ve öğretmen adayları, programın uygulanmasının hem öğret-menlerin, hem de öğretmen adaylarının öğretim becerilerini arttırdığını örneklerle açıklamışlardır. Araştırmada program sonrası ve izleme aşamala-rındaki derslerde öğretmen adaylarının öğretim becerilerine dikkat ederek derslerini anlattıkları görülmüştür. Bu araştırmanın bir program ortaya koymasının yanı sıra, denetlemede öğretmenler-den yararlanılmasını sağlayacağı düşünülebilir.
Araştırma sonuçları, öğretmenlerin bilgi bi-çimlerine göre izledikleri derslerde öğretmen adaylarını değerlendirme ve dönüt verme bece-rilerini kazanmalarında etkisi olduğunu belirlemiş olmakla birlikte, araştırmanın bazı sınırlılıkları bu-lunmaktadır. İlk olarak, ilkokul sınıflarında dersler birbirinden izole kavram öğretimi, kural ilişkisi öğ-retimi biçiminde yürütülmemektedir. Öğretmen-lerin kendi derslerinde bu bilgi biçimlerini başka bilgilerle birleştirerek stratejik bütünleştirme yapmaları gerekir. Bu nedenle de öğretmen aday-larının stratejik bütünleştirme yapmalarını sağla-yacak şekilde çalışmanın genişletilmesine ihtiyaç vardır. Ayrıca araştırma, okuduğunu anlama gibi yapılandırılmasında güçlük olan alanlarda da tek-
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 145-156 155
rarlanmalıdır. Bir diğer sınırlılık, araştırmaya beş özel eğitim öğretmeni katılmıştır.
Araştırma bulgularının genellenebilmesi için, program interdisipliner bir yaklaşımla üniversite, öğretmen ve uygulama öğrencisi (stajyer öğret-men) iletişimi kurularak daha geniş gruplarla kul-lanılabilir. Ayrıca program aracılığıyla, rehabilitas-yon merkezlerindeki ya da özel eğitim okulların-daki göreve yeni başlayan öğretmenlerin öğretim becerilerinin gelişmesine de katkı sağlanabilir.
Öğretmenlik uygulamasında, öğretmen aday-larının anlatacakları derslerin sayısını ve niteliğini arttırabilmek amacıyla, program doğrultusunda çalışmaların yapılması uygun olacaktır. Öğretmen-lik uygulaması yürütülürken, derslerde yapılması gerekenlerin alt alta dizilerek maddeler halinde verildiği bir değerlendirme yerine, bu araştırma-da yapıldığı biçimiyle becerilerin işlemsel olarak tanımlandığı Öğretim Becerileri Kontrol Listesi ve Yazılı Dönüt Formunun kullanılabileceği düşünül-mektedir. Geliştirilen programın, Özel Eğitim Bö-lümü Görme Engellilerin Eğitimi Anabilim Dalı’nda okutulmakta olan lisans ya da yüksek lisans ders-lerinin içeriklerinde yer alabileceği düşünülebilir.
K Ay n A K L A R
Aykut, C., Dayı, E., & Karasu, N. (2011). Zihin engelliler
öğretmenliği adaylarına ders anlatma becerilerinin
kazandırılmasında kendini değerlendirme yönteminin
etkisi. Özel Eğitim Dergisi, 12, 49-59.
Billingsley, B. S., & Mcleskey, J. (2004). Critical issues in
special education teacher supply and demand: An
overview. J Spec Educ, 3, 2-4.
Buck, G., Morsink C., Griffin, C., Hines, T., & Lenk, L.
(1992). Preservice training: The role of field-based
experiences in the preparation of effective special
educators. Teach Educ Spec Educ, 15(2), 108-123.
Cavkaytar, A., Özen, A., & Batu, S. (2001). Zihinsel engelliler
öğretmenliği programı dördüncü sınıf öğrencilerinin
uygulama derslerinde yer alan yeterliklere ilişkin
kendilerini değerlendirmeleri. 10. Ulusal Özel Eğitim
Kongresi Bildirileri, Antakya - Hatay: İkiz Ofset.
Cegelka, P. T., Fitch, S. ,& Alvarado, J. L. (2001). The
coach-of-coaches model for preparing rural special
education teachers. (ERIC Document Reproduction
Service No. ED 453 031).
Coulter, G. A., & Grossen, B. (1997). The effectiveness
of in-class instructive feedback versus after-class
instructive feedback for teachers learning direct
instruction teaching behaviors. Effective School
Practices, 16(4), 21-25.
Devrim Dayı, E., & Özyürek, M. (2011). Öğretmen
adaylarının öğretme becerilerini edinmelerinde,
ipucu ve dönüt birlikte ve sadece dönüt verilerek
yapılan uygulamaların etkililikleri ve verimliliklerinin
karşılaştırılması. Sakarya Üniversitesi Eğitim Fakültesi
Dergisi, 21, 33-64.
Engelmann, S., & Carnine, D. (1991). Theory of instruction.
Eugene, OR: ADI Press.
Englert, C. S., & Sugai, G. (1983). Teacher training: Improving
trainee performance through peer observation and
observation system technology. Teach Educ Spec
Educ, 6, 7-17.
Erbaş, D.,& Yücesoy, Ş. (2002-2003). Özel eğitim
öğretmenliği programlarında yer alan uygulama
derslerini yürütürken kullanılan iki farklı dönüt verme
yönteminin karşılaştırılması. Anadolu Üniversitesi
Sosyal Bilimler Dergisi, 109-120.
Ergenekon, Y. (2004). İşe yeni başlayan zihin özürlüler
öğretmenlerinin mesleksel sorunlarının belirlenmesi
ve bu sorunları gidermeye yönelik önerilerin
geliştirilmesi. Yayınlanmış doktora tezi, Anadolu
Üniversitesi, Eskişehir.
Falconer, K. B., & Lignugaris/Kraft, B. (2002). A qualitative
analysis of the benefits and limitations of using two-
way conferencing technology to supervise preservice
teachers in remote locations. Teach Educ Spec Educ,
25(4), 368–384.
Gassman, W. G., Lignugaris/Kraft, B.,& Marchand-Martella,
N. (1991). Field-based supervision: A model for
integrating university, cooperating teacher, and peer
supervisors. The Teacher Educator, 27(2), 32–39.
Kent, I. S. (2001). Supervision of student teachers:
Practices of cooperating teachers prepared in a
clinical supervision course. Journal of Curriculum and
Supervision, 16(3), 228-244.
Kırcaali-İftar, G., & Tekin, E. (1997). Tek denekli araştırma
yöntemleri. Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları.
Lignugaris/Kraft, B., & Marchand-Martella, N. (1993).
Evaluation of preservice teachers’ interactive teaching
skills in a direct instruction practicum using student
teacher as supervisors. Teach Educ Spec Educ, 16(4),
309-318.
Marchand-Martella, N. E., & Lignugaris/Kraft, B. (1997).
Reliability of observations done by cooperating
teacher supervisors in a direct instruction practicum.
Effective Shool Practices, 16(4), 46-57.
Marchand-Martella, N. E., Blakely, M., & Schaefer, E.
(2004). Introduction to direct instruction. E. N.
Marchand-Martella, T. A. Slocum, and R. C. Martella
(Eds.), Aspects of schoolwide implementations (pp.
304-334). USA: Pearson Education.
156
MEB (2002). Öğretmen yeterlilikleri. Ankara: Milli Eğitim
Basımevi.
Melser, N. A. (2004). The shared supervision of student
teachers: Leadership, listening, and lessons learned.
The Professional Educator, 26(2), 31-37.
Mills, P. E., Cole, K. N., Jenkins, J. R., & Dale, P. S. (2003).
Early exposure to direct instruction and subsequent
juvenile delinquency: A prospective examination.
Journal of Direct Instruction, 3(1), 51-63.
Morgan, R. L., R. Menlove, C. Salzberg, & Hudson, P.
(1994). Effects of peer coaching on the acquisition of
direct instruction skills by low-performing preservice
teachers. J Spec Educ, 28(1), 445-462.
Özyürek, M. (2008). Nitelikli öğretmen yetiştirmede
sorunlar ve çözümler: Özel eğitim örneği. Türk Eğitim
Bilimleri Dergisi, 6(2), 189-226.
Peck, W. D., Williams, B. F., Baretto, A. and Lane, J. (1997).
The effets of simulation and feedback on preservice
teachers and their acquisition of specific direct
instruction teaching skills. Effective School Practices,
16(4), 429-438.
Pelletier, C. M. (2000). A handbook of techniques and
strategies for coaching student teachers (2nd ed). Allyn
and Bacon.
Peterson, S. K. and Hudson, P. J. (1989). Coaching: A
strategy to enhance preservice teacher behaviors.
Teach Educ Spec Educ, 12(1-2), 56-60.
Steventon, C. E. and Fredrick L. D. (2003). The effects
of repeated readings on student performance in
the corrective reading program. Journal of Direct
Instruction, 3(1), 17-27.
Stokking, K., Leenders, F., Jong, J. D., & Tartwijk, J. V. (2003).
From student to teacher: Reducing practice shock and
dropout in the teaching profession. European Journal
of Teacher Education, 26(3), 329- 350.
Tuncer, T., & Altunay, B. (2004). Doğrudan öğretim
modeli’nde kavram öğretimi. Ankara: Kök Yayıncılık.
Tuncer, T. & Altunay, B. (2006). The effect of a
summarization-based cumulative retelling strategy
on listening comprehension of college students with
visual impairments. Journal of Visual Impairment &
Blindness, 100(6), 353-365.
Walker, B., Shippen, M. E., Alberto P., Houchins, D. E., & Cihak
D. F. (2006). Using the expressive writing program to
improve the writing skills of high school students with
learning disabilities. Learning Disabilities Research &
Practice, 20(3), 175-183.
Welch, M., & Kukic, S. (1988). Utah’s response to critical
issues and needs: An experimental field-based
preparation program for teachers of mild to moderately
handicapped students. Teach Educ Spec Educ, 11(4),
172-179.
Wistar Sıçanlarda Erken Dönem Deneyimlerinin Duyusal Motor Yanıtlar Üzerine EtkileriThe Effects of Early Life Experiences on Sensorimotor Responses in Wistar Rats
Aymen BALIKÇI1, Gül İLBAy2
1Uzm.Fzt., Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fizyoloji ABD, Kocaeli2Doç.Dr., Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fizyoloji ABD, Kocaeli
Sorumlu yazar (corresponding Author): Aymen BALIKÇI e-mail: [email protected]
Geliş Tarihi (Received): 25.07.2016 ; Kabul Tarihi (Accepted): 22.09.2016
A B S T R Ac T
Purpose: Early life experiences are very important for development of central nervous system. The aim of our study is to investigate the effects of tactile stimulation and motor task experiences at critical period of devel-opment. Materials and method: The pups in two different group are given tactile stimulation or walking on rung bridge task apparatus between post natal day 3 and 21. We aplied maternal seperation to another group. The pups who were with their mother in their cage are used as control group. All pups evaluated at day 22. Sensorimotor responses category of rung bridge stepping task scale was used for evaluation. Results: Both control group and tactile stimulation group animals demonstrated high scores which is close to mature points at post natal day 22. Low scores determined at motor task group or maternal separation group. The differences between groups were statistically significant (p<0.05). conclusion: Our study showed that given motor task or maternal separation in early life has negative effects on sensorimotor development. And tactile stimulation re-moves the negative effects of maternal separation. As result of our study tactile stimulation can be considered as a tool for removing negative effects of early life experiences on motor development.
Key words: Tactile sense; Sensory function; Sensory motor performance
ÖZ
Amaç: Merkezi sinir sisteminin gelişiminde erken dönem deneyimleri önem taşır. Çalışmamızda yaşamın kritik erken gelişim döneminde verilen taktil uyarı ile motor görev deneyimlerinin duyusal motor gelişim üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: Çalışmamızda doğum sonrası 3. gün ile 21. gün ara-sında iki ayrı gruptaki sıçan yavrularına taktil uyarı ya da basamaklı köprüde yürüme şeklinde motor görev verilmiştir. Diğer bir gruba da anneden ayırma işlemi uygulanmıştır. Kontrol grubu olarak ise anneleri ile birlikte kalan yavrular kullanılmıştır. Tüm gruplarda yavrular 22. güne ulaştıklarında değerlendirmeye alınmışlardır. Değerlendirmede basamaklı köprü adımlama puanlama skalasının duyusal motor yanıtlar bölümü kullanılmıştır. Sonuçlar: Doğum sonrası 22. günde kontrol grubundaki ve taktil uyarı verilen gruptaki hayvanlar erişkin de-ğerlerine yakın yüksek skor puanları göstermişlerdir. Motor görev verilen ya da anneden ayrı kalan gruplarda ise düşük skor puanları saptanmıştır. Gruplar arasındaki farklar istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Tartışma: Çalışmamız erken dönemde verilen motor görevin ve anneden ayrı kalmanın duyusal motor gelişimi olumsuz etkilediğini göstermektedir. Taktil uyarı verilmesi ise anneden ayrı kalmanın gelişimsel negatif etkilerini ortadan kaldırmıştır. Taktil uyarı yaşamın erken dönemlerinde olumsuz yaşam deneyimlerinin motor gelişim üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmak için kullanılabilecek bir müdahale aracı olabilir.
Anahtar Kelimeler: Taktil duyu; Duyusal işlev; Duyusal motor performans
Araştırma Makalesi
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 157-166
158
Organizmalar yaşamlarını sürdürebilmek için karşılaştıkları değişen çevresel koşullara
adapte olabilmelidir. Çevreye uyum insanlar da-
hil çoğu memelilerde sağlıklı ve iyi olma hali için
oldukça önemlidir. Sosyal ve fiziksel çevre kay-
naklı duyusal girdilerin nörobiyolojik fonksiyonlar
üzerine uzun süreli etkileri bulunmaktadır (Bardi,
Kaufman, Franssen Hyer, Rzucidlo, Brown, 2016).
Örneğin erken dönem duyusal deneyimler motor
korteks şekillenmesini etkilemektedir (Huntley,
1997).
Duyusal uyarımların nöroplastisite üzerine
etkilerinin varsayılması için birçok neden bu-
lunmaktadır. Çevrenin beyin plastisitesini şekil-
lenmesindeki rolü ile ilişkili kanıtlar 1960’larda
Wiesel ve Hubel’in erken gelişim dönemlerinde
görsel deprivasyonun vizüel kortekste etkilerini
göstermesine kadar dayanmaktadır (Antonini ve
Stryker,1996). Duyusal uyaran açısından zengin
çevre, duyusal deneyimlerin beyin ve davranış
üzerine etkilerini göstermek için çok yaygın kul-
lanılan bir paradigmadır. Zenginleştirilmiş çevre
ilk olarak Rosenzweig tarafından “soysal ve can-
sız uyaran kombinasyonu” olarak tanımlanmıştır
(Guzzetta, Baldini, Bancale, Baroncelli,.Ciucci, ve
Ghirri, 2009). Zenginleştirilmiş ortamlar duyusal,
zihinsel, sosyal ve fiziksel aktivite açısından zen-
ginleştirilmiş ortamlar olarak da tanımlanabilir
(Westwood, Darcy, ve Kershaw, 2013). Doğumdan
sonra duyusal açıdan zenginleştirilmiş ortamlar
beynin görsel sisteminin gelişimini önemli dere-
cede arttırmaktadır, ayrıca davranışsal, mole-
küler ve elektrofizyolojik seviyede etkileri gös-
terilmiştir. Birçok araştırmada zenginleştirilmiş
çevrenin sıçan neokorteksinde dentritik dallanma
ile filizlenmede, sinaptik temas ile nörotransmis-
yonda ve nöron büyüklüğünde artış oluşturduğu
gösterilmiştir. (Cancedda, Putignano, Sale, Viegi,
Berardi, ve Maffei, 2004; Baldini, Restani, Ba-
roncelli ve ark., 2007). İnsan çalışmalarında da
zenginleştirilmiş çevre (deneyim ve antreman) ile
sinaptik plastisite ve korteks kalınlığı arasındaki
bağlantılar gösterilmiştir (Lakhani,..Borich, Jack-
son, Wadden,. Peters, ve .Villamayor, 2016). Takip
eden çalışmalarda bulunan sonuçlar hipokampüs
üzerindeki etkilere kadar uzanmıştır. Beynin bu
bölgelerindeki anatomik değişimler beyinden tü-
reyen nörotrofik faktör (BDNF) gibi nörotrofik ve
plastisite kaynaklı faktörler ile bağlantılıdır (Lan-
di, Sale, Berardi, Viegi, Maffei, ve Cenni, 2007; Be-
kinschtein, Oomen, Saksida ve Bussey, 2011 ).
Hayvan çalışmalarında, zenginleştirilmiş çev-
re ile ilişkili anatomik ve fonksiyonel nöral modi-
fikasyonların sonucunda daha iyi duyusal işlem-
leme ve kognitif beceriyi kapsayan davranışsal
adaptasyonlar gösterilmiştir. Ayrıca hayvanların
emosyonel ve stres yanıtlarının da pozitif etkile-
diği gösterilmiştir (Chapillon, Patin, Roy, Vincent,
ve Caston, 2002). Zenginleştirilmiş çevre koşul-
larında bulunan hayvanların hipokampüslerinde
öğrenme ve hafıza ile ilgili hipokampal uzun süreli
potansiyalizasyon (LTP) artışı gösterilmiştir (van
Praag, Kempermann ve Gage, 2000). Koşma ve
fiziksel aktivite rodentlerde zenginleştirilmiş çev-
renin doğal bir sonucu olduğundan dolayı, araştır-
macılar hipokampüste nörojenez ve zenginleştiril-
miş çevre bağlantılarından birinin istemli egzersiz
olduğunu ileri sürmüşlerdir (Kobilo, Liu, Gandhi,
ve ark. 2011; Vivar, Potter ve van Prag, 2013).
Anne karnındaki gelişimsel dönem ve doğum-
dan sonraki erken dönem plastisite için önemlidir
ve bu dönemlerde çevresel koşullar fizyolojik dü-
zenlemeleri etkilemektedir. Erişkinlerdeki davra-
nışsal ve fizyolojik süreçler hayatın ilk haftaların-
daki farklı uyaranlara maruz kalmanın sonucu ola-
rak oluşabilmektedir (Baufleur, Antoniazzi, Pase
ve ark., 2012; Baldni, Restan, Baroncelli ve ark.,
2013). Yenidoğanda taktil stimülasyon bir çeşit
eksternal duyusal uyarandır ve kortikal nöron ma-
türasyonu, kilo alma gibi fizyolojik ve davranışsal
süreçleri etkiler. Gelişimin kritik periyotlarındaki
taktil uyarımlar birçok beyin alanında dentritik or-
ganizasyonu dramatik bir şekilde yeniden yapılan-
dırma kabiliyetine sahiptir ve yetişkinlik dönemin-
de davranışları etkileme kabiliyetine sahiptir (Wei,
Tai, Liu ve ark., 2013; Richards, Mychasuik, Kolb,
ve Gibb, 2012 ). Taktil stimülasyon, frontal ve sen-
sorimotor kortekste meydana gelen lezyonlardan
sonra beynin ilgili alanlarında plastik değişiklikler
yaparak motor bozuklukların iyileşmesini sağla-
dığı gösterilmiştir (Gibb, Gonzalez, Wegenast, ve
Kolb, 2010; Kolb ve Gibb, 2010).
Sonuç olarak laboratuvar koşullarında zen-
ginleştirilmiş ortam oyuncaklar, plastik objeler,
müzik, kafeste yapısal modifikasyonlar, egzersizi
ve keşfetmeyi uyaran nesneler içeren duyusal ve
motor deneyimi birlikte sağlayan ortamlar olarak
tanımlanmakta ve incelenmektedir (Baumans,
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 157-166 159
2005). Ancak zenginleştirilmiş çevrenin bileşenle-rinden olan duyusal deneyim ve motor görev de-neyiminin gelişimsel etkilerini karşılaştıran bir ça-lışma bulunmamaktadır. Bu nedenle bu çalışmada biz taktil uyarı ve motor görev deneyimlerinin du-yusal motor gelişim üzerine etkilerini araştırmayı ve karşılaştırmayı planladık.
GEREÇ VE yÖnTEMÇalışmamızda Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel Tıp merkezinde 4 ayrı kafeste anneleriy-le birlikte tutulan Wistar ırkı sıçan yavruları kulla-nılmıştır. Sıçanlar 20-21 C0 de, 12 saat aydınlık ka-ranlık siklusunda tutulmuşlardır. Çalışma Kocaeli Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulun-dan izin alınarak, Helsinki Deklerasyon Prensiple-rine göre gerçekleştirilmiştir.
Doğumdan sonraki ilk gün birinci gün kabul edilmiştir ve sıçanlar doğumdan sonra üçüncü günden başlanarak 21. güne kadar taktil uyarı (n=8), anneden ayırma(n=8) ve motor görev (n=8) uygulamalarına tabi tutulmuşlardır. Bu sırada anne sıçanlar su ve yiyecek ile birlikte ana kafes-te durmuşlardır. Taktil uyarım gurubundaki yavru sıçanlara 15 dakika süreyle yumuşak bir bebek
fırçası ile ön ve sırt kısımlarına günde 3 kez fır-çalama yapılmıştır (Gibb, Gonzalez, Wegenast, ve Kolb, 2010). Anneden ayırma grubunda bulunan yavru sıçanlar günde 3 kez annelerinden 15 daki-ka süreyle ayrılmıştır. Motor görev grubunda bulu-nan yavrular 3 kere 15 dakika boyunca basamaklı köprüde adımlama görevine tabi tutulmuştur. Kontrol gurubunda olan yavru sıçanlar (n=8) ise doğumdan sonra anneleri ile birlikte aynı kafeste kalmışlardır.
Doğum sonrası 22. günde bütün yavru sıçan-lar becerili yürüme görevi sırasında değerlen-dirmeye alınmıştır. Bunun için Metz ve Whishaw (2002) tarafından tanımlanan basamaklı köprü adımlama aparatının modifiye edilmiş hali kulla-nılmıştır. İki pleksiglas duvar arasındaki metal çu-buklardan oluşmaktadır. Uzunluğu 1 m ve genişliği 8 cm’dir. Basamaklar 3mm kalınlığındadır ve 1-3 cm’lik mesafelerde yerleştirilmiştir (Şekil 1). Basa-maklar yüzeyden 1 cm yüksekliğindedir (Shriner, Drever ve Metz, 2009). Değerlendirmede sıçanlar için basamaklı köprü adımlama kalitatif puanlama skalasının duyusal motor yanıtlar bölümü kullanıl-mıştır (Tablo 1). Ayrıca 22. günde yavru sıçanların ağırlıkları kaydedilmiştir.
Tablo1: Sıçanlar için basamaklı köprü adımlama kalitatif puanlama skalası: Duyusal motor yanıtlar
Skorlanan Davranış Puanlama Skalası
Yerleştirme yanıtı0=Temas yok
1=İlk Temas ile yerleştirme2=Direkt Yerleştirme
Ayak düşmesinden sonra toparlanma0=Derin kayma/düzeltme yok
1=Düzeltmeyi takip eden denge kaybı2=Derin düşmelerden kurtulabilir
Kayan ayağın toparlanması0=Düzeltme yok
1=Ayak kaymasından sonra düzeltme2=Ayak kaymalarından kurtulur
Basamaklar arası adımlama0=Aktif kaldırma yok
1=Kısmi kaldırma ya da gecikmiş kaldırma2=Aktif kaldırma ve düzeltme
Basamak üzerinde düzeltme0=Düzetme yok
1=Kısmi düzeltme2=Tam yeniden konumlandırma
Basamağı hedefleme0=Yerleştirme yok
1=Tesadüfen yerleştirme2=Kaldırma ve yerleştirme
160
Duyusal motor cevapların değerlendirilmesi için 6 farklı davranış skorlanmıştır.
Yerleştirme yanıtı: 0 puanı yavru basamağa adım atmayı hedeflediğinde ayağının kayması ve yük aktaramaması durumunda verilmektedir. 1 pu-anı yavru basamağa ayağını yerleştirirken diğer basamakları oryantasyon amacıyla kullandığında ya da yükü vermeden önce temas ettiğinde veril-mektedir. 2 puanı yavru başka basamaklara temas etmeden ilk seferde yerleştirildiğinde verilmekte-dir.
Ayak düşmesinden sonra toparlama: Bu kategori ayağın basamaklar arasına düşmesi ve bunun neticesinde denge ile yürüme paterninin bozulması ile sonuçlanan durumu skorlamaktadır. 0 puanı ayak basamaklar arasına düştüğünde ve hızlı bir şekilde toparlanmadığında verilmektedir. Bunun devamında hayvanın dengesi bozulmuştur ve ayak basamaklar arasında hatırı sayılır bir süre kalmıştır. 1 puanı dengenin bozulması ile sonuç-lanan fakat ayağın küçük bir gecikmeyle de olsa basamakla teması kaybetmediği ayak düşmeleri-ne verilmektedir. 2 puanı ayak düşmesi olduğunda ayağın hızlıca basamağa tekrar yerleştirilmesine verilmektedir.
Kayan ayağın toparlanması: Bu kategoride ayağın basamağa temas etmesinden sonra kay-ması değerlendirilmektedir. 0 puanı ayak basa-maktan kaydığında hızlı bir şekilde toparlanma-masına verilmektedir. Bunun devamında hayvanın dengesi bozulmuştur ve ayak basamaklar arasın-da belirli bir süre kalmıştır. 1 puanı ayağın kayması
sonucunda geri çekilip basamağa yerleştirmeyi gecikme ile yapmasına verilmektedir. 2 puan ayak kaymasından sonra hızlı bir şekilde toparlanma ve yerleştirmeye verilmektedir.
Basamaklar arası adımlama: Yetişkin bir sıçan bir basamağı atladığında hızlı bir şekilde geri adım atacaktır. 0 puanı basamak atlanıldığında hızlı bir şekilde geri yerleştirilmediği zaman verilmektedir. 1 puanı ayak basamağa kısmen geri alındığında ya da gecikmeyle geri alındığında verilmektedir. 2 puanı ayak basamağa hızlı bir şekilde geri alındı-ğında verilmektedir.
Basamak üzerinde düzeltme: Yetişkin sıçan-lar basamak üzerindeki avuçlarını optimal ağırlık aktarmayı sağlayabilmek için uygun bir şekilde pozisyonlarlar. 0 puanı parsiyel bir yerleştirme-den sonra ayağın yeniden pozisyonlanmadığı du-ruma verilmektedir. 1 puanı ayak basamakta kıs-men düzenlendiğinde fakat tam olarak pozisyon-lanmadığı ya da avucun orta kısmı yük aktarılan bölüm olmadığında verilmektedir. 2 puanı avucun orta kısmı yük aldığında ve gövde ya da bacağın hareketiyle ayak tam olarak pozisyonlandığında verilmektedir.
Basamağı hedefleme: 0 puanı pati basamağa ulaşmayı hedeflediğinde fakat temas sağlayama-dığında verilmektedir. 1 puanı pati basamağa te-sadüfen değdiğinde ya da birden çok basamağa temas ettiğinde verilmektedir. 2 puanı ise pati hedeflenen basamağa yerleştirildiğinde verilmek-tedir.
Şekil 1: Doğumdan sonra 22. Günde yavrunun basamaklı köprü adımlama aparatında değerlendirme esnasındaki resmi.
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 157-166 161
İstatistiksel analizİstatistiksel analiz için GraphPad Prism kullanıl-mıştır. Veriler ortalama ± SE olarak gösterilmiş. Verilerin değerlendirilmesinde Student’s t-test ve tek yönlü ANOVA kullanılmıştır (Tukey’s multiple comparision test). P<0.05 istatistiksel anlamlı olarak kabul edilmiştir.
SOnuÇLARBasamağa yerleştirme yanıtıDoğum sonrası 22. günde kontrol grubundaki hay-vanların çoğu ayaklarını diğer basamaklara temas ettirmeden ilk seferde basamağa yerleştirebilmiş-lerdir. Taktil uyarı grubunda da kontrol grubuna benzer şekilde yanıtlar gözlenmiştir. Anneden ayırmanın yapıldığı ve motor görevin verildiği gruplarda hayvanların çoğu ise ayaklarını basa-mağa yerleştirirken diğer basamakları oryantas-yon için kullanmışlar ya da yerleştirmeden önce temas etmişler. En düşük puanlar motor görev verilen grupta gözlemlenmiştir (Tablo 2). Kont-rol grubu ile motor görev grubu arasındaki fark (p<0.01) ve taktil uyarı ile motor görev grupları arasındaki fark (p<0.01) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Şekil 2A).
Ayak düşmesinden sonra toparlama yanıtıKontrol ve taktil grubundaki hayvanların çoğu 22. günde ayak düşmesi sonrasında ayaklarını hızlıca basamağa tekrar yerleştirip ritmik adımlamaları-na devam etmişlerdir. Anneden ayırmanın yapıldı-ğı ve motor görevin verildiği gruplarda hayvanlar ayağın kaymasından sonra ayaklarını basamağa yerleştirmişlerdir fakat ritmik adımlamayı hızlı bir biçimde devam ettirememişler. Ayağın düşmesin-den sonra toparlanma yanıtlarında kontrol grubu ile anneden ayırma grubu karşılaştırıldığında ista-tistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.05). Kontrol ile taktil grup arasında bir fark görülmez-ken (p>0.05), taktil uyarı grubu ile motor görevin verildiği grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (Şekil 2 B).
Ayak kaymasından sonra toparlama yanıtıDoğumdan sonra 22. günde kontrol grubundaki hayvanların çoğu ayak kaymasından sonra basa-mağa tam olarak yerleşip dengelerini sağlayabil-mişlerdir. Taktil uyarının verildiği grupta da hay-vanlar dengelerini koruyabilmişlerdir. Anneden
ayırmanın yapıldığı ve motor görevin verildiği gruplarda bu becerili hareketin puanları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak düşük bulunmuştur (p<0.05, Şekil 2C). Taktil uya-ran ve motor görev verilen gruplar arasındaki fark ayak kaymasından sonra toparlanma yanıtında da saptanmıştır (p<0.01) .
Basamaklar arası adımlama yanıtıDoğumdan sonra 22. günde yapılan bu değer-lendirmede kontrol grubu ve taktil uyaran verilen grup arasında fark saptanmazken, anneden ayır-ma ve motor görev verilmesi durumunda skorlar düşük bulunmuştur (Tablo 2). Motor görev veril-mesi istatistiksel anlamlı fark yaratmıştır (p<0.05, Şekil 2D).
Basamak üzerinde düzeltme yanıtıKontrol ve taktil uyarı verilen gruplardaki hayvan-larda daha iyi bir stabilite sağlamak için uygun gövde ve bacak hareketleri saptanırken, anneden ayırmanın yapıldığı ve motor görev verilen grup-lardaki hayvanlarda basamaktaki düzeltme yanıt-ları daha başarısız bulunmuştur (Tablo 2). Kontrol grubu ile anneden ayırma ve motor görev verilen grup karşılaştırıldığında fark saptanmıştır (Sıra-sıyla p<0.05, p<0.01, Şekil 2E).
Basamağı hedefleme yanıtıDoğumdan sonra 22. günde hedeflenen basa-mağa uzanma ve yerleşme değerlendirildiğinde gruplar arasında bir fark görülmemiştir (p>0.05, Şekil 2F).
Vücut AğırlıklarıDoğumdan sonra 22.günde yavruların vücut ağır-lıkları kontrol grubunda 30±1, motor görev verilen grupta 19±0.4, taktil uyarı verilen grupta 26±0.6 ve anneden ayırma grubunda 24±0.4 gram olarak bulunmuştur.
TARTIŞMAÇalışmamız yaşamın erken dönemlerinde anneden ayırmanın, taktil uyarı ve motor görev verilmesinin duysal motor gelişim üzerindeki etkilerini ortaya koymuştur. Basamaklı köprüde yürütülerek yapılan değerlendirmeler sonucu gelişim sırasındaki dene-yimlerin duysal motor yanıtlar üzerine değişken etkileri olduğu gözlenmiştir.
162
Tablo 2: Kontrol grubu (n=8), taktil uyarı verilen grup (n=8), anneden ayırma yapılan grup (n=8) ve motor görev verilen grup (n=8) için altı ayrı davranışa ait istatistiksel değerler
Ort ± SH Min-maks
Yerleştirme Cevabı
Kontrol 1.75 ± 0.16 1-2
Taktil Uyarı 1.75 ± 0.16 1-2
Anneden Ayırma 1.37 ± 0.18 1-2
Motor Görev 1.12 ± 0.12 1-2
Ayak Düşmesinden Sonra Toparlanma
Kontrol 1.87 ± 0.12 1-2
Taktil Uyarı 1.75 ± 0.16 1-2
Anneden Ayırma 1.37 ± 0.18 1-2
Motor Görev 1.12 ± 0.12 1-2
Kayan Ayağın Toparlanması
Kontrol 1.75 ± 0.16 1-2
Taktil Uyarı 1.75 ± 0.16 1-2
Anneden Ayırma 1.25 ± 0.16 1-2
Motor Görev 1.12 ± 0.12 1-2
Basamaklar Arası Adımlama
Kontrol 1.75 ± 0.16 1-2
Taktil Uyarı 1.87 ± 0.12 1-2
Anneden Ayırma 1.37 ± 0.18 1-2
Motor Görev 1.12 ± 0.12 1-2
Basamak Üzerinde Düzeltme
Kontrol 1.87 ± 0.12 1-2
Taktil Uyarı 1.87 ± 0.12 1-2
Anneden Ayırma 1.37 ± 0.18 1-2
Motor Görev 1.25 ± 0.16 1-2
Basamağı Hedefleme
Kontrol 1.87 ± 0.12 1-2
Taktil Uyarı 1.87 ± 0.12 1-2
Anneden Ayırma 1.75 ± 0.16 1-2
Motor Görev 1.50 ± 0.18 1-2
Ort;Ortalama, SH; Standart Hata, Min; Minimum, Maks; Maksimum
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 157-166 163
Anneden ayırmanın veya motor görev verme-nin daha sonraki dönemlerde duyusal motor ya-nıtlarda gecikmelere yol açtığı görülmüştür. Taktil uyarı verilmesi durumunda ise anneden ayrılma durumu söz konusu olmasına rağmen, kontrol grubundaki anneleri ile birlikte kalan yavrulardaki gibi becerili hareketler saptanmıştır.
Sonuçlarımız gelişimin kritik erken dönemle-rinde farklı uyaranlara maruz kalınmasının uzun süreli etkilerini ileri süren çalışmalar ile uyum ha-lindedir. Çalışmamız anneden ayırma, motor bir görev verilmesi şeklindeki deneyimlerin duyusal motor gelişim için uygun olmadığını ve taktil uya-rının duyusal motor gelişimi desteklemek için uy-
Şekil 2. Duyusal motor yanıtların değerlendirilmesinde altı ayrı davranış. *p<0.05 kontrol grubu ile motor görev grubu-nun karşılaştırılması. **p<0.05 kontrol grubu ile anneden ayırma grubunun karşılaştırılması. ** *p<0.05 taktil uyarı grubu ile motor görev grubunun karşılaştırılması.
A B
0 .0 0 .5 1 .0 1 .5 2 .0 2 .5
K o n tr o l
T a k t il U ya r ı
An n e d e n Ayır m a
M o to r G ö r e v
Y e r le ş tirm e c e v a b ı
*
***
**
0 .0 0 .5 1 .0 1 .5 2 .0 2 .5
K o n tr o l
T a k t il U ya r ı
An n e d e n Ayır m a
M o to r G ö r e v *
***
A y a k d ü ş m e s in d e n s o n ra to p a rla n m a
**
C D
K a y a n a y a ğ ın to p a r la n m a s ı0 .0 0 .5 1 .0 1 .5 2 .0 2 .5
K o n tr o l
T a k t il U ya r ı
An n e d e n Ayır m a
M o to r G ö r e v *
***
**
B a s a m a k la r a ra s ı a d ım la m a0 .0 0 .5 1 .0 1 .5 2 .0 2 .5
K o n tr o l
T a k t il U ya r ı
An n e d e n Ayır m a
M o to r G ö r e v *
**
E F
B a s a m a k ü z e r in d e d ü z e ltm e0 .0 0 .5 1 .0 1 .5 2 .0 2 .5
K o n tr o l
T a k t il U ya r ı
An n e d e n Ayır m a
M o to r G ö r e v *
***
**
B a s a m a ğ ı h e d e fle m e
0 .0 0 .5 1 .0 1 .5 2 .0 2 .5
K o n tr o l
T a k t il U ya r ı
An n e d e n Ayır m a
M o to r G ö r e v
Şekil 2. Duyusal motor yanıtların değerlendirilmesinde altı ayrı davranış. *p<0.05 kontrol
grubu ile motor görev grubunun karşılaştırılması. **p<0.05 kontrol grubu ile anneden ayırma
grubunun karşılaştırılması. ** *p<0.05 taktil uyarı grubu ile motor görev grubunun
karşılaştırılması.
164
gun bir uyaran olduğunu ortaya koysa da bu etki-lerin mekanizmasını açıklamamaktadır. Ancak an-neden ayırma ile ilgili olarak yapılan daha önceki çalışmalar anneden ayırma durumunda büyüme hormonu ve protein sentezinin baskılanmasının olduğunu göstermektedir (Wertheimer, Girardi, de Olivera ve ark., 2016). Anneden ayrı kalma veya motor görev verilmesinin duyusal motor gelişim üzerine olumsuz etkileri bozuk metabolik etkinlik sonucu ortaya çıkabilir. Kuhn ve Schanberg (1998) yaptıkları çalışmada maternal bakım sırasındaki anne bebek etkileşiminin büyüme ve gelişim için oldukça önemli olduğunu göstermişlerdir. Bizim karşılaştırılmış sonuçlarımız kontrol grupları ve taktil uyarı grubuna göre anneden ayırma ve mo-tor görev alan yavruların daha düşük vücut ağır-lıklarına sahip olduklarını göstermektedir. Hem insan hem de hayvan çalışmaları taktil/kinestetik uyaranların kilo alımını kolaylaştırdığını göster-mektedir. Ayrıca anneden ayırma sonucu oluşan büyüme hormon salınımı ve doku büyümesinin sensitif bir göstergesi olan ornitin decarboxyla-se aktivitesinin azalmasının taktil uyaranla geri çevirilebildiği gösterilmiştir (Ramakrishnan, Vo-ges, De. Propris, De Zeeuw, ve D’Angelo, 2016; Fi-eld, Schanberg,. Scafidi ve ark., 1986). Kinestetik ya da duysal uyaran şeklindeki masaj tedavilerinin hayvanlardaki karşılığı taktil uyarılmadır. İlginç olarak hayvan çalışmalarının sonuçları taktil uyarı verilmesinin kortikal hasara karşı etkili olmasıdır. Taktil uyaranlar preterm ve yeni doğan hayvan-larda maturasyonu uyarır, normal hayvanlarda beyinde nöroanatomik değişiklikler oluşturur, davranışı değiştirir. Daha önce yapılan bir çalış-mada taktil uyarının anneden ayırmanın davra-nışsal ve emosyonel olumsuz sonuçlarını azalttığı gösterilmiştir (Imanaka, Morinobu, Toki ve ark., 2007). Çalışmamızda anneden ayrı kalsalar da bu zamanda taktil uyarı verilmesi durumunda sıçan yavruları normal duyusal motor gelişim göster-mişlerdir. Sonuçlarımız taktil uyarılmanın pozitif etkilerini gösteren çalışmaları desteklemektedir (Procianoy, Mendes ve Silveira, 2010; Field ve Di-ego, 2008). Sıçanlarda değişen aktivite ve bazal metabolizma seviyelerinin bu bariz gelişim farklı-lıkları ile bağlantılı olduğu ileri sürülebilir. Aktivite değişikliklerinin büyüme hormonunda değişikle-re eşlik ettiği insan çalışmalarında gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da benzer mekanizma bazal
metabolik fonksiyonun ya da aktivitenin değişimi ile gelişimi etkilemiş olabilir. Nöroendokrin ölçüm-ler (kortizol ve katekolaminler gibi) ve metabolik etkinlik ölçümleri (nitrojen gibi) uyaranlar ve etki arasındaki bağlantıyı açıklayabilir.
Taktil uyarıların serebellumda plastik değişim-ler açığa çıkardığını gösteren çalışmalar da bulun-maktadır (Ramakkrishnan, Voges, Propris ve ark, 2016; Roggeri, Rivieccio, Rossi ve ark., 2008). Bu çalışmalar duyusal motor gelişimin taktil uyarımın serebellum üzerine etkisi ile ilişkili olabileceğini düşündürebilir. Black ve arkadaşları (1990) yaptık-ları çalışmada 30 gün boyunca 15 dakikalık motor beceri öğretimin serebellumdaki volümde artış oluşturduğunu göstermişlerdir.
Çalışmamızın sonuçları aktif bir motor görev verilmesi şeklindeki bir uyaran verilmesinin etkilerini göstermesi açısından da ilginçtir. Daha önceki kinestetik uyarı verilen çalışmaların çoğu hareketlerin pasif verildiği ya da multisensorik zenginleştirilmiş ortamlardır. Üzerinde basamak-ların olduğu platformda yürümeye ve ekstremi-telerin hareketine teşvik sensorimotor gelişimi olumsuz etkilemiştir. Diğer gruplar ile karşılaştırıl-dığında en düşük performans motor görev verilen grupta saptanmıştır. Nöral yolakların, ara nöron-ların ve kas iskelet sisteminin matürasyonlarının devam ettiği yenidoğan döneminde ekstremite kullanımının teşvik edilmesi strese ve bununla iliş-kili adaptasyonlara neden olabilir. Bu konuda şim-diye kadar yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır ancak diğer neonatal stres faktörlerinin motor gelişim açısından negatif sonuçları gösterilmiştir (Valeri, Holsti, Maria ve ark., 2015).
Sıçanlarda motor sistem yapılarının olgunlaş-ması ve eşlik eden davranışlar temporal bir pater-ne sahiptir. Bu tür anne yardımına ihtiyaç gösterir. Gelişimin erken dönemlerinde ayrı hareketlerin ortaya çıkması ve kaybolması gözlenebilir ve skor-lanabilir. (Shriner, Drever ve Metz, 2009). Doğum sonrası 20. gün duyusal motor gelişim açısından erişkin değerlere ulaşıldığı zamandır. Ancak bu dönemde farklı uyaran gruplarında farklı skor puanlarının saptanması, anneden ayırmanın ve motor bir göreve teşvik edilmenin gelişimsel skor puanlarını düşürmesi, taktil uyarının anneden ayırma ile oluşan negatif etkiyi ortadan kaldırma-sı motor davranışların ortaya çıkış zamanının çok rijit olmadığını ve değişebildiğini göstermektedir.
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 157-166 165
Sonuç olarak çevresel etkiler sonucu emosyonel ve bilişsel işlevler gibi motor gelişimde de plasti-site gözlenen ve beklenen bir durumdur. Gelişimin kritik dönemlerinde taktil uyarı verilmesi senso-rimotor gelişimde güçlü bir reorganizasyon aracı olarak kullanılabilir.
K Ay n A K L A R
Antonini, A., & Stryker, M.P. (1996). Plasticity of
geniculocortical afferents following brief or prolonged
monocular occlusion in the cat. J Comp Neurol, 369(1),
64-82.
Baldini S., Restani, L., Baroncelli, L., Coltelli, M., Franco,
R., Cenni, M. C., & et.al. (2013). Enriched early life
experiences reduce adult anxiety-like behavior in
rats: a role for insulin-like growth factor 1. J Neurosci,
33(28), 11715-23.
Bardi, M., Kaufman, C., Franssen C., Hyer, M. M., Rzucidlo, A.,
Brown, M., & et.al. (2016). Paper or Plastic? Exploring
the effects of natural enrichment on behavioural
and neuroendocrine responses in long-evans rats. J
Neuroendocrin, 28(5). doi: 10.1111/jne.12383.
Baumans, V. (2005). Environmental enrichment for
laboratory rodents and rabbits: requirements of
rodents, rabbits, and research. ILAR J,46(2),162-70.
Bekinschtein,. P., Oomen, C.A., Saksida,. L.M., & Bussey,
T.J. (2011). Effects of environmental enrichment and
voluntary exercise on neurogenesis, learning and
memory, and pattern separation: BDNF as a critical
variable? Semin Cell Dev Biol, 536-42.
Black, J. E., Isaacs, K. R., Anderson, B. J., Alcantara,
A. A., & Greenough, W. T. (1990). Learning causes
synaptogenesis, whereas motor activity causes
angiogenesis, in cerebellar cortex of adult rats. Proc
Natl Acad Sci, 87(14), 5568-72.
Boufleur, N., Antoniazzi, C. T., Pase, C. S., Benvegnú,
D.M., Dias, V.T., Segat, H. J., & et. al. (2012). Neonatal
handling prevents anxiety-like symptoms in rats
exposed to chronic mild stress: behavioral and
oxidative parameters. Stress, 16(3), 321-30.
Cancedda, L., Putignano, E., Sale, A., Viegi, A., Berardi,
N., & Maffei, L. (2004). Acceleration of visual system
development by environmental enrichment. J
Neurosci, 19;24(20), 4840-8.
Chapillon,. P., Patin,. V., Roy,. V., Vincent, A., & Caston, J.
(2002). Effects of pre- and postnatal stimulation on
developmental, emotional, and cognitive aspects in
rodents: a review. Dev Psychobiol, 41(4),373-87.
Field, T., & Diego, M. (2008) Vagal activity, early growth and
emotional development. Infant Behav Dev, 31(3),361-73.
Field,. T.M., Schanberg, S.M., Scafidi, F., Bauer, C.R., Vega-
Lahr. N., Garcia, R., & et.al. (1986). Tactile/kinesthetic.
stimulation effects on preterm neonates. Pediatrics,
77(5), 654-8.
Huntley, G. W. (1997). Differential effects of abnormal
tactile experience on shaping representation patterns
in developing and adult motor cortex. J Neurosci,
17(23),9220-32.
Gibb,. R. L., Gonzalez,. C. L., Wegenast,. W., & Kolb, B. E.
(2010). Tactile stimulation promotes motor recovery
following cortical injury in adult rats. Behav Brain Res,
214(1), 102-7.
Guzzetta,. A., Baldini,. S,. Bancale. A., Baroncelli, L., Ciucci,
F., Ghirri, P. & et.al. (2009). Massage accelerates brain
development and the maturation of visual function. J
Neurosci, 29(18), 6042-51.
Imanaka,. A., Morinobu,. S., Toki,. S., Yamamoto, S.,
Matsuki, A., Kozuru, T., & et.al. (2008). Neonatal tactile
stimulation reverses the effect of neonatal isolation
on open-field and anxiety-like behavior, and pain
sensitivity in male and female adult Sprague-Dawley
rats. Behav Brain Res, 186(1), 91-7.
Kobilo, T., Liu, Q., Gandhi, K., Mughal, M., Shaham, Y., &
van Praag, H. (2011). Running is the neurogenic and
neurotrophic stimulus in environmental enrichment.
Learn Mem, 18(9), 605–609.
Kolb,. B., & Gibb, R. (2010). Tactile stimulation after frontal
or parietal cortical injury in infant rats facilitates
functional recovery and produces synaptic changes in
adjacent cortex. Behav Brain Res,. 214(1), 115-20.
Kuhn,. C. M., & Schanberg,. S. M.(1998). Responses to
maternal separation: mechanisms and mediators. Int J
Dev Neurosci, 16(3-4), 261-70.
Lakhani, B., Borich, M.R., Jackson, J.N.,. Wadden, K.P.,.
Peters, S., Villamayor A. & et.al. (2016). Motor skill
acquisition promotes human brain myelin plasticity.
Neural Plast, doi: 10.1155/2016/7526135.
Landi, S., Sale A, Berardi, N., Viegi, A., Maffei, L., & Cenni, M.
C.(2007). Retinal functional development is sensitive
to environmental enrichment: a role for BDNF. FASEB
J, 21(1), 130-9.
Metz,. G. A., & Whishaw, I. Q. (2002). Drug-induced
rotation intensity in unilateral dopamine- depleted
rats is not correlated with end point or qualitative
measures of forelimb or hindlimb motor performance.
Neuroscience, 111(2), 325-36.
Procianoy,. R. S., Mendes,. E. W., & Silveira,. R. C.(2010).
Massage therapy improves neurodevelopment
outcome at two years corrected age for very low birth
weight infants. Early Hum Dev, 86(1), 7-11.
Ramakrishnan,. K. B., Voges,. K., De. Propris,. L., De Zeeuw,
C. I., & D’Angelo, E. (2016). Tactile stimulation evokes
long-lasting potentiation of purkinje cell discharge
166
ın vivo.” Front Cell Neurosci, 10,36. doi: 10.3389/
fncel.2016.00036.
Richards,. S., Mychasiuk,. R., Kolb,. B., & Gibb, R. (2012).
Tactile stimulation during development alters
behaviour and neuroanatomical organization of
normal rats. Behav Brain Res, 231(1), 86-91.
Roggeri,. L., Rivieccio,. B., Rossi,. P., & D’Angelo, E. (2008).
Tactile stimulation evokes long-term synaptic plasticity
in the granular layer of cerebellum. J Neurosci, 28(25),
6354-9.
Shriner,. A. M., Drever, F. R., & Metz,. G.A. (2009). The
development of skilled walking in the rat. Behav Brain
Res, 205(2), 426-35.
Valeri, B. O., Holsti, L., & Linhares, M.B.M. (2015). Neonatal
pain and developmental outcomes in children born
preterm: A systematic review. Clin J Pain, 31(4), 355–
362.
van Praag,. H., Kempermann,. G., & Gage,. F. H. (2000).
Neural consequences of environmental enrichment.
Nat Rev Neurosci, 1(3), 191-8.
Vivar, C., Potter, M.C., & van Praag, H. (2013). All about
running: Synaptic plasticity, growth factors and
adult hippocampal neurogenesis. Curr Top Behav
Neurosci,15,189–210.
Wei, B., Tai, F., Liu, X., Ma, L., Yang, X., Jia, R., & et.al.
(2013). Neonatal tactile stimulation alleviates the
negative effects of neonatal isolation on novel object
recognition, sociability and neuroendocrine levels in
male adult mandarin voles. Physiol Behav, 112-113, 14-
22.
Wertheimer, G. S., Girardi, C. E., de Oliveira, A. S., Monteiro
Longo, B., & Suchecki, D. (2016). Maternal deprivation
alters growth, food intake, and neuropeptide. Y. in the.
hypothalamus of adolescent maleand female rats. Dev
Psychobiol. doi: 10.1002/dev.21440.
Westwood, J. A., Darcy, P. K., & Kershaw, M. H.(2013).
Environmental enrichment does not impact on tumor
growth in mice. F1000Res, 2,140.
Şizofreni Tanılı Bireylerde Dikkat Eğitiminin Dikkat Seviyesi ve Yardımcı Günlük Yaşam Aktivitelerine Etkisinin İncelenmesiInvestigation of The Effect of Attention Training on Attention Level and Instrumental Activities of Daily Living in People with Schizophrenia
Huriye Gökçe ŞAHİn 1, Gamze EKİcİ2, Hatice ABAOĞLu3, Esra AKI4, Akfer KARAOĞLAn5
1Erg., Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü, Ankara2Doç.Dr., Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü, Ankara3Dr. Fzt., Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü, Ankara4Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü,Ankara5 Doç. Dr., Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Toplum Ruh Sağlığı Merkezi,Ankara
Sorumlu yazar (corresponding Author): Huriye Gökçe Şahin e-mail: [email protected]
Geliş Tarihi (Received): 30.06.2015 ; Kabul Tarihi (Accepted): 14.08.2016
A B S T R Ac T
Purpose: Schizophrenia is a chronic disease that negatively affects person’s thought processes, social func-tions, perception and behaviours. The aim of this study is to investigate the effect of attention training on at-tention level and instrumental daily living activities (IADL) in people diagnosed with Schizophrenia. Materials and Method: Four individuals with Schizophrenia were included in the study. 30 minutes of attention training sessions twice a week for five weeks were provided to the participants. The outcomes of the intervention were assessed by d2 Test of Attention and Lawton-Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale before and after the attention training. Results: At the end of the study, results of the participants’ attention tests changed positively. However, there was no statistically significant difference in attention levels and IADL abili-ties between pre and post-intervention. conclusion: When planning interventions for people diagnosed with schizophrenia, consideration should be given to attention deficits that are directly related to independent liv-ing and functioning. Further controlled studies with larger samples are needed to determine optimal interven-tions and their long-term effectiveness.
Key Words: Schizophrenia; Attention; Activities of daily living.
ÖZ
Amaç: Şizofreni, kişinin düşünce süreçlerini, sosyal fonksiyonlarını, algı ve davranışlarını olumsuz etkileyen kronik bir hastalıktır. Bu çalışmanın amacı, dikkat eksikliği olan şizofreni tanılı bireylerde dikkat eğitiminin, dikkat seviyesi ve yardımcı günlük yaşam aktiviteleri (YGYA) üzerine etkisinin incelenmesidir. Gereç ve yön-tem: Çalışmaya 4 şizofreni tanılı birey dahil edilmiştir. Katılımcılara 5 hafta boyunca haftada iki gün, günde 30 dakika süren dikkat eğitimi verilmiştir. d2 dikkat testi ve Lawton-Brody Yardımcı Günlük Yaşam Aktiviteleri İn-deksi eğitim öncesi ve 5 haftalık eğitim sonrası olmak üzere iki kez uygulanarak müdahalenin sonuçları değer-lendirilmiştir. Sonuçlar: Çalışmanın sonucunda katılımcıların dikkat testi sonuçlarında değişimler görülmesine rağmen dikkat seviyeleri ve YGYA becerilerinde istatistiksel olarak fark bulunmamıştır. Tartışma: Şizofreni tanısı almış bireylere yönelik müdahaleler planlanırken, bağımsız yaşam ve işlevsellik ile doğrudan ilişkili olan dikkat bozuklukları göz önünde bulundurulmalıdır. En uygun müdahaleleri ve onların uzun dönem etkilerini belirlemek için, geniş örneklem gruplarıyla daha ileri kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Şizofreni; Dikkat; Günlük yaşam aktiviteleri.
Araştırma Makalesi
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 167-172
168
Şizofreni çok boyutlu, karmaşık ve kronik psikiyatrik bir hastalıktır, bireyin duygu, dü-
şünce, algı ve davranışlarını olumsuz yönde etkile-
yebildiği ifade edilmektedir (Hegde, Rao, Raguram
ve ark, 2012). Başka bir tanımda şizofreni, mental
sağlığın aşırı derece bozukluğu olarak da nite-
lendirilir (Lipskaya, Jarus ve Kotler, 2011). 1990’lı
yıllarda şizofrenide, pozitif ve negatif semptomlar
dışında üçüncü bir semptom kümesi olarak kog-
nitif bozulmalar tanımlanmıştır (Aksaray, Oflu, ve
Kaptano). Şizofreniyle ilişkili kognitif bozukluklar
dikkat, hafıza, yönetici fonksiyonlar, problem çöz-
me, hız ve kapasite işlemleme, duyu- motor işlem-
leme, soyutlama ve konsept formasyon becerileri
olarak tanımlanmıştır (Green, Kern, Braff ve ark,
2000).
Şizofreninin tanımı yapıldığından beri dikkat
bozuklukları üzerinde durulmaktadır. Şizofrenide
temel olarak dikkat ve bilgi işlemlemede bozuk-
luklar görülmektedir ve bunlar çalışan hafıza
ve yürütücü işlevlerdeki bozulmalara katkı
sağlamaktadır. Şizofreni tanısı almış bireylerde
dikkat gerektiren durumlarda, dikkati sürdürme
ve algılama hızında azalma ile tepki vermede
yavaşlama sorunlarının olduğu ifade edilmektedir
(Gold ve Harvey, 1993; Ashwini, Recani ve Chau-
han, 2016). Şizofrenide yapılan dikkat çalışmala-
rında farmakolojik müdahalelerin yanı sıra bilgi-
sayar temelli çalışmalar (Brenner, Roder, Hodel,
1994) ve kognitif davranışsal terapi teknikleri
(Cormac, Jones, Campbell ve ark, 2002) kullanıl-
mıştır.
Şizofreni tanısı almış bireylerde günlük
yaşamda uzun süreli dikkat gerektiren aktivitelerde
can sıkıntısı, huzursuzluk ve aşırı dikkat dağınıklığı
görülebilmektedir. Bu durum zayıf uyanıklık
hali, tembellik ya da ilgi eksikliği olarak yanlış
yorumlanabilir (Goldberg, 1994). Şizofreni tanısı
almış bireylerin günlük fonksiyonlarındaki önemli
değişimler, kendine ve başkalarına bakım, ev ida-
resi, çalışma, kişisel iletişim gibi yaşamın pek çok
alanındaki fonksiyonların gerilemesine neden olur.
Bu fonksiyonlar aktivite bazında şu iki temel alana
ayrılır: Giyinme, yemek yeme, kişisel hijyen, kendi-
ne bakım gibi günlük yaşam aktiviteleri (GYA) ve ev
kurma ve yönetme, sağlık idaresi ve koruması, alış
veriş, toplumsal ulaşım ve başkalarına bakma gibi
yardımcı günlük yaşam aktiviteleri (YGYA). YGYA,
çevreyle karşılıklı etkileşime yönelik olduğu, gerek-
li araçların yönetimini ve daha fazla aşamada ta-
mamlamayı içerdiği için temel GYA’lardan daha ka-
rışıktır. Böylelikle şizofreni tanısı alan insanlar için
karışık toplumsal yaşam becerileri olan YGYA’lar,
zorlukları deneyimlemede temel GYA’lardan daha
büyük riskler içerir gibi görünmektedir (Lipskaya
ve ark, 2011).
Günümüzde şizofreni tanısı almış bireylerle
ilişkili yapılan çalışmalara ilgi artmasına rağmen,
literatür incelendiğinde, dikkat eksikliği yaşayan
şizofreni tanısı almış bireylerde dikkat eğitiminin
etkinliğini araştıran çalışmaların kısıtlı olduğu
görülmüştür. Hâlbuki şizofrenili bireyin yaşam
becerileri üzerinde önemli etkisi olan dikkat, üze-
rinde yoğunlaşılması gereken önemli bir bilişsel
işlevdir. Bu olgu serisi, dikkat eksikliği yaşayan
şizofrenili bireylerde dikkat eğitiminin dikkat se-
viyesi ve YGYA’ya etkisinin incelenmesi amacıyla
sunulmuştur.
GEREÇ VE yÖnTEMBu olgu serisinde, Şubat 2015 ile Mayıs 2015
tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı, Dışkapı
Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Toplum Ruh Sağlığı Merkezi’nde tedavi gören 1’i
kadın 3’ü erkek toplam 4 şizofreni tanılı bireyin
müdahale sonuçları sunuldu. Katılımcılar araştır-
manın amacı ve prosedürü açısından bilgilendiri-
lerek yazılı onam alındı. Araştırma Helsinki Dekla-
rasyonuna uygun olarak gerçekleştirildi.
Araştırmaya, DSM-V-TR kriterlerine göre
şizofreni tanısı alan, d2 dikkat testi sonucunda 5
ve üzeri hata puanı olan (n=4), işbirliği ve iletişim
kurulabilen gönüllü bireyler dahil edildi. Bireylerin
sosyodemografik özellikleri kaydedildi.
Değerlendirme ölçekleri olarak dikkati değer-
lendirmek için d2 dikkat testi ve YGYA katılımını
değerlendirmek için Lawton-Brody yardımcı gün-
lük yaşam aktiviteleri indeksi kullanıldı. 5 hafta
süren eğitim programının sonunda ölçekler tekrar
uygulanarak ilk ve son puanlar karşılaştırıldı.
d2 Dikkat TestiBrickenkamp tarafından 1962’de geliştirilmiş-
tir. Testin amacı sürekli dikkati ve görsel tarama
yeteneğini değerlendirmektir (Brickenkamp ve
Zillmer, 1998). Test ilk olarak sürücüleri ayırt et-
mek için geliştirilmiş olsa da şu an farklı alanlarda
(eğitim, klinik, endüstri gibi) dikkati değerlendir-
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 167-172 169
mek için kullanılmaktadır. Test Avrupa’da şizofre-
ni tanılı bireylerle yapılan çalışmalarda uygulan-
mış olup (Hermanutz ve Gestrich, 1991) Türkçe
geçerlik ve güvenirlik çalışması 2013’te yapılmıştır
(Yaycı, 2013). Test formunda kişinin bilgilerinin ve
performans sonuçlarının kaydedileceği bölüm ve
standart test formu bulunmaktadır. Test sayfası,
her birinde 47 işaretli harf bulunan 14 satırdan
oluşmaktadır. Her satırda bir, iki, üç ve dört kü-
çük işareti olan “p” ve “d” harflerinden oluşan 16
farklı harf bulunmaktadır. Testte kişi ilgili olmayan
diğer harfleri görmezden gelerek iki işareti olan
“d” harflerini bulmak ve üzerini çizmek için satır-
ları taramalıdır. Her satır için kişiye 20 saniye süre
verilir. Testin ilgili sonuçları işlenen toplam madde
sayısı (TN), yapılmadan atlanan doğru harfler (E1),
yanlış işaretlenen harfler (E2), toplam yanlış sayı-
sı (TN-E), hata yüzdesi (E), dalgalanma oranı (FR)
belirtilen bölümlere kaydedilir. Dalgalanma oranı
teste işlem gören madde sayısının en fazla olduğu
sıra ile en az olduğu sıra arasındaki farktır. Hata
yüzdesi performansın niteliksel yönünü ölçen bir
değişkendir. İşlem gören maddeler içinde yapılan
hata oranını ifade eder. Hata oranı azaldıkça, bire-
yin doğruluğu ve dikkatlilik derecesi artmaktadır
(Çağlar ve Koruç, 2006).
Lawton- Brody yardımcı Günlük yaşam Aktiviteleri İndeksiLawton-Brody Yardımcı Günlük Yaşam
Aktiviteleri Ölçeği bağımsız yaşam becerilerini
değerlendirmek için hazırlanmış uygun bir araçtır.
Bu ölçek ile ölçülen fonksiyonun 8 alanı vardır.
Bunlar: Telefon kullanma, alış veriş yapma, ye-
mek hazırlama, ev idaresi, çamaşır, ulaşım şekli,
ilaç sorumluluğu ve mali idare yeteneğinden olu-
şur (Lawton & Brody, 1988). Ölçekten alınabilecek
maksimum puan 17, minimum puan 0’dır. Testin
Türkçe geçerlik güvenirlik çalışması 1995 yılında
yapılmıştır (Yardımcı, 1995).
Müdahale ProgramıÇalışmaya alınan 4 şizofreni tanılı birey haftada
2 gün 30 dakikalık seanslarla çalışmaya alındı.
Çalışmalar sırasında dikkat dağıtıcı unsurlar
minimum düzeye indirildi. Çalışmalar, haftalara
göre kolaydan zora doğru seviyelendirilmiş ma-
teryallerle gerçekleştirildi.
1. Hafta: Kişilere program hakkında bilgi ve-
rilip eğitim öncesi değerlendirmeler yapıldıktan
sonra kişilerle yap-boz, resimler arası fark bulma,
kelime bulma ve harf ayıklama çalışmaları yapıldı.
2. Hafta: Yap-boz, kelime bulma, resimler arası
fark bulma, karışık figürlerin arasından zilleri bul-
ma çalışması, dikkatli dinleme çalışması yapıldı.
3. Hafta: Yap-boz, kelime bulma, kağıt üstün-
de belirli harfleri bulma çalışmaları yapıldı.
4. Hafta: Yap-boz, resimler arası fark bulma,
kelime bulma, dikkatli dinleme çalışmaları yapıldı.
5. Hafta: Yap-boz, fark bulma, kelime bulma,
dikkatli dinleme çalışmaları ve son değerlendir-
meler yapıldı (Bozan ve Yasin, 2012).
İstatistiksel AnalizMüdahale etkinliğini araştırmak amacıyla iki de-
ğerlendirmeden elde edilen sonuçlar Wilcoxon
Eşleştirilmiş İki Örnek Testi ile karşılaştırıldı.
Analizlerde p anlamlılık değeri 0,05 olarak kabul
edildi.
SOnuÇLARAraştırmada yer alan örneklem grubu; yaşları 26,
34, 36 ve 53 olan ikisi önlisans, biri lise, diğeri de
ortaokul mezunu olan 4 bireyden oluşmaktadır.
Tablo 1’de katılımcıların demografik özellikleri su-
nuldu. Tedavi öncesi ve sonrasında d2 dikkat testi
sonuçları Tablo 2’te verildi.
Olguların d2 dikkat testi sonuçlarına bakıldı-
ğında Olgu 1 ve 2’nin toplam işaretlenen madde
sayısında (TN) artış, Olgu 3 ve 4’ün toplam işa-
retlenen madde sayısında düşüş olduğu görüldü.
Olgu 1’in haricindeki diğer katılımcıların yapılma-
dan atlanan doğru harf sayılarında (E1) azalma gö-
rüldü. Görülen bu azalmalar seçici dikkatin artışını
gösterir. Yanlış işaretleme sayısındaki (E2) deği-
şimlere bakıldığında Olgu 4’te belirgin bir düşüş
görülürken Olgu 2 ve 3’te artış ve Olgu 1’de her-
hangi bir değişim görülmedi. Toplam yanlış oran-
larındaki (TN-E) değişime bakıldığında Olgu 1 ve
2’de TN-E puanlarında artış görülürken Olgu 3 ve
4’ün TN-E puanlarında azalma görüldü. Yanlışla-
rın (E) değişimine bakıldığında tüm olguların hata
yüzdelerinde azalma saptandı. Hata yüzdelerinde-
ki azalma yapılan işin niteliği ve doğruluk ve dikkat-
lilikteki artışı göstermektedir. İşaretlemelerdeki
dalgalanma oranlarına bakıldığında Olgu 2’nin
haricinde diğer katılımcıların testlerindeki dalga-
lanma oranları azaldığı görüldü. Bu oranlardaki
170
azalma, testin yapıldığı anda kişilerin şaşırmala-rındaki azalmayı göstermektedir. Bireylerin Law-ton- Brody Yardımcı Günlük Yaşam Aktiviteleri İndeksi’nin tüm alt ölçeklerinin puanları ve toplam puanlarda tedavi öncesi ve sonrası arasında an-lamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05).
TARTIŞMAŞizofrenili bireylerde kognitif beceriler ve şi-zofreni semptomlarının YGYA performansına olan etkisinin incelendiği bir çalışmada, YGYA performansının kognitif beceriler, şizofreni semptomları ve demografik değişimlerden etkilendiği gösterilmiştir (Lipskaya ve ark, 2011). Kaliforniya Üniversitesi’nde şizofreni tanılı yaşlı kişiler ile yapılan bir çalışmada, kişilerin dikka-
ti de içeren nöropsikolojik yetenekleri ile YGYA becerilerini de içeren spesifik fonksiyonel kapa-sitelerinin arasındaki ilişki incelenmiş ve fonksi-yonel kapasite ölçeği sonuçlarıyla nöropsikolojik performans sonuçları arasında güçlü ilişki görül-müştür (Evans, Heaten, Paulsen ve ark, 2003). Bu araştırma, günlük yaşam aktiviteleri doğrudan ilişkili olan ve şizofrenili bireylerde güçlüklerin yaşanabildiği bilinen dikkat becerisine yönelik eğitim programının etkinliğini incelemek amacıyla planlanmıştır.
İsrail’de yapılan Şizofreni tanılı bireylerde dinamik kognitif rehabilitatif müdahalenin YGYA’ ya etkisinin incelendiği kontrollü çalışmada, kişilere kognitif testler ve YGYA ölçekleri uygulanmış ve kişilerin bilişsel adaptif yeteneği-
Tablo 1. Demografik Bilgiler (n=4)
Demografik Özellikler n
cinsiyet
Kadın 1
Erkek 3
yaş Ortalaması 37.25±11.35
Öğrenim Durumu Orta okul 1
Lise 1
Üniversite 2
Tablo 2. d2 Dikkat Testi Sonuçları
Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4
E.Ö. E.S. E.Ö E.S. E.Ö E.S. E.Ö. E.S.
TN 273 322 181 319 411 300 251 132
E1 32 35 12 11 45 6 7 2
E2 6 6 2 6 2 7 89 12
TN-E 235 281 167 302 364 287 155 118
E 13.91 12.73 7.73 5.32 11.43 4.3 38.24 10.6
FR 29 20 16 20 18 10 13 9
(E.Ö.= Eğitim öncesi, E.S.= Eğitim sonrası, TN: Toplam işaretlenen madde sayısı, E1: İşaretlenmeden geçilen doğru sayısı, E2: Yanlış işaretleme sayısı, E: Hata yüzdesi, TN-E: Toplam yanlış sayısı, FR: Dalgalanma oranı)
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 167-172 171
ni ve bağımsızlıklarını geliştirmek amaçlanmıştır. Geleneksel Ergoterapi müdahalesiyle kognitif mü-dahalenin uygulandığı gruplar karşılaştırıldığında, kognitif müdahale grubundaki kişilerin düşünme süreçlerinin ve stratejilerinin geliştiği, günlük akti-vite ve yaşam durumlarının iyileştiği görülmüştür (Hadas-Lidor, Katz, Tyano ve ark, 2001).
Şizofrenili bireylerde bilgisayarlı sistem dikkat eğitiminin bilgi işlemleme üzerine etkisinin ince-lendiği bir araştırmada, dikkat eğitiminin reaksi-yon zamanı ve sürekli performans test ölçümleri üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (Me-dalia, Aluma, Tryon ve ark, 1998).
Çalışmamızda müdahale öncesi ve sonrasında uygulanan dikkat ve YGYA ölçeklerinin sonuçlarına bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak dikkat testi sonuçları ince-lendiğinde katılımcıların test sonuçlarındaki hata oranlarında artışlar ve düşüşler kaydedilmiştir.
Çalışmaya katılan bireylerin eğitim programı ile ilgili sözel ifadelerine bakıldığında, Olgu 4’ün “Dikkatimi işlerime odaklama konusunda artık daha azimliyim” ifadesi, kişinin YGYA’ larının dik-kat seviyesiyle olan ilişkisini göstermektedir. Yine Olgu 1’in “Bu çalışmalara katılmak çok zevkli, ben-zerlerini evde ben de uygulamak istiyorum” ifa-desi, çalışmanın kişi açısından uygunluğunu gös-termektedir. Olgu 2’nin “İşe gireceğim ve dikkat üzerine yaptığımız çalışmaların, işim için faydalı olacağını düşünüyorum” ifadesi kişinin müdahale sonrasında motivasyonunun arttığını düşündür-müştür.
Eğitim programının kısa süreli olması, katılım-cı sayısının azlığı ve kontrol grubunun olmayışı bu çalışmanın limitasyonlarıdır. Şizofrenili bireylerde dikkat becerine odaklanan müdahale programları-nın daha geniş örneklem grubunun yer aldığı, kap-samlı çalışmalarla desteklenmesi önerilmektedir.
TEŞEKKÜRÇalışmanın yapılmasına izin veren T.C. Sağ-lık Bakanlığı, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Toplum Ruh Sağlığı Merkezi yetkililerine ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, Doç. Dr. Derya Öztuna’ya istatistiksel analiz sırasındaki danışmanlığı için teşekkür ederiz.
K Ay n A K L A R
Aksaray, G., Oflu, S., & Kaptano, C. (2001). Şizofrenide
bilişsel işlevlerde bozulma. Düşünen Adam, 14(4), 205-
210.
Ashwini, D., Recani T. G., & Chauhan, A. (2016). Effectiveness
of Cognitive retraining in chronic mental illness. The International Journal of Indian Psychology, 3(3), 42-53.
Bozan, A., & Yasin, A. (2012). The Effect of attention
improvement training on the primary school 5th grade
students’skills of gathering attention. Batı Anadolu Eğitim Bilimleri Dergisi, 3(6), 53-66.
Brenner, H. D., Roder, V., Hodel, B., Kienzle, N., Reed, D., &
Liberman, R. P. (1994). Integrated psychological therapy for schizophrenic patients (IPT): Hogrefe & Huber
Publishers.
Brickenkamp, R. & Zillmer, E. (1998). The d2 Test of Attention. Seattle, Washington: Hogrefe & Huber Publishers.
Cormac, I., Jones, C. & Campbell, C. (2002). Cognitive
behaviour therapy for schizophrenia (Cochrane
Review). The Cochrane Library, 1. Update Software:
Oxford.
Çağlar, E., & Koruç, Z. (2006). D2 dikkat testinin sporcularda
güvenirliği ve geçerliği. Journal of Sport Sciences, 17
(2), 58-80.
Evans, J. D., Heaton, R. K., Paulsen, J. S., Palmer, B. W.,
Patterson, T., & Jeste, D. V. (2003). The relationship
of neuropsychological abilities to specific domains of
functional capacity in older schizophrenia patients.
Biol Psychiatry, 53(5), 422-430.
Gold, J. M., & Harvey, P. D. (1993). Cognitive deficits in
schizophrenia. Psychiatr Clin North Am, 16, 295-312.
Goldberg, J. (1994). Cognitive retraining in a community
psychiatric rehabilitation program. In W. Spaulding
(Ed.), Cognitive technology in psychiatric rehabilitation
(p. 67-86). Lincoln, NE: University of Nebraska Press.
Green, M. F., Kern, R. S., Braff, D. L., & Mintz, J. (2000).
Neurocognitive deficits and functional outcome in
schizophrenia. Schizophr Bull, 26(1), 119-136.
Hadas-Lidor, N., Katz, N., Tyano, S., & Weizman, A. (2001).
Effectiveness of dynamic cognitive intervention
in rehabilitation of clients with schizophrenia. Clin
Rehabil, 15(4), 349-359.
Hegde, S., Rao, S. L., Raguram, A., & Gangadhar, B. N.
(2012). Addition of home-based cognitive retraining
to treatment as usual in first episode schizophrenia
patients: A randomized controlled study. Indian journal
of psychiatry, 54(1), 15-22.
Hermanutz, M., & Gestrich, J. (1991). Computer-assisted
attention training in schizophrenics. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci, 240(4-5), 282-287.
Lawton, M.P., & Brody, E.H. (1988). Instrumental activities
of daily living (IADL) scale: original observer-rated
172
version. Psychopharmacol Bull, 24, 785-91.
Lipskaya, L., Jarus, T., & Kotler, M. (2011). Influence of
cognition and symptoms of schizophrenia on IADL
performance. Scand J Occup Ther, 18(3), 180-187.
Medalia, A., Aluma, M., Tryon, W., & Merriam, A.E. (1998).
Effectiveness of attention training in schizophrenia.
Schizophr Bull, 24(1), 147–152.
Yardımcı, E. (1995). İstanbul’da yaşayan yaşlı öğretmenlerin
sağlık sorunlarının günlük yaşam aktiviteleri ve aletli
günlük yaşam aktiviteleri ile ilişkisi. İstanbul Ü. Tıp
Fakültesi Halk Sağlığı ABD, Uzmanlık Tezi, İstanbul.
Yaycı, L. (2013). d2 dikkat testinin geçerlik ve güvenirlik
çalışması. Kalem Eğitim ve İnsan Bilimleri Dergisi, 3(1),
43-80.
Migren ve Gerilim Tipi Baş Ağrısı Hastalarında Ağrı İle Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Arasındaki İlişkinin İncelenmesiThe investigation of relation between pain and health related quality of life in patients with mi-graine and tension-type headache
Eylem TÜTÜn yÜMİn1, Meral SERTEL2 Tülay TARSuSLu ŞIMŞEK3
1Yrd. Doç. Dr., Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Bolu2Yrd. Doç.Dr., Kırıkkale Üniversitesi, Sağlık Bilimleri fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, Kırıkkale3Doç. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, İzmir
Sorumlu yazar (corresponding Author): Meral Sertel e-mail: [email protected]
Geliş Tarihi (Received): 23.06.2016 ; Kabul Tarihi (Accepted): 31.08.2016
A B S T R Ac T
Purpose: The aim of this study is to investigate the relationship between pain characteristics and health re-lated quality of life (HRQoL) in patients with migraine and tension type headache (TTH). Materials and Meth-od: 98 subjects who diagnosed 64 TTH and 34 migraine were included in the study. Socio-demographic and clinical characteristics of the subject’s were recorded. Headache attacks during the past 6 and 12 months, pain location, frequency, pain characteristic, impact of pain on daily activities were evaluated. Pain severity was evaluated with Visual Analogue Scale (VAS), health related quality of life was evaluated with Nottingham Health Profile (NSP). Results: The avarage of pain was 6,60±1,77. There were a positive correlation between headache attacks during the past 6 month and emotional reaction and social isolation (p<0,05), and there was a positive correlation between headache attacks during the past 12 month and emotional reaction subscales of NSP (p<0,05). There was a positive correlation between VAS and sleep subscale of the NSP (p<0,05). conclu-sion: Affecting daily living activity level and social participation, chronic headache may decrease the health related quality of life.
Key words: Chronic headache; Quality of life; Pain; Activities of daily living
ÖZ
Amaç: Bu çalışmanın amacı, gerilim tipi baş ağrısı (GTBA) ve migren hastalarında ağrı özelliği ile sağlıkla ilgili yaşam kalitesi (SİYK) arasındaki ilişkiyi incelemektir. Gereç ve yöntem: Çalışmaya 64 GTBA ve 34 migren tanısı konmuş 98 birey dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen bireylerin sosyo-demografik ve klinik özellikleri kaydedildi. Bireylerin son 6-12 ay içerisindeki ağrının sıklığı, lokalizasyonu, ağrının özelliği ve ev yaşantısını etkileyip etki-lemediği değerlendirildi. Bireylerin ağrı şiddeti, Visual Analog Skalası ile (VAS), sağlıkla ilgili yaşam kaliteleri Notthingham Sağlık Profili (NSP) ile değerlendirildi. Sonuçlar: Bireylerde ağrı ortalamasının 6,60±1.77 olduğu gözlendi. Son altı ayda hissedilen ağrı ile NSP’nin emosyonel reaksiyon ve sosyal izolasyon parametresi arasın-da (p<0,05), son on iki ayda hissedilen ağrı ile de emosyonel reaksiyon parametresi arasında pozitif yönde bir ilişkinin olduğu saptandı (p<0,05). VAS ile NSP’nin uyku parametresi arasında pozitif yönde bir ilişki belirlendi (p<0,05). Tartışma: Kronik baş ağrısı günlük yaşam aktivite düzeyi ve toplumsal katılımı etkileyerek sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini düşürebilmektedir.
Anahtar kelimeler: Kronik baş ağrısı; Yaşam kalitesi; Ağrı; Günlük yaşam aktiviteleri
Araştırma Makalesi
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 173-180
174
Baş ağrısı, toplumda sık görülen hastalık gru-budur (Biondi, 2004). 2004 yılında Inter-
national Headache Society (Uluslararası Sağlık
Topluluğu) yeni sınıflama ve tanı ölçütlerine göre,
baş ağrısı bozuklukları temel olarak, primer ve
sekonder olarak gruplandırılmıştır (Headache
Classification Subcommittee of the International
Headache Society, 2004). Primer baş ağrısı bütün
baş ağrılarının % 90’ını oluşturmaktadır (Stovner,
Hagen, Jensen ve ark, 2007). Primer baş ağrısı
bozukluklarının sıklıkla görülen tipi, migren ve
gerilim tipi baş ağrısı (GTBA)’dır (Yaltkaya, Bal-
kan ve Oğuz 2000; Jensen, 2003). Ülkemizde,
15-55 yaş grubunda migren sıklığı % 16.4 olarak
(Siva, 2007), bir yıl içinde GTBA sıklığı ise %31,7
(Köseoğlu, Naçar, Talaşlıoğlu ve ark, 2003) ola-
rak bulunmuştur. Birçok kadında menstruasyon
dönemde ve gebelik boyunca baş ağrısı, özellikle
de migren ve GTBA görülme oranı oldukça yük-
sektir. Migren görülme sıklığı puberte öncesi er-
keklerde hafif ile yüksek derecelerde değişmekle
birlikte, puberteyle birlikte kadınlarda görülme
sıklığı artar ve yetişkin dönemde kadınlarda gö-
rülme sıklığı erkeğe oranla 2-3 katına kadar çıkar
(Martin ve Behbehani, 2006).
GTBA ve migren gibi kronik baş ağrılarının sık-
lığı yaş, cinsiyet, ırk, genetik faktörler, çevresel fak-
törler, sosyokültürel seviye gibi birçok neden tara-
fından etkilenmektedir (Lipton, Stewart, Diamond
ve ark, 2001; Aksel, 2002). Baş ağrıları, yaşam ka-
litesi ve iş kapasitesinde azalmaya, kişinin günlük
yaşam aktivitelerinde ve fonksiyonlarında önemli
yetersizliklere neden olabilmektedir (Stovner ve
ark, 2007; Rasmussen, Jensen ve Olesen, 1992).
Yapılan çalışmalarda, kronik baş ağrılı hastaların
birçoğunda yaşam kalitesinin düşük olduğu, hasta-
ların baş ağrısı nedeniyle işlerinden izin aldıkları ve
yatak istirahati yaptıkları rapor edilmiştir (Wang,
Xing, Sun ve ark, 2016; D’Amico, Grazzi, Usai ve ark,
2013; Blumenfeld, Varon, Wilcox ve ark, 2011). Şirin
ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, kronik
baş ağrısının kişinin yaşam kalitesini bozduğu ra-
por edilmiştir (Şirin, Acarer ve Şirin, 2015). Yapı-
lan literatür araştırmasında, kronik baş ağrısının
fonksiyonel aktivite ve yaşam kalitesi üzerine etki-
sini inceleyen yeterli çalışmaya rastlanmamıştır. Bu
çalışma, GTBA ve migren hastalarında ağrı özelliği
ile sağlıkla ilgili yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi in-
celemek amacıyla planlanmıştır.
GEREÇ VE yÖnTEMÇalışmaya, uzman nöroloji doktoru tarafından
GTBA (n= 64) ve migren (n=34) tanısı konmuş
toplam 98 kronik baş ağrılı birey dahil edildi. Ça-
lışmaya dahil edilme kriterleri; 18-55 yaş aralığın-
da olmak, nöroloji uzmanı tarafından tanı almış
olmak, iletişim problemi olmamak ve çalışmaya
katılmaya gönüllü olmaktır. Çalışmaya dahil edil-
meme kriterleri ise kognitif problemi olmak, baş
ağrısını tetikleyecek yada ağrıya neden olabilecek
kronik bir hastalık varlığıdır. Çalışma için Düzce
Üniversitesi Etik Kurulu’ndan 2015/35 no’lu onay
alındı. Çalışmaya katılan bireyler çalışmanın içeri-
ği ile ilgili olarak bilgilendirildi ve her bir bireyden
Bilgilendirilmiş Onam formu alındı.
Örneklem büyüklüğü R istatistik programla-
ma dili (PWR paketi) yardımıyla gerçekleştirildi ve
STATA 13.0 istatistik paketi kullanılarak doğrulan-
dı. Bu amaçla yapılan güç analizinde, %80 güven
sınırında 0.05 hata payı ile çalışmanın güç oranını
%90 olarak elde etmek için en az 85 kişi olacak
şekilde hesaplandı.
Çalışmaya dahil edilen bireyler, hazırlanan
değerlendirme formu ile değerlendirildi. Hasta
değerlendirme formuna hastaların sosyo-demog-
rafik özellikleri (yaş, boy, kilo, beden kütle indeksi
(BMI), cinsiyet, meslek, medeni durum ve eğitim
durumu) kaydedildi. Bireylerin ağrı özelliği, litera-
türde yer alan makalelerde elde edilen bulgular
doğrultusunda yazarlar tarafından oluşturulan
değerlendirme formu ile sorgulandı. Ağrı, şiddeti,
son 6 ve son 12 ay içerisindeki sıklık ve lokalizas-
yon bakımından değerlendirildi. Bireylerin son 6
ve 12 ay içerisindeki ağrının sıklığı (1-7 adet/ay,
8-14 adet/ay, 15-30 adet/ay, 31-160 adet/ay, 180
ve üstü adet/ay) lokalizasyonu (frontal, temporal,
oksipital, başın tamamı) ağrının özelliği (sürekli,
ataklar halinde, düzensiz aralıklarla gelen, diğer)
ve ev yaşantısını etkileyip etkilemediği (etkilemez,
işime devam ederim ama dikkatimi etkiler, tama-
men etkiler) gibi parametreler detaylı olarak de-
ğerlendirildi. Bireylerin ağrı şiddeti, Visual Analog
Skalası ile (VAS) sağlıkla ilgili yaşam kalitesi Nott-
hingham Sağlık Profili (NSP) ile değerlendirildi.
Değerlendirmeler, fizyoterapist tarafından soru
cevap şeklinde, yüz yüze görüşme yöntemi kulla-
nılarak yapıldı.
Visual Analog Skalası (VAS),kullanım güvenir-
liliği gösterilmiş bir ağrı şiddeti ölçüm skalasıdır.
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 173-180 175
Bireylere 10 cm’lik bir hat üzerinde 0’dan 10’a ka-
dar ağrılarını değerlendirebilecekleri anlatıldı. Hiç
ağrı yoksa 0 (en soldaki nokta), hissedilen en şid-
detli ağrı, 10 (en sağdaki nokta) olduğu açıklandı.
10 cm’lik çizelge üzerinde bireyin işaretlediği yer
cetvelle ölçülerek bulunan değer ağrı şiddeti olarak
kaydedildi (Strong, Unruh, Wrinht ve ark, 2002).
Nottingham Sağlık Profili (NSP), sağlık prob-
lemlerinin yaşam kalitesinin farklı yönlerine etki-
lerini değerlendiren bir soru anketidir ve sağlıkla
ilişkili yaşam kalitesini (SİYK) değerlendirir. İki bö-
lümden oluşmaktadır. İlk bölüm 38 soru ve fiziksel
aktivite, ağrı, uyku, sosyal izolasyon, emosyonel
reaksiyonlar ve enerji düzeyini içeren 6 bölümden
oluşur. Hastanın anketteki soruları evet veya ha-
yır olarak cevaplaması istenir. Her bir bölüm için
toplam puan sınırı 0 ile 100 arasında değişmek-
tedir. Yüksek değerler sağlık ile ilgili problemlerin
daha fazla olduğunu göstermektedir. İkinci bölüm
tedavi ile değiştirilemeyecek faktörler ile ilgilidir.
Türkçe versiyon çalışması bulunmaktadır (Kücük-
deveci, McKenna, Kutlay ve ark, 2002).
İstatistik analizİstatistiksel analizler, SPSS versiyon 15 yazılımı
kullanılarak yapıldı. Bireylerin, sosyo-demogra-
fik ve klinik özellikleri tanımlayıcı istatistikler ile
[ortalama±standart sapma, frekans (yüzde) n(%)]
analiz edildi. Ağrı özelliği ile diğer değişkenlerin
normal dağılıma uygun olup olmadığı görsel (his-
togram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntem-
lerle (Kolmogorov- Smirnov/Shapiro-Wilk testleri)
kullanılarak incelendi. Normal dağılım gösterme-
yen değişkenler arasındaki ilişki Spearman kore-
lasyon analizi ile değerlendirildi. İstatistiksel an-
lamlılık için p< 0,05 olarak kabul edildi.
SOnuÇLARÇalışmaya dahil edilen bireylerin yaş ortalaması
34.89±10.99 yıl, boy, kilo ve BMI ortalamaları sıra-
sıyla 1,60±0,07 cm, 67,48±13,75 kg, 26,55±5,55 kg/
cm2 olarak bulundu. Bireylerin 93’ü (%94,9) kadın,
5’i (%5,1) erkek idi. Bireylerin çok büyük bir kısmı
(%46,9) ev hanımı idi ve %69,4’ü evliydi. %42,9’u
ilkokul, %8,2’si ortaokul, %17,3’ü lise, %28,6’sı
üniversite mezunu, %3,1’i okur yazar değildi (Tablo 1).
Bireylerin ağrı özellikleri incelendiğinde, 7,5±7,22
yıldır baş ağrısı çektikleri ve ortalama VAS değer-
lerinin 6,60 ±1,77 olduğu gözlenmiştir. Bireylerin
% 41’i haftada 1-3 gün boyunca ağrı yaşamakta,
%45,9’u ise sürekli ağrı tanımlamışlardır. Ağrının
lokalizasyonu incelendiğinde, %17,3’ü temporal
bölgede, %19,4’ü oksipital bölgede, %22,4’ü frontal
bölgede ve %40,8’i başın tamamında olacak şekil-
deydi. Bireylerin % 55,9’u baş ağrısının ev yaşamını
tamamen etkilediğini söylerken, % 2,2’si baş ağrısı-
nın ev yaşamını etkilemediğini belirtmiştir (Tablo 2).
Yapılan korelasyon analizinde, yaş ile BMI
(r=0,464, p=0,000), VAS (r=0,225, p=0,02), ağrı
süresi (r=0,352, p=0,000), toplam NSP (r=0,309,
p=0,002), NSP’nin enerji seviyesi (r=0,208,
p=0,040), ağrı (r=0,459, p=0,000), uyku (r=0,235,
p=0,020), fiziksel aktivite düzeyi parametreleri
arasında (r=0,245, p=0,015) pozitif yönde bir ilişki
saptanmıştır (Tablo 3).
BMI ile ağrı yılı (r=0,311, p=0,005) ve NSP’nin
ağrı parametresi arasında (r=0,266, p=0,018) po-
zitif yönde bir ilişki belirlenmiştir (Tablo 3).
Tablo 1. Bireylerin sosyo-demografik özellikleri
X±SD
Yaş (yıl) 34,89±10,99
Boy (cm) 1,60±0,07
Kilo (kg) 67,48±13,75
BMI (kg/cm2) 26,55±5,55
Cinsiyet
Kadın 93 (94,9)
Erkek 5 (5,1)
Eğitim düzeyi
Okur-yazar değil 3 (3,1)
İlkokul 42 (42,9)
Ortaokul 8 (8,2)
Lise 17 (17,3)
Üniversite 28 (28,6)
Meslek
Ev hanımı 46 (46,9)
Memur 10 (10,2)
İşçi 11 (11,2)
Diğer 33 (31,7)
Medeni durum
Evli 68 (69,4)
Bekar 27 (27,6)
Dul 3 (3,1)
176
Ağrının özelliği ile ilgili yapılan korelasyon analizinde de bireylerde son altı ay boyunca görü-len ağrı ile NSP’nin emosyonel reaksiyon (r=0,217, p=0,03) ve sosyal izolasyon parametresi arasında (r=0,220, p=0,030) pozitif yönde bir ilişki saptan-mıştır. Aynı şekilde, son on iki ay boyunca görülen ağrı özelliği ile NSP’nin emosyonel reaksiyon para-metresi arasında (r=0,234, p=0,021) pozitif yönde bir ilişki tespit edilmiştir. VAS ile ağrı yılı (r=0,331,
p=0,001), NSP’nin ağrı (r=0,233, p=0,045) ve uyku parametreleri arasında (r=0,310, p=0,002) pozitif yönde bir ilişki belirlenmiştir (Tablo 3).
Ağrı yılı ile yaş (r=0,352, p=0,000), BMI (r=0,311, p=0,05), VAS (r=0,331, p=0,001) arasın-da pozitif ve ağrı yılı ile ailede baş ağrısı varlığı arasında (r=-0,233. p=0,02) negatif yönde bir iliş-ki saptanmıştır (Tablo 3).
Tablo 2. Bireylerin ağrı özellikleri
X±SD, n (%)
VAS 6,60 ±1,77
Kaç yıldır ağrınız var? 7,5±7,22
Ailede baş ağrısı şikayetiVar 52 (55,1)
Yok 44 (44,9)
Son 6 aydaki ağrı sıklığı (adet/ay)
1-7 defa 13 (13,3)
8-14 defa 16 (16,3)
15-30 defa 19 (19,4)
31-160 defa 36 (36,7)
180 ve üstü 13 (13,3)
Son 12 aydaki ağrı sıklığı (adet/ay)
1-7 defa 6 (6,1)
8-14 defa 12 (12,9)
15-30 defa 22 (22,4)
31-160 defa 32 (32,7)
180 ve üstü 15 (16,1)
Ağrı ev yaşamını etkiliyor mu?
Etkilemez 2 (2,2)
Dikkatimi etkiler 37 (39,8)
Tamamen etkiler 52 (55,9)
Ağrı sıklığı
Her gün 11 (11,2)
Haftada 1-3 gün 41 (41,)
Haftada 1-6 gün 15 (15,3)
İki haftada 1 gün 12 (12,2)
Ayda 1 gün 13 (13,3)
Diğer 6 (6,1)
Ağrının özelliği
Sürekli 45 (45,9)
Ataklar halinde 11(11,2)
Düzensiz aralıklarla gelen 40 (40,8)
Diğer 1 (1)
Ağrının lokalizasyonu
Frontal bölge 22 (22,4)
Temporal bölge 17 (17,3)
Oksipital bölge 19 (19,4)
Başın tamamı 40 (40,8)
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 173-180 177
TARTIŞMAPrimer baş ağrılarından olan GTBA ve migren tipi baş ağrısı toplumu olumsuz yönde etkileyen en sık baş ağrısı tiplerindendir ve kişinin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir (Yıldırım, Demirci ve Ars-lan, 2015; Diamond, 2007; Stovner ve ark, 2007; Rasmussen 2001). Çalışmamızın amacı, GTBA ve migren hastalarında ağrı özelliği ile sağlıkla ilgili yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi incelemektir.
Hem GTBA hem de migren tipi baş ağrısı bozuklukları kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir (Arslantaş, Tozun, Unsal ve ark, 2013; Diamond, 2007; Lipton, Bigal, Kolodner ve ark, 2003). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, mig-ren sıklığı %16.4 olarak bulunmuş olup, bu oran kadınlarda %21.8. erkeklerde %10.9 olarak belir-lenmiştir (Zarifoğlu ve Siva, 1998). GTBA’da kadın cinsiyette daha sık görülme eğilimindedir ve ka-dın/erkek oranı 5/4 olarak bildirilmiştir (Jensen, 2003). Bizim çalışmamızda da yukarıdaki çalışma-lara benzer sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmamız-da, baş ağrısı %87.1 oranında kadınlarda ve %12.9 oranında erkeklerde görülmekteydi. Ayrıca yapı-lan çalışmalarda baş ağrısı ile bireylerin sosyo-
ekonomik durumları arasında da önemli bir ilişki-nin olduğu gösterilmiştir (Ayzenberg, Katsarava, Sborowski ve ark, 2012; Schramm, Obermann, Katsarava ve ark, 2013). Bazı çalışmalarda, mig-renin sıklıkla, eğitim düzeyi ve sosyo-ekonomik düzeyi düşük toplumlarda ve evli bireylerde daha sık görüldüğü bildirilmiştir (Tavasoli, Aghamo-hammadpoor ve Taghibeigi, 2013). Çalışmamızda da yukarıdaki çalışmalara paralel olarak baş ağrısı olan bireylerin çoğu düşük eğitim düzeyine sahip evli ev hanımlarından oluştuğu belirlenmiştir. Bu sonuçlarımız, evlilik sonrası kadına yüklenen so-rumlulukların stres ve gerginlik oranlarını arttır-dığı bunun da baş ağrısı gibi semptomlara neden olabildiğini göstermektedir. Baş ağrısını tanımla-maya yönelik yapılan çalışmalarda, hastalara ağrı lokalizasyonu sorulduğunda sıklıkla baş, boyun ve omuzlar, frontal ve temporal kaslar, başın arka tarafı gibi bölgeleri tarif ettikleri tespit edilmiştir (Blaschek, Milde-Busch, Straube ve ark, 2012). Çalışmamızda ağrının baş bölgesindeki yerleşi-mi sorgulandığında %17,3’ü temporal bölgede, %19,4’ü oksipital bölgede, %22,4’ü frontal bölgede ve %40,8’i başın tamamında olarak ifa-
2
Tablo 3. Ağrı ile yaşam kalitesi arasındaki İlişki
Yaş
BMI
6 ay ağrı
12 ay ağrı
VAS
Ne zamandır
ağrı
Ailede baş
ağrısı
NSPtoplam NSPES NSPA NSPER NSPSE NSPU NSPFA
Yaş
r
1
p BMI
r 0,46** 1
p 0,00
6 ay ağrı
r 0,03 -0,04 1 p 0,76 0,69
12 ay ağrı
r 0,11 ,082 0,79** 1
p 0,25 0,47 0,00
VAS
r 0,22* 0,20 0,00 0,05 1 p 0,02 0,06 0,98 0,60
Ne zamandır ağrı
r 0,35** 0,31** -0,14 -0,09 0,33** 1 p 0,00 0,00 0,16 0,34 0,00
Ailede baş ağrısı
r -0,10 0,08 0,04 0,04 -0,16 -0,23* 1
p 0,33 0,48 0,70 0,64 0,11 0,02 Toplam NSP
r 0,30** 0,13 0,17 0,16 0,11 0,05 0,03 1
p 0,00 0,24 0,08 0,10 0,27 0,56 0,73
NSPES
r 0,20* 0,11 0,14 0,06 -0,02 -0,11 0,11 0,75** 1
p 0,04 0,30 0,15 0,51 0,78 0,28 0,26 0,00
NSPA r 0,49** 0,26* 0,02 0,08 0,20* 0,21* -0,07 0,71** 0,47** 1
p 0,00 0,01 0,80 0,39 0,04 0,03 0,46 0,00 0,00
NSPER
r 0,148 0,03 0,21* 0,23* -0,04 0,03 0,17 0,81** 0,50** 0,40** 1
p 0,145 0,77 0,03 0,02 0,66 0,77 0,09 0,00 0,00 0,00
NSPSE
r 0,028 -0,13 0,22* 0,18 -0,04 -0,02 0,05 0,69** 0,39** 0,26** 0,64** 1
p 0,787 0,24 0,03 0,07 0,68 0,81 0,58 0,00 0,00 0,01 0,00
NSPU
r 0,235* 0,14 0,11 0,14 0,31** 0,14 -0,05 0,66** 0,25* 0,43** 0,51** 0,35** 1
p 0,020 0,20 0,24 0,17 0,00 0,15 0,63 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00
NSPFA
r 0,245* 0,08 0,02 -0,06 0,10 -0,00 -0,09 0,70** 0,61** 0,52** 0,44** 0,40** 0,24* 1 p 0,015 0,46 0,78 0,50 0,31 0,93 0,33 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01
*p<0,05, **p<0,01,NSPES: Nottingham Sağlık Profili enerji seviyesi, NSPA: Nottingham Sağlık Profili ağrı, NSPER: Nottingham Sağlık Profili emosyonel reaksiyonlar, NSPSE: Nottingham Sağlık Profili sosyal izolasyon, NSPU: Nottingham Sağlık Profili uyku, NSPFA: Nottingham Sağlık Profili Fiziksel aktivite
178
de etmiştir. Ayrıca, bireylerin çok büyük bir kısmı ağrıyı haftanın en az 3 günü yoğun bir şekilde yaşadığını belirtmiştir. Çalışmamız sonucunda ağrı yılı ile ailede baş ağrısı varlığı arasında nega-tif korelasyon bulunmuştur. Kronik baş ağrılarının genetik bir özellik taşıdığı düşünüldüğünde, elde edilen sonucumuzun, ailede baş ağrısı görülme sıklığının ağrının görülme yaşını olumsuz etkile-diği şeklinde yorumlanabilir. Eğer baş ağrısı olan bireyin ebeveynlerinde de ağrı varsa bireyde daha erken dönemden itibaren bulgu verebilmektedir. Bu nedenle, ailede kronik baş ağrısı öyküsü olan bireylerin erken dönemden itibaren değerlendiril-meleri ve varsa, bulgular doğrultusunda ağrı yö-netim programlarına alınmalarında fayda vardır.
Obezite, kronik günlük baş ağrıları için önemli bir risk faktörüdür (Kalil, Recober, Hoang-Tienor ve ark, 2016). Obez hastalarda migren baş ağrısı sık görülmemesine rağmen, literatürde, obezlerin kro-nik migren atakları için yüksek riske sahip oldukları vurgulanmaktadır (Schramm ve ark, 2013; Winter, Berger, Buring, ve ark, 2009). Tarsuslu ve arkadaş-larının gerilim tipi ve migren baş ağrılı hastalarda yaptıkları çalışmada, BMI’nın baş ağrısı oluşma yaşını etkilediği rapor edilmiştir (Tarsuslu Şimşek, Sertel, Tütün Yümin ve ark, 2015). Winter ve arka-daşlarının 647 migrenli kadın üzerinde BMI ile mig-ren arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışma sonu-cunda, BMI 35kg/m 2 ve üzeri olan kadınlarda mig-ren riskinin daha fazla olduğu bildirilmiştir (Winter ve ark, 2009). Fakat GTBA ile obesite arasındaki ilişkisi açık değildir ve yapılacak daha çok çalışma-ya ihtiyaç olduğu belirtilmektedir (Bigal ve Lipton, 2006). Bizim çalışmamızda da BMI ile yaş, ağrı yılı ve yaşam kalitesinin ağrı parametresi arasında pozitif yönlü bir ilişki saptanmıştır. Sonuçlarımız, yüksek BMI değerlerine sahip bireylerin kronik baş ağrısı açısından yüksek risk taşıdıklarını göster-mektedir. Yüksek BMI değerlerine sahip bireylerde kilo kontrol programlarının baş ağrısı oranını düşü-rerek yaşam kalitesini önleme konusunda önemli katkılar sağlayacağı görüşündeyiz.
GTBA ve migren ile ilişkili mortalite olmaması-na rağmen, kronik ve sürekli baş ağrısı çeken bi-reylerin yaşadığı ağrı deneyimi hem kişinin yaşam kalitesini bozmakta hem de topluma ciddi maddi bir yük getirmektedir (Simi, Slankamenac, Kopito-vi ve ark, 2008; Taşkapılıoğlu ve Karlı, 2013; Şirin 2015; Silva, Garbelini, Teixeira ve ark, 2004). Kro-
nik baş ağrısı, bireylerin okul, iş, sosyal ve günlük yaşantısında yetersizliklere neden olmaktadır (Ba-kar, Tanprawate, Lambru ve ark, 2016). Sönmez ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, migren ve ge-rilim tipi baş ağrısının sağlıklı kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında, yaşam kalitesini bozan önemli sağlık sorunlarından biri olduğunu belirtmişlerdir.(Sönmezler, Ünal ve Yoldaş, 2013). Duru ve arka-daşları 1486 baş ağrısına sahip bireylerde yaptıkla-rı çalışmada, yaşam kalitesi ile baş ağrısı frekansı, şiddeti ve yetersizliği arasında bir ilişki saptamış-lardır (Duru, Auray, Gaudin ve ark, 2004). Bera ve arkadaşları 40 migren ve GTBA tanılı ve 40 sağlıklı birey üzerinde yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada, hastaların fonksiyonel aktivite ve yaşam kalitele-rinde önemli ölçüde yetersizliklerin olduğunu bil-dirmişlerdir (Bera, Khandelwal, Sood ve ark, 2014). Simic ve arkadaşları 30 migren hastasında yaptık-ları çalışma sonucunda, migren hastalarının çoğu-nun orta ve şiddetli baş ağrısına maruz kaldığını, şiddetli baş ağrısına sahip kişilerin yaşam kalitele-rinin düşük olduğunu rapor etmişlerdir (Simi, Slan-kamenac, Cvijanovi ve ark, 2006). Çalışmalarda, baş ağrısı şiddeti arttıkça da yaşam kalitesinin düştüğü, baş ağrısı ile yaşam kalitesi arasında bir ilişki olduğu rapor edilmiştir (Ayranci, Tozun ve Un-sal, 2011; Arslantaş ve ark, 2013; Leonardi, Raggi, Bussone ve ark, 2010). Kanada’da 1573 genç baş ağrılı bireyde yapılan bir çalışmada, GTBA tanılı bireylerin ağrı nedeniyle aile, iş ve sosyal yaşantısı ile ilgili aktiviteleri iptal ettiklerini rapor etmişlerdir (Pryse-Phillips, Findlay, Tugwell ve ark, 1992). Bi-zim çalışmamızda da yukarıda bahsedilen sonuçla-ra benzer sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmamızdan elde edilen bulgular, yukarıdaki literatür çalışma-larında da belirtilmiş olduğu gibi kronik baş ağrısı olan bireylerin günlük yaşamlarının önemli derece-de etkilendiğini ve kendilerini toplumsal aktiviteler-den uzak tutarak soyutladıklarını göstermektedir. Ağrısı olan birey olumsuz ruh hali ile kendini eve kapatmakta ve sosyal izolasyon yaşayabilmekte-dir. Bu durum, ağrının sıklığı ve şiddeti ile de iliş-kili olarak artmaktadır. Aynı şekilde, ağrı şiddeti ile uyku parametresi arasında da elde edilen pozitif yöndeki ilişki bireylerin uykusuzluk çektiklerini göstermektedir. Bireylerde görülen bu semptom-lar yıllar geçtikçe daha da belirginleşmektedir. Sonuçlarımız, kronik baş ağrısı olan bireylerin ağrıyı azaltmak ve ağrıyla mücadele yöntemlerinin
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 173-180 179
öğretilmesi yoluyla toplumsal aktivite katılımlarının desteklenmesi ve yaşam kalitelerinin arttırılması gerektiğini göstermektedir.
Çalışmamızın en önemli limitasyonu kontrol grubunun olmaması idi. Çalışmamızda öncelikli hedef kronik baş ağrılı bireylerde ağrı özelliğinin yaşam kalitesine etkisini araştırmak olduğundan kontrol grubunun dahil edilmesi planlanmamıştır. Aynı çalışma kurgusu, migren ve GTBA‘lı hastalar-da kontrol grubu oluşturularak ağrı özelliğinin günlük fonksiyonel bağımsızlık düzeyi ve yaşam kalitesi üzerine etkisi incelenebilir.
Çalışmamızda migren ve GTBA tipi kronik baş ağrısı olan hastalarda ortalamanın üzerinde ağrı hissedildiği, bireylerin yarısına yakınının sürekli ağrıya maruz kaldığı, ağrının günlük yaşam akti-vite düzeyi ve yaşam kalitesini önemli derecede etkilediği gözlenmiştir. Ağrı, yaşam kalitesinin özellikle, emosyonel reaskiyon, sosyal izolasyon ve uyku parametrelerini etkilemektedir. Kronik baş ağrılı hastalarda ağrı ile mücadele yöntemle-rinin hastaya öğretilmesi ve hastaya uygun teda-vi programının planlanmasıyla yaşam kalitesinin önemli derecede arttırılacağını düşünmekteyiz.
K Ay n A K L A R
Aksel, S. (2002). Baş ağrısı epidemiyolojisi. İstanbul üniv.
Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, 30:9-14.
Arslantaş, D., Tozun, M., Unsal, A., & Özbek, Z. (2013).
Headache and its effects on health-related quality of
life among adults. Turk Neurosurg, 23(4), 498-504.
Ayrancı, U., Tozun, M., & Unsal, A. (2011). Headache among
adults and its effect on quality of life in a town of
Western Turkey. Pak J Med Sci, 27(4), 775-779.
Ayzenberg, I., .Katsarava. Z., Sborowski, A., Chernysh, M.,
Osipova. V., Tabeeva, G., & et al. (2012). The prevalence
of primary headache disorders in Russia. a country
wide survey. Cephalalgia, 32(5), 373-81.
Abu Bakar, N., Tanprawate, S., Lambru, G., Torkamani, M.,
Jahanshahi, M.,& Matharu, M. (2016). Quality of life in
primary headache disorders: A review. Cephalalgia,
36(1), 67–91.
Bera, S. C., Khandelwal, S. K., Sood, M., & Goyal, V. (2014) A
comparative study of psychiatric comorbidity quality
of life and disability in patients with migraine and
tension type headache. Neurol India, 62(5), 516-20.
doi: 10.4103/0028-3886.144445.
Bigal, M, E., & Lipton, R. B. (2006). Obesity is a risk factor
for transformed migraine but not chronic tension
type headache. Neurology, 67, 252-257.
Biondi, D. M. (2004). Classification and diagnosis of
headache disorders. Seminars in Pain Med, 2(2), 54-
61.
Blaschek, A., Milde-Busch, A., Straube, A., Schankin, C.,
Langhagen, T., Jahn, K., & et al. (2012). Self-reported
musclepain in adolescents with migraine and tension-
type headache. Cephalalgia, 32(3), 241-9.
Blumenfeld, A. M., Varon, S. F., Wilcox, T. K., Buse, D. C.,
Kawata, A. K., Manack, A. , & et al. (2011). Disability,
HRQoL and resource use among chronic and episodic
migraineurs: results from the International Burden
of Migraine Study (IBMS). Cephalalgia, 31(3), 301-15.
D’Amico, D., Grazzi, L., Usai, S., Leonardi, M., & Raggi,
A., (2013). Disability and quality of life in headache:
where we are no wand where we are heading. Neurol
Sci, 34 (1), 1-5.
Diamond, M. (2007). The impact of migraine on the health
and well-being of women. J Womens Health (Larchmt),
16(9), 1269-80.
Duru, G., Auray, J. P., Gaudin, A. F., Dartigues, J. F.,
Henry, P., Lantéri-Minet, M. & et al. (2004). Impact
of headache on quality of life in a general population
survey in France (GRIM2000 Study). Headache, 44(6),
571-80.
Headache Classification Subcommittee of the International
Headache Society. (2004). The International
Classification of Headache Disorders. 2nd edition.
Cephalalgia. 24(1), 16-151
Jensen, R. (2003). Diagnosis, epidemiology, and impact of
tension-type headache. Curr Pain Headache Rep,7(6),
455-459.
Kalil, G. Z., Recober, A., Hoang-Tienor, A., Bridget
Zimmerman, M., Haynes, W. G., & Pierce, G. L. (2016).
Higher augmentation index is associated with tension-
type headache and migraine in middle-aged/older
humans with obesity. Obesity (Silver Spring), 24(4),
865-70. doi: 10.1002/oby.21414. Epub 2016 Feb 5.
Köseoğlu, E., Naçar, M., Talaşlıoğlu, A., & Çetinkaya, F.
(2003). Epidemyological and clinic characteristics of
migraine and tension type headache in 1146 females
in Kayseri, Turkey. Cephalalgia, 23(5), 381-8.
Kücükdeveci, A. A., McKenna, S. P., Kutlay, S., Gürsel, Y.,
Whalley, D., & Arasil, T. (2000). The development
and psychometric assessment of the Turkish version
of the Nottingham Health Profile. Int J Rehabil Res,
23(1), 31-8.
Leonardi, M., Raggi, A., Bussone, G., & D’Amico, D. (2010).
Health-related quality of life disability and severity
of disease in patients with migraine attending to a
specialty headache center. Headache, 50(10),1576-
86.
Lipton, R. B., Stewart, W. F., Diamond, S., Diamond, M. L.,
180
& Reed, M. (2001). Prevalence and burden of migraine
in the United States: Data from the American Migraine
Study 2. Headache, 41, 646-57.
Lipton, R. B., Bigal., M. E., Kolodner, K., Stewart, W. F.,
Liberman, J. N., & Steiner, T. J. (2003). The family
impact of migraine: population-based studies in the
USA and UK. Cephalalgia, 23, 429–440.
Martin, V.T., & Behbehani, M., (2006). Ovarian hormones
and migraine headache: Understanding mechanisms
and pathogenesis-part 2. Headache, 46, 365-86.
Pryse-Phillips, W., Findlay, H., Tugwell, P., Edmeads,
J., Murray, T. J., & Nelson, R. F. (1992). A canadian
population survey on theclinical epidemiologic and
social impact of migraine and tension-type headache.
Can J Neurol Sci, 19, 333-339.
Rasmussen, B. K., Jensen, R., & Olesen, J. (1992). Impact
of headache on sickness absence and utilisation
of medical services: a Danish population study. J
Epidemiol Commun H, 46, 443-446.
Rasmussen, B. K. (2001). Epidemiology of headache.
Cephalalgia, 21, 774-777.
Schramm, A. H., Obermann, M., Katsarava, Z., Diener,
H-C., Moebus, S., & Yoon, MS. (2013). Epidemiological
profiles of patients with chronic migraine and chronic
tension-type headache. J Headache Pain, 14(1), 40.
Silva, H. M. Jr., Garbelini, R. P., Teixeira, S. O., Bordini, C.
A., & Speciali, J. G. (2004). Effect of episodictension-
type headache on the health-related quality of life
in employees of a Brazilian public hospital. Arq
Neuropsiquiatr, 62(3B),769-73.
Simi, S., Slankamenac, P., Cvijanovi M., Ilin, M., & Kopitovi,
A. (2006) The impact of headache severity on quality
of life of patients with migraine. Med Pregl, 59(7-8),
299-304.
Simi, S., Slankamenac, P., Kopitovi, A., Jovin, Z., & Bani-
Horvat, S. (2008). Quality of life research in patients
suffering from tension type headache. Med Pregl,
61(5-6), 215-21.
Siva, A. (2007). Baş ağrısı epidemiyolojisi. S. Erdine (Ed.).
Ağrı, (s. 235-9) (3.bs.). Nobel tıp kitapevi.
Sönmezler, A., Ünal, İ., & Yoldaş, T.K. (2013). The Impacts
of the migraine and tension type headache on health
related quality of life. Cukurova Medical Journal, 38
(3), 374-381.
Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton,
R. B., Scher, A. I., & et al.(2007). The global burden of
headache: A documentation of headache prevalence
and disability wordwide. Cephalalgia, 27, 193-210.
Strong, J., Unruh, A. M., Wrinht, A., Baxter, G. D., & Wall,
P. D. (2002). Pain: A Textbook for Therapists (1st ed.).
London: Churchill Livingstone.
Şirin, T. C., Acarer, A., & Şirin, H. (2015). The effect of
on a botulinum toxin-a on frequency of headache,
severity of headache and health related life-quality
at patients with resistant chronic migraine. Journal
of Neurological Sciences [Turkish], 32:(3)# 45; 539-
548, 2015
Şimşek, T.T., Sertel, M., Yümin, E.T., & Türkoğlu, Ş. A.
(2015). The comparison of socio-economic and clinical
characteristics of patients with migraine and tension-
type headache. Mıtteılungen Klosterneuburg, 65, 2.
Taşkapılıoğlu, Ö., & Karlı, N. (2013). Migrende yaşam
kalitesinin değerlendirilmesi. Nöropsikiyatri Arşiv,
50(1), 60-64.
Tavasoli, A., Aghamohammadpoor, M., & Taghibeigi,
M. (2013). Migraine and tension-type headache in
children and adolescents presenting to neurology
clinics. Iranian Journal of Pediatric, 23(5), 536-40.
Wang, X., Xing, Y. H., Sun, J.M., Zhou, H.B., Yu, H.Q., Zhao,
Y.S. & et al. (2016). Prevalence, associated factors and
impact on quality of life of migraine in a community in
Northeast China. J Oral Facial Pain Headache, 30(2),
139-49. doi: 10.11607/ofph.1584
Winter, A.C., Berger, K. Buring, J. E., & Kurth, T. (2009).
Body mass index migraine migraine frequency and
migraine features in women. Cephalalgia, 29(2), 269–
78.
Yaltkaya, K., Balkan, S., & Oğuz, Y. (2000). Nöroloji ders
kitabı (s.263-275). Ankara: Palme Yayıncılık.
Yıldırım Baş, F., Demirci, S., & Arslan, B. (2015). Migren
hastalarında baş ağrısı özellikleri ile hematolojik
parametrelerin ilişkisi. Euras J Fam Med, 4(2), 53-56.
Zarifoğlu, M. Siva, A., & Hayran, O. (1998) The Turkish
epidemiology study group. Neurology, 20, 80-5.
Türkiye’deki Görme Engelliler ve Kaynaştırma Okullarında Öğrenim Gören Görme Engelli Öğrencilerin Yürüme Becerileri ve Postürün Değerlendirilmesi The Evaluation of Walking Skills and Posture on Visually Impaired Students at Blind and Main-streaming Schools in Turkey
Banu ALTunAy ARSLAnTEKİn1, Esra AKI2
1Yrd. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi, Eğitim Fakültesi Özel Eğitim Bölümü, Ankara 2Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ergoterapi Bölümü, Ankara
Sorumlu yazar (corresponding Author): Banu Altunay Arslantekin e-mail: [email protected]
Geliş Tarihi (Received): 18.07.2016 ; Kabul Tarihi (Accepted): 26.09.2016
A B S T R Ac T
Purpose: Visual impairment is together with other problems related to development. The one of develop-mental problems is deficits on motor skills. The aim of this study was to investigate the postural changes and to determine the walking problems during the walking. Materials and Method: The walking skill evaluation that developed under the Development of Orientation and Independent Mobility Skills for Visually Impaired Students Project supported by TÜBİTAK was used. The performance of 402 visually impaired students that educated at all 16 blind schools (n= 320) in Turkey and mainstreaming schools (n= 82) near them were deter-mined. Results: It was determined in this study that the proper walking skills restricted and could not make postural adaptation in visually impaired students. conclusion: This is the first detailed study that performed with visually impaired (totally blind) students. Current study may guide for developing the teaching programs and other studies in the field.
Keywords: Visually Impaired Persons; Motor skills; Posture; Walking.
ÖZ
Amaç: Görme yetersizliği, gelişimle ilgili problemleri beraberinde getirmektedir. Bu gelişim problemlerinden birisi de motor becerilerde yaşanan sorunlardır. Bu çalışmanın amacı, görme engelli çocuklarda yürüyüş sıra-sında ortaya çıkan postüral değişiklikleri araştırmak ve yürüme problemlerini saptamaktır. Gereç ve yöntem: TÜBİTAK tarafından desteklenen, Görme Engelli Öğrenciler İçin Yönelim ve Bağımsız Hareket Becerileri Değer-lendirme Aracının Geliştirilmesi Projesi kapsamında geliştirilen yürüme becerileri değerlendirmesi kullanıldı. Türkiye’de bulunan 16 adet görme engelliler okullarında (n= 320) ve görme engelliler okullarına yakın bölgeler-de kaynaştırmada öğrenim gören (n= 82) toplam 402 ilkokul ve ortaokul öğrencisinin (4+4) performans düzeyi belirlendi. Sonuçlar: Araştırma sonucunda görme engelli çocukların uygun yürüme becerilerini gerçekleştir-me becerilerinin kısıtlı olduğu ve düzgün yürüme becerilerinin gerçekleştirilmesinde gerekli postüral uyumu sağlayamadıkları saptanmıştır. Tartışma: Çalışma Ülkemizde dokunsal (kör) öğrencilerle gerçekleştirilen, bu konudaki geniş kapsamlı ve ilk çalışma olma özelliği göstermektedir. Araştırmanın, öğretim programlarının geliştirilmesi ve alanda yapılacak diğer araştırmalara da ışık tutacağı düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Görme özürlü bireyler; Motor beceriler; Postür; Yürüme.
Araştırma Makalesi
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 181-188
182
Gören insanların dış dünyadan aldıkları bilgi-lerin %85’ini görme kanalı aracılığıyla aldığı
tahmin edilmektedir (Özyürek, 1995). Görme, du-
yusal-motor gelişim sürecinde en önemli duyusal
girdi olarak kabul edilmektedir (Levtzion-Korach,
Tennenbaum, Schnitzer ve ark, 2000). Birçok
öğeyi ve fonksiyonu içinde barındıran görme;
bilişsel, duyuşsal ve motor gelişimde temel role
sahip bir duyudur (Akı ve Sağ, 2016). Motor bece-
rileri kazanmada görmenin işlevleri; a) Güdüleme
işlevi- çocuğu hareket etmek için motive eder, b)
Konumsal işlev- hareketler ve nesnelerin mesa-
fesi ile yönü hakkında bilgi sağlar, c) Koruma iş-
levi- tehlikeli durumları tahmin eder, d) Kontrol/
geribildirim işlevi- hareketi anında düzenleyerek,
hataları tespit eder ve devam eden hareketi dü-
zeltir (Houwen, Visscher, Lemmink ve ark, 2009).
Gören bebeklerde dikkat, kuvvet, denge, tepki
hızı, eş güdüm ve esneklik gibi psikomotor beceri-
ler doğumdan sonra hızla gelişmektedir (MEGEP,
2007). Bebeklerin dünyayı gözleriyle keşfettikleri
söylenebilir. Onları bir yüz, bir kişi ya da ilginç bir
nesne hareket etmeye motive edebilir (Barraga
ve Erin, 1992). Gören çocuklarda görme, altı ay ci-
varında temel bilgi kaynağı haline gelir (Özyürek,
1995; Pogrund ve Fazzi, 2002) ve gören bebekler
hareket etmeden önce, görerek çevresi hakkında
bilgi edinir. Motor gelişiminin, çocuğun çevresi-
ni tanıması, uyum sağlaması, sosyal faaliyetlere
katılması, bağımsızlaşması sürecinde son derece
önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Motor be-
cerilerin etkili kullanımı; sosyal, dil, günlük yaşam
becerileri ve duygusal gelişimle doğrudan ilişkili-
dir. Çocuğun hareket etmesi, çevresindeki insan-
lar ve nesnelerle iletişim kurmasını, dolayısıyla
çevreyle etkileşim halinde olmasını sağlamaktadır
(Rosen ve Joffee, 1999).
Görme kaybı ya da görme yetersizliği, bir ço-
cuğun motor gelişimini ciddi şekilde etkileyebilir
(Mason, 1997). Görme engelli çocuklar, gören ço-
cuklardan fiziksel olarak daha az aktiftir (Bigelow,
1992). Bu duruma neden olan etmenler arasında,
hareket etme ve düşme korkusu, daha az fiziksel
aktivitenin olması, mekansal düzensizlik, anne-
babanın çocuğunun zarar göreceği endişesi gibi
durumlar sayılabilir. Bu faktörler, çevreyle sınırlı
etkileşimi olan görme engelli çocuğun gelişimini
önemli ölçüde etkilemektedir (McAllister ve Gray,
2007; Warren, 1984). Atasavun Uysal ve Akı ta-
rafından (2009) yapılan bir çalışmada, dokunsal
(kör) olan çocukların diğer çocuklardan daha fazla
düşmekten korktuğu tespit edilmiştir. Bu neden-
lerle kör çocukların birçoğu, motor gelişimi etkile-
yebilecek gelişimsel yetersizlikle ilişkilendirilmiş-
tir (Levtzion-Korach, ve ark, 2000).
Araştırmalar görmenin postüral/duruş kontrol
üzerinde çok önemli bir rolü olduğunu ve görme
kaybında postüral değişikliklerin arttığını göster-
mektedir (Hsu, Scholz, Schöner ve ark, 2007). İyi
postür/beden duruşu, kasların ve iskelet sisteminin
bir denge içinde olmasıdır. Bu denge, çocuğun vü-
cudunu oturma, kalkma, yürüme, bir iş yapma ve
dinlenme gibi günlük yaşamdaki farklı aktivitelerde
destekler ve korur. İyi bir postürde omurlar nor-
mal kavislerinde, vücut ağırlığı ayaklara eşit olarak
aktarılmış, dizler ve kalçalar düz ve vücut en iyi
yeterlilikte görünmektedir. İyi postür çevreden ge-
len uyaranlar ile gerçekleşir. Yetersiz postürde ise
vücut kısımlarının birbiriyle olan ilişkisinde bir bo-
zukluk vardır. Bu bozukluk nedeniyle vücut kısım-
ları yeterince desteklenemez ve vücudun hareket
ve dengesi etkilenir. Postüral hatalar kişinin kapa-
sitesini kötü ya da yetersiz kullanmasına yol açar.
Görme engelli bireyler postüral kontrol için gerekli
olan stabiliteyi sürdürmede zorluk yaşarlar. Görsel
uyarıcı yokluğu, görme engelli çocuğun hareket et-
mesini etkilediğinden hareket değişimlerine yeterli
miktarda ve hızlı cevap oluşturma becerisindeki
azalmanın sorumlu olabileceği belirtilmektedir
(Horvat, Ray, Nocera ve ark, 2006). Postüral kont-
rol bağımsız yaşam becerilerinin başında gelen
yürüme fonksiyonu ile ilişkili olup, iyi bir yürüyüş
yeterli postür ile sağlanabilir.
Görme yetersizliği olan bebeklerde ilk gecik-
me, önemli bir postür becerisi olan baş kontrolü,
ikinci olarak ise erişme yeteneğidir. Görme sade-
ce araştırmaya motive etmez, aynı zamanda ona
ulaşmaya gereksinim duyulan eşgüdümlü hareketi
geliştirmesini sağlar (Barraga ve Erin, 1992). Gör-
meyen çocuklar, kollarını ne kadar uzattıklarında
nesnelere ulaşabilecekleri, nesnelerle kendisi ara-
sında ne kadar mesafe olduğunu belirlemeyle ilgili
problemlerle karşılaşırlar. Görme olmadan, zemin-
de uzanma gibi çevreyle bütün beden temasından,
oturmaya (çevreyle bedensel temas daha az), ayak-
ta durmaya (zeminle teması sadece ayak tabanla-
rıyla) olan ilerleme zor bir süreç haline gelir (Bar-
raga ve Erin, 1992). Çocukların bazıları, aşırı aile
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 181-188 183
koruması yüzünden emekleme aşamasının büyük
bir bölümünü yaşayamamaktadır (Özyürek, 1995).
Gören bebeklerde tek başına yürüme becerisi yak-
laşık 13 aylık olduğunda görülürken, ek yetersizliği
olmayan görme engelli bebeklerde ise, 18 ay civa-
rında görülmektedir (Brambring, 2001).
İyi derecede işlevsel görme becerilerine sahip
çocuklar, görme duyularını kullanarak bağımsız
hareket edebilmektedir, ancak işlevsel görmesi
olmayan çocuklar bağımsız hareketi kendi başla-
rına öğrenemedikleri için gezinti sırasında ailele-
rinin ve arkadaşlarının yardımlarına bağımlı ka-
lırlar. Bağımsız hareket bir çevrede güvenli, etkili
ve zarif bir şekilde (görünüş) hareket etme süreci
(Goodrich ve Kinney, 1985) olarak tanımlanma-
sına rağmen, bu çocuklar hareket ettiklerinde,
hareket biçimlerinin üç temel ilkeye uygun ol-
madığı görülmektedir. Güvenlik ilkesi, öğrencinin
yürürken karşılaşacağı çeşitli engelleri kendine
zarar vermeden aşmasıdır. Etkililik ilkesi, gezinti
sırasında her hareketin bir amacı olması anlamına
gelmektedir. Görünüş ilkesi ise, gezinti sırasında
duruş ve yürüyüş bakımından toplumdaki diğer
insanlardan farklı olmamayı ifade eder (Altunay,
2000; Gee, Harrell ve Rosenberg, 1987). Çocuk-
lar hareket etmeye başladıklarında güvenliklerini
sağlamak ve ipucu elde edebilmek amacıyla dı-
şarıdan tuhaf görünen duruş/postür ve yürüyüş
stilleri geliştirmektedir. Bu durum sosyal kabulleri
önünde önemli bir engel oluşturmaktadır.
Alanyazın incelendiğinde, Türkiye’de ve yurt-
dışında sınırlı sayıda çalışmalar yapıldığı görül-
mektedir. Görme engellilerde motor gelişim ko-
nusunda yapılmış çalışmalar, aşağıda kronolojik
olarak ele alınmıştır.
West ve arkadaşları tarafından (2002) gerçek-
leştirilen bir çalışmada, 65-84 yaşlarındaki 2520
kişiyle 4 metreyi yürüme süresi, 7 basamağı inme
ve çıkma süreleri gibi aktiviteler değerlendirilmiş-
tir. Kontrast duyarlılığı ve görme keskinliği kaybı-
nın bu aktiviteleri bağımsız olarak gerçekleştirme-
lerini etkilediği bulunmuştur. Porro ve arkadaşları
tarafından (2005) yapılan bir çalışmada, görme
kaybı ile postüral tonusun ilişkili olduğu belirlen-
miştir. Araştırma sonucunda, azalan postüral to-
nusun gövde, kollar ve bacakları, boyun ve omuz
kuşağı stabilitesini (denge) etkilediği saptanmıştır.
Brambring tarafından (2006), doğuştan görme en-
gelli dört çocuğun sahip olduğu büyük kas motor
becerisi incelenmiş, yaşıtlarının performanslarıy-
la karşılaştırıldığında görme engelli dört çocukta
da gelişimsel gerilik olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Schmid ve arkadaşları tarafından (2007) yapılan
bir çalışmada ise, görme kaybı olan bireylerin sta-
tik ve dinamik dengelerinde yetersizlikler olduğu
bildirilmişlerdir. Optik baş düzeltme ve yerçekimine
karşı baş ve boynun düzeltilmesindeki gecikme ve
kısıtlılıkların dengeyi etkilediğini saptamışlardır.
Ülkemizde görme engelli kişilerin psikomotor
gelişiminin incelendiği araştırma sayısı sınırlıdır.
İnce (1996) tarafından, Göreneller İlköğretim Oku-
lu 5. sınıf öğrencilerinin beden eğitimi ve bağımsız
hareket dersinde görme keskinliği düzeyine göre
amaçları gerçekleştirme düzeylerinin farklılaştığı
görülmüş, atletizmde ise, amaçları gerçekleştirme
düzeyleri arasında anlamlı bir fark olmadığı bulun-
muştur. Çalışkan ve arkadaşları tarafından (2006)
yapılan bir çalışmada, fiziksel uygunluk düzeyleri-
nin düşük olduğu, goalball sporunun hareket eği-
timi kadar olmasa da görme engelli öğrencilerin
fiziksel uygunluk düzeylerini geliştirdiği görülmüş-
tür. Top (2007) tarafından yapılan bir çalışmada
ise, fiziksel uygunluk ve denge özellikleri yönünden
görme engelli çocukların gören akranları ile arala-
rındaki farklılıkları ortaya koymak, fiziksel aktivite
programının fiziksel uygunluk ve denge özellikleri
üzerindeki etkisi belirlenmiştir. Araştırma sonunda
deney grubunun, kontrol ve karşılaştırma grubu ile
karşılaştırıldığında, denge performansında önemli
bir artış olduğu görülmüştür. Atasavun Uysal ve
Düger tarafından (2011), farklı görme keskinlikleri-
ne sahip Türk çocuklarının motor becerilerini kar-
şılaştırmak amacıyla bir çalışma yapılmıştır. Araş-
tırma sonucunda, az gören öğrencilerin toplam
motor puan sonuçları, görmeyen öğrencilere göre
daha yüksek çıkmıştır. Gören çocukların görmeyen
çocuklara kıyasla, motor becerilerine daha fazla
sahip oldukları belirlenmiştir.
Ülkemizde görme engelli öğrencilerin bağımsız
hareket etmesinde son derece önemli bir rol oyna-
yan yürüme becerilerine yönelik var olan perfor-
mans düzeylerini ortaya koyan herhangi bir çalışma
bulunmamaktadır. Ülkemizde kişisel gözlemlere da-
yalı olarak, görme engelli kişilerin duruş ve yürüyüş
problemleri sergiledikleri literatürde verilmektedir
fakat bunu ortaya koyan, Türkiye çapında uygulan-
mış ve bilimsel yayınlarda kullanılabilecek herhangi
bir veri bulunmamaktadır. Duruş ve yürüyüşle ilgili
184
destekleyici aktivitelerin geliştirilmesi için var olan durumun ortaya konulması son derece önemlidir. Bu çalışmanın amacı görme engelli öğrencilerde yürüyüş sırasında ortaya çıkan postüral değişik-likleri saptayarak, yürüme problemlerini ortaya koymaktır. YÖBDA Projesi, görme engelli ilkokul ve ortaokul öğrencilerinin yürüme becerileri ile ilgili mevcut performanslarını ortaya koyan tek ve en geniş kapsamlı çalışmadır.
GEREÇ VE yÖnTEMProje 2014 yılının mayıs ayında başlamış ve 2016 yılının mayıs ayında sona ermiştir. Değerlendirme aracının geliştirilmesi sürecinde ölçeğin amacı, ölçülecek özellikler belirlenmiş, aracın maddeleri yazılarak, madde havuzu oluşturulmuştur. Mad-de havuzu oluşturulurken sivil toplum kuruluşu üyesi, öğretmen ve akademisyenlerden toplam 84 kişiyle çalışılmıştır. Maddelerin ölçme amacına uygunluğunun ve dil açısından anlaşılırlığının in-celenmesi için 3 alan uzmanı ve 3 ölçme değerlen-dirme uzmanıyla proje yürütücüsü, araştırmacı-lar, özel eğitim bursiyeri ve ölçme değerlendirme alanı bursiyerinin katıldığı toplantılar yapılmıştır. Ön pilot çalışmasından sonra değerlendirme ara-cında değişiklikler yapılmış ve pilotlama çalışması yapılmıştır. Değerlendirme aracının yönelim ve bağımsız hareket becerileri alt ölçeklerinde norm örneklem verilerine dayalı geçerlik, güvenirlik analizleri yapılmıştır. Yürüme ve diğer bölümler-de öğrencilerin var olan performans düzeylerinin ortaya konulması amaçlanmış, toplam puan elde etmek gibi bir amaç güdülmemiştir.
Denekler ve ortam YÖBDA için ön pilot ve pilotlama çalışmaları Anka-ra ilindeki 2 görme engelliler okulunda dokunsal (işlevsel görmesi olmayan/kör) olduğu belirlenen ilkokul ve ortaokul öğrencileriyle (4+4) gerçekleş-tirilmiştir. Pilotlamada 82 öğrenciyle çalışılmıştır. Türkiye norm çalışması için ihtiyaç duyulan verile-ri toplamak amacıyla tabakalı örnekleme yöntemi kullanılmış ve örnekleme birimi olarak okullar alın-mıştır. Projenin norm örnekleminin oluşturulması için Milli Eğitim Bakanlığı’ndan görme engelli öğ-rencilerin öğrenim gördüğü kaynaştırma ve görme engelliler okullarının sayıları, illere göre dağılımları ve adresleri temin edilerek örneklem büyüklüğü belirlenmiştir. Normatif örneklem oluşturulurken
uygulama sürecinin kontrolü dikkate alınarak Tür-kiye genelindeki görme engelliler okulları ve kay-naştırmadaki görme engelliler okullarına yakın olan okullar seçilmiştir. 14 görme engelliler oku-lunda (Adana, Çanakkale, Denizli, Diyarbakır, Erzu-rum, Gaziantep, İstanbul-Sarıyer, İstanbul-Üsküdar, İzmir, Kahramanmaraş, Kayseri, Konya, Niğde ve Tokat illerinde) öğrenim gören ve görme engelliler okullarının bulunduğu illerde öğrenim gören kay-naştırma öğrencileri ile görme engelliler okulları-nın bulunduğu yakın okullardaki (Mersin, Eskişehir illeri) kaynaştırma öğrencileri arasından dokunsal (kör) olduğu belirlenen öğrenciler norm örneklemi oluşturmuştur. Çalışmaya 2015-2016 öğretim yılın-da öğrenim görmekte olan toplam 16 görme engel-liler okulu (n=320) ve yakın bölgelerdeki kaynaş-tırma öğrencilerinden (n= 82), toplam 402 görme engelli öğrenci katılmıştır. Öğrencilerin 183’ü kız, 219’ü erkektir. Öğrencilerin çalışmaya katılımları için gereken izinler Milli Eğitim Bakanlığı’ndan alın-mış, okul müdürleri çalışma hakkında bilgilendiril-miş ve yazılı onay alınmıştır. Tablo 1’de çalışma ya-pılan öğrencilerin illere göre dağılımları verilmiştir.
Tablo 1. YÖBDA Projesi’ndeki Öğrencilerin İllere Göre Da-ğılımı
İller f %
Adana 31 7,7
Ankara 82 20,4
Çanakkale 10 2,5
Denizli 27 6,7
Diyarbakır 17 4,2
Erzurum 9 2,2
Eskişehir 8 2,0
Gaziantep 28 7,0
Mersin 5 1,2
İstanbul 80 19,9
İzmir 32 8,0
Kayseri 10 2,5
Konya 25 6,2
Kahramanmaraş 21 5,2
Niğde 6 1,5
Tokat 11 2,7
Toplam 402 100,0
YÖBDA Projesi: Görme Engelli Öğrenciler İçin Yönelim ve Bağımsız Hareket Becerileri Değerlendirme Aracının Geliş-tirilmesi Projesi.
f: Frekans
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 181-188 185
Çalışmanın verileri, özel eğitim bölümünde araştırma görevlisi olarak görev yapan bursiyer-ler tarafından toplanmıştır. YÖBDA’nın, yürüme becerilerinin değerlendirildiği bölümleri okulların boş olan koridorlarında gerçekleştirilmiştir.
yönelim ve Bağımsız Hareket Becerileri Değerlendirme Aracı (yÖBDA) YÖBDA görme engelliler okullarına devam eden görme engelli öğrencilerin yönelim ve bağımsız hareket becerilerindeki performans düzeylerini nesnel olarak değerlendirebilecek standardize edilmiş değerlendirme aracıdır. Değerlendirme aracı, TÜBİTAK tarafından desteklenen 113K557 numaralı “Görme Engelli Öğrenciler İçin Yönelim ve Bağımsız Hareket Becerileri Değerlendirme Aracının Geliştirilmesi Projesi (YÖBDA)” ile geliş-tirilmiştir.
YÖBDA 7 bölümden oluşmaktadır. Öğrenci bilgi formu, Bölüm I yönelim ve bağımsız harekete yö-nelik eğitim geçmişini belirlemek için sorulan soru-lardan oluşmuştur. Bölüm II Yönelim ve Bağımsız Hareket Ön Koşul Becerileri Değerlendirme Aracı-dır. Bölüm III Yönelim ve Bağımsız Hareket İçin Ön-koşul Kavramlar Bölümüdür. Bu bölüm yönelim ve bağımsız hareket becerilerini gerçekleştirebilmesi için sahip olması gereken önkoşul kavramları içer-mektedir. Beden yüzeyleri, bedenine göre pozisyon ilişkileri, pozisyonların göreceliliği, karşılaştırmalı olmayan pozisyon kavramları/uzaysal kavramlar, karşılaştırmalı kavramlar, trafik kavramları, dö-nüşler, çevresel/mimari kavramlar bölümlerinden oluşmaktadır. Bölüm IV Temel Bağımsız Hareket Becerileri bölümüdür. Bu bölüm temel beceriler, rehber becerileri, baston becerileri bölümlerine ay-rılmıştır. Bölüm V Yönelim Becerileri’ni içermekte-dir. Bölüm VI Rotalarda Bağımsız Hareket bölümü-dür. Öğrencilerin rotaları nasıl kullandıklarını, çev-relerini tanıyıp tanımadıklarını belirlemek amacıyla oluşturulmuştur. Bu bölüm; bina içinde hedeflerini bulma, okul çevresini tanıma olmak üzere iki başlık altında toplanmıştır. VII. Bölüm Bina İçi (Yürüyen Merdiven/Asansör/Döner Kapı), Bina Dışı Düzen-lemelerde (Kaldırım/Cadde) Bağımsız Hareket Bö-lümleridir.
Bölüm II’deki Yönelim ve Bağımsız Hareket Ön Koşul Becerileri Değerlendirme Bölümünün başında uygulamaya yönelik açıklama yapılmıştır. Bu bölümün alt basamağı olarak yer alan Yürüme;
“davranış”, işaretleme yapılması için “+/-” sütunu, öğrencilerin yürüyüş performansı ile ilgili betim-lemelerin yapılacağı “açıklama” sütunlarından oluşmaktadır. Uygulamacılar açısından kullanımı kolaylaştırmak için, davranışları gözlemlemek için verilecek yönerge de YÖBDA’da yer almaktadır. Ayrıca çalışmada farklı ortamlar kullanıldığı için uygulama kolaylığı sağlanması için açıklama sütu-nunun hemen yanında ortam da belirtilmiştir.
uygulama SüreciUygulamacılar, uygulama sırasında karışıklık
yaşanmaması için oluşturdukları dokunsal (kör) öğ-renci isim listesine göre bütün öğrencilerle çalışma yapmışlardır. Uygulamacılar tarafından “düz bir şe-kilde koridorun sonuna kadar yürü” yönergesi veril-miş ve nasıl yürüdükleri gözlemlenerek YÖBDA’ya işaretlemeler yapılmıştır. Öğrencilerin uygun şekilde gerçekleştirdiği basamaklar, değerlendirme aracı-nın ilgili basamağının karşısındaki, +/- sütununun al-tına “+” işareti konularak (doğru olarak), öğrencinin uygun gerçekleştiremediği ya da hatalı yaptığı ba-samaklar, “-” işareti konularak (yanlış olarak) kayıt edilmiştir. Öğrencinin uygun ya da uygun olmayan yürüme davranışlarına nötr kalınmıştır.
SOnuÇLARAraştırmada dokunsal (kör) olan öğrencilerin yü-rüme becerilerini gerçekleştirmelerine yönelik değerlendirmeler yapılmıştır. Veri girişleri için YÖBDA’lar üç bölüme ayrılmış, bir bölümü ölçme değerlendirme bölümü araştırma görevlisinde kalmış, diğer iki bölüm farklı şehirlerde öğretmen-lik yapan bursiyerlere kargoyla gönderilmiştir. Her bir öğrenci için doldurulan değerlendirme araçları tek tek incelenmiş ve toplam üç bursiyer tarafın-dan veri girişleri yapılmıştır. Çalışmadan elde edi-len sonuçların frekans ve yüzdeleri belirlenmiştir. Veri girişleri tamamlanan değerlendirme araçları proje yürütücüsünün odasında bir dolapta kontrol altına alınmıştır. Görme engelli öğrencilerin yü-rüme becerilerini gerçekleştirme yüzdeleri Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 2’de görüldüğü gibi, öğrencilerin en düşük gerçekleştirdiği yürüme becerisi omuzla-rı gevşek ve kollarını serbest şekilde sallayarak yürüme becerisiyken (%30.6), en yüksek olarak dizleri düz şekilde yürüme becerisini (%60.4) gerçekleştirdikleri görülmektedir. Görme engelli
186
öğrencilerin yürüyüşleri sırasında büyük bir ço-ğunluğunda omuzların gevşek olmadığı, kol salı-nımlarının çok kısıtlı ya da hiç olmadığı, ritmik yü-rümediği, koordinasyonunun iyi olmadığı ve düz çizgide yürüyemediği saptanmıştır. Önemli bir kısmında da yürürken dik pozisyonda durmadığı, ayaklarının düz bir şekilde karşıya bakmadığı ve dizlerinin bükülü olduğu gözlenmiştir. Bu sonuç-lar, görme engelli öğrencilerin düzgün yürüme be-cerilerinin gerçekleştirilmesinde gerekli postüral uyumu sağlayamadıklarını göstermektedir.
TARTIŞMAGörme; ses ve hareket deneyimlerinden anlam çıkarma, motivasyon sağlama ve dünyayı anlam-landırmaya yardım eder. Görme engelli çocuklar gelişimsel risk altındadır ve diğer insanların bazı hareketleri gerçekleştirirken vücutlarını nasıl ha-reket ettirdiğini göremediğinden, vücudunu nasıl kullanacağını öğrenmede güçlükleri olabilmekte-dir. Çevreden gelen bilgileri organize etmede, do-kunma, hareket, diğer duyular ve tamamlanma-mış görsel bilgi ve algılama gibi kaynaklar yoluyla çevre ve kendi dünyalarını birleştirmede zorla-nırlar. Görme engelli çocuklar, çevrenin kontrolü, bağımsız hareket ve kavramlarla ilgili sınırlılıklar yaşamaktadır (Hill ve Blasch, 1980). Görme kaybı-nın erken duyusal deneyimler ve refleks aktivite-nin gelişimi üzerine etkisi nedeniyle görme engelli çocuklar gören akranlarına göre daha geç yürür-ler (Mori ve Olive, 1978). Altunay (2014), görme engelli çocuklarda yaygın beden duruşu sorunla-
rını; başın lateral fleksiyonu (öne eğik), gövdenin öne fleksiyonu, omuzlarda protraksiyon (öne doğ-ru eğilmiş), artmış lumbal lordoz (omurganın bel kısmında düzleşme) ve torakal kifoz (boyun ve bel bölgesi çukur, sırtta kambur eğrilik), abdominal (karın kasında) zayıflık, ayak uzun arkında düzleş-me ve ayaklarda artmış destek yüzeyi olduğunu belirtmiştir.
Görsel bilgi; hareketi düzeltme, hız kontrolü ve engelleri fark etmeyi sağlamaktadır. Görsel bilginin olmadığı ya da yok denecek kadar yetersiz olduğu durumlarda ise düzeltme reaksiyonları yeterince hızlı ve etkili olamamakta, engelle karşılaşma kay-gısından dolayı yavaşlamakta ve postüral hatalarla birleştiğinde bağımsız hareket becerisinde kısıtlılı-ğa yol açmaktadır (Misic ve Hayhoe, 2009).
Yapılan çalışmada görme engelli öğrencilerin önemli bir kısmında yürürken başlarını dik pozis-yonda tutamadıkları ve omurganın da öne eğik olduğu saptanmıştır. Bu durumun azalmış pos-türal tonustan kaynaklanabileceği, omuz kuşağı ve gövde stabilitesini olumsuz etkileyebileceği düşünülmüştür. Araştırma sonuçları, Porro ve arkadaşları tarafından (2005) yapılan çalışmayı destekler niteliktedir. Ayrıca öğrencilerin düz bir çizgi/hat boyunca yürümede de kısıtlı oldukları görülmüştür. Huri, Altunay Arslantekin, Altuntaş ve ark. (2015) tarafından yapılan bir çalışmada, görme yetersizliği olan ve olmayan bireylerin fonksiyonel dengeleri karşılaştırılmış, görme ye-tersizliği fazla olan bireylerde fonksiyonel denge puanının daha düşük olduğu belirlenmiştir. Bu
Tablo 2. Görme Engelli Öğrencilerin Yürüme Becerilerini Gerçekleştirme Frekans ve Yüzdelik Dağılımı
Evet Hayır
yürüme f % f %
Yürürken baş, omurga dik pozisyonda durur 239 59.5 163 40.5
Omuzları gevşek ve kollarını serbest şekilde sallayarak yürür
123 30.6 279 69.4
Topuk ve parmak uçları düz durur ve karşıya bakar 210 52.2 192 47.8
Ritmik ve koordinasyonlu şekilde yürür 137 34.1 265 65.9
Dizleri düz şekilde yürür 243 60.4 159 39.6
Öğrenci yönünü değiştirmeksizin düz çizgide yürür 193 48 209 52
f: Frekans
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 181-188 187
nedenle yapılan araştırmada öğrencilerin ritmik ve koordinasyonlu bir şekilde yürüyememesinin, olası denge sorunlarından kaynaklandığı düşü-nülmektedir. Çalışmamızda öğrencilerin yürüme sırasında omuzlarını gergin tutması, kollarını sal-lamaması ve denge kısıtlılığından kaynaklanan bir davranışsal değişiklik olduğunu da düşündürmek-tedir. Bu denge sorunlarının merkezi sinir sistemi kaynaklı olmayacağı, erken duyusal gelişim sıra-sındaki eksik görsel bilgi girdisinin gecikmiş ref-leks cevap gelişimine ve azalmış postüral tonusa bağlı olabileceği göz ardı edilmemelidir.
Bağımsız hareket sırasında vücut farkındalığı ve uzaysal algı becerileri gerçekleştirilir. Vücut farkındalığı ve uzaysal algı, kişinin vücut kısımları-nın pozisyonunu, vücudu ile diğer objeler arasın-daki ilişkinin algılanması anlamına gelir. Bu fonksi-yonda görsel bilgi önemli bir yere sahiptir. Görsel bilginin kısıtlı olması durumunda, bağımsız hare-ket diğer duyusal bilgileri kullanabilme becerisine bağlıdır (Bozeman ve McCulley, 2010).
Çalışmamıza katılan öğrencilerin önemli bir kısmının yürüme sırasında ayak pozisyonlarının düzgün olmadığı, dizlerini fleksiyonda tuttuğu ve düz çizgiyi koruyamadığı gözlenmiştir. Bu du-rumun Bozeman ve McCulley’in (2010) belirttiği vücut farkındalığı ve uzaysal algı becerilerindeki kısıtlılıktan kaynaklanabileceği düşünülmektedir.
Hareket için çevre ile iletişim, uzaysal algı-lama ve vücut farkındalığı son derece önemlidir. Görme engelli çocuklarda yürüyüş sırasında gö-rülen postüral uyum kısıtlılıklarının erken hareket için önemli bir motivasyon aracı olan görmenin eksikliği nedeniyle motor becerilerde gecikme-den kaynaklanabilir. Gören çocuğun gelişmesiyle karşılaştırıldığında, görme yetersizliği olan ço-cuğun gelişimi büyük ölçüde dışarıdan gelecek yönlendirmelere bağlıdır (Özyürek, 1995). Çocu-ğun içinde bulunduğu çevresel etmenler ve de-neyim kazanması, psikomotor gelişimin hızını ve yönünü belirlemede son derece önemli bir rol üstlenmektedir (İnce, 1996). Görme engelli be-bekler ile çocukların gelişimlerini desteklemek ve yaşam kalitelerini artırmak için, bu alanda ya-şanan sorunlara bir an önce çözüm geliştirmesi gerekmektedir (Kesiktaş, 2009). Sonuç olarak, görme engelli kişilerde bu gecikmeyi azaltmak ya da ortadan kaldırmak için en erken dönemden başlayarak vücut farkındalığı, doğru ve yeterli bir
postür ile bağımsız hareket becerilerinin geliştiril-mesine yönelik interdisipliner programların uygu-lanmasının önem taşıdığı düşünülmektedir. Proje sonuçları, yapılacak birçok çalışmaya temel teşkil etmektedir. Proje yürütücüsü tarafından Milli Eği-tim Bakanlığı’yla görüşülerek öğrencilerin mevcut performans düzeyleri hakkında bilgi verilmiştir. Proje ekibi ve MEB ortaklığıyla görme engelli öğ-rencilerin motor becerilerini destekleyici program hazırlama çalışmalarına başlanacaktır.
K Ay n A K L A R
Akı, E. & Sağ, R. (2016). Az gören çocuklarda birey merkezli
eğitimin grup içi sosyal yeterliğe etkisinin incelenmesi.
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(1), 27-34.
Altunay, B. (2000). Görme engelli öğrencilere belirlenen
rotalar boyunca bağımsız hareketin kazandırılmasında
fiziksel yardım ve sözel ipucuyla sunulan
bireyselleştirilmiş rota öğretim materyalinin etkililiği.
Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi
Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Ankara.
Altunay, B. (2014). Görme yetersizliğinin psikomotor
gelişim ile bağımsız hareket üzerindeki etkileri ve
destekleyici programlar. Ergoterapi ve Rehabilitasyon
Dergisi, 2(3), 165-175.
Atasavun Uysal, S. & Akı, E. (2009). Görme engelli
çocukların mobilite düzeylerinin incelenmesi: Pilot
çalışma. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 20(3), 201-206.
Atasavun Uysal, S., & Düger, T. (2011). A comparison of
motor skills in Turkish children with different visual
acuity. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 22(1), 23-29.
Barraga, N. & Erin, J. (1992). Visual handicaps and Learning.
Austin, TX: PRO-ED.
Bigelow, A. E. (1992). Locomotion and search behavior in
blind infants. Infant Behav Dev, 15, 179–189.
Bozeman, L., & McCulley, R. M. (2010). Improving
orientation for students with vision loss. In W. R.
Wiener, R. L. Welsh & B. B. Blasch (Eds.), Foundations
of Orientation and Mobility: Vol.II. Instructional
Strategies and Practical Implications (3rd ed.) pp. 27-
53. New York: American Foundation for the Blind.
Brambring, M. (2001). Motor activity in children who are
blind or partially sighted. Visual Impairment Research,
3(1). 41–51.
Brambring, M. (2006). Divergent development of gross
motor skills in children who are blind or sighted.
Journal of Visual Impairment & Blindness, 100, 620-
634.
Çalışkan, E., Pehlivan, A., İnal, S., Dane, Ş. & Akar, S. (2006).
Goalball sporunun ve hareket eğitiminin görme
188
engelli çocukların fiziksel uygunluk üzerine etkilerinin
değerlendirilmesi. Atatürk Üniversitesi Spor Bilimleri
Dergisi, 8, 3-14.
Gee, K., Harrell, R. & Rosenberg, R. (1987). Teaching
orientation and mobility skills within and across
natural opportunities for travel. L. Goetz, D. Guess,
K. S. Campbell (Ed.), Innovative Program Design for
Individuals With Dual Sensory Impairments. Baltimore
M.D: Paul H. Brookes Publishing Co.
Goodrich, J.A & Kinney, P. G. (1985). ADAPTIPS: Adapting
curricula for students who are deaf blind and who
function in the sensorimotor developmental stage.
(ED 276 225).
Hill, E. W., & Blasch, B. B. (1980). Concept development.
In Welsh, R. L., & Blasch, B. B. (Eds). Foundation of
Orientation and Mobility (pp. 265 – 290). New York:
AFB Press, American Foundation for the Blind.
Horvat, M., Ray, C., Croce, R. & Bruce, B. A. (2004).
Comparison of isokinetic muscle strength and power
in visually impaired and sighted individuals. Isokinet
Exerc Sci, 12(3), 179-183.
Horvat, M., Ray, C., Nocera, J. & Croce, R. (2006).
Comparison of isokinetic peak force and power in
adults with partial and total blindness. Percept Mot
Skills, 103, 231-237.
Houwen, S., Visscher, C., Lemmink, K. APM. & Hartman,
E. (2009). Motor skill performance of children and
adolescents with visual impairments: A review.
Council for Exceptional Children, 75(4), 464- 492.
Hsu, W., Scholz, J.P., Schöner, G., Jeka, J.J. & Kiemel, T.
(2007). Control and estimation of posture during
quiet stance depends on multijoint coordination. J
Neurophysiol, 97(4), 3024-3035.
Huri, M., Altunay Arslantekin, B., Altuntaş, O., Akı, E. (2015).
Görme keskinliği ile fonksiyonel denge arasındaki
ilişkinin incelenmesi. Ergoterapi ve Rehabilitasyon
Dergisi, 3(1), 7-12.
İnce, G. (1996). Göreneller İlkokul 5. sınıf öğrencilerinin
beden eğitiminde amaçları gerçekleştirme düzeylerinin
değerlendirilmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi,
G.Ü. Eğitim Bilimleri Enstitüsü, Ankara.
Kesiktaş, D. A. (2009). Görme engellilerde erken çocukluk
özel eğitimi: Sorunlar ve çözümler. Kuram ve
Uygulamada Eğitim Bilimleri, 9(2), 799-832.
Levtzion-Korach, O, Tennenbaum, A., Schnitzer, R. &
Ornoy, A. (2000). Early motor development of blind
children. J Paediatr Child Health, 36, 226-229.
Mason, H. (1997). Assessment of vision. In Mason, H.,
McCall, S., Arter, C., Mclinden, M. & Stone, J. (Eds.).
Visual Impairment: Access to education for children
young people (p. 51-63). London: David Fulton
Publishers.
McAllister, R. & Gray, C. (2007). Low vision: mobility and
independence training for the early years child. Early
Child Dev Care, 177(8), 839–852.
MEGEP (Mesleki Eğitim ve Öğretim Sisteminin
Güçlendirilmesi Projesi) (2007). Çocuk Gelişimi
ve Eğitimi Psikomotor Gelişim. Ankara: M.E.B. 5
Kasım 2012 tarihinde http://hbogm.meb.gov.tr/
modulerprogramlar/kursprogramlari/cocukgelisim/
moduller/psikomotorgelisim.pdf adresinden erişildi.
Misic, J., Hayhoe, M. (2009). Adaptive gaze control in
neutral environments. J Neurosci, 29(19), 6234-6238.
Mori, A.A. & Olive, J.E. (1978). The blind and visually
handicapped mentally retarded: Suggestions for
intervention in infancy. Journal of Visual Impairment
& Blindness, 72(9), 273-279.
Özyürek, M. (1995). Görme yetersizliği olan çocuğu
bağımsızlığa hazırlamak için ana baba rehberi. Ankara:
Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Yayınları.
Pogrund, R.L. & Fazzi, D.L. (2002). Early Focus: Working
with young children who are blind and visually
impaired and their families (Second Edition). New
York: AFB Press.
Porro, G., Linden, D., Nieuwenhuizen, O., & Wittebol-Post, D.
(2005). Role of visual dysfunction in postural control
in children with cerebral palsy. Neural Plasticity, 12(2-
3), 205-210.
Rosen, S. & Joffee, E. (1999). Motor development. In K.M.
Huebner, J.G. Prickett, T.R. Welch, & E. Joffee (Eds.).
Hand in hand: Essentials of communication and
orientation and mobility for your students who are
deaf-blind (Vol. 1, pp. 493-520). New York: AFB Press.
Schmid, M., Nardone, A., Marco De Nunzio, A., Schmid, M.,
& Schieppati, M. (2007). Equilibrium during static and
dynamic tasks in blind subjects: no evidence of cross-
modal plasticity. Brain, 130, 2097-2107.
Top, C. E. (2007). 14 haftalık fiziksel aktivite programının
10-12 yaş görme engelli çocuklar üzerindeki etkileri.
Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Akdeniz
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Antalya.
Warren, D. H. (1984). Blindness and early childhood
development (2nd ed. rev.). New York: American
Foundation for the Blind.
West, S.K., Rubin, G.S., Broman, A.T., Muñoz B, Bandeen-
Roche K, &Turano K. (2002). How does visual
impairment affect performance on tasks of everyday
life. Arch Ophthalmol, 120, 774- 780.
Exercise Recommendations For Multiple Sclerosis Patients With Heat Intolerance: A Narrative Review Isı Hassasiyeti Olan Multipl Skleroz Hastalarında Egzersiz Önerileri: Anlatımsal Bir Derleme
yeliz SALcI1, Ayla FİL2, Kadriye ARMuTLu3
1 Dr. Fzt., Hacettepe University, Faculty of Health Science, Department of Physical Therapy, Ankara2 Dr. Fzt., Hacettepe University, Faculty of Health Science, Department of Physical Therapy, Ankara 3Prof. Dr., Hacettepe University, Faculty of Health Science, Department of Physical Therapy, Ankara
Sorumlu yazar (corresponding Author): Yeliz Salcı e-mail: [email protected]
Geliş Tarihi (Received): 22.10.2015 ; Kabul Tarihi (Accepted): 24.06.2016
A B S T R Ac T
Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflammatory disease of the central nervous system (CNS). About 80% of MS patients show a transient increase in clinical signs and symptoms due to the core temperature increases. Regular exercise has been recommended as its beneficial effects have been proven but as it is known exercise increases core temperature and it limits exercise capacity. Although there have been many reviews and meta-analyses on the various aspects of exercise training, there are only a few reviews on the thermal sensitivity due to exercise training in MS patients. The purpose of this narrative review is to describe causes of heat intoler-ance in MS patients, effect of exercise on core temperature and to discuss how to design an optimal exercise program with taking into account the factors that increases core temperature.
Key words: Exercise; Body temperature; Multiple sclerosis; Rehabilitation
ÖZ
Multipl skleroz (MS), merkezi sinir sisteminde (MSS) kronik inflamatuar bir hastalığıdır. MS hastalarının yaklaşık % 80’inin klinik belirti ve bulguları çekirdek sıcaklıktaki artışa bağlı olarak geçici bir artış göstermektedir. Eg-zersizin yararları kanıtlanmıştır ve düzenli egzersiz her zaman tavsiye edilmektedir. Ancak egzersizin çekirdek sıcaklığı artırdığı, artan bu sıcaklığın da egzersiz kapasitesini limitlediği bilinmektedir. Egzersiz eğitiminin özel-likleriyle ilgili birçok değerlendirme ve meta-analiz olmasına rağmen MS hastalarında egzersiz eğitimi nede-niyle oluşan sıcaklığa duyarlılık hakkında sadece birkaç derleme bulunmaktadır. Bu derlemenin amacı, MS has-talarında ısı hassasiyetinin nedenlerini ve egzersizin çekirdek sıcaklığa etkisini açıklamak, çekirdek sıcaklığını artıran faktörleri göz önünde bulundurarak optimal bir egzersiz programın nasıl oluşturulacağını tartışmaktır.
Anahtar kelimeler: Egzersiz; Vücut ısısı; Multipl skleroz; Rehabilitasyon
Derleme
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 189-198
190
Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflamma-tory disease of the central nervous system
(CNS) and is characterized by myelin, oligodend-
rocyte and axon damage (Frohman, Racke, & Ra-
ine, 2006). MS affects approximately 2.5 million
persons globally and is seen 2.5 times more com-
monly in females. The autoimmune, infectious,
environmental, vascular and genetic aspects of
its etiology are still under debate (Compston &
Coles, 2002; Pelfrey, Cotleur, Lee, & Rudick, 2002;
Rejdak, Jackson, & Giovannoni, 2010). Symptoms
vary depending on the location of the lesion but
loss of muscle strength, loss of balance, autono-
mic dysfunction, decreased visual acuity and fati-
gue are the most common (Frohman et al., 2006).
About 80% of MS patients show a transient
increase in clinical signs and symptoms when the
core temperature increases because of external
or internal factors (Guthrie & Nelson, 1995). Pe-
ripheral nerve studies have demonstrated that
a 0.5 °C increase in core temperature slows and
blocks nerve conduction in demyelinated fibers
(Schauf & Davis, 1974). Although many factors af-
fect the core temperature the most rapidly acting
one is physical activity (Gisolfi CV, 1993; Salerian,
Saleri, & Salerian, 2008).
Although there have been many reviews
(Brown & Kraft, 2005; Heesen, Romberg, Gold, &
Schulz, 2006; Karpatkin, 2005; Petajan & White,
1999; Sutherland & Andersen, 2001) and meta-
analyses (Baker & Tickle-Degnen, 2001; Rietberg,
Brooks, Uitdehaag, & Kwakkel, 2005) on the va-
rious aspects of exercise training in MS since the
1990’s, there are only a few reviews about heat
reactions and thermoregulatory dysfunction in
MS patients. The effects of exercise and physiot-
herapy interventions on core temperature have
also been emphasized less strongly (S. L. Davis,
Wilson, White, & Frohman, 2010; Guthrie & Nelson,
1995; Marino, 2009, Sandroff et al., 2016 ). The
aim of this narrative review was to describe ef-
fects of exercise on core temperature and recom-
mend optimal exercises for MS patients with heat
intolerance.
cAuSE OF HEAT InTOLERAncE In MSHeat intolerance is a challenging problem and
difficult to describe causes. Because many fac-
tors interfere its mechanism, and these factors
interact each other.Hypothalamic lesions, nerve
conduction block, dysfunction ofheat dissipation
mechanism, and low mechanical efficiency dis-
cuss in detailed below that cause thermal sensi-
tivity (Figure 1) (Brickner, 1950; C, 1950; Collins,
1938; DJ, 1937; W, 1890).
2.1 Hypothalamic Lesions The dorsomedial nucleus of the hypothalamus
(DMH), periaqueductal gray matter of the midb-
rain (PAG) and nucleus raphe pallidus (RPa) play
a critical role in thermoregulation but the pre-
optic anterior hypothalamus (POA) is the most
important brain region responsible for thermo-
regulation. The neurons in this region integrate
the thermo-afferent signals they receive from
the skin and other parts of the body and provide
thermoafferent mechanism control (Romanovsky,
2007). A heat defense or cold defense mechanism
arises respectively with increased or decreased
activity of the warm-sensitive neurons in this re-
gion (Chen, Hosono, Yoda, Fukuda, & Kanosue,
1998; Zhang, Yanase-Fujiwara, Hosono, & Kano-
sue, 1995). The warm-sensitive neurons in this
region are also seen as pacemakers as they show
spontaneous membrane depolarization (Wechsel-
berger, Wright, Bishop, & Boulant, 2006; Zhao &
Boulant, 2005).
Gray matter (GM) lesions in MS patients are
usually in the thalamus and caudate but can also
be in the hypothalamus (Vercellino et al., 2009).
Huitinga et al. found a hypothalamus lesion in
95% of their cases with 60% of these active
(Huitinga et al., 2001) and have emphasized the
strong correlation between these lesions and di-
sease duration (Huitinga, Erkut, van Beurden, &
Swaab, 2004). These results may indicate that
patients with a high EDSS score have higher rates
of hypothalamic involvement and therefore ther-
moregulatory dysfunction.
2.2 nerve conduction Block The ratio between the current available to stimu-
late a Ranvier node and the minimum amount of
current to stimulate a node is named the axon
safety factor and demyelinization decreases this
factor (Smith & McDonald, 1999). This ratio is 3-7
in healthy, myelinated axons and can decrease
to approximately 1 in demyelinated axons (F. A.
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 189-198 191
Davis, 1970; Tasaki, 1952). The axon safety factor
decreases further with increased temperature
and a nerve conduction block develops (F. A. Da-
vis & Jacobson, 1971; Rasminsky, 1973). The rea-
son could be the activation of potassium channels
and inactivation of sodium channels by the heat
increase, causing a prolonged refractory period
(S. L. Davis et al., 2010; Huxley, 1959).
2.3 Dysfunction of Heat Dissipation Mechanisms The sweating and increased skin blood flow is
primary heat dissipation mechanisms and they
are of vital importance in controlling the incre-
ased core temperature. The sweat glands are
dysfunctional in MS patients when compared to
healthy individuals and the incidence of sweating
dysfunction increases with increased disease se-
verity (Cartlidge, 1972; S. L. Davis et al., 2005).
The decreased peripheral sweating response is
thought to be due to disturbance of the central
descending sudomotor connections (Noronha,
Vas, & Aziz, 1968; Ueno, Tokunaga, Terachi, Gon-
do, & Hara, 2000).
Increased skin blood flow is as important as
sweating but no symphathetic vascular dysfunc-
tion has been found in MS patients while larger
increases was found in cutaneous vasodilatati-
on in MS patients than a healthy control group.
These results indicate that the thermoregulatory
part of the sympathetic system is more prone to
demyelinization than its vasomotor part (Ander-
sen & Nordenbo, 1997; Davis SL, 2010). Also it is
reported that cutaneous vasodilatation increases
to compensate for the decreased sweating and to
continue heat dissipation in an orderly manner (S.
L. Davis et al., 2010).The eccrine sweat glands that
belong to the thermoregulatory part have been
reported to be intact but they cannot be effecti-
vely activated due to the disorder in sympathetic
cholinergic control (S. L. Davis et al., 2005).
2.4 Low Mechanical Efficiency Metabolic rate is major contributor of heat pro-
duction and during strenuous exercise can inc-
rease 20-fold. That in the other hand, the energy
not only used for heat production but also used
for mechanical work(Bradford, Cotter, Thorburn,
Walker, & Gerrard, 2007; Reilly T, 2009; T, 1983).In
strenuous exercise %80 of energy use for mecha-
nical work, %20 of energy use for heat producti-
on (Bradford et al., 2007; Reilly T, 2009; T, 1983).
MS patients produce more heat than healthy indi-
viduals during the same physical activity. So they
have decreased mechanical efficiency compared
to healthy individuals due to factors such as assis-
tive device use, spasticity and ataxia.
cORE TEMPERATuRE AnD EXERcISE The increase in core temperature during exercise
varies according to exercise intensity, duration,
type, circadian rhythm, individual factors, and en-
vironmental factors (Lind, 1963; M., 1970).
3.1 Exercise Type, Duration, Intensity There is no published definite information on the
optimal exercise dose and modality in MS pati-
ents. It is therefore necessary to keep in mind that
the disorder is specific to the patient and to plan
an exercise program very carefully according to
the disability, tolerance and needs of the patient.
Neurophysiologic exercises (balance training,
MAT activities, proprioceptive training etc) resis-
tance training, aerobic training are commonly
employed in MS rehabilitation. It is reported that
resistance training and aerobic exercise training
are tolerated well and have beneficial effect. It is
also said that the exacerbation of symptoms and
core temperature increasing is seen less com-
monly with resistance training compared to ae-
robic training in MS patients. Resistance training
should include 4-8 exercises, maximum 8-15 repe-
ats, 2-3 days per week, and start 1-3 sets(Motl &
Pilutti, 2012). Aerobic exercise training is usually
started at 40-50% of maximum oxygen capacity
and increased to 50-70% within 3-6 months ac-
cording to the patient’s condition (Baechle TR,
2003) (Figure 2).
Studies in healthy individuals have shown
that aerobic exercises performed with a cons-
tant workload are more stressful than self-paced
exercises. Motor unit activation and performance
are decreased before reaching the core tempera-
ture critical limit during self-paced exercises. It is
therefore possible to keep the exercise duration
longer although the power output may decrease
(Tucker & Noakes, 2009). Although there are no
studies in MS patients on this matter, it seems
192
that recommending exercise training in a self-paced version instead of with a constant worklo-ad seems to be safer. In other words, the patient should be allowed to exercise in a rhythm approp-riate for himself/herself without being provided definite instructions on the exercise intensity. Ho-wever, more advanced studies are required on the subject.
There are conflicting results on the optimal dose necessary to develop thermal adaptation in healthy individuals. Long term exercise training decreases the resting core temperature and the core temperature threshold of vasodilatation and sweating but does not increase amount of swe-ating and cutaneous vasodilatation (Stapleton, Gagnon, & Kenny, 2010). Several studies indicate
Figure 1: Causes of heat intolerance in MS
Figure 1: Causes of heat intolerance in MS
Figure 2: Exercise recommendations for MS patients with heat intolerance
Figure 2: Exercise recommendations for MS patients with heat intolerance
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 189-198 193
that short-term exercise training develops ther-moregulatory function as much as long-term exercise training (Ichinose, Inoue, Hirata, Sham-suddin, & Kondo, 2009; Johnson, 1998; Okazaki et al., 2002; Selkirk & McLellan, 2001). An increase of 10-15% in maximal aerobic capacity with short time exercise decreased core temperature thres-hold for cutaneous vasodilatation and sweating (Ichinose et al., 2009; Johnson, 1998; Okazaki et al., 2002). Some studies report that these adap-tations cause increased sweating and cutaneous blood flow during short-term exercise (C. Gisolfi & Robinson, 1969; C. V. Gisolfi, 1973; Ichinose et al., 2009; Okazaki et al., 2002; Shvartz, Saar, Me-yerstein, & Benor, 1973) while other studies do not support this notion (Nielsen et al., 1993; Shields, Giesbrecht, Pierce, & Ready, 2004; Stapleton et al., 2010)
A study on the effect of 15 weeks of exercise training in MS patients on the sweating function has reported no increase in sweating function with exercise training (S. L. Davis et al., 2005). However MS patients may need more time than that required for healthy individuals. Also, the op-timum severity and duration is controversial even for healthy individuals. In conclusion, it would not be correct to say exercise training does not have any effect on the sweating function in MS pati-ents. Future controlled studies are needed on this subject.
3.2 circadian RhythmThe morning is the core temperature increase phase and the body in heat gain mode creates spontaneous activity to prevent a decrease in core temperature. Cutaneous vasodilatation and sweating are act slower for increasing heat gain and the core temperature is therefore increased. The evening is the heat loss phase and there is more/faster cutaneous vasodilatation and swea-ting (T. Reilly, Atkinson, & Waterhouse, 1997). The relationship with exercise shows an increase in core temperature in the morning hours with wor-se exercise performance and better performance in the evening in healthy individuals (T. Reilly & Down, 1992; T. Reilly, Down, A . 1986).
MS patients’ symptoms change during the day and there are reports demonstrating the re-lationship between the circadian rhythm and vi-
sual acuity, visual field, and motor symptoms (F. A. Davis, Michael, & Tomaszewski, 1973; Namerow, 1968; Sandyk, 1995). Sandyk et al. have reported a relationship between the melatonin circadian rhythm and visual acuity. They have stated a dra-matic increase in visual acuity within the time in-terval with the highest plasma level of melatonin depending on the decreasing effects of melatonin on the core temperature (Erlich & Apuzzo, 1985; Sandyk, 1995). Motor fluctuations in addition to visual changes have also been defined but there is no definite description of the relationship be-tween exercise performance and the circadian core temperature. Researchers did not find any difference spatiotemporal parameters of gait and joint kinematic values at various test times. The reason for the lack of a difference may be due to the use of only short tests and these tests are not sensitive to changes in walking capacity with fa-tigue (Feys et al., 2012; Goldman, Marrie, & Cohen, 2008; Morris, Cantwell, Vowels, & Dodd, 2002) .
There is no definite information on when the patients should perform their exercises for optimum performance. However, exercise is rec-ommended during the evening hours and early morning when the ambient temperature and core temperature are the lowest. It is quite difficult to choose between the morning and evening hours and there are no relevant studies. Thinking of the multiple factors influencing exercise perfor-mance, the time of exercise should be specific to the patient and they should be recommended to perform the exercise at times when they feel good and the ambient temperature is lowest, instead of just choosing morning or evening hours.
3.3 Individual FactorsExternal factors affect core temperature but some individual factors such as the follicular and luteal phases of the menstrual cycle also affect core temperature. The resting core temperature is low during the follicular phase and studies on healthy individuals have demonstrated a relati-onship between longer exercises during hot we-ather. In contrast, the core temperature is higher and the exercise phase shorter in the luteal phase (Tenaglia, McLellan, & Klentrou, 1999) .
Other individual factors affecting core tempe-rature are adipose tissue and hypo hydration. The
194
core temperature is reported to increase faster in individuals with higher body fat ratios and pati-ents without adequate fluid intake (Gephart FC, 1915; M. Sawka, Pandolf KB. , 1990; M. N. Sawka, Young, Francesconi, Muza, & Pandolf, 1985).
The individual factors influencing core tem-perature as described above have been found as a result of studies on healthy individuals. There are no studies on the relationship of these fac-tors with exercise duration and tolerance in MS patients. However, this information will provide guidance so that we can provide a safer exercise prescription for MS patients and obtain accurate data during studies. From this perspective, physi-otherapists should take into account the mens-trual cycle, body fat ratio and hydration state of the patients to improve adherence to exercise. Hydration is especially important for MS patients as they tend to limit fluid intake because of in-continence. However fluid intake is important for thermoregulation(Peikert, Miller, Albrecht, Tuc-ker, & Deal, 2014).
3.4 Environmental FactorsAmbient temperature is an important factor that effects physical performance in MS patients. Detrimental effects of high ambient temperature specifically on physical functioning in ambulatory MS subjects was reported previously (Romberg et al., 2012). The aerobic exercise environment is also as important as its dose. Performing aero-bic exercises in water in thermosensitive patients seems more advantageous than doing them on land. Although there is no clear information re-garding the water temperature for aquatic exer-cise, no side effects have been reported at tem-peratures of 25 °C-35 °C (Gehlsen, Grigsby, & Winant, 1984; Pariser, Madras, & Weiss, 2006; Pe-terson, 2001; Woods, 1992). However, White et al. have reported in their 2004 review that aquatic exercise at 27-29 °C (80-84 °F) would be advan-tageous for thermosensitive patients with severe disability (L. J. White & Dressendorfer, 2004). Wood has similarly recommended a water tem-perature of 28-29 °C (83-85 °F) together with low repetition - low weight exercise to prevent severe overheating (Woods, 1992).
There are a limited number of studies on aquatherapy. The current information indicates
that autonomic involvement and thermal sensitiv-ity increase as the disease severity increases. It therefore seems beneficial to keep the water tem-perature low in patients with a severe disability. However, there are also case reports that state the opposite (Peterson, 2001). As well as take into consideration water temperature in aqua-therapy, room temperature not exceed 75 °F (23.8°C) in land based exercises (Health, Fitness, & Association, 2000).
Many studies have reported that cooling the body decreases the symptoms in MS patients (Beenakker et al., 2001; Capello et al., 1995; Cart-er, Wilson, Watenpaugh, Smith, & Crandall, 2002; Lee & Haymes, 1995; A. T. White, Wilson, Davis, & Petajan, 2000). The cooling methods used are cold water immersion, ice packs, cold bath, cold drinks, cold sprays and liquid cooling garment (LCG) quite beneficial home-use by patients.
There are two types of cooling systems: active and passive. The active cooling system consists of the heat exchange unit and the cooling garments. Circulation of the cold fluid in the LCG cools the patient. The heated fluid is sent to the heat ex-change unit from the LCG, therefore providing continuous cooling. In the passive system, ice packs are placed in the pockets of the clothes and used as heat exchange devices (Ku, Montgomery, & Webbon, 1996). However, there are also some difficulties associated with using these clothes. The lack of proper fit of the clothes, inability to determine the location of the cooling system, the cooling temperature and the duration of the cool-ing period are some disadvantages (S. L. Davis et al., 2010). One should also take into account the possible sensory loss when recommending such clothes or cooling methods to MS patients. The potential for serious burns and infection when hy-pothermia is used therapeutically for MS patients has previously been reported (Edlich et al., 1991). The urinary infections present in most of the pa-tients can also worsen with cold application and the more severe infection can make the symp-toms even worse(Baerheim & Laerum, 1992). The weight of these clothes and their restriction of joint movements can also increase the metabolic rate and lower the mechanical efficacy of MS pa-tients where the mechanical efficacy is already low. In conclusion, these clothes should only be
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 189-198 195
recommended for suitable patients and not for everyone.
POST-EXERcISE REcOVERy The recovery phase is another important matter that has been investigated in healthy individuals but not in MS patients. Studies in healthy individu-als show that cutaneous vasodilatation and swe-ating decrease to the pre-exercise resting level in the early stages of the recovery phase. T h e effectiveness of the heat dissipation mechanism therefore decreases just after exercise although the core temperature is still high. The reason is said to be the decreased stimuli from the meta-boreceptor and baroreceptors secondary to the post-exercise reduction in mean arterial pressure (MAP) and stroke volume (Carter et al., 2002; Jo-urneay, Reardon, Martin, & Kenny, 2004; Journe-ay, Reardon, McInnis, & Kenny, 2005). An interes-ting point is that lying down in the supine position during the recovery phase following moderate to severe exercise is effective on sweating by decre-asing the reduction of MAP. The core temperature has also decreased more markedly in individuals in the supine posture during the recovery phase compared to those who sat upright. In conclusion, lying in the supine position following the exercise is an effective mechanism for managing the exer-cise-induced hyperthermia and we believe it can be recommended for the recovery phase of exer-cise in MS patients.
cOncLuSIOnS Thermo sensitive reactions due to exercise or external factors are seen in 80% of MS patients. We believe it is possible to eliminate these side effects with a program tailored specifically for the patient, taking into account the exercise intensity, duration, type, circadian rhythm, individual fac-tors and environmental factors. However, finding the optimum exercise program requires detailed investigation of all these factors and there are many points that are not clear. We also need to develop thermoregulatory adaptation in addition to minimizing these side effects and controlled studies on the optimum duration are required. The available data indicate that increasing dise-ase severity increases the risk of thermoregula-tory dysfunction. However, the benefits of pati-
ents from exercise training are more significant in the early stages. The patients should therefore be included in exercise training from the early sta-ges. Also the patients with recent exacerbations are more sensitive to heat reactions so the pati-ent should be participated mild program. In conc-lusion, we believe that this review have provided guidance for physiotherapists interested in reha-bilitation of MS patients and for future studies.
R E F E R E n c E S
Andersen, E. B., & Nordenbo, A. M. (1997). Sympathetic
vasoconstrictor responses in multiple sclerosis with
thermo-regulatory dysfunction. Clin Auton Res, 7(1),
13-16.
Baechle TR, E. R. (2003). NSCA’s Essentials of Personal
Training. Champaing, IL, USA: Human Kinetics.
Baerheim, A., & Laerum, E. (1992). Symptomatic lower
urinary tract infection induced by cooling of the feet.
A controlled experimental trial. Scand J Prim Health
Care, 10(2), 157-160.
Baker, N. A., & Tickle-Degnen, L. (2001). The effectiveness of
physical, psychological, and functional interventions
in treating clients with multiple sclerosis: a meta-
analysis. Am J Occup Ther, 55(3), 324-331.
Beenakker, E. A., Oparina, T. I., Hartgring, A., Teelken,
A., Arutjunyan, A. V., & De Keyser, J. (2001). Cooling
garment treatment in MS: clinical improvement and
decrease in leukocyte NO production. Neurology,
57(5), 892-894.
Bradford, C. D., Cotter, J. D., Thorburn, M. S., Walker, R.
J., & Gerrard, D. F. (2007). Exercise can be pyrogenic
in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,
292(1), R143-149. doi: 10.1152/ajpregu.00926.2005
Brickner, R. M. (1950). The significance of localized
vasoconstrictions in multiple sclerosis; transient,
sudden miniature attacks of multiple sclerosis. Res
Publ Assoc Res Nerv Ment Dis, 28, 236-244.
Brown, T. R., & Kraft, G. H. (2005). Exercise and
rehabilitation for individuals with multiple sclerosis.
Phys Med Rehabil Clin N Am, 16(2), 513-555. doi:
10.1016/j.pmr.2005.01.005
C, R. (1950). Discussion of scientific paper by T.C. Guthrie
Visual and motor changes in multiple sclerosis as a
result of induced temperature changes. Trans Am
Neurol Assoc, 75th meeting, 189-194.
Capello, E., Gardella, M., Leandri, M., Abbruzzese, G.,
Minatel, C., Tartaglione, A., & et al. (1995). Lowering
body temperature with a cooling suit as symptomatic
treatment for thermosensitive multiple sclerosis
patients. Ital J Neurol Sci, 16(8), 533-539.
196
Carter, R., 3rd, Wilson, T. E., Watenpaugh, D. E., Smith, M.
L., & Crandall, C. G. (2002). Effects of mode of exercise
recovery on thermoregulatory and cardiovascular
responses. J Appl Physiol, 93(6), 1918-1924. doi:
10.1152/japplphysiol.00056.2002
Cartlidge, N. E. (1972). Autonomic function in multiple
sclerosis. Brain, 95(4), 661-664.
Chen, X. M., Hosono, T., Yoda, T., Fukuda, Y., & Kanosue, K.
(1998). Efferent projection from the preoptic area for
the control of non-shivering thermogenesis in rats. J
Physiol, 512 ( Pt 3), 883-892.
Collins, R. (1938). Transitory neurological changes during
hyperthermia. Bull Neurol Inst NY, 7, 291-296.
Compston, A., & Coles, A. (2002). Multiple sclerosis.
Lancet, 359(9313), 1221-1231. doi: 10.1016/S0140-
6736(02)08220-X
Davis, F. A. (1970). Axonal conduction studies based
on some considerations of temperature effects
in multiple sclerosis. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol, 28(3), 281-286.
Davis, F. A., & Jacobson, S. (1971). Altered thermal sensitivity
in injured and demyelinated nerve. A possible model
of temperature effects in multiple sclerosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 34(5), 551-561.
Davis, F. A., Michael, J. A., & Tomaszewski, J. S. (1973).
Fluctuation of motor function in multiple sclerosis
related to circadian temperature variations. Dis Nerv
Syst, 34(1), 33-36.
Davis, S. L., Korkmas, M. A., Crandall, C. G., Frohman, E.
M. ( 2010). Impaired sweating in multiple sclerosis
leads to increased reliance on skin blood flow for heat
dissipation (Abstract). FASEB J, 24, 991.925.
Davis, S. L., Wilson, T. E., Vener, J. M., Crandall, C. G.,
Petajan, J. H., & White, A. T. (2005). Pilocarpine-
induced sweat gland function in individuals with
multiple sclerosis. J Appl Physiol, 98(5), 1740-1744.
doi: 10.1152/japplphysiol.00860.2004
Davis, S. L., Wilson, T. E., White, A. T., & Frohman, E. M.
(2010). Thermoregulation in multiple sclerosis.
J Appl Physiol, 109(5), 1531-1537. doi: 10.1152/
japplphysiol.00460.2010
Simon, D. J. (1937). A note on the effect of heat and cold
upon certain symptoms of multiple sclerosis. Bull
Neurol Inst NY, 6, 385-387.
Edlich, R. F., Muir, A., Persing, J. A., Becker, D. G.,
Rowlingson, J. C., Pruzinsky, T., & et al. (1991). Special
considerations in the management of a patient with
multiple sclerosis and a burn injury. J Burn Care
Rehabil, 12(2), 162-169.
Erlich, S. S., & Apuzzo, M. L. (1985). The pineal gland:
anatomy, physiology, and clinical significance.
J Neurosurg, 63(3), 321-341. doi: 10.3171/
jns.1985.63.3.0321
Feys, P., Gijbels, D., Romberg, A., Santoyo, C., Gebara, B., de
Noordhout, B. M., & et al. (2012). Effect of time of day on
walking capacity and self-reported fatigue in persons
with multiple sclerosis: a multi-center trial. Mult Scler,
18(3), 351-357. doi: 10.1177/1352458511419881
Frohman, E. M., Racke, M. K., & Raine, C. S. (2006). Multiple
sclerosis--the plaque and its pathogenesis. N Engl J
Med, 354(9), 942-955. doi: 10.1056/NEJMra052130
Gehlsen, G. M., Grigsby, S. A., & Winant, D. M. (1984).
Effects of an aquatic fitness program on the muscular
strength and endurance of patients with multiple
sclerosis. Phys Ther, 64(5), 653-657.
Gephart, F.C., & Dubois, E. (1915). Clinical calorimetry,
fourth paper. The determination of the basal
metabolism of normal men and the effect of food.
Arch Intern Med, 15, 833-845.
Gisolfi, C., & Robinson, S. (1969). Relations between
physical training, acclimatization, and heat tolerance.
J Appl Physiol, 26(5), 530-534.
Gisolfi, C. V. (1973). Work-heat tolerance derived from
interval training. J Appl Physiol, 35(3), 349-354.
Lamb, D. R., Gisolfi, C. V., & Nadel, E. R. (Eds.).
(1993). Exercise, heat, and thermoregulation (Vol. 6).
Brown & Benchmark Pub.
Goldman, M. D., Marrie, R. A., & Cohen, J. A. (2008).
Evaluation of the six-minute walk in multiple sclerosis
subjects and healthy controls. Mult Scler, 14(3), 383-
390. doi: 10.1177/1352458507082607
Guthrie, T. C., & Nelson, D. A. (1995). Influence of
temperature changes on multiple sclerosis: critical
review of mechanisms and research potential. J
Neurol Sci, 129(1), 1-8.
Health, I., Fitness, & Association, I. H. F. (2000).
Professional’s Guide to Exercise and Medical
Conditions: IDEA Health & Fitness.
Heesen, C., Romberg, A., Gold, S., & Schulz, K. H.
(2006). Physical exercise in multiple sclerosis:
supportive care or a putative disease-modifying
treatment. Expert Rev Neurother, 6(3), 347-355. doi:
10.1586/14737175.6.3.347
Huitinga, I., De Groot, C. J., Van der Valk, P., Kamphorst,
W., Tilders, F. J., & Swaab, D. F. (2001). Hypothalamic
lesions in multiple sclerosis. J Neuropathol Exp
Neurol, 60(12), 1208-1218.
Huitinga, I., Erkut, Z. A., van Beurden, D., & Swaab, D. F.
(2004). Impaired hypothalamus-pituitary-adrenal
axis activity and more severe multiple sclerosis with
hypothalamic lesions. Ann Neurol, 55(1), 37-45. doi:
10.1002/ana.10766
Huxley, A. F. (1959). Ion movements during nerve activity.
Ann N Y Acad Sci, 81, 221-246.
Ichinose, T. K., Inoue, Y., Hirata, M., Shamsuddin, A. K.,
& Kondo, N. (2009). Enhanced heat loss responses
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, 4(3) 2016, 189-198 197
induced by short-term endurance training in
exercising women. Exp Physiol, 94(1), 90-102. doi:
10.1113/expphysiol.2008.043810
Johnson, J. M. (1998). Physical training and the control of
skin blood flow. Med Sci Sports Exerc, 30(3), 382-386.
Journeay, W. S., Reardon, F. D., Martin, C. R., & Kenny, G. P.
(2004). Control of cutaneous vascular conductance
and sweating during recovery from dynamic exercise
in humans. J Appl Physiol, 96(6), 2207-2212. doi:
10.1152/japplphysiol.01201.2003
Journeay, W. S., Reardon, F. D., McInnis, N. H., & Kenny, G.
P. (2005). Nonthermoregulatory control of cutaneous
vascular conductance and sweating during recovery
from dynamic exercise in women. J Appl Physiol, 99(5),
1816-1821. doi: 10.1152/japplphysiol.00497.2005
Karpatkin, H. I. (2005). Multiple Sclerosis and Exercise.
International Journal of MS Care, 7(2), 36-41. doi:
10.7224/1537-2073-7.2.36
Ku, Y. T., Montgomery, L. D., & Webbon, B. W. (1996).
Hemodynamic and thermal responses to head and
neck cooling in men and women. Am J Phys Med
Rehabil, 75(6), 443-450.
Lee, D. T., & Haymes, E. M. (1995). Exercise duration
and thermoregulatory responses after whole body
precooling. J Appl Physiol, 79(6), 1971-1976.
Lind, A. R. (1963). A physiological criterion for setting
thermal environmental limits for everyday work. J
Appl Physiol, 18, 51-56.
Nielsen, M. (1970). Heat production and body temperature
during rest and work. In J. Hardy, Gagge, A., Stolwijk,
J. (Ed.), Physiology and Behavioral Temperature
Regulation (pp. 205-214.). Chicago, IL: Springfield
Press.
Marino, F. E. (2009). Heat reactions in multiple sclerosis:
an overlooked paradigm in the study of comparative
fatigue. Int J Hyperthermia, 25(1), 34-40. doi:
10.1080/02656730802294020
Morris, M. E., Cantwell, C., Vowels, L., & Dodd, K. (2002).
Changes in gait and fatigue from morning to afternoon
in people with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 72(3), 361-365.
Motl, R. W., & Pilutti, L. A. (2012). The benefits of exercise
training in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol, 8(9),
487-497. doi: 10.1038/nrneurol.2012.136
Namerow, N. S. (1968). Circadian temperature rhythm and
vision in multiple sclerosis. Neurology, 18(5), 417-422.
Nielsen, B., Hales, J. R., Strange, S., Christensen, N. J.,
Warberg, J., & Saltin, B. (1993). Human circulatory and
thermoregulatory adaptations with heat acclimation
and exercise in a hot, dry environment. J Physiol, 460,
467-485.
Noronha, M. J., Vas, C. J., & Aziz, H. (1968). Autonomic
dysfunction (sweating responses) in multiple
sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 31(1), 19-22.
Okazaki, K., Kamijo, Y., Takeno, Y., Okumoto, T., Masuki,
S., & Nose, H. (2002). Effects of exercise training
on thermoregulatory responses and blood volume
in older men. J Appl Physiol, 93(5), 1630-1637. doi:
10.1152/japplphysiol.00222.2002
Pariser, G., Madras, D., & Weiss, E. (2006). Outcomes of an
aquatic exercise program including aerobic capacity,
lactate threshold, and fatigue in two individuals with
multiple sclerosis. J Neurol Phys Ther, 30(2), 82-90.
Peikert, J., Miller, K. C., Albrecht, J., Tucker, J., & Deal,
J. (2014). Pre-exercise ingestion of pickle juice,
hypertonic saline, or water and aerobic performance
and thermoregulation. J Athl Train, 49(2), 204-209.
doi: 10.4085/1062-6050-49.2.11
Pelfrey, C. M., Cotleur, A. C., Lee, J. C., & Rudick, R. A.
(2002). Sex differences in cytokine responses to
myelin peptides in multiple sclerosis. J Neuroimmunol,
130(1-2), 211-223.
Petajan, J. H., & White, A. T. (1999). Recommendations for
physical activity in patients with multiple sclerosis.
Sports Med, 27(3), 179-191.
Peterson, C. (2001). Exercise in 94 degrees F water for a
patient with multiple sclerosis. Phys Ther, 81(4), 1049-
1058.
Rasminsky, M. (1973). The effects of temperature on
conduction in demyelinated single nerve fibers. Arch
Neurol, 28(5), 287-292.
Reilly, T., Atkinson, G., & Waterhouse, J. M. (1997). Biological
rhythms and exercise: Oxford University Press.
Reilly, T., & Down, A. (1992). Investigation of circadian
rhythms in anaerobic power and capacity of the legs.
J Sports Med Phys Fitness, 32(4), 343-347.
Reilly, T., & Down, A . (1986). Time of day and performance
on all-out armergometry. In T. Reilly, Watkins, J.,
Borms, J. (Ed.), Kinanthropometry III (pp. 296-300).
London: E. and F.N. SponLtd.
Reilly T, W. J. (2009). Circadian aspects of body
temperature regulation in exercise. J Therm Biol, 34,
161-170.
Rejdak, K., Jackson, S., & Giovannoni, G. (2010). Multiple
sclerosis: a practical overview for clinicians. Br Med
Bull, 95, 79-104. doi: 10.1093/bmb/ldq017
Rietberg, M. B., Brooks, D., Uitdehaag, B. M., & Kwakkel,
G. (2005). Exercise therapy for multiple sclerosis.
Cochrane Database Syst Rev(1), CD003980. doi:
10.1002/14651858.CD003980.pub2
Romberg, A., Ikonen, A., Ruutiainen, J., Virtanen, A .,
&Hämäläinen, P. (2012). The effects of heat stress
on physical functioning in persons with multiple
sclerosis. J Neurol Sci, 319(1-2), 42-6.
Romanovsky, A. A. (2007). Thermoregulation: some
concepts have changed. Functional architecture of
198
the thermoregulatory system. Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol, 292(1), R37-46. doi: 10.1152/
ajpregu.00668.2006
Salerian, A. J., Saleri, N. G., & Salerian, J. A. (2008). Brain
temperature may influence mood: a hypothesis.
Med Hypotheses, 70(3), 497-500. doi: 10.1016/j.
mehy.2007.06.032
Sandyk, R. (1995). Diurnal variations in vision and relations
to circadian melatonin secretion in multiple sclerosis.
Int J Neurosci, 83(1-2), 1-6.
Sandroff, B.M., Motl, R. W., & Davis, S. L. (2016). Effects of
vigorous walking exercise on core body temperature
and inhibitory control in thermosensitive persons
with multiple sclerosis. Neurodegener Dis Manag, 6(1),
13-21.
Sawka, M., & Pandolf K. B. (1990). Effects of body water
loss on exercise performance and physiological
functions. In C. a. L. D. Gisolfi (Ed.), Perspectives in
Exercise Science and Sports Medicine (Vol. Fluid
Homeostasis During Exercise, pp. 1-38 ). Indianapolis:
Benchmark Press.
Sawka, M. N., Young, A. J., Francesconi, R. P., Muza, S. R.,
& Pandolf, K. B. (1985). Thermoregulatory and blood
responses during exercise at graded hypohydration
levels. J Appl Physiol, 59(5), 1394-1401.
Schauf, C. L., & Davis, F. A. (1974). Impulse conduction in
multiple sclerosis: a theoretical basis for modification
by temperature and pharmacological agents. J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 37(2), 152-161.
Selkirk, G. A., & McLellan, T. M. (2001). Influence of
aerobic fitness and body fatness on tolerance to
uncompensable heat stress. J Appl Physiol, 91(5),
2055-2063.
Shields, C. L., Giesbrecht, G. G., Pierce, G. N., & Ready, A.
E. (2004). The effects of a moderate physical activity
program on thermoregulatory responses in a warm
environment in men. Can J Appl Physiol, 29(4), 379-
394.
Shvartz, E., Saar, E., Meyerstein, N., & Benor, D. (1973). A
comparison of three methods of acclimatization to
dry heat. J Appl Physiol, 34(2), 214-219.
Smith, K. J., & McDonald, W. I. (1999). The pathophysiology
of multiple sclerosis: the mechanisms underlying the
production of symptoms and the natural history of the
disease. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 354(1390),
1649-1673. doi: 10.1098/rstb.1999.0510
Stapleton, J., Gagnon, D., & Kenny, G. P. (2010). Short-
term exercise training does not improve whole-body
heat loss when rate of metabolic heat production is
considered. Eur J Appl Physiol, 109(3), 437-446. doi:
10.1007/s00421-010-1380-3
Sutherland, G., & Andersen, M. B. (2001). Exercise and
multiple sclerosis: physiological, psychological, and
quality of life issues. J Sports Med Phys Fitness, 41(4),
421-432.
Reilly, T. (1983). The energy cost and mechanical efficiency
of circuit weight-training. J Hum Movement Stud, 9,
39-45.
Tasaki, I. (1952). Properties of myelinated fibers in frog
sciatic nerve and in spinal cord as examined with
micro-electrodes. Jpn J Physiol, 3(1), 73-94.
Tenaglia, S. A., McLellan, T. M., & Klentrou, P. P. (1999).
Influence of menstrual cycle and oral contraceptives
on tolerance to uncompensable heat stress. Eur J
Appl Physiol Occup Physiol, 80(2), 76-83.
Tucker, R., & Noakes, T. D. (2009). The physiological
regulation of pacing strategy during exercise: a
critical review. Br J Sports Med, 43(6), e1. doi: 10.1136/
bjsm.2009.057562
Ueno, M., Tokunaga, Y., Terachi, S., Gondo, K., & Hara, T.
(2000). Asymmetric sweating in a child with multiple
sclerosis. Pediatr Neurol, 23(1), 74-76.
Vercellino, M., Masera, S., Lorenzatti, M., Condello, C.,
Merola, A., Mattioda, A.,& et al. (2009). Demyelination,
inflammation, and neurodegeneration in multiple
sclerosis deep gray matter. J Neuropathol Exp Neurol,
68(5), 489-502. doi: 10.1097/NEN.0b013e3181a19a5a
Uhthoff, W. (1890). Untersuchungen iiber die bei
der multiplen Herdsklerose vorkommenden
Augenstorungen. Arch Psychiat Nervenkr, 21, 55-116
and 303-410.
Wechselberger, M., Wright, C. L., Bishop, G. A., & Boulant,
J. A. (2006). Ionic channels and conductance-based
models for hypothalamic neuronal thermosensitivity.
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 291(3), R518-
529. doi: 10.1152/ajpregu.00039.2006
White, A. T., Wilson, T. E., Davis, S. L., & Petajan, J. H.
(2000). Effect of precooling on physical performance
in multiple sclerosis. Mult Scler, 6(3), 176-180.
White, L. J., & Dressendorfer, R. H. (2004). Exercise and
multiple sclerosis. Sports Med, 34(15), 1077-1100.
Woods, D. ( 1992). Aquatic exercise programs for patients
with multiple sclerosis. ClinKinesiol, 46, 14-20.
Zhang, Y. H., Yanase-Fujiwara, M., Hosono, T., & Kanosue, K.
(1995). Warm and cold signals from the preoptic area:
which contribute more to the control of shivering in
rats? J Physiol, 485 ( Pt 1), 195-202.
Zhao, Y., & Boulant, J. A. (2005). Temperature effects on
neuronal membrane potentials and inward currents
in rat hypothalamic tissue slices. J Physiol, 564(Pt 1),
245-257. doi: 10.1113/jphysiol.2004.075473
ERGOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ
2 0 1 4 y I L I yA Z A R D İZ İ n İ
Açık E 2(3) 2014,131–140
Akdem F 2(3) 2014,121–129
Akel BS 2(3) 2014,121–129; 2(3) 2014,159–164
Akı E 2(1) 2014,29–34; 2(2) 2014,83–90
Aksoy S 2(2) 2014,91–104
Altuntaş O 2(1) 2014,21–28
Aran OT 2(3) 2014,131–140; 2(3) 2014,159–164
Armutlu K 2(2) 2014,91–104
Arslantekin BA 2(3) 2014,165–175
Başakçı Çalık B 2(2) 2014,65–72
Bumin G 2(3) 2014,141–147
Domaç S 2(1) 2014,29–34
Elibol B 2(2) 2014,91–104
Fil A 2(2) 2014,91–104
Gökalan Kİ 2(1) 2014,11–20
Huri M 2(1) 2014,1–10; 2(1) 2014,21–28
Kars S 2(3) 2014,149–158
Kashefi MB 2(1) 2014,21–28
Kayıhan H 2(1) 2014,1–10; 2(1) 2014, 21–28; 2(2) 2014,91–104; 2(3) 2014,131–140
Kitiş A 2(1) 2014,11–20; 2(3) 2014,113–119
Köse B 2(3) 2014,159–164
Kütük D 2(2) 2014,73–81
Öksüz Ç 2(3) 2014,159–164
Özyörük B 2(2) 2014,73–81
Şafak Y 2(2) 2014,83–90
Tanrıverdi N 2(2) 2014,83–90
Tonak HA 2(3) 2014,113–119
Uyanık M 2(1) 2014,29–34; 2(3) 2014,149–158
Üstdağ EL 2(3) 2014,141–147
Yağcı N 2(2) 2014,65–72
Yaprakçetin S 2(1) 2014,11–20
ERGOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ
yAy I n İ L K E L E R İ
yazarlar İçin Bilgi
Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi yılda 3 kez yayımlanan hakemli bir dergidir. Derginin dili
Türkçe olup, İngilizce yazılara da yer verilmektedir. Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi’nde
ergoterapi alanında yapılan özgün araştırmalar, derleme makaleleri, olgu sunumları ve editöre
mektuplar yayımlanmaktadır. Dergide herhangi bir sağlık problemi nedeniyle vücut yapı ve işlev-
lerinde bozukluğu olan, yer aldığı sosyal ya da kültürel toplumdan dışlanmış ya da katılımı kısıt-
lanmış tüm kişilerin yanı sıra sağlıklı kişilerin de katılım sorunlarını, kişisel ve toplumsal yeterliği
geliştirmeye yönelik bilgi, beceri ve deneyimleri ve alana ilişkin müdahale ve rehabilitasyon yak-
laşımlarını içeren bilimsel çalışmalara yer verilmektedir.
Yazım KurallarıYazılar A4 boyutunda sayfaya Times New Roman yazı tipi kullanılarak, 12 punto ve çift satır
aralıklı olarak yazılmalıdır. Araştırma makaleleri 5000, derlemeler 3000, olgu sunumu 2000,
editöre mektup ise 500 kelimeyi geçmemelidir. Makaleler giriş, gereç ve yöntem, sonuçlar ve
tartışma bölümlerinden oluşmalıdır. Olgu sunumları yapılandırılmış öz şeklinde olmalıdır (Giriş,
olgu sunumu(ları) ve tartışma). Editöre mektup yazılarında atıfta bulunulan makalenin adı, yayın-
landığı sayı ve tarih belirtilmeli, mektubu yazan kişinin isim, kurum ve adres bilgileri verilmelidir.
Yayımlanan yazılar için yazarlara herhangi bir ücret ödenmez. Türkçe makalelerde Türk Dil Kuru-
mu (TDK) ve Türkiye Bilim Terimleri sözlüğü esas alınmalıdır.
Bilimsel Sorumluk ve Etik KonularTüm yazarlar “Yayın Hakları Sözleşmesi”ni imzalamalıdır. Yayın Hakları Devir Formu dergiye ma-
kale ile birlikte gönderilmelidir.
Yazıların bilimsel içeriği ve etik kurallara uygunluğu yazar(lar)ın sorumluluğundadır. Dergiye Etik
kurul onayı almış ve Helsinki Bildirgesi’ne uygun, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzlarına uygun yazı-
lar kabul edilir. Yazar(lar), araştırmaya katılan bireylerden Bilgilendirilmiş Onam Formu alındığını
yazılarında belirtmeli ve gerektiğinde onam formlarını belgeleyebilmelidir.
Başlık SayfasıYazının içeriğini tanımlayıcı başlık, yazar adları, unvanları, çalıştıkları kurum, e-posta adresleri
ile iletişim kurulacak yazara ait yazışma adresi, e-posta adresi ve telefon numarası bilgileri yer
almalıdır. Daha önce tebliğ edilmiş ise sunum tarih ve yeri belirtilmelidir.
Öz ve Anahtar KelimelerÖz Türkçe ve İngilizce olarak hazırlanmalı ve 200’er kelimeyi aşmamalıdır. Araştırma makale-
lerinde öz; amaç, gereç ve yöntem, sonuçlar, tartışma bölümlerini içerecek şekilde, derleme ve
olgu sunumlarında bölümsüz olarak hazırlanmalıdır. Editöre mektup niteliğindeki yazılarda öz yer
almamalıdır.
Türkçe ve İngilizce özlerin sonunda en az 3, en fazla 5 anahtar kelime, Türkçe-İngilizce olarak ya-
zılmalıdır. Anahtar kelimeler, Türkiye Bilim Terimleri (http://www.bilimterimleri.com) arasından
seçilmelidir.
İngilizce anahtar kelimeler “Medical Subject Headings (MeSH)“(www.nlm.nih.gov/mesh/MBrow-
ser.html)’e ve “BISAC Subject Headings“(http://www.bisg.org/what-we-do-20-73-bisac-subject-
headings-2012-edition.php)’e uygun olarak verilmeli, Türkçe anahtar kelimeler MeSH terimlerinin
çevirisi olmalıdır. Anahtar kelimeler (;) ile ayrılmalıdır.
Metin BaslıklarıGiriş baslığı kullanılmamalıdır. Gereç ve yöntemler, sonuçlar, tartışma ve gerekli ise teşekkür başlığı en sonda yer almalıdır.
KaynaklarYazar kaynakların doğruluğundan sorumludur. Kaynaklarda, dergi ismi kısaltmaları, derginin medikal indexte ilan ettiği şekli ile yazılmalıdır. Kısaltma kullanmayan dergilerin isimlerinde kısaltma yapılma-malıdır. Kaynaklar alfabetik sıraya göre listelenmelidir.
Anisman, H�, Remington, G�, & Sklar, L� S� (1979)� Effects of inescapable shock on subsequent escape performance:
Catecholaminergic and cholinergic mediation of response initiation and maintenance� Psychopharmacology, 61(1),
107-124�
Cicero, T� J� (1979)� A critique of animal analogues of alcoholism� In E� Majchrowicz & E� P� Noble (Eds�), Biochemistry and
pharmacology of ethanol (Volume 2, pp� 31-59)� New York: Plenum Press�
Dorworth, T� R�, & Overmier, J� B� (1977)� On “learned helplessness”: The therapeutic effects of electroconvulsive shocks�
Physiological Psychology,5, 355-358�
Plonsky, M� (2004)� Psychology with style: A hypertext writing guide (Version 5)� Retrieved from the Web January 10,
2004� http://www�uwsp�edu/psych/apa4b�htm
U�S� Department of Health, Education, and Welfare� (1971)� Alcohol and health. Washington, DC: U�S� Government
Printing Office�
Tablolar, Grafikler ve FotoğraflarHer biri farklı sayfada olacak şekilde, metin içinde verilen numaralandırmaya uygun olarak makalenin sonunda yer almalıdır. Tablolar, Grafikler ve Fotoğrafların adları belirtilmeli ve kısaltmalar uygun olma-lıdır. Resim ve fotoğraflar JPEG olarak iletilmelidir.
Makale GönderimiMakaleler Word formatında, Yayın Hakları Sözleşmesi ise PDF formatında [email protected] adresine gönderilmelidir.
JOURNAL OF OCCUPATIONAL THERAPY AND REHABILITATION
E D I T O R I A L P O L I c y
Instructions to AuthorsJournal of Occupational Therapy and Rehabilitation is a peer-reviewed journal with high etical stan-darts and it is published three times a year. Official language of the journal is Turkish but both Turkish and English articles are considered for publication. Journal of Occupational Therapy and Rehabilitation invites submission of Original Articles based on clinical and laboratory studies, Invited Review Articles including up to date published material, Original Case Reports, Letters to the Editor and News and An-nouncements of congress and meetings concerning all aspects of Occupation, Occupational Therapy, Rehabilitation, Social Participation of people with/or without problems of body structure and function and related fields. All the manuscripts must also have English Title, Key Words and Abstract.
Preparation of ManuscriptArticles should be typed in A4 paper with 12 pt (Times New Roman) and doublespaced. Original artic-les should not exceed 5000, review articles 3000, case reports 2000 and letters to editor should not exceed 500 words. The article should include objective, material and methods, results and conclusions. Case reports should also include a structured abstract [objective, case report(s), and conclusion]. Let-ters to editor should give the name of the reffered article, number and the date of the journal, name of the writer of the letter with complete affiliations, and the address. The author of the publised manusc-ripts does not paid.
Scientific ResponsibilityAuthors are responsible for their manuscript’ conformity to scientific rules. Each person listed as an author is expected to have participated in the study to a significant extent. Corresponding author ac-cepts author name order by filling the “Copyright Transfer Form”. Copyright Transfer Form signed by all authors must be send with the manuscript during submission. Articles published in the Journal of Occupational Therapy and Rehabilitation should be prepared in ethical rules. The ethical responsibi-lities of the articles belong to the authors. For all the studies both conducted on human beings and animals as well as researches, ethical committee approval should be taken. The manuscripts will not be published without a copy of the “ethical committee approval”. For all the the studies conducted on human beings, “informed consent” of the participants should be taken. Authors should obey the rules in “Helsinki Declaration”, “Good Medical Practice Guidelines”. Names of the patients, protocol numbers, etc which identify participants’ identities should not be used in the manuscript. If the editorial board finds necessary, the admitted articles will be reviewed by the ethical advisors of the journal. Authors submitting an article must accept this situation.
Title PageThe title page should contain the article title, authors’ names and complete affiliations, and the address for manuscript correspondence including e-mail address and telephone and fax numbers. If the article was presented at a scientific meeting, authors should provide a complete statement including date and place of the meeting.
Abstract and Key WordsOriginal articles should contain Turkish and English abstracts. For foreign authors, Turkish abstract and key words will be written by the editorial board. Abstracts must be no longer than 200 words. Abstract should include purpose, material and methods, results and conclusions in original articles. Case reports should also include a structured abstract [objective, case report(s), and conclusion]. Abbreviations sho-
uld not be used in the abstract. Letter’s to Editor should not include abstract.The authors should list three to five key words or phrases. Turkish keywords should be selected from Terms of Sciences of Turkey (http://www.bilimterimleri.co I); english keywords should be selected from
“Medical Subject Headings (MeSH)“(http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and “BISAC Subject Headings“(http://www. Bisg.org/ what-we-do-20-73-bisac-subject-headings-2012 edition.php). Turkish keywords should be translation of MeSH. Keywords must be separated by (;).
Main HeadingsIntroduction heading should not be used in manuscript. Main headings should be Material and methods, Results, and Discussion. If it is needed the acknowledgements are placed at the end of the article, be-fore the references.
ReferencesThe author is responsible for the accuracy of the references. The list of the references at the end of the paper should be given according to alphabetical order and using journal name or abbreviations as listed in Index Medicus. References should be provided at the end of the article, under the title “Refe-rences” and should be numbered and listed alphabetically. They should be referred to in parentheses within the text.
Anisman, H�, Remington, G�, & Sklar, L� S� (1979)� Effects of inescapable shock on subsequent escape performance:
Catecholaminergic and cholinergic mediation of response initiation and maintenance� Psychopharmacology, 61(1),
107-124�
Cicero, T� J� (1979)� A critique of animal analogues of alcoholism� In E� Majchrowicz & E� P� Noble (Eds�), Biochemistry and
pharmacology of ethanol (Volume 2, pp� 31-59)� New York: Plenum Press�
Dorworth, T� R�, & Overmier, J� B� (1977)� On “learned helplessness”: The therapeutic effects of electroconvulsive shocks�
Physiological Psychology,5, 355-358�
Plonsky, M� (2004)� Psychology with style: A hypertext writing guide (Version 5)� Retrieved from the Web January 10,
2004� http://www�uwsp�edu/psych/apa4b�htm
U�S� Department of Health, Education, and Welfare� (1971)� Alcohol and health. Washington, DC: U�S� Government
Printing Office�
Tables, Figures and IllustrationsTables, figures and illustrations should be typed in order of mention in the text on a seperate page following the referances. Tables, figures and illustrations should include a short descriptive title.Illust-rations should be given JPEG.
Submission of ManuscriptsThe manuscripts are accepted via internet from [email protected] with PDF of Copyright Transfer Form.
Ergoterapi ve Rehabilitasyon DergisiYAYIN HAKLARI SÖZLEŞMESİ
Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, “Ergoterpi ve Rehabilitasyon Dergisi”nde yayınlanmak üzere gönderdiğimiz yazımızın orijinal olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendirilmek üzere sunulmadığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte her türlü yayın hakkımızı, yazı yayına kabul edildiği taktirde “Ergoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi”ne devrettiğimizi kabul ederiz�
Tarih: ���� / ����� /�����
Yazının Adı:
(Makaledeki Sırasıyla)
Ünvanı, Adı-Soyadı: İmza:
Ünvanı, Adı-Soyadı: İmza:
Ünvanı, Adı-Soyadı: İmza:
Ünvanı, Adı-Soyadı: İmza:
Ünvanı, Adı-Soyadı: İmza:
Ünvanı, Adı-Soyadı: İmza:
Çalışma sahipleri tarafından imzalanmış orjinal form aşağıdaki adres veya e-mail adresine iletilmelidir�e-mail: ergoterapidergisi@hacettepe�edu�trHacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Ergoterapi Bölümü06100 Sıhhiye-Ankara
Journal of Occupational Therapy and Rehabilitation COPYRIGHT TRANSFER FORM
We all underlined authors certify that, we have all participated sufficiently in the conception and design of this work and the analysis of data, as well as the writing of the manuscript take public responsibility for it� We believe the manuscript represents valid work� We have all reviewed the final version of the manuscript and approve it for publication� Neither this manuscript nor one with substantially similar content under our authorship has been published or being considered for publication elsewhere� Furthermore, we attest that we will produce the data upon which the manuscript is based for examination by the editors or assignees if requested�In consideration of the action of Journal of Occupational Therapy and Rehabilitation in reviewing and editing this submission, all copyright ownership is hereby transferred, assigned or otherwise conveyed to Journal of Occupational Therapy and Rehabilitation�
Date: ���� / ����� /�����
Title of Manuscript:
(Respectively in the article)Author Title/Name:Signature:
Author Title/Name:Signature:
Author Title/Name:Signature:
Author Title/Name:Signature:
Author Title/Name:Signature:
Author Title/Name:
Signature:The original copy of this form must be sent to the address below, after being completely filled and signed by all the authors�:e-mail: ergoterapidergisi@hacettepe�edu�trHacettepe University, Faculty of Health Sciences, Department of Occupational Therapy 06100 Sıhhiye-Ankara/Turkey