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DIRECTRICES INTERNACIONALES PARA LA
GESTIÓN DE LA SEPSIS SEVERA Y EL SHOCK
SÉPTICO: 2012 Objetivo: Proporcionar una actualización de las "Surviving Sepsis
Campaign Directrices para la Gestión de la sepsis grave y
Shock Séptico ", publicado por última vez en 2008.
Diseño: Un comité de consenso de 68 expertos internacionales que
representan a 30 organizaciones internacionales se convocó.
Grupos nominales se reunieron en las principales reuniones
internacionales (por los miembros de los comités que asisten a la
conferencia). Un Conflicto formal de interés de política se desarrolló
en el inicio del proceso y ejecutadas en toda.
El proceso entero directrices se llevó a cabo independientemente de
cualquier financiación de la industria. Una reunión independiente se
llevó a cabo para todos los jefes de subgrupos, y co-vicepresidentes, y
los individuos seleccionados. Teleconferencias y discusión de base
electrónica entre los subgrupos y entre todo el comité sirve como una
parte integral del desarrollo.
Métodos: Los autores se aconsejan seguir los principios de la
clasificación de las recomendaciones de evaluación, Desarrollo y
Evaluación (GRADE) sistema para guiar la evaluación de calidad de
las pruebas de alta (A) a muy baja (D) y para determinar la fuerza de
las recomendaciones como fuerte (1) o débil (2). Las desventajas
potenciales de hacer fuerte recomendaciones de la presencia de
pruebas LowQuality fueron enfatizados. Algunas de las
recomendaciones fueron sin calibrar (UG). Las recomendaciones se
clasifican en tres grupos: 1) aquellos con sepsis severa dirigirse
directamente, 2) los dirigidos cuidado general del paciente crítico y
considerados de alta prioridad en la sepsis grave, y 3) las
consideraciones pediátricas.
Resultados: La principales recomendaciones y sugerencias, que se
enumeran por categoría, se incluyen: la reanimación precoz
cuantitativa de la séptico paciente durante las primeras 6 horas
después del reconocimiento (1C); cultivos de sangre antes de la
terapia antibiótica (1C); estudios de imagen realiza rápidamente para
confirmar una fuente potencial de infección (UG); administración de
antimicrobianos de amplio espectro terapia dentro de 1 hora del
reconocimiento de shock séptico (1B) y sepsis grave sin shock
séptico (1C) como la meta de la terapia; reevaluación de la terapia
antimicrobiana diario para la distensión, en su caso (1B), control de
origen de la infección con la atención sobre el balance de riesgos y
beneficios del método elegido dentro de las 12 horas siguientes al
diagnóstico (1C); líquido inicial resucitación con cristaloides (1B) y
la consideración de la adición de albúmina en pacientes que siguen
requiriendo cantidades sustanciales de cristaloides para mantener una
adecuada presión arterial media (2C) y la evitación de hetalmidón
formulaciones (1C); Fluidos desafío inicial en pacientes con sepsis
inducida por hipoperfusión tisular y la sospecha de hipovolemia para
lograr un mínimo de 30 ml / kg de cristaloides (administración más
rápida y una mayor cantidad de fluido puede ser necesaria en algunos
pacientes) (1C); técnica de exposición a fluidos mantendrá mientras
se mejora hemodinámica, como sobre la base de cualquiera de las
variables dinámicas o estáticas (UG), norepinefrina como el
vasopresor de primera elección para mantener la media presión
arterial ≥ 65 mm Hg (1B); epinefrina cuando un agente adicional que
se necesita para mantener sangre adecuada presión (2B); vasopresina
(0,03 U / min) puede ser añadido a la norepinefrina bien subir la
presión arterial media para apuntar o para disminuir la dosis de
norepinefrina, pero no debe usarse como el vasopresor inicial (UG);
dopamina no es recomienda, excepto en casos muy seleccionados
(2C); administrar la infusión de dobutamina o añadido a vasopresor
en la presencia de una disfunción) del miocardio como se sugiere por
elevación de las presiones de llenado cardíaco y gasto cardíaco bajo,
o b) Los signos de hipoperfusión en curso a pesar de lograr volumen
intravascular adecuado y suficiente arterial media presión (1C),
evitando el uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes adultos
con shock séptico si resucitación adecuada con fluidos y la terapia
vasopresora son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica
(2C), hemoglobina de 7-9 g / dl en ausencia de hipoperfusión tisular,
enfermedad isquémica coronaria, o una hemorragia aguda (1B), bajo
volumen corriente (1A) y limitación de la presión inspiratoria meseta
(1B) para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA);
aplicación de al menos una cantidad mínima de positiva al final de la
espiración (PEEP) en el SDRA (1B), superior en lugar de un menor
nivel de PEEP para pacientes con SDRA inducido por la sepsis
severa o moderada (2C); maniobras de reclutamiento en pacientes
con sepsis grave con hipoxemia refractaria debido a SDRA (2C);
decúbito prono en inducidas por la sepsis pacientes con SDRA con
una relación PaO2/FiO2 de ≤ 100 mm Hg en los centros que tienen
experiencia en tales prácticas (2C); cabeza-elevación de la cama en
asistencia respiratoria mecánica pacientes menos que esté
contraindicado (1B), una estrategia de líquido conservador para los
pacientes con SDRA establecidos, que no tienen evidencia de
hipoperfusión tisular (1C); protocolos para el destete y la sedación
(1A), el uso de minimizar ya sea intermitente bolo sedación o
sedación por infusión continua focalización puntos finales específicos
ajuste de dosis (1B); evitación de neuromuscular bloqueadores si
Posible en el paciente séptico sin SDRA (1C), un curso corto de
bloqueador neuromuscular (no más de 48 h) para los pacientes con
SDRA temprana y una PaO2/FiO2 <150 mm Hg (2C), un enfoque
protocolizado de la glucosa en sangre gestión de iniciar la
dosificación de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa
en sangre son> 180 mg / dl, una orientación glucosa en la sangre
superior ≤ 180 mg / dl (1A); equivalencia de continua veno-venosa
hemofiltración o intermitente hemodiálisis (2B); profilaxis de la
trombosis venosa profunda (1B), el uso de la profilaxis de úlcera por
estrés para prevenir superior hemorragia gastrointestinal en pacientes
con factores de riesgo de sangrado (1B), la alimentación oral o
enteral (si es necesario), según tolerancia, en lugar de cualquiera de
ayuno completo o provisión de sólo glucosa intravenosa dentro de las
primeras 48 horas después de un diagnóstico de sepsis grave / shock
séptico (2C), y abordar metas de atención, incluyendo los planes de
tratamiento y la planificación final de su vida útil (como apropiada)
(1B), tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas de la
admisión unidad de cuidados intensivos (2C). Recomendaciones
específicas a la sepsis grave pediátrico incluyen: terapia con oxígeno
mascarilla, alto flujo de oxígeno cánula nasal o nasofaríngea PEEP
continua en presencia de dificultad respiratoria y la hipoxemia (2C),
el uso terapéutico de examen físico puntos finales tales como llenado
capilar (2C); para el shock séptico asociado con hipovolemia, el uso
de cristaloides o albúmina a administrar un bolo de 20 ml / kg de
cristaloides (o equivalente albúmina) durante 5 a 10 minutos (2C), el
uso más común de los fármacos inotrópicos y vasodilatadores para el
shock séptico bajo gasto cardiaco asociado con la elevada resistencia
vascular sistémica (2C), y utilizar de hidrocortisona sólo en niños con
presunta o comprobada "absoluta" "insuficiencia suprarrenal
(2C). Conclusiones: Fuertes existía un acuerdo entre una gran cohorte
de expertos internacionales en relación con el nivel 1 muchas
recomendaciones para el mejor cuidado de los pacientes con sepsis
grave. Aunque un número significativo de los aspectos del cuidado
tienen apoyo relativamente débil, recomendaciones basadas en la
evidencia sobre el tratamiento agudo de la sepsis y el shock séptico
son la base de mejora de los resultados de este importante grupo de
pacientes en estado crítico. (Crit Care Med 2013; 41:580-637)
Palabras clave: Medicina basada en la evidencia; Clasificación de
las recomendaciones criterios de evaluación, el desarrollo y la
evaluación; directrices, infección, sepsis, sepsis, síndrome de
paquetes de sepsis, shock séptico, sepsis grave, la Campaña
Sobrevivir a la Sepsis Dr. Dellinger consultado para Biotest
(inmunoglobulina concentrarse disponible en Europa para su posible
uso en la sepsis) y AstraZeneca (anti-TNF compuesto éxito en ensayo
clínico recientemente terminado sepsis), su institución recibió
ingresos de consultoría de IKARIA para el desarrollo de nuevos
productos (IKARIA ha inhalado su dosis de óxido nítrico disponible
para su uso fuera de las indicaciones en el SDRA) y apoyo financiero
de Diagnóstico espectral Inc (ensayo clínico actual de eliminación de
endotoxinas), Ferring (vasopresina analógica de ensayos clínicos-en
curso), así como servir en la oficina de altavoces Eisai (anti-
endotoxina compuesto que no mostrar un beneficio en ensayos
clínicos).
El Dr. Levy recibió apoyo financiero de Eisai (Ocean State Clínica
Centro de Coordinación para financiar ensayos clínicos [$ 500K]),
que recibido honorarios de Eli Lilly (conferencias en India $ 8.000), y
ha estado involucrado con el sobreviviente Sepsis Campaign pauta
desde el principio.
