Guidelines Mng Hemophilia SP

8/6/2019 Guidelines Mng Hemophilia SP

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DIRECTRICES PARA ELTRATAMIENTO DE LAHEMOFILIA

FEDERACIN MUNDIAL DE HEMOFILIA


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Publicado por la Federacin Mundial de Hemofilia

World Federation of Hemophilia, 2005

La FMH alienta la redistribucin de sus publicaciones por o rganizaciones de hem ofilia sin fin es de lucro, con

propsitos educativos. Para obtener la autorizacin de reimprimir, redistribuir o traducir esta publicacin, por

favor comunquese con el Departamento de Comunicacin a la direccin indicada abajo.

Esta publicacin se encuentra disponible en la pgina Internet de la Federacin Mundial de Hemofilia,

www.wfh.org. Tambin pueden solicitarse copias adicionales a:

Federacin Mundial de Hemo filia

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Correo -e: wfh@wfh .org

Pgina Internet: www.wfh.org

La Federacin Mundial de Hemofilia no apoya productos de tratamiento o empresas fabricantes en particular;

cualquier referencia al nombre de un producto no constituye un endoso por parte de la FMH. La Federacin

Mundial de Hemofilia no se involucra en el ejercicio de la medicina y bajo ninguna circunstancia recomienda un

tratamiento en particular para individuos especficos. Las dosis recomendadas y otros regimenes de tratamiento

son revisados continuamente, conforme se reconocen nuevos efectos secundarios. El objetivo de estas directrices

es ayudar a desarrollar normas de cuidado bsicas para el tratamiento de la hemofilia y no reemplazan el consejode un asesor mdico y/o la informacin incluida en el instructivo de un producto. Cualquier tratamiento debe

ser diseado de acuerdo con las n ecesidades del paciente y los recursos disponibles.


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Introduccin Tratamiento general de la hemofilia

Qu es la hemofilia?Diagnstico de la hemofiliaManifestaciones hemorrgicas de la hemofilia

Localizacin de la hemorragiaIncidencia de las diferentes localizaciones de la hemorragia

Incidencia de hemorragias en diferentes articulacionesComplicaciones crnicas de la hemofiliaPortadorasCuidados integrales

Equipo de cuidados integralesFunciones de un programa de cuidados integralesLa familia

Tratamiento de la hemofiliaPrincipios del cuidadoTratamiento de hemorragiasTratamiento coadyuvanteTerapia en el hogarProfilaxis

CirugaInhibidoresTratamiento de hemorragias

Reacciones alrgicas en pacientes con hemofilia B e inhibidores

Induccin de la tolerancia inmune

Pacientes que cambian a nuevos concentrados

Asesora gentica/ diagnstico prenatal

Partos en los que se sabe o se sospecha que el beb padece hemofiliaVacunacinAspectos psicosociales

Vida cotidianaPara la persona con hemofilia

Para la familia

N D I C E


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Diagnstico de laboratorio

IntroduccinConocimientos y experiencia en pruebas de coagulacin

Principios de diagnsticoAspectos tcnicos

Preparacin del paciente antes de una extrccin de sangre

Recogida de la muestra

Deteccin de resultados finales

Pruebas de rastreoEstudios de correccin (estudios de mezcla)

Ensayo de factorPersonal capacitado

Uso de equipo y reactivos adecuadosEquipoReactivos

Garantia de la calidadPlan de valoracin de calidad externa (EQAS)

Materiales de referencia y estndares

Complicaciones musculoesquelticas de la hemofilia

IntroduccinHemartrosis aguda

AspiracinHematomas muscularesHemartrosis crnica

Sinovitis crnicaSinovectomaArtropata hemoflica crnicaPseudotumoresFractura

Seleccin de concentrados de factor de coagulacin y otros medicamentos

Concentrados de factor de coagulacinEleccin de productos para terapia de reemplazo

Pureza

Inactivacin/ eliminacin viral


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Tratamiento de hemorragias en la hemofilia

Principios bsicos del tratamientoTratamiento de la hemofilia A (deficiencia de FVIII)

Concentrados de FVIIICrioprecipitado/plasma fresco congelado (PFC)Desmopresina (DDAVP)

Tratamiento de la hemofilia B (deficiencia de FIX)Concentrados de FIXPlasma fresco congelado (PFC)Agentes antifibrinolticos

Tratamiento de hemorragias especficasHemorragia articularHemorragia muscularHemorragia en el iliopsoasHemorragia en el sistema nervioso central/ traumatismo cranealHemorragia en cuello y gargantaHemorragia gastrointestinal (GI) aguda

Hemorragia abdominal agudaHemorragia o traumatismo oftlmicoHemorragia renalHemorragia oralEpistaxisHemorragias en tejidos blandosLaceraciones y abrasiones

Otros aspectos del tratamientoCuidado odontolgicoCirugaProcedimientos invasores menoresReacciones alrgicas a productos de reemplazo de factor

Cuadros: Nivel plasmtico de factor y duracin de su administracin

Bibliografa


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I N T R O D U C C I N

Si bien desde hace por lo m enos 30 a os se dispon e de un a terapia eficaz para la hm uch os aspectos relacionado s con el tratam ien to d e este trastorno p erman ecen siparticularmente los relativos a dosis y duracin de la terapia de reemplazo de factodiferen tes tipos de h em orragias, indu ccin de la tolerancia inm un e y p rofilaxis.

Much os pases que em piezan a establecer cuidados para la hem ofilia n o cuen tan cestn dar que les perm itan garantizar el tratam iento adecuado d e este padecimientFederacin Mundial de Hemofilia (FMH) ha ampliado sus diversos programas a fin

cuidados para personas con h em ofilia en t odo el m un do, cada vez h a sido m ayor directrices estndar adecuadas para pases en donde los recursos econmicos son lel objeto d e garan tizar un n ivel bsico de atencin.

Puesto q ue n o existan directrices para el tratamient o de la hem ofilia con un a perun iversal, en el 2003 la FMH estableci u n grupo de t rabajo p ara desarrollar tales El grupo , form ado p or Paul Gian gran de, Man Ch iu Poon, Mary Ch ua, An gus McCWiedel y Alok Srivastava (presidente), trabaj en la preparacin de este documentejemp lar apoyo editorial de Elizabeth Myles, en la sede d e la FMH.

Dada la falta de estudios slidos que fund am ent en los protocolos actualm ente vigtratam ien to de la hem ofilia, la informacin aqu in cluida est principalm ent e adadirectrices por consenso publicadas por diferentes centros o pases, incluyendo HeGeorgia (Estados Un idos), la Asociacin de Directores de Cln icas de Hem ofilia deFundacin Nacional de Hemofilia (Estados Unidos), la Asociacin Italiana de CenHemofilia, La Federacin de Hemofilia de la India y la Fundacin Sudafricana de HSe consult a los directores de los cen tros in ternacionales de en trenam ien to en h e

FMH, as como a tod os los centros que p articipan en el Program a de Herm anam ieLa actu al versin de estas directrices in corpora las sugeren cias de m uch os de estosquien es estam os sum am ent e agradecidos, y n uevos comen tarios sern b ien venidonuevos estudios sobre los diferentes aspectos del tratamiento de la hemofilia y coocurra, las present es directrices se actualizarn y revisarn segn sea necesario.

El objeto de estas directrices es ofrecer protocolos de tratamiento a centros que emestablecer cuidados para person as con h em ofilia. Tam bin p odran ayudar a un ifo

cuidado en centros ms desarrollados. La FMH espera que, adems de ayudar a qum uy familiarizados con el tratam ien to del trastorn o, esta pu blicacin ser un peqla arm on izacin del cuidado d e person as con h em ofilia en el m un do, h asta qu e secont ar con estudios que fun dam enten las prcticas.

Dr. Alok SrivastavaG d t b j b di t i d t t i t d l FMH


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S E C C I N 1

TRATAMIENTO GENERAL DE LA HEMOFILIA

Qu es la hemofilia?

La hem ofilia es un trastorno h emorrgico congn ito vin culado al cromcon un a frecuencia de aproximadam ente un o en 10,000 nacim ientos.

o del factor IX (FIX) (h em ofilia B), relacion ada con m utaciones del gecoagulacin.

El nm ero de personas afectadas a escala mu n dial se calcula en cerca

La hem ofilia A es m s comn que la hem ofilia B, y representa del 80 de casos.

La esperanza de vida de personas nacidas con h emofilia que t ienen actratam ien to adecuado debe aproximarse a la norm al, con el tratamienactualmente.

Diagnstico de la hemofilia

El diagnstico preciso es importante e indispensable para el tratamiento eficaz. Desospecharse hem ofilia en pacien tes que present a un h istorial de:

Propensin a moretones durante la n iez temprana; h emorragias espon tneas (part icularmente en art iculaciones y tej idos h emorragia excesiva posterior a traum atism o o ciruga.

Si bien generalm ente el historial de h em orragias abarca tod a la vida, algun os ni osevera pod ran n o presen tar sn tom as de hem orragias sin o h asta despus del primo posteriorm ent e, cuan do em piezan a cam inar y explorar su m un do. Los pacienteleve podran n o presentar h em orragias excesivas a m enos qu e sufran u n traum ati

Usualm ente se obtiene un historial familiar de hem orragias. La h emofi


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Manifestaciones hemorrgicas de la hemofilia

Localizacin de la hemorragia

Gra v es Qu e p o n en en p e l ig ro la v id

Articu lacion es (h em artrosis) Sistem a n ervioso cen tral (SN Mscu los/ tejidos blan dos Gastroin testin al (GI)

Boca/en cas/n ariz Cuello/gargan ta Hem aturia Traum atism o grave

Incidencia de las diferentes localizaciones de la hemorragia

Hemar trosis: 70%-80% Msculos/ tejidos blandos: 10%-20% Otras hem orragias im portantes: 5%-10% Hem orragias en el sistem a nervioso cent ral (SNC): < 5%

Incidencia de hemorragias en diferentes articulaciones

Ro dilla: 45 % Codo: 30% To billo : 15 % Hom bro: 3% Mu eca: 3% Cadera: 2% Otras: 2%

Complicaciones crnicas de la hemofilia

Gravedad Nivel de factor de coagulacin% de actividad (UI/ ml)

Episodios hemorrgic

Severa 1% (


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inh ibidores contra FVIII/FIX;

infecciones relacionadas con transfusiones, motivo de preocupacin ehemofilia:

- Virus de la inm un odeficiencia h um ana (VIH);- virus de la h epatitis B (VHB);- virus de la hepatit is C (VHC);- virus de la h epatitis A (VHA);- parvovirus B19;- otras.

Portadoras

Dado qu e es un trastorn o vinculado al cromosom a X, el padecim ien to po r lo genvarones, siendo las mujeres portadoras.

La mayora de las portadoras son asintom ticas. Algunas portadoras pueden tener niveles de factor de coagulacin dentro de

hemofilia principalmente en la categora leve pero, en casos poco comun

pueden estar dent ro de los ran gos moderado o severo debido a un a lion izac

Las portadoras con n iveles de factor dentro de los rangos de la hemofipresentar manifestaciones hemorrgicas correspondientes al grado de factor d e coagulacin , particularm ente duran te traum atism os y cirug

La men orragia es un a man ifestacin com n entre quienes t ienen niveconsiderablemente bajos (< 30%). Anticonceptivos y agentes antifibrintiles para el control de estos sntomas.

Estas portadoras deberan clasificarse com o person as con h emo filia y rtratam ien to adecuado a la gravedad de su trastorn o. Debera verificarse el n ivel de factor de las parien tes inm ediatas de per

h em ofilia (madre, herm an as e hijas), especialmen te ant es de un proceinvasor o si se presentara cualquier sntoma.

Cuidados integrales

La hemofilia es un trastorno relativamente poco comn, pero complejo en trmindiagn stico y tratam ien to. El tratamient o p timo de estos pacientes, especialm entpresentan m an ifestacion es graves de la enferm edad, requiere m s que el tratamienprevencin d e h em orragias agudas.


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Estos objetivos de tratamiento se alcan zan m s eficazm ent e con el apoyo de un eqprofesionales de la salud que proporcionen cuidados integrales.

Equipo de cuidados integrales

Idealmen te, los pacientes con h em ofilia deberan recibir tratamient o en un centrint egrales que cu en te con los servicios de los siguien tes m iembro s esen ciales del

H em a t lo go (s); coord inador de enfermer a ; fi sio tera peu ta ; y t raba jado r so cia l.

Estos m iem bros del person al deberan ten er conocimien tos y experien cia en etrastornos de la coagulacin. Los miembros esenciales del equipo deberan tensiguient es recursos de apo yo:

Un laboratorio de coagulacin con capacidad para pruebas de factor dy deteccin de in h ibidores;

concentrados de factor de coagulacin adecuados; ya sea derivados derecom binan tes; y

si los concentrados de factor de coagulacin no estn d ispon ibles, un bcon experiencia en la preparacin de plasma fresco congelado (PFC) y c

Debera hab er especialistas dispon ibles com o asesores, con form e sea necesariodeberan incluir, entre otros:

C iru jan o o rt op d ico ; fisia tra /reu ma t lo go ;

t erapeu t a o cu p acio n a l; den tista; gen etista; h epatlogo; especialista en en ferm edades infecciosas; e in m un logo.

En centros don de h ay m uch os pacient es con problemas m usculoesquelticos ccausados por hemorragias frecuentes, el cirujano ortopdico debera formar paesencial. Otros especialistas podran tambin ser miembros del equipo esenciade las necesidades de la poblacin de pacientes atendida.

Funciones del programa de cuidados integrales

Proporcionar o coordin ar cuidados y servicios a pacien tes y fam iliares


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Proporcionar instruccin a pacientes y miembros de la familia (padresy otros), a otros trabajadores de la salud , a escuelas y al lugar de trabajgaran tizar qu e se cubran las n ecesidades de la persona con h emo filia.

Realizar in vestigacin para perfeccionar el conocim iento y m ejorar el

este trastorn o. Debido a que el n m ero de pacien tes en cada centro pulimitado, la investigacin clnica podra realizarse ms eficazmente jucentros de hem ofilia.

Es muy importante documentar el t ratam iento administ rado y la medresultados a largo plazo, especialmente lo relacionado con la funcinmusculoesqueltica.

La familiaDebido a que la h emo filia es un padecimiento vitalicio, puede pon er en peligrtratamiento es costoso, afecta considerablemente muchos aspectos de la vida ftan to, es im portan te que p adres, cnyuges y otros m iem bros de la familia seaninstruidos, comprensivos y activos en todos los aspectos del cuidado del pacie

El equipo de cuidad os integrales debera con tar con recursos para ap oyar a losuna persona con hemofilia. Esto puede incluir la identificacin de recursos y e

ayudarlos a enfrentar:

Riesgos y problemas de la vida cotidiana, part icularmente del tratam iehemorragias;

cambios durante las diferen tes fases de crecim iento y desarrollo del pa problemas relacionados con la escuela y el em pleo; y riesgos de procrear otro n io con el padecim iento y las opciones dispo

Lo anterior se logra por medio de instruccin y asesora, as como mediante la iduso de recursos com un itarios. Se alien ta a to dos los miem bros de la fam ilia a queel equipo d e cuidado s in tegrales a fin de satisfacer m ejor las n ecesidades del paci

Tratamiento de la hemofilia

Principios del cuidadoLos principios generales de la atencin para el tratamiento de la hemofilia incluyen

El objetivo debe ser la prevencin d e hem orragias. Las hemorragias agudas deben recibir tratamiento precoz (dentro de l

horas, en la medida de lo posible).


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Debe recomend arse a los pacientes evitar el uso de medicamen tos quefun cin plaqu etaria, particularmen te cido acetilsaliclico (AAS) y m edan ti-inflam atorios n o esteroides (AINE), excepto ciertos in h ibidores Can algsico d e paracetamol/ acetamino fn constituye un a alternativa s

Deben evitarse in yeccion es intram usculares, flebotom as difciles y pun Debe fomen tarse el ejercicio cotidiano a fin de desarrollar m sculos fu

articulacion es y mejorar la con dicin fsica. Deben evitarse los deportes de contacto y fom entarse la natacin y el

equipo adecuado.

Tratamiento de hemorragias

Durante un episodio hem orrgico agudo, debe realizarse una evaluacidetermin ar el lugar de la h em orragia y debe adm inistrarse tratam iento

Los pacientes por lo general reconocen los prim eros sntom as de un a aun antes de la manifestacin de seales fsicas; con frecuencia tienende cosquilleo o aura. El tratamiento en este m om ent o deten dr la hm an era precoz, lo que resultar en m eno r dao tisular y m enor uso dde factor de coagulacin.

Todos los pacien tes deben llevar con sigo iden tificacin fcilm ente accindiqu e tipo de padecimiento, gravedad, presencia de inh ibidores, tiptratam ien to usado y datos para com un icarse con el m dico/cln ica quEsto facilitar el tratam ient o en caso de em ergencia y evitar in vestigainn ecesarias antes de poder adm inistrar tratamient o.

En episodios hem orrgicos graves, especialmen te en cabeza, cuello, tabdominales y gastrointestinales, los cuales podran poner en peligro tratam ien to d ebe in iciarse de inm ediato, aun ant es de com pletar la ev

Si la hem orragia n o cesa a pesar del tratam ien to adecuado, deber vigfactor de coagulacin y verificarse la presen cia de inh ibidores, si dichoinesperadamente bajo.

En pacientes con h emofilia A de leve a m oderada, la administracin d(DDAVP) pu ede elevar el FVIII a n iveles suficien tes (de 2 a 8 veces los

Tratamiento coadyuvante

Las siguientes estrategias de tratam ien to son imp ortan tes, particularmen te donconcen trados de factor de coagulacin son limitados o n o estn d ispon ibles y dism inuir la cant idad de produ ctos de tratam iento requerida.

La terapia RHCE (reposo, h ielo, com presin y elevacin) consti tuye untratam ien to coadyuvan te para h em orragias m usculares y articulares, ai d l i l d f d d f d


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Los medicamen tos antifibrin olt icos (por ejemplo, cido tran exm ico,am inocaproico) adm inistrados duran te cinco a d iez das son eficaces ctratam ien to coadyuvan te para h em orragias en m ucosas (por ejem plo,h em orragia bucal) y ayudan a disminu ir el uso de p roductos coagulan

extracciones dentales. Estos medicamentos deben evitarse en caso de renal ya que cogulos no disueltos en pelvis renal y urteres podran como clculos, ocasionando clico ureteral y nefropata oclusiva. Losan tifibrin olticos no deben adm inistrarse jun to con con centrados de cprotrom bina activados o n o activados debido a po sibles com plicacion(consulte la seccin 4 : Directrices para la eleccin de con cent rados decoagulacin y otros m edicam ento s).

Algun os inh ibidores COX-2 pueden usarse con p rudencia para inflam

articulares posteriores a una hemorragia aguda y en casos de artritis cr

Terapia en el hogar

La terapia en el hogar permite acceso in m ediato al tratam iento y, por ende, traprecoz ptimo. Idealmen te, esto se logra con concen trados de factor de coagulproductos liofilizados seguros que pueden almacenarse en un refrigerador caserecon stituirse fcilmen te. No o bstante, la terapia en el ho gar es posible aun con

(aunq ue p uede ser difcil), siempre q ue los pacien tes cuenten con un congeladoconfiable en el ho gar; n o obstant e, los con centrados n o deben congelarse.

El tratamiento en el hogar debe ser supervisado estrecham ente por el cuidad os integrales e iniciarse despus de en sean zas preparat orias e iadecuada. Puede instaurarse un programa de certificacin y supervisardu ran te visitas int egrales.

La ense anza debe incluir recon ocim iento de una h emorragia y sus co

m s com un es, clculo de dosis, preparacin , alm acenam ien to y adm inconcentrados de factor; tcnicas de asepsia, realizacin de puncin venal catter ven oso cen tral), man tenim ien to d e registros, as com o alm aelim inacin ad ecuados de agujas y m anejo de derrames de sangre.

Estmulo, apoyo y supervisin son clave para el xito de la terapia en deben realizarse evaluacion es peridicas de n ecesidades edu cativas, tcum plim ien to. Puede instituirse un programa d e recertificacin perid

Los pacien tes y sus parientes deben m anten er registros de h emorragia

fecha y lugar de la hemorragia, dosis y nmero de lote del producto ucomo cualquier efecto secundario.

La atencin en el hogar puede iniciarse con n ios pequeos que cuenvenoso adecuado y familiares m otivados que h an recibido capacitaciLos ni os m ayores y adolescentes pueden aprend er la auto-in fusin csu fam ilia


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Profilaxis

La profilaxis consiste en la adm inistracin de factores de coagulacin a int ervafin e evitar hemorragias y debe ser el objetivo de todos los programas para el c

hemofilia hasta que haya una cura disponible. La prctica de la profilaxis primaria se concibi a partir de la observaci

pacientes con hemofilia moderada y nivel de factor de coagulacin > 1%padecen h emo rragias espon tneas y tienen m uch o m ejor preservacin darticular. El reemp lazo p rofilctico d el factor de coagu lacin h a dem ostrcuand o los niveles de factor n o se man tienen por arriba del 1% durante

En pacientes con hem orragias repetidas, part icularmente en art iculaci

(articulaciones diana), la profilaxis secundaria a corto plazo durante csemanas puede utilizarse para interrumpir el ciclo hemorrgico. Esto pcombinarse con fisioterapia intensiva o sinovirtesis.

La adm inistracin profilctica de con cen trados de factor de coagulacirecomendable antes de participar en actividades con alto riesgo de lesevitar hemorragias.

Actualm ente, el protocolo de profilaxis m s comn m ente sugerido es25 a 40 UI/kg de concentrados de factor de coagulacin, tres veces po

quien es padecen h emo filia A y dos veces por seman a para qu ien es paB. No obstante, debe reconocerse que se siguen muchos protocolos dediferen tes, aun den tro de un m ism o pas, y que tod ava queda p or defiideal. Actualmente se evalan diversos protocolos de profilaxis con terreem plazo de factor.

En el caso de nios pequeos, dicho rgimen a m enudo (pero no sieminsercin de un dispositivo de acceso ven oso que d ebe m an tenerse esclimpio a fin de evitar complicaciones infecciosas y que debe lavarse a

despus de cada administracin para prevenir la formacin de coguloLos riesgos y m orbilidad relacion ados con tales dispositivos deben valcom paracin con las ventajas del inicio de la profilaxis a un a edad tem

La profilaxis primaria, com o se practica en la actualidad, constituye uon eroso y slo pued e realizarse si se dedican con siderables recursos alh em ofilia, como ocurre en pases desarrollados, o con un os cuan tos ppueden permitrsela en pases en vas de desarrollo. Sin embargo, se hqu e la profilaxis dismin uye las hem orragias articulares, preserva la fun

mejora la calidad de vida. Por lo tanto, es rentable a largo plazo porqualtos costos relacionados con el tratamiento subsiguiente de articulaciSe requieren estudios de rentabilidad para identificar dosis mnimas a costo de la atencin y permitir el acceso a la profilaxis en ms lugares

Ciruga


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La ciruga debe plan earse a prin cipios de la sem ana y al inicio del da con el apoyo adecuado d e laboratorio y ban co de sangre, en caso nece

Debe garantizarse la dispon ibil idad de suficientes cantidades de concefactor de coagulacin ant es de realizar una ciruga m ayor en person as

La dosis y duracin de la cobertura con concentrado de factor de coagdep en de d el tipo de ciruga (con sulte los cuadro s 1A y 1B en las pgin

Inhibidores

Cerca del 10 al 15 por cient o de los pacien tes con h em ofilia A y del un o al trelos pacientes con hemofilia B pueden desarrollar inhibidores persistentes que dtratam iento con concen trados de factor. Debe tenerse en cuenta lo siguiente:

La m ayora de los pacientes que desarrollan in hibidores lo hacen de mdentro de los primeros 10 a 20 das posteriores a la exposicin.

Los pacien tes m s propensos a desarrollar in hibidores son los que padgnicos severos tales como supresion es o inversion es de genes, mu tacsen tido y del m arco de lectura.

Los inh ibidores pueden ser transitorios a pesar de la terapia de reemp lespecfica con tin ua, p or lo general cuan do el ttu lo es bajo (< 5 UB).

Los pacientes cuyos t tulos de inh ibidores son 6 5 UB (de alta respu epresentar in h ibidores persisten tes. Si no reciben tratam ien to d uran te ulargo, los ttulos podran bajar, pero h abr un a respuesta an am n sica run lapso d e tres a cinco d as cuand o se rein icie el tratam ien to.

En el caso de n ios, deben realizarse pruebas de deteccin de inh ibidocada tres a 12 meses, o cada 10 a 20 das de exposicin, lo que ocurra adultos, de acuerdo con las indicaciones clnicas.

Tam bin deben realizarse pruebas de deteccin d e in h ibidores an tes dcuan do la respuesta cln ica al tratam iento ad ecuado sea men or a la id

Ttulos muy bajos de inhibidores podran no detectarse con la pruebacon un a m ala recuperacin y/o u n a vida m edia reducida (T-1/2) luegode con centrado d e factor.

Tratamiento de hemorragias

El tratamiento d e hem orragias en pacientes con inh ibidores debe real

consulta con u n centro experimen tado en el man ejo de tales pacien tehemorragias graves deben recibir tratamiento en estos centros.

La eleccin del producto de tratamiento debe basarse en t tulos del inregistros de respu esta clnica al prod ucto , y lugar y natu raleza de la h e

Los pacien tes con inh ibidores de baja respuesta pueden recibir tratamt i d l d f t d i h l d d


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Medicam entos alternos para pacientes con h emofilia que desarrollan iincluyen agentes de desvo com o el factor VII recom binan te activado de com plejo de pro trom bin a, incluyen do los activados com o FEIBA

Reacciones alrgicas en pacientes con hemofilia B e inhibidoresLos pacient es con h em ofilia B e inh ibidores tien en caractersticas especialeshasta 50% de los casos pueden presentar reacciones alrgicas graves, incluycausada por la administracin de FIX. Por ende, los pacientes con hemofiliadiagnosticados, particularmente los que tienen un historial familiar y/o defque los predispon en al desarrollo de inh ibidores, deberan recibir tratam ienent orno clnico/h ospitalario con capacidad para el tratam ien to de reaccion e

severas duran te los prim eros 10 a 20 tratam ien tos con concen trados de FIXreacciones posteriormente, pero stas pueden ser menos graves.

Induccin de la tolerancia inmune

En pacientes con hem ofilia A e in hibidores, la erradicacin de stos esposible m ediante u n a terapia de ind uccin de la toleran cia inm un e (Iutilizado diferentes regmenes de dosis y todava queda por definir la d

An tes de la terapia de ITI, los pacien tes de alta respuesta deben evitar FVIII a fin de permitir que los ttulos del inhibidor disminuyan y evitaincremen to an am n sico persisten te. Algun os pacient es pueden reaccioa las molculas de FVIII inactivas de FEIBA.

No existe un acuerdo gen eral sobre la dosis ideal y la frecuen cia de stdirectrices de la terapia de ITI; actualmente se realiza una prueba para50 UI/kg tres veces a la semana con 200 UI/kg diariamente.

La experien cia con la terapia de ITI en pacientes con h em ofilia B e in h

limitada. Los principios de tratamiento en estos pacientes son similaredescritos, pero el porcentaje de xito es m uch o m enor, especialmen te cuyos inhibidores estn relacionados con una ditesis alrgica. Ademcon h em ofilia B e inh ibidores con un h istorial de reaccion es alrgicaspodran desarrollar sndrome nefrtico durante la terapia de ITI, el cuareversible al suspend er la terap ia.

Pacientes que cambian a nuevos concentrados

Para la gran mayora de pacientes, el cambio de productos no ocasiona el deinh ibidores. Sin em bargo, en casos poco com un es, pacient es que han recibiprevio h an desarrollado inh ibidores con la admin istracin de n uevos con ceFVIII. En dich os pacient es, el in h ibidor desapareci slo despu s de suspen dque lo ocasion. Por lo tan to, debe vigilarse a los pacient es que camb ian a u

t d d f t d t t l d ll d i hibid


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portadoras, as como asesora personal. El diagn stico pren atal gen eralm ente se ofrece cuand o se con siderara

del embarazo si se detectara un feto afectado. No obstante, tambin pupara ayu dar a la fam ilia a estar preparad a y para p lanear el parto . Es p

el parto apoyado p or instrum ent os si el feto p adece hem ofilia. La prueba o b iopsia de vellosidades corin icas (CVS por sus siglas en i

principal mtodo de diagnstico prenatal y puede realizarse a las 10-1gestacin . No deb e realizarse an tes ya que es prob able que la biop sia prelacion ada con an orm alidades en las extrem idades del feto.

La amn iocent esis puede realizarse a las 12-15 seman as de gestacin . Todos los mtodos invasores usados para el diagn stico prenatal pued

h em orragia feto-m aterna, y debe adm inistrarse inm un oglobulina an ties Rh n egativo.

Debido a q ue estos procedim ientos se realizan al inicio del embarazo,n ivel de FVIII se h aya elevado con siderablem en te, pod ra requerirse aph em osttico a fin de prevenir h em orragias m aternas si los n iveles de fson inferiores al 50%.

Partos en los que se sabe o se sospecha que el beb padece hemo

El parto de bebs que se sabe o se sospech a padecen h em ofilia debe llsin traumatismos a fin de disminuir el riesgo de hemorragia. Debe evitfrceps o ventosas durante el parto vaginal, al igual que procedimientel feto, como muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal y electrodocuero cabelludo fetal.

En p ortadoras con n iveles de factor con siderablem ente bajos (< 50%),

reemplazo de factor de coagulacin es necesaria en caso de procedimiqu irrgicos o in vasores, incluyen do el parto, a pesar de q ue los n ivelegeneral se incremen tan al ran go n orm al duran te el segund o y tercer trplanearse la n ecesidad de terapia de reem plazo d e factor du rante el pe

Vacunacin

Las personas con trastornos de la coagulacin deben ser vacunadas, pero deben revacunas por va subcutn ea, no in tram uscular. Deben ten erse en cuenta los siguie

Las vacun as con virus vivos (como la vacun a oral de polio y la de saray rubola o MMR) deben evitarse en personas con infeccin por VIH.


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Aspectos psicosociales

Las person as con h emofilia y sus familias requieren apoyo psicolgico y social para h

enfermedad crnica, con frecuencia dolorosa y que en ocasiones puede poner en peliEl padecimien to con stituye u n a carga finan ciera y lim ita diversos aspectos de la vida

Las siguien tes son directrices para ayuda r a person as con h em ofilia y sus familias aspectos psicosociales de este trastorn o.

Al dar la noticia sobre el diagnstico, prepare al pacien te para las malas nello en trminos sencillos y permtale expresar sus sentimientos respecto que necesita es la tranquilidad de saber que hay ayuda y tratamiento disp

Cuand o haya reveses, reconzcalos y ayude al paciente a poner en ordem ociones. Proporcion e atencin y apoyo pacientem ente.

Cuand o un paciente tenga que som eterse a cualquier t ipo de intervenel procedimiento cuidadosam ente y en trmin os que pueda com prendrespecto al grado de dolor y posibles complicaciones. Responda las prpacien te pueda ten er.

Enfrentar un a enferm edad crnica puede l levar al sndrome del agota

(burnout). Reconozca los sntomas y ayude al paciente a superar esta eProporcione sugerencias y apoyo p ara el desarrollo de estrategias de afro En el caso de nios, hable tambin con ellos y no slo con sus padres

pueden ent end er bastan te sobre su en ferm edad y pueden trabajar conreciben in form acin e instruccin adecuadas.

No desatienda a los parientes saludables. El trabajador social debe proporcionar apoyo al paciente y a la fam ilia

h aya trabajado res sociales dispon ibles, solicite la ayuda d e grupo s y or

locales para proporcionar este apoyo tan necesario. El mdico debe actuar como p ersona de referencia para estas im portantes

Vida cotidiana

Las person as con h emofilia pueden ejecutar tareas norm ales y, por enanimrseles a que participen en actividades productivas y recreativas elugares de trabajo y reas recreativas.

Las person as con h emofilia deben ten er la certeza de que cuentan conapoyo m oral de otras person as a fin de evitar que se aslen y padezcan

Las siguient es son directrices bsicas para los d iferent es grupos/p erson as invo l

Para la persona con hemofilia


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Sentirse confiada para com partir con u n familiar o am igo los sentimieexperiencias relacionado s con su en ferm edad.

Siem pre contar con n m eros telefnicos o direcciones de personas, clde salud que pueden proporcionar informacin inmediata y atencin

necesaria, cuando se requiera.

Para la familia

El paciente y todos sus fam iliares deben recono cer y aceptar la presenh em ofilia en tre la familia.

Cada miembro de la familia debe recibir por lo m enos informacin bdimensiones fsica, psicolgica y econmica de la hemofilia.

Los miembros de la fam ilia que no padezcan h emofilia deben estar dispproporcion ar, de ser necesario, apoyo em ocional, fsico y espiritual al m iemb

Los miembros de la fam ilia deben estar conscien tes de los cambios emactitud de la person a con h em ofilia ya qu e stos pueden indicar estrscon episodios hemorrgicos, dolor fsico o dificultades emocionales qurequerir in tervencin inm ediata.

Los miembros de la fam ilia, como proveedores de cuidados, deben trala calm a cuan do el paciente presenta h em orragias, dolor y o tras man i

sn tom as de la hem ofilia, a fin de dem ostrar que esta en ferm edad pu econ calm a en el h ogar o en cualquier otro lado.

Los miemb ros de la fam ilia deben saber recono cer los casos en los queatencin m dica u h ospitalizacin y estar dispon ibles para prestar ayucon el objeto de evitar, de cualquier forma posible, complicaciones m

Siem pre debe anim arse a la persona con hem ofilia a socializar con otrla fam ilia y de la com un idad.

Deben fom entarse actividades tanto interiores com o al aire libre, con lesiones o da o para la person a con h em ofilia.

Un n io pequeo con hem ofilia que es m uy activo generalm ente presem oreton es. Los padres podran ser errneamente acusados de abu sar del

Para la comunidad

La com unidad en la que se ha ident ificado un m iembro con hem ofiliainformacin e instruccin bsicas sobre el padecimiento, siempre que

familia estn de acuerdo con ello. De esta forma, los m iem bros de la cten drn m s volun tad y d ispon ibilidad p ara respon der a las necesidadperson a con h emo filia. Los miembros de la com un idad deben estar peinformados de que la hemofilia no es una enfermedad contagiosa y, poan imarse a una p erson a con h em ofilia a participar en cualquier activida


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Debe ut ilizarse un dent fr ico que contenga fluoruro. Los enjuagues bucales de triclosn o clorhexidina tam bin pueden ayu

la placa. La seda dental o los cepil los interdentales ayudan a reducir la placa.

Las person as con trastornos de la coagulacin necesitan de un a estrecent re su m dico y su d ent ista a fin de recibir atencin o don tolgica se

Las pautas para el tratamiento odon tolgico peridico de p erson as con trastorn oscoagulacin son las siguien tes:

Las citas con el dentista para n ios con trastornos de la coagulacin, ainstruccin en cuidados orales preventivos de nios y proveedores de

deben iniciarse cuando empiezan a salir los dientes del beb. Inyecciones profun das, procedim ientos qu irrgicos particularmente linvolucran al hueso (extracciones, implantes dentales) o bloqueos anslo deben realizarse despus de q ue el n ivel de factor de coagulacin adecuadamente.

Las infeccion es orales deben recibir tratam ien to con an tibiticos an tecualquier procedim ien to quirrgico.

Se requiere una evaluacin dental integral a la edad de 12 13 aos a

acciones futuras y decidir la mejor forma de prevenir los problemas cadientes superpuestos, terceros molares mal ubicados u otros dientes.

En el caso de personas con h emofilia leve o moderada, el tratam iento quirrgico puede realizarse bajo cubierta antifibrinoltica (cido tranexam inocaproico), pero debe con sultarse a un h emat logo an tes de realotro procedimiento.

En el caso de person as con h em ofilia A leve (FVIII > 5%), es posible reo algunos procedimientos de ciruga menor bajo cubierta de desmopre

(Con sulte la seccin 4, Directrices para la seleccin de con cent rados dcoagulacin y otros m edicam ento s).

En el caso de personas con h emofilia severa, se necesita terapia de reefactor an tes de cirugas, in yeccion es de bloqu eo local o raspados. (Pardetalles, consulte la seccin 5, Tratamiento de hemorragias en la hemo

La goma de fibrina y las soluciones de cido tranexmico para enjuagusadas antes y despus de extracciones dentales, constituyen mtodosrentables para ayudar a con trolar hem orragias.

El uso tpico del cido tranexm ico reduce considerablemen te la h emSe recom ien dan 10 m l de un a solucin al 5% usada como en juague bminutos, cuatro veces al da, durante siete das. Puede utilizarse en cotabletas orales de cido tranexmico durante hasta cinco das. (ConsulDirectrices para la seleccin de concentrados de factor de coagulacin


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La presencia de infecciones tran sm itidas por la sangre en personas condebe afectar su acceso al cuidado odontolgico.

Debe adm inistrarse profilaxis con an tibiticos a pacientes con prtesireemplazo.

Deben tom arse todas las precaucion es que se tom aran en caso de un a

Las personas con h em ofilia o ten den cias hem orrgicas con gnitas constituyen u nprioritario para el cuidado den tal y oral, dado q ue un a h emo rragia posterior a un odon tolgico puede causar comp licaciones graves o h asta m ortales. El m ant enim iboca saludable y la prevencin d e problemas den tales es de sum a im portan cia, n ocalidad de vida y la nutricin, sino tambin para evitar los peligros de la ciruga.

Vigilancia de los resultados del tratamiento

Los pacient es deben ser evaluados u n a vez cada 6-12 m eses, en los siguientes aspe

Estado mu sculoesqueltico: m edicin an ual de m arcadores clnicos y segn sea necesario;

uso de concentrados de factor de coagulacin;

desarrollo de in h ibidores: realizar pruebas de deteccin d e in h ibidoresdescribi an teriorm ent e;

infeccion es relacion adas con tran sfusion es (de ser adecuado): pruebash abituales para VIH, VHC y VHB, as com o p ara otras in fecciones en c

calid ad de vid a.

Deportes y hemofilia

Las actividades deportivas deben fomen tarse a fin de prom over el fortlos msculos y una mayor autoestima. La eleccin de los deportes debpreferencias de la person a, su h abilidad , con dicin fsica, costum bres recursos dispon ibles.

Deben fom entarse actividades de bajo impacto como la natacin y el recom ien dan los deportes de con tacto com o ftbol, rugby, box y luch

practicar actividades deportivas, el paciente debe hablar con su mdicoconveniencia de stas, el equipo protector y la profilaxis previa necesa

Deben fom entarse programas deportivos organizados, en vez de activiestructuradas, para las que pu diera n o con tarse con equipo p rotector y


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S E C C I N 2

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Introduccin

Diversos trastornos hemorrgicos pueden presentar sntomas clnicos muy similargaran tizar que un pacien te reciba el tratamien to ad ecuado, es in dispen sable un dicorrecto. Esta seccin prop orciona d irectrices generales para el diagn stico de la hPara informacin detallada sobre aspectos tcnicos e instrucciones especficas sobde deteccin y ensayos de factor, por favor consulte el manual de laboratorio de laDiagnstico de la hem ofilia y otros trastornos de la coagulacin.

El diagnstico preciso slo pu ede realizarse con el apoyo d e un servicio de laboraty exacto. Depende del laboratorio seguir protocolos y procedimientos estrictos qu

Conocimientos y experiencia en p ruebas de coagulacin en laboratori Uso de equipo y react ivos adecuados G aran t ia d e ca lid ad .

Conocimientos y experiencia en pruebas de coagulacin

Principios de diagnstico

Com prensin de las caracterst icas clnicas de la hem ofilia y de la idondiagnstico clnico.

Uso de pruebas de deteccin para identificar la causa potencial de unapor ejemp lo, recuento plaquetario, tiem po d e h em orragia (TH), tiempprot rom bin a (TP), tiemp o d e trom bop lastin a parcial activada (TTPA).

Confirmacin del d iagnst ico mediante un ensayo de factor.

Aspectos tcnicos


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Recogida de la muestra

Es preferible que la m uestra se extraiga cerca del laboratorio a fin d e atransporte rpido al m ism o. En caso de retraso en el transporte (> 1 h

deber transportarse en hielo.La muestra slo deber extraerse despupacien te haya estado en reposo de 15 a 30 min utos. La pun cin ven osa debe ser limpia y la mu estra debe extraerse dentro

siguiente a la aplicacin del torniquete, sin demasiada estasis venosa. La sangre debe recogerse en un a jeringa plstica con un a aguja de mar

(de calibre estndar 19-21 para adultos, y 22-23 para nios pequeos) Debe evitarse el uso de sangre proven iente de un catter fijo para prue

coagulacin . Tam bin debe evitarse la espum a en la mu estra de sangr

til descartar los primeros 2 ml de sangre extrada. La m uestra debe transferirse a tubos citratados (soluciones acuosas al

trisdico dihidratado o al 3.8% de citrato trisdico pen tah idratado coan ticoagulantes adecuados), conservando la proporcin de sangre y ci

La m ezcla rpida y adecuada con la solucin de citrato debe realizarsesuave inversin.

La m uestra debe procesarse de in m ediato. Si hay retrasos para efectuadeber p repararse plasm a po bre en plaqu etas (PPP) (vase cuadro sigu

alm acenarse a una tem peratura de 4 C, donde p uede perm anecer duran tes de realizarse el en sayo. Si las pru ebas van a realizarse m uch o d edebe congelarse de in m ediato a -30 C y perman ecer alm acen ado por seman as, o h asta seis m eses si se alm acena a -70 C.

Deteccin de resultados finales

Muchos laboratorios ahora cuentan con algn tipo de equipo automatizadosem iautom atizado p ara anlisis de coagulacin No obstan te para quien es

Preparacin de plasma pobre en plaquetas (PPP)

Prep arado med ian te cen t rifu gaci n d e la mu est ra a 2,0 00 g (3 ,5 00 ren cen trifugadoras com un es estn dar) durante 15 m inut os (a 4 C d

El PPP puede mantenerse a temperatura ambiente (20 a 25 C) para la el ensayo de factor VII, pero es mejor m ant enerlo a 4 C para to das las

De preferencia , las pruebas deben realizarse dentro de las dos horasa la extraccin , de otro m odo, el PPP debe congelarse a un a tem per

70 C, segn lo an tes descrito.


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Pruebas de rastreo

Las siguien tes pruebas pueden realizarse a pacien tes que se sospecha ptrastorn o d e la coagulacin: con teo plaqu etario, TH, TP y TTPA.

Con base en estas pruebas puede identificarse la categora del trastorncoagulacin (vase cuadro siguiente). Estas pruebas podran no detectar an ormalidades en pacientes con tra

coagulacin leves, as com o en pacient es con deficiencia de factor XIIaqu llos con baja actividad in h ibitoria de la fibrin lisis (alfa 2 an tipla

Estudios de correccin (estudios de mezcla)

Los estudios de correccin o de m ezcla usando lotes de plasm a norm aayudarn a defin ir si los tiem pos de coagulacin prolongados se deben

deficiencia de factor o a la presencia de un inhibidor anticoagulante cdetalles sobre pruebas de deteccin de inhibidores, consulte el manuade la FMH).

Si no fuera posible realizar un ensayo de factor, pueden utilizarse estucorreccin con plasma desprovisto de FVIII/FIX para iden tificar la defiespecfica.

Ensayo de factor

El ensayo de factor se requiere en los siguientes casos:

Para determinar el diagnstico (para detalles tcnicos, consulte el mlaboratorio de la FMH).

Para supervisar el tratamiento

Trastorno probable TP TTPA TH

Normal Norm al Norm al Norm al N

Hemofilia

A BNorm al Prolon gado Norm al N

FvW NormalNormal oprolongado

Normal oprolongado

Nre

Defecto

plaquetarioNorm al Norm al

Normal oprolongado

Nre


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Para probar la calidad del crioprecipitado- Es til verificar la con centracin de FVIII presente en el crioprec

m edida d e con trol de calidad de este pro du cto. Las directrices dAm ericana de Bancos de San gre actualmen te recom ien dan un c

FVIII de 80 u n idades po r bo lsa.

Para la deteccin de portadoras- El anlisis feno tpico o gen tico de p ortadoras de hem ofilia requ

que p odra no estar dispon ible en m uch os laboratorios.- En el caso d e los an lisis fen otpicos, la relacin de factor VIII:C

respecto del antgeno de factor von Willebrand (VIII:C/FvW:Ages de 1.0. Un resultado m enor de 0.7 im plica 80% de po sibilida

mujer sea portadora. Estas pruebas debern repetirse antes de cdiagn stico (para m ayores detalles, consulte el m an ual de laborato- Debido a que algunas portadoras obligadas podran presen tar u

n orm al FVIII:C/FvW:Ag, la det eccin fenot pica de po rtado ras dpodra no ser posible en todos los casos. Las pruebas genotpicapor lo tan to, un m todo m s preciso de deteccin de portadoraan lisis de ligam ien to o la identificacin directa d e la m utacin

Personal capacitadoAun las pruebas de coagulacin ms sencillas son de naturaleza compleja. Un interesado en el camp o de la coagulacin n ecesita un a comp rensin profun daa fin de lograr resultados precisos. Es provechoso contar con un tcnico que hacapacitacin adicionales en un centro especializado.

La FMH ofrece becas para capacitacin de laboratorio m s especializad

general en un centro internacion al de en trenam iento en hem ofilia. La FMH ha diseado un curso de capacitacin para capacitadores, para quexperiencia en tren en a otros, qu ienes a su vez repiten el proceso al volv

Los talleres de laboratorio son parte esen cial de las actividades de la Fde estos talleres es demostrar y ensear habilidades prcticas en el camcoagulacin , y transm itir el men saje de que pu eden obten erse buen osusando tecnologa y equipo bsicos, siempre y cuando se sigan buenalaboratorio. Posteriormente, estas habilidades pueden adaptarse a tec

automatizada.

Uso de equipo y reactivos adecuados

l i l i i l h i d l i id d l i


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Se requieren cronm etros para medir el t iempo. Se necesitan pipetas autom atizadas (ya sea fijas o de volum en variable

dispen sar 0.1 m l y 0.2 m l con exactitud. Para las pruebas de factor deben usarse tubos de ensayo de cristal silic

(7.5 cm x 1.2 cm ) y no se recomiend a su reutilizacin . Del m ism o m odo, siem pre que sea posible debe evitarse la reutil izaci

con sum ibles plsticos o d e cristal, a m en os qu e se sigan estrictas direcNo deben reutilizarse recipientes plsticos usados en equipos de anlisis d

Actualm ente existen varios coagulmetros autom ticos y semiautomEste equipo tien e las siguien tes vent ajas:- Precisin en la lectura de resultados finales.- Capacidad para realizar m ltiples ensayos de cogulacion .- Reduccin de errores de observacin. El resultado fin al de la rea

de manera electromecnica o fotoelctrica.- Las reacciones se realizan en cubetas (transparentes) de poliestir

de tu bos de cristal.

Todo equ ipo requiere m ant enim ien to a fin de conservarlo en bu enas condicio

Cuand o se adquiere equipo, deben tenerse en cuenta y reservar los re

n ecesarios para su m ant enim iento peridico por u n especialista. Debe verificarse que las pipetas dispensen volmen es precisos. Debe revisarse peridicamen te la temp eratura de baos de agua, refrig

congeladores.

Reactivos

Es una buen a prctica garantizar la continuidad en el abastecimiento

elegidos, prestando atencin a la continuidad de los lotes y a una vidaEsto pu ede lograrse solicitand o al p roveedor q ue, d e ser posible, reservlote para el laboratorio.

No se recom iend a cambiar de proveedor de m aterial , a men os que hayabastecimiento o debido a resultados de calidad dudosa. Diferentes mten er sen sibilidades totalm ent e diferentes y n o d eben utilizarse al mis

Deben seguirse las instrucciones proporcionadas con el reactivo. En cacom un icarse con u n centro de referencia.

Debe prestarse atencin especial a la estabilidad del reactivo. Una vezse reconstituya o descongele para su uso diario, su calidad se deterioraespecialmen te a altas temperaturas.

Una vez que se han determ inado la prueba y los reactivos adecuados,los rangos normales.


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La garant ia de calidad cubre todos los aspectos del proceso de diagn stoma de muestras, separacin, anlisis y control interno de la calidad informe de los resultados y la garanta de que stos lleguen a manos d

El CIC se utiliza para determ inar si una serie de tcnicas y procedim ie

llevado a cabo de man era con sisten te duran te un periodo determin addeben incluirse mu estras de plasm a n orm ales y anorm ales.

Es respon sabilidad de tod as las person as involucradas asegurarse de quprocedimientos se siguen de m an era adecuada.

La participacin en un plan de valoracin externa d e la calidad form ade la garantia de calidad.

Plan de valoracin de calidad externa (EQAS)

Se recom ien da en fticamen te qu e los laboratorios participen en un plan d e vacalidad extern a (EQAS po r sus siglas en ingls). Esencialmen te, este es un planeficacia de los sistemas internos de garantia de calidad usados en un laboratoriproporciona una medida de la competencia del mismo.

Los EQAS ayudan a iden tificar el grado de concordan cia entre los resulaboratorio con los obtenidos por otros laboratorios.

La participacin en este t ipo de planes ayuda a generar confianza en trlaboratorio y sus u suarios. El EQAS de la FMH/Organizacin Mun dial de la Salud (OMS) est espec

diseado para satisfacer las necesidades de centros de tratamiento de heel mundo. El plan incluye anlisis relevantes para el diagnstico y tratamh em orragias. Los detalles de este p lan, o perado a travs del Plan Nacionde Calidad Extern a del Reino Un ido, en Sh effield, pued en obten erse de

Tambin estn dispon ibles otros planes nacion ales e internacion ales d

la calidad .

Para que un laboratorio logre un alto nivel de confiabilidad en sus anlisis y pcon xito en el EQAS, debe tener acceso a materiales y normas de referencia indebe garantizar la capacitacin adecuado y p erman ent e de su personal.

Materiales de referencia y estndares

Los materiales de referencia y estndares son indispensables a fin de uniformizprocedimientos de p ruebas y ensayos que se llevan a cabo en el laboratorio. Prfcil referencia sin la cual no es posible garantizar resultados precisos.

Pueden utilizarse lotes de plasm a norm ales, trazables a un m aterial de refeintern acion al de la OMS. Con sulte el cuadro siguien te para la preparacin


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Preparacin de lotes de plasma normales (LPN)

Debern recogerse en citrato por lo m enos 20 m uestras de sangre (de de individuos san os y cent rifugarse inm ediatamen te a 2,000 g duran t(a 4 C, de ser posible).

El plasm a de todas estas m uestras deber com bin arse en u n lote e inmcon gelarse en p artes alcuotas de 500 ul a -70 C. Deber pon erse espefin d e que n o se produ zca espum a duran te la m ezcla.

Duran te cada ensayo, puede extraerse una parte alcuota y descongelaluego d e lo cual se m ezcla suavemen te y se coloca de inm ediato en h idescongelada, n o d ebe volverse a con gelar y reut ilizarse.

Debe evitarse la agitacin vigorosa de las m uestras de plasm a.


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S E C C I N 3

COMPLICACIONES MUSCULOESQUELTICAS DE LA HEM

Introduccin

Los lugares ms com un es de hem orragias en un a person a con h emo filia son articumsculos de las extremidades. Dependiendo de la gravedad del trastorno, basada de factor, los episodios hemorrgicos son frecuentes y espontneos cuando la hem(< 1%) o principalm ent e ocurren luego de traum atism os men ores en el caso de h em oderada (15%). En un a persona con h em ofilia leve (540%) slo se present an htraum atism os m ayores o ciruga.

A cont inuacin se describen las com plicacion es ortopdicas comu n es de la h em ofi

Hemartrosis aguda

En un n io con hem ofilia severa, la prim era hem artrosis espon tnea pocurre antes de los dos ao s de edad, aun que p odra present arse poste

Sin tratamient o adecuado, las h emo rragias repetidas ocasionarn detede articulaciones y msculos.

Lo an terior provocar una grave prdida de funcin debida a la deformprdida de m ovilidad, atrofia m uscular y cont racturas, al cabo d e la prsegund a dcada de vida.

El origen de la hemorragia es el sinovio. Se trata de un tej ido m uy delsumamente vascularizado que recubre y lubrica el espacio articular.

La person a que p adece h emorragias art iculares puede recon ocerlas desm an ifestacion es ms precoces, que son un a sensacin de cosquilleo y articulacin . Esta aura precede la ap aricin de las caractersticas clnh em artrosis aguda: dolor, inflam acin y m ovilidad limitada.

Una vez que la sangre llen a la cavidad articular, la articulacin aparecercaliente y sensible al tacto Lo anterior provocar la bsqueda de la post


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niveles suficientemente elevados para detener la hemorragia (consultey 1B en las pgin as 51 y 52).

El mtodo m s eficaz para proporcionar terapia de reemplazo de factoun programa de tratamiento en el hogar que permita al paciente con

informad o (o a los miembros de su familia) admin istrar el factor en eladecuado. Las hem orragias articulares que no mejoran al cabo de 12-24 hser evaluadas por un proveedor de cuidados para la salud.

Otras m edidas para ayudar a controlar la hem orragia y dism inuir el dsiguientes:

- Descan so en la posicin confortable.- Inm ovilizacin (parcial y tempo ral) con entablillados, alm oh ad

y m uletas, depen diendo de la articulacin afectada.

- In m ediata aplicacin de hielo que debe contin uarse por lo m enprimeras 12 horas. El hielo no deber estar en contacto directo

- Elevacin d e la articulacin afectada.- Puede usarse un ven daje con presin tolerable.- El uso de m edicam ento s narcticos para m itigar el dolor debe s

cuidadosamente y de preferencia evitarse debido a la naturalezalos episodios h em orrgicos y al riesgo de d esarrollar un a adicci

- Los medicamen tos anti-inflam atorios n o esteroides (AINE) y loscido acetilsaliclico (AAS) estn con train dicados d uran te episodh em orrgicos agudos. No obstante, p ueden utilizarse con prudem edicam ent os in h ibidores COX-2.

Debe enfatizarse la fisioterapia como parte activa del tratamiento de harticulares agudas.

- Tan pronto el dolor y la inflamacin em piecen a dism inuir, el p

tratar de m odificar la postura de la articulacin afectada, de un acomodidad a otra de funcionam iento.- Esto imp lica dism inuir gradualmen te la flexin de la articulaci

extenderla completamente.- Lo an terior debe incluir estiramiento suave y pasivo y, sobre tod

contracciones musculares activas a fin de lograr la extensin.- Entre m s pronto la art iculacin se encuentre en posicin de fu

ms rpido se reinstaurar el control muscular activo, lo que a s

atrofia muscular y la prdida de movilidad articular.

Aspiracin

En casos de h em artrosis aguda, pod ra considerase la aspiracin (rem ocin de laarticulacin ) bajo ciertas circunstan cias Cuan do h ay con siderable acumu lacin


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- Dolor e in flam acin d esproporcion ados a la hem orragia por s scaso es necesario asegurarse de que no se trata de una articulaci

No debe realizarse la aspiracin cuan do h ay in feccin cutnea superfi La presencia de inhibidores tambin deber con siderarse com o posibl

h em orragia persisten te cuan do se ha adm inistrado la terapia de reempy debe verificarse antes de intentar la aspiracin.

Cuand o se realiza la aspiracin, debe h acerse con n iveles de factor de 3050% du rante 4872 h oras. No debe realizarse la aspiracin en circunsque no se dispone de terapia de reemplazo de factor.

Debe uti lizarse una jeringa de dimetro grande, por lo m enos calibre La art iculacin d eber inm ovilizarse por completo durante un a hora d

de la aspiracin.

Hematomas musculares

Las hem orragias en m sculos y tejidos blan dos que requieren tratam ien to in m edique ocurren en lugares donde afectan a los grupos de msculos flexores de brazos lugares ms peligrosos para hemorragias son aqullos en donde hay riesgo de daon eurovascular. stos incluyen :

El msculo iliopsoas, que puede causar parlisis del n ervio fem oral; El msculo gastrocnem io, que pu ede causar lesiones al nervio tibial p

contractura muscular que provoque una deformidad equina; y El grupo flexor de los m sculos del an tebrazo, que puede causar contr

isqum ica de Volkman n .

El tratamiento de estas hemorragias incluye lo siguiente: Evaluacin clnica y supervisin rigurosas. Inicio inm ediato de terapia de reem plazo de factor. Hem orragias graves en estos lugares crticos podran requerir mayores

factor de reemplazo y durante periodos ms prolongados (consulte los1B en las pgin as 51 y 52).

Otras m edidas, com o las ant es citadas para hem orragias articulares ag

como elevacin de la extremidad afectada y fisioterapia, tambin debeel tratamiento de una hemorragia muscular aguda.

Hemartrosis crnica


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Sinovitis crnica

Con hemorragias articulares repetidas, el sinovio se inflama de manera crnicaeven tualm ent e se hipertrofia, haciend o que la articulacin aparezca sum am enEsta inflamacin, por lo general no es tensa ni particularmente dolorosa. Existm uscular, aun que se preserva un rango de m ovilidad articular relativamen te b

El diagnstico se realiza po r m edio de u n exam en fsico detallado d e la articulpresencia de h ipertrofia sin ovial puede con firmarse median te ultrason ido e imreson an cia m agnt ica (IRM). Sim ples radiografas y particularmen te las IRM aydefinir la magnitud de los cambios articulares. El objetivo del tratamiento es csinovitis y preservar una buena funcin articular. Las opciones incluyen:

Ejercicios diarios para m ejorar la fortaleza m uscular y preservar el movimson d e primordial importan cia. Idealmen te, debe adm inistrarse terapia dfactor con la frecuencia y los niveles suficien tes para evitar nu evas hem o

Si h ay con centrados disponibles en dosis suficien tes, los tratamiento s de(6 a 8 sem an as) de pro filaxis secun daria, con fisioterapia inten siva son p

AINE (inh ibidores COX-2). Inyeccin intra-art icular de un esteroide de accin p rolongada.

Sinovectoma

De persistir la sinovitis crnica con hemorragias recurrentes frecuentes que nocontrolarse con otros medios, debe considerarse la sinovectoma. Las opcionessinovectoma incluyen sinovirtesis qumica o radioisotpica, y sinovectoma de ciruga abierta.

La sinovectom a quirrgica, ya sea abierta o artroscpica, requiere de

recursos y un equipo experimentado; de un centro de tratamiento de com prom etido, y de un a buen a provisin d e factor de coagulacin . Enla sino vectom a quirrgica raras veces es necesaria y slo se con sideraprocedimiento s men os in vasores e igualmen te eficaces n o h an tenido

La sinovectoma no quirrgica debe ser el procedim ien to preferido patratam ien to de la sin ovitis hem oflica crnica. Se h a dem ostrado que radioisotpica utilizando un emisor beta puro (fsforo-32 o ytrio-90) ey menos invasora; es la que causa menos efectos secundarios y se real

ent orno sen cillo de aten cin am bulatoria. Tam bin requiere de m uy pfisioterapia de seguimiento. Solamente se necesita una sola dosis de facoagulacin , con un a dosis n ica del istopo .

Si no se cuenta con un radioistopo, la sinovectoma qumica es un a adecuada. Pueden utilizarse rifampicina o clorhidrato de oxitetraciclini t i i i i l h t


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causada por u n a sin ovitis crn ica persisten te y h em artrosis recurrentes que proirreversible al cart lago articu lar.

Conforme progresa la prdida de cart lago se desarrolla un padecimienprogresivo, jun to con contracturas secund arias de tejido blando, atrofideformidades angulares.

A m edida que la cond icin crnica de la artropata avanza, hay m enodebido a la fibro sis progresiva del sin ovio y la cp sula.

Es com n la prdida de movilidad por contracturas de flexin que caude fun cin m s importante.

Pu ed e o n o h aber d o lo r.

Las caractersticas radiogrficas de la artropata hemoflica crnica dependen ddel dao:

Los prim eros cambios mostrarn inflamacin de tejidos blan dos, creciexagerado y osteop orosis.

La dism inucin del espacio del cartlago oscilar desde m nima h asta p Aparecern erosion es seas y quistes seos subcon drales que provocar

seas articulares irregulares, las cuales pueden causar deform idades an Puede haber anqui losis fibrosa/sea.

El objetivo del tratam ient o es m ejorar la fun cin articular y mitigar el dolor. Ltratam iento p ara la artropata hem oflica crn ica depen dern d e:

El estado del padecimien to ; los sn tomas del pacien te; y los recursos disponibles.

La fisioterapia supervisada con stituye un a parte m uy im portan te del tratamienetapa. Es necesaria la terapia de reemplazo de factor si se presentan hemorragidurante la fisioterapia. El dolor deber controlarse con analgsicos adecuados.

Siem pre que sea posible, deben evitarse medicam entos narcticos. Pueden u sarse AINE (ciertos in h ibidores COX-2) para mitigar el dolor

Las tcnicas de tratamiento conservadoras incluyen:

Series de yesos a fin d e ayudar a corregir las deform idades; y ortesis y aparatos ortopdicos para apoyar articulacion es inestables y d

Si estas medidas conservadoras no lograran mitigar el dolor y mejorar la funcisatisfactoria, po dra con siderarse un a in terven cin qu irrgica. Para realizar cuaprocedimiento quirrgico deber contarse con recursos adecuados, in cluyend o

t t i d f id d l


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osteotoma para corregir una deformidad angular; prtesis articulares de reem plazo, en casos graves que afectan un a arti

imp ortan te (rodilla, cadera, hom bro); y artrodesis del tobillo que ofrece excelen te m itigacin del dolor y corre

deformidad, con n otable mejora de la fun cin .

Pseudotumores

Un p adecim ien to inh eren te a la hem ofilia que p uede pon er en peligro las extrvida es el pseudotumor. Por lo general se observa en un hueso largo o en la pecomo resultado del tratamiento inadecuado de una hemorragia en tejido blandgeneralm ent e en u n m sculo adyacen te al hueso, el cual podra verse afectado

secun daria. Si no recibe tratamient o, el pseudotum or puede alcan zar un tam aprovocando presin sobre las estructuras neurovasculares y fracturas patolgicaun a fstula en la piel que lo cubre.

El diagnstico se realiza m ediante el h allazgo fsico de un a m asa local Los resultados radiogrficos incluyen un a masa de tejido suave con de

adyacente. Mediante tom ografa compu tarizada (CT scan) o IRM puede obtenerse

evaluacin m s detallada y precisa de un pseudotum or.El tratamien to dep end e del tam a o, lugar, tasa de crecimient o del tum or y su efestructuras adyacentes. Si bien es posible vigilar algun os pseudotum ores mu y pese utiliza terapia de reemplazo de factor, la mayora de los pseudotumores requie

Escisiones quirrgicas, incluyendo am putaciones, pueden ser necesaritum ores gran des.

La ciruga puede incluir aspiracin seguida de in yeccion es de gom a de

algun as lesion es de ubicacin perifrica y en lu gares bien localizados.

Fracturas

Las fracturas en person as con h em ofilia n o son inusuales y por lo general ocurde la rodilla y la cadera. La person a con h em ofilia corre el riesgo de fracturas aarticulaciones, las cuales podran causar considerable prdida de movimiento, osteoporticos. El tratamiento de una fractura en casos de hemofilia requiere l

adm inistracin inm ediata de terapia de reemplazo de factor.

Inicialmente deben lograrse niveles de por lo m enos 50% y man tener Pueden m an tenerse n iveles m enores de 10 a 14 das, mientras se estab El tratamiento d e la fractura debe realizarse de m anera adecuada para

f t d l t t l i l t t i t t i b j


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S E C C I N 4

SELECCIN DE CONCENTRADOS DE FACTOR DE COAGUY OTROS MEDICAMENTOS

Concentrados de factor de coagulacin

Las preparaciones comerciales de FVIII y FIX liofilizados estn disponibles bajo vaTodos estos productos han sido sometidos a procesos de eliminacin/inactivacin detalles de todo s los factores de coagulacin d ispon ibles qu eda fuera del alcance ddocum ento . Tal in formacin se encuent ra dispon ible en el Registro de concentrados

coagulacin de las do ctoras Carol Kasper y Meirione Costa e Silva, establecido p or sobre factores VIII y IX de la Sociedad Internacional sobre Trombosis y Hemostasia1997. El registro es actualizado cada ao y puede obtenerse de la FMH como docuo d esde su pgina In ternet. Incluye informacin sobre:

Donantes (nacional idad, rem unerados o no rem unerados); m t od o d e o bt en c i n d el p la sma ; pruebas serolgicas a donan tes;

pruebas a m ini-lotes de plasm a para detectar cido nu cleico viral tras mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en ubicacin de las instalaciones de fraccion amiento; m t od o s d e fr accio n ami en t o ; m todos de inact ivacin vi ral o filt racin; n ive les de purificacin ; ident idad de dist r ibuidor y fabricante; y rea en la que se pretende distribuir (n acional o exportacin).

La FMH tam bin h a pu blicado la Gua para la evaluacin de concentrados de factor dEsta gua abarca los importantes principios que intervienen en la seleccin de proadecuados para el tratam ien to de la h emo filia y tam bin est dispon ible en la pgla FMH. Al seleccionar productos, debe tenerse en cuenta tanto la calidad del plas

m ejores pruebas de deteccin a don aciones in cluyendo p rueba


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- m ejores pruebas de deteccin a don aciones, in cluyendo p ruebaam plificacin de cido n ucleico (NAT por sus siglas en in gls);

- t ipo y nm ero de etapas de inactivacin y/o elim inacin viral ial proceso de fabricacin .

La in activacin viral incorporada al proceso de fabricacin es la tcniccontribuido por s sola a la seguridad del producto.

Los tipos de plasma se dist inguen en funcin del:

- t ipo de don ante (remun erado o no rem un erado), lo cual, cuandde acuerdo con las normas actuales, resulta en una seguridad eqde los productos fabricados industrialmente; y

- mtodo de reco leccin . En la prctica, todas las fuentes de sangre som etida a p ruebas de detec

darn por resultado productos seguros y eficaces, si los procesos se opmanera adecuada y si se siguen BPF.

Es importante incluir en el proceso de fraccionam iento u n a o ms etacapacidad validada para inactivar o eliminar los virus ms relevantes,virus envueltos com o VIH, VHB y VHC. Esto da p or resultado p rodu ct

qu e esencialmen te estn libres del riesgo de estos virus. Los procesos dy elimin acin son m enos eficaces en el caso de virus no en vueltos (prVHA y p arvo virus B19).

Actualm ente no hay prueba de deteccin para la enfermedad Creutzfevariant e (ECJv), ni etap as de fabricacin establecidas para la in activacLa presencia de la ECJv en la poblacin de donantes del Reino Unido excluir del fraccionamiento el plasma de donantes del Reino Unido y

exclusin de in dividuo s considerados como grupo d e riesgo, proven iepoblaciones de donantes.

No existe un riesgo establecido de transmisin de la ECJv a travs de prod

Eleccin de productos para terapia de reemplazo

Dos aspectos merecen consideracin especial:

Pu reza d el p ro d uct o; Inact ivacin/eliminacin viral.

Pureza

La p re a se refiere al porcent aje del in grediente deseado (po r ejem plo FVI

El grado de pureza de los concentrados dispon ibles en el mercado var


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El grado de pureza de los concentrados dispon ibles en el mercado varconsiderablemen te. Algun os productos pueden ten er alta o m uy alta petapa del proceso de fabricacin, pero posteriormente son estabilizadoalbm ina, lo que dismin uye su pureza final. En general, los productos

elevada tienden a relacionarse con bajos rendimientos de fabricacin. se debe a un porcentaje ms bajo de factor von Willebran d (la protenn atu ral del FVIII). Por lo tan to, estos con cent rados son m s costosos.

En algunos productos, un a m ayor pureza im plica beneficios clnicos. Pcon cent rados d e FIX de alta p ureza desprovistos de factores II, VII y Xpara el tratamiento de la hem ofilia B en lugar de los llamado s con cencomplejo de protrombina, fabricados a partir de una mezcla de estos friesgo d e com plicacion es tromb oem blicas dism inu ye con los producto

No se ha demostrado de manera convincente que la pureza de los conFVIII mejore la seguridad de estos productos, siempre que existan medde reduccin viral.

Inactivacin/ eliminacin viral

Existe una creciente tendencia a incorporar dos etapas especficas de reduccproceso d e fabricacin de con centrados.

El tratamiento con calor por lo general es eficaz con tra una am plia gatanto con envoltura lpida como sin ella, incluyendo VIH, VHA y VHC

El tratamiento con solvente/detergente es eficaz contra el VHC y el VIinactiva virus no envueltos, como el VHA.

Algunos virus (como el parvovirus humano B19) son relativamente resistentipos de proceso y n ingun o de los mtodos actuales puede inactivar priones(ultra) filtracin puede utilizarse para eliminar virus pequeos como el parv

Al elegir un prod ucto, la calidad del plasm a y las pru ebas a las qu e es som etser un a consideracin primordial. Un produ cto fabricado m ediante un procinvolucra dos etapas de reduccin viral no debe considerarse autom ticam eprodu cto m ejor que otro que slo es som etido a un a etapa especfica de in aSi slo se utiliza un a etap a, es deseable que sta in active virus tan to con encomo sin ella.

Productos recombinantes/derivados de plasmaLa FMH n o expresa un a preferencia por produ ctos recombin ant es en vez de coderivados de plasm a y la eleccin event ual en tre estas clases de prod ucto se reacuerdo con criterios locales.

resultante es llamado plasma desprovisto de crioprecipitado y contien


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resultante es llamado plasma desprovisto de crioprecipitado y contiende coagulacin, como los factores VII, IX, X y XI.

Hay varias preocu pacion es respecto al criop recipitad o:

El con ten ido de factor de coagulacin de las un idades individuales es lo gen eral n o est con trolado. El crioprecipitado n o se som ete a procedim ien tos de in activacin viral

tratam iento con solvente/d etergent e) y esto inevitablem ent e se traducetran smisin de pat genos virales, lo cual no es insign ificant e si se tomaexposicin repetida. Por lo tant o, el uso de este produ cto para el tratamtrastornos con gnitos de la coagulacin slo p uede justificarse en situaclos concen trados de factor de coagulacin n o se en cuent ran d ispon ible

La FMH apoya el uso de concentrados de factor de coagulacin en vez de crioprecobstante, la FMH reconoce la realidad de que el crioprecipitado de un slo donanampliamente usado en pases de todo el mundo en donde constituye la nica opctratam ien to asequible.

Al m eno s, pueden tom arse ciertas m edidas para min imizar el riesgo de tran smisivirales. stas incluyen:

Cuarenten a del plasm a hasta que el don ante haya sido som etido a popru ebas de deteccin de an ticuerpos de VIH, h epatitis C y HBsAg undifcil de im plemen tar en pases dond e la proporcin de do n an tes rec

prueba de reaccin en caden a de la polimerasa (PCR por sus siglas en deteccin de VIH, VHB y/o VHC una tecnologa qu e poten cialmen tm s relevancia para la produccin d e crioprecipitado q ue de con centrcualquier modo stos ltimos son sometidos a etapas de inactivacin

poltica de calidad qu e in cluye la supervisin del con ten ido de FVIII.

Plasma fresco congelado y plasma desprovisto de crioprecipitado

Mucho de lo que se ha dicho acerca del crioprecipitado se aplica tambin al uso decon gelado (PFC), que es fuen te de t odo s los factores de coagulacin, o al plasm a dcrioprecipitado.

Com o el PFC y el plasm a desprovisto de crioprecipitado contien en FIXutilizan p ara el tratam ien to de la h em ofilia B en pases que n o pu edenconcentrados de FIX derivados de plasma.

El PFC tam bin puede usarse para el tratamiento de h emorragias en palgun os de los trastorn os congnitos de la coagulacin m eno s com un

los factores de coagulacin. Se ha demostrado que el procesamiento in


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g q pplasm a tratado con solvente/d etergente reduce la proporcin de los mgrandes de FvW.

La FMH apoya el uso de concentrados de factor de coagulacin en vez de PFC o p

desprovisto de crioprecipitado. No o bstan te, la FMH recon oce la realidad d e qu e eplasm a desprovisto de crioprecipitado tod ava se utilizan en pases de todo el m unconstituyen la n ica opcin d e tratamien to asequible.

Otras opciones farmacolgicas

Adems de los concentrados de factor de coagulacin convencionales, hay otros apueden ser de gran valor en una considerable proporcin de casos. stos incluyen

Desm o presin a; cid o t ran ex mi co ; y cido psilon aminocapro ico.

Desmopresina (DDAVP)

La desmopresina (vasopresina 1-deamino-8-D-arginina, tambin conocida comun an logo sinttico de la h orm on a an tidiurtica (HAD). Luego de su adm iniscom pu esto eleva los n iveles plasm ticos de FVIII y FvW. Debe ten erse en cuen

El m todo de adm inistracin ms comn es m ediante infusin intravtambin puede administrarse mediante inyeccin subcutnea.

Puede esperarse que un a sola in fusin intravenosa en dosis de 0.3 micde peso corporal incremente de tres a seis veces el nivel de FVIII.

La respuesta mxima se observa aproxim adamen te 90 minu tos despucom pletada la in fusin.

El uso repetido de desm opresina a intervalos cortos puede ocasionar uen la respuesta (taquifilaxis) luego de 1 2 das, de modo que podranconcen trados de factor cuand o sean n ecesarios n iveles de factor m s eun periodo prolon gado.

An tes de su uso teraputico es preferible someter a prueba la respuesta

ya que puede haber considerables diferencias individuales. El com puesto no es eficaz en pacientes con hem ofilia A severa. La DDAVP no afecta los n iveles de FIX y no es til en el tratam iento de La decisin de usar desm opresina debe apoyarse tanto en la con centra

FVIII como en la nat uraleza del procedim iento . Por ejem plo, n o sera i i l b l d d 10%

Muchos centros adm inistran una infusin de prueba de desm opresina


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adecuados a fin de po der evaluar su valor poten cial para uso futuro.

Administracin :

Generalm ente la desm opresina se diluye en por lo m enos 50-100 ml defisiolgica y se adm inistra m ediante infusin intraveno sa duran te 20 a Su infusin rpida podra causar taquicardia, rubefaccin, temblor y mal La retencin de agua y la hipon atrem ia por lo general no constituyen

en ad ultos, aun que la adm inistracin concom itante de terapia diurtiexacerbar el riesgo. Sin embargo, nios menores de dos aos y mujereinm ediatamen te despus del parto p arecen present ar un riesgo particuh iponat remia que po dra ocasion ar convulsiones.

El consenso es que la DDAVP no d ebe administrarse a n ios men ores Los fabrican tes recom iend an evitar el uso de desm opresina durante el

obstante, cada vez hay ms experiencia anecdtica, pero sin publicar, es seguro durante el embarazo.

Se ha informado de casos de trom bosis (incluyen do infarto de m iocarde u n a infusin de desmo presina. Por lo tant o, debe ut ilizarse con prepacien tes ancianos y otros con eviden cia de enfermedad arterial.

La DDAVP tam bin puede ser til para controlar hem orragias y reduciprolongacin del tiem po d e san grado relacionado con t rastorn os hemadquiridos, incluyendo falla renal crnica, enfermedades hepticas y trastornos plaquetarios.

Recien temen te est dispon ible un aerosol nasal concentrado, y una dode 300 m icrogram os en un adulto es equivalen te a la dosis intravenos0.3 microgramos/kg. Se sugiere una dosis de 300 microgramos para qum s de 50 kg y de 150 m icrogram os para person as de hasta 50 kg. Esta

debe con fund irse con la desm opresin a m s diluida en presentacin d e usada para el tratamient o de diabetes in sipidus, que n o es til para el trtrastornos hemostticos. El aerosol nasal podra resultar particularmenttratamiento en el hogar de problemas hemorrgicos relativamente men

cido tranexmico

El cido tranexm ico es un agen te an tifibrin oltico que in h ibe eficazmen te la

plasm ingeno en plasm ina. Fom enta la estabilidad del cogulo y es til como coadyuvante en la hemofilia y algunos otros trastornos de la coagulacin. El ctranexmico tambin es til en casos de deficiencia de FXI, cuando su uso paraden tales, gin ecolgicas o urolgicas en p acientes con deficiencia de FXI pued en ecesidad d e terapia de reemp lazo con concen trados o plasm a.

En raras ocasiones pueden ocurrir trastornos gastroin testinales (nu sea, v


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com o efectos secun darios, pero estos sn tom as usualmen te desaparecen sdosis. Tambin puede administrarse mediante inyeccin intravenosa, perinfundirse lentamente ya que la inyeccin rpida podra provocar mareo

Una frmula en jarabe tambin est dispon ible para uso peditrico. El500 m g de cido tran exmico por cada 5 m l, y la dosis h abitual para nmg/kg hasta tres veces al da. Si esta presentacin no estuviera disponpuede triturarse una tableta de 500 m g y disolverse en agua lim pia pah em orragias y lesion es de las m ucosas.

El medicamen to puede ser part icularmente ti l para el control de hemrelacion adas con la den ticin .

Los riones excretan el medicamen to y, de ocurrir una insuficien cia r

debe reducirse a fin de evitar un a acum ulacin txica. El uso de cido tranexmico est contraind icado para el tratamiento d

casos de hemofilia severa, ya que ste puede provocar clico debido a obstruir el flujo d e salida de la pelvis renal.

De man era similar, el medicamen to est contraind icado en el marco dtorcicas porque podra provocar el desarrollo de hematomas insolubl

El cido tran exm ico puede adm inistrarse por s solo o jun to con d osiconcen trados de factor de coagulacin . Debe tenerse en cuenta que:

- No debe adm inistrarse a pacien tes con an ticuerpos in h ibidores con cent rados de com plejo de p rotrom bin a activados (CCPA) (coAutoplex) porque esto podra exacerbar el riesgo de tromboem

- Si el tratamiento con am bos agentes fuera necesario, se recom iepor lo menos de 4 a 6 horas entre la ltima dosis de CCPA y la de cido tran exmico.

- En contraste, el cido tranexm ico pu ede usarse provechosam en

com binacin con factor VIIa recom binan te a fin d e m ejorar la h

cido psilon aminocaproico

El cido psilon aminocaproico (AEAC) es un medicamento similar al cido tractualmen te es m enos utilizado porque tiene un a vida m edia plasm tica m enopoten te y ms txico.

Administracin :

El cido am inocaproico por lo general se admin istra a adultos en las s5 g in m ediatamen te seguidos de 1 g cada h ora, durante 8 h oras o h ash em orragia. Est dispon ible com o t abletas e inyeccin. Tam bin h ay upresentacin en jarabe de 250 m g/m l, y la dosis peditrica com n es d

/k ( i 5 ) PO IV d 6 8 h


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TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS EN LA HEMOFILIA

Principios bsicos del tratamiento

Las hem orragias deben recibir tratamiento con terapia de reem plazo dpronto posible, de preferencia dentro de las dos horas siguientes a la mde los prim eros snt om as. No debe esperarse a qu e aparezcan los sn to

- Los pacient es, aun los n ios pequeos, por lo general saben cuanh em orragia articular. El tratamient o en esta fase tem pran a a m enh em orragia antes de qu e h aya da o tisular. Asim ism o, se requeri

cantidad de con centrados de factor y el pacien te se recuperar m- En caso de duda, administre tratamiento. Si un a persona con h e

h erida o piensa que puede ten er una h em orragia, adm instrele tterapia d e reem plazo de factor, de ser posible.

Las venas deben tratarse con cuidado, ya que constituyen las l n eas vipersona con h emofilia.

- Se recomiendan agujas de calibre 23 25.

- Nunca corte una vena, excepto en un a emergencia, ya que estoperman ente a la vena.

- Despus de la pun cin ven osa, aplique presin de 3 a 5 minutodos dedos.

Deben evitarse todos los productos que causan disfun cin plaquetarialos que con tien en AAS. Use m edicam en tos an ti-in flam atorios n o estercon precaucin. El paracetam ol/acetam inofn, con o sin an logos nar

general es eficaz para con trolar el dolor. Evite las inyeccion es intramusculares. Fom ente la terapia en el hogar con concentrados de factor de coagulaci

general, la terapia en el hogar se in icia cuand o el m eno r tiene do s o tre La com un icacin entre el paciente, su m dico, el centro de tratam ient

Tratamiento de la hemofilia A (deficiencia de FVIII)


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Concentrados de FVIII

Las preparacion es com erciales de FVIII liofilizadas se encu en tran dispon ibles bmarcas. Todos los productos derivados de plasma han sido sometidos a procesinactivacin viral. Consulte la gua inserta en el producto para instrucciones es

Dosis

Las frascos amp olleta de concentrados de factor estn dispon ibles en daproximadamente 250 a 2000 unidades cada una.

Cada un idad de FVIII por kilo de peso corporal infun dida por va intrel nivel plasmtico de FVIII aproximadamente 2%. La vida media es daproximadam ent e 8 a 12 h oras. Verifique la dosis calculada m idiend ofactor del paciente.

Calcule la dosis m ultiplican do el peso del pacien te en kilos por el n ivdeseado, por 0.5. El resultado indicar el nmero de unidades de facto

- Ejemp lo: (50 kg x 40 (% nivel deseado) x 0.5 = 1,000 un idades Consulte los cuadros 1A y 1B en las pginas 51 y 52 para recomn ivel de factor y du racin de la terapia, con base en el tipo de h

Infunda el FVIII lentamente por va intravenosa a un ritmo que no exceda en adultos y 100 unidades por minuto en nios pequeos.

Es mejor utilizar todo el frasco amp olleta de FVIII una vez que se ha raunque muchos productos se han mantenido estables por amplios perde su reconstitucin .

La infusin continua ayudar a evitar alt ibajos y es considerada por mms segura y rentable. Esto reducir considerablemente la cantidad toconcen trados de factor utilizada para el tratam ien to de un a h em orragprofilaxis posterior a un a ciruga. La do sis se ajusta con base en p ruebfrecuentes y en el clculo de depuracin. Dado que los concentrados dalta pureza perman ecen estables en soluciones intravenosas por lo m e48 ho ras, a temperatura am biente y con un a prdida de potencia menposible adm inistrar un a infusin cont inua duran te un periodo sim ilarconcen trados pueden prepararse en la farmacia o el ban co de sangre, condiciones estriles y administrarse sin preocupacin de inactivacindegradacin o con tam inacin bacterial.

Crioprecipitado/plasma fresco congelado (PFC)

Desmopresina (DDAVP)


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La desm opresina es til para el tratamiento de personas con h emofilia leun nivel de FVIII de 5% o mayor y que han reaccionado a ella en prueba

Tratamiento de la hemofilia B (deficiencia de FIX)

Concentrados de FIX

Las preparacion es com erciales de FIX liofilizadas se encuen tran d isponvarias marcas. Todos los productos derivados de plasma han sido some

procesos de in activacin viral. Hay do s clases de con cent rados de FIX- Productos de coagulacin FIX puros, y- concentrados de com plejo de protrombina (CCP).

Consulte la gua inserta en el producto para instrucciones especficas. En su mayora, los productos FIX purificados se encuen tran libres de los

podran ocasionar trombosis o coagulacin intravascular diseminada (CIcomplicaciones que podran ocurrir con grandes dosis de CCP de pureza

Siem pre que sea posible, es preferible el uso de con centrados de FIX pparticularmente recomendable en los siguientes casos:

- C iru ga;- enfermedad hept ica;- terapia prolongada con altas dosis;- trombosis previas o tenden cia trombtica conocida;- coagulacin int ravascular disem inada (CID);

- uso concomitante de medicamen tos que se sabe t ienen potencitrom bognico, incluyen do agen tes ant ifibrinolticos.

Dosis

Los frascos am polleta de concentrado s de FIX estn dispon ibles en doaproximadamente 300 a 1200 unidades cada una.

Cada un idad de FIX por kilo de peso corporal infun dida por va intraven ivel plasm tico de FIX aproximad am ent e 1%. La vida m edia es de apr

18 a 24 horas. Verifique la dosis calculada midiendo el nivel de factor d El FIX recom binan te (FIXr; BeneFIX, Wyeth) tiene un a recuperacin

un idad d e FIX por kilo de p eso corporal infun dida

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Guidelines Mng Hemophilia SP