IINIVERSIDAD A U T O N O M A METROPOLITANA

C / D W I S I ~ N DE CIENCIAS BASICAS E INGENIERIA

DEPARTAMENTO DE INGENIERIA ELECTRICA

H E M O D I AL IS IS F U N c I O N RE N A L ARTIFICIAL, TEORIA Y PRACTICA”

T E S I S QUE PARA OBTENER EL T I T U L O EN

~ I N G E N I E R I A BIOMEDICA AREA DE CONCENTRACION: INGENIERIA CLlNlCA P R E S E N T A

L / f ) A N I E L G O N Z A L E Z G O N Z A L E Z A S E S O R E S :

I N G . R O C 1 0 O R T I Z PEDROZA

ING. M A . LIJISA GONZALEZ RETIS

M é x i c o , D . F . J u n i o 1 9 9 6 -

UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA

UNIDAD IZTAPALAPA

DIVISION DE CIENCIAS BASICAS E INGENIERIA

DEPARTAMENTO DE ING. ELECTRICA

INGENIERIA BIOMEDICA

Proyecto Terminal: Ing. CLINICA

"HEMODIALISIS: FUNCION RENAL ARTIFICIAL, TEORIA Y PRACTICA"

Alumno: DANIEL GONZALEZ GONZALEZ

Asesores: Ing. Rocío Ortiz P. Ing. Ma. Luisa Gonzáiez R.

J U ~ O -96 México, D.F

Doy las gracias a mis profesores universitarios por la aportación de cada uno de ellos en mi preparación como Ing. Biomédico en el área de Ing. Clínica y en especial a los que contribuyeron

directamente en la realización de esta tésis.

Especial agradecimiento a mi asesora de tésis Ing. Rocío Ortiz Pedroza por su valiosa colaboración en la realización de la misma, por siempre agradecido:

Ing. Daniel González González

Vo. Bo. Ing. Rocío Ortiz Pedroza

Asesora. de tésis

CONTENIDO Pág.

CAPITULO 1

1.1 INTRODUCCION 1.1.1 Agua corporal normal 1.1.2 Ingresos y pérdidas de agua

2 2

1.2 LOS COMPARTIMENTOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO 1.2.1 El líquido intracelular 2 1.2,2 El líquido extracelular 3 1.2.3 Volúmen sanguíneo 3

1.3 COMPONENTES DE LOS LIQUIDOS INTRACELULAR E INTRACELULAR

1.3.1 Componentes inportantes del líquido extracelular 1.3.2 Componentes importantes del líquido intracelular

3 3

1.4 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL RIÑON 1.4.1 Teoría básica de la función de la nefrona 6 1.4.2 Dinámica de filtración a través de la membrana glomerular 6 1.4.3 Excreción de la urea 7 1.4.4 Excreción del potasio 7

CAPITULO 2

2.1 DISFUNCIONES RENALES Y NECESIDADES

2.1.1 Insuficiencia renal y disfunción tubular 2.1.2 Insuficiencia renal ¿Porqué la Hemodiálisis?

DLALIZADORAS

CAPITULO 3

3.1 EL PROCESO HEMODIAL.IZAD0R 3.1.1 Tratamiento del agua 3.1.2 Sistemas de alimentación y filtrado del agua 3.1.3 Dureza del agua 3.1.4 Sistema de prefiltrado 3.1.5 Sistema de purificación del agua Culligan serie M

(Osmosis Inversa) 3.1.6 Componentes del sistema de purificación

8 11

13 13 16 17

17 20

3.1.7 Instrucciones de instalación 3.1.8 Instrucciones de operación 3.1.9 Lámpara de luz Ultravioleta

CAPITULO 4

4. I LA TECNICA HEMOIIIAI.IZAIIOR.1 4.1.1 La unidad de diálisis: Principio y operación

CAPITULO 5

5.1 BESCRIPCION GENERAL DE I-A MAQUINA HEMOIIIA I,IZAnORA

5 . 1 , I Deefinición de términos 5.1.2 Volúmen de sangre controlado por ultrafiltración 5 1 .3 Secuencia de la diálisis

5.2 CIRCUITO EXTRACORPOREO 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9

5.2.10 5 2.11

Sistemas de líneas de sangre Dializado Medición de la presión arterial Medición de la presión venosa Presión Transmembrana (TMP) Detector de nivel Sensor óptico Monitoreo de fuga de sangre Bombeo de Heparina Bomba de sangre Sistemas de seguridad

S.3 CIRCUITO IIIAI,IZANTE 5 3 . 1 Proporción de concentrado 5 3.2 Entrada de agua 5 .3 3 Desaereación 5 3 4 Calentamiento 5 3 . 5 Cámara de balance de¡ dializante 5 3.6 Sistema de proporción de'mezclado

5.4 PROGRAMAS IIE LIMPIEZA 5.4.1 Eiijuage 5.4.2 Desinfección por calor 5.4.3 Desinfección química 5.4.4 Limpieza externa

20 21 22

25

28 30 30

30 30 30 30 3 1 31 31 31 31 32 32

32 33 33 33 33 33

37 37 3 7 3 8

39 5.4.5 Programas de limpieza y desinfección

5.5 ESPECIFICACIONES 40

CAPITULO 6

6.1 DESCMPCION EXTERIOR DE LA MAQUINA DE HEMODMLJSIS Fresenius 2008E: PANEL DE CONTROL

6.1.1 Parte frontal izquierda 43 6.1.2 Parte frontal superior 44 6.1.3 Monitores diversos 44 6.1.4 Parte frontal inferior 45

6.2 MODULO PARA MANEJO DE LA SANGRE 6.2.1 Detector de nivel sanguíneo de la trampa venosa 6.2.2 Bomba para infusión de heparina

6.2.4 Diagrama de colocación de la línea arterial y venosa 6.2.5 Sistema automático de monitoreo de presión

46 48 49 50

50

6.2.3 Bomba para flujo sanguíneo

sanguínea y pulso del paciente

6.3 MODULO PARA EL ACID0 CONCENTRADO,

6.3.1 Ajuste para el concentrado 51 6.3.2 Esterilizador 5 1 6.3.3 Concentrado-Bicarbonato 5 1 6.3.4 Enjuague y desinfección por calor 52

53

BICARBONATO Y QUIMICOS

6.3.5 Muestra del fluído apagado-Ultrafiltración

6.4 MODULO DE SOPORTE 6.4.1 Base del chasís 6.4.2 Parte lateral derecha 6.4.3 Parte media superior 6.4.4 Parte media del tripie 6.4.5 Parte inferior de la base 5.4.6 Parte posterior superior 5.4.7 Parte posterior inferior

CAPITULO 7

7.1 INICIO DEL PROCESO HEMODIALIZADOR 7.1.1 Material para preparar la máquina Riñón artificial

FRESENKJS 2008E

53 53 53 53 53 53 54

55

7.1.2 Preparación del bicarbonato 7.1.3 Preparación del ácido-concentrado

55 56

7.2 INSTRLACION DEL DULIZADOR Y LINEAS DE SANGRE EN LA MQUINA FRESENZUS 2008E

7.2.1 Purgado del equipo 57

7.2.3 Conexión del paciente a la máquina 7.2.2 Pruebas de alarmas 58

59 7.2.4 Programación de la máquina 60

CAPITULO 8

8.1 MANTENIMIENIMIENTO PREVENTIVO 8.1.1 Limpieza de filtros 8.1.2 Enjuague con ácido acético (5%)

63 63

8.2 MANTENIMENTO PREWNTIVO A DISPOSITIVOS

8.2.1 Compartimentos hidráulicos 64 8.2.2 Mantenimiento preventivo a la cámara de balance 64 8.2.3 Revisión de sensores 65 8.2.4 Interfase hidráulica-eléctrica 65

ESPECULES

8.3 PRUEBAS MEC'ICAS 8.3.1 Bomba de sangre 66 8.3.2 Bomba de heparina 66 8.3.3 Conectores para las mangueras de los diaíizantes 66 8.3.4 Trampas 66 8.3.5 Resistencia mecánica de la línea de alimentación 67

8.4 PRUEBAS ELECTRONICAS 67

8.5 MANTENIMIENTO CORRECTIVO 8.5.1 Casos más comunes de fallas 8.5.2 Corección de fallas

68 68

8.6 ALARMAS DE LA BOMBA DE HEPARINA 71

CONCLUSIONES Y DISCUSIONES 72

HEMODIALISIS: FUNCION RENAL ARTIFICIAL, TEORIA Y PRACTICA

OBJETIVO

Implementar un texto-manual para el apoyo tanto de enfermeras y médicos como una base didáctica para estudiantes de Ingeniería Biomédica, en el manejo de una sala de Hemodiálisis.

PREFACIO

El propósito del presente trabajo es presentar una visión general del funcionamiento de una unidad de Hemodiálisis. Implica, un esquema completo de la fisiología relacionada a este tema hasta una explicación detallada de la instrumentación médica-tecnológica utilizada en la misma.

Al principio se dá una pequeña introducción a la estructura y funciones normales del riñón. Posteriormente se presenta una descripción de las principales patologías como son: Síndromes nefióticos, insuficiencia renal aguda, insuficincia renal crónica y síndrome agudo, entre otras que se presentan. Además en esta parte se muestran casos clínicos los cuales han sido sometidos a esta técnica de tratamiento. Al mismo tiempo se mencionan las alteraciones de la función renal y los desequilibrios electrolíticos. De esta forma se pretende que el lector se introduzca e interese más en el tema.

Una vez que el lector se ha empapado con la información fisio-patológica, se pretende ahora que con los conocimientos básicos de cursos de electrónica y sistemas digitales, además de los sistemas neumáticos; explicar detalladamente el funcionamiento en su parte técnica de la sala de Hemodiálisis, desglozando por partes todo el equipo en esta sala utilizado, desde la purificación del agua y del equipo que para éste fin se requiere, la técnica de lavado de los filtros utilizados en la máquina de hemodiálisis, hasta la conexión entre el paciente y la máquina Hemodializadora (Fressenius 2008E), así como la descripción detallada de sus componentes, alarmas y demás elementos.

Por tratar de ser más claro se han simplificado algunas cuestiones renal-patológicas por considerar que no son candidatos sometibles al tratamiento Hemodializador sino mas bien Quirúrgicos.

I

CAPITULO

1.1 INTRODUCCION

Los líquidos orgánicos son muy importantes para la fisiología básica de la función corporal, estos pueden dividirse en líquido extracelular y líquido intracelular, relacionados con la fisiología renal, ya que la función del riñón es conservar el volumen y composición del líquido extracelular dentro de unos límites normales, como también la de mantener una presión arterial normal.(i)

1.1.1 Agua corporal normal La cantidad total de agua en un varón de peso medio (70 Kg) es de unos 40 litros,

constituyendo un 57% de su peso total. En un niño recién nacido, este porcentaje puede llegar a ser hasta de un 75%, disminuyendo progresivamente desde el nacimiento hasta la vejez, aunque la mayor parte de esta reducción tiene lugar en los primeros diez años de vida. Igualmente, la obesidad disminuye el tanto por ciento de agua corporal, que en algunos casos llega a ser tan bajo como un 45%.

1.1.2 Ingresos y pérdidas de agua ingreso diario de agua. La mayor parte de los ingresos diarios de agua entran por vía oral;

aproximadamente, dos terceras partes lo hacen en forma de agua pura o bebidas y el resto como constituyente de los alimentos. También se sintetiza una pequeña cantidad en el cuerpo como resultado de la oxidación del Hidrógeno de los alimentos; esta cantidad oscila entre 150 y 200 mVdía, dependiendo del índice de metabolismo. El ingreso normal de líquido, incluyendo la síntesis endógena, se sitúa en torno a 2300 mVdía.

Pérdida diaria de agua corporal. Normalmente, a una temperatura de 20°C, del total de 2300 mililitros de agua que han entrado al organismo, 1400 mililitros se pierden en la orina, 100 mililitros en el sudor y 100 mililitros en las heces. Los 700 mililitros restantes se pierden por evaporación desde el aparato respiratorio o por difusión a través de la piel.

Pérdida insensible de agua. La pérdida de agua por difusión a través de la piel y por evaporación desde el aparato respiratorio se conoce como pérdida insensible del agua. La pérdida media de agua por difusión a través de la piel es de unos 300-400 ml/día, independientemente de la presencia o no de glándulas sudoríparas.

1.2 LOS COMPARTIMENTOS LIQUIDOS EN EL ORGANISMO

1.2.1 El líquido intracelular Entre 25 y 40 litros de líquido corporal se encuentran dentro de los 75 billones de células del

cuerpo, denominándose en conjunto líquido intracelular. El líquido de cada célula tiene su propia

2

composición, pero las concentraciones de los distintos elementos son bastante similares de unas células a otras. Por este motivo se considera que el líquido intracelular de las distintas células es un gran compartimento líquido.

1.2.2. El líquido extracelular Todos los líquidos que se encuentran fuera de las células se conocen como líquido extracelular,

encontrándose a su vez en un proceso de mezcla constante. La cantidad total en el compartimento extracelular es de aproximadamente de 15 litros en un adulto de 70 Kg.

El líquido extracelular puede ser dividido en líquido intersticial, plasma, líquido cefalorraquídeo, líquido intraocular, líquidos de I aparato gastrointestinal y líquidos de los espacios potenciales.

1.2.3. Volumen sanguíneo La sangre contiene tanto líquido extracelular (el líquido plasmático) como líquido intracelular

(el líquido de los elementos formes, fundamentalmente el de los glóbulos rojos). Sin embargo, dado que la sangre se encuentra dentro de una cámara cerrada, el aparato circulatorio, su volumen y su dinámica especial son muy importantes.

El volumen medio de la sangre de un adulto normal es casi de 5000 mililitros. De estos, aproximadamente hay 3000 mililitros de plasma y 2000 mililitros en glóbulos rojos. Sin embargo, estos valores varían notablemente de un individuo a otro, existiendo también variaciones en función del sexo, el peso y otros factores.

1.3 COMPONENTES DE LOS LIQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR

1.3.1. Componentes importantes del líquido extracelular. El componente plasmático como en el líquido intersticial, contiene grandes cantidades de iónes

sodio y cloro, cantidades importantes del anión bicarbonato y sólo pequeñas cantidades de potasio, calcio, magnesio, fosfato, sulfato y aniones orgánicos. Además, el plasma contiene grandes cantidades de proteínas, mientras que el líquido intersticial contiene menos, como se hace referencia en la tabla I.

1.3.2. Componentes importantes del líquido intracelular. Contiene sólo pequeñas cantidades de iones sodio y cloruro y carece prácticamente de calcio; en

contraste, contiene grandes cantidades de fosfato y potusio y cantidades moderadas de magnesio y sulfato, todos ellos presentes en pequeñas concentraciones en el líquido extracelular. Además, las células contienen grandes cantidades de proteínas, aproximadamente cuatro veces más que el plasma, como se muestra en la tubla 2.

3

7

Fosfolípidos .................. .280 g/dl Colesterol ..................... .150 g/dl Grasas Neutras.. ............ .125 gídl Glucosa .......................... 100 g/dl Urea .............................. . I 5 g/dl

Acido Urico.. ................. .3 g/dl Creatinina., ..................... 1 .5 g/dl Bilirrubina.. ..................... O. 5 g/dl Sales Biliares.. ................ Indicios

Acido Láctico ................ 10 g/dl

~~

Tabla No. 1. Componentes no electrolítícos del plasma

Plasma Intersticial Intracelular (mOsm/lt de Agua) (mOsm/lt de agua) (mOsm/lt de agua)

Na K Ca Mg c1 HC03 HP04, H2P04 SO4 Fosfocreatina Carnosina Aminoácidos Creatina Lactato Adenosina Trifosfato Hexosa monofosfato Glucosa Proteínas Urea Otros Total (mOsm/litro)

143.0 4.2 1.3 0.8

108.0 24.0

2.0 0.5

2.0 0.2 1.2

5.6 1.2 4.0 4.8

302.8

140.0 4. O 1.2 0.7

108.0 28.3

2.0 0.5

2.0 0.2 1.2

5.6 0.2 4.0 3.9

301.8

14.0 140.0

0.0 20.0 4.0 10.0 11.0 1 .o

45.0 14.0 8.0 9.0 1.5 5.0 3.7

4.0 4.0 11.0

302.2

4

Actividad osmolar corregida (mOsm/litro) 282.5 281.3 281.3

Presión osmótica total a 37°C (mm Hg) 5450 5430 5430

Tabla No. 2 Sustancias osmóticamente activas en los líquidos extracelular e intracelular.

1.4 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL RIÑON

Los dos riñones, en conjunto, tienen aproximadamente dos millones de nefkonas (fig. 1. 1), y cada una de ellas es capaz de formar orina por separado. Así pues, en la mayor parte de los casos, no es necesario discutir el riñón entero, sino simplemente la función de una única nefkona para explicar la fbnción renal. La nefiona está formada básicamente de 1) un glomérulo y 2) un túbulo largo, en el que el líquido filtrado es convertido en orina, en su camino hacia lapeIvzs renal.

La fig. 1 muestra la anatomía básica de la nefiona, que puede describirse de la siguiente manera: la sangre entra en el glomérulo a través de la arteriola aferente y sale a través de la arteriola eferente. El glomérulo es una red de hasta 50 capilares paralelos que se ramifican, recubiertos por células epiteliales y encerrados en la cápsula de Bowman. La presión de la sangre en el glomérulo determina que el líquido se filtre a través de la cápsula de Bowman, pasando posteriormente al túbulo proximal, que se sitúa en la corteza renal junto con los glomérulos.

Desde el túbulo proximal, el líquido pasa al asa de Henle, que penetra profundamente en el riñón, llegando algunas de ellas hasta la parte más interna de la médula renal. Cada rama tiene a su vez una parte descendente y otra ascendente. La pared de la rama descendente y la parte inferior de la ascendente es muy delgada, recibiendo el nombre de porción fina del asa de Henle. Sin embargo, a medida que la rama ascendente va dirigiendose hacia la corteza, su pared se vuelve otra vez gruesa, similar a la de otros segmentos del sistema tubular, conociendose como porción ascendente gruesa de I asa de Henle.

Después de pasar a través de esa estructura, el líquido entra en el túbulo distal, el cual, como el proximal, se encuentra en la corteza renal. Todavía en la corteza, se unen varios túbulos distales, incluso hasta 8, para formar el túbulo colector cortical (conocido también como túbulo colector), cuyo extremo se aleja de nuevo de la corteza y penetra en la médula, convirtiendose en el túbulo colector medular, que también recibe frecuentemente el nombre de tubo colector. Los tubulos

Fig 1.1 Anatomía fisiológica de la nefrona

5

colectores se van uniendo para formar unidades cada vez más grandes que penetran hacia la médula, en paralelo con las asas de Henle. Los más grandes drenan en la pelvis renal a través de las puntas de las papilas renales. Estas son proyecciones crónicas de la médula que protruyen en las cálices renales, que son a su vez prolongaciones de la pelvis renal. En cada riñón hay aproximadamente 250 túbulos colectores grandes, transportando cada uno de ellos la orina de unas 4000 nefronas.

A medida que el filtrado glomerular fluye por los túbulos, hasta un 99% de agua y cantidades variables de solutos se reabsorben habitualmente hacia el sistema vascular, secretándose asimismo algunas sustancias desde el propio sistema vascular hacia la luz tubular. Ei agua restante y las sustancias disueltas en ella constituyen la orina.

1.4.1 Teoría básica de la función de la nefrona

La función básica de la nefiona es limpiar o aclarar el plasma sanguíneo de sustancias de desecho a medida que pasa por los riñones. Dentro de estas sustancias que deben ser eliminadas se encuentran particularmente determinados .productos terminales del metabolismo, como urea, creatinina, ácido úrico y uratos. Además, otras sustancias como los iónes sodio, potasio, cloruro e hidrógeno tienden a acumularse en el organismo en cantidades excesivas; es también función de la nefrona evitar la acumulación de estos iones.

Los principales mecanismos mediante los cuales la nefrona depura el plasma de sustancias de desecho son los siguientes:

1) Filtra una gran porción de plasma a partir de la sangre que fluye por los glomérulos, habitualmente la quinta parte de la misma, determinando el paso de un ultrafiltrado hacia el sistema tubular.

2) A continuación, a medida que el filtrado fluye a través de los túbulos, las sustancias de desecho permanecen en la luz tubular mientras que el resto, especialmente el agua y muchos electrolitos, son reabsorbidos de nuevo hacia el plasma a nivel de los capilares peritubulares.

En otras palabras, los componentes del líquido tubular que no deben ser eliminados pasan de nuevo a la sangre mientras que los productos de desechos se eliminarán en la orina.

Un segundo mecanismo por el cual la nefrona depura el plasma de otros productos de desecho es la secreción tubular. Este mecanismo consiste en que determinadas sustancias son secretadas desde el plasma hacia el espacio tubular, directamente a través de las células epiteliales tubulares. Así pues, la orina formada está compuesta principalmente por sustancias filtradas pero también por pequeñas cantidades de sustancias secretadas.

1.4.2 Dinámica de filtración a través de la membrana glomerular

Las fuerzas que determinan la filtración del plasma desde los capilares glomerulares hacia la capsula de Bowman son las mismas que producen filtración en cualquier zona capilar de alta presión y se describen a continuación:

6

1. La presión dentro de los capilares glomerulares induce filtración a través de la membrana glomerular.

2. Lapresión en la cápsula de Bowman, por fuera de los capilares, se opone a esta filtración. 3. La presión oncótica de las proteínas plasmáticas también se opone a esta filtración. 4, La presión oncótica de las proteínas en la capsula de Bowman favorece la filtración; sin

embargo, la concentración de proteínas en la capsula de Bowman es tan pequeña, que este factor es despreciable y se considera igual a cero. Dentro de las sustancias que escencialmente el riñón debe de excretar son las mencionadas en la tabla anterior y entre las más importantes se encuentran la urea y el potasio.

1.4.3 Excreción de la urea En el organismo se producen diariamente entre 25 y 30 gramos de urea, algo más en las

personas con dietas hiperprotéicas. Toda la urea debe eliminarse por la orina; de otra forma, se acumularía en el organismo. Su concentración plasmática normal es de 26 mgídl, pero en pacientes con insuficiencia renal llega a ser hasta de 200 mgídl e incluso existen casos descritos con 800 mgídl.

Los factores principaIes que determinan la eliminación de urea son: I ) la concentración plasmátina de urea, y 2) el indice de filtración glomerular. Estos factores aumentan la excreción de urea, ya que la carga de urea que entra en los túbulos proximales es igual al producto de la concentración plasmática de urea por el índice de filtración glomerular.

1.4.4 Excreción de potasio La cantidad de potasio que se filtra diariamente es de 800 mEq, mientras que la cantidad

ingerida es únicamente de 100 mEq. Así pues, para mantener un balance normal de potasio, sólo 1/8 de la carga filtrada debe ser eliminado. Además, como ocurre con el sodio, el índice de eliminación de potasio debe ser controlado para ajustarse perfectamente a la ingesta.(*)

Hasta ahora se han descrito las características del sistema renal normal, pero existe una gran diversidad de transtornos por los cuales son necesarios tratamientos netamente invasivos con la función primordial de suplir al riñón natural. Tales disfunciones son provocadas principalmente por transtornos metabólicos y endócrinos, gastrointestinales, anomalías de los electrolitos. El tratamiento de la insuficiencia renal puede ser manejado por diversas técnicas de mayor o menor resultado, entre las que se encuentran: la dieta (en l a que se debe de observar una restricción protéica, al sodio, al potasio, al agua, etc.), mediante la diálisis (en la que se presentan dos técnicas que son : la diálisis peritoneal y la Hemodiálisis).o>

REFERENCIAS (1). WARDENER, H.E. EL RIÑON, Esquema de su estructura y función Barcelona, México. Ed. NOGUER, S.A. (2). GUYTON, Arthur C, Tratado de Fisioloyía Médica Departamento de Fisiología y Biofisica University of Mississippi School of Medicine Nueva YorK, Ed. INTERAMERICANA, McGRAW-HILL, 1991 (3). LAWRENCE, M. TIERNEY, Jr. STEPHEN J. McPHEE Diagnóstico Clínico y Tratamiento, México D.F. Ed. El manual moderno, S.A. de C.V. 1995.

7

CAPITULO 2

2.1 DISFUNCIONES RENALES Y NECESIDADES DIALIZADORAS

Una de las principales fiinciones del riñón consiste en mantener constante el medio extracelular mediante la regulación de la excreción de líquidos y electrolítos. La eficacia con la cual debe funcionar el riñón se ilustra en el siguiente ejemplo. El varón adulto normal presenta una velocidad de filtración glomerular de cerca de 180 litros por día (125 d m i n ) y una concentración plasmática de sodio de 150 mEqíl. Por lo tanto, la carga de sodio filtrada diariamente es de 27000 mEq aproximadamente. En los Estados Unidos la ingestión diaria normal de sodio varía desde 80 hasta 250 mEq. Por lo tanto, el mantenimiento del balance de sodio requiere la reabsorción por el riñón de virtualmente todo el sodio filtrado y la excreción de menos del 1%. Es mas, el cambio en la ingestión de 50 mEq/día de Na necesita la alteración paralela en la excreción fraccional del Na menor al 0.2% para mantener el estado estable.

Aunque la función normal día a día se relaciona con cambios fraccionales muy pequeños en la excreción de Na y agua, el rango de excreción que puede alcanzarse es muy grande. Por ejemplo, una persona con función renal normal puede variar el volumen urinario diário desde tan sólo 500ml hasta 15 litros. La apreciación del amplio rango de la función excretora normal es importante en el entendimiento de la patogenea de los transtornos de los líquidos y los electrolítos que presentan condiciones en exceso: edema, que representa un incremento del Na del organismo; hiponatrémia, en la cuál existe un relativo exceso de agua; hiperkaliemia, que indica un exceso de potasio, y alcalósis metabólica, que indica un exceso de C03H. Ninguno de estos estados puede inducirse en personas con función renal normal ( en ausencia de una gran carga aguda) debido a que estos enemigos excretan con rapidez el exceso de soluto o agua en la orina. Por tanto, en casi todos los pacientes, debe existir una alteración en la función excretora renal para que ocurra cualesquiera de los transtornos.

2.1.1 Insuficiencia renal y disfunción Tubular

Aunque generalmente es útil considerar la función glomerular y la función tubular por separado al estar evaluando la funcionalidad de los riñones, lo cierto es que la gran mayoría de las nefropatías interfieren con ambas. Cualquier situación que reduzca severamente el índice de filtración glomerular comprometerá también la fbnción tubular, en estos casos severos de insuficiencias renales, han sido necesarias las intervenciones quirúrgicas para los casos de los transplantes de riñones (en los casos en los que es posible), pero existen casos en los que esto no es posible por una o por otra razón que impiden estas maniobras; es entonces cuando se requiere la utilización de la técnica de heniodiálisis o diálisis peritoneal (la cual se explica más ade1ante)para el tratamiento. Las células tubulares dependen de la filtración glomerular y de la disponibilidad de los líquidos y solutos, de los cuales pueden reabsorber en forma selectiva algunas sustancias, tales como agua, sodio o glucosa y a las cuales puede añadir, también selectivamente, sustancias tales como iones hidrógeno, potásio o penicilina. Dado que la función

8

glomerular puede ser expresada en términos cuantitativos, el índice de filtración glomerular (IFG) es el parámetro más utilizado para evaluar la funcionalidad renal.

Hay cuatro formas de determinar el índice de filtración glomerular:

1. Concentración sanguínea del nitrógeno de urea. El nitrógeno es con frecuencia el único indicador disponible. Su poca utilidad real estriba en que su concentración depende de dos variables además del índice de filtración glomerular: el índice de producción y el índice de reabsorción tubular de urea. Si el paciente se encuentra en una situación estable (producción de urea=excreción de urea, con el índice de nitrógeno úrico en sangre (BUN) estable), la relación se puede expresar por medio de la siguiente ecuación:

índice de índice de

producción de urea x reabsorción de urea BUN= ...............................................

índice de filtración glomerular

La producción de urea se incrementa con la dieta rica en proteínas, por hemorragia gastrointestinal (la sangre que entra al tracto digestivo superior es digerida en la misma forma que la sangre contenida en la carne ingerida) y por administración de glucocorticoides, los que producen un aumento de la gluconeogénesis.

2. Depuración de urea. Este valor reduce el número de variables implicadas eliminando al factor producción, por lo que no se requiere que el paciente se encuentre en una situación estable con respecto a la urea. Depende de únicamente dos variables: el índice de filtración glomerular y la reabsorción tubular y puede calcularse de la siguiente manera:

Depuración de la urea = IFG - índice de reabsorción de urea

En el estudio estándar para determinar la depuración de creatinina, se hace el ajuste para calcular en base al flujo urinario. Por lo tanto, el índice de reabsorción de urea se ajusta hasta convertirse prácticamente en una constante, lo que hará que el resultado dependa básicamente del IFG. El valor de depuración de creatinina así obtenido será aproximadamente el 50% del valor del IFG.

3. Concentración sérica de creatinina. ( 4)Al igual que la urea, la excreción de la creatinina depende básicamente de la filtración glomerular. El grado en que se reduce tiende a ser constante en un individuo, mientras la masa muscular permanezca constante; además, una vez que es excretada no se le reabsorbe. Estas dos características hacen que la determinación de creatinina ofrezca varias ventajas sobre el valor de BUN. Cuando el paciente se encuentre en situación estable con respecto a la creatinina, se aplicará la siguiente ecuación:

Concentración sérica índice de producción de creatinina - de creatinina -

IFG

9

Por lo tanto la principal variable de la cuál depende el valor de creatinina, es el índice de filtración glomerular.

4. Depuración de creatinina Aunque el valor de este parámetro no es idéntico al del IFG, esta prueba es el indicador más seguro, desde el punto de vista clínico, del índice de filtración glomerular. ( 5 ) Dado que los túbulos renales secretan ciertas cantidades de creatinina, el valor de su depuración renal rebasa en un 20% al del IFG cuando éste es normal y hasta en un 50% cuando dicho índice se reduce a un décimo de lo normal. La medición directa de la depuración de creatinina evita la necesidad de considerar el efecto que tiene la edad sobre la creatinina cérica, además de que su valor es confiable aún cuando no haya una situación estable en el metabolismo de la creatinina.. El problema principal es que para hacer determinaciones válidas de la depuración de creatinina, se necesita que la recolección de la orina sea minuciosa; tanto los pacientes como el personal hospitalario debe conocer adecuadamente las técnicas correctas.

Ahora se han mencionado los niveles de concentración o depuración de algunas proteínas tales como la creatinina y la urea en donde su depuración estándar. Cuando se presentan niveles &era de ellos y el riñón no es capaz de sintetizarlos se recurre a diversas técnicas médicas para resolver estos problemas, entre los que principalmente se encuentra la Diálisis Peritoneal y la Hemodialisis, esta última el objeto de este estúdio.

Diálisis Peritoneal: consiste en introducir líquido a la cavidad del peritoneo que sirve como membrana (aproximadamente 2.0 litros de una solución dializante). Para este objetivo se hace infundir por medio de un catéter suprapúbico.

Existen dos técnicas de Diálisis Peritoneal, es decir:

a). Diálisis Peritoneal Contínua. La infución es simplemente por gravedad y posteriormente drenar, se introducen aproximadamente 2 It. de la solución dializadora, el flujo de infusión es de 200-300 ml/min. El tiempo de permanencia en peritoneo es de 30-40 minutos y finalmente se drena. Se deben realizar de 3 a 5 baños al día.

b). Diálisis Peritoneal Intermitente. La infusión en esta técnica es por un sistema electrónico, el cual automáticamente después de la infusión dá un tiempo de permanencia (previamente programado) y finalmente drana al paciente. Ai igual que en la técnica anterior es de 3-5 baños al día.

Para estos dos sistemas se deben de cuidar principalmente los siguientes parámetros: * La temperatura del líquido * La cantidad * Tiempo de permanencia * El drenado * El comparador (monitoreo) de lo que entra con respecto a lo que se drena.

Hemodiálisis: Es la técnica de hacer pasar la sangre de manera extracorpórea a través de una membrana sumergida en un líquido dializante con el propósito de eliminar agua, urea, creatinina y otras proteínas.

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2.1.2. Insuficiencia renal ¿PORQUE LA HEMODIALISIS?

El término insuficiencia renal se aplica a una pérdida global de la función renal, tanto de la filtración glomerular como de las distintas funciones tubulares. Conforme la insuficiencia va siendo más severa, ciertos compuestos cuya excreción depende fundamentalmente de la filtración glomerular, se irán acumulando en la sangre y en todos los líquidos corporales; compuestos nitrogenados tales como la urea, creatinina y ácido úrico; minerales como fosfatos, sulfatos y potencialmente (dependiendo de los ingresos) sodio y magnesio; frecuentemente también se acumula agua. Además se acumularán sustancias que normalmente son secretadas por las células tubulares: iónes hidrógeno (cuya acumulación conducirá a acidosis metabólica) y potencialmente, potasio. También se producen con frecuencia hipocalcemia, alteraciones en la tendencia hemorragípara y anemia normocítica normocrónica. Los síntomas clásicos de la uremia son malestar general, debilidad, náusea y vómito; conforme progresa la enfermedad pueden aparecer prurito, pericarditis, temblor y convulsiones. En la insuficiencia renal crónica se hacen evidentes una osteodistrofia y neuropatía periférica.

Las enfermedades renales pueden clasificarse en cinco categorías: fracaso renal agudo, en el que la fhción renal se interrumpe rápida y casi completamente; insuficiencia renal crónica, con una pérdida progresiva de nefronas, hasta que los riñones dejar de hacer su función; enfermedad hipertensiva renal, en la que determinadas lesiones vasculares o glomerulares producen hipertensión pero no insuficiencia renal; síndrome nefrótico, caracterizado por un incremento de la permeabilidad de los glomérulos, perdiéndose grandes cantidades de proteínas por orina y anomalias tubulares especificas, con una reabsorción específica anormal o bien una falta de reabsorción de determinadas sustancias, como las ya mencionadas, por los túbulos.(z)

Cuando se enfrenta a un sujeto con disminución en el IFG, una de las primeras cuestiones por resolver es si nos enfrentamos a una situación reversible, en forma parcial o total. El término reversible implica tanto la regresión espontánea como la producida en respuesta al tratamiento médico.

La insuficiencia renal aguda es más una entidad clínica que patológica. El término tal como se utiliza aquí, describe la situación en la que un paciente pierde la función renal en forma aguda y temporal debido a alguna situación o agente que lesionó al riñón. El periódo de recuperación es gradual, se inicia espontáneamente y dura de unos días a unas semanas.

Una insuficiencia renal crónica (pacientes candidatos generalmente a la aplicación de hemodiálisis) describe una disminución crónica importante en el índice de filtración glomerular que generalmente es irreversible. Como en la falla renal aguda, tanto la función glomerular como la tubular están alteradas; sin embargo, las alteraciones glomerulares son responsables de las anomalías más características y más determinantes. Las causas de la falla renal crónica son numerosas e incluyen cualquier enfermedad que produce destrucción progresiva del parénquima renal. Las causas más comunes son la glomerulonefritis crónica en sus diversas formas, la nefropatía diabética, la hipertensión y la enfermedad renal poliquística. (6)

Hasta ahora se han mencionado las principales causas fisiopatológicas comúnes que requieren de la acción de la hemodiálisis, otra rama que he ra de tratarse de una nefropatía es la que se genera por accidentes fisicos tales como accidentes automovilísticos en los que es afectado directamente la anatomía del riñón y por consiguiente de sus funciones normales, esta es una de las causas más frecuentes que necesitan directamente de un transplante o en su defecto ser sometidos a la técnica de hemodiálisis.

1 1

REFERENCIAS

(4). Bjornsson TD: EL USO DE LA CREATININA CERICA PARA LA DETERMINACION DE LA FUNCION RENAL, Clínica Pharmacokinet 4200

(5). Carrie BJ, Golbetz HV, Michaels AS, et al: FILTRACION INADECUADA POR EL DESESO GLOMERULAR Am J Med.

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CAPITULO 3

3.1 EL PROCESO HEMODIALIZADOR

Una vez que un paciente a sido canalizado al proceso hemodializador nuestro papel como Ingenieros Biomédicos es proporcionarle un proceso (desde el punto de vista tecnológico) seguro con la confianza de usar un equipo codable, con las especificaciones tecnológicas requeridas tanto por el equipo, recomendaciones de los mejores filtros para este proceso, calidad del agua, etc.. Respondiendo a esta necesidad en los siguientes capítulos se presenta la información necesaria para llevar a cabo el proceso hemodializador, desde el punto de vista ingenieril, pero también se incluirá material base para el personal de enfermería que labora en esta unidad, tal información le será uti1 desde el momento de preparar la máquina (Riñón Artificial Fresenius 2008 E) hasta la desconexión del paciente del mismo.

Para comenzar este capítulo se presenta la información necesaria para la obtención del agua para el tratamiento hemodializador, en donde se mostrará todo el proceso que se ha de llevar a cabo hasta las recomendaciones, paso por paso que se deben realizar.

3.1.1 Tratamiento del agua

Un paciente típico sometido a hemodiálisis está expuesto a cerca de 20,000 L de dializante por año. Las impurezas que pueden ser insignificantes en agua de beber son de gran importancia en cuanto al daño que pueden ocacionar cuando estas se encuentran presentes en el liquído dializante utilizado en los pacientes. Es por esta causa que reviste de gran importancia la eliminación total de todos los microorganismos o bacterias que se encuentran en el agua.