Dr. Rodas consultado por Eli Lilly con una compensación monetaria
atención a sí mismo, así como su institución (Dirección Comité para
el ensayo de choque PROWESS) y LiDCO; viaje / alojamiento
reembolso se recibió Eli Lilly and LiDCO; recibió ingresos por la
participación en actividades de revisión, tales como tableros de
control de datos, estadísticos análisis de Orión, y para Eli Lilly, él es
uno de los autores manuscritos que describen la terapia temprana
dirigida por metas, y cree en el concepto de monitorización
hemodinámica mínimamente invasiva.
Dr. Annane participó en el Fresenius Kabi International Advisory
Board (honorario 2000 €). Su no financiero revelaciones incluyen ser
el investigador principal de un investigador dirigido por terminado
multicéntrico aleatorizado controlado ensayo que evaluó el beneficio
temprano guiada al riesgo de saturación de oxígeno tisular NIRS, fue
el investigador principal de un investigador dirigido por ensayo
controlado aleatorio de adrenalina noradrenalina vs (estudio CATS)-
Lancet 2007; también es el investigador principal de un curso
dirigido por el investigador multinacional ensayo controlado aleatorio
de cristaloides versus coloides (Estudio de Crystal).
Dr. Gerlach ha declarado que no tiene conflictos de interés
potenciales, sino que es un autor de un comentario sobre el uso de
activado proteína C en pacientes quirúrgicos (publicado en el New
England Journal of Medicine, 2009).
Dr. Opal consultado por Genzyme Transgénicos (consultor sobre
transgénicos antitrombina $ 1.000), Pfizer (consultor de TLR4
inhibidor Proyecto $ 3.000), British Therapeutics (consultor en el
Proyecto anticuerpo policlonal $ 1.000), Biotest y A (Consultor en el
proyecto immunoglobul $ 2.000).
Su institución recibió apoyo financiero de Novartis (Centro de
Coordinación Clínica para ayudar en el reclutamiento de pacientes en
un ensayo de fase III con el uso de inhibidor de la ruta del factor
tisular [TFPI] en la neumonía grave adquirida en la comunidad
[SCAP] $ 30.000 para 2 años), Eisai ($ 30.000 por 3 años), Astra
Zeneca ($ 30.000 por 1 año), Aggenix ($ 30.000 por 1 año), Inimex
($ 10.000), Eisai ($ 10.000), Atoxbio ($ 10.000), Wyeth ($ 20.000),
Sirtris (investigación preclínica $ 50.000), y Celular Bioingeniería
Inc. ($ 500) Él recibió honorarios de Novartis (evaluación clínica
comité de estudio TFPI para SCAP $ 20.000) y Eisai ($ 25.000). Él
viajes recibido / alojamiento reembolsados Sangart (datos y de
control de seguridad $ 2.000), Spectral Diagnostics (Datos y de
control de seguridad $ 2.000), Takeda (datos de control de seguridad
y $ 2.000) y los ensayos canadiense ROS grupo II estudio oseltamivir
(comité de datos y de control de seguridad (sin dinero). También es
miembro del Consejo de Supervisión de Datos de Seguridad para
Tetraphase (EE.UU. recibió $ 600 en 2012).
Dr. Sevransky recibido apoyo financiero a la institución de Sirio
Genómica Inc, que consultó por Idaho Technology ($ 1.500), él es el
co-investigador principal de un estudio multicéntrico de evaluación
de la asociación entre la unidad de cuidados intensivos factores
organizativos y estructurales, incluidos los protocolos y la mortalidad
en los pacientes. Sostiene que los protocolos sirven como
recordatorios útiles para médicos ocupados a tener en cuenta ciertas
terapias en pacientes con sepsis u otra enfermedad que amenaza la
vida.
Dr. Sprung subvenciones recibida atención a su institución de Artisan
Pharma ($ 25.000 - $ 50.000), Eisai, Corp ($ 1.000 - $ 5.000
ACCESS), Ferring Pharmaceuticals A / S ($ 5.000 - $ 10.000),
Hutchinson Technology Incorporated ($ 1.000 - $ 5.000), Novartis
Corp (menos de $ 1.000). Su institución cuenta con el apoyo de
subvención para los pacientes incluidos en los estudios clínicos de
Eisai Corporation (Lám. Los pacientes incluidos en el estudio
ACCESS $ 50.000 - $ 100.000), Takeda (Estudio Pl. terminado antes
que los pacientes matriculados). Recibió becas pagadas a su
institución y los ingresos de consultoría de Artisan Pharma Pharma /
Asahi Kasei America Corp ($ 25.000 - $ 50.000). Consultó por Eli
Lilly (de pago Consulting sabático $ 10.000 - $ 25.000) y recibió
honorarios de Eli Lilly (conferencia $ 1.000 - $ 5.000). Es miembro
de la Sociedad de Cuidado de Australia y Nueva Zelanda Intensivo
Grupo de Ensayos Clínicos para el Estudio NICESUGAR (sin dinero
recibido), es un miembro del Consejo de la Internacional de Sepsis
Foro (hasta Oct. 2010), sino que se ha mantenido largas líneas de
investigación de tiempo en los esteroides en la sepsis, PI CORTICUS
de estudio, al final de su vida toma de decisiones y de PI Ethicus,
Ethicatt y estudios Welpicus.
Dr. Douglas recibió subvenciones abonadas a su institución de Eli
Lilly (PROWESS sitio Shock), Eisai (sitio de estudio), National
Institutes of Health (ARDS Network), Accelr8 (diagnóstico VAP),
CCCTG (Oscillate Study), y Hospira (dexmedetomidina en
abstinencia de alcohol ECA). Su institución recibió un honorario de
la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (Paragon Mejora
UCI), que consultó por Eli Lilly (SC PROWESS Shock y Sepsis
Estudio Genómica), de conformidad con política institucional, que
recibió el pago por prestarle el testimonio de expertos (Smith Moore
Leatherwood LLP); viaje / alojamiento reembolsados por Eli Lilly
and Company (Choque PROWESS Comité Directivo) y de la
Sociedad de Critical Care Medicine (Alianza de Calidad del Hospital,
Washington DC, cuatro veces al año 2009-2011), que recibió
honorarios de Covidien (no-CME conferencia de 2010, EE.UU. $
500) y la Universidad de Minnesota Centro de Excelencia en
Cuidados Críticos CME programa (2009, 2010), tiene una patente
pendiente para un monitor de cama elevación del respaldo.
Dr. Jaeschke ha declarado que no tiene conflictos de interés
potenciales.
Dr. Osborn consultado por Sui Generis Salud ($ 200). Su institución
recibe apoyo financiero de los Institutos Nacionales de Investigación
en Salud, Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y el
Reino Unido (médico de ensayo para la sepsis relacionada con el
RCT). Salario pagado por el gobierno NIHR financiado (nonindustry)
de subvención. Subvención concedida al investigador jefe de
ICNARC. Ella es un clínico juicio de la promesa.
Dr. Nunnally recibió una beca para un capítulo sobre la diabetes
mellitus, que es un autor de editoriales impugnar clásico apretado
control de la glucosa.
Dr. Townsend es un defensor de la mejora de salud de calidad.
Dr. Reinhart consultado para EISAI (Comité Directivo miembros
menos de EE.UU. $ 10.000); Diagnóstico BRAHMS (menos de
EE.UU. $ 10.000), y SIRSLab Jena (miembro fundador, a menos de
EE.UU. $ 10.000). Él ha recibido honorarios por conferencias,
incluyendo servicio en la oficina de oradores de Biosyn Alemania
(menos de € 10.000) y Braun Melsungen (menos de € 10.000).
Él recibió regalías de Edwards Ciencias de la Vida para la venta de
catéteres venosos centrales de oxígeno ($ 100.000).
Dr. Kleinpell recibido compensación monetaria para proporcionar
testimonio experto (cuatro deposiciones y celebrar un juicio en el
pasado año). Su institución recibe donaciones de la Agencia para la
Investigación y Calidad y el príncipe Fundación (4-años de
subvención R01, PI y 3-año de fundación de subvención, Co-l). Ella
recibió honorarios de la Clínica Cleveland y la Asociación Americana
de Enfermería en Cuidados Críticos para conferencias magistrales en
congresos, ella recibió regalías de McGraw Hill (co-editor del libro
crítico revisión atención); viaje / alojamiento reembolsados por la
Academia Americana de Enfermeras, Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos, y la Asociación Americana de Enfermería en
Cuidados Críticos (una noche de hotel cobertura en la conferencia
nacional).
Dr. Angus consultado por Eli Lilly (miembro del Consejo de
Supervisión de Datos de Seguridad, multicéntrico de un PC para el
shock séptico), Eisai Inc (anti-TLR4 tratamiento para la sepsis
severa), Idaho y Tecnología (biomarcadores de sepsis), que recibió el
apoyo de subvención (Investigador y de largo plazo de seguimiento
de fase III de ensayo de un agente anti-TLR4 en la sepsis severa), una
renta de consultoría (anti-TRL4 tratamiento para la sepsis grave), y el
viaje / alojamiento reembolso de gastos de Eisai, Inc, él es el
principal investigador para un curso Institutos Nacionales de Salud,
financiado estudio que comparó las primeras estrategias de
reanimación para sepsis inducida por hipoperfusión tisular.
Dr. Deutschman tiene participación no financiero como coautor de la
Sociedad de las directrices de Medicina de Cuidados Críticos del
control glucémico.
Dr. Machado informa soporte subvención sin restricciones atención a
su institución para Surviving Sepsis Campaign implementación en
Brasil (Eli Lilly do Brasil); ella es el investigador principal de un
estudio en curso que involucra la vasopresina.
Dr. Rubenfeld recibido apoyo financiero de las agencias sin fines de
lucro o fundaciones incluyendo los Institutos Nacionales de Salud ($
10 millones), Robert Wood Johnson Fundación ($ 500.000), y CIHR
($ 200.000). Su institución recibió subvenciones desde fines de lucro,
compañías como Advanced System Lifeline ($ 150.000), Siemens ($
50.000), Bayer ($ 10.000), Byk Gulden ($ 15.000), AstraZeneca
($ 10.000), Faron Farmacia ($ 5.000), y la Corporación Cerus
($ 11.000). Recibió honorarios, los honorarios de consultoría,
editorial, regalías y Datos y Seguridad cargos de la Junta de
vigilancia de suscripción pagada a él de Bayer ($ 500), Departamento
de Desarrollo Humano ($ 1.000), Eli Lilly ($ 5.000), Oxford
University Press ($ 10.000), Hospira ($ 15.000), Cerner ($ 5.000),
Pfizer ($ 1.000), KCI ($ 7.500), American Asociación para la Salud
Respiratoria ($ 10.000), de la Sociedad Torácica Americana
($ 7.500), BioMed Central ($ 1.000), National Institutes of Health ($
1.500), y la Alberta Heritage Foundation para la Investigación
Médica ($ 250). Él tiene base de datos de acceso o de otra índole
intelectual (no financieros) apoyo de Cerner.
Dr. Webb consultado por AstraZeneca (antiinfecciosos $ 1.000 - $
5.000) y Jansen-Cilag (anti-infecciosos $ 1.000 - $ 5.000). Él recibió
el apoyo de subvención de una subvención NHMRC proyecto
(ARISE RECT de EGDT); proyecto NHMRC subvención y Fresinius
sin restricciones a la concesión (pecho ECA de Voluven vs
salina); ECA de esteroides versus placebo para el shock séptico);
proyecto NHMRC subvención (estudio BLISS detección de bacterias
por PRC en el shock séptico) Intensivo Care Foundation-ANZ
(BLING ECA piloto de administración de beta-lactámicos por
infusión), Hospira (programa SPICE de investigación sedación
delirio); Centros de Investigación NHMRC Excelente Grant (crítico
enfermedad microbiología estudios observacionales), Hospira, sin
restricciones de subvención (RCT de Dahlia dexmedetomidina para
el delirio agitado). Viajes / Alojamiento reembolsado por Jansen-
Cilag ($ 5.000 - $ 10.000) y AstraZeneca ($ 1.000 - $ 5.000), tiene la
patente de una vacuna contra el meningococo. Es presidente de la
ANZICS Grupo de Ensayos Clínicos y es un investigador en los
ensayos de EGDT, PCR para la determinación de la carga bacteriana
y un esteroide en el ensayo de choque séptico.
Dr. Beale recibido una compensación por su participación como
miembro del consejo de Eisai, Inc, Applied Physiology, bioMérieux,
Covidien, SIRS-Lab, y Novartis; ingresos consultoría atención a su
institución de PriceSpective Ltd, Easton Associates (soluble guanilato
ciclasa activador de distrés respiratorio agudo síndrome / terapia
aguda lesión pulmonar complemento a la atención de apoyo y
ventilación estrategias), Eisai (eritoran) y Phillips (Respironics), que
proporcionó experto testimonio de Eli Lilly and Company (atención a
su institución); honorarios recibidos (Pagado a la institución) de
Applied Physiology (Fisiología Aplicada PL SAB, Applied
Physiology SAB, Bruselas, en el Simposio Satélite ISICEM,
Bruselas), bioMérieux (Grupo GeneXpert Focus, Francia), SIRS-Lab
(SIRSLAB SAB Forum, Bruselas y SAB SIRS-LAB, Lisboa), Eli
Lilly (CHMP Audición), Eisai (eritoran través del plan de líder toque
en Bruselas), Eli Lilly (Almuerzo Simposio de Viena), Covidien
(monitoreo adulto consejo asesor reunión, Frankfurt), Covidien
(Global Advisory Board CNIBP Boulder EE.UU.), Eli Lilly and
Company (desarrollo de presentaciones educativas incluyendo
servicio en las oficinas del orador "(escuela de terapia intensiva
alojado en el departamento); viajes / alojamiento se reembolsarán de
bioMérieux (Enfoque GeneXpert Grupo, Francia) y LiDCO (invierno
y de anestesia Revisión de Cuidados Críticos Conferencia),
Sobreviviendo Sepsis Campaign (Publicaciones Reunión, Nueva
York; Paquetes de Cuidado de la Conferencia, Manchester), SSC
publicación Reunión del Comité y SSC Reunión del Comité
Ejecutivo, Nashville, Reunión SSC, Manchester), Novartis (Reunión
Consejo Consultivo, Zurich), Instituto de Biomédica Ingeniería
(Hospital del Desafío Futuro Gran Kick-Off Meeting,
Hospital de la futura sede EPSRC Grand Challenge Entrevistas,
Swindon, Philips (Kick-Off Meeting, Boeblingen, Alemania; MET
Conferencia, Cohenhagen), Covidien (Supervisión de Adultos
Reunión del Grupo Asesor, Frankfurt), Eisai (ACCESS Reunión
investigadores, Barcelona). Sus revelaciones no financieras incluir la
autoría de la declaración de posición sobre la reanimación con
líquidos del grupo de trabajo sobre los coloides ESICM (aún por
finalizar).
Dr. Vincent obtiene unos beneficios de consultoría pagados a la
institución de Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai,
Ferring, GlaxoSmithKline, Merck, y Pfizer. Su institución ha recibido
honorarios por cuenta de Astellas, Astra- Zeneca, Curacyte, Eli Lilly,
Eisai, Ferring, Merck y Pfizer. Su institución recibido apoyo
financiero de Astellas, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, y Pfizer. Su
institución recibió el pago de las presentaciones educativas de
Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y
Pfizer.
Dr. Moreno consultado por bioMérieux (reunión de expertos). Es
coautor de un documento sobre los corticosteroides en pacientes con
shock séptico. Es autor de varios manuscritos que definen la sepsis y
la estratificación de los pacientes con sepsis. Él es también el autor de
varios manuscritos impugnar la utilidad de haces de sepsis.
La sepsis es una respuesta sistémica a la infección anfitrión deletéreo
que conduce a la sepsis severa (grave disfunción orgánica secundaria
a infección documentada o sospechada) y séptico shock (sepsis
severa, más hipotensión no revertida con fluido reanimación). La
sepsis grave y el shock séptico son importantes la salud problemas,
que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año,
matando a uno de cada cuatro (y muchas veces más), y el aumento de
en la incidencia (1-5). Similar a politraumatismos, agudo de
miocardio infarto o accidente cerebrovascular, la velocidad y la
conveniencia de la terapia administra en las primeras horas después
de la sepsis severa se desarrolla pueden influir en el resultado.
Las recomendaciones de este documento tienen el propósito de
proporcionar una guía para el cuidado clínico de un paciente con
sepsis grave o shock séptico. Las recomendaciones de estos
directrices no pueden sustituir al clínico la toma de decisiones
capacidad cuando él o ella se presenta con un conjunto único de
paciente variables clínicas. La mayoría de estas recomendaciones son
apropiadas para el paciente con sepsis grave en la configuración de la
UCI y no UCI. De hecho, el comité cree que el mayor resultado
mejora puede hacerse a través de la educación y el proceso de
cambiar para aquellos que cuidan de pacientes con sepsis grave en la
no- UCI ajuste y toda la gama de cuidados intensivos. Recurso
limitaciones en algunas instituciones y países pueden evitar médicos
de llevar a cabo las recomendaciones particulares. Por lo tanto, estas
recomendaciones tienen el propósito de ser la mejor práctica (El
comité considera que este objetivo a la práctica clínica) y no se ha
creado para representar estándar de cuidado. El Sobrevivir a la Sepsis
Campaign (SSC) Comité de Guías espera que con el tiempo,
especialmente a través de programas de educación formales y
auditoría y la retroalimentación iniciativas de mejora de rendimiento,
las directrices influirán en el comportamiento de cabecera profesional
de la salud que reducirá la carga de todo el mundo sepsis.
METODOLOGÍA
Definiciones
La sepsis se define como la presencia (o probable documentada) de
infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.
La sepsis grave se define como sepsis plus órgano inducido por la
sepsis hipoperfusión disfunción o tejido (Tablas 1 y 2) (6). A lo largo
de este manuscrito y la mejora del rendimiento paquetes, que se
incluyen, se hace una distinción entre las definiciones y los objetivos
terapéuticos o umbrales. Sepsis- hipotensión inducida se define como
una presión arterial sistólica (PAS) de presión <90 mm Hg o presión
arterial media (PAM) <70 mm Hg o una disminución de la PAS> 40
mm Hg o menos estándar de dos desviaciones debajo de lo normal
para la edad en la ausencia de otras causas de hipotensión. Un
ejemplo de un objetivo terapéutico o típico umbral para la reversión
de la hipotensión es visto en la sepsis fardos para el uso de
vasopresores. En los haces, el MAP umbral es ≥ 65 mm Hg. El uso de
la definición vs umbral ser evidente a través de este artículo. El
choque séptico se define como sepsis inducida por hipotensión
persistente a pesar adecuada de líquidos reanimación. La sepsis
inducida por hipoperfusión tisular se define como la hipotensión
inducida por infección, lactato elevado, o oliguria.
Historia de las Directrices
Estas guías de práctica clínica son una revisión de la 2008 SSC
lineamientos para el manejo de la sepsis grave y fosas sépticas
choque (7). Las primeras directrices de la CSS se publicaron en 2004
(8) y se incorpora la evidencia disponible hasta el final de 2003. La
publicación 2008 analizaron las pruebas disponibles hasta finales de
2007. La iteración más reciente se basa en la búsqueda bibliográfica
actualizada incorporada a la evolución manuscrito hasta el otoño de
2012. Selección y organización de los miembros del Comité La
selección de los miembros del comité se basa en el interés y
experiencia en aspectos específicos de la sepsis. Los co-presidentes y
miembros del comité ejecutivo fueron designados por la Sociedad de
Medicina y de la European Society of Intensive Medicina órganos de
gobierno. Cada organización patrocinadora nombró a un
representante que tenía experiencia sepsis. Adicional los miembros
del comité fueron nombrados por los co-presidentes y el comité
ejecutivo para crear una continuidad con el anterior pertenencia a
comités, así como para hacer frente a las necesidades de contenido
para el proceso de desarrollo. Cuatro médicos con experiencia en la
aplicación de proceso GRADE (denominado en el presente
documento como grupo GRADE o Medicina Basada en la Evidencia
[EBM] grupo) participaron en el desarrollo de las guías.
El proceso de desarrollo de directrices comenzó con cita de los jefes
de grupo y la asignación de los miembros del comité a los grupos de
acuerdo con sus conocimientos específicos. Cada grupo fue
encargado de redactar la actualización inicial a la edición de 2008
en su área asignada (con los principales elementos adicionales de
información incorporado al manuscrito evolucionando a través de
fin de año 2011 y principios de 2012). Con el aporte de la EBM
grupo, una reunión de un grupo inicial se llevó a cabo para establecer
procedimientos para la revisión de la literatura y elaboración de
tablas para el análisis de la evidencia. Comités y sus subgrupos
continuó trabajando a través del teléfono e Internet. Varias reuniones
posteriores de los subgrupos e individuos clave ocurrieron en las
principales reuniones internacionales (nominal grupos), con trabajo
continuo a través de teleconferencias y electrónica discusiones entre
los subgrupos basados y miembros de todo el comité. En última
instancia, una reunión de todos los grupos cabezas, miembros del
comité ejecutivo y el comité otra tecla miembros se llevó a cabo para
finalizar el proyecto de documento de presentación a los revisores.
Técnicas de Búsqueda Una búsqueda bibliográfica se realizó por
separado para cada uno claramente definido cuestión. Los presidentes
de los comités trabajaron con subgrupo cabezas para identificar los
términos de búsqueda relevantes que se iban a incluir, en el síndrome
de un mínimo, sepsis, sepsis grave, shock séptico, sepsis y cruzado
contra el área del subgrupo tema general, así según corresponda
palabras clave de la pregunta específica planteada. Todos preguntas
utilizadas en las publicaciones anteriores Orientaciones buscado, al
igual que nuevas preguntas pertinentes generados por el general
relacionadas con el tema de Búsqueda o ensayos recientes. Los
autores fueron preguntó específicamente a buscar existentes meta-
análisis relacionados con su pregunta y la búsqueda de un mínimo de
una base de datos general (Es decir, MEDLINE, EMBASE) y la
Biblioteca Cochrane (tanto La Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas [CDSR] y Base de Datos de Resúmenes de Revisiones
de Efectividad [DARE]).
Otras bases de datos son opcionales (ACP Journal Club, la evidencia
Basado Diario Medicina, Registro Cochrane Controlled de Ensayos
clínicos, Norma Internacional controlados aleatorios Trial Registro
[http://www.controlled-trials.com/isrctn/] o metaRegister de Ensayos
Controlados [http://www.controlledtrials. com / mRCT /]. En su caso,
la evidencia disponible era resumen en forma de tablas de evidencia.
Grados de recomendación Aconsejamos a los autores a seguir los
principios de la clasificación Recomendaciones de la Evaluación,
Desarrollo y Evaluación (GRADE) del sistema para orientar la
evaluación de la calidad de la evidencia de alto (A) a muy baja (D) y
para determinar la fuerza de las recomendaciones (Tablas 3 y 4). (9-
11). La Comité Directivo de la CSE y autores individuales
colaborado con representantes de grado para aplicar el sistema
durante el SSC directrices del proceso de revisión. Los miembros de
la calificación grupo estuvieron directamente involucrados, ya sea en
persona o por correo electrónico, en todos los debates y
deliberaciones entre el Comité de Guías miembros en cuanto a las
decisiones de clasificación. El sistema de calificación se basa en una
evaluación secuencial de la calidad de la prueba, seguido por la
evaluación del equilibrio entre los beneficios y los riesgos, la carga y
el costo, lo que lleva a desarrollo y calificación de una
recomendación de la gestión. Mantener la calificación de la calidad
de la evidencia y la fuerza de recomendación explícita separado
constituye un crucial y definiendo característica del enfoque
GRADE. Este sistema clasifica calidad de las pruebas lo más alto
(grado A), moderada (grado B), bajo (Grado C) o muy bajo (grado
D). Estudios clínicos aleatorizados que empezar como evidencia de
alta calidad, pero puede ser degradado debido a limitaciones en la
implementación, la incoherencia, o imprecisión de los resultados,
carácter indirecto de las pruebas e informes de posible sesgo (Tabla
3). Ejemplos de oblicuidad de las pruebas incluyen la población
estudiada, las intervenciones utilizadas, resultados medir, y cómo
éstos se relacionan con el tema de interés. Bien hecho
observacionales (no aleatorio) estudios comienzan como evidencia de
baja calidad, pero el nivel de calidad puede ser mejorado en la base
de una gran magnitud de efecto. Un ejemplo de esto es la calidad de
las pruebas para la administración temprana de antibióticos.
Las referencias a apéndices complementarios de los contenidos
digitales Resumen GRADEpro de tablas de evidencia aparecen a lo
largo este documento.
El sistema GRADE clasifica como fuerte recomendaciones
(Grado 1) o débiles (grado 2). Los factores que influyen en esta
determinación se presentan en la Tabla 4. La asignación de fuerte
o débil se considera de mayor importancia clínica de una diferencia
de nivel carta de calidad de la evidencia. El comité evaluó si los
efectos deseables de adherencia haría son mayores que los efectos no
deseados, y la fuerza de una recomendación refleja el grado del grupo
de confianza en esa evaluación. Por lo tanto, una fuerte
recomendación a favor de una intervención refleja la opinión del
Grupo Especial de que la deseable efectos de la adhesión a una
recomendación (beneficiosos para la salud resultados, menor carga
sobre el personal y pacientes, y el ahorro de costes) claramente
mayores que los efectos indeseables (daño a salud, más carga para el
personal y pacientes, y mayores costos). Los posibles inconvenientes
de hacer recomendaciones sólidas en presencia de evidencia de baja
calidad se tuvieron en cuenta. Una recomendación débil a favor de
una intervención indica la sentencia, que los efectos deseables de la
adhesión a una recomendación probablemente serán mayores que los
indeseables efectos, pero el panel no está seguro acerca de estas
compensaciones- ya sea porque algunas de las pruebas es de baja
calidad (y por tanto persiste la incertidumbre acerca de los beneficios
y riesgos) o el beneficios y las desventajas están estrechamente
equilibradas. Una recomendación fuerte está redactado como
"recomendamos" y una recomendación débil como "sugerimos".
A lo largo del documento son una serie de declaraciones que, o bien
seguir las recomendaciones graduadas o figuran como estados
independientes numerados seguidos por "sin calibrar" entre paréntesis
(UG). En opinión del Comité, estas recomendaciones no eran
propicias para el grado proceso.
Tabla 1.
Criterios Diagnóstico para Sepsis
Infección, documentada o sospechada, y algunos de los siguientes: Las variables generales
Fiebre (> 38,3 ° C)
Hipotermia (temperatura central <36 ° C)
Frecuencia cardiaca> 90/min -1 o más de dos sd por encima del valor
normal para la edad
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema importante o equilibrio líquido positivo (> 20 ml / kg durante
24 horas)
La hiperglucemia (glucemia> 140 mg / dL o 7,7 mmol / L) en
ausencia de diabetes
Las variables inflamatorias
Leucocitosis (recuento de leucocitos> 12.000 l -1 )
Leucopenia (recuento de leucocitos <4000 l -1 )
Normal recuento de glóbulos blancos con mayor que 10% de formas
inmaduras Plasma de proteína C reactiva más de dos sd por encima
del valor normal Plasma procalcitonina más de dos sd por encima del
valor normal Las variables hemodinámicas Hipotensión arterial (PAS
<90 mm Hg, PAM <70 mm Hg o una disminución de la PAS> 40
mm Hg en adultos o dos menos que sd debajo de lo normal para la
edad) Variables de disfunción de órganos Hipoxemia arterial (PaO2
/ Fio2 <300) Agudo oliguria (diuresis <0,5 ml / kg / h durante al
menos 2 horas a pesar de resucitación adecuada con fluidos)
Aumento de la creatinina> 0,5 mg / dL o 44,2 mmol / L Alteraciones
de la coagulación (INR> 1,5 o TTPa> 60 s) El íleo (ausencia de
ruidos intestinales) La trombocitopenia (recuento de plaquetas
<100.000 l -1 ) La hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4
mg / dL o 70 mmol / L) Variables de perfusión tisular
Hiperlactatemia (> 1 mmol / L) Disminución de relleno capilar o
moteado WBC = glóbulos blancos; PSS = presión arterial sistólica;
MAP = media de la presión arterial; INR = normalizada internacional
ratio; TTPa = tromboplastina parcial activada tiempo.
Los criterios diagnósticos de la sepsis en la población pediátrica son
los signos y síntomas de inflamación más infección con hiper o
hipotermia (temperatura rectal > 38,5 ° o 35 <° C), taquicardia (puede
estar ausente en pacientes con hipotermia), y al menos una de las
siguientes indicaciones de función orgánica alterada: mental alterado
estado, hipoxemia, aumento del nivel de lactato sérico, o pulsos
delimitadores. Adaptado de MM Levy, MP Fink, Marshall JC, et al:
2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Definiciones Internacional
de Sepsis Conferencia. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256.
Las implicaciones de llamar a una fuerte recomendación Se que la
mayoría de los pacientes bien informados aceptaría que intervención
y que la mayoría de los clínicos deben utilizar en la mayor parte
situaciones. Pueden existir circunstancias en las que una
recomendación no puede o no debe ser seguido por un individuo
debido a las preferencias de ese paciente o clínica características que
hacen que la recomendación menos aplicable. Una fuerte
recomendación no implica automáticamente nivel de atención. Por
ejemplo, la recomendación fuerte para la administración de
antibióticos dentro de 1 hora del diagnóstico de la sepsis grave, así
como la recomendación para lograr una presión venosa central (CVP)
de 8 mm Hg y una central de saturación de oxígeno venoso (ScvO
2) de 70% en la primera 6 horas de resucitación de hipoperfusión
tisular inducida por sepsis, aunque considera deseable, todavía no son
normas de atención como verificada por la práctica los datos.
Educación significativa de los miembros del comité sobre la Enfoque
GRADE construido sobre el proceso llevado a cabo durante el año
2008 esfuerzos. Varios miembros del comité fueron capacitados en el
uso de software GRADEpro, permitiendo un uso más formal de el
sistema GRADE (12). Las reglas fueron distribuidos sobre evaluar el
acervo probatorio, y representantes GRADO estaban disponibles para
el asesoramiento en todo el proceso. Subgrupos acordados en formato
electrónico en los proyectos de propuestas que fueron luego
presentado para su discusión general entre los jefes de subgrupos, la
SSC Comité Directivo (dos co-presidentes, dos vicepresidentes co-
sillas, y una at-large, miembro del comité), y la clave de varios
seleccionados los miembros del comité que se reunió en julio de 2011
en Chicago. La resultados de la discusión que se incorporaron en el
siguiente versión de las recomendaciones y de nuevo discutido con el
todo el grupo utilizando el correo electrónico. Proyecto de
recomendaciones se distribuyeron a todo el comité y finalizado
durante una reunión adicional del grupo nominal en Berlín en octubre
2011. Las deliberaciones y decisiones se recircula luego a la comité
entero para su aprobación. A discreción de los presidentes y tras el
debate, las propuestas que compiten por la redacción de las
recomendaciones o la fuerza de la evidencia fueron asignando
resueltas por votación formal dentro de los subgrupos y en nominal
reuniones de grupo. El manuscrito fue editado por el estilo y forma
por el comité de redacción con la aprobación final por subgrupo
cabezas y luego por todo el comité. Para satisfacer a revisión por
pares durante las etapas finales de aprobación manuscrito para su
publicación, varias recomendaciones fueron editadas con la
aprobación del SSC comité ejecutivo del grupo cabeza de esa
recomendación y la iniciativa EBM.
Tabla 2.
Sepsis Severa
Definición sepsis grave = sepsis inducida por hipoperfusión
tisular o disfunción de órganos (cualquiera de los siguientes
piensa que es debido a la infección) La sepsis inducida por hipotensión
Lactato por encima de los límites normales de laboratorio superior
La orina de salida <0,5 ml / kg / h durante más de 2 horas a pesar de
resucitación adecuada con fluidos
La lesión pulmonar aguda con Pao2/ Fio2 <250 en ausencia de
neumonía como fuente de infecciónLa lesión pulmonar aguda con Pa
o2/ Fio2 <200 en la presencia de neumonía como fuente de infección
Creatinina> 2,0 mg / dL (176,8 mmol / L)
La bilirrubina> 2 mg / dl (34,2 mmol / L)
Recuento de plaquetas <100.000 l
La coagulopatía (cociente internacional normalizado> 1,5)
Adaptado de MM Levy, MP Fink, Marshall JC, et al: 2001 SCCM /
ESICM / ACCP / ATS / SIS Definiciones Internacional de Sepsis
Conferencia. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256.
Tabla 3.
Determinación de la Calidad de la evidencia Metodología subyacente
Un ECA (alto)
B (moderado) ECA recalificado o actualizados los estudios
observacionales
C (bajo) bien hecho estudios observacionales con ECA de control
D (muy bajo) Degradado estudios controlados o la opinión de
expertos sobre la base de otras pruebas
Los factores que pueden disminuir la fuerza de la evidencia
1. La mala calidad de la planificación y la implementación de ECA
disponibles, lo que indica alta probabilidad de sesgo
2. La inconsistencia de los resultados, incluyendo problemas con los
análisis de subgrupos
3. Indirecto de las pruebas (con una población diferente, intervención,
control, resultados, comparación)
4. La imprecisión de los resultados
5. Alta probabilidad de sesgo de informe
Los principales factores que pueden aumentar la fuerza de la
evidencia
1. Gran magnitud del efecto (evidencia directa de riesgos, relativo> 2
sin factores de confusión plausibles)
2. Magnitud muy grande de efecto con un riesgo relativo> 5 y sin
amenazas a la validez (en dos niveles)
3. Dosis-respuesta gradiente
ECA = ensayo controlado aleatorizado.
Tabla 4.
Factores que determinan la Recomendación Fuerte Débil vs
Lo que debe considerarse, Proceso Recomendado Evidencia de alta o moderada
(¿Hay calidad alta o moderada
evidencia?)
Cuanto mayor sea la calidad de la evidencia, es más probable hacer
una recomendación firme.
Certeza sobre el equilibrio de beneficios y
los daños y las cargas (¿Existe certeza?)
Cuanto mayor sea la diferencia entre las consecuencias deseables y
no deseables y la certeza en torno a esa diferencia, es más probable
hacer una recomendación firme. La menor es el beneficio neto y la
certeza de que el menor beneficio, es más probable una
recomendación débil.
Certeza en o valores similares
(¿Existe certeza o la similitud?)
La certeza más o similitud de los valores y preferencias, es más
probable una fuerte recomendación.
Recursos necesarios
(¿Los recursos por valor de los beneficios esperados?)
Cuanto menor es el costo de una intervención en comparación con los
costos alternativos y otras relacionadas con es decir, las decisiones,
menos recursos consumen, es más probable hacer una recomendación
firme.
Política de Conflictos de Interés Desde el inicio de las directrices de
la CSS en el año 2004, ningún miembro del comité representado
industria, no había industria aportación a la elaboración de
directrices, y no representantes de la industria estuvieron presentes en
ninguna de las reuniones. Industria conciencia, un comentario sobre
las recomendaciones no se le permitió. No miembro del comité de
directrices recibido honorarios por ningún papel en el 2004, proceso
2008, o 2012 directrices.
Una descripción detallada del proceso de la divulgación y todas
revelaciones autor aparecen en el Contenido de consulta digital 1 en
los materiales complementarios a este documento. Apéndice B
muestra un diagrama de flujo del proceso de divulgación
COI. Comité los miembros que se considera que tienen ya sea
financiero o no financiero / académicos intereses en conflicto fueron
recusados durante la cerró el debate y la sesión de votación en ese
tema. Completo la divulgación y la transparencia del potencial de
todos los miembros de la comisión Se buscaron los conflictos.
En la revisión inicial, el 68 conflicto de intereses financieros (COI)
revelaciones revelaciones no financieras y 54 se presentaron por los
miembros del comité. Declarado COI revelaciones de 19 miembros
fueron determinados por el subcomité COI para ser no es relevante
para el proceso de contenido directrices. Nueve que estaban decididos
a tener conflicto de interés (financiero y no financiero) fueron
adjudicados por reasignación grupo y los requisitos adherirse a la
política de conflicto de interés en relación con SSC discusión o
votación en las reuniones del comité donde afín a su contenido
COI fue discutido. Nueve fueron juzgados por tener conflictos que no
puede resolverse únicamente por reasignación. Uno de los estos
individuos se pidió la renuncia del comité.
Los otros ocho fueron asignados a los grupos en los cuales que tenían
al menos la COI. Ellos estaban obligados a trabajar dentro de su
grupo con la revelación completa cuando un tema para el que había
COI pertinente se discute, y no se les permitió para servir como jefe
de grupo. En el momento de la aprobación final de la documento, una
actualización de la declaración COI se requería. No cuestiones
adicionales COI se informó de que se requiere más adjudicación.
GESTIÓN DE SEPSIS SEVERA
Problemas iniciales de reanimación y la infección (Tabla 5)
A. Resucitación Inicial 1. Se recomienda la reanimación
protocolizado y cuantitativa de pacientes con hipoperfusión tisular
inducida por sepsis (definidos en este documento como hipotensión
persiste después de la exposición inicial del fluido o la concentración
de lactato en sangre ≥ 4 mmol / L). Este protocolo debe iniciarse tan
pronto como se reconozca la hipoperfusión y no debe ser aplazado
hasta la admisión en la UCI. Durante el primeras 6 horas de
resucitación, los objetivos de la reanimación inicial de sepsis
inducida por hipoperfusión debe incluir todas las siguientes
como parte de un protocolo de tratamiento (grado 1C):
a) CVP 8-12 mm Hg b) MAPA ≥ 65 mm Hg c) La producción de
orina ≥ 0,5 mL · kg · hr d) la vena cava superior saturación de
oxigenación (ScVO2) o venosa mixta saturación de oxígeno (SVO
2) 70% o 65%, respectivamente. 2. Se sugiere la orientación de
reanimación para normalizar lactato en pacientes con niveles
elevados de lactato como un marcador de tejido hipoperfusión (grado
2C). Justificación. En un estudio aleatorizado, controlado, de un solo
centro de estudio, la supervivencia a corto resucitación cuantitativa
mejorada para emergencia pacientes del departamento de
presentación con shock séptico (13). Resuscitation focalización de los
objetivos fisiológicos expresados en la recomendación 1 (arriba) para
la inicial 6-hr periodo se asoció con una reducción del 15,9%
absoluto en la tasa de mortalidad de 28-días. Esta estrategia,
denominada terapia temprana dirigida por metas, se evaluó en un
estudio multicéntrico de 314 pacientes con sepsis grave en ocho
centros chinos (14). Este ensayo informó un total del 17,7%
reducción de la mortalidad a 28 días (tasa de supervivencia, 75,2%
frente a 57,5%, p = 0,001). Un gran número de otros estudios de
observación utilizando formas similares de resucitación cuantitativa
en principios comparables poblaciones de pacientes han mostrado
una reducción significativa mortalidad en comparación con los
controles de las instituciones históricas (Supplemental Contenido
digital de 2, http://links.lww.com/CCM/A615). Fase III de las
actividades de cooperación Sur-Sur, la mejora del rendimiento
internacional programa, mostró que la mortalidad de los pacientes
sépticos presentando tanto con hipotensión y lactato ≥ 4 mmol / L fue
46,1%, similar a la mortalidad del 46,6% se encuentra en el primer
ensayo citado anterior (15). Como parte de los programas de mejora
de rendimiento, algunos hospitales han reducido el umbral de lactato
para el disparo resucitación cuantitativa en el paciente con sepsis
grave, pero estos límites no han sido sometidos a ensayos aleatorios.
El panel de consenso juzgado uso de PVC y Svo 2 objetivos
que se recomienden objetivos fisiológicos para la reanimación.
Aunque hay limitaciones a CVP como un marcador de estado del
volumen intravascular y la respuesta a los líquidos, una CVP baja
general, se puede considerar como apoyo a la respuesta positiva a
fluido de carga. Cualquiera de las mediciones intermitentes o
continuas de saturación de oxígeno se consideraron
aceptables. Durante las primeras 6 horas de resucitación, si ScvO
2 a menos de 70% o Svo2 equivalente de menos de 65% persiste con
lo que se juzga para ser repleción de volumen intravascular adecuado
en presencia de hipoperfusión tisular persiste, entonces la infusión de
dobutamina (hasta unmáximo de 20 mg / kg / min) o la transfusión de
sangre roja embalado las células para lograr un hematocrito de más
de o igual a 30% en los intentos de lograr la ScvO 2 o Svo
2 goles son opciones. El fuerte recomendación para lograr una CVP
de 8 mm Hg y una ScvO 2 de 70% en los primeros 6 horas de
resucitación del tejido inducida por la sepsis hipoperfusión, aunque
considera deseable, no son sin embargo los nivel de atención que se
han verificado los datos de la práctica. La publicación de los primeros
resultados de la actuación internacional SSC programa de mejora
demostrado que la adhesión a CVP y ScvO 2 objetivos para la
reanimación inicial fue baja (15).
Tabla 5.
Recomendaciones: Cuestiones iniciales de reanimación y la
infección
A. Resucitación Inicial 1. Resucitación protocolizado y cuantitativa de los pacientes con
sepsis inducida por hipoperfusión tisular (que se define en este
documento como hipotensión persiste después de la exposición
inicial del fluido o la concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol /
L). Objetivos durante las primeras 6 horas de resucitación:
a) la presión venosa central de 8-12 mm Hg
b) La presión arterial media (MAP) ≥ 65 mm Hg
c) La producción de orina ≥ 0,5 ml / kg / hr
d) Central venosa (vena cava superior) o la saturación venosa mixta
de oxígeno 70% o 65%, respectivamente (1C grado).
2. En pacientes con niveles elevados de lactato resucitación dirigidos
a normalizar lactato (grado 2C).
B. Evaluación para la Mejora del rendimiento y la sepsis 1. Exámenes de rutina de los pacientes potencialmente infectados con
enfermedades graves de sepsis grave antes de permitir la aplicación
de la terapia (Grado 1C).
2. Hospital-basados en los esfuerzos de mejora de rendimiento en la
sepsis grave (UG).
C. Diagnóstico 1. Culturas como clínicamente apropiado antes de la terapia
antimicrobiana si no hay retraso significativo (> 45 minutos) en el
inicio de antimicrobiano (s) (grado
1C). Por lo menos 2 grupos de cultivos de sangre (aerobio y
anaerobios) se obtendrán antes de la terapia antimicrobiana, con al
menos 1 dibujado
por vía percutánea y 1 trazada a través de cada dispositivo de acceso
vascular, a menos que el dispositivo fue recientemente (<48 horas)
insertado (Grado 1C).
2. El uso de la 1,3 beta-D-glucano ensayo (grado 2B), manano y anti-
manano ensayos de anticuerpos (2C), si está disponible y invasiva
candidiasis es en el diagnóstico diferencial de la causa de la
infección.
3. Los estudios de imagen realiza rápidamente para confirmar una
fuente potencial de infección (UG).
D. Terapia Antimicrobiana 1. La administración de antimicrobianos eficaces por vía intravenosa
dentro de la primera hora de reconocimiento de shock séptico (Grado
1B) y grave
sepsis sin shock séptico (grado 1C) como la meta de la terapia.
2a. Inicial empírico anti-infeccioso terapia de uno o más fármacos
que tienen actividad contra todos los patógenos probables (bacteriana
y / o fúngica o
viral) y que penetran en las concentraciones adecuadas en los tejidos
que se presumen la fuente de sepsis (Grado 1B).
2b. Régimen antimicrobiano se debe reevaluar al día durante
desescalamiento potencial (Grado 1B).
3. El uso de bajos niveles de procalcitonina o biomarcadores
similares para ayudar al médico en la interrupción de los antibióticos
empíricos en pacientes
que en un principio parecía séptico, pero no tienen evidencia de
infección posterior (grado 2C).
4a. Combinación de la terapia empírica en pacientes neutropénicos
con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con difíciles de tratar,
multidrugresistant
patógenos bacterianos tales
como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B). Para los
pacientes con infecciones graves
asociada con la insuficiencia respiratoria y shock séptico, la terapia
de combinación con un amplio espectro beta-lactama y, o bien una
aminoglucósido o una fluoroquinolona es
para P. aeruginosa bacteriemia (2B grado). Una combinación de
beta-lactámicos y macrólidos para
pacientes con shock séptico de bacteriemia infecciones
por Streptococcus pneumoniae (grado 2B).
4b. La terapia empírica combinación no debe administrarse durante
más de 3-5 días. De-escalada a la única más adecuada
La terapia debe realizarse tan pronto como el perfil de susceptibilidad
se conoce (grado 2B).
5. Duración de días de terapia típicamente 7-10; cursos más largos
pueden ser apropiados en pacientes con una respuesta clínica lenta,
drenables focos de infección, bacteriemia por S. aureus, algunas
infecciones fúngicas y víricas o deficiencias inmunológicas, incluidas
las neutropenia (grado 2C).
6. La terapia antiviral iniciarse tan pronto como sea posible en
pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen viral (grado 2C).
7. Los agentes antimicrobianos no debe ser utilizado en pacientes con
graves estados inflamatorios determinado ser causa no infecciosa
(UG).
E. Control de código fuente 1. El diagnóstico anatómico específico de consideración para el
control de infección que requiere fuente emergente de buscarse y
diagnosticado o excluidos tan rápidamente como sea posible, y la
intervención puede realizarse para el control de fuente dentro de la
primera 12 horas después de la diagnosis es , si es factible (1C
grado).
2. Cuando peripancreática necrosis infectada es identificado como
una fuente potencial de infección, intervención definitiva se retrasa
hasta mejor demarcación adecuada de los tejidos viables y no viables
se ha producido (grado 2B).
3. Cuando el control de fuente en un paciente gravemente séptico es
necesario, la intervención efectiva asociada con la menor insulto
fisiológico se debe utilizar (por ejemplo, percutánea en lugar de un
drenaje quirúrgico de un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente
de sepsis grave o shock séptico, deben ser retirados inmediatamente
después de otro acceso vascular se ha establecido (UG).
F. Prevención de Infecciones 1a. La descontaminación selectiva oral y la DDS debe ser introducido
y se investigó como método para reducir la incidencia de neumonía
asociada al ventilador; Esta medida de control de infecciones puede
ser instituido en el cuidado de la salud ajustes y las regiones donde se
encuentra esta metodología sea eficaz (2B grado).
1b. Gluconato de clorhexidina oral puede utilizar como una forma de
descontaminación orofaríngea para reducir el riesgo de asociada a la
ventilación neumonía en pacientes de UCI con sepsis grave (grado
2B). En los pacientes con ventilación mecánica o con conocidos
disminución de la distensibilidad ventricular preexistente, una meta
más alta CVP mm Hg de 12 a 15 se debe lograr para tener en cuenta
el impedimento de llenado (16). Una consideración similar puede ser
justificada en circunstancias de presión abdominal mayor (17). CVP
elevada también se puede ver con preexistente clínicamente
hipertensión significativa de la arteria pulmonar, haciendo uso de esta
insostenible variable para juzgar volumen intravascular
estado. Aunque la causa de taquicardia en pacientes sépticos puede
ser multifactorial, una disminución en la frecuencia del pulso elevada
con reposición de líquidos suele ser un marcador útil de la mejora
intravascular llenado. Publicado estudios observacionales han
demostrado una asociación entre la buena evolución clínica en shock
séptico y MAP ≥ 65 mm Hg, así como ScvO 2 ≥ 70% (Medida en la
vena cava superior, de forma intermitente o continuamente
[18]). Muchos estudios apoyan el valor de los principios resucitación
protocolizado en la sepsis severa y sepsis inducida hipoperfusión
tisular (19-24). Los estudios de pacientes con shock indican que Svo
2 se ejecuta un 5% a un 7% inferior ScvO 2 (25). Mientras que
el Comité reconoció la controversia en torno a metas de reanimación,
un protocolo de resucitación precoz cuantitativo utilizando CVP y los
gases de sangre venosa se puede establecer fácilmente en el
departamento de emergencias, tanto en la UCI y los ajustes (26).
Limitaciones reconocidas a la presión de llenado ventricular estático
existen estimaciones como sustitutos de la reanimación con líquidos
(27, 28), pero medición de la CVP es actualmente el más fácilmente
obtenibles objetivo para la reanimación con líquidos. Orientación de
las medidas dinámicas de la respuesta de fluidos durante la
reanimación, incluyendo el flujo y índices volumétricos y
posiblemente cambios microcirculación, puede tener ventajas (29-
32). Tecnologías disponibles permiten medición de flujo en el lado de
la cama (33, 34), sin embargo, la eficacia de estas técnicas de control
para influir en los resultados clínicos de resucitación sepsis temprana
sigue siendo incompleta y requiere más estudio antes de su
aprobación.
La prevalencia global de pacientes con sepsis grave presentan
inicialmente ya sea con hipotensión con lactato ≥ 4 mmol / L /,
hipotensión solo, o lactato ≥ 4 mmol / L sola, se indica como 16,6%,
49,5% y 5,4%, respectivamente (15). La tasa de mortalidad es
elevada en pacientes sépticos con tanto hipotensión y lactato ≥ 4
mmol / L (46,1%) (15), y es también mayor en pacientes severamente
sépticos con hipotensión solo (36,7%) y de lactato solo ≥ 4 mmol / L
(30%) (15). Si ScvO2 no está disponible, la normalización de lactato
puede ser una opción viable en el paciente con sepsis severa inducida
tejido hipoperfusión. ScvO Normalización 2 y lactato también puede
ser usado como un criterio de valoración combinado cuando ambos
están disponibles. Dos ensayos multicéntricos aleatorizados
evaluaron una estrategia de reanimación que incluye la reducción de
lactato como un único objetivo o de destino de una combinado con
ScvO2 normalización (35, 36). El primer ensayo informó de que la
reanimación temprana cuantitativo basado en lactato aclaramiento
(reducción de al menos 10%) no fue inferior a temprana resucitación
cuantitativa basada en el logro de ScvO2 de 70% o más (35). La
intención de tratar grupo figuran 300, pero el número de pacientes
que requiere realmente ScvO 2 normalización o aclaramiento de
lactato fue pequeño (n = 30). El segundo ensayo incluido 348
pacientes con niveles de lactato ≥ 3 mmol / L (36). La estrategia en
Este ensayo se basa en un mayor o igual a 20% de disminución
en los niveles de lactato por 2 horas de los primeros 8 horas, además
de ScvO2 logro de las metas, y se asoció con un total del 9,6%
reducción de la mortalidad (p = 0,067, cociente de riesgo ajustado,
0,61;IC 95%, 0.43-0.87, p = 0,006).
B. La detección de sepsis y rendimiento Mejora 1. Se recomienda la
evaluación rutinaria de potencialmente infectado pacientes con
enfermedades graves de sepsis grave a aumentar a principios de
identificación de la sepsis y permitir la aplicación de principios
sepsis terapia (Grado 1C). Justificación. La identificación precoz de
la sepsis y la aplicación de las primeras terapias basadas en la
evidencia han sido documentados para mejorar los resultados y
disminuir la sepsis relacionada con el la mortalidad (15). Reduciendo
el tiempo de diagnóstico de la sepsis grave se cree que es un
componente crítico de la reducción de la mortalidad de la sepsis
relacionada con la disfunción múltiple de órganos (35). La falta de
la detección temprana es un gran obstáculo para la iniciación sepsis
paquete.
Sepsis herramientas de cribado se han desarrollado para controlar la
UCI pacientes (37-41), y su aplicación se ha asociado con una
disminución de la mortalidad relacionada con sepsis (15).
2. Esfuerzos de mejora del rendimiento en la sepsis grave deben ser
utilizado para mejorar los resultados del paciente (UG).
Justificación. Esfuerzos de mejora del rendimiento en la sepsis tienen
ha asociado con la mejora de los resultados del paciente (19, 42-46).
Mejora de la atención a través de aumentar el cumplimiento con
sepsis indicadores de calidad es el objetivo de un rendimiento sepsis
grave la mejora del programa (47). La sepsis requiere de un manejo
multidisciplinario equipo (médicos, enfermeras, farmacéuticos,
respiratorios, dietistas y administración) y la colaboración
multispecialty (Medicina, cirugía y medicina de emergencia) para
maximizar la posibilidades de éxito. Evaluación del cambio de
proceso requiere consistente la educación, el desarrollo y la
aplicación del protocolo, los datos recolección, medición de
indicadores, y la retroalimentación para facilitar la la mejora continua
del rendimiento. En curso educativo sesiones de proporcionar
información sobre el cumplimiento de indicadores y pueden ayudar
identificar las áreas de los esfuerzos de mejora adicionales. Además
de esfuerzos tradicionales de educación médica continua para
introducir directrices en la práctica clínica, los esfuerzos de traslación
de conocimientos Se han introducido recientemente como un medio
para promover el uso de evidencia de alta calidad en el cambio de
comportamiento (48). Implementación del protocolo asociado a
captación educación y el rendimiento Se ha demostrado que cambiar
el comportamiento clínico y está asociado con mejores resultados y la
rentabilidad en la sepsis grave (19, 23, 24, 49). En colaboración con
el Institute for Healthcare Mejora de fase III de la Campaña
Sobrevivir a la Sepsis objetivo la implementación de un conjunto
básico ("paquete") de las recomendaciones en entornos hospitalarios
donde el cambio en el comportamiento clínico y impacto se midieron
(50). Las directrices de la CSS y los paquetes pueden ser utilizado
como la base de un programa de sepsis mejora del rendimiento.
Aplicación de los haces de sepsis SSC llevó a sostenido, mejora
continua de la calidad en la atención de la sepsis y se asoció con
reducción de la mortalidad (15). El análisis de los datos de casi
32.000 historias clínicas se reunieron en 239 hospitales de 17 países
hasta septiembre de 2011 como parte de la fase III de la campaña
informó a la revisión de los haces en conjunción con la 2012
directrices. Como resultado, para la versión de 2012, la gestión
paquete fue eliminado y el paquete de reanimación se divide en dos
partes y modificados como se muestra en la figura 1. Para obtener un
rendimiento indicadores de mejora de la calidad, los umbrales de
reanimación objetivo no se consideran. Objetivos obstante, se
recomienda a partir de la directrices se incluyen en los paquetes para
fines de referencia.
C. Diagnóstico
1. Se recomienda obtener cultivos apropiados antes de los
antimicrobianos se inicia la terapia si estos cultivos no causar
importantes retrasar (> 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano (s)
administración (grado 1C). Para optimizar la identificación de
causativo organismos, se recomienda la obtención de al menos dos
conjuntos de hemocultivos (aerobio y anaerobios) antes de la terapia
antimicrobiana, con al menos un dibujado por vía percutánea
y uno trazada a través de cada dispositivo de acceso vascular, a
menos el dispositivo fue recientemente (<48 horas) que se
inserta. Esta sangre culturas se pueden extraer al mismo tiempo si son
obtenidos de diferentes sitios. Los cultivos de otros sitios
(preferiblemente cuantitativa en su caso), tales como orina, líquido
cefalorraquídeo, heridas, secreciones respiratorias u otros fluidos
corporales que pueden ser la fuente de la infección, también deben
obtenerse antes terapia antimicrobiana, si con ello no causa
significativa demora en la administración de antibióticos (grado 1C).
Justificación. Aunque el muestreo no debe retrasar la oportuna
administración de agentes antimicrobianos en pacientes con grave
sepsis (por ejemplo punción, lumbar en sospecha de meningitis),
obteniendo cultivos apropiados antes de la administración de
antimicrobianos es esencial para confirmar la infección y de los
patógenos responsables, y permitir la distensión de la terapia
antimicrobiana después de la recepción del perfil de
susceptibilidad. Las muestras pueden ser refrigeradas o congelados
si el proceso no puede realizarse inmediatamente. Porque
esterilización rápida de cultivos de sangre puede ocurrir dentro de
unos pocos horas después de la dosis de los antibióticos en primer
lugar, la obtención de esas culturas antes de la terapia es esencial si el
organismo causante ha de ser identificado.
Dos o más cultivos de sangre se recomiendan (51). En pacientes con
catéteres permanentes (por más de 48 horas), por lo menos un cultivo
de sangre debe extraerse a través de cada lumen de cada dispositivo
de acceso vascular (si es factible, especialmente para los dispositivos
vasculares con signos de inflamación, disfunción del catéter, o
indicadores de formación de trombos). La obtención de cultivos de
sangre periférica y a través de un dispositivo de acceso vascular es
una estrategia importante. Si el mismo organismo se recupera de las
dos culturas, la probabilidad que el organismo está causando la sepsis
grave se mejora. Además, si los volúmenes equivalentes de sangre
para cultivo y el dispositivo de acceso vascular es positivo mucho
antes de lo el cultivo de sangre periférica (es decir, más de 2 horas
antes), la datos apoyan el concepto de que el dispositivo de acceso
vascular es la fuente de la infección (36, 51, 52). Cultivos
cuantitativos de catéter y la sangre periférica también puede ser útil
para determinar si el catéter es la fuente de la infección. El volumen
de la extracción de sangre con el tubo de cultivo debe ser ≥ 10 ml
(53).
SOBREVIVIR A LA CAMPAÑA DE PAQUETES sepsis
PARA SER COMPLETADO EL PLAZO DE 3 HORAS: 1) Medir el nivel de lactato
2) Obtención de cultivos de sangre antes de la administración de
antibióticos
3) Administrar antibióticos de amplio espectro
4) Administrar 30 ml / kg de cristaloides para la hipotensión o lactato
de 4 mmol / L
PARA SER LLENADO EN 6 HORAS: 5) Aplicar vasopresores (por hipotensión que no responde a la
resucitación inicial del fluido) para mantener una presión arterial
media (MAP) _ 65 mm Hg
6) En caso de hipotensión arterial persistente a pesar de la
reanimación de volumen (séptico shock) o lactato inicial de 4 mmol /
L (36 mg / dL):
- Medida de la presión venosa central (PVC) *
- Medida de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO 2 ) * 7)
Vuelva a medir el lactato si lactato inicial fue elevada *
* Objetivos para la resucitación cuantitativa incluida en las directrices
son de CVP _8 mm Hg, ScvO2 de 70%, y la normalización de
lactato.
Justificación. El diagnóstico de la infección fúngica sistémica
(generalmente candidiasis) en el estado crítico paciente enfermo
puede ser un reto, y los rápidos métodos de diagnóstico, tales como
antígeno y anticuerpo Los ensayos de detección, puede ser útil en
candidiasis detectar en la UCI paciente. Estas pruebas sugeridas
tienen mostrado resultados positivos significativamente antes que los
métodos estándar de cultivo (62-67), pero falsos positivos reacciones
pueden ocurrir con la colonización solo, y su diagnóstico utilidad en
la gestión de la infección fúngica en la UCI necesita información
estudio (65). Cuantitativos (o semicuantitativo) los cultivos de las
vías respiratorias secreciones se recomienda a menudo para el
diagnóstico de la ventilación mecánica neumonía asociada (54), pero
su valor diagnóstico sigue siendo poco clara (55).
La tinción de Gram puede ser útil, en particular para respiratorio
muestras de las vías, para determinar si las células inflamatorias están
presentes (Mayor de cinco leucocitos polimorfonucleares /
highpowered campo y menos de diez células escamosas / baja
potencia campo) y si los resultados del cultivo será informativo de las
vías respiratorias inferiores patógenos. Influenza rápida prueba de
antígeno durante períodos de aumento de la actividad de la influenza
en la comunidad es también recomendado. Una historia centrada
puede proporcionar información vital acerca de los factores de riesgo
potenciales para la infección y patógenos que puedan en sitios
específicos de tejido. El papel potencial de los biomarcadores para el
diagnóstico de la infección en pacientes con severa sepsis sigue
siendo indefinido. La utilidad de los niveles de procalcitonina o otros
marcadores biológicos (tales como la proteína C reactiva) para
discriminar el patrón inflamatoria aguda de la sepsis de otras causas
de inflamación generalizada (por ejemplo, las formas postoperatorias,
otros shock) no se ha demostrado. Ninguna recomendación puede
darse para el uso de dichos marcadores para distinguir entre los
infecciones graves y otros estados inflamatorios agudos (56-58).
En un futuro próximo, rápidos y no cultura basada en métodos de
diagnóstico (Reacción en cadena de la polimerasa, la espectroscopia
de masas, microarrays) podría ser útil para una identificación rápida
de patógenos y los principales determinantes de resistencia
(59). Estos metodologías podría ser particularmente útil para difíciles
de cultura patógenos o en situaciones clínicas donde antimicrobiano
empírico agentes se han administrado antes de muestras de cultivo
Se han obtenido. La experiencia clínica es limitada, y más estudios
clínicos antes de recomendar estos cultura no métodos moleculares
como un reemplazo para el estándar métodos de cultivo de sangre
(60, 61).
2. Se sugiere el uso de la 1,3 β-D-glucano ensayo (grado 2b),
manano y anti-manano ensayos de anticuerpos (grado 2C) cuando
candidiasis invasiva en el diagnóstico diferencial de infección.
3. Se recomienda que los estudios de imagen se realizará
puntualmente en los intentos para confirmar una fuente potencial de
infección.
Las fuentes potenciales de infección se tomarán lo más se identifican
y en consideración de riesgo del paciente de transporte e invasivos
procedimientos (por ejemplo, una cuidadosa coordinación y
monitoreo agresivo si la decisión se toma para transportar por
aspiración con aguja guiada por tomografía computarizada). Estudios
Noche, como la ecografía, puede evitar el transporte de pacientes
(UG).
Justificación. Los estudios de diagnóstico puede identificar una
fuente de infección que requiere la extracción de un cuerpo extraño o
drenaje a maximizar la probabilidad de una respuesta satisfactoria a
la terapia.
Incluso en los centros de salud más organizados y bien formado,
Sin embargo, el transporte de los pacientes puede ser peligroso, como
puede a colocar pacientes en dispositivos de imagen de unidad
exterior-que son difícil acceso y supervisar. Equilibrio entre riesgo y
beneficio es por lo tanto, obligatorio en esos entornos.
D. Terapia Antimicrobiana
1. La administración de antibióticos eficaces por vía intravenosa
dentro de la primera hora de reconocimiento de shock séptico (grado
1B) y sepsis grave sin shock séptico (1C grado) debe ser la meta de la
terapia. Observación: Aunque el peso de la evidencia apoya la
administración precoz de antibióticos a partir del reconocimiento de
la sepsis grave y séptico shock, la factibilidad de que los médicos
pueden lograr esto estado ideal no ha sido científicamente evaluados.
Justificación. Establecer el acceso vascular e iniciar resucitación
agresiva con fluidos son prioridades cuando manejo de los pacientes
con sepsis grave o shock séptico. Pronto infusión de agentes
antimicrobianos también debe ser una prioridad y puede requerir
puertos adicionales de acceso vascular (68, 69). En la presencia de
shock séptico, cada retardo horas en el logro de la administración
de antibióticos eficaces se asocia con un medible aumento de la
mortalidad en un número de estudios (15, 68, 70-72).
En general, la preponderancia de los datos apoyan la administración
de antibióticos tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis
grave con o sin shock séptico (15, 68, 70-77). La administración de
los agentes antimicrobianos con un espectro de actividad que puede
tratar el patógeno responsable (s) de manera efectiva dentro de 1 hora
del diagnóstico de la sepsis severa y el shock séptico. Las
consideraciones prácticas, por ejemplo, con la identificación de los
desafíos de los clínicos a principios de pacientes o complejidades
operacionales de la cadena de suministro de fármacos, representan
variables no estudiadas que pueden afectar el logro de este
objetivo. Los ensayos futuros deben tratar de proporcionar una base
de pruebas en este sentido. Este debería ser el objetivo marcado en la
gestión de pacientes con shock séptico, si se encuentran dentro de la
sala de hospital, el departamento de emergencia, o la UCI. La fuerte
recomendación para la administración de antibióticos dentro de un de
Recursos Humanos del diagnóstico de la sepsis severa y el shock
séptico, aunque juzgado a ser deseable, no es todavía el estándar de
cuidado como verificada por la práctica los datos publicados (15).
Si los agentes antimicrobianos no se pueden mezclar y entrega
puntual de la farmacia, el establecimiento de un suministro de
antibióticos premezclados para tales situaciones de urgencia es una
estrategia adecuada para garantizar la administración del
sistema. Muchos antibióticos no son estables si premezclado en una
solución. Este riesgo se debe tomar en consideración en instituciones
que confían en las soluciones premezcladas para la rápida
disponibilidad de los antibióticos. En la elección de los
antimicrobianos régimen, los médicos debe ser consciente de que
algunos agentes antimicrobianos tienen la ventaja de la
administración en bolo, mientras que otros requieren una infusión
prolongada.
Por lo tanto, si el acceso vascular es limitado y muchos agentes
diferentes debe ser infundido, drogas bolo puede ofrecer una ventaja.
2a. Le recomendamos que inicial empírico tratamiento antiinfeccioso
incluyen uno o más fármacos que tienen actividad contra todos
patógenos probables (bacteriana y / o fúngica o viral) y que los
penetrar en concentraciones adecuadas en los tejidos presuntamente
siendo la fuente de la sepsis (Grado 1B).
Justificación. La elección del tratamiento antimicrobiano empírico
depende de cuestiones complejas relacionadas con la historia del
paciente, incluyendo intolerancias medicamentosas, recibo reciente
de antibióticos (previas 3 meses), la enfermedad subyacente, el
síndrome clínico y patrones de susceptibilidad de los patógenos en la
comunidad y el hospital, y que previamente se han documentado para
colonizar o infectar el paciente. Los patógenos más comunes que
causan shock séptico en pacientes hospitalizados son bacterias Gram-
positivas, seguidas por microorganismos bacterianos Gram-negativas
y se mezcló.
Candidiasis, síndromes de shock tóxico, y una matriz de patógenos
infrecuentes deben ser considerados en seleccionados pacientes. Una
gama especialmente amplia de patógenos potenciales existe para los
pacientes neutropénicos. Recientemente utilizado anti-infecciosos
Agentes generalmente deben ser evitados. Al elegir la terapia
empírica, los médicos deben ser conscientes de la virulencia y la
creciente prevalencia de oxacilina (meