Upload
yayatruslan
View
333
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
1/151
VI/u i d e I i n e
STROKET a h u n 2 0 1 7
dr. IBRAHIM ARIFlW.SJCad (. [&0 )NV. 1979WI9 200902 1 05T
Pokdi Stroke
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI)
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
2/151
Ketepatan
Efek
REKOMENDASI AHA/ASA GUIDELINE 2011
Tabel Aplikasi Klasifikasi Rekomendasi dan Tingkat Bukti
Ukuran Efek
CLASS I CLASS Ila CLASS Ilb CLASS III
Keuntungan Keuntungan Keuntungan > Risiko >>>> risiko >> risiko risiko keuntungan
Prosedur/ Dibutuhkan Dibutuhkan Prosedur/ terapiterapi studi-studi studi-studi sebaiknyasebaiknya tambahan dengan tujuan t idakdilakukan dengan tujuan luas di lakukan
. spesifik Data register karena tidakProsedur/ tambahan
menguntungkanterapi akan dan bisaberalasan membantu berbahayauntuk Prosedur/ dilakukan terapi dapat
d i pe r t im-
bangkan
LEVEL A Rekomendasi Rekomendasi Efikasi Rekomendasiprosedur/ prosedur/ rekomendasi prosedur/ terapi
Evaluasi pada terapi terapi kurang tidak bergunaberbagai tergolong cenderung mantap dan dapatpopulasi efektif efektif berbahayaData didapat Buktidari beberapa Cukup bukti Beberapa bertentangan Cukup bukti dariuji klinis acak dari beberapa bukti yang lebih banyak beberapa ujiatau meta uji klinis acak bertentangan dari uji-uji klinis acak atauanalisis atau meta dari uji-uji klinis acak meta analisis
analisis klinis acak atau metaatau meta analisisanalisis
LEVEL B Rekomendasi Rekomendasi Efikasi Rekomendasiprosedur/ prosedur/ rekomendasi prosedur/ terapi
Evaluasi pada terapi terapi kufciny tidak beigunapopulasi tergolong cenderung mantap dan dapatterbatas efektif efektif berbahaya
Data Buktididapat dari Bukti dari uji Beberapa bertentengan Bukti dari ujiuji klinis acak klinis acak bukti yang lebih banyak klinis acaktunggal atau tunggal atau bertentangan dari uji klinis tunggal ataustudi tidak studi tidak dari uji klinis acak tunggal studi tidak acakacak acak acak tunggal atau studi
atau studi tidak acaktidak acak
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
3/151
Ketepatan
Efek
LEVEL C Rekomendasi ~[Rekomendasi i Efikasi
prosedur/ prosedur/ rekomendasEvaluasi pada terapi terapi kurangpopulasi tergolong cenderung mantapsangat efektif efektifterbatas Hanya opiniHanya Hanya opini Hanya opini ahli yangkonsensus ahli, studi ahli yang bervariasi,
pendapat ahli. kasus, atau bervariasi, studi kasus,studi kasus, standar studi kasus, atau standaatau standar pelayanan atau standar pelayanan
pelayanan pelayanan
Dekome'ida5
prosedu'. terap,
tidak be-gjnaan daPatberbahaya
Hanya opini ahlistud' kasus-ataustandar
pe,layanan
X
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
4/151
REKOMENDASI ESO GUIDELINE 2008
Klasifikasi Evidensi untuk Terapi Intervensi
Kelas IUji klinis acak, prospektif, dan cukup kuat dengan penilaian
keluaran tersamar pada populasi yang representatif atau
systematicrew'ewyang cukup kuat dari uji klinis acak porspektif
dengan penilaian keluaran tersamar pada populasi yang
representatif.
Kelas II
Studi kohort prospektif grup berpasangan pada populasi
representatif dengan penilaian keluaran tersamar ATAU uji
berkontrol dan acak pada populasi representatif yang kurang 1
kriteria untuk evidens Kelas I.
Kelas III
Semua uji berkontrol (termasuk kontrol riwayat alamiah
yang jelas atau pasien sebagai kontrol sendiri) pada populasi
representatif yang penilaian keluaran bersifat independen
terhadap perlakuan tatalaksana pasien.
Kelas IV
Evidens dari studi tidak berkontrol, serial kasus, laporan kasus,
atau pendapat ahli.
Klasifikasi Evidensi untuk Pemeriksaan DiagnostikKelas I
Studi prospektif pada populasi spektrum luas dengan kondisi
yang dicurigai, menggunakan baku emas untuk definisi kasus,
pemeriksaan dilakukan secara tersamar, dan memungkinkan
penilaian akurasi uji diagnostik
xi
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
5/151
Kelas II
Studi prospektif pada populasi spektrum sempit dengan kondisiyang dicurigai, atau studi retrosoektif dengan desain bagus
dari populasi spektrum luas dengan penggunaan baku emas
dibandingkan dengan populasi kontrol, pemeriksaan dilakukan
secara tersamar, dan memungkinkan penilaian akurasi ujidiagnostik
Kelas IVEvidens dari studi tidak berkontrol, serial kasus, laporan kasus,atau pendapat ahli.
Definisi Tingkat Evidens
Level A
Terbukti sebagai uji pemeriksaan diagnosis yang berguna/
prediktif atau tidak berguna/prediktif, intervensi terapi yang
tidak efektif atau berbahaya, memerlukan setidak-tidaknya satu
studi Kelas I yang meyakinkan atau dua studi Kelas I I yangkonsisten dan meyakinkan
Level B
Terbukti sebagai uji pemeriksaan diagnosis yang berguna/
prediktif atau tidak berguna/prediktif, intervensi terapi yang
tidak efektif atau berbahaya, memeriukan setidak-tidaknya satustudi Kelas II atau kelas III yang mengkompensasi
Level C
Uji pemeriksaan diagnosis yang berguna/ prediktif atau tidak
berguna/prediktif, intervensi terapi yang tidak efektif atau
berbahaya, memerlukan setidak-tidaknya dua studi Kelas III
Good Clinical Practice(GCP)
Praktik terbaik yang direkomendasikan berbasis pengalamangrup pengembangan guideline.
xii
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
6/151
SIGN ( Sco t t i sh I n t erco l l eg i a t e Gu i del i ne N etw ork )
Tingkat Bukti
Tingkat Keterangan
1++
Meta analisis berkualitas tinggi, systematic reviewdan
beberapa uji klinis acak, atau uji klinis acak dengan bias
dengan risiko sangat rendah
1+
Meta analisis yang baik, systematic reviewdari beberapa
uji klinis acak, atau uji klinis acak dengan bias dengan
risiko sangat rendah
1-Meta analisis, systemacic reviewdari beberapa uji klinisacak, atau uji klinis acak dengan bias dengan risiko
sangat rendah
2++
Systematic reviewberkualitas baikdan studi kasus kontrol
atau kohort. Studi kasus kontrol atau kohort dengan bias
dengan risiko sangat rendah dan kemungkinan besar
adanya hubungan sebab akibat
2+
Studi kasus kontrol atau kohort yang baik dengan bias
dengan risiko sangat rendah dan kemungkinan sedang
adanya hubungan sebab akibat
2-
Studi kasus kontrol atau kohort dengan bias dengan
risiko sangat rendah dan risiko signifikan bahwa itubukan hubungan sebab akibat
3 Studi nonanalitik, misalnya laporan kasus, serial kasus
41 ^ Pendapat ahli
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
7/151
Tingkat Rekomendasi (berhubungan d e n g a n k e k u a t a n bukti,
tidak mencerminkan d i n i ca l i m p o r i ^ n ce)
T' .1 T r ~Angkat
^-tidaknyada" beberapa uji kr ^ ana,ls,s' s/stematic review
1++ dan dapat dit ^ atau UJI k li n 'S aC3k i
IATAU kumpulan b u k r ^ ,a"9SUnq ke PPU'aSiI studilevel 1- dan d ^ t6rdir' uta'nanya dan Studi'I tar9et, dan m apat dlteraPkan langsungkepopulasij
I keseluruhan encerminl
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
8/151
Nat i ona l St r ok e Founda t i on (N SF) Gu i del i n es2010
Tingkat Rekomendasi
Tingkat Keterangan
A Kumpulan bukti yang dapat dipercaya untuk membantupraktik
BKumpulan bukti yang dapat dipercaya untuk membantu
praktik pada kebanyakan situasi
CKumpulan bukti yang menyajikan beberapa
rekomendasi, tetapi pelaksanaannya harus diperhatikan
DKumpulan bukti yang lemah dan rekomendasinya harus
dilaksanakan dengan hati-hati
GCPPraktik terbaik yang direkomendasikan berbasis
pengalaman klinis dan pendapat ahli
GCP: Good Practice Point\
x
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
9/151
h i l i ta t i onEv i den ce Ba sed Rev i ew o f St r ok e Reh9
( E B R S R )Executive Summary ( 13thEd iti^ ^
Tingkat Bukti
Tingkat
la (kuat)
lb (moderat)
Keterangan
2 (terbatas)
3 (konsensus)
4 (bertentangan)
Temuan-temuan didukung oleh .. acakyang
meta analisis atau >2 uji klinis 'berkualitas baik :r------------------------ 't hasil 1 uj'Temuan-temuan didukung oleh1
klinis acak yang berkualitas bai------------------------------- L ceiTemuan-temuan didukung oleh s
tidaknya 1 uji berkontrol
Tanpa adanya bukti, persetujua^---- --------------------- - -n-temuanTerdapat perbedaan antara tem' k
dari setidak-tidaknya 2 studi klif^L -----
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
10/151
DAFTAR SINGKATAN
ACEI Angiotensin Converting Enzvme Inhibitor
AHA American Heart AssociationARB Angiotensin Receptor Blocker
ASA American Stroke Association
CVST Cerebral Venous Sinus Trombosis
DSA Digital Si ibstraction Angiography
DWI Diffusion Weighted Imaging
EBRSR Evidence-based review of stroke rehabilitation
ESO European stroke organization
ICTUS International Citicholine Trial in Acute Stroke
JNC Joint National Committee
LMWH Low Molecular Weight Heparin
NCEP National Cholesterol Education Program
PSA Pendarahan Subarakhnoid
rTPA recombinant Tissue Plasminogen Activator
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkTIA Transient Ischaemic Attack
xvii
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
11/151
BAB II
PENCEGAHAN PRIMER PADA STROKE
Pencegahan primer pada stroke meliputi upaya perbaikan
gaya hidup dan pengendalian berbagai faktor risiko. Upaya ini
ditujukan pada orang sehat dan kelompok risiko tinggi yangbelum pernah terserang stroke.
A. Mengatur Pola Makan yang Sehat
Konsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol dapat
meningkatkan risiko terkena serangan stroke. Sebaliknya,
konsumsi makanan rendah lemak jenuh dan kolesterol dapat
mencegah terjadinya stroke. Beberapa jenis makanan yang
dianjurkan untuk pencegahan primer terhadap stroke adalah:1. Makanan biji-bijian yang membantu menurunkan kadar
kolesterol:
a. Serat larut yang banyak terdapat dalam biji-bijian seperti
beras merah, bulgur, jagung dan gandum
b. Oat (beta glucan) akan menurunkan kadar kolesterol
total dan LDL, menurunkan tekanan darah, dan menekannafsu makan bila dimakan di pagi hari (memperlambatpengosongan usus)
c. Kacang kedele beserta produk olahannya dapat
menurunkan lipid serum, menurunkan kolesterol total,
kolesterol LDL, dan trigliserida tetapi tidak mempe
ngaruhi kadar kolesterol HDLd. Kacang-kacangan, termasuk biji kenari dan kacang
mede, menurunkan kolesterol LDL dan mencegahaterosklerosis
Mekanisme kerja: menambah ekskresi asam empedu,
meningkatkan aktifitasestrogen dari isoflavon, memperbaiki
elastisitas arteri, dan meningkatkan aktivitas antioksidanyang menghalangi oksidasi LDL.
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
12/151
2. Makanan lain yang berpengaruh terhadap prevensi stroke:
a. Makanan/ zat yang membantu mencegah peningkatan
homosistein seperti asam folac, vitamin B6, B12, dan
riboflavin
b. Susu yang mengandung protein, kalsium, seng (Zn),
dan Bu mempunyai efek proteksi terhadap stroke
c. Beberapa jenis seperti ikan tuna dan ikan salmon
mengandung omega-3, eicosapentenoic acid (EPA),
dan docosahexonoic acid (DHA) yang merupakan
pelindung jantung mencegah risiko kematian
mendadak, mengurangi risiko aritmia, menurunkan
kadar trigliserida, menurunkan kecenderungan adesi
platelet, sebagai prekursor prostaglandin, inhibisi
sitokin, anti inflamasi dan stimulasi Nitric Oxide (NO)
endothelial. Makanan jenis ini sebaiknya dikonsumsi
dua kali seminggud. Makanan yang kaya vitamin dan antioksidan (vitamin
C, E, betakaroten) seperti yang banyak terdapat pada
sayur-sayuran, buah-buahan dan biji-bijian
e. Buah-buahan dan sayur-sayuran
Kebiasaan/membudaya diit kaya buah-buahan dansayuran bervariasi minimal 5 porsi setiap hari
Sayuran hijau dan jeruk yang menurunkan risiko
stroke
Sumber kalium yang merupakan prediktor yang kuat
untuk mencegah mortalitas akibat stroke, terutama
buah pisang
t Apel yang mengandung quercetindanphytonutrient
dapat menurunkan risiko stroke
f. Teh hitam dan teh hijau yang mengandung
antioksidan
5
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
13/151
3- Anjuran lain tentang makanan:
a. Menambah asupan kalium dan mengurangi asupari
natrium (< 6 gram/hari). Bahan-bahan yang mengandung
natrium, seperti monosodium glutamat dan sodium
nitrat, sebaiknya dikurangi. Makanan sebaiknya harus
segar. Pada penderita hipertensi, asupan natrium yang
dianjurkan adalah 4,7 gram/hari
b. Meminimalkan makanan tinggi lemak jenuh dan
mengurangi asupan trans fatty acids seperti kue-kue,
crackers, telur, makanan yang digoreng, danmentega
c. Mengutamakan makanan yang mengandung
polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fattyacids,makanan berserat, dan protein nabati
d. Nutrien harus diperoleh dari makanan, bukan suplemen
e. Jangan makan berlebihan dan perhatikan menu
seimbang
fMakanan sebaiknya bervariasi dan tidak tunggsl
g. Hindari makanan dengan densitas kalori tinggi dan
kualitasnutrisi rendah
h. Sumber lemak sebaiknya berasal dari sayuran, ikan,
buah polong, dan kacang-kacangan
i- Utamakan makan yang mengandung polisakarida
seperti nasi, rcti, pasta, sereal, dan kentang. Hindarimakanan yang mengandung gula (monosakarida dan
disakarida)
B. Penanganan Stres dan Beristirahat yang Cukup
Istirahat cukup dan tidur teratur antara 6-8 jam sehari.
Mengendalikan stres dengan cara berpikir positif sesuai
dengan jiwa sehat menurut WHO, menyelesaikan pekerjaan
satu demi satu, bersikap ramah dan mendekatkan diri
6
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
14/151
pada Tuhan Yang Maha Esa, dan mensyukuri hidup yang
ada. Stres kronis dapat meningkatkan tekanan darah.
Penanganan stres menghasilkan respon relaksasi yang
menurunkan denyut jantung dan tekanan darah.
C. Pemeriksaan Kesehatan Secara Teratur dan Taat
Anjuran Dokter dalam Hal Diet dan Obat
1. Faktor-faktor risiko, seperti penyakit jantung, hipertensi,
dislipidemia, Diabetes Melitus (DM), harus dipantau secara
teratur.
2. Faktor-faktor risiko ini dapat dikoreksi dengan pengobatanteratur, diit, dan gaya hidup sehat.
3. Pengendalian hipertensi dilakukan dengan target tekanan
darah
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
15/151
individu yang mungkin mendapat manfaat dan intervensi
terapi berdasarkan faktor risiko yang ada (AHA/ASA, ClassHa, Level of evidence B).
2. Penyebab Stroke Secara Genetik1
Anamnesis riwayat keluarga dapat bermanfaat untuk
skrining seseorang mempunyai faktor risiko stroke genetik
(AHA/ASA, Llass Ila, Level of evidence A). Rujukan untuk
konseling genetik dapat dipertimbangkan pada pasienstroke yang disebabkan oleh faktor genetik (AHA/ASA,Class IIb, Level of evidence Q.
i. Penyakit Kardiovaskular
Risiko terkena stroke serangan pertama meningkat
pada orang dengan penyakit vaskular aterosklerctik non
serebrovaskular (penyakit jantung koroner, gagal jantung,atau klaudikasio intermiten). Terapi /ang digunakan untuk
penatalaksanaan kondisi tersebut, misalnya antiagregasi
platelet seperti yang direkomendasikan pada bagian lain
dari panduan ini, dapat menurunkan risiko stroke.Hipertensi2
a. Panduan The Joint National Commitee Seventh (JNC
7) merekomendasikan skrining tekanan darah secara
teratur dan penanganan yang sesuai, termasuk
modifikasi gaya hidup dan terapi farmakologik.
b. Tekanan darah sistolik harus dikelola mencapai
target
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
16/151
farmakologi secara individua! (ESO, Class I. Level o f
evidence A).
5. Merokok1
a. Merokok tidak direkomendasikan. Perokok aktif
disarankan untuk berhenti rnerokok karena studiepidemiologi menunjukkan hubungan yanq konsisten
antara merokok dengan stroke iskemik maupun
perdarahan subarakhnoid (AHA/ASA, Class I, Level o f
evidence B).
b. Walaupun belum cukup bukti bahwa menghindari
lingkungan asap rokok dapat mengurangi insidensistroke, tetapi data epidemiologi menunjukkan
peningkatan risiko stroke pada mereka yang terpapar
asap rokok dan manfaat menghindari asap rokok pada
risiko kardiovaskuler lain. Oleh karena itu, anjuran
untuk menghindari paparan dengan lingkungan asaprokok cukup beralasan (AHA/ASA, Class Ila, Level of
evidenceQ.
c. Berbagai cara seperti konseling, pengguncan pengganti
nikotin, pemakaian obat-obat oral untuk berhenti
merokok, dapat dipakai sebagai strategi penghentian
merokok secara keseluruhan. Status rokok perlu selaludibicarakan dan didiskusikan setiap pertemuan dengan
penderita (AHA/ASA , Class 1, Level of evidence B).
Keterangan:
4 Merokok menyebabkan peninggian koagulabilitas,
viskositas darah, meninggikan kadar fibrinogen,mendorong agregasi platelet, meninggikan tekanan
darah, meningkatkan hemaiokrit, menurunkan
kolesterol HDL dan meningkatkan kolesterol l_DL.
Berhenti merokok juga memperbaiki fungsi
endotel.
Perokok pasif, risiko sama dengan perokok aktif.
9
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
17/151
6. Diabetes
a. Penderita diabetes direkomendasikan untuk mengontro
hipertensi secara ketat (rekomendasi 7 a 3 0
130/80 mmHg untuk pasien diabetes) sebagai bagian
dari program pengurangan risiko yan9 men/
(AHA/ASA, Class I, Level of evidence A)-
b. Pemakaian ACEI atau ARB pada penderita diabet^
dewasa dengan hipertensi terbukti berman aatASA, Class I, Level of evidence A).
c. Pada penderita diabetes dewasa, khususnya me,e a
yang memiliki faktor risiko tambahan, pemberian statin
direkomendasikan untuk menurunkan risiko ter ena
stroke serangan pertama (AHA/ASA, 0d5S *~eve 0
evidence/4).
d. Gula darah harus diperiksa secara teratur- Gula 013 .
direkomendasikan agar dikelola dengan m ..i . . aS!pola hidup dan terapi farmakologi secara in ivi ua
(ESO, Class IV, Level of evidence Q .
Fibrilasi Atrium (Atrial Fibrilation,AF)1
a. Skrining aktif adanya AF pada penderita >65 tahun 1, . , -i/ca nadi diikutiunit perawatan primer dengan memeriksa
EKG terbukti bermanfaat ( AHA/ASA, Gd$5 a' Leve evidence B).
b. Adjusted-dose warfarin (target 1NR
direkomendasikan pada semua penderita dengan nonvalvular atrial fibrillation yang dinilai beris^ ^99'
dan beberapa penderita yang dinilai berisiko se ang,
selama pemberian obat ini aman. (AHA/a^A, Cass x,
Level o f evidence A). risikoc. Aspirin direkomendasikan untuk penderita AF risi o
rendah dan beberapa penderita risiko sedang denganpertimbangan berdasarkan pilihan penderita, risi o
kemungkinan terjadinya perdarahan, serta tersedianya
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
18/151
fasilitas pemantauan antikoagulan yang baik (AHA/ASA,
Class I, Level of evidenceA).
d. Penanganan tekanan darah secara agresif bersama
pemberian anutrombotik profilaksis pada penderita AF
usia lanjut bisa bermanfaat (AHA/ASA , Class Ila, Leveof evidence B).
e. Penderita AF yang tidak dapat menerima antikoagulan
oral dapat diberikan aspirin (ESO, Class I, L evel ol
evidence A).
f. Penderita AF yang menggunakan katup jantung prostetik
perlu mendapat antikoagulan jangka panjang dengan
target INR berdasarkan tipe katup prostetiknya, tetapi
tidak kurang dari INR 2,0 - 3,0 (ESO, Class II, Level ol
evidence B).
8. Penyakit Jantung Lain1
Pemberian warfarin cukup beralasan pada penderitapascainfark miokard dengan elevasi segmen ST (S T Elevation
Myocardial Infarct,STEMI) dengan trombus mural ventrikel
kiri atau kelainan akinetik segmen ventrikel kiri untuk
mencegah terjadinya stroke (AHA/ASA, Class Ha, Level of
evidence A).9. Dislipidemia1
o. Penderita penyakit jantung koroner atau penderita
dengan risiko tinggi seperti penderita diabetes dianjurkan
mendapat tambahan terapi pemberian statin, di samping
modifikasi gaya hidup, untuk mencapai kadar kolesterol
LDL sesuai pedoman The National Cholesterol Education
Program (NCEP) (AHA/ASA, Class I, Level of evidence
A).
b. Kolesterol darah harus diperiksa secara teratur. Penderita
dengan kolesterol darah tinggi (LDL >150 mg/dl)
sebaiknya dikelola dengan modifikasi pola hidup danpemberian statin (ESO, Class I, Level of evidence A).
11
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
19/151
Asymptomatic Carotid Stenosis'
a. Skrining pada penderita stenosis arteri karoti'
asimptomatik direkomendasikan untuk mencari fakto
risiko lain dari stroke yang masih dapat diterapi dengar
modifikasi gaya hidup dan terapi medis yang sesua
(AHA/ASA, Class I, Level o f evidence Q-b. Pemilihan penderita asimptomatik untuk dilakukar
revaskularisasi karotis harus melihat kondisi komorbid
harapan hidupnya, dan juga faktor-faktor individua
lain termasuk hasil diskusi tentang manfaat dan nsikc
dari prosedur yang akan dijalankan. Dokterjuga haru;
menghargai pilihan penderita (AHA/ASA , Class I, Leve
of evidenceQ.c. Sepanjang tidak ada kontraindikasi, penggunaan aspirir
direkomendasikan pada Carotid Endarterectomy(CEA(AHA/ASA, Class I , Level o f evidence O-
d. CEA profilaksis dapat dilakukan Pada Penderit;
stenosis arteri karotis asimptomatik dengan seleks
ketat (minimum 60% dengan angiografi, 70% dengar
Doppler ultrasound) (AHA/ASA, Class Ha, Level o
evidence Aj.
e Stenting arteri karotis profilaksis Pada penderfcasymptomatic carotid stenosisdipertimbangkan denga r
seleksi ketat (>60% pada angiografi, >70% pada USC
Doppler atau >80% oada Computed Tomograph/90% menjadi
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
21/151
sesuai dengan panduan umum (AHA/ASA, &a ss ^ 'e v e '
o f evidence A).12. Terapi sulih hormon'
a. terapi sulih hormon (estrogen dengan atau tanpa
progestin) tidak dibenarkan sebagai pencegahan _tro e
primer pada penderita pascamenopause (A / ,
Class I II , Level of evidence A).
b. ESO juga menyebutkan bahwa terapi sulih hormon ti adirekomendasikan (ESO, Class I , Level o f evidence
13. Kontrasepsi oral1
a. Kontrasepsi oral dapat berbahaya pada pen e ric
dengan faktor risiko tambahan seperti merokok ar
riwayat kejadian tromboemboli (AHA/ASA, C/ass
Level of evidence Q .b. Mereka yang tetap memilih menggunakan kontraseps
oral meskipun menambah risiko, perlu dilakukan teraP
agresif terhadap faktor risiko stroke yang sudah a c
(AHA/ASA, Class Ilb , Level o f evidence O-
Keterangan:
Pemakaian kontrasepsi oral terutama pada wanita peroi
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
22/151
produk susu rendah lemak dapat menurunkan tekanan
darah serta merupakan diit yang direkomendasikan
(AHA/ASA, Class I, Level of evidence A).
15. Aktivitas Fisik
a. Peningkatan aktifitas fisik direkomendasikan karenaberhubungan dengan penurunan risiko stroke (AHA/
ASA, Class I, Level o f evidence B).
b. Pada orang dewasa, direkomendasikan untuk melakukan
aktivitas fisik aerobik minimal selama 150 menit (2 jam
30 menit) setiap minggu dengan intensitas sedang,
atau 75 menit (1 jam 15 menit) setiap minggu dengan
intensitas lebih berat (AHA/ASA, Class I, Level of
evidence B).
Keterangan:
Melakukan aktivitas fisik yang mempunyai nilai
aerobik (jalan cepat, bersepeda, berenang dan lain-lain) secara teratur akan dapat menurunkan tekanan
darah, memperbaiki kontrol diabetes, memperbaiki
kebiasaan makan, menurunkan berat badan dan
meningkatkan kadar kolesterol HDL.
Efek biologis: penurunan aktivitas platelet, reduksifibrinogen plasma, dan meningkatnya aktivitas
tissue plasminogen activator.
Pola makan sehat dan olah raga teratur adalah
pengobatan utama bagi penderita obesitas dan
mencegah stroke.
16. Obesitas dan Lemak Tubuh
a. Pada individu overweight dan obesitas, penurunan BB
(berat badan) direkomendasikan untuk menurunkan
tekanan darah (AHA/ASA, Class I, Level of evidence
A).
15
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
23/151
b. Pada individu overweightdan obesitas, penurunan B
dipandang cukup beralasan dapat menurunkan risikstroke (AHA/ASA, Class Ua, Level of evidence B).
Keterangan:
Obesitas memudahkan terjadinya penyakit jantunt
stroke dan DM. Angka obesitas pada anak-anak da
dewasa muda pada dekade terakhir ini mengalan
peningkatan. Dengan demikian, angka kejadian stroke da
penyakit jantung pada usia muda meningkat. Obesita
dapat dicegah dengan mengkonsumsi makanan sehf
dan melakukan olah raga teratur.
Penurunan berat badan sebaiknya dilakukan denga
target Body Mass Index (BMI)
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
24/151
dan morbiditas kardiovaskuler lain, evaluasi adanya SDB
dengan anamnesis yang teliti dan bila perlu dengan tes
khusus direkomendasikan untuk dilakukan, terutama pada
individu dengan obesitas abdomen, hipertensi, penyakit
jantung, atau hipertensi yang resisten terhadap obat (AHA/
ASA, Class I, Level of evidence A).
20. Migren
Mengingat adanya hubungan antara frekuensi migren yang
sering dengan risiko stroke, pengobatan untuk menurunkan
frekuensi migren cukup beralasan, meskipun belum cukup
data yang menunjukkan bahwa pendekatan ini akan
menurunkan risiko terjadinya stroke pertama (AHA/ASA,
Class Ilb , Level of evidence Q .
21. Hiperhomosisteinemia
Pemberian vitamin B komplek, piridoksin (B6), kobalamin
(B12) dan asam folat dapat dipertimbangkan untukpencegahan stroke iskemik pada penderita dengan
hiperhomosisteinemia, tetapi manfaatnya belum jelas
(AHA/ASA, Class Ilb, Level of evidence B).
Asupan folat harian (400 pg/hr), B6 (1,7 mg/hr), dan
B12 (2,4 pg/hr) melalui konsumsi sayur, buah, kacangpolong, daging, ikan, padi, dan sereal untuk individu
yang tidak hamil dan menyusui mungkin berguna dalam
menurunkan risiko stroke (AHA/ASA, Class Ilb, Level of
evidenceC).
22. Peningkatan Lipoprotem(a)
Pemberian niacin cukup beralasan untuk pencegahan
stroke iskemik pada penderita dengan Lp(a) yang tinggi,
tetapi manfaatnya belum jelas (AHA/ASA, Class Ilb, Level
of evidence B).
23. Hiperkoagulabilitas
a. Manfaat skrining genetik untuk mendeteksi
17
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
25/151
24.
d.
e.
h'perkoagulabilitas heriditer pada pencegahan strok
belum jelas (AHA/ASA, Class lib Level o f evidence B Manfaat terapi spesifik untuk p e n ce g ah stroke prirn
Pada penderita trombofilia heriditer ata u didapat yar
asimptomatik belum jelas (AHA/ASA C/*5Sevidence Q.
C Aspir n dosis rendah (81 mg/han) tidak diindikasik;
untuk pencegahan primer stroke pada seorang dengantiphospholipid antibodies (a p i) oositif persist
mriama^i dan Infeksi
a- Penanda inflamasi seperti hsCRP atau Lp-P^2 pac
penderita tanpa CVD mungkin dapat mengidentifika
penderita dengan peningkatan r i s i k o stroke, meskipiman aatnya dalam praktek klinis rutin belum jelas (AH>
d PpnH f 5i 76' e"e/ f ewtence fl).dengan Penyakit inflamasi kronik, sepe-
Kneumatoid Arthritis ( ra ) a tau S * " *
S K / e m a t o s ^ ( S L E ) , p e rlu d iw a s p * * ' ^ e m p u n /
r is iko s troke yang meningkat (AHA/ASA, Class I, Levof evidence B).
Pengobatan denganantibiotik untuk infeksi kronissebag.
^ Pencegahan stroke, tidak rekomendasika
Penplif * C/3SS UI' Level o f evidence A)-Penelitian pasien dengan peningkatan *sCRP denga
pemberian statin dapat menurunkan risiko stroke (AH/ASA, C/ass 7/, Level o f evidence B).
vaksinasi mfluensa setahun sekali dapat bermanfaf
pada penderita dengan risiko stroke (AHA/ASA, C/ai
//a, eve/ o/7evidence B)pirin
Pemakaian aspirin untuk p^nce^3" keJadiakardiovaskuler, termasuk stroke, drekomendasika
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
26/151
pada seseorang dengan risiko cukup tinggi dibanding
dengan risiko pengobatan, dengan nilai risiko kejadian
dalam 10 tahun ke depan sebesar 6% sampai 10%
(AHA/ASA, Class I, Level o f evidence A).
Aspirin (81 rng sehari atau 100 mg setiap 2 hari sekali)bermanfaat untuk mencegah stroke pertama pada
wanita dengan faktor risiko yang cukup tinggi dibanding
dengan risiko pengobatan (AHA/ASA, Class Ila , Level o f
evidence B).
Aspirin tidak bermanfaat untuk mencegah strokepertama pada individu dengan risiko rendah (AHA/ASA,
Class I I I , Level of evidence A).
Antiplatelet selain aspirin tidak direkomendasikan untuk
pencegahan primer stroke (ESO, Class IV, GCP).
19
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
27/151
LAMPIRAN
Tabel II. 1. Profil Risiko Stroke Framingham
modifikasi DAgostino dkk
Nilai
0 + 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 *8 + 9 + 1
Pr'3
Umur, th 5456
5 7-59
6 0 -62
63 -65
6 668
6972
7 3 -75
7678
79 -81
8 2 -84
85
TD sistol tdk terapi,oirHg
97-105
106-115
116-125
126-135
136-145
146-155
156-165
166175
176-185
186-195
196205
TD sistol di terapi,mmHg
97-105
106-112
113-117
118-123
124-129
n o u s
136142
143150
151161
162-176
1772C5
Rivyt diabetes Tdl. Ya
Merokok Tdk Yt
Pnykt jantung Tdk YaAtral fibrilasi Tdk Ya
LVH di EKG Tdk Ya
Wanita
Umur,Th 54-56
57-59
6 0 -62
63 -64
6 5 -67
6 6 -70
7 1 -73
74-76
'7 7 -78
7 9 -01
3284
TD sistol tdk terapi,rn,,iHg
95-106
107-113
119-130
131-143
144-155
156-167
168-180
181-192
193-204
205216
TD sisrol di terapi,mmHg
95-10b
107-113
114-119
120- 25
126-131
132-139
140-148
149-160
161-204
205-216
Riwayat diabetes Tdk Ya
Merokok Tdk Ya
Penyakit jantung Tdk Ya
Fibrilasi atrial Tdk Ya
LVH dielectrocardiogram
Tdk Ya
20
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
28/151
TABEL I I .2. Lanjutan Profil Risiko Stroke Framingham
modifikasi DAgostino dkk
10 tahun probabilitas, %Nilai Pria Wanita1 3 12 3 13 4 24 4 25 5 26 5 37 6 48 7 49 8 510 10 611 11 812 13 913 15 11
14 17 1315 20 1616 22 1917 26 2318 29 2719 33 3220 37 37
21 42 4322 47 5023 52 5724 57 6425 63 7126 68 7827 74 84
28 7929 8430 88
Tabel diatas menjelaskan probabilitas kejadian stroke dalam 10 tahun padalaki-laki dan perempuan usia 55-85 tahun dan tidak ada riwayat stroke padaFramingharm Heart Study. Modifikasi dari D'Agostino dkk. Riwayat infarkmiokard mengindikasikan angina pectoris, insufisiensi koroner, klaudikasiointermiten, dan gagal jantung kongestif.
21
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
29/151
Tabel I I .3. Rekomendasi Penatalaksanaan Hipertensi
Berdasarkan Klasifikasi dan Terapi Tekanan Darah (JIMC 7)
KlasifikasiTD Sistolik(mmHg)
TDDiastolik(mmHg)
Tidak ada indikasipenyakit penyeita
Dengan indik;
penyakit
penyerta
Normal - 120 Dan < 80
Prehipertensi 120-139 Atau 80-90
Hipertensi St. 1 140-159 Atau 90-99
Hipertensi St. 2 > 160 Atau >100
Jangan beri ouat
anti hipertensi
Jangan beri obat
antihipertensi
Kebanyakan
diuretik gol tiazidPertimbanganACE1, ARB,BB, CCB, ataukombinasi
Kebanyakankombinasi duaobat (diuretik goltiazid dg ACEI/ARB/BB/CCB)
Jangan beri ol
anti hipertens
Obat untuk
indikasi penyapenyerta
Obat untuk
indikasi penyepenyerta.Obat lain bila
diperlukan
(diuretik, ACEI
ARB, BB, CCB)
Obat untukindikasi penyalpenyerta.Obat lain biladiperlukan(diuretik, ACEIARB, BB, CCB)
* Modifikasi gaya hidup dianjurkan untuk semuanya dan meliputipenurunan berat badan bila kelebihan berat badan, (2) mengurangi asupetil alkohol, (3) peningkatan aktifitas fisik aerobik (30-45 menit tiap ha(4) pengurangan asupan natrium (120 mmol/hr), (6) berhemerokok, dan (7) diit DASH (kaya sayuran, buah, produk susu renclemak serta mengurangi lemak jenuh dan lemak total. Indikasi yernemaksa meliputi: ( I ) gagal jantung kongestif, (2) infark miokard,diabetes, (4) gagal ginjal kronik, dan (5) stroke sebelumnya.
# Pada awal terapi, kombinasi harus berhati-hati pada mereka yang memirisiko hipotensi ortostatik
22
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
30/151
Tabel II.4. Rekomendasi Untuk Faktor Risiko Lain Yang Dapat
Dimodifikasi Menurut AHA/ASA
Faktor Tujuan RekomendasiMerokok Berhenti
Menghindari daerahberasap rokok
Dukung pasien dan keluarganya dengan kuatuntuk berhent'.. Sediakan program konseling,pengganti nikotin, dan program resmi yangtersedia
Diabetes Memperbaiki kontro! guladarahTerapi hipertensiPertimbangkan statin
Memperbaiki kontrol glukosa melalui diit, obathipoglikemi oral, dan insulin. Lihat kebijakanpanduan lebih lanjut
Stenosis karotisasimptomatik
Endaiterectomydapat cipertin.bangKan padapasien yang teiah dipilih dengan stenosis - 60%
dan < 100% ., dilakukan oleh ahli bedah denganangka morbiditas/mortalitas 30 menit setiap hari cepat, joging, bersepeda, atau aktifitas aerobiklain)
Untuk pasien risiko tinggi harus mengikutiprogram dengan pengawasan medis (mis :penyakti jantung) dan program adaptif sesuaidefisit fisik/neurologis
Diet seimbang Diet mengandung > 5 pemberian buah dansayur perhari dapat mengurangi risiko stroke
Alkohol Pengurangar sedang Laki-laki sebaiknya mengkonsumsi tidak lebihdari 2 gelas/hari, dan wanita tidak hamilmengkonsumsi tidak lebih dari 1 gelas/hari
Penyalahaunaarobat.
penghentian P.iwayat penyalahgunaan obat yang mendalamharus dimasukkan sebagai bagian dari evaluasikesehatan untuki seluruh pasien
Kontrasepsi oral Hindari bagi yang berisiko
tinggi
Informasikan pada pasien mengenai risiko
stroke dan berikan bentuk kontrol kelahiranalternatif untuk wanita yang merokok, memilikimigrain (terutama usia tua atau merokok),usia > 35 th , atau pernah mengalami stroketromboembolik sebelumnya
Sleep-disorderedbreathing
Terapi SDB yang berhasil Pertimbangkan evaluasi laboratorium tidurpada pasien yang mendengkur, mengantukberlebihan, dan faktor risiko vaskulark, terutamabila BMI > 30 dan resisten terhadap obat antihipertensi
23
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
31/151
Tabel 11.5. Rekomendasi lerapi dan Stratifikasi Risiko Atria
Fibrilasi Nonvalvular: Stratifikasi Risiko Berdasarkan CHADS;
Skor CHADS2 Level risiko Score rate Rekomendasiterapi berdasarkar
stratifikasi risiko
0 Low 1.0% /tahun Aspirin(75-325 mg/heri)
1 Low-moderate 1.5%/tahun Warfarin INR 2atauaspirin (75-325 mehari >+
2* Moderate 2.5%/tahun Warfarir INR 2-3 -+
3 High 5.0%/tahun Warfarin INR 2-++
>=4 Very high >7% /' tahun -
Gagal jantung kongestif, hipertensi, usia >75 tahun, atau diabetes 1 poin
Stroke atau TIA * =2 point.Untuk validasi CHADS2 lihat Gage et al.dan Go ei al."Semua penderita fibrilasi atrialnonvalvular dengan riwayat stroke sebelumny
atau TIA harus diperhitungkan sebagai risiko tertinggi dan mendapat terapantikoagulan. Stratifikasi CHADS2 harus diterapkan pada prevensi primer.+pertimbangkan preferensi/ pilihan penderita, risiko terjadinya perdarahandan kemudahan akses monitoring INR yang baik. Pada penderita dengan s k oCHADS2 = 1 , jumlah yang dibutuhkan untuk mencegah terjadinya strokdalam waktu 1 tahun dengan wa^arin adalah - 100, control penggunaa rantikoagulan yang baik adalah dasar untuk mendapat hasil yang baik pula.++bila penderita berusia >75 tahun, target INR adalah 1,6-2,5 y a n c
direkomendasikan oleh beberapa ahli-
24
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
32/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
33/151
BAB IV
PENATALAKSANAAN UMUM STROKE AK
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi Cepat dan Diagnosis
Oleh karena jendela terapi dalam perg^al:an
akut sangat pendek, maka evaluasi dan diag|10SIS
harus dilakukan dengan cepat, sistematik, dan
seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa
kejang, cegukan (hiccup),gangguan visual penuruna
kesadaran, serta faktor risiko stroke (h'Pe ens
diabetes, dan lain-lain).1 rkulasb. Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian re5piraSI'
oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan kep
leher (misalnya cedera kepala akibatjatuh saat kejang
bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular po 20
menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
37/151
batuk, suction, bucking ventilator (AHA/ASA, Oas
III-V, Level of evidence Q. Agen nonclepolarzd
seperti vencuronium atau pancuronium ya n
sedikit berefek pada histamin dan blok pao
ganglion lebih baik digunakan (AHA/ASA, Cas
III-V, Level o f evidence Q . Pasien elenga
kenaikan kritis TIK sebaiknya diberikan relaksaotot sebelum suetioning atau lidokain sebag;
alternatif.3
ix. Kortikosteroid tidak direkomendasi unu
mengatasi edema otak dan tekanan tinjc
intrakranial pada stroke iskemik, tetapi dapaldiberikan kalau diyakini tidak ada kontraindiksi.
(AHA/ASA, Class II I, Level of evidenceA).1
x. Drainase ventrikulr dianjurkan pada hidrosefaus
akut akibat stroke iskemik serebelar (AHA/AIA,
Class I, Level of evidenceB).1
xi. Tindakan bedah dekompresif pada keadan
iskemik serebelar yang menimbulkan t:!
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
38/151
dose 15 - 20 mg/kg bolus dengan kecepate
maksimum 50 mg/menit.
Bila kejang belum teratasi, maka periu dirawat i
ICU.
Pemberian antikonvulsan profilaksis pada penderit
stroke iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan (AH/
ASA, C/ass III, Level o f evidence Q .'
Pada stroke perdarahan intraserebral, oba
antikonvulsan profilaksis dapat diberikan selama
bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bil.
tidak ada kejang selama pengobatan (AHA/ASAC/ass V, Level of evidence Q . :
g. Pengendalian Suhu Tubuh
Setiap penderita stroke yang disertai demam haru;
diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya
(AHA/ASA, Class I, Level o f evidence Q .[
Berikan Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari38,5C (AHA/ASA Guideline)1 atau 37,5C (ESO
Guideline).2
Pada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi,
harus dilakukan kultur dan hapusan (trakea, darah,
dan urin) dan diberikan antibiotik. Jika memakai
kateter ventrikuler, analisa cairan serebrospinal harus
dilakukan untuk mendeteksi meningitis.
Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti
terapi antibiotik (AHA/ASA Guideline).3
h Pemeriksaan Penunjang
EKG Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal, hematologi,
faal hemostasis, kadar gula darah, analisis urin,
analisa gas darah, dan elektrolit)
Bila perlu pada kecurigaan perdarahan subaraknoid,
37
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
39/151
lakukan punksi lumbal untukpemeriksaan cairan
serebrospinal
Pemeriksaan radiologi
i. Foto rontgen dada
ii. CT Scan
B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat1. Cairan
a . Berikan cairan isotonis seperti 0,9 % salin cengan
tujuan menjaga euvolemi. Tekanan vena senral di
pertahankan antara 5 - 1 2 mmHg.
b. Pada umumnya, kebutunan cairan 30 ml/kgEB/hari(parenteral maupun enteral).
c. Balanscairandiperhitungkandenganmengukurpnduksi
urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairar yang
tidak dirasakan (produksi urin sehari di tambai 500 -
ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak ian di
tambah lagi 300 ml per derajat Celcius pada perierita
panas).
d. Elektrolit (natrium, kalium, kalsium, dan magn6iurr0
harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekunngan
sampai tercapai nilai normal.
e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dnganhasi! analisa gas darah.
f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glk^sa
hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikenia.
2. Nutrisi
a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus dibrikan
dalam 48 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan 9telah
hasil tes fungsi menelan baik.
b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran meuru n
makanan, nutrisi diberikan melalui pipa nasogastril
38
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
40/151
c. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/nan
dengan komposisi:
Karbohidrat 30-40 % dan total kalori;
Lemak 20-35 % (pada gangguan nafas dapat lebih
tinggi 35-55%);
Protein 20-30% (pada keadaan stress kebutuhan
protein 1.4-2.0 g/kgBB/hari (pada gangguan fungsi
ginjal 6 minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi.
e. Pada keadaan tertentu, yaitu pemberian nutrisi enteraltidak memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan
secara parenteral.
f. Perhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan
obat-obatan yang diberikan. Contohnya, hindarkan
makanan yang banyak mengandung vitamin K pada
pasien yang mendapat warfarin.4
3. Pencegahan dan Penanganan Komplikasi
a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi
subakut (aspirasi, malnutrisi, pneumonia, trombosis
vena dalam, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedi
dan kontraktur) perlu dilakukan. (AHA/ASA, Level of
eviaence B andC) .1 .
b. Berikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai
dengan tes kultur dan sensitivitas kuman atau minim?!
terapi empiris sesuai dengan pola kuman (AHA/ASA,
Level ofevidence A).1c. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan/
atau memakai kasur anti dekubitus.
d. Pfencegahan trombosis vena dalam dan emboli paru.
e. Pada pasien tertentu yang berisiko menderita trombosis
vena dalam, heparin subkutan 5000IU dua kali sehari atau
39
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
41/151
LMWHatau heparinoid perlu diberikan (AHA/ASA, Leveic
evidence A). Risiko perdarahan sistemik dan perdarahaiintraserebral perlu diperhatikan." Pada pasien imobilisas
yang tidak bisa menerima antikoagulan, penggunaai
stocking eksternal atau aspirin direkomendasikan untu
mencegah trombosis vena dalam. {AHA/ASA, Level c
evidence Aand B).b
Penatalaksanaan Medis Lain
a. Pemantauan kadar glukosa darah sangat diperlukar
Hiperglikemia (kadar glukosa darah >J 8 0 mg/dl) pad
stroke akut harus diobati dengan titraci insulin (AHA
ASA, Class I, Level of evidence C).1 Target yang haru
dicapai adalah normoglikemia. Hipoglikemia berat (
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
42/151
j. Edukasi keluarga.
k. Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar
rumah sakit).
KEPUS TA KA A N
1 . AHA/ASA Guideline. Guidelines for the early management of adults
with ischemic stroke. Stroke 2007; 38:1655-1711.
2. Ringleb PA et al. Guidelines for Management of Ischemic Stroke
and Transient Ischemic Attack 2008. The European StrokeOrganization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Committee.
3. Broderick j et al. Guidelines for the Management of Spontaneous
intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update. Stroke 2007,
38:2001-2023
4 . Hart RG, Palcio S. Cardioembolic Stroke. http://www.emedicine.
com/ neuro/ topic45.htm
5. Coull B.M, et al. Anticoagulants and Antiplatelet Agents in Acute
Ischemic Stroke. Report of the loint Stroke Guideline Development
Committee of the American Academy of Neurologyand the American
Stroke Association (a Division of the American Heart Association).
Stroke. 2002-33; 1934-1942.
6. Adams, HP. et al. Emergent Use of Anticoagulation for Treatment of
Patients With Ischemic Stroke. Stroke. 2002; 33:856-861.
41
http://www.emedicine/http://www.emedicine/7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
43/151
BAB V
K E D A R U R A T A N MEDIK STROKE AKUT
A. P e n a ta laksan aan T e kan an D arah P a d a S t ro ke Akut
t Penatalaksanaan Hipertensi
Sebagian besar (70-94%) pasien stroke akut
mengalami peningkatan tekanan darah sistolik >140mmHg Penelitian di Indonesia didapatkan kejadian
hipertensi pada pasien stroke akut sekitar 73,9%. sebesar
22 5 -27 6% di antaranya mengalami peningkatan tekanan
darah sistolik >180 mmHg (BASC: Blood Pressure in Acute
Stroke Collaboration 2001 ; IST: International Stroke Trial
2002Banyakstudi menunjukkan adanya hubungan berbentuk
kurva U ( U-shaped relationship) antara hipertensi pada
stroke akut (iskemik maupun hemoragik) dengan kematian
dan kecacatan. Hubungan tersebut menunjukkan bahwa
tingginya tekanan darah pada level tertentu berkaitan
dengan tingginya kematian dan kecacatan.
Penurunan tekanan darah yang tinggi pada stroke
akut sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan, karena
kemungkinan daDat memperburuk keluaran neurologis.
Pada sebaaian besar pasien, tekanan darah akan turun
dennan sendirinya daiam 24 jam pertama setelah awitan
serangan stroke. Berbagai Guidelines (AHA/ASA 2007 dan
ESO 009) merekomendasikan penurunan tekanan darah
yang tinggi pada stroke akut agar dilakukan secara hati hati
dengan memperhatikan beberap^kond^i dibawah ini.
a Pada pasien stroke (iskemik akut) tekanan darah
diturunkan sekitar 15%; (sistolik maupun diastolik)dalam 24 jam pertama setelah awitan apabila tekanan
42
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
44/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
45/151
e. Pada pasien stroke perdarahan mtraserebral dengan
TDS 150-220 mmHg, penurunan tekanan darah dengancepat hingga TDS 140 mm cukup aman (AHA/ASA,
Class Ila, Level of evidence B). Setelah kraniotomi,
target MAP adalah 100 mmHg.
f. Penanganan nyeri termasuk upaya penting dalam
penurunan tekanan darah pada penderita stroke
perdarahan intraserebral.g. Pemakaian obat antihipertensi parenteral golongan
penyekat beta (labetaiol dan esmolol), penyekat kanal
kalsium (nikardipin dan diltiazem) intravena, digunakan
dalam upaya diatas.
h. Hidralasin dan nitroprusid sebaiknya tidak digunakan
karena mengakibatkan peningkatan tekanan intrakraniai,
meskipun bukan kontra indikasi mutlak.
i. Pada perdarahan subaraknoid (PSA) aneurismal,
tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan
bersama pemantauan tekanan perfusi serebral untuk
mencegah risiko terjadinya stroke iskemik sesudah PSAserta perdarahan ulang (AHA/ASA, Class I, Level of
evidence B). Untuk mencegah terjadinya perdarahan
subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan
subaraknoid akut, tekanan darah diiurunkan hingga
TDS 140 - 160 mm Hg. Sedangkan TDS 160-180
mm Hg sering digunakan sebagai target TDS dalammencegah risiko terjadinya vasospasme, namun h a l ini
bersifat individual, tergantung pada usia pasien, berat
ringannya kemungkinan vasospasme, dan komorbiditas
kardiovaskular.
j . Calcium Channel Blocker (nimodipin) telah diakui
dalam berbagai panduan penatalaksanaan PSA ka rena
dapat memperbaiki keluaran fungsional pasien apabila
44
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
46/151
vasospasme serebral telah terjadi. Pandangan akhir
akhir ini menyatakan bahwa ha! ini terkait dengan efek
neuroprotektif dari nimodipin.
k. Terapi hiperdinamikdengan ekspansi volume, dan induksi
hipertensi dapat dilakukan dalam penatalaksanaan
vasospasme serebral pada PSA aneurismal (AHA/ASA,
Class Ha, Level o f evidence B), tetapi target rentang
tekanan darah belum jelas.
I. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat
dipertimbangkan hingga lebih rendah dari target
diatas pada kondisi tertentu yang mengancam targetorgan lainnya, misalnya diseksi aorta, infark miokard
akut, edema paru, gagal ginjal akut, dan ensefalopati
hipertensif. Target penurunan tersebut adalah 15-25%
pada jam pertama, dan TDS 160/90 mmHg dalam 6
jam pertama.
45
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
47/151
Tabel IV.l. Obat antihipertensi pada stroke akut
Golongan/ MekanismeO b a t__________________
Tiazid
Diazoksid'
ACEI
Enalaprilat*
AktivasiATP-sensitive
K-channels
ACE inhibitor
Calc ium Cha nn el Blocker
Nikart'ipin Penyekat kanalClevidipin*Verapamil*Diltiazem'
kalsium
Beta Blocker
Labetalol* Antagonisreseptor o l,
l , 2
Esmolol* Antagonisselektif reseptor
l
Alfa Blocker
Fentolamin* Antagonisreseptor a l, a2
Dosis Keuntungan Ker t9 i an
IV bolus: 50-100 Awitan
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
48/151
Vasodilator langsung
Hidralasin NO terkait 2,5-10 mg IV Serum-sicknessdengan bolus (sarrnai like, drug-mobilisasi 40 mg ) induced lupus,kalsium dalam durasi lam (3-4otot polos jam), awitan
lambat (15 30
menit)TiopentaH Aktivasi
reseptor GABA30-60 mg IV Awitan cepat (2
menit), durasisingkat (5-10menit)
Depresimiokardial
Trimetafan* Blokadeganglionik
1-5 mg/menit IV Awitan segera,durasi singkat(5-10 menit)
Bronkospasne,retensi urin,siklopegia,
midriasisFenoldipam* Agonis DA-1
dan reseptor a20,001-1,6 pg/kg/merut IV;tanpa bolus
Awitan
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
49/151
1 ; 10
akan ditimbulkan seperti takikardia. Obat-obat vasopressor
yang dapat digunakan antara lain, fenilephrin, dopamine,dan norepinefrin. Pemberian obat-obat tersebut diawali
dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah
optimal, yaitu TDS berkisar 140 mmHg pada kondisi akut
stroke.
Tabel IV.2. Obat intravena untuk meningkatkan tekanan darah
pada stroke akut
Golongan/Obat
Mekanisme Dosis Keuntungan Kerugian
Norepinefrin Agonis reseptor
al, a2, pi
4 pg/ml, dimulai
1 pg/menit,titrasi
Refleks
bradikardia,vasokonstriksisistemik dapatmemperburukfungsi end-organ
Dopamin Agonis reseptora t pada dosis
tinggi
>10 py/kg/menit
Takiaritmia,nekrosis
ekstremitaskarena iskemiadenganekstravasasi,peningkatantekananintraokular
Fenilefrin* Agonis reseptora l dan a2
fek minimalpada reseptor (3(tidakmempengaruhikontraktilitasdan irama
jantung
Refleksbradikardia
*belum tersedia di Indonesia
48
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
50/151
29. Adam HP et at. Guidelines for the Early Management of AdultsWith Ischemic Stroke. Stroke 2007, 38:1655-1711
30 . Broderick J et al. Guidelines for the Management of SpontaneousIntracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update. Stroke 2007,38:2001-2023
31 . Bederson JB et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal
Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2009, 40:994-102532. Ringleb PA et al. Guidelines for Management of Ischemic Stroke
and Transient Ischemic Attack 2008. The European StrokeOrganization (ESO) Executive Committee and the ESO WritingCommittee.
33. Hocker S, Morales-Vidal S, Schneck MJ. Management of ArterialBlood Pressure in Acute Ischemic and Hemorrhagic Stroke. InBiller J, Evans RW. Neurologic Clinics. Advances in NeurlogicTherapy. WB Saunders Company, Philadelphia, 2010, pp 863
886 .
B. Penatalaksanaan Gula Darah pada Stroke Akut
1. Latar BelakangHiperglikemia terjadi pada hampir 60% pasien stroke
akut nondiabetes. Hiperglikemia setelah stroke akut
berhubungan dengan luasnya volume infark dan gangguan
kortikal dan berhubungan dengan buruknya keluaran.
Tidak banyak data penelitian yang menyebutkan bahwa
dengan menurunkan kadar gula darah secara aktif akan
memperbaiki keluaran.1'2'3
Salah satu penelitian yang terbesar adalah penurunan
kadar gula darah dengan infus glukosa-insulin-kalium
dibandingkan dengan infus salin standar yang menunjukkan
tidak ditemukan perbaikan keluaran dan turunnya tingkatkematian pada pasien dengan berhasil diturunkan sampai
tingkat ringan dan sedang (median 137 mg/dl).4
Hindari kadar gula darah melebihi 180 mg/dl,
, disarankan dengan infus salin dan menghindari larutan
glukosa dalam 24 jam pertama setelah serangan stroke
akan berperan dalam mengendalikan kadar gula darah.1
51
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
51/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
52/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
53/151
c. Peralihan dari insulin intravena ke subkutan*
Untuk mencapai glukosa darah pada tingkat
sasaran, berilah dosis short-acting atau rapid-acting
insulin subkutan 1-2 jam sebelum menghentikan infus
insulin intravena. Dosis insulin basal dan prandial
harus disesuaikan dengan tiap kebutuhan penderita.
Contohnya, bila dosis rata-rata dari IV insulin i.O Ufjam selama 8 jam sebelumnya dan stabil, maka oosis
total per hari adalah 24 U. Dari jumlah ini, sebesar 50/o
(12 U) adalah basal sekali sehari atau 6 U 2X/haridan
50% selebihnya adalah prandial, misalnya short-a(ting
(regular) atau rapid aeting insulin 4 U sebelum tiapmakan.(tabel 3)
Tabel IV.3. Pemberian insulin subkutan8
Gula Darah sebelum
makan (mg/dL) Algoritmadosis rendah
Dosis insulin (Unit)
Algoritmadosis sedang Algoritnadosis tin;gi
150 - 199 1 1 2
200 - 249 2 3 4
250 - 299 3 5 7
300 - 349 4 7 ,1 0> 349 5 8 12
Catatan:i. Algoritma dosis rendah dipakai untuk pasien yang membutul ikanc 40
U insulin/hari.ii. Algoritma dosis sedang dipakai untuk pasien yang membutuhkar40 -
80 U insulin/hari.iii. Algoritma dosis tinggi dipakai untuk pasien yang membutuhka n 80U
insulin/hari.
54
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
54/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
55/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
56/151
Pemberian antibiotika spektrum luas atau se uai
hasil laboratorium yang didapat.
Pemberian ant.hioi.ik tidak boleh lebih dari / hari.
Pilihan antibiotika meliputi:
i. ISK bagian bawah
Cefixime, cotrimoxazoie atau ofloxacin
(SIGN, Level of evidence 1+)atau Cefixime,
Cotrimoxazoie (Sulfamethoxazole 800mg,
Trimethoprim 160 mg), Ofloxasin.
Nitrofurantoin (SIGN, Level of evidence
1++)ii. ISK bagian atas
Ciprofloxacin (SIGN, Level of evidence 4)
o Pivmecillinam (SIGN, Level of evidence 1+)
o Nitrofurantoin tidak efektif (SIGN, Level of
evidence4)
KEPUSTAKAAN
1. Adams HP, Management of Patiens with Recent Stroke, in principles
Cerebrovaskular Disease-, edited by McGraw Hill Medical, New. York, 2007: 525-526.
2. . Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management ofsuspected bacterial urinary tract infection in adult. A nationalclinical guideline, online www.sign. AC.UK, July 2006' 12-16.
3. Harm H, Halle E, Meisel A. Post-stroke Infections - Diagnosis,Prediction, Prevention and Treatment to Improve PatientOutcomes,Brain Trauma Stroke, Touch briefings 2010:39:43.
4. Beyer I, Mergam A, Benoit F, Theunissen C and Pepersack T,Management of urinary tract infection in the elder, SpringerLink-
Journal Article vol 34, Number 2/April 2001.
57
http://www.sign/http://www.sign/7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
57/151
Bronkopneumonia
a. Pencegahan dan Deteksi
Pemberian antibiotik profilaks tidak dianjurkan
karena dapat memperburuk kondisi saat fase akut
stroke.
Pneumonia akibat disfagia atau gangguan refleks
menelan, erat hubungannya dengan aspirasipneumonia. Oleh karena itu, tes refleks batuk
perlu dilakukan untuk mengidentifikasi risiko
pneumonia.23
Pemberian pipa nasogastrik segera (dalam 48
jam) dianjurkan pada pasien dengan gangguan
menelan.1
Pencegahan aspirasi pneumonia dapat dilakukan
dengan:
i. Elevasi kepala 30-45
ii. Menghindari sedasi berlebihan
iii. Mempertahankan tekanan endotracheal cuffyang tepat pada pasien dengan intubasi dan
trakeostomi
iv. Memonitor volume residual lambung selama
pemberian makanan secara enteral
v. Menghindari pemakaian pipa nasogastrik yang
lama '.
vi. Seleksi diit yang tepat untuk pasien dengan
disfagia
vii. Mengaspirasi sekresi subglotis secara teratur
viii.Rehabilitasi fungsi menelan
ix. Merubah posisi pasien saat berbaring dfisik.3
x. Terapi farmakologis seperti pemberian ACE
inhibitor, amantadine dan cilostazol, diduga dapat
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
58/151
mengurangi risiko aspirasi pneumonia pada
pasien stroke melalui mekanisme peningkatan
kadar dopamin dan substansi P.'1
xi. Oleh karena disfagi dapat berisiko terjadi
pneumonia aspirasi, maka untuk mencegahkomplikasi pneumonia dan memperbaiki fungsi
menelan dilakukan modifikasi diit serta latihan
otot-otot menelan dan stimulasi struktur mulut
dan faring.15'678
b. Penataiaksanaan
Fisioterapi (chest therapy) dengan spirometri,
inhalasi ritmik, dan menepuk-nepuk dada
Pemberian antibiotik sesuai indikasi (kalau perlu tes
resistensi kuman) antara lain:
i. Tanpa komorbiditas9
o Macrolide (azithromycin, clarithromycin,atau erythromycin (evidence Based Review
of Stroke Rehalibitation; EBRSR, Level Of
evidence I)
o Doxycycline (EBRSR, Level Of evidence III)
ii. Disertai penyakit lain seperti diabetes mellitus,alkoholisme, keganasan, penyakit jantung,
paru, liver, dan ginjal kronik, serta penyakit
irnunosupresi:*
o Fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifioxacin,
atau levofloxacin (EBRSR, Level Of evidence
I)o (3-lactam dengan macrolide (EBRSR, Level of
evidence I) amoxicillin dosis tinggi 3 x 1 g/
hari atau amoxidllin-davulanate, alternatif
lainnya adalah ceftriaxone, cefpodoxime
atau cefuroxime, dan doxycycline sebagai
59
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
59/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
60/151
4. Kedlaya, Divakara s. , illown NuMtinn and Hydration DuringAcute Stroke Cate, Loma Linda University Medical CenterCal!forn:a, Top Strok;, Rehabilitation. 2002;9(2):23-38
5. Davenport R1, Dennis MS Wellwood I. Complications Aftei AcuteStroke. Stroke 1996; 27: 415-420
6. Martino, Rosemary. Dysphagia After Stroke, University of TorontoCanada, Stroke.2005;36:2756-27637. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Glenn D.
Graham. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care, in: AClinical Practice Guideline, Stroke 2005;36;el0G-el43.
8. National Stroke Foundation Clinical Guidelines for StrokeManagement 2010
9. Teasel RW, Foley NC, Bhogal SK et al. An evidence Based Reviewof Stroke Rehabilitation. Available at : Top Stroke Rehabi! 2003;10 (1) : 29-58. www.thomasland.com
10. Dottenkofer M, Ebner W, Hans FJ. Nosocomial Infections in ANeurosurgery Intensive Care Unit. Acta Neuroclinic ( Wien ).1999; 141: 1303-1308
3. Stress Ulcer
a. Prevensi' -
Untuk mencegah timbuinya perdarahan lambung
pada stroke, sitoprotektor atau penghambat
reseptor H2 perlu diberikan.
Tidak ada perbedaan hasi! antara pemberian
penghambat reseptor H2, sitoprotektor agen
ataupun inhibitor pompa proton(SIGN, Level Of
evidence I).
Antasida tidak perlu diberikan pada profilaksis stressulcer(SIGN, Level Of evidence I)2
Untuk semua penderita stroke, pemberian obat-
obatan seperti NSAID dan kortikosteroid, serta
makanan/ rninuman yang bersifat iritatif terhadap
lambung (alkohol, rokok,, cuka) perlu dihindari.
61
http://www.thomasland.com/http://www.thomasland.com/7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
61/151
Tatalaksana4
Pasien dipuasakan Pasien dengan stress ulcer harus dilakukan
penatalaksanaan ABC yang adekuat. Petugas yang
terlatih diperlukan dalam mengenali tanda gagal
nafas dan mampu melakukan bantuan dasar untuk
jalan nafas. Pada perdarahan yang banyak (lebih dari 30% dari
volume sirkulasi), penggantian dengan transfusi
darah perlu dilakukan ( Class IV, Level of evidence
D). Untuk mengganti kehilangan volume sirkulasi,
cairan pengganti berupa koloid atau kristaloid
dapat diberikan sebelum transfusi. ( Class I, Level olevidence B). Infusion line: Infus NaCI 0,9%, RL atau
plasma expander. Pasang pipa nasogastrik dan lakukan irigasi dengan
air es tiap 6 jam sampai darah berhenti.
Pemberian penghambat pompa proton seperti
omeprazole atau pantoprazole diberikan secara
intravena dengan dosis 80 mg bolus, kemudian
diikuti pemberian infus 8 mg/jam se'ama 72 jam
berikutnya ( class I,Level of evidence A).
Hentikan pemakaian aspirin atau klopidogre!.
Pemakaian aspirin dapat diteruskan bila terdapatindikasi yang jelas .{Class I, Level of evidence A).
Pemberian nutrisi makanan cair jernih diit pasca
hematemesis sangat membantu percepatan proses
penyembuhan stress ulcer.Pemberian nutrisi harus
dengan kadar serat yang tinggi dan dihindarkan
dari makanan yang merangsang atau mengiritasi
lambung.
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
62/151
1. Valle JD. Peptic Ulcer Disease and Related Disorder. In:Kasper DL(editor) Harrison's Principles of Internal Medicine . 16 ed. NewYork;Mc Graw Hill; 2005:1746-1762
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management ofacute upper and lower gastrointestinal bleeding, www.sign.ac.ukdownloaded 3-6-2010
3. Laine L. Gastrointestinal Bleeding. In:Kasper DL (editor).Harrison's Principles of Internal Medicine . 16lh ed. New York;McGraw Hill; 2005:235-237.
4. EAST Practice Management Guidelines Committee. PracticeManagement Guidelines For Stress Ulcer Prophylaxis. Eastern
Association for che Surgery of Trauma.2008
5. Ulkus Dekubitus
a. Prevensi1 Memposisikan dan mereposisi tubuh bertujuan
untuk menghindari tekanan langsung pada tonjolan
tulang dan permukaan tubuh (SIGN, Grade B).
Penilaian risiko dengan protokol yang valid pada
awal masuk rumah sakit dan diulangi setiap haritermasuk juga penilaian gizi. (SIGN, Grade B).
Pemberian dua suplemen nutrisi oral tiap hari pada
pasien yang lebih tua melindungi dari Denyakit akut
dan mengurangi terjadinya ulkus dekubitus (SIGN,
Grade 3).
Skala Braden digunakan untuk menilai risiko ulkus
dekubitus (SIGN, Grade B).
Kasur busa dapat mengurangi terjadinya ulkus
dekubitus dibandingkan dengan kasur standar
rumah sakit (SIGN, Grade B).
KEPUSTAKAAN
63
http://www.sign.ac.uk/http://www.sign.ac.uk/7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
63/151
Manajemen optimal yang komprehensif dan akuradalam menentukan riwayat luka, penyebab lokasi
derajat, ukuran, dasar, eksudat dan kondisi kuli
sekitar ulkus. (SIGN, Grade B).Periksa semua pasier
apakah mereka mempunyai faktor risiko terjadinya
ulkus dekubitus. Pada pasien dengan faktor risikc
dipertimbangkan pemakaian tempat tidur tekanarrendah. (EBRSR, Level of evidence I) .
Membuat jadwal reposisi dan menghindari pasier
dari posisi ulkus. (EBRSR, Level of evidence II ) .
Pasien dengan ulkus derajat 1-2 (eritema dar
kehilangan kulit parsial) harus diposisikan padc
matras atau bantalan dengan menurunkan tekanan.
(SIGN, Grade B).
Pasien dengan ulkus derajat 3-4 ( full-thickness
skin loss dan extensive destruction) diposisikan
pada keadaan dengan tekanan rendah yang
konstan (Constant Low Pressure) (SIGN, Grade B).Disarankan memakai tempat' low-air-loss atau air-
fluidized bed(EBRSR, Level of evidence I).
Mempertahankan posisi kepala tempat tidur tetap
elevasi serendah mungkin dengan memperhatikan
kebutuhan medis dan pembatasan lain. Baiasi
sesingkat mungkin bahwa elevasi kepala hanyadilakukan apabila ada kebutuhan medis (EBRSR,
Level o f evidence I II).
Permukaan dukungan statis cocok untuk pasien
dengan ulkus dekubitus yang dapat diasumsikan
berbagai posisi tanpa adanya tekanan pada ulkus.
Tidak ada perbedaan ulkus dekubitus pada alat
dukungan statis (EBRSR, Level of evidence I).
Penatalaksanaan
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
64/151
Permukaan dukungan dinamis mungkin cocok untuk
pasien dengan ulkus dekubitus yang tidak dapat
dimanipulasikan berbagai posisi di tempat tidur.
(EBRSR, Level of evidence I).
Pasien yang berisiko untuk mendapat ulkusdekubitus harus menghindari posisi duduk yang
berkepanjangan. Postural alignment, distribusi
bobot, keseimbangan, stabilitas, dan pengurangan
tekanan harus dipertimbangkan pada orang duduk
(EBRSR, Level of evidence I II ) .
Gunakan bantalan kursi berdasarkan kebutuhan
individu yang memerlukan penurunan tekanan
dalam posisi duduk. Hindari menggunakan alat
doughnut-type.(EBRSR, Level o f evidence II I) .
Membalut luka seperti dengan cairan hidrokoloid
dan membuat lingkungan yang optimal untuk
penyembuhan luka. (SIGN, Grade B).
Mobilisasi aktif dan perubahan posisi secara mandiri
atau reposisi dengan indikasi klinis. (SIGN, Grade
Penilaian gizf harus dilakukan pada saat pasienmasuk ke pusat kesehatan dan kapan pun ada
perubahan kondisi yang meningkatkan risiko ulkus
akibat gangguan gizi. (EBRSR, Level of evidence
II)- .
Meningkatkan asupan makanan atau suplemenpada pasien kurang gizi yang berisiko mendapatkan
ulkus dekubitus (EBRSR, Level o f evidence II I) .
Pastikan asupan makanan yang cukup untuk
mencegah kekurangan gizi yang sesuai dengan
keadaan individu. (EBRSR, Level of evidence II I) .
Jika asupan makanan terus menjadi tidak memadai,
65
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
65/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
66/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
67/151
7. Trombosis Vena Dalam'
a. Pemakaian stoking dilakukan pada pasien dengarkelemahan tungkai (Grade B, National Stroke Foundatioi
2010, SIGN 2010, ESO 2009).
b. Mobilisasi dan hidrasi optimal harus dipertahankai
sesering mungkin ( Grade D, National Stroke Foundatioi
2010, SIGN 2010, ESO 2009).c. Pemberian LMWH atau heparin diberikan sebags
profilaksis pada pasien stroke iskemik akut yarn
berisiko tinggi mengalami trombosis vena dalam (Levc
of evidence I, grade A, National Stroke Foundatioi
2010, SIGN 2010, ESO 2009).
d. Pemakaian stoking ketat sampai di atas lutut tidalbanyak bermanfaat dan risikonya pada pasien stroki
iskemik akut. Tidak dianjurkan pemakaian stokini
ketat secara rutin untuk pencegahan trombosis ven,
dalam pada pasien stroke ( Level of evidence I , grad
A, National Stroke Foundation 2010, SIGN 2010, ESC2009). Pada keadaan tertentu, pemakaian stoking bis,
bermanfaat (National Stroke Foundation, SIGN, ESO
Grade C, Level of evidence IV).
e. Mobilisasi segera dapat membantu mencegah terjadiny,
trombosis vena dalam (National Stroke Foundation
SIGN, ESO, Grade B, Level of evidence I).
KEPUSTAKAAN
1. National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acutestrok
management 2010.2. European Stroke Organization. ESO-Guidelines for managemenof ischemic stroke 2008. Update Jan 2009.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Manage rrent cpatients with stroke: rehabilitation, prevention, and managemenof complications, and discharge planning 2010
68
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
68/151
8. Spastisitas
a. Terapi Spastisitas pada Ekstremitas Atas
Pemakaian splinting secara rutin untuk mengurangi
spastisitas tidak direkomendasikan (SIGN, Grade A,
Level of evidence 1+).' Splintingsecara serial (tidak
dipasang terus menerus) dapat dilakukan untuk
mengurangi spastisitas (SIGN, Grade B).1
Program regangan yang dibimbing oleh fisioterapis
dapat meningkatkan range of motion (ROM) pada
ekstremitas atas dan mengurangi nyeri pada stroke
lama {National Stroke Foundation, Level of evidence
1+V
Pada pasien gangguan fungsi motor yang berat serta
spastisitas hebat, pemberian toksin botulinum yang
dikombinasikan dengan fisioterapi dapat dilakukan
untuk mengurangi tonus dan meningkatkan rangeof joint motion (ROM) (SIGN, Grade B).' Toksin
botulinum mengurangi spastisitas dan meningkatkan
range of motion (ROM), tetapi tidak mempunyai
efek terapetik kekuatan motorik pada ektramitas
atas. (SIGN, Level of evidence It ) .1
Penyuntikan toksin botulinum di rekomendasikan
untuk mengatasi spastisitas pasca stroke, namun
manfaatnya masih diperdebatkan (ESO, class III
level B).
Pemberian obat anti spastisitas oral (tizanidine,
dantrolene, baclofen, diazepam) tidak
direkomendasikan untuk pemakaian rutin dalam
mengurangi spastisitas paska stroke {SIGN, Level of
evidence 1).Tolperison mengurangi spastisitas yang
menyertai stroke. (SIGN, Level of evidence 1+).1
Bila diperlukan, pemberian obat antispastisitas oral
69
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
69/151
disertai pemantauan efek samping dan penghentian
pengobatan bila tidak efektif.1 Shock wave therapy dapat mengurangi tonus pada
ekstremitas atas. (SIGN, Level o f evidence 2+). '
Terapi Spastisitas pada Ekstremitas Bawah
Tilt table dan night splint mencegah kontraktur
pergelangan kaki (SIGN, Level of evidence lb ) .1 Botulinum toxin mengurangi spastisitas tubuh
bagian bawah. (SIGN, Level of evidence la ).'
Botulinum tidak meningkatkan fungsi motorik anggota
gerak bawah (SIGN, Level o f evidence IV).'
Deinervasi otot pada hemiparesis ekstremitas tavvah
mengurangi spastisitas, tetapi tidak meningkatkan
fungsi (SIGN, Intercollegiate Stroke Working Party,
Level o f evidence lb)1'2
Ketazolam, diazepam, dan tolperison lebih efektif
dibanding plasebo dalam terapi spastisitas
pascastroke (SIGN, Intercollegiate Stioke WorkingParty, Level of evidence lb ) .12
Tolperison mengurangi spastisitas (SIGN,
Intercollegiate Stroke Working Party, Level of
evidence lb).1
Baclofen inixatekal mengurangi spastisitas pada
tahap stroke kronik. (SIGN, Intercollegiate Stroke
Working Party, Level of evidence Ib)M
Stimulasi elektrik mengurangi spastisitas plantar
fleksi kaki pascastroke. (SIGN, Intercollegiate Stroke
Working Party, National Stroke Foundation, Level of
evidencela).1-2-3 Terapi ultrasonografi mengurangi eksitabilitas alpha
motorneuron yang berkaitan dengan spastisitas
plantar fleksi kaki. (SIGN, Intercollegiate Stroke
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
70/151
Working Party, National Stroke Foundation, Level or
evidence lb).
Sesi tunggal dan peregangan isokinetik dan
isotonik tidak meningkatkan ukuran langkah (SIGN..
Intercollegiate Stroke Working Party, National Stroke
Foundation, Level of evidence lb ).' 1
KEPUSTAKAAN
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of
patients with stroke: rehabilitation, prevention and managementof complications, and discharge planning. June 2010
2. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guidelinesfor stroke. 2nd ed. June 2004
3. Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management
2010. National Stroke Foundation.
9. Disfagia
a. Penatalksanaan
Tujuan1 terapi meliputi mengurangi komplikasi
aspirasi, memperbaiki kemampuan makan danmenelan, dan mengoptimalkan status nutrisi. Strategi
terapi adalah sebagai berikut.
Terapi Menelan
i. Com0ensatoryfec/in/ques:teknikinimengaiarkan
pasien merubah posisi (postural maneuver)
untuk mengimbangi kesulitan menelan. Dengan
teknik yang intensif akan memberikan hasil lebih
baik (SIGN, Level o f evidence 1+).
ii. Indirect swallow therapy.teknik ini mengajarkan
pasien untuk latihan memperkuat otot yang
lemah (otot suprahyoid) (SIGN Level of evidence
71
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
71/151
1+) dan otot lingual (SIGN, Level of evidence2+).
iii. Direct swaliow therapy: teknik ini mengajarkan
pasien untuk melakukan latihan menelan secara
langsung.
Modifikasi Diit
i. Modifikasi diit merupakan standar manajemen
pada pasien stroke dengan disfagia dan memilikiefek yang menguntungkan (SIGN, Level ofevidence 2+).
ii. Teknik ini digunakan jika pasien hanya
mengalami aspirasi ketika menelan. Tes ini aka^
mcnuujukkan konsistensi makanan apa saja
yang ditoleransi dengan baik.
iii. Pada kasus disfagia yang berat, ketika pasien
stroke mengalami kurang gizi atau dehidrasi akan
digunakan pipa nasogastrik atau gastrostoni
endoskopi perkutan (PEG), yang dimasukkan
melalui kulit secara langsung. Risiko P E G lebhsedikit dari pada pipa nasogastrik karena bersifat
invasif, dapat terjadi infeksi lokal dan peritonits.
Pasien yang mendapat terapi enteral leb ih dcT1
4 minggu dianjurkan memakai PEG d a n harts
dilakukan follow up berkala (SIGN, G r a d e B).
Penatalaksanaan Disfagia
Semua pasien stroke harus dilakukan skrinirg
disfagia sebelum diberikan diit melalui m u lu t (SIGN,
GradeC).1
Identifikasi faktor risiko dan komorbiditas terhadap
pneumonia aspirasi berupa kebiasaan m eroKok dmpenyakit pernafasan (SIGN, Grade C).1
Pasien dengan disfagia harus dimonitor t i a p hri
dalam 1 minggu pertama (SIGN, Grade D )1
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
72/151
Skrining awal gangguan menelan berupa: penilaian
derajat kesadaran pasien dan kontrol postural
(SIGN, Grade B).
Pasien dengan disfagia persisten harus dievaluasi
teratur (SIGN, Grade D).'
Kebersihan mulut harus diperhatikan pada pasien
dengan disfagia, terutama pada pasien dengan PEG
atau pipa nasogastrik (SIGN, Grade D).'
KEPUSTAKAAN
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of
patients with stroke: identification and management of dysphagia,
A national clinical guideline, Juni 2010.
10. Disfungsi Kandung Kemih dan Pencernaan
a. Inkontinesia urin
Pengobatan tergantung dari penyebab permasalahan
dan gejala yang muncul. Beberapa pasien ada
keinginan untuk miksi namun sudah keluar sebelumsampai ke kamar mandi. Ada yang miksi sedikit-
sedikit tapi sering tanpa bisa ditahan.
Manajemen yang dilakukan, antara lain:
i. Intervensi perilaku, (mengatur waktu miksi dan
pelvic floor training)
ii. Asupan cairan kira-kira 1500-1800 ml dalam 24
jam
, iii. Bladder Training
iv. Pasien disuruh miksi setiap 2-4 jam atau kurang
dari 2 jam bila pasien merasa ingin kencing. Hal
ini dilakukan karena pasien pascastroke cortical
73
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
73/151
awarenessterhadap bladder yang penuh menjadi
berkurang. Terapi farmakologi hanya diberikan apabila intervensi
perilaku dan Bladder traininggagal dilakukan.1
i. Obat antikolinergik
ii. Flavoxate
iii. Oxybutinin
iv. Propantheline
v. Tolterodine (detrusitol)
vi. Antikolinergik yang tidak menyebabkan
hipersalivasi dan mempunyai efek samping lebih
sedikit dibandingkan oxybutinin.
vii. Bethanechcl, untuk pasien yang mengalamikelemahan kontraktilitas detrusor.
viii.Obat Anti depresan trisiklik (amitriptilin,
imipramin).2
Pemberian amitriptilin telah terbukti efektif secara
klinis mengurangi bladder instability. Efektivitas
itu terkait dengan aktifitas antimuskarinik,
antagonis reseptor alfa adrenergik, dan
mempengaruhi sistem saraf otonom di susunan
saraf pusat. Efeksamping penggunaan amitriotilin
yang mungkin membahayakan adalah hipotensi
ortostatik.2Retensi Urin
Penggunaan kateter jika dibutuhkan
Terapi farmakologi berupa Hyosiamin sebagai
antispasmodik1
Konstipasi dan Inkontinensia Alvi Mengkonsumsi makanan berserat tinggi dan asupan
cairan vang cukup.1-3
Terapi farmakologi
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
74/151
i. Senna 2-3 tablet pada malam hari ditambah
Laktulosa 15 ml/hari
ii. Polyethilenglichol 1 sachet dalam 5 hari
ni. Sebagian besar dalam bentuk laksativ, seperti
Bisacodyl suppositoria. agen osmotik.'
d. Terapi Inkontinen
Jika penyebabnya adalah kelemahan otot spinkter
maka dilakukan pelvic streghtening exercise.
KEPUSTAKAAN
1. Teasel R, Foley N, Salter K, Bhogal S. Medical Complication Poststroke;evidence Based Review of Stroke Rehabilitation. 2009 :5-16
2. Kus Harianto U, Amar jeosoef A, Alif S. Perbandingan efektivitastolteridine dengan amitriptilin pad a penderita stroke akut dengan
inkontinensia urin.3. Harari D, Norton C, Lockwood L, Swift C. Treatmen of constipation
and Fecal Incontinence in stroke patient: Randomized ControlledTrial.Journalof American Heart Association. Stroke 2G04;35; 2549-2555
U . Depresi
a. Prevensi dan Deteksi
*' Terdapat bukti kuat tentang pencegahan depresi
pascastroke dengan antidepresan pada stroke yang
nondepresi (EERSR, Level ofevidence Ia).
Deteksi dan diagnosisnya sering inkonsisten.
Kepatuhan terhadapguidelineskrining masih rendah
dan ditemukan banyak hambatan untuk skrining
rutin termasuk dalam hal waktu dan kepedulian
akan alat skrining yang ada.
75
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
75/151
b. Penatalaksanaan
. Terapi Farmakologik
i. Antidepresan heterosiklik, misalnya Nortriptilin,
Amitriptilin, Imipramin, dan Mianserin. (EBRSR,
Level o f evidence Ia)'
ii. Selective Serotonin reuptake inhibitor (SSRI),
misalnya Citalopram, Fluoxetine, Maprotilin, danSertraline (EBRSR, Level o f evidence Level la )
iii. Preparat GABA, seperti nefiracetam (EBRSR,
Level o f evidence lb)'
iv. Psikostimulan, seperti methylphenidate, (EBRSR,
Level of evidence lb )1
v. Serotonin Noreepinefrin Reuptake Inhibitor
(SNRI), seperti Veniafaxine HCI (EBRSR, Level
of evidence I I ) .1
Terapi Non Farmakologik
i. Latihan Fisik (EBRSR, I evel of evidence la)'
ii. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation(RTMS) (EBRSR, Level of evidence lb)'
iii. Speech therapy(EBRSR, Level of evidence lb ) 1
iv. Terapi perilaku kognitif (EBRSR, Level of evidence
lb)1
v. Electroconvulsive Therapy (ECT) (EBRSR, Level
of evidence I I )1
vi TeraDi musik (EBRSR, Level of evidence II) '
KEPUSTAKAAN
1. Teasel RW, Foley NC, Bhogal SK et al. An evidence Based Reviewof Stroke Rehabilitation. Available at : Top Stroke Rehabil 2003;10 (1) : 29-58. www.thomasland.com
76
http://www.thomasland.com/http://www.thomasland.com/7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
76/151
2. Tessel MDet all. Medical complication post stioke in The evidenceBased Review of Stroke Rehalibitation. diunduh dan www.ebrsr.com. Juli 2010
12. Hidrosefalusa. Hidrosefalus akut (obstruksi)'
Dapat terjadi setelah hari pertama, namun lebih
sering dalam 7 hari pertama. Dengan insidensi kira-kira
20% dari kasus. Dianjurkan untuk ventrikulostomi (atau
drainase eksternal ventrikel), walaupun kemungkinan
risikonya dapat terjadi perdarahan ulang dari infeksi.
(AHA/ASA, Class IV-V, Level of evidenceQ.
b. Hidrosefalus kronik (komunikan).
Sering terjadi setelah PSA, untuk ini perlu dilakukan
pengaliran cairan cerbrospinalis secara temporer atau
permanen seperti pemasangan ventrikulo peritonealshunt(AHA/ASA, Class I, Level of evidence B).2
KEPUSTAKAAN
1. Adams HP Jr; Del Zoppo GJ, Vori Kummer R Manangement ofStroke. A Practice Guide for the Prevention, Evaluation of AcuteStroke, 2-"1ed.West Islip..N.Y. Profesional Communications inc.2002 : 147: 167
2. Goldstein LB, A Primer on Stroke Prevention Treatment: AnOverview Based on AHA/ASA Guidelines, Wiley-Blackwell,Dallas.2009: 68 - 69.
77
http://www.ebrsr/http://www.ebrsr/7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
77/151
BAB VI
PENATALAKSANAAN KHUSUS STROKE AKUT
A. Penatalaksanaan Stroke Iskemik
1. Pengobatan terhadap hipertensi pada stroke akut (lihat Bab
V.A Penatalaksanaan Tekanan Darah pada Stroke Akut).1
2. Pemberian obat yang dapat menyebabkan hipertensi tidak
direkomendasikan diberikan pada kebanyakan pasien
stroke iskemik (AHA/ASA, Level of evidence A).2
3. Pengobatan terhadap hipoglikernia atau hiperglikemia (lihat
bab VLB Penatalaksanaan Gula Darah pada Stroke Akut).1
4. Strategi untuk memperbaiki aliran darah dengan mengubahreologik darah secara karakteristik dengan meningkatkan
tekanan perfusi tidak direkomendasikan (gradeA).2
5. Pemberian terapi trombolisis pada stroke akut (lihat bab
VII.A Prosedur Aplikasi Pemberian Terapi Trombolisis rTPA
pada Stroke Iskemik Akut).
6. Pemberian antikoagulan
a. Antikoagulasi yang urgent dengan tujuan mencegah
bmbulnya stroke ulang awal, menghentikan perburukan
defisit neurologi, atau memperbaiki keluaran setelah
stroke iskemik akut tidak direkomendasikan sebagai
pengobatan untuk pasien dengan slroke iskemik akut(AHA/ASA, Class II I , Level of evidenceA).3
h, Antikoagulasi urgent tidak direkomendasikan pada
penderita dengan stroke akut sedang sampai berat
karena meningkatnya risiko komplikasi perdarahan
intrakranial (AHA/ASA, Class II I, Level of evidence k).3
c. Inisiasi pemberian terapi antikoagulan dalam jangkawaktu 24 jam bersamaan dengan pemberian intravena
rtPA tidak direkomendasikan (AHA/ASA, Class III , Level
o f evidenceB ) .3
78
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
78/151
d. Secara umum, pemberian heparin, LMWH atau
heparinoid setelah stroke iskemik akut tidak bermanfaat.
Namun, beberapa ahli masih merekomendasikan heparin
dosis penuh pada penderita stroke iskemik akut dengan
risiko tinggi terjadi reembolisasi, diseksi arteri atau stenosis
berat arteri karotis sebelum pembedahan. Kontraindikasi
pemberian heparin juga termasuk infark besar >50%,
hipertensi yang tidak dapat terkontrol, dan perubahan
mikrovaskuler otak yang luas.'1
7. Pemberian Antiplatelet
a. Pemberian Aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24sampai 48 jam setelah awitan stroke dianjurkan untuk
setiap stroke iskemik akut (AHA/ASA, Class I, Level of
evidenceA) . 13
b. Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti
tindakan intervensi akut pada stroke, seperti pemberianrtPA intravena (AHA/ASA, Class III, Level of evidence
B).3
c. Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan
diberikan (AHA/ASA, Class III, Level of evidenceA).5
d. Penggunaan aspirin sebagai adjunctive therapy dalam
24 jam setelah pemberian obat trombolitik tidak
direkomendasikan (AHA/ASA, Class III, Level of
evidence A).5
e. Pemberian klopidogre! saja, atau kombinasi dengan
aspirin, pada stroke iskemik akut, tidak dianjurkan
(AHA/ASA, Class III, Level of evidence C), kecualipada pasien dengan indikasi spesifik, misalnya angina
pektoris tidak stabil, non-Q-wave Ml, atau recent
stenting, pengobatan harus diberikan sampai 9 bulan
setelah kejadian (AHA/ASA, Class I, Level of evidence
Ay
79
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
79/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
80/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
81/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
82/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
83/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
84/151
7/25/2019 Guidline Strok-ibho Tmp68da
85/151
pemantauan tekanan intrakranial. Tekanan perfusi
otak 50-70 mmHg dapat dipertahankan tergantungpada status otoregulasi otak (AHA/ASA, Class Ilb,
Level o f evidenceC).1
Drainase ventrikuler sebagai tata laksana
hidrosefalus dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan penurunan tingkat kesadaran (AHA/ASA,
Class Ha, Level of evidenceB).1Perdarahan Intraventrikuler
Walaupun pemberian intraventrikuler recombinant
tissue-type plasminogen activator (rTPA) untuk
melisiskan bekuan darah intraventrikuler memiliki
tingkat komplikasi yang cukup rendah, efikasi dankeamanan dari tata laksana ini masih belum pasti dan
dalam tahap penelitian (AHA/ASA, Class Ilb, Level o f
evidenceB).1
Evakuasi Hematom
Pada sebagian besar pasien dengan perdarahanintrakranial, kegunaan tindakan operasi masih belum
pasti (AHA/ASA, Class Ilb , Level of evidence C).1
Pasien dengan perdarahan serebelar yang mengalami
perburukan neurologis, atau yang terdapat kompresi
batang otak, dan atau hidrosefalus akibat obstruksi
ventrikel sebaiknya menjalani operasi evakuasi
bekuan darah secepatnya (AHA/ASA, Class I, Level
of evidence B). Tata laksana awal pada pasien
tersebut dengan drainase ventriku