Por esta razón, en la sala de hemodiálisis del Hospital ABC y respondiendo a esta problemática, se instaló un sistema de purificación de agua que cumple con todas las especificaciones de seguridad tanto del paciente como del equipo mismo.

A continuación se enumeran un conjunto de procedimientos y recomendaciones tanto para el mantenimiento como para el funcionamiento del sistema de purificación, en las que se mostrarán características y normas de funcionamiento.

3.1.2 Sistema de alimentación y filtrado del agua

1. Primeramente se deben verificar y asegurarse de que los niveles de agua en los tinacos de suministro no descienda, es decir, evitar que el conjunto de tinacos queden en algún momento dado sin agua. En conjunto se cuenta con un total de cuatro tinacos con una capacidad de almacenamiento de 4000 litros en total, ubicados en la azotea de la institución. En lafig. 3.1 se denotan con las letras Ti, T2, T3 y T4.

2. Posteriormente el agua proveniente de los tinacos desciende a dos sistemas que proporcionan una presión hidroneumática al ramal de alimentación, en la que al arranque se debe de verificar que la presión sea de 3.5 Kg/cm2 y posteriormente el paro debe de presentar una presión de 4.5

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de hemodiálisis). Debe aclararse que las presiones que proporciona el sistema de presión hidroneumática es debido al empuje que debe proporcionar éste al líquido, además es exactamente esta presión ya que con ésta, el motor del sistema de Osmosis Inversa (que se mencionará más adelante) trabaja bajo condiciones ideales lo cual es muy importante para la maximización de su servicio. * Un punto muy importante que se debe de tomar en cuenta es que las.tumberías entre los tinacos y el sistema de presión hidroneumática'son de Cu tipo "L". Estas tuberías de preferencia deben de ser de "Temple Duro" en la parte expuesta y de "Temple Suave" para la tubería oculta.(ó)

3. Una vez proporcionada la presión de arranque con las especificaciones ya mencionadas, el agua en el proceso de purificación pasa r! través de un filtrado de "Lecho profundo" (Fi). Para el caso de este tipo de filtros su lavado y enjuage se realiza autoniáticaniente, este proceso se lleva a cabo todos los días a las 10:OO a . m . debido a que es el primer filtro que recibe el agua proveniente de la línea, y por lo tanto el que recibe la mayor cantidad de impurezas.

El intercambio de los filtros se lleva cabo cada cinco años, en los casos en los que no se presenten problemas derivados de este tipo de filtrado, en caso contrario se debe realizar el cambio cada de que sea necesario ya que de este tipo de filtro depende en gran medida la integridad de los demas sistemas de filtrado que se mencionarán más adelante. Las características técnicas de este filtro:

- Capacidad de filtrado: partículas de más de 50 micras. - Conformación: Cartuchos que contienen arena de grano. - Durabilidad: El cambio de este tipo de filtros se debe realizar en u n tiempo no mayor a

5años.(especificado por los fabricantes) * A partir del sistema de presión hidroneumática la tubería debe ser estrictamente de PVC, la razón estriba en que en las tuberías de Cu en contacto con el agua ocurren reacciones químicas que pueden afectar la integridad del paciente.

El personal al cuidado de esta área debe estar atento a las presiones que se muestran a lo largo de toda la línea para ello de ser posible instruir al personal de enfermería y sobre todo el ingeniero encargado del área de forma rutinaria. Para este caso el manómetro (MI) que se muestra en la fig 3. I , debe de presentar una lectura dc la presión en un rango entre 3.5 Kg/cm' y 4.0 Kg/cm', en caso contrario se deben de tomar las medidas correctivas correspondientes.

4. Con el fin de proporcionar mayor confiabilidad en la purificación del agua, el sistema cuenta a su vez con un filtrado a base de Cnrhóti Aciiiudo (F2) que nos proporcionará un producto libre de iones de cloro, tal filtro se muestra en la fig 3 .1 Para una mejor conservación de este tipo de filtros, se realiza u n lavado y enjuagado diario a las 02:OO a.ni de manera automática. Se tiene calculado que si no se presentan problemas mayores estos filtros deben ser intercambiados cada seis meses, se cuenta con dos tipos de filtros de carbón activado, es decir:

Filtro de carbón activado "Microbiológico". Filtro de carbón Activado "Clororesidual".

Sus características de operación son: Capacidad de Filtrado: Pueden absorver partículas de hasta 5 micras. Conformación: Están compuestos por conjuntos de cartuchos de polipropileno con

láminas o películas de carbón. Durabilidad: Se recomienda cambiarlos cada seis meses.

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- Fig 3.1 Sistema de purificación del agua y distribución a las máquinas

de Hemodiáliris

En donde:

T1, T2, T3 y T4: Tinacos (reserva en la azotea). Total 4000 Its. H1 y H2: Hidroneumáticos (en séptico) 3/4 HP F 1 : Filtro de lecho profundo (arena) F2: Filtro de carbón activado S 1, S2: Suavizadores SA1, SA2: Saturadores M1, M2, M3: Manómetros de presión PFl, PF2, PF3, PF4: Prefiltros 01: Osmosis Inversa TA: Tanque de alimentación UV: GermicidaUV B 1, B2: Bombas de represurización (1/3 HP) B3 : Bomba recirculadora (UV) (1/45 HP) L1, L2: Lavadores de filtros R1, R2, R3, R4, R5: Riñones Fresenius 2008 E.

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3.1.3. Dureza del agua

Dentro del sistema de purificación del agua se cuenta con un proceso de suavización del agua (disminución de la dureza), es decir, la eliminación de los iones de naturaleza metáica según como se muestra en la fig 3.1, en donde Si y S2 son los suavizadores (Culligan Mark 512). Los suavizadores tiene la certificación de los Estandares de la SNF (Estándar 44). La función de los suavizadores tiene la función de disminuir los niveles principalmente de Calcio y Magnesio, es decir, disminuye la dureza del agua. Para el suavizador (Si) el proceso de enjuage se lleva a cabo a las 03:OO a.m.; en el suavizador (S2) tiene las funciones similares a diferencia de que el proceso de lavado y enjuage de este filtro se realiza a las 04:OO a.m. Este proceso debe realizarse diariamente. El Mark 512 para su funcionamiento requiere que se opere dentro de los siguientes rangos:

- Presión Máxima de Operación .................................. 125 psig (8.76 Kg/cm*)

- Presión Mínima de Operación .................................... 20 psig ( 1.40 Kg/cm2)

- Temperatura Máxima de Operación ........................... 120 O F (48.88"C)

- Características Eléctricas ......................................... 120 V/60 HZ, 25 Watts

Para complementar el proceso de suavización del agua se requiere vigilar contínuamente (preferiblemente cada día antes de iniciar el proceso hemodializador) el nivel de sal (sal industrial) de buena calidad que funciona como el limpiador de las membranas del suavizador, en donde se encuentran principalmente tres tipos de sal:

- Sal de piedra

- Sal de grano

- Sal solar

Este nivel debe de encontrarse de manera normal a las 3/4 partes del tanque; además, debe contarse con la recomendación de realizar el cambio de la resina cada cuatro años.

Otro de los objetivos de la utilización del suavizador es disminuir la formación de sarro principalmente en el proceso posterior, tanto en los filtros como en el sistema de la Osmosis Inversa. Ahora, no en todos los casos es necesario aplicar un eliminador de la dureza del agua, además de lo ya expresado, un suavizador del agua puede disminuir los costos de operación, ya que no es muy costosa su inclusión al sistema y disminuye en gran medida la formación de sarro en los procesos siguientes.

Conjuntamente deben tomarse lecturas de las presiones presentadas a lo largo de la línea, en donde se fijarán en un rango entre 3.5 Kg/cm2 y 4.0 Kg/cm2.

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- Para asegurarse de que el proceso de suavización del agua se está realizando de manera adecuada, es recomendable tomar muestras y realizarles pruebas de dureza cada día y con cada regeneración.

3.1.4 Sistema de Prefiltrado

A lo largo del ramal de purificación del agua e inmediatamente después del proceso de suavización, el agua pasa a través de un sistema de prefiltrado formado por cuatro filtros de cartucho según se muestra en la fig 3.1 denotados por PFi, PFz, PF3 y PF4. El sistema de prefiltrado usado en el sistema está heho de un polímero simple, el cual proporciona un filtrado apropiado para el uso de hemodiálisis además de no adicionar ningún contaminante al agua. Su función principal es remover partículas suspendidas en el agua de alimentación que han logrado pasar a través de todo el sistema, las cuales pueden causar un descenso en la presión de bombeo y obstruir el ramal del sistema con los sedimentos.

El arreglo de los cuatro filtros se encuentra en una formación combinada de serie-paralelo para generar un flujo de alta calidad en la unidad. El primer cartucho en la combinación en serie puede ser usado como parámetro para determinar si el agua de alimentación tiene la calidad requerida, de esta manera podremos determinar si existirá una contaminación temprana y por lo tanto tomar las medidas preventivas que solucionarán el problema. Las características técnicas de estos filtros se mencionan a continuación:

Capacidad de Prefiltrado: Partículas de entre 3 y 5 micras. Conformación: Filtros en forma de cilindro o de cartucho, hechos de un polímero simple. Durabilidad: Dependiendo de las condiciones en las que se encuentre principalmente el

PFi. Es recomendable realizar el cambio de estos filtros como máximo cada 30 días.

- Realizar lecturas de manera contínua de las presiones del fluido a las que llega al prefiltrado, se recomienda que se encuentre en el rango entre 3.5 Kg/cm2 a 4.0 Kg/cm2.

Importante! La especificación de las presiones que se han venido mencionando a lo largo del texto son

debidas principalmente a los requerimientos del motor de arranque del sistema de Osmosis Inversa e impulse el agua a través de las membranas de que está formado. Cabe mencionar que el motor puede ocluir el paso del agua si las presiones se encuentran fuera del rango recomendado, tanto por presiones inferiores como por presiones altas que pueden fracturas el sistema.

3.1.5 Sistema de purificación de agua Culligan Serie M

El sistema de purificación del agua Culligan Serie M, utiliza la tecnología avanzada disponible en la aplicación del concepto de Osmosis Inversa.

Osmosis Inversa

A manera de introducción se comenzará por definir el término de "Osmosis Inversa". Osmosis es el paso del líquido a través de una membrana semipermeable. Una membrana semipermeable es una membrana que permite el paso de un componente de una solución y restringe el paso de

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otras, En la ósmosis, hay una tendencia para que un líquido vaya de un área de menor concentración a otra de mayor concentración a través de la membrana semipermeable. La fig 3.2 muestra el proceso osmótico.

diluida - .. Paso 1 C - i.. de agua

r - c

r I :1 1 Fig 3.2 Proceso Osmótico

Si una presión es aplicada a la solución concentrada, la ósmosis inversa cambiará de lugar. La presión causa un flujo a través de la membrana semipermeable hacia la solución diluida. La acción de la membrana semipermeable actúa como solución diluída. Cuando es aplicado este proceso al agua de alimentación no únicamente estamos eliminando las partículas que ya han sido removidas por su paso a través del ramal del sistema, sino que mediante la ósmosis inversa reducimos en su totalidad los sólidos disueltos en el agua como resultado de su paso a través de la membrana semipermeable en donde los iones minerales son recolectados. (fig 3.3)

Membrana

.... . . ..

I

Semipermeable

Solución I 1

I ; - . I

.. . Solución 1:

Fig. 3.3 Recolección de los iones minerales

El aumento en la captación de sólidos disueltos por la membrana es expresado como un porcentaje:

Feed TDS - Productos TDS Porcentaje de Captación =

Feed TDS

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Donde Feed TDS es el total de sólidos contenidos en el agua dentro del módulo, y los productos TDS es el total de los sólidos disueltos contenidos en los productos del agua de alta calidad. Por ejemplo, si el Feed TDS es 3000 ppm y los productos TDS es 250 ppm,

3000 - 250 Porcentaje de captación = x 100 = 92%

3000

De este caso se desprende como conclusión de que el porcentaje de partículas atrapadas por la membrana en la ósmosis inversa, depende directamente de la cantidad de sólidos disueltos en el producto final con respecto a las contenidas en el producto de alimentación del sistema de Osmosis Inversa.

Producto del Flujo de agua

Flujo del agua de alimentación Porcentaje Recobrado = x 100

Ahora, un método complementario de los sólidos recobrados lo constituye el porcentaje recobrado como producto final con respecto al producto de alimentación del sistema de ósmosis inversa, expresado por la fórmula anterior.

Límites de Operación de Sistema

Propiedad Unidades (4m)

Rango de pH ................................................. (ppm) máximo de Cloro .................................. (ppm) máximo de Hierro ................................ Total de sólidos disueltos (ppm) .....................

6 - 1 1 0.0 1.0 5000

Temperatura ("F) I . Maxima .............................................. 95 (35 "C)

Mínimo ............................................... 33 (O. 5 "C)

Características de Operación

- Presión de entrada ........................................

- Presion del sistema .......................................

- Gasto de entrada ......................................... 18.75 lt/min

- Flujo del producto ....................................... 9.37 Wmin

- Flujo de rechazo .......................................... 9.37 lt/min

- La limpieza de la membrana será a la disminución del 10 '%O de la calidad del producto

3.5 a 4.0 Kg/cm2

1 O. 5 a 13.3 Kg/cm2 . I

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- Realizar de manera rutinaria el análisis del agua tanto fisicoquímico como microbiológico.

- El paro automático del equipo se lleva a cabo en el momento en el que el tanque (TA) esté completamente lleno, esto es indicado por un foco verde ubicado en el panel del equipo (01), que se muestran en la fig. 3.1.

3.1.6 Componentes del sistema de purificación

Las válvulas de muestre0 para la alimentación, producto (para servicio) y pérdida (para drenaje) permiten muestrear el agua la cual puede ser desconectada del flujo principal de la unidad. Estas válvulas son muy usadas en las operaciones de sanitización.

La válvula solenoide de entrada es normalmente-cerrada, el diafragma de la válvula solenoide se mantiene en posición activada. El poder de swicheo debe ser posicionado en "ON" para abrir la válvula solenoide, es decir, para abrir el flujo del agua al sistema. El switch de baja presión censará un nivel bajo de agua de entrada a través de la válvula solenoide. Estas válvulas son diseñadas para proteger a la bomba de los daños causados por las presiones de alimentación fuera del rango ya descrito. Si la entrada del agua al sistema se permite y su presión es demasiado baja, entonces puede producirse el fenómeno de la cavztaciún, es decir, la formación de burbujas a altas presiones en el interior de la bomba que pueden producir la explosión de la unidad.

Después de la válvula solenoide de entrada, la presión de la línea es aumentada a 200 psig (14.03 Kg/cm2) o 225 psig (15.78 Kg/cm2) por una bomba de presión. Esta unidad produce a través de una aspa giratoria de entre 1000-2000 rpm de desplazamiento positivo, la bomba trabaja a una potencia de 3/4 Hp, 1 15 VAC y a una fiecuencia de 60 Hz.

El agua de alimentación impulsada por la bomba de salida a alta presión pasa a la válvula reguladora que controla la presión del sistema. La presión del regulador recircula excediendo el agua de alimentación en la entrada de la bomba de desplazamiento positivo.

Cada módulo de ósmosis inversa consiste de un caparazón de fibra de vidrio y un elemento en forma de espiral y una película que constituye la membrana para seguridad, esto lo hace un sistema seguro. El número de módulos determina la calidad del agua producida.

Después de la entrada del agua al módulo, es dividida en dos partes, para el servicio de hemodiálisis se utiliza el agua de más alta calidad y el agua de calidad baja es desechada al drenaje. Ahora, el agua de alimentación es determinada por diversos factores (temperatura, presión y el total de sólidos disueltos), el flujo del agua de desperdicio es restringido y mandado al drenaje.

3.1.7 Instrucciones de Instalación

Al instalar un sistema de purificación del agua de ósmosis inversa se deben considerar diversos factores tales como:

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a). Integración de un sistema de clorinado del agua 6). Un sistema de ablandamiento del agua a base de un filtro de carbón, proceso que ya a sido descrito c). Se deben de tomar precauciones de no colocar el sistema cerca de elementos químicos corrosivos, incluyendo las soluciones dializantes, las cuales pueden causar fracturas en las partes de plástico o metal de la unidad 4. Los prefiltros deben ser colocados en lugares de fácil acceso.

Para las conexiones se deben considerar todos los factores antes mencionados, tales como, la temperatura, presión, etc., tratando con ello de maximizar el rendimiento de la unidad.

La plomería externa del sistema puede estar formada por tubería flexible o, preferiblemente, tubería de PVC (la tubería de PVC cédula 40 es aceptable). El uso de metal o plomo no es aceptable. El uso de las tuberías de plástico o PVC son compatibles con el uso dentro de las salas de hemodiálisis en los hospitales ya que no producen agentes corrosivos o reacciones incompatibles con el tratamiento hemodializador, que es io que sucede en los sistemas que utilizan tubería metáliza o de plomo. Debe de quedar muy claro que este sistema requiere de una responsabilidad y atención total y conciente ya que el uso de elementos no compatibles con la salud del paciente repercute directamente en éste, ya que se trata de procedimientos totalmente invasivos.

3.1.8 Instrucciones de Operación

Por pricipio, para iniciar después de haber drenado el sistema para el servicio, la unidad debe de ser alimentada con el agua a la presión requerida por la línea como ya se mencionó anteriormente, posteriormente el sistema debe ser purgado por el buffer protector y la solución de sanitización. Para este acoplamiento, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Correr el producto por la línea de drenaje mediante la rotación de la palanca de la

2. Abrir manualmente la válvula de suministro (el suministro del agua no debe exceder los

3. Checar la línea de suministro principalmente presiones y flujo del líquido. 4. Mantener en fase la válvula de paso (abierta) 5. Mantener la fuente de poder en ON, y por lo tanto mantener al igual el switch de poder

en ON. La válvula solenoide de entrada debe permanecer abierta pero la bomba en principio puede estar cerrada. No debe permitirse la entrada de aire a la unidad. Durante todo el procedimiento debe ser checada la línea de alimentación.

6. Mantener el switch y la fuente de poder en OFF, posteriormente abrir la puerta del panel eléctrico y reconectar el motor de arranque, posteriormente cerrar y asegurar adecuadamente la puerta del panel eléctrico.

7. Para el inicio debe colocar el switch y el motor de arranque en ON. Para la unidad con el motor de 2HP, la bomba puede iniciar aproximadamente 10 segundos después de que la entrada de la válvula solenoide ha sido abierta.

8. Después de 5 minutos de operación, cerrar la válvula de desagüe y ajustar el regulador de alta presión para obtener la menor pérdida y las mejores especificaciones que son requeridas

válvula del producto.

90 O F ) .

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por la unidad. El regulador de alta presión debe calibrarse para que la presión no exceda las 200 psig (14.03 Kg/cm2).

9. Checar contínuamente la línea de alimentación. 10. Durante los siguientes 30 minutos debe ser contínua la revisión de la unidad en su

totalidad. Por propia s.eguridad del paciente. 11. El siguiente paso es checar el producto final para asegurarse de que todos los agentes

extraños han sido eliminados, además de revisar que cumpla con las especificaciones de presión y temperatura. (TI

3.1.9 Lámpara de luz Ultravioleta (UV)

Finalmente el producto obtenido posterior al sistema de Osmosis Inversa, el agua es conducida a través de una lámpara de luz Ultravioleta (fig 3.1) la cual proporciona la calidad necesaria para llevar a cabo el proceso hemodializador con la confiabilidad requerida por el paciente. Este proceso determina la calidad del agua en cuanto al contenido de microorganismos, es decir, actúa como un germicida obteniendo con ello un producto de una calidad excepcional, con las especificaciones siguientes:

Contaminantes

Cálcio Magnesio Sodio Potasio Fluoruros Cloruros Cloraminas Nitratos Sulfatos Cu, Ba y Zn Aluminio Arsénico Cadmio Selenio Mercurio

Niveles máximos sugeridos (mg/ml)

2(0.1 mEq/l) 4(0.3 mEq/l)

70(0.2 mEq/l) 8(0.2 mEq/l) 0.2 O. 5 o. 1 2.0

100.0 0.0000000001 c/u 0.01 0.0005 c/u 0.014 0.09 0.0002

Tabla 3.1 Valores requeridos para el agua utilizada en el proceso hemodializador.

Es así como finalmente se obtiene el agua con la suficiente calidad y los requerimientos para el proceso hemodia1izador.p)

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Referencias (6) Ing. Carlos Silva, Jefe del Depto. de Mantenimiento

Hospital ABC

(7) Culligan International Company: AQUA-CLEER SERIE M WATER TREATMENT SYSTEMS, Installation and Operating Instructions. Impreso en USA

(9) WEBSTER, G. Jhon, ENCYCLOPEDIA OF MEDICAL DEVICES AND INSTRUMENTATION. Vol. 3 Ed. Wiley Interscience Impreso en los Estados Unidos de Noerteamérka, 1988

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CAPITULO 4

4.1 LA TECNICA HEMODIALIZADORA

Hasta hace poco, el diagnóstico de una falla renal era equivalente a una sentencia de muerte. El riñón artificial ha provocado un cambio en esta situación, pero todavía es el último recurso en casos de lesiones o patologías renales como las ya mencionadas en capítulos anteriores. Aún cuando el riñón funciona con poca eficiencia, el paciente puede sobrevivir, si se le brinda una atención cuidadosa a las restricciones dietéticas y si ingiere líquidos en forma apropiada. Si la falla renal es progresiva o si el paciente no sigue la dieta adecuada, el potasio (K) y el agua se acumularán en la sangre y se impondrá el uso de un riñón artificial.

Las indicaciones de la diálisis incluyen entre otros los problemas de retención de líquidos y niveles altos de potasio en el plasma, lo que puede causar fallas cardiacas. La acumulación de productos catabólicos diversos, como la urea, es otra complicación de las más comúnes en la falla renal. Se deben eliminar todas estas impurezas y restaurar la naturaleza química adecuada.

El método más común que se utiliza para eliminar los productos de desecho y restaurar la naturaleza química adecuada de la sangre es la diálisis renal, implica el uso de sistema mecánico que sustituye a las funciones normales del riñón. La función defiltración depende del fenómeno de difusión. Por ejemplo, si se tienen dos soluciones, es decir, NaCl, con diferentes concentraciones de sal, en contacto o separadas por una membrana semipermeable delgada, se efectuará la difusión de las sales hasta que la concentración de éstas sea igual en ambas soluciones. Esto es lo que los químicos llaman principio de Gibbs, o bien, la propiedad que tiene la naturaleza para igualar las cosas.

La velocidad a la que ocurre la difusión está determinada por la ley de Fick:

F = - D ( Ci2 / x )

El flujo F es la velocidad de transferencia de sal por unidad de área de membrana, Ciz es la diferencia en concentración de sal (Ci - C2) entre las dos soluciones, x es la distancia que las separa y D es la constante de difusión, que es una constante para el sistema particular de que se trate. El signo menos es simplemente una convensión, de manera que el valor del flujo será positivo cuando pase de una concentración más alta a otra más baja.

Para que F sea máximo, o sea, para acelerar la difusión, hay que tener valores altos de Ciz y D, mientras que x debe ser tan pequeña como sea posible para poder tener mejores resultados. En la práctica, esto significa que se requieren grandes diferencias de concentración y membranas delgadas. Se pueden acelerar más las cosas manteniendo la sangre a una presión mayor a la atmosférica, mientras que el dializado se mantiene a presión inferior a la misma. Esto favorece la difusión de la sangre al dializado y ayuda a verificar que si hay alguna fuga, la sangre entrará al dializado y no en dirección opuesta. Todo esto debe llevarse a cabo dentro de los límites que fijan la naturaleza de las soluciones y los materiales para membranas de que se dispone, lo cual no es cualquier cosa.

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Sangre Urea Agua Creatinina Prroteínas - I Dializante + i _____t + 4 4 4

Creatinina Proteínas Sangre Urea /‘Qua 2

Fig. 4.1 Esquematización del sistema de diáiisis

En la figura 4.1 se muestran las relaciones de difiisión para algunos de los materiales de un sistema de diálisis típico. La sangre aparece como una solución con una concentración en exceso Ci de ciertos solutos (urea y proteinas) y un bajo nivel de bicarbonatos. La solución de dializado está formado por una concentración despreciable de Cz de urea y proteinas y un alto nivel de bicarbonatos. La membrana que es un material de tipo celofán modificado, permite la difusión de solutos y agua mientras que separa fisicamente las dos soluciones. En la sangre puede haber excesa de concentraciones de otros solutos, como serían sales de potasio, y en el dializado puede haber otros materiales distintos al bicarbonato para que difundan en la sangre.

4.1.1 La unidad de la diálisis: Principio de Operación

Para la diálisis, la sangre se bombea a lo largo de uno de los lados de la membrana, mientras que el dializado se bombea en dirección opuesta; esto proprciona el llamado flujo de contracorriente. A través de la membrana existe un gradiente de presión así como una diferencia de Concentración que favorece la difusión. Las diferencias de presión pueden causar fugas, y es parte del trabajo del ingeniero el moderar estas presiones y de la enfermera vigilar si hay sangre en el dializado que sale del riñón artificial, aunque actualmente las máquinas de hemodiálisis (riñón artificial Fressenius 2008 E) son capaces de detectar por si solas y alarmar en casos de que se presente este fenómeno. Lo que debe apreciarse es que el área real de la membrana es muy grande para permitir una diálisis rápida: un riñón normal tendrá un área de membrana de aproximadamente un metro cuadrado. Es dificil comparar esto con un riñón humano, debido a la naturaleza multifuncional del sistema humano. En cualquier caso, el riñón humano es mucho más eficiente.

En la fig. 4.2 se muestra una unidad esquemática para diálisis. Para eso se explicarán de manera muy general los circuitos que debe seguir el fluido, en capítulos posteriores se explicará este circuito y toda la composición técnica del riñón artificial. En la mayoría de los casos el dializado está formado por agua purificada, está desionizada con una resina absorbente o de intercambio ionico, que retira los iones calcio e introduce iones Hidrógeno, los iones Hidrógeno son neutralizados con los iones oxhidrilo, y el resultado se conoce como agua de alta pureza o “desionizaa2z”. Al dializado se le mezclan sales, glucosa, o cualquier otra sustancia, en la proporción especificada por el médico, además de que las alarmas que componen el sistema hemodializador en la actualidad poseen la capacidad de detectar temperaturas no compatibles con la integridad del paciente además del pH de la concentración a medida que fluye hacia la celda de diálisis. Si algo resulta contraproducente de lo programado por el ingeniero encargado del área de acuerdo a las especificaciones proporcionadas o propuestas por el médico especialista en el caso; en estos casos no compatibles con el paciente, el equipo se alarma y elimina el paso del dializante

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al paciente mediante un circuito llamado Bypass, que se encarga precisamente de permitir o evitar el paso del dializante dependiendo de las circuntancias.

infusi6n de

v

Manómetro de presión del dializante

dializante de desecho Proporción

Fig. 4.2 Diagrama del sistema de operación de una unidad de diálisis renal

La solución de diálisis se coloca bajo un ligero vacío para acelerar la difusión y eliminar las burbujas de aire. Entoces fluye a trvés de la celda de diálisis, en donde se lleva a cabo la diálisis y de ahí ai drenaje. No se hace ningún intento por volver a utilizar la solución de diálisis, a menos de que se cuente con el equipo adecuado para procesar el dializado ya contaminado ya que hay mucho peligro de infeccción cruzada. Un detector en la línea verifica la presencia de sangre en el dializado y también cuenta con una alarma. Los escapes de sangre en el dializado son fiecuentemente señal de que la membrana empieza a fallar.

Simultáneamente con el flujo de dializado, se extrae sangre de la arteria del paciente, se agrega solución salina para cebar el sistema y se eleve la presión por medio de una bomba. Se adiciona heparina para evitar la coagulación, y la sangre fluye a la celda de diálisis, el siguiente paso es eliminar la espuma y las burbujas de la sangre (un detector de burbujas verifica que no pase ninguna burbuja) y la sangre segresa al paciente a través de una vena.

Lo principal que hay que recordar es que el dializado no es estéril y el paciente puede resultar lesionado si el flujo se bloquea en cualquier parte del circuito. Existen alarmas de alta y baja presión, pero al igual que todos los aparatos mecánicos, puede no funcionar cuando se les necesita. El ingeniero encargado del área de hemodiálisis debe de realizar actividades de adiestramiento al personal de enfermería para los casos en los que la unidad falle ya sea por alguna falla mecánica o por un corte en la energía eléctrica, en estos casos las enfermeras responsables deben de proporcionar de manera manual, por lo menos hasta que el paciente pueda ser desconectado y fbera de peligro.

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También se puede indicar que los detectores de burbujas casi siempre son de dos tipos; los sistemas ópticos que detectan los cambios de transmisión luminosa cuando pasa una burbuja o los de tipo acústico, que detectan el cambio de energía acústica que pasa a través del tubo cuando circula por él una burbuja, en el capítulo posterior se analizarán detalladamente el funcionamiento y activación de las alarmas.

La preparación del paciente generalmente implica la instalación de una derivación artenovenosa o un corte rápido si se trata de una emergencia. En una buena práctica profesional, esto significa que la derivación debe mantenerse limpia y libre de agentes patógenos. Algunas veces las derivaciones pueden presentar coagulos lo que implica que durante todo el proceso hemodializador debe existir una revisión contínua. Durante la diálisis, la derivación está abierta y se toma sangre de la arteria que corre a través del circuito dializador y regresa a través de una vena. En algunas máquinas de diálisis se proporcionan sistemas para calentar la sangre a la temperatura del cuerpo antes de que regrese a éste. el ajuste cuidadoso de estos sistemas y la observación adecuada para detectar burbujas o coágulos evitará muchas dificultades. (8)

, Referencias

(8) STUART, A Hoenig. DAPHNE H. Scott APARATOS MEDICOS Y ELECTRICOS Ed. Limusa, México, D.F. 1994

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CAPITULO 5

5.1 DESCRIPCION GENERAL DE LA MAQUINA HEMODIALIZADORA

Hasta ahora se ha mencionado de manera general y aislada la utilización de la máquina de hemodiálisis para el tratamiento en los casos de deficiencias renales por las causas ya descritas en capítulos anteriores, ahora se mencionará de manera detallada su funcionamiento, instrucciones para su uso, etc.

En este capítulo se analizará de manera detallada el riñón artificial instalado en el área de hemodiálisis del Hospital ABC, que cuenta con cuatro Riñones Artificiales Fresenius 2008E además de dos Gambro, en este trabajo se enfocará principalmente al Fresenius debido a que es un sistema hemodializador muy completo que proporciona al usuario todos los tipos de diálisis existentes en la actualidad. Así, se comenzará por definir los términos más utilizados en la práctica con dicha máquina en el área ya mencionada.

5.1.1. Definición de terminos

1. Alarmas de Sangre.

estricto monitoreo de estos parámetros: La circulación extracorporea de la sangre a través del circuito hemodializador requiere de un

Presión Arterial Presión Venosa Presión Transmembrana Fuga de Sangre Detector de Nivel Bombeo de Heparina Bombeo de Sangre

2. Alarmas de Agua Estos parámetros son críticos y un monitoreo inadecuado, puede causar que el fluído del

dializante deba ser conducido por el Bypass hacia el drenaje, por lo que se debe de tomar especial atención en los siguientes parámetros:

Flujo del dializante Temperatura del dializante Conductividad del dializante

3. Fuga de Sangre Detectar la fuga del dializador, donde la sangre a penetrado ya al compartimento del dializado.

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4. Bypass

contaminación de la sangre o alguna falla inprevista que puede afectar la integridad del paciente. El proceso durante el cual el dializado es desviado del camino del dializador para evitar la

5. Dializado El dializado es el fluído de intercambio.

6. Concentrado para la diálisis

diálisis. Es una solución química, la cual, después de la dilución correspondiente, resulta el líquido de

7. Composición del liquido para la diálisis Es la medida de los componentes que forman parte del líquido para la diálisis.

8. Alarma Primaria Esta primer alarma generalmente es indicada por una luz roja.

9. Alarma secundaria

primaria, se indica ‘por un colo rojo más intenso. Esta alarma está presedida de la primera y es accionada en caso de no haber sido atendida la

1 O. Presión Transmembrana (PTM Ó TMP) La presión transmembrana (PTM) está definida de la siguiente manera:

PTM = (Pbi + Pbo)/2 - (Pdi + pdo)/2

realizando aproximaciones ésta ecuación puede ser expresada de la siguiente manera:

PTM = Pbo - Pdo

esto solamente es correcto cuando la presión del dializante y la de la sangre son bajas o iguales. A continuación se definen los parámetros utilizados en las ecuaciones anteriores.

Pbi - Presión de la sangre en la entrada de la diálisis Pbo - Presión de la sangre a la salida de la diálisis Pdi - Presión del dializado a la entrada de la diálisis Pdo - Presión del dializado a la salida de la diálisis

1 I. Ultrafiltración (UF)

diaiizadora. Es el paso del fluído que circula a través del circuito extracorpóreo hacia la membrana

12. Presión Venosa La presión venosa es medida entre la salida de la diálisis y la línea de sangre del paciente.

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5.1.2. Volúmen de diálisis controlado por Ultrafiltración

El control exacto de volumen del dializado es controlado mediante la ultrafiltración (UF) con un flujo paralelo y dializado capilar. Ahora, la eliminación del fluido durante la diáiisis no depende del flujo o de la presión de la sangre o las propiedades del dializador (para el límite de la máxima PTM).

5.1.3. Secuencia de la diálisis

La máquina 2008 E es capaz de drenarse mediante la Ultrafiltración fuera de la difusión. El flujo del dializante es ininterrumpido y durante la primera fase del proceso, acurre sólo por la Ultrafiltración. Durante la segunda fase, el paciente es dializado de la manera usual. Este programa puede ser escogido antes o durante la diálisis.

5.2 CIRCUITO EXTRACORPOREO

5.2.1 Sistema de línea de Sangre

El dializante entregado por la máquina puede ser usado por una gran variedad de configuraciones de circuitos por los cuales circula la sangre. Es posible monitorear la presión pre y posarterial. El conducto por el cual fluye el torrente sanguíneo va desde 5-10 mm de diámetro.

5.2.2 Dializado

La máquina hamodializadora Fresenius 2008 E puede ser operada con cualquier dializante comercial, que cuente con conecciones estándares en las que se destacan (DIN 58352).

5.2.3 Medición de la Presión Arterial

La presión arterial es medida por cualquier transductor que pueda ser conectado al sistema de entubado de la sangre, mediante una membrana hidrofobica que funciona como un filtro para evitar la contaminación del sistema. La presión es indicada por un LED que es desplegado con un sonido de alarma esta se encuentra fuera del rango permisible, este rango se encuentra entre los 320 mmHg como presión máxima y 60 mmHg como presión mínima.

5.2.4 Medición de la presión venosa

Al igual que en el caso anterior, la presión venosa puede ser medida conectando un transductor colocado en el sistema de entubado de la sangre, de la misma manera se coloca sobre el filtro hidrofóbico para evitar la contaminación del sistema. La presión es indicada por un LED que

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despliega en diferentes niveles de intensidad los rangos normales o anormales de la presión acompañados del sonido de alarma, según sea el caso. Los rangos aceptados como normales van desde 320 mmHg como presión máxima y 60 mmHg como presión mínima.

5.2.5 Presión transmembrana (TMP)

La presión del dializante es medida por un transductor de presión electrónico que es sustraído de la presión venosa a lo que le es llamado Presión Transmembrana (IMP). Para indicar el valores de esta presión es utilizada una barra gráfica con distintos niveles en los que indica el valor de este mesurando. El límite de la alrma permite únicamente una intensidad media de los LEDs, una alarma por encima de este límite debe ser atendida inmediantamente, en este caso es permisible un rango entre 320 mmHg como presión máxima y una presión mínima de 40 mmHg.

5.2.6 Detector de Nivel

El detector de nivel previene al sistema de la entrada de espuma o aire al circuito extracorporeo antes de que este ingrese al paciente. Este está equipado con un dispositivo que toma la sangre venosa que fluye por el sistema. El sistema detecta la presencia de burbujas de aire mediante impulsos ultrasónicos, y con un micrófono de bajo nivel en el conducto del sistema. Si el aire es sensado, el retorno es ocluído por una abrazadera magnética para evitar el paso de la sangre hacia el paciente.

5.2.7 Sensor Optico

Por debajo de la abrazadera de oclusión se encuentra un sensor óptico que tiene la función de corroborar io encontrado por el detector de nivel.

5.2.8 Monitoreo de fuga de sangre

L a claridad del dializante es monitoreado por transmisión infrarroja y el dispositivo lo indica como una alarma de sangre. Por lo tanto, es un indicativo de una ruptura de la membrana y que la sangre a penetrado ya al dializante.

5.2.9 Bombeo de Heparina

Este sistema tiene integrado un módulo de inyección de heparina, como se mencionará más adelante, permitirá automáticamente que la sangre fluya adecuadamente sin peligro de coagulación.

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5.2.10 Bomba de Sangre

La bomba de sangre a sido integrada a la máquina como la toma de entrada de la sangre a la unidad. Surte de sangre al sistema a través de una rueda que ocluye completamente el ducto de plástico-flexible y la impulsa hacia adelante mediante dos rodillos defasados 180" uno del otro para simular el impulso de la sangre mediante en corazón, además es posible seleccionar la frecuencia a la que se impulsará el torrente. Mediante un desplegado en forma de banda de LEDs es presentado el flujo actual de sangre (mVmin).

5.2.1 1 Sistemas de Seguridad

Todos los elemntos del circuito extracorporeo están relacionados con alarmas o dispositivos de seguridad. Un decremento en el nivel de sangre por el goteo en la cámara alarmará el detector de nivel, el bombeo de la sangre parará e inmediatamente la línea venosa será ocluida. Estas son algunas de las aplicaciones de las alarmas de sangre (goteo de sangre, sangre arterial, venosa, alarmas de TMP, etc.). La bomba de ultrafiltración se detiene ai mismo tiempo si hay una alarma de sangre.

La alarma primaria de sangre se indica por un "flash" rojo. Las alarmas secundarias están indicadas al igual por un "flash" pero más intenso. Las alarmas audibles pueden ser suprimidas (manualmente) principalmente para evitarle molestias al paciente, pero deben de ser atendidas, estas alarmas también quedan suprimidas automáticamente al ser solucionado el problema, ya sea que el paciente vuelva a la normalidad o la falla en la máquina a sido corregido.

El bloque @IALYSIS/START) es presionado para poner en marcha la máquina en el módo de diálisis. El botón (OVERRIDE) anular, permite el bombeo de sangre para correr durante la presencia de las alarmas de fuga de sangre y es usada para la preparación de diálisis de corta duración, internamente el tiempo es ajustado entre (30-210 seg).

5.3 CIRCUITO DIALIZANTE

En el compartimento del dializante, el agua y el concentrado son mezclados en una proporción de 34:l respectivamente, mientras que el rango de las temperaturas se encuentra entre (34 - 39 "C) .

5.3.1 Proporción del concentrado

El bombeo del concentrado Acido/Acetato puede ser cargado por el ajuste macánico del bombeo de la muestra de Acido /Acetate. Si es opcional la instalación del sistema de variación del sódio, el concentrado Acido/Acetato puede ser incrementado a +15 mEq y reduce automáticamente el tiempo programado y se perfila a las condiciones del sódio. La concentración de bicarbonato puede ser carcada y ajustada a las muestra en la bomba de bicarbonato. Es decir dependiendo del líquido dializante es diferente el ajuste a la bomba del propio dializante.

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5.3.2 Entrada de agua

La presión permisible del agua se encuentra en un rango entre: 20 a 105 psig (1.4 Kg/cm2 - 7.4 Kg/cmZ). La temperatura puede ser de un mínimo de 10 "C , y un máximo de 25 "C. La calidad del agua debe encontrarse dentro de los estándares de la AAMI, particularmente para el agua utilizada para la preparación del dializante, ( M I , 1982). Se deben procurar realizar mantenimiento de tipo preventivo para mantener siempre una buena calidad en el agua que se utiliza.

5.3.3 Desaereación

El dializante es desaereado generando una presión negativa mediante el equipo de bombeo.

5.3.4 Calentamiento

Los 1300 Watts ajustan el calor del dializante a la temperatura deseada. Hay un control el cual permite el ajuate de la temperatura del dializante entre los 34 y los 39 "C. Un cambio de calor es usado para recuperar el calor perdido en el drenado del fluido.

5.3.5 Cámara de balance del dializante v

La cámara de balance del dializador asegura que existirán cantidades de dializante dentro y fuera del dializador. La membrana de ultrafiltración retira fluido para el servicio. Esto causa una presión de ultrafiltración entre O y -540 mmHg dependiendo del dializador. La eliminación del fluido a través de la membrana bombea el flujo de la sangre ultrafiltrada. La función es descrita en los siguientes pasos.

5.3.6 Sistema proporcional de mezclado

La cámara de balance (bomba de proporción) mostrada en la fig. 4.2 es una parte del sistema de mezclado. Después de cada carga de la cámara de balance, el diafragma del concentrado suministra la cantidad correcta de concentrado al mezclador hidráulico, es decir, la parte proporcional de la sustancia dializadora a ser mezclada con el agua pura.

Vf Fig. 5.1 Diafragma de la cámara del dializante. (primera fase)

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Primera fuse del ciclo.

V

La entrada del líquido se realiza por el compartimento a mano izquierda (fig. 5.1) expulsando una cantidad igual hacia el compartimento a mano derecha vía el diafragma. Para una máxima deflexión del diafiagma, el volumen expulsado Va es igual al volumen de la cámara.

Segunda fuse del ciclo:

Después que la dirección del flujo a través de la cavidad del diafragma a sido invertida, el líquido entra por el compartimento a mano derecha expulsando alguna cantidad hacia el compartimento de la izquierda a través del diafragma (fig. 5.2). Para una máxima deflexión del diafragma, la expulsión del volumen Vf es igual al volumen en la cámara.

Vf

Fig. 5.2 Diafragma dc la ciírnara del tlialixante (scguntla fase)

En íos casos descritos el volumen expulsado de cada compartimento es exactamente igual ai volumen total de la cámara:

Vf= Volumen de la cámara = Va Vf= Va

El uso de solo una de las dos cámas de balance podría producir un flujo irregular. Para obtener el flujo continuo de dializante, es conectada en paralelo una cámara adicional a la primera y operada en secuencia inversa.

La cantidad de dializante con la que es alimentado el dializador siempre es similar a la cantidad que es expulsada de éste, es decir, evitar que exista acumulación de dializante dentro de la cámara.

Fuse I

resultante en la membrana obliga que el dializante usado sea expulsado. El lado derecho de la cámara de balance es alimentada con dializante fresco. La presión

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Fig. 5.3 Cámara de balance del dializante (fase 1)

Fase 2

impulsado hacia adelante mediante el dializador. En esta fase el compartimento izquierdo se llena con dializante usado. El dializante fresco es

Fig. 5.4 Cámara de balance del dializante (fase 2)

Con el uso de sólo una de las cámas de balance, el dializante podría ser incapaz de fluir de manera contínua a través del dializador tal como se presenta cuando es adicionada la otra cámara de balance. Así, el sistema con las dos cáras de balanse puede trabajar de manera alternada; en los siguientes ejemplos se muestra el caso en que el sistema actúa con las dos cámaras.

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Fase I El lado izquierdo de la cámara de balance es usado para la expulsión del dializante e intercambio

por dializante fresco. Después de algún tiempo, el dializante fresco que ingresa por el lado derecho de la cámara es forzado para realizar la hnción del dializado expulsando a su vez al dializante usado.

.v

*

c homh;i

Fig. 5.5 Expulsión del dializante usado

Fase 2 Para este caso las dos cámaras de balance tienen las funciones intercambiadas.

Dializador

Bomba

Fig. 5.6 Expulsión de dializante usado (Función inversa)

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5.4 PROGRAMAS DE LIMPIEZA

Para todos los programas de limpieza (enjuage, desinfección por calor, desinfección química), las líneas del dializante pueden ser conectadas a las derivaciones y las bocas de las mangueras colocadas en los puertos apropiados. Los ciclos de limpieza pueden ser interrumpidos por cualquiera de las mangueras conectadas a los puertos de la máquina.

5.4.1 Enjuage

La máquina Fresenius 2008E tiene incorporado un sistema de desinfección por medio de enjuage que está programado internamente, en este caso se toma de 10 a 60 minutos en realizar esta función. El programa incluye el enjuage completo del circuito dializante y la máquina de succión del dializante, el proceso se lleva a cabo a una temperatura de 37 "C.

Se debe tener precaución en los casos en los que previo al enjuage se realizó la desinfección mediante procedimientos químicos (que es el procedimiento más común) de que éstos sean eliminados en su totalidad, es decir, eliminar todos los reciduos químicos.

5.4.2 Desinfección por calor

El proceso de desinfección por calor es independiente del proceso de desinfección por enjuage al igual que su programación, este proceso toma un tiempo entre los 10 y los 60 minutos. En este proceso se generan temperaturas de 80 +/- 3 "C, y al igual que en el caso anterior tiene la propiedad de actuar sobre todo el circuito dializante o en secciones por separado. La máquina está construida con materiales resistentes a altas temperaturas, con lo que con estos procesos de desinfección no se presentan problemas.

5.4.3 Desinfección química

Este es el programa de desinfección más reciente que se incorporó a la máquina. El concentrado de desinfección es diluido por la unidad de proporción de la máquina a una razón de 1:34 (la máquina es calibrada para proporcionar esta razón) la mezcla es suministrada a 37 "C. El proceso es programado internamente y su duración puede ir de los 10 a los 60 minutos. Después de terminado el proceso de desinfección se deben de realizar pruebas de muestras obtenidas de la máquina a través del circuito, mandando hacia el drenaje el resultante del enjuage; este proceso se debe realizar dos o tres veces hasta no presentarse residuos del concentrado químico.

En el Hospital ABC el proceso de desinfección se realiza de la siguiente manera:

Este proceso se realiza a partir del depósito o tanque de alimentación (TA), ver$g. 3. I 1. Primeramente es adicionado al tanque de alimentación tres galones de formo1 para

2. Se hace recircular el agua dentro del mismo tanque durante un tiempo aproximado de realizar la mezcla química.

60 minutos, este proceso se realiza sin abrir ninguna llave.

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3. Posteriormente se abren las llaves que conducen hacia las máquinas hemodializadoras (riñones artificiales) mostradas en la fig 3.1 como Ri, R2, R3 y R4, hasta que se vacía completamente el tanque, proceso que dura aproximadamente 60 minutos. Es importante notar que el producto resultante de de este proceso (mezcla contaminada) es conducido hacia el drenaje, no se permite la recirculación hacia el TA.

4. El paso siguiente es realizar el mismo proceso (2 o 3 veces) pero ahora sin adicionar formol o mezcla alguna, sino simplemente con agua pura.

5. Finalmente se coloca una pastilla para verificar que los restos de formol o cloro han sido eliminados en su totalidad. En caso de que existan reciduos de formol o cloro la pastilla se tornara de un color azulado y se disolverá rápidamente, lo que no sucedería en caso de no existir reciduos de los elementos ya expuestos, es decir:

La rapidez de disolución es directamente proporcional a la cantidad de formol o cloro contenido en el depósito.

En caso de que existieran residuos abundantes en el deposito se debe realizar el mismo procedimiento de enjuage las veces que sea necesario para la eliminación total de éstos.

6. Se realiza al igual un lavado exterior del depósito.

La duración aproximada de este proceso es de 4 a 5 horas y su realización es semanal. Una vez que el proceso se ha completado se realizan pruebas de laboratorio para asegurarse de que los pacientes no correrán ningún peligro.

5.4.4 Limpieza externa

El exterior de la máquina 2008E puede llevarse a cabo por medio de un blanqueador diluido al (0.05%). No se deben usar limpiadores que produzcan espuma. No usar desinfectantes que contengan especialmente Dimetil, Benzoil o Amoniaco, ya que pueden resultar corrosivos para la máquina o romper los policarbonatos de la misma.. No usar cantidades grandes de líquido que puedan penetrar a los sistemas eléctricos del sistema.

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5.4.5 Programa de limpieza y desinfección

I FIN DE LA DIALISIS

I I

I 1 LIMPIEZA/DESINFECCION ENJUAGE

I

DESINFECCION QUIMICA

37 "C

PROGRAMACION DE DESCENSO DE

OBLIGATORIO A 42 "C ENJUAGE LA TEMPERATURA

4

I I

CONTROL MEDIANTE DIALISIS SECUENCIAL ULTRAFILTRACION MEDIANTE ULTRAFILTRACION

d

EN CADA CASO, LA PERDIDA DE PESO ES DESPLEGADA EN EL PANEL DE CONTROL

Fig. 5.5 Programa de limpieza y desinfección

39

5.5 ESPECIFICACIONES - Máquina de Hemodiálisis Fresenius 2008E

Dimensiones

Espacio de piso Altura Peso total

Fuente de Poder

Consumo de Potencia

Discipación de calor a la sala

Fuente de Agua

Presión de agua

Temperatura del agua Calidad del agua

Drenaje

Aprox. 50 cm X 50 cm 114 cm Aprox. 70 Kg

E s alimentada con una señal en fase AC 120 V +/- lo%, 60 Hz, puede ser conectado a la línea del hospital, se debe cuidar un buen aislamiento del circuito a tierra. La resistencia entre el chasis y tierra debe ser menor de 0.2 O h m .

No debe de exceder los 14 Amp.

De 700 a 800 BTU/hr.

Pmín. 20 psig (1.40 Kg/cm2) Pmáx. 105 psig (7.3 Kg/cm2) Tmín 10 "C; Tmáx 25 "C De acuerdo a los estándares de AAMI, 1992

Máximo a un metro de altura. Puede estar de acuerdo a los códigos locales, debe de tener una desembocadura libre de aire entre el drenaje de la casa y el drenaje del hospital.

Fuente de concentrado Altura máxima de succión 1 metro.

Presión del concentrado La presión máxima de suministro es de 1 psig (0.07Kg/cm2)

Flujo del dializante ajuste del rango 300/500/800 mVmin (son las tres posiciones del switch)

OFF, es la posición del proceso de UF.

Sistema proporcional de mezclado Acido o Acetato Servicio normal

Proporción de 1 :34 Acetato de -8 a +15 mEq.

Bicarbonato (Opcional) Servicio nornal Proporción de 1 :24.6 Ajuste de rango +/- 8 mEq/lt

40

Monitoreo Monitoreo de temperaturas ajustables dentro de los límites permisibles.

Conductividad Rango de despliegue 12.6 a 15 .5 ms/cm, a 25 "C. El límite de la alarma se encuentra

entre 1 3. O a 1 5.3 ms/cm, rango en el cual puede ya alarmar.

Temperatura del dializante Valor nominal del dializante Temperatura desplegada

35 a 40 "C, +/- 1.5 "C El rango desplegado se encuentra entre los 33 a 42 "C con límite de alarma automáticamente ajustable a los +/- 2 "C.

Desinfección por calor

Rango desplegado Flujo Aprox. 300 d m h . Tiempo

Temperatura 83 +/- 3 "C 80 a 100 "C

Entre 10 y 60 minutos. (internamente programable)

Desinfección quimica

Flujo 600 mumin Tiempo

Temperatura 37 "C

Entre los 10 y 60 minutos. (internamente programable)

Enjuague Después de la desinfección química minutos (internamente programable).

Temperatura 3 7 "C. Flujo de 600 d m i n . Tiempo entre 1 O y 60

Después de la desinfección por calor

Es opcional realizar un enjuage descendiendo la temperatura a 42 "C y un flujo aproximado de 600 ml/min.

Bombeo de sangre Despliegue del flujo O a 600 ml/min. (460 ml/min. máx )

Diámetro interno del tubo Longitud del tubo Velocidad de rotación

5 a 10 mm (0.2" a 0.4") Mínimo de 32 cm ( 12-5/8" mín.) aprox. 60 rpm máx.

Necesidades del sistema La presión de control del sistema se proporciona con dos bombas alternadas de bombeo de sangre. Después de una alarma, la bomba alternante entra después de 15 a 30 segundos.

Bombeo de Heparina Tipo de jeringa Administración Monitoreo

Disposición de jerimgas de 30 mi (Fresenius) 0.5 10 mVhr. Monitoreo interno con alarma

41

Monitoreo de e1ementos:Circuito de sangre Monitoreo de presión arterial

Monitoreo de presión venosa

Monitoreo de la PTM

Detector de aire.

Sensor Optico

Detector de fugas de sangre

Control de Ultrafiltración Rango ajustable

Desplegado del volumen por UF

Monitoreo adicional

-300 a +300 mmHg con ajuste de valores de -260 a +280 mmHg.

-100 a +500 mmHg con ajuste de valores de -60 a +480 mmH.

+20 a -580 mmHg con ajuste de valores de O a 540 mmHg.

Se realiza mediante un sensor de impulsos Ultrasónicos de baja frecuencia.

Usa transmisión óptica para detectar la prescencia de cuerpos opacos externos al circuito.

Para este caso utiliza transmisión de luz infrarroja con una resolución de 0.45 mi de sangre por litro de dializante.

Estándar: Control volumétrico 0-3000 ml/hr (limitado a 540 mmHg para la PTM máx.), objetivo de la UF, rango de UF y tiempo de UF. Objetivo de UF. de 10 mín a 9990 máx. Tiempo de UF. O a 6 hr. Rango de UF: de O 3000 en incrementos de 10 mi.

La máquina poseé un despliege digital con un máx. de 9999 ml, desplegando incrementos de 1 mi.

Existen alarmas en casos de fallas de corriente eléctrica. Alarmas en caso de un suministro deficiente de agua.(io)

(10) Fresenius USA: OPERATOR INSTRUCTIONS. FRESENIUS 2008E HEMODIALYSIS MACHINE, 4090 Pike Lane Concord, Ca 94520

42

CAPITULO 6

6.1 DESCRIPCION EXTERIOR DE LA MAQUINA DE HEMODIALISIS Fresenius 2008E: PANEL DE CONTROL

Antes de comenzar el proceso hemodializador, eVla operadoda deberá conocer en detalle la ubicación de los módulos y botones con que cuenta, para ello se describen a continuación:

6.1.1 Parte frontal izquierda, Cuenta con ocho botones de control para su manejo (como se muestran en IasJg. 6. I y 6.2) los cuales se indican a continuación:

1. Power (verde) 2. Rinse (amarillo) Enjuage 3. Desinfection (marrón) Desinfección 4. Single needle (amarillo)

5 , Test (marrón) Prueba 6. Dialisis start-reset (verde) 7. Prime override (amarillo) Anular

Encendido o apagado

Aguja única (Utilización de dos bombas de sangre alternadas utilizando una sola aguja en la fistula)

Inicio y reinicio de la diálisis

8. Mute alarm (rojo) Silenciador de alarma

M4 M.5 M8

Fig. 6.1 Moriitores de la máqiiiria de heriiodiíilisis Freseniiis 2008 E En donde los Monitores que se niiiestran en la figura anterior se denotan con las letras M I ,

M2, .... M9 y representan cada uno de los modos y partimetros de dializar al paciente

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6.1.2 Parte frontal superior. En este sitio se enciende una luz roja en forma de rectángulo que significa alarma, con excepción de la ultrafiltración que es de color verde (fig. 6.2) y que también se muestra en la fig. 6.2, esta alarmas son nueve, las cuales ya fueron descritas en el capítulo anterior:

1. Level detector 2. Arterial pressure 3. Venous pressure 4. Blood leak 5. Transmembrane pressure 6. Ultrafiltration 7. Conductivity 8, Temperature 9. Dialysate flow

Detector de nivel Presión arterial Presión venosa Fuga sanguínea Presión transmembrana Ultrafiltración Conductividad Temperatura Fluído del líquido de diálisis

6.1.3 Monitores diversos. Cada monitor (M1 - M9) cuenta con su columna y cada columna con su respectiva escala y tres indicadores luminosos (color amarillo), y dos opacos que son los parámetros, superior e inferior y uno brillante en el centro que es el que indica cual de los monitores está encendido.

1. Presión arterial 2. Presión venosa 3. Presión transmembrana 4. Temperatura 5. Fluído del líquido de diálisis

Parámetros que ya fueron explicados en el capítulo anterior.

6.1.3.1 Abajo del monitor M4 se localiza el selector (mostrado en las fig. 6.1 y 6.2) con el cual se programa el modelo del Sodium variation (variación del sodio) y son cuatro variantes:

1. OFF Apagado 2. Step 3. Lineal Disminuye gradualmente 4. Exponencial

Se mantiene constante y al final baja bruscamente

Baja en forma brusca.

6.1.3.2 Abajo del selector del monitor (M4) de variación del sodio se localiza una ventanilla con números rojos (4) en l a cual aparece cada punto programado del sodium variation (variación del sódio) según los parámetros indicados para cada paciente y son cuatro puntos los cuales se muestran de manera esquemática tanto en la fig. 6.1 y 6.2.

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1. Set base 2. Na 3. PGT 4. RT

Poner base Cifra de sodio Tiempo de disminución del sodio Tiempo remanente

6.1.3.3 Con el monitor (M6), se lleva a cabo toda la programación de la ultrafiltración. En este módulo su señal de alarma es un color verde el cual debe permanecer encendido fijo y cuando se alarmaflashea (parpadea), cuenta con una ventanilla, como se muestra en la fig. 6.2 de color amarillo que dice OFF, el cual debe permanecer encendido fijo cuando está en acción y parpadeando cuando está sin acción.

Los puntos que se programan son los siguientes:

1. UF goal 2. UF removed Peso removido 3. UF time 4. UF rate 5. RTD

Ultrafiltración o peso total que baja

Tiempo de ultrafiltración Ultrafiltración o peso que baja por hora Tiempo remanente de diálisis

Estos parámetros se refieren al peso total de electrolitos (líquido) que el paciente bajará durante el proceso hemodializador, además de que ya fueron explicados en el capítulo anterior. Esta programación se realiza con el selector (rectángulo azul) que se encuentra en la parte inferior de este módulo, posteriormente se selecciona la cifra deseada con las flechas negras y con base azul en forma de ocho, localizada arriba del rectángulo azul.

6.1.3.4 En el monitor (M9) se encuentra una escala de 200 a 1000 ml. que corresponde al flujo del líquido de diálisis y otra de 50 a 800 ml/min. En esta máquina, cuando se convierte a modo pediátrico, actúa el flujo de 50 a 200 mumin.

6.1.4 Parte frontal inferior. En esta parte, la máquina cuenta con una flechas negras con base azul (fig. 6.1) en forma de ocho con las cuales se puede subir o bajar los parámetros superior e inferior de los indicadores de cada escala y son las flechas 1, 2, 4 y 6, correspondientes a los monitores M1, M2, M 4 y M 6 respectivamente.

Con las flechas 3, 5 y 7 de la misma forma correspondientes a los monitores M3, M5 y M 7 respectivamente, solamente se puede aumentar (flecha superior) o disminuir (flecha inferior) las cifias que se van a programar.

6.1.4.1 Abajo de las flechas se localizan unos rectángulos con flechas negras también con base azul, cuya función del rectángulo M1, M2, M 4 y M6, de sus monitores correspondientes, solamente es abrir o cerrar los parámetros superior e inferior del indicador de cada escala.

Los rectángulos M3, M5, M 7 y M8 solamente son selectores, su función es seleccionar el parámetro deseado, como se muestra en la fug. 6.2.

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Fig. 6.2 Panel de módulos de control

6.1.4.2 El monitor de UF (M6) y el del fluído del dializante cuentan en la parte inferior derecha cada uno con un botón ON-OFF (M9 y M10) que sirve para encender o apagar su funcionamiento y se observa una u otra función en el rectángulo amarillo (OFF) localizado en la parte inferior, en el cual se observa la luz fija si esta funcionando y parpadeando si está apagado.

6.2 MODULO PARA EL MANEJO DE LA SANGRE

Este módulo está formado por cuatro pequeños módulos que pueden ser intercambiables entre los cinco siguientes:

6.2.1 Detector de nivel sanguíneo de la trampa venosa

6.2.1.1 Parte superior izquierda. Cuenta con un botón metálico que permite subir o bajar la trampa sanguínea venosa, el cual se muestra en la fig. 6.3, denotado con NI.

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Fig. 6.3 Módulo para el manejo de la sangre

6.2.1.2 Parte superior derecha Tiene un pivote metálico (el cual se muestra en la fig. 6.3 denotado con N2) en el cual se conecta el filtro transductor y en él la línea más larga que sale de la trampa sanguínea venosa. Esta línea conectada a dicho pivote marca la presión venosa en el monitor M3 que se muestra en la fig. 6.1 en la cual al colocar adecuadamente los parámetros luminosos, se activa la alarma de presión venosa, siempre y cuando se muestre alguna alteración, primero se enciende la alarma luminosa de color rojo e inmediatamente la alarma sonora.

6.2.1.3 Parte media Se localiza el portatrampa venosa (N3), en este sitio se coloca la trampa venosa (fig. 6.3). Este porta trampa cuenta en su parte interna con dos detectores que captan la presencia de aire en la trampa sanguínea venosa, cuando así es, se activa la alarma level detector (detector de nivel).

6.2.1.4 Parte inferior. Se encuentra una pinza automática en donde se introduce la línea venosa, esta pinza oprime automáticamente dicha línea, cuando se activa algunas de las alarmas.

6.2.1.5 Abajo de la pinza que se muestra en la fig. 6.3 se localiza un seguro donde también se introduce la línea venosa para evitar que salga la pinza, se denota con N4.

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6.2.2 Bomba para infusión de Heparina

6.2.2.1 Parte izquierda inferior. Aquí tiene un portajeringas (Pl), como se muestra en la fig. 6.4.

6.2.2.2 Parte izquierda media. Cuenta con un botón negro (P2) con el que se fija el émbolo de la jeringa.(fig. 6.4)

6.2.2.3 Parte izquierda superior. Se localiza un botón metálico (P3) que permite ajustar el émbolo de la jeringa, según la cantidad de heparina que contenga la jeringa, tal como se esquematiza en la fig. 6.4.

6.2.2.4 Parte derecha superior. Se observa una perilla (fig. 6.4) gris indicadora (P4) y una graduación de O a 10 mVhr. Con la perilla gris se programa la cantidad de heparina que se desea administrar al paciente por hora.

P4 PS

P3

P2

PI

. P6

Fig. 6.4 Sistema de infusión de heparina

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6.2.2.5 Parte derecha media Tiene un botón rojo (P5) que indica alarma, cuando la heparina se ha terminado se enciende y suena la alarma, de esta forma permite prevenir la coagulación de la sangre en el circuito hemodializador, como se muestra en la fig. 6.4.

6.2.2.6 Parte derecha inferior. Cuenta con otro botón verde (P6) mostrado en la fig. 6.4, cuya función es poner en marcha el funcionamiento de la bomba cuando está encendido y apagado cuando ya no se desea administrar heparina.

6.2.3 Bomba para flujo sanguíneo

6.2.3.1 Parte inferior. Se localiza un pivote metálico ( B1) donde se localiza un filtro transductor y en él la línea más larga que sale de la trampa sanguínea arterial, una vez conectada esta línea al filtro transductor reporta la presión arterial en la columna en la que al colocar adecuadamente los parámetros luminosos, se activa la alarma de la presión arterial siempre y cuando exista alguna alteración, primero se enciende la alarma luminosa de color rojo e inmediatamente la alarma sonora.

6.2.3.2 Parie media. En este sitio se coloca el segmento de mayor diámetro (€32) de la línea arterial, de izquierda a derecha sobre los rodillos metálicos (como se muestra en la fig. 6.5). En el centro de la bomba tiene una palanca que permite girar manualmente la bomba y en el extremo superior izquierdo existe un botón metálico que al oprimirse gira la bomba automáticamente. También tiene una puerta que protege la bomba y a la vez es un seguro ya que si se abre, se para la bomba. La enfermera encargada de la conexión del paciente tiene la opción del modo de utilizar la bomba, es decir, manual o automáticamente; esto dependerá de la habilidad que tenga dada su experiencia, para ello es recomendable que adquiera esa habilidad manejando la bomba de manera manual y ya con experiencia de manera automática, ya que la falta de práctica pueda provocar que la bomba de sangre le produzca alguna lesión en un dedo al estar girando este o puede dañar el circuito de diálisis.

6.2.3.3 Parte superior izquierda. Se observa un botón rojo (B3), que es la alarma de la bomba, este botón se enciende cuando por alguna razón la bomba se para. Enseguida tiene una ventanilla tal como se muestra en la fig. 6.5 , donde aparecen unos números verdes, que indican la velocidad de la sangre en mlímin que está circulando en la bomba.

6.2.3.4 Parte superior derecha. Cuanta con una perilla gris (B4) con la que se selecciona el flujo sanguíneo deseado, el cual aparece en la ventanilla de números verdes.

6.2.3.5 Cuando se hemodializa con aguja única el sistema debe contar con dos bombas para flujo sanguíneo, con el objetivo que se evite un flujo discontínuo que pueda afectar la integridad del paciente (introducción de aire).

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- B4

1

Fig. 6.5 Bomba para flujo sanguíneo

6.2.4 Diagrama de colocación de la línea arterial y venosa.

Este diagrama es el que indica como se deben colocar las líneas arterial y venosa, en ocaciones la máquina cuenta con el módulo arterial o el venoso y otros con los dos módulos, son módulos opcionales. El mismo panel de la máquina cuenta con la ruta que debe seguir el usuario incluyendo su dirección tanto para la línea arterial como venosa.

6.2.5 Sistema automático de monitoreo de presión sanguínea y pulso del paciente.

Este módulo es opcional, se deja puesto el brazalete en el brazo contrario al de la fistula y se programa el tiempo que se desea para que el reporte de la presión diastólica, sistólica y el pulso del paciente, sea proporcionado por la máquina, este tiempo puede ser a intervalos de 15, 30, 45 y 60 minutos. Debe proporcionarse la debida atención por parte de la enfermera a cargo a este mesurando ya que una de las mayores molestias que sufren los pacientes sometidos a hemodiálisis es, precisamente el descenso de la presión arterial.

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6.3. MODULO PARA EL ACID0 CONCENTRADO, BICARBONATO Y QUIMICOS.

Para este módulo encontramos primeramente de izquierda a derecha:

6.3.1 Adjust concentrate (ajuste para la concentración), en este módulo se manejan los rangos o modos de realizar la mezcla concentrada, tal como se muestra en la fig. 6.6 y de manera esquemática la colocación de mangueras y recipientes se muestran en la fig. 6.7.

Fig. 6.6 Diagrama de las conexiones para el concentrado y desinfección por calor.

6.3.2 Esterilant (esterilizador). Se localiza un pivote metálico (fig. 6.6 y 6.7) para la desinfección química (ya mencionado en el capítulo anterior) de la máquina, ahí se conecta una manguera con un envase que contenga algún producto químico, es decir, cloro o formol.

6.3.3 Concentrate-Bicarbonate (concentrado-bicarbonato). En este sitio cuenta con dos mangueras, superior e inferior que mediante succión se encargan de conducir las mezclas concventradas para el tratamiento hemodializador, las cuales son mostradas en la figura siguiente.

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Fig. 6.7 Módulo para el ácido-concentrado, bicarbonato y químicos

6.3.3.1 Manguera superior. Manguera generalmente blanca o transparente con terminación roja que corresponde a la toma del concentrado.

6.3.3.2 Manguera inferior. Manguera azul o transparente con terminación azul que corresponde al bicarbonato, tal como se muestra en la fig. 6.7.

6.3.4 Rinse y Hot Desinfection. (enjuague y desinfección por calor). Aquí se encuentran dos entradas, superior e inferior.

6.3.4.1 Entrada superior. Rinse-hot Desinfection (enjuague y desinfección por calor), corresponde a la manguera del concentrado (terminación roja), cuando la máquina está en el ciclo de enjuague o desinfección por calor, procedimiento que ya hé explicado en el capítulo anterior (ver sección 5.4).

6.3.4.2 Entrada inferior. Bicarbonate (bicarbonato), esta entrada corresponde a la manguera del bicarbonato (color azul), estas entradas se muestran en la fig. 6.5.

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6.3.5 Fluid sample-off-Ultrafiltration (muestra del fluído apagado-Ultrafiltración).

6.3.5.1 Fluid sample (muestra del fluído). Esta es utilizada cuando se desea una muestra del líquido dializante para alguna prueba en particular, como se muestra en la fig 6.5.

6.3.5.2 OFF (apagado). Se debe procurar que en este sitio de apagado se encuentre siempre a menos que se quiera la expulsión del líquido, para los casos de accidentes.

6.3.5.3 Ultrafiltrate (Ultrafiltración). Se utiliza cuando se desea cuantificar el líquido que se extrae al paciente, como una hemodiálisis secuencial.

6.4 MODULO DE SOPORTE

6.4.1 Es la base de la máquina en la cual se colocan los envases que contienen el bicarbonato y concentrado o ácido. Tiene cuatro ruedas para facilitar su traslado.

6.4.2 Prte lateral derecha Cuenta con un tripié para colocar las soluciones parenterales, en la parte superior.

6.4.3 Parte media superior. Se localiza una caja la cual cuenta con una puerta metálica que al estar abierta obstruye el paso del líquido de diálisis y al estar cerrada permite el flujo del líquido, esta acción se ejerce en las mangueras que se guardan en el interior de esta caja, donde permanecen fijos dos conectores, uno de color azul y otro de color rojo, tal como se muestra en la fig. 6.5. Al finalizar la Hemodiálisis se conectan a cada entrada las dos mangueras que conducen el líquido de diálisis cuya terminación es azul y roja (rojo con rojo y azul con azul). Estas mangueras tienen como función llevar el líquido de diálisis al filtro o deslizador para un extremo y por el otro recibir el líquido para llevarlo al drenaje.

6.4.4 Parte media del tripié. Se coloca el porta filtro.

6.4.5 Parte inferior de la base. Se encuentra un pedal que es el freno de las ruedas, para evitar, o bien, en su caso permitir el desplazamiento de la máquina.

6.4.6 Parte posterior superior. En esta zona de la máquina se encuentran:

Temperature test switch Volume adjustement alarm Battery Fuses

Interruptor para prueba de temperatura Ajuste para el volumen de la alarma Batería Fusibles

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6.4.7 Parte posterior Inferior. Observando de izquierda a derecha:

Fluid Dialysis lines Purified water line Drain line

Conexión de línea de diálisis Línea para el agua purificada Línea de drenaje.

Con esta descripción detallada del panel de control de la máquina Hemodializadora Fresenius 2008 E se pretende que el usuario se familiarice con ella y de algún modo permitir un mejor entendimiento y un adecuado manejo de la misma.(io)

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CAPITULO 7

INICIO DEL PROCESO EEMODIALIZADOR

Una vez que el usuario de la máquina hemodializadora Fresenius 2008E se ha familiarizado con todos los procedimientos, herramientas y la máquina en sí, ahora se procederá a explicar los pasos y los cuidados que se deben tener antes y durante el proceso hemodializador, aunque este capítulo tendrá el objetivo principal de la instrucción hacia las enfermeras encargadas del área, es importante que el Ing. Biomédico conozca también el procedimiento hemodializador para en caso dado poder dar soporte al personal de enfermería cuando lo requieran.

7.1 Material para preparar la máquina Riñón Artificial FRESENIUS 2008E.

1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 2 1 4 2

Dializador o filtro Línea de sangre arterial Línea de sangre venosa Solución fisiológica Un equipo de goteo para la solución fisiológica Frasco ampula de de Heparina de 1000 U/ml Pinzas Kelly rectas sin dientes Tijeras Par de guantes estériles Jeringa estéril de 20 ml Protectores transductores Paquete de Bicarbonato de 500 gr Litros de ácido concentrado Galones limpios y vacíos con capacidad de 1 O It. Agua tratada (debe ser desionizada)

7.2.1 Preparación del Bicarbonato

Antes de comenzar el proceso hemodializador se debe preparar todo el material utilizado durante el tratamiento, uno de ellos es la preparación del Bicarbonato utilizado durante toda la Hemodiálisis y antes de comenzar ésta durante el tiempo de preparación de la máquina, proceso que será explicado en detalle más adelante, a continuación se explica la forma de preparar el bicarbonato:

1. Mezclar en uno de los recipientes el paquete (preparado de fábrica) del bicarbonato en 5.95 litros de agua tratada (debidamente purificada), taparlo y agitarlo con leves movimientos en forma de círculos para que el bicarbonato se mezcle correctamente.

2. Retirar la tapa y ponerle la pipeta azul cuidadosamente (como se muestra en la fig. 6.7) para que no se contamine el extremo que va dentro del galón y trasladarlo al riñón atificial.

7.1.3 Preparación del ácido concentrado

1 .En los galones depositar 4 litros de ácido concentrado, ponerle la pipeta roja y trasladarlo a la máquina riñón artificial, con el objetivo de que todo esté listo antes de comenzar el proceso de purgado del sistema, proceso que se mencionará más adelante.

2. Verificar los miliequivalentes de Potasio que contiene especialmente si el barril de ácido concentrado es nuevo, es importante verificar el contenido antes de usarlo en el proceso de hemodiálisis (del barril venido de fábrica debidamente sellado y con sus especificaciones indicando el tipo de muestra de que se trate), el objetivo principal es asegurarse de que el contenido es el que se requiere y no alguna otra mezcla que por equivocación lo dejaron y con ello provocar lesiones al paciente.

Es importante mencionar a los usuarios que deben respetar los códigos de los colores de las pipetas mencionados anteriormente, de no hacerlo así puede ocurrir que se realice un tratamiento bajo condiciones inseguras tanto para la máquina como para el paciente.

7.2 INSTALACION DEL DLALIZADOR Y LINEAS DE SANGRE EN LA MÁQUINA FRESENIUS 2008 E.

Una vez que las soluciones del ácido concentrado y el bicarbonato se han mezclado adecuadamente, obviamente bajo condiciones de total acepcia, se procederá a la colocación del circuito dializante siguiendo los pasos que se muestran a continuación:

1. Seleccionar el Dializador y disponer de pinzas Kelly. 2. Abrir la llave del agua tratada (desionizada). 3. Encender la máquina presionando el botón verde Power. 4. Colocar el conector rojo al galón del ácido concentrado y presionar el botón DIALISIS

STARTRESET para que la máquina empiece a absorberlo y la temperatura suba a 36.5 "C. 5. Ya que se usará dializador (filtro) y líneas de sangre nuevas, percatarse de que las

bolsas portadoras de estos dispositivos no presenten fallas de fábrica (ruptura de la bolsa, cuartiaduras del circuito de sangre, entre otras), una vez revisada abrir la bolsa y prepararlos para

6. Colocar el filtro en el portadializador en posicion vertical sin retirar los protectores que el filtro dializador debe tener de fábrica.

7. Colocar la línea de sangre arterial empezando por poner la trampa arterial en el lugar correspondiente, el segmento grueso de la línea colocarlo en la bomba de sangre girando el rotor o rodillo manual o automáticamente, colocar la continuación de la línea en los sitios destinados y

su uso.

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conectar el extremo final a la entrada superior del dializante quitando previamente los protectores de cada uno.

8. Poner el extremo inicial de la línea arterial en el recipiente recolector retirando las pinzas que trae de fábrica el circuito dializador y con el protector abierto.

9. Conectar la línea larga de la trampa arterial en la entrada del monitor de presión arterial poniendo previamente un transductor protector.

10. La línea chica de la trampa arterial solamente debe dejarse pinzada y cerrada perfectamente.

11. Conectar la solución fisiológica en la línea localizada sobre la almohadilla de la línea arterial dejandola cerrada.

12. Preparar la heparina en la jeringa y conectarla a la línea de heparina, purgandola con I mí y pinzarla posteriormente colocar la jeringa en el infusor y ajustarla correctamente.

13. Colocar la línea de sangre venosa empezando por poner la trampa venosa en el detector de nivel, la continuación de la línea superior de la trampa venosa colocarla en los sitios destinados (en el panel de la máquina se muestra con colores la ruta que debe seguir tanto la línea arterial como venosa) y el extremo inicial de la línea conectarla en la salida inferior del dializador quitando previamente los protectores de cada uno, posteriormente poner el extremo final de la línea al recipiente recolector despinzada y con el protector abierto.

14. Conectar la línea larga de la trampa venosa en la entrada del monitor de presión venosa, poniendo previamente un protecotr transductor, la línea chica de la trampa venosa solamente debe dejarse pinzada y cerrada correctamente.

15. Colocar el conector azul al galón con bicarbonato para que empiece a absorberlo y la conductividad suba a 13.5 ms.

El circuito ya conectado y colocado en su lugar se muestra en la fig. 6.3.

7.2.1 Purgado del equipo

Una vez que se han realizado todos los pasos mencionados, se procederá al purgado del equipo, este proceso se realiza con el fin de probar de que todo esté conectado adecuadamente y percatarse de que al momento de empezar el proceso hemodializador no existan burbujas de aire en el circuito, los pasos que se deben seguir se mencionan a continuación:

1. Abrir la pinza de la solución fisiológica y dejar que pase por gravedad hasta el extremo inicial de la línea arterial hasta que salga todo el aire y pinzarla.

2. Encender la bomba de sangre a razón de 100 ml/min, llenar las 3/4 partes de la trampa arterial e invertir la posición del dializador para que salga todo el aire.

3. Dejar que salga todo el aire de la continuación de la línea arterial, dializador, línea venosa, dejar llena las 3/4 partes de la trampa venosa, verificar que el extremo final de la línea venosa también quede sin aire y pinzarla.

4. Apagar la bomba de sangre e intercomunicar la línea arterial con la venosa por medio de uno de los protecotres, despinzar ambas líneas y colocarlas en la varilla portasoluciones.

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Nota: Es importante recalcar que en este instante de la preparación de la máquina el paciente aún no se encuentra conectado a la máquina.

5. Encender la bomba a razón de 100 ml/min y correguir las alarmas que se presenten antes de realizar las pruebas de alarmas verificando previamente que la máquina tenga conductividad, temperatura, flujo del dializante pasando 500 mumin, subir los límites superiores de las alarmas arterial, venosa y transmembrana hasta 200 mmHg, las mangueras con conectores del dializante deben permanecer en su caja de seguridad y la Bomba de sangre debe estar encendida. Es importante aclarar que ai programar el riñón artificial por fbera del rango de las presiones arterial y venosa que ya se describieron en capítulos anteriores es para comprovar que la máquina se alarmará en ese momento o en el instante en que ya esté conectado el paciente, en caso de no ser así, esto nos servirá para corregir dichas alarmas antes de comenzar el proceso hemodializador .

6. Presionar el botón DYALISIS STARTRESET. 7. Presionar el botón de TEST y verificar que todas las alarmas sean probadas en

secuencia de izquierda a derecha observando que la luz fuerte indicadora suba y rebase los límites superior de todos los monitores en forma individual. Cuando está probando cada monitor la luz roja de alarma se enciende, la bomba de sangre se detiene y la pinza metálica se cerrará.

cuando la prueba termine la luz del TEST se apagará automáticamente lo cual indica que la prueba fué hecha. De no haber sido hecha la prueba la luz fuerte indicadora nunca provará ninguna alarma y la luz del TEST nunca se apagará. Si es necesario se debe provocar manualmente una alarma y repetir la prueba.

8. Abrir la caja de seguridad de las mangueras del dializante y conectar la manguera con conector ROJO en la salida superior del dializante y la manguera con conector AZUL conectarla en la entrada inferior del dializador. Cuando se ejecuta este paso se enciende y suena la alarma MUTE ALARM, lo cual para silenciarla basta presionar el mismo botón.

9. Presionar el botón DYALISIS START RESET para restablecer tanto la recirculación de la solución fisiológica como el paso del dializante al dializador.

7.2.2 Pruebas de alarmas

Antes de iniciar una hemodiálisis es importante realizar las siguientes pruebas para mayor seguridad del paciente.

1. Verifique que la máquina tenga conductividad, temperatura y flujo dializante apropiado. 2. Coloque los marcadores supeiores de las alarmas arterial y venosa y PTM ( presión

3. Asegurese de que no haya alarmas sonando. 4. El flujo del líquido de diálisis debe estar en 500 ml/min. 5. Los conectores del líquido de diálisis deben estar en su caja de seguridad. 6. Presione el botón DYALISIS STARTRESET, mostrado en la fig. 6.1 7. Presione el botón TEST (prueba), su localización ya fue descrita en el capítulo anterior. 8. Todas las alarmas serán probadas en secuencia de izquierda a derecha. Cuando los

indicadores de las diferentes variables suban solo por arriba y abajo de los parámetros de alarma,

transmembrana) en 200 mmHg o menos.

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se prenderá la luz roja de alarma, la bomba de sangre se parará y la pinza mecánica de la línea venosa se cerrará cada vez que se pruebe una alarma sanguínea. Cuando se haya completado la secuencia de pruebas, se apagará la luz (marrón) sobre el botón test (prueba).

9. La prueba se detendrá si hay alguna falla. La falla consistirá en que no se prenderá el botón de alarma ni se detenga el funcionamiento de la bomba de sangre cuando ésto debería ocurrir. Si es necesario, provoque manualmente una alarma y repita la prueba.

Tomando todas estas medidas se evitará tener problemas mayores durante el proceso hemodializador en donde será muy dificil reparar alguna falla estando el paciente conectado a la máquina. Una vez que se han realizado todas las pruebas pertinentes se procede a preparar al paciente para su conexión a la máquina.

7.2.3 Conexión del paciente a la máquina.

Una vez que se ha verificado el funcionamiento adecuado de todas las alarmas y se han realizado todos los procedimientos ya mencionados se procederá a conectar al paciente a la máquina hemodializadora, riñón artificial Fresenius 2008 E, en la que se deberán seguir los siguientes pasos:

1. Tome la línea arterial de la máquina (previamente preparada) y conecte a la aguja

2. Ponga el seguro de la unión, si la línea no lo tiene coloque uno de tela adhesiva. 3. Abra la pinza de las dos líneas, (la de la aguja y línea arterial). 4. Presione el botón de DYALISIS START (si está apagado) y con la perilla gris de la

bomba de sangre inicie el flujo sanguíneo subiendo a 150 mlímin verifique el flujo en la ventanilla (v-7 con números verdes). Si la bomba se apaga oprima nuevamente el botón y restablezca su funcionamiento.

5. En este momento se inicia la salida de sangre y se va desechando la solución salina (si el paciente está hipotenso deje que fluya la solución salina, si está hipertenso, pase mínima cantidad de solución salina, bajo ordenes médicas).

6. Una vez desechada la solución salina y el sistema está ocupado por sangre, cierre la pinza de la línea venosa e inmediatamente apague la bomba de sangre regresandola a ceros.

7. Conecte la línea venosa con la aguja venosa del paciente, verifique que no existan burbujas de aire, si las hay dé pequeños golpes a la línea hasta que suban a la trampa venosa.

8. Abra las pinzas de las dos líneas, la de la aguja y líneas venosas. 9. Vuelva a encender la bomba de sangre, aumentando el flujo hasta llegar al indicado en

las ordenes médicas (generalmente el flujo sanguíneo es de 400 a 450 mlímin en hemodiálisis de alto flujo y en la hemodiálisis convencional de 200 a 300 miímin.). En este momento se inicia la hemodiálisis.

cantidad deseada por hora.

abajo.

arterial del apciente.

10. Administre el bolo inicial de heparina, encienda la bomba de infusión y programe la

11. Invierta el dializador a su posición correcta osea arterial hacia arriba y venosa hacia

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12. Cierre los parámetros para activar las alarmas, es decir, una vez que ya está todo preparado para iniciar la hemodiálisis y ya que se han revisado todos los parámetros a medir es necesario indicarle a la máquina que ya está todo preparado activando las alarmas y percatandose que no suene ninguna.

7.2.4 Programación de la máquina

La programación de la máquina es sumamente importante, porque de ella depende en gran parte el éxito de la hemodiálisis. Se debe hacer inmediatamente después de conectar al paciente. Los parámetros de programación ya fueron mencionados en el capítulo anterior en cuanto a su ubicación en el panel de control, a continuación se explica la forma de programar el sistema:

7.2.4.1 Programación del Sodium Variation (variación del sodio)

Se programan las ordenes médicas del sodium variation, de arriba hacia abajo, por medio de su selector e indique la muestra deseada. Cada uno de los datos programados deben aparecer en una ventanilla (V-1 números rojos) que se localiza abajo del selector del modelo de sodium variation (variación del sodio). Asegurese de que todos los puntos a programar estén en ceros, si no lo están, recorra uno por uno con el selector y presione simultáneamente ambas flechas negras durante tres segundos, para poner en ceros y así borrar el programa anterior.

Los puntos que se programan son los siguientes:

7.2.4.2 Set Base (joner base). Indica la cifra base del sodio que generalmente es 13 8 meq/L. Esta cifra ya está programada en la máquina, con el selector de menú pase al siguiente punto.

7.2.4.3 Na’ (“A del sodio). Aquí se programa la cifra del sodio que va a expulsar o que se va a infundir hacia el paciente según las ordenes médicas (en la ventanilla debe aparecer la cifra programada).

7.2.4.4 P.C.T. (Tiempo deprogramación del sodio). En este punto se programa el tiempo en que se desea disminuir el sodio (en la ventanilla debe aparecer la cifra programada, según ordenes médicas).

7.2.4.5 R T. (Tiempo Remanente). Se programa el tiempo de duración del sodio, es un reloj regresivo (también debe aparecer en la ventanilla), según ordenes médicas.

7.2.4.6 Programación del modo de Ultrafiltración

El modo de ultrafiltración es muy importante para cada tratamiento de Hemodiálisis, pues gran parte del éxito, depende de esta programación, la del sodium variation (variación del sodio) y el modelo del mismo. Estas programaciones son responsabilidad de la enfermera bajo órdenes médicas.

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Para programar la ultrafiltración, el módulo debe estar en OFF (Apagado), para percatarse de esto, en una ventanilla color amarilla que dice OFF, localizada en la parte superior del módulo, dicha ventanilla debe permanecer encendida fija cuando está activa yj7ashea cuando está sin acción (como se muestra en la fig. 6.2).

El encendido o apagado del módulo es controlado con un botón (color azul) que dice ON-OFF que se encuentra en la parte inferior derecha del módulo.

Los puntos a programar en la ultrafiltración son:

7.2.4.7 UF Goal (Meta de Ultrafiltración o peso total que baja). En este punto se programa el peso total que debe perder el paciente durante su tratamiento, que en ocaciones puede ser de hasta 5 Kg o más dependiendo de la acumulación principalmente de electrolítos, aquí debe aparecer la cifra programada en su propia ventanilla (mencionadas las especificaciones y ubicación en el capítulo anterior). Este punto es programado por la enfermera.

En este punto se toma en cuenta el peso ideal o peso seco que debe conservar el paciente y se le baja el excedente.

7.2.4.8 UF Removed @eso removido). Aquí la máquina va incrementando la cifra según el peso que va perdiendo el paciente durante la Hemodiálisis, dicha cifra aparece en la ventanilla correspondiente.

7.2.4.9 UF Time (Tiempo de Ultrafiltración). Indica el tiempo en que se ejercerá el grado de Ultrafiltración durante la Hemodiálisis. Este punto es programado por la enfermera y debe permanecer la cifra programada en su propia ventanilla.

Regrese la perilla gris de programación al punto anterior o sea UF Rate y se puede observar que la máquina ya programó la cantidad de peso que bajará el paciente por hora. Por último se debe regresar la perilla a R.T.D. y se oprimen juntos los dos botones negros, en unos segundos aparecerá en la ventanilla (V-1 números rojos). El tiempo de duración de la hemodiálisis que debe ser el mismo al del punto UF Time.

7.2.4.1 O UF Rate (grado de Ultrafiltración). Aquí la máquina programa la cantidad de peso que bajará el paciente por hora, o sea el grado de Ultrafiltración que se ejerce durante el tratamiento. Esta cantidad también debe aparecer en la ventanilla correspondiente.

7.2.4.11 R T.D. (Tiempo remanente de Diálisis). Aquí la enfermera programa el tiempo de duración de la Hemodiálisis. Es un reloj regresivo y la cifra programada también debe aparecer en su respectiva ventanilla.

Esta programación se realiza con el selector (rectángulo azul), que se localiza en la parte inferior izquierda de este módulo, posteriormente se selecciona la cifra deseada con las flechas negras.

Cada uno de los puntos de la Ultrafiltración cuentan con su propia ventanilla con números rojos, en la cual aparece cada una de las cifras programadas.(io)

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Importan te

La programación se debe hacer inmediatamente después de conectar al paciente. Al finalizar cada tratamiento se deben dejar todos los puntos de programación y

El programa de Sodium Variation y el programa de Ultrafiltración son independientes. En caso de que los circuitos de sangre o el filtro dializador sean reutilizables (como

normalmente ocurre) en los mismos pacientes, estos deberán ser relavados inmediatamente después de haber terminado el proceso hemodializador, esto con el fin de evitar que se forme sarro en las paredes del circuito o entre las multifibrillas del filtro.

ventanillas en ceros.

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CAPITULO 8

RUTINAS DE MANTENIMIENTO

En este capítulo se abarcarán las recomendaciones y acciones a seguir para mantener el sistema hemodializador en buenas condiciones, partiendo del sistema de purificación del agua aunque en el capítulo 3 ya se realizaron recomendaciones, las que se presentan a continuación representan el complemento de las ya proporcionadas en dicho capítulo, para ello a continuación se enumeraran el tipo de mantenimiento, su frecuencia y las maniobras que deben de realizarse.

8.1 MANTENIMIENTO PREVENTIVO

8.1.1 Limpieza de filtros

El fabricante recomienda que su cambio se realice de acuerdo a las especificaciones de cada tipo de filtro, existen filtros que su cambio es cada mes, en algunos otros su cambio puede tardar hasta un año o año y medio, es decir, dependiendo del trabajo y de las características de cada filtro este debe ser sustituído, esto desde luego proporcionandole las condiciones necesarias a cada filtro de acuerdo a sus funciones ya mencionadas anteriormente (cap. 3).

Para realizar estas acciones se deben seguir los siguientes pasos:

1. Turnar en OFF la fuente de potencia y del agua, además para evitar que se derrame

2. Retirar los filtros internos que se requieren para su lavado. 3. Enjuagar los filtros en agua o en las soluciones ya especificadas en el capítulo 3 para

cada uno de los diferentes filtros hasta que estos estén libres de agentes patógenos infecciosos o hasta remover el sarro.

líquido del sistema hacia el piso se debe desconectar la alimentación hacia éste.

4. Reconectar los filtros a la manguera del agua para su enjuague. 5. Dejar correr a través de los filtros ya limpios agua purificada para que aparte de su

enjuague verificar que no presentan algún objeto que interrumpa el flujo y además poder verificar que no existan fugas de agua por las uniones de los filtros recien conectados.

En el caso en que los filtros se encuentren aún en buenas condiciones se deben reconectar al sistema una vez que se encuentren en óptimas condiciones de limpieza, en caso contrario en el que los filtros se encuentren dañados se procederá a su reemplazo.

8.1.2 Enjuague con ácido acético (5%)

Es recomendable que este enjuague se realice diáriamente posterior a la terminación del uso de la máquina (Fresenius 2008 E), la razón principal estriba en el hecho de minimizar la adherencia de sarro en las paredes del circuito dializante así como de la contaminación de los filtros. En el

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cap. 3 se mencionó la forma en la que se recomienda se lleve a cabo este procedimiento, dista un poco de las recomendaciones del fabricante pero es un proceso que está comprobada su efectividad, (área de Hemodiálisis del Hospital ABC).

8.2.1 Compartimentos Hidráulicos

Pra realizar acciones preventivas ai sistema hidráulico, se debe realizar una revisión minuciosa de la vía del agua para revisar si esta no presenta cuartiaduras o gotera alguna, tras una evaluación puede ser posible que solo requiera reparación o si se encuentra en malas condiciones será necesario sustituirla por una nueva.

Dentro del sistema hidráulico del riñón artificial Fresenius 2008 E cuenta con tres bombas que se encuentran en la parte posterior de la unidad, estas bombas son:

Bomba de Ultrafiltración Bomba de ácido o acetato Bomba de Bicarbonato

El mantenimiento preventivo que se le realiza es principalmente su calibración con respecto a las soluciones que manejan, para ello se realizan los siguientes pasos:

1. Tomar una muestra de agua pura (cantidad conocida y exacta) y hacer que cada una succione o impulse, la cantidad de agua conocida.

2. Calibrar la bomba para que succione o impulse la cantidad de agua conocida en un tiempo determinado, por ejemplo, 1 litro/min.

3. Tomar los datos de tiempo y cantidad de agua manejada, esto asegurará que al verificar las condiciones de suscción o impulso, las bombas se encuentran calibradas o en dado caso realizar su calibración con su tarjeta de control correspondiente, las cuales serán explicadas más adelante.

El siguiente paso es realizar una inspección a los empaques y conexiones de mangueras que alimentan a estas bombas ello para determinar si hay que realizar algún procedimiento correctivo. Es recomendable (por el fabricante) que los empaques y mangueras se cambien por nuevos cada 2000 h r s de trabajo para mantener el sistema en condiciones óptimas de operación.

8.2.2 Mantenimiento Preventivo a la Cámara de balance

Nos permite determinar la proporción del agua con respecto ai dializante, en donde esta proporción es de 34:l respectivamente, en ellas se revizan las entradas de alimentación que no presenten goteras o cuartiaduras además una revisión minuciosa de las válvulas, aquí se pueden seguir los siguientes pasos:

1. Calibración de la bomba 2. Revisión ocular de las conexiones de las bombas que no presenten goteras.

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3. Revisión de las válvulas Check y su cambio (cada 4000 hrs), además de la revisión de los carbones de los motores que deben ser sustituidos al igual número de horas de trabajo de la unidad, revisión de resortes, empaques, segmentos de plástico y mangueras las cuales es recomendable que su cambio sea cada 4000 hrs o en caso de presentarse alguna falla prematura de estos dispositivos realizar su cambio y revisar las causas que lo produgeron.

4. Existe un segmento (manguera muy fina) de la bomba de sodio que es de gran importancia que ésta se encuentre en buenas condiciones ya que es la interfase entre la bomba que proporciona el sodio al sistema y el sistema mismo, el cual debe ser contínuamente revisado para verificar que no presente alguna fuga o cuartiadura, es recomendable que su cambio sea cada 4000 hr de trabajo.

5. Por Último el estado de las conexiones eléctricas de los motores y el sistema, especialmente verificar que su aislamiento eléctrico sea adecuado.

8.2.3 Revisión de sensores

En este paso principalmente está orientado a la limpieza de los sensores, a la revisión de sus conexiones eléctricas para determinar que se encuentran en condiciones de trabajo , pero también es importante que se realicen sus respectivas calibraciones de cada uno de los sensores que se mencionarán más adelante, estas calibraciones se realizan principalmente en cuanto a su sensibilidad a través de un voltaje o una frecuencia, se realizan mediante un potenciómetro que se encuentra en la tarjeta electrónica de control respectiva de cada una de las funciones de los sensores, además de que la lectura de cada sensor se podrá mostrar en el panel de control del equipo correspondientes a cada uno, estos sensores son:

Sensor de nivel de agua Sensor de temperatura Sensor de conductividad Sensor de químicos Sensor de presión Sensor óptico

8.2.4 Interfase hidráulica-eléctrica

En esta sección se realiza la revisión de todos los sensores y sus respectivas conexiones con los controles de las bombas de sus monitores de control ( los cuales se presentan en la fig. 6.1). Al igual se realizan las conexiones de las bombas impulsoras de los diferentes líquidos con sus respectivas tarjetas de control.

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8.3 PRUEBAS MECANICAS

8.3.1 Bomba de Sangre

Para revisar este dispositivo se explicará a continuación la rutina de Mantenimiento Preventivo que se debe realizar. Desconectar el rotor de la bomba de sangre fuera del mango. Checar que la visagra del rodillo se mueva libremente por el muelle. Quitar el mecanismo del módulo interno de la bomba de sangre. remover la grasa que se encuentra entre los engranes para evitar que estos se maltraten (en caso de que ésta presente algún elemento sólido que pueda afectar la integridad fisica de los engranes) y exista la menor fricción entre ellos, en este punto se debe de tener mucho cuidado sobre todo en la contaminación de alguna tarjeta electrónica, al final debe ser cambiada por grasa nueva, "no dejar el motor sin grasa lubricante". Una vez que ha sido nuevamente montado el motor se debe realizar una prueba para determinar si gira con libertad, para ello primero realizar la rotación de manera manual y posteriormente realizarlo de manera automática.

En caso de que se necesite ser calibrada la bomba de sangre es mediante su respectivo potenciómetro, en el cual el principal parámetro de calibración es que entregue el flujo determinado de sangre (máximo de 600 d m i n ) .

Calibrar el diámetro interno del conducto por el cual se hará pasar el circuito dializante, es decir, la porción del circuito dializante que estará en contacto con los rodillos del motor de sangre, este diámetro normalmente se encuentra en 0.8 cm.

8.3.2 Bomba de Heparina

Desmontar el cojinete de la bomba de heparina. este deberá moverse libremente a través de su conducto, no deberá mostrar resistencia alguna. Esta es una revisión sencilla, más adelante se mostrará en los casos en que se realice alguna corrección como proceder.

8.3.3 Conectores para las mangueras de los dializantes

En esta sección se realizará principalmente la revisión del estado de los empaques de las mangueras de interfase entre los recipientes contenedores de las soluciones dializantes y el riñón artificial.

8.3.4 Trampas

En este paso se revisa el estado general de las trampas del sistema (Trampa arterial y venosa), además de realizar su calibración con respecto a la bomba de sangre, para la trampa arterial, es decir, se calibra con respecto a la bomba de sangre en función de la frecuencia y diámetro de calibración del mismo (flujo de sangre que éste impulsará). La calibración de la trampa venosa es con respecto al detector de nivel.

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8.3.5 Resistencia mecánica de la linea de alimentación

Comprobar la resistencia mecánica del conector de alimentación del riñón artificial a la línea, esta prueba se puede realizar tirando del cable con fuerza percatandose de que no se suelte con facilidad y verificar que no presente cuartiaduras su forro.

8.4 PRUEBAS ELECTRONICAS

Una de las rutinas de Mantenimiento Preventivo más importantes es la revisión electrónica del riñón artificial Fresenius 2008E ya que de ello depende de manera muy directa su buen funcionamiento. Uno de los procedimientos que generalmente se utilizan es la calibración de las tarjetas de control de cada uno de los módulos (monitores), el riñón artificial cuenta con un total de 26 tarjetas y a continuación se enumeran las principales:

1 tarjeta de programación del sodio 2 tarjetas para el control de la bomba de sangre 1 tarjeta para el detector de nivel 1 tarjeta para la bomba de Heparina 1 para alarmas primarias 1 para alarmas secundarias 1 tarjeta para el detector de fuga de sangre 2 tarjetas para presión transmembrana 1 tarjeta para el despliegue del límite de alarma 1 tarjeta para el control del tiempo de enjuague 1 tarjeta para el control de la temperatura 1 tarjeta para el control de displays 1 para el control de flujo 1 para el control de la conductividad 1 para el control de válvulas 1 tarjeta manejadora de alarmas 1 tarjeta para el control de interfases (parte electrónica con los módulos del panel) 1 tarjeta madre (interfase entre las tarjetas anteriores y el panel de control) 2 tarjetas para el control de la fuente de alimentación (verificar que la fuente de

alimentación suministra la potencia necesaria ver cap. 5 sección 5.5).

Estas tarjetas se calibran con valores patrones de voltaje y de frecuencia, cada una de las etapas tiene un punto (potenciómetro de precisión) de calibración, es muy importante ya que de una calibración adecuada depende su sensibilidad, el tiempo de funcionamiento y su frecuencia, que son los parámetros que se deben controlar en el proceso hemodializador y así disminuir en grado las molestias del paciente.

El riñón artificial Fresenius 2008E cuenta con un microprocesador que indica cuando todos los parámetros se encuentran en buenas condiciones o en caso contrario indica cual de las tarjetas debe ser calibrada, para realizar este procedimiento se lleva a cabo mediante la activación del botón de "Test", en dado caso de que alguno de parámetros se encuentre fuera de los rangos permitidos el equipo nos indicará específicamente cual es este parámetro que hay que calibrar.

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8.5 MANTENIMIENTO CORRECTIVO

Con el objetivo de proporcionar una información más completa a continuación se presentan los casos de fallas más comunes con la máquina hemodializadora, además se presentan las posibles causas a la que se debe la falla específica además de como proceder ante ella.

Una de las causas por las que es solicitado el Ing. Biomédico a una sala de hemodiálisis es debido a la descalibración de alguno de los parámetros del riñón artificial, en donde pueden ser el uso del agua en malas condiciones de pureza, a continuación se presentan algunos:

8.5.1 Casos más comunes de fallas

* Cuando el agua de alimentación no cumple con los parámetros de pureza (ver cap. 3) el problema principal en que se podría pensar es en la posible falla del Sistema de Osmosis Inversa, en el cual puede estar ya dañado el filtro del equipo.

* Un suministro de agua con una presión por arriba de su rango normal puede dañar los reguladores y válvulas de entrada del riñón artificial.

* La presencia de goteo en la base del equipo será indicativo de que alguno de los empaques o alguna conexión está dañada, además puede ser causa de alguna manguera rota.

* En el caso de un sobrecalentamiento de alguno de sus motores se deberá principalmete a una alimentación de la línea en malas condiciones de suministro (sobrevoltaje) o por alimentación del agua a altas presiones. (por arriba de los 4 Kg/cm2).

* El suministro eléctrico en condiciones desfavorables será la causa de multiples fallas entre las que se encuentra el corticircuito de fusibles, de reguladores y posibles quemaduras de tarjetas y entre ellas la más común es la de distribución (o manejadora de la alimentación).

* Por uso excesivo de la máquina hemodializadora puede producir fallas en las barra térmica y la tarjeta controladora de la temperatura, que es la que controla la temperatura del proceso de hemodiálisis.

* El uso de la bomba de sangre en condiciones de lubricación inapropiada puede provocar el desgaste del rotor de la bomba y por lo tanto resistencia a la libertad de giro y sobrecalentamiento del mismo.

* Los puertos de la Presión Arterial (PA) y la Presión Venosa (PV) están en contacto directo con el sistema de diálisis y su transducor en condiciones normales permite el paso de aire (burbujas) pero no de líquido, en caso de presentarse líquido del sitema hemodializador o sangre es señal de que su puerto se ha dañado y este puede crear un corto-circuito en su tarjeta de control, aunque en el interior entre el puerto, el transductor y su tarjeta contiene un protector adicional, tiene una vida media de 4000 hr de trabajo de la máquina hemodializadora.

8.5.2 Corrección de fallas

Una vez que se reporta que un riñón artificial tiene fallas de funcionamiento, este debe ser deshabilitado una vez que se ha desconectado el paciente ya que puede ser causa de lesiones serias a él. Una vez que la unidad se encuentra libre el primer paso es cuestionar al usuario directo sobre la falla que ha observado, posteriormente verificar si esta puede ser por simple alimentación de la línea u observar si en ese momento se encuentra activada alguna de las alarmas del panel,

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una vez detectada la falla se procede directamente a corregirla. Todas las fallas que pueden presentarse son detectadas por la unidad y desplegada en su panel de control (fig. 6.1), a continuación se explicará cada uno de los monitores y las causas por las que su alarma es activada.

8.5.2.1 Detector de Nivel (Ml)

Esta alarma se activará en caso de que se detecte la presencia de burbujas o aire en el circuito extracorpóreo, por lo que se procede a corregir este aspecto y no directamente a la alarma.

8.5.2.2 Presión Arterial (M2)

Cuando se presenta esta alarma puede deberse a várias causas, entre las que se encuentran, una mala colocación de la fistula en el brazo del paciente y que no esté proporcionando la cantidad de sangre y por lo tanto la presión de su flujo, su transductor interno de sangre puede tener alguna falla de conductividad y por lo tanto alarmar, otra causa puede ser que el puerto de éste parámetro puede ser el que alarme al sistema al estar principalmente mal conectado.

8.5.2.3 Presión venosa (M3)

Esta alarma se puede presentar cuando se alarma el detector de nivel, por lo que se debe verificar si se encuentran activadas ambas alarmas se debe de corregir primero la del detector de Nivel ya que puede ser la causa de que se active la alarma de la Presión Venosa. En caso de que encuentre únicamente encendida únicamente la alarma del monitor (M3) puede deberse a una mala conexión del puerto correspondiente. Otra posible causa es que el brazalete que se encuentra en el brazo del paciente (brazo opuesto al de la colocación de la fistula) esté conectado de manera inapropiada, por lo que se debe corregir la falla. La causa menos común pero que puede suceder al igual que en los casos anteriores es la descalibración de la tarjeta correspondiente a cada parámetro, por lo que como en recomendaciones anteriores se procede a corregir este aspecto.

8.5.2.4 Fuga de Sangre (M4)

Sus alarmas por fallas más comúnes se presentan cuando el sistema está mal calibrado o por que su transductor se encuentre sucio o por la presencia real de sangre en el líquido dializante, lo cual es un indicativo que el filtro dializador se encuentra dañado por lo que será necesario realizar el cambio de éste. Como medida preventiva es realizarle una limpieza al transductor (siempre con guantes y cubrebocas), en caso de que sea descalibración se debe realizar la corrección de ésta mediante su correspondiente potenciómetro.

8.5.2.5 Presión Transmembrana (M5)

Los casos de alarma en el monitor (M5) se presentan similarmente cuando la tarjeta de dicho monitor se encuentra descalibrado por lo que se debe proceder a su calibración, esta falla se puede presentar por diversas razones, entre las que se encuentran: la tarjeta debe estar calibrada de

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acuerdo a la altura (geográfica) a la que se ha de instalar el equipo ya que el factor de la presión atmosférica le puede afectar. Esta alarma puede estar activada por factores de alimentación del líquido dializante tales como una presión fuera del rango permisible, otra es la sobrecarga a que es sometido el filtro a la hora de la extracción del líquido del paciente (en caso de que se le demande la extracción de una cantidad grande en poco tiempo), por ejemplo:

Es necesario utilizar presiones altas en el interior del filtro (ver cap. 4) para la extracción de grandes cantidades de líquido del paciente en un tiempo corto, lo normal es sacar esa cantidad de líquido pero en un tiempo adecuado (hasta 5 litrosh), ya que en ocaciones la demanda es de hasta 5 litrodhora.

8.5.2.6 Ultrafiltración (M6)

Se presenta principalmete por una mala conexión entre el circuito dializador y el riñón artificial y en particular la que se encarga de proporcionar la presión para la extracción del líquido al paciente y la tarjeta controladora de la UF.

Todas las alarmas que se han presentado hasta el momento son capaces de parar la bomba de sangre a través del circuito dializador, es decir, inhabilitar la bomba de sangre, por lo cual que reviste de gran importancia el atenderlas de inmediato.

8.5.6.7 Conductividad (M7)

Esta alarma se presenta cuando el líquido dializador no tiene la concentración adecuada o cuando las bombas de succión no están proporcionando el flujo adecuado.

8.5.2.8 Temperatura (MS)

Esta alarma se presenta principalmente por cuatro causas: 1 . Problemas con la calibración 2. Daño de las barras térmicas que como ya se mencionó proporcionan la temperatura del

3. Daño de la tarjeta controladora de la temperatura. 4. Por alguna razón el agua de alimentación se está proporcionando a una temperatura fuera del

proceso hemodializador.

rango permitido que fué ya explicado en capítulos anteriores.

8.5.2.9 Flujo del dializante (M9)

Esta es la alarma más común y también la más complicada de solucionar, ya que se puede presentar por un gran número de causas, entre las más comunes se encuentran:

Flujo insuficiente de agua Fallas en el sistema de ósmosis inversa

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Además es importante aclarar que esta alarma puede activar a todas las anteriores (Ml .... M8), ya que puede alarmar por una temperatura fuera de rango, por una invación de aire al circuito de diálisis, etc.

Si hay várias alarmas activadas y entre ellas la del flujo del dializante (M9), es la primera que debe ser corregida, ya que pueden ser corregidas todas las demás en caso de que ubiesen sido activadas por dicha alarma (M9). Una de las formas de solucionar esta alarma es mediante la calibración por medio de su potenciómetro que se encuentra en su tarjeta de control.

8.6 Alarma de la Bomba de Heparina

Esta alarma no se encuentra en el panel de control del equipo, esta se encuentra en el lado

1. Terminación de la heparina en la jeringa 2. Obstrucción del flujo de la heparina

derecho de la bomba de heparina y se presenta por dos razones:

por lo que corrigiendo estas fallas se desactiva la alarma. (11)

(1 1) Ing. Gerard0 Castro, Jefe de Mantenimiento de equipos de Hemodiálisis Diálisis Corporativa

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CONCLUSIONES Y DISCUSIONES

Este trabajo representa un paso muy importante en el conocimiento detallado del equipo utilizado en una sala de Hemodiálisis además de su manipulación, es importante notar que no para aquí, este tema está abierto a otros estudiantes para que participen en la conformación o complementación de este tema. Menciono esto debido a mi experiencia que tuve en diferentes hospitales en sus salas de Hemodiálisis, en las cuales se presenta una gran problemática en la atención a los pacientes, en particular me refiero a unidades de Hemodiálisis del sector público.

En estas unidades se cuenta con un gran número de máquinas hemodializadoras pero aún así no son suficientes, la causa, un manejo inadecuado de la tecnología médica, no se cuenta con una calendarización adecuada de mantenimientos preventivos y por lo tanto las acciones correctivas son muy frecuentes y con ello una pérdida considerable de horas máquina lo que provoca un servicio con grandes deficiencia acrecentando las molestias hacia los pacientes que de por sí el tratamiento es muy invasivo; por eso la importancia de tener el equipo en condiciones óptimas de manejo mejorando con ello tanto el tratamiento como el ambiente del paciente durante su estancia en la sala.

En las Instituciones privadas no son ajenos a estos problemas, aún estas no cuentan con un servicio interno de mantenimiento adecuado a sus unidades sino que cuentan con los servicios externos de empresas especialistas en este tipo de unidades de tratamiento, esta tésis pretende que en alguna medida dichas instituciones puedan independizarse de estas empresas y puedan llevar a cabo ellos mismo los servicios tanto de mantenimiento preventivo como correctivo los cuales se mencionan en este trabajo.

Uno de los problemas no sólo para los pacientes sino para la institución en si, es la gran cantidad de agua que se desecha al drenaje por el proceso de purificación de la misma, por el tipo de técnicas de purificación a que es sometida, un porcentaje muy grande del líquido es inducida al drenaje, cuando tiene características de pureza de poder ser utilizada en otros servicios del hospital que no requieran de tal calidad (jardinería, intendencia, baños, etc.).

Otro de los problemas es el diseño de las áreas y en este aspecto puede existir un desarrollo complementario a esta tésis, ya que no se consideró y está abierto a otros estudiantes que se interesen en maximizar la tecnología médica utilizada en el tratamiento Hemodializador.

Como se puede ver existe un gran campo a desarrollar en esta área tratando de generar nuevas ideas que proporcionen un mejor servicio que se represente un servicio confiable para el paciente y para los usuarios de dichos servicios.

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