Hệ Thống Quản Lý Sự Cố

Rủi Ro Tại Bệnh Viện Bs CK II Trịnh Hữu Thọ

Mục tiêu

1. Phát biểu được tầm quan trọng của hệ

thống quản lý sự cố và rủi ro tại BV

2. Phát biểu được định nghĩa và cách phân

loại sự cố

3. Mô tả được các bước cơ bản của qui trình

quản lý sự cố

4. Thực hiện được kĩ thuật phân tích nguyên

nhân gốc áp dụng trong điều tra sự cố.

Sai lầm và sự cố y khoa (Báo cáo năm 2007)

(*Source: Root cause analysis in health care; Fifth edidtion, Joint Commission Resources, 2015;Vii)

2.9

16.6

7.5 8

12.9

0

5

10

15

20

Mĩ Úc Canada UK New

Zealand

% t

ổn

g s

ố B

N

Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa

**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)

Mĩ (1) Úc (2)

SLYK có thể phòng ngừa được (%) ? 51

Tàn phế có thể ngừa (người/năm) > 1 triệu > 50.000

Tử vong có thể ngừa (người / năm) 44.000-98.000 18.000

(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;

Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6

nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ.

So sánh nguyên nhân tử vong ở Mĩ

Source – The Philadelphia Inquirer

Bs Albert Wu, BV Johns Hopkins

đã phát biểu: “ Mistakes are

happening every day in every

hospital in the country that we’re

just not catching” .

Bệnh viện là một môi trường nguy cơ cao,

nơi các sai sót có thể xảy ra bất cứ thời

điểm nào từ khâu chẩn đoán cho đến điều

trị. Có thể khẳng định rằng ở bất cứ công

đoạn nào của mọi quy trình khám bệnh,

chữa bệnh đều chứa đựng các nguy cơ

tiềm tàng cho người bệnh

- Hiện nay, an toàn người bệnh là một vấn đề được

quan tâm hàng đầu trong ngành YT,

- Quản lý chất lượng, quản lý rủi ro nguy cơ tại các

BV với mục tiêu: “ trước tiên là không gây nguy

hại cho người bệnh – “first do no harm for

patient”. Vì thế hệ thống quản lý sự cố YK trong

BV là không thể thiếu.

- Phải xem xét điều tra các sự cố, để có biện pháp

ngăn chặn sự cố tiếp tục xảy ra. Phải học được

các bài học quí giá từ các sự cố để có thể ngăn

ngừa các rủi ro, nguy cơ có thể xảy đến cho

người bệnh và nhân viên YT bất cứ lúc nào.

Tại sao cần phải

báo cáo sự cố ?

Vai Trò của Quản lý Sự cố - Rủi ro

Trong Quản Lý Nguy Cơ

Tai nạn, sự cố phải được báo cáo, được biết để có thể

điều tra, xem xét

Công cụ quan trọng

Xác định sự cố trước khi nó xảy ra (sự cố suýt xảy ra)

Biết những yếu tố nguy cơ dẫn đến, có kế hoạch ngăn

chặn xảy ra trong tương lai

Cung cấp dữ liệu, thông tin, định hướng cho chiến

lược phòng ngừa rủi ro của BV

Vai trò quan trọng trong cải tiến chất lượng và an toàn

bệnh nhân

Sự cố là gì ?

SỰ CỐ (medical adverse events)

Sự cố là sự việc xảy ra ngoài hoạt

động bình thường của một bệnh

viện hoặc hoạt động chăm sóc thông

thường cho một bệnh nhân cụ thể.

Một Số Thuật Ngữ Mô Tả Sai Sót & Sự Cố

Nhầm lẫn y khoa “medical mistakes”

Sai sót y khoa “medical error”

Sự cố y khoa không mong muốn “medical adverse

events”

Sự cố “incident”

Cho dù khác nhau về thuật ngữ nhưng đều hướng tới việc mô

tả các sự cố y khoa không mong muốn và các sai sót có thể

xảy ra trong quá trình điều trị và chăm sóc cho người bệnh.

Có mấy loại sự

cố ?

Sự cố đặc biệt nghiêm trọng (Sentinel Event)

Sự việc gây ra cái chết không mong đợi

hoặc thiệt hại nghiêm trọng cho bệnh

nhân (tử vong, chấn thương nặng về tâm lý

hoặc thể chất)

Ví dụ:

• Bệnh nhân té ngã nghiêm trọng

• Truyền sai nhóm máu

• Phẫu thuật sai vị trí

Sự cố sai biệt (Variance)

Mong đợi >< thực tế xảy ra

Nguyên nhân: không tuân

thủ các chính sách, quy

trình, quy định

Ví dụ:

- Hút thuốc gần cổng bệnh

viện

- Ra vào bệnh viện bằng cửa

thoát hiểm/cửa cấp cứu Sai biệt

Sự cố suýt xảy ra (Near miss)

Là sự cố hoặc tập hợp các

tình huống chưa gây nguy

hiểm hoặc tổn thương trên

thực tế nhưng có khả năng

gây nguy hiểm hoặc tổn

thương

Ví dụ:

- Cấp phát sai thuốc nhưng

bệnh nhân chưa sử dụng

- Thiết bị đang sử dụng không

an toàn/không hoạt động

Các sự cố thường xảy ra tại BV

• Sự cố gây mê

• Điều trị chậm trễ

• Sự cố liên quan đến lọc máu

• Trốn viện (Elopement)

• Té ngã

• Cháy

• Bắt cóc trẻ sơ sinh

• Nhầm trẻ sơ sinh

• Nhiễm trùng BV

• Thuốc quá liều

• Tử vong mẹ

• Thiết bị y tế có liên quan

• Lỗi dùng thuốc

• Tai biến phẫu thuật

• Tử vong / Thương tật chu sinh

• Bức xạ quá liều

• Tự gây thương tích

• Tăng bilirubin máu nặng ở trẻ sơ sinh

• Tự tử

• Sự cố liên quan đến chuyển viện

• Sự cố tiêm truyền

• Hệ thống tiện ích không đủ

• Sự cố TV do máy thở

• Nhầm BN, nhầm vị trí, nhầm phương pháp.

CÁC HOẠT ĐỘNG TRONG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ

• Báo cáo sự cố

• Hành động tức thì

• Điều tra sự cố

• Đề xuất kế hoạch hành động,

giải pháp và triển khai hiệu quả

• Quản lý tất cả các sự cố

• Phản hồi thông tin

• Tính bảo mật.

Ai báo cáo? Báo cáo

như thế nào? Khi

nào?

Ai báo cao sự cố ?

Nhân viên chứng kiến

hoặc nhận biết sự cố có

trách nhiệm báo cáo sự cố

Báo cáo như thế nào ?

Bằng lời

Dùng phiếu

báo cáo sự cố

Lưu ý

•Khách quan, trung

thực và chuyên nghiệp.

•Tránh những ý kiến cá

nhân hoặc nhận xét

chủ quan.

Phiếu báo cáo sự cố

1. Người báo cáo

2. Thời điểm xảy ra sự cố

3. Địa điểm xảy ra sự cố

4. Đối tượng chịu ảnh hưởng bởi sự cố

5. Mô tả sự cố

6. Hành động tức thời

32

Phần dành cho đơn vị báo cáo sự cố

Khi nào cần báo cáo ?

Báo cáo sự cố NGAY tại

thời điểm phát hiện hoặc

càng sớm càng tốt ( trong

vòng 24 giờ)

Qui trình quản lý sự cố

Báo cáo

1. Điều tra sự cố

Thu thập thông tin,

phân tích NNG

2. Giải pháp

Kế hoạch hành động

3. Triển khai thực hiện 4. Theo dõi, đánh giá,

phản hồi

Báo cáo sự cố nhằm

loại trừ những cái bẫy sự cố (Error traps)

Quản lý toàn bộ

các sự cố xảy ra

trong bệnh viện?

KHÔNG KHÔNG KHÔNG trách cứ hoặc đổ lỗi

LỖI hệ thống

LỖI hệ thống

85% Sự cố

• Không nhằm đổ lỗi cho cá nhân • Đảm bảo là BV học được từ sự cố đó nhằm giảm thiểu nguy cơ cho tương lai

Tiếp Cận Sai Sót – Phân Tích Nguyên Nhân

Nguyên nhân

Cái gì sai ? Ai làm sai ?

• Điều kiện,

phương tiện

làm việc ?

• Quy trình ?

• Giám sát ?

• Huấn luyện ?

Đổ lỗi cá nhân ?

Kỷ luật

BP khắc phục

Sự cố xảy ra

Mới Cũ

Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức

(Vulnerable System Syndrome)

- Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ,

điều dưỡng, hộ sinh…);

- Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của

lỗi hệ thống;

- Theo đuổi lợi nhuận dẫn đến lạm

dụng các chỉ định chuyên môn, xa rời

mục tiêu lấy người bệnh làm trung

tâm.

Nơi thường xảy ra sự cố

Khoa phẫu thuật, chiếm tỉ lệ hàng đầu

(50% các trường hợp)

ICU – cấp cứu

Khu điều trị chuyên khoa

Phòng khám chẩn đoán

1. Thông tin bệnh nhân không đầy đủ: Không biết bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc

Không biết bệnh nhân đang dùng thuốc khác

Thiếu thông tin về các bệnh và xét nghiệm đã làm trước đây

2. Không có thông tin về thuốc được cập nhật

3. Hiểu sai toa thuốc: Chữ viết cẩu thả

Tên thuốc bị trùng âm

Nhầm lẫn số thập phân của liều dùng

Nhầm lẫn đơn vị đo lường thuốc

Viết tắt không theo quy định

4. Ghi chú và dán nhãn sai khi chia thuốc ra gói nhỏ cho bệnh nhân.

5. Yếu tố môi trường: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn và những yếu tố gây phân tán độ tập trung của thầy thuốc trong khi khám chữa bệnh.

5 yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến sai lầm y khoa

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị sự cố

Bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, động

mạch và phẫu thuật thần kinh.

Những bệnh nhân có biểu hiện phức tạp.

Bệnh nhân ở khu cấp cứu.

Bệnh nhân do bác sĩ thiếu kinh nghiệm

điều trị.

Bệnh nhân cao tuổi.

Những tình huống có nguy cơ xảy ra sự cố

Thiếu kinh nghiệm (Inexperience)

Áp lực thời gian (Time pressures)

Trường hợp Khẩn cấp (Contingency teams)

Kiểm tra không đầy đủ (Inadequate checking)

Phương pháp sơ sài (Poor procedures)

Thông tin không đầy đủ (Inadequate information)

Những yếu tố cá nhân góp phần gây ra sự cố

Khả năng nhớ giới hạn (Limited memory capacity)

Mệt mỏi (Fatigue)

Áp lực, đói, bệnh (Stress, hunger, illness)

Ngôn ngữ (Language)

Thái độ nguy cơ (Hazardous atittude)

H A L T (tạm dừng)

Hungry (đói)

Angry (bực bội)

Late (muộn)

Tired (mệt)

I’ M SAFE

Illness (bệnh)

Medication (đang dùng thuốc)

Stress (áp lực)

Alcohol (rượu)

Fatigue (mệt mỏi)

Emotion (cảm xúc)

Vấn đề của hệ thống

Yếu tố con người, “Nhân vô thập toàn”!

Hầu hết các vấn đề về y khoa là phức tạp

và bất định

Hầu hết các sự cố là hậu quả của “hệ

thống”, bao gồm đào tạo kém, giờ làm

việc dài, cẩu thả.

Bản thân ngành y tế không tự hoàn thiện

Kiến thức y khoa = bất định

“Phân nửa những gì bác sĩ biết là sai;

chỉ khổ nỗi là không biết phân nửa nào”

Môi trường và hệ thống

“Chúng ta không thể thay đổi được yếu tố

con người nhưng chúng ta có thể thay đổi

được các điều kiện làm việc của con

người” (James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

Làm thế nào?

Tinh giản các khâu làm việc

Tối ưu hoá quá trình xử lí thông tin: nhập,

xuất, trình, kiểm tra, thủ tục, phác đồ, quy

trình chuyên môn (Clinical Pathway).

Tự động hoá một cách thông minh

Hệ thống giám sát

Giảm thiểu các tác dụng ngoài ý muốn:

đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức…

(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

Xây dựng một hệ thống chăm sóc y tế

an toàn: nguyên tắc 4P

Principles

Policies

Procedures

Practices

Nguyên tắc

Chính sách

Qui trình

Thực hành

Tổn thương do cẩu thả

(1-2%)

Tất cả bệnh

nhân nhập viện

Tổn thương do cẩu thả

(Negligent Medical Injuries)

1000

280

36

Tất cả tổn

thương

Tổn thương do

cẩu thả (28%)

Bị truy tố và bồi

thường

13% tổn thương do cẩu thả

bị bồi thường

Chăm sóc y tế nguy hiểm đến mức nào?

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Nguy hiểm

(>1/1000)

Có kiểm

soát

Rất an toàn

(<1/100.000)

Chăm sóc Y tế

Nhảy

Bungee

Leo núi

Lái xe

Sản xuất hóa

chất

Chuyên cơ

Bay

thương

mại Đường sắt

châu Âu

Nhà máy

hạt nhân

Số lần phơi nhiễm để có một ca tử vong

Tổ

ng

số

mạn

g s

ốn

g m

ất

mỗ

i n

ăm

Các khái niệm cơ bản

Adverse Event (Sự cố bất lợi)

Medical Injury (chấn thương y khoa)

Preventable Adverse Event (Sự cố bất lợi phòng ngừa được)

Medical Errors (Sai sót y khoa)

Negligence (Bất cẩn)

Malpractice (Bất cẩn chuyên môn)

Medical Mistakes (sai lầm y khoa)

Slip (sơ suất); lapse (sơ suất kín đáo)

56

Sai sót y khoa (Medical Error)

Sai sót y khoa

Bất kỳ sai sót nào trong

quá trình cung cấp dịch

vụ chăm sóc SK.

57

Sự cố bất lợi (Adverse Event)

Sự cố

bất lợi

Tổn thương gây ra từ chăm sóc y tế,

không phải do diễn tiến tự nhiên của bệnh

58

Những sự cố bất lợi (Adverse Events)

Sai sót y khoa

Sự cố bất lợi

có thể tránh được

Sự cố

bất lợi

59

Sự cố suýt xảy ra (Near Miss)

Sai sót y khoa

SC suýt

xảy ra

60

Sai sót y khoa & Sự cố bất lợi

Sai sót y khoa

SC

BL

Có thể dự phòng

Không dự

phòng được

SC suýt

xảy ra

Sai sót YK trầm trọng

61

Mô hình chung về AN TOÀN

Phòng thủ

Sự cố bất lợi

tiềm tàng

NGUY CƠ

Hazards

Phòng thủ có thể là: Trang thiết bị (v.d, monitors),

con người (v.d, điều dưỡng) hay hành chánh (v.d, HS bệnh án)

(From Managing the Risks of Organizational Accidents, Reason, 1997)

62

Sự cố suýt xảy ra (A Near Miss)

Phòng thủ

Sự cố bất lợi

tiềm tàng

NGUY CƠ

Hazards

Thường sẽ có vài phòng thủ không hiệu quả và có thể

gây ra sự cố ? Chỉ cần còn một phòng thủ cũng đủ để

ngăn chặn một sự cố suýt xảy ra trở thành một sự cố

bất lợi thực sự ....

63

Một sự cố có hại

Nguyên nhân gì ? Nguy hiểm gì ? Sự thất bại nào ? Vấn đề là

chỉ chú trọng đến từng nguyên nhân riêng biệt…..

Đỗ lỗi thường gán cho hàng rào cuối cùng (thường là một cá

nhân).

Phòng thủ

Sự cố

bất lợi

NGUY CƠ

Hazards

66

“To Err is Human”

• Quy trình (Process) ………85%

• Con người (People)………..15%

67

Mô hình “phô-mai” Thụy sĩ

Lỗi hoạt động

(active errors)

Lỗi hệ thống

(Latent conditions)

Nguy cơ

Sự cố

Các lớp phòng vệ (Layers of Protection)

• Một bệnh nhân bị bệnh mạch máu ngoại vi cần

được chụp mạch (angiography). Sau thủ thuật

được tiến hành một cách chuẩn mực, chức năng

thận bị suy do thuốc cản quang. Bệnh nhân có

diễn tiến phức tạp do suy thận nhưng từ từ chức

năng thận của bệnh nhân trở về bình thường.

Case 2

• Case 3: Trong khi nạo thai cho một phụ nữ với thai 13

tuần, người bác sĩ không biết đã làm thủng thành tử

cung với dụng cụ nạo thai và làm rách đại tràng.

Bệnh nhân than đau dữ dội nhưng được xuất viện mà

không được đánh giá thêm. Một giờ sau bệnh nhân

quay trở lại phòng cấp cứu bệnh viện với cơn đau dữ

dội hơn và có bằng chứng của xuất huyết nội. Bệnh

nhân cần được phẫu thuật trong 2 giai đoạn kéo dài

trong 4 tháng.

Phân loại sự cố bất lợi

• Sự cố bất lợi không biết trước được, không

phòng ngừa được

• Sự cố bất lợi biết được nhưng không tránh

được

• Sự cố bất lợi phòng ngừa được (sự cố bất lợi do

sai sót y khoa)

Harvard Medical Practice Study (1984)

– 30.121 nhập viện vào bang New York

* Các sự cố bất lợi được báo cáo (AE’s):

– 3.7% nhập viện có sự cố bất lợi;

– 13,6% các trường hợp sự cố bất lợi có hậu quả tử vong

– Trong các sự cố bất lợi có đến 27,6% là do bất cẩn.

• Như vậy tỉ lệ sự cố y khoa do bất cẩn chiếm 1,02%

• Tỉ lệ bị tử vong do bất cẩn chiếm 0,14%

Sử dụng số liệu của Havard Medical

Practice Study

Hãy cho biết trong trường hợp ở Mỹ có

khoảng 33,6 triệu trường hợp nhập viện

mỗi năm. Hãy ước lượng:

• Số trường hợp sự cố bất lợi ?

• Số trường hợp sự cố bất lợi phòng ngừa

được ?

• Số trường hợp tử vong do sai sót y khoa

phòng ngừa được ?

Sử dụng số liệu của Havard Medical

Practice Study

Hãy cho biết trong trường hợp ở BVĐKTT

AG có khoảng 75.500 trường hợp nhập viện

mỗi năm. Hãy ước lượng:

• Số trường hợp sự cố bất lợi ?

• Số trường hợp sự cố bất lợi phòng ngừa

được ?

• Số trường hợp tử vong do sai sót y khoa

có thể phòng ngừa được ?

78

79

80

81

“Bác sĩ và điều dưỡng cần phải

chấp nhận sai sót là thứ đi kèm

theo không thể tránh khỏi của

con người, ngay cả trong những

người chuyên môn có ý thức với

tiêu chuẩn cao. Sai sót phải

được chấp nhận như là chứng

cứ của lỗi hệ thống chứ không

phải lỗi của cá nhân.” Leape, 1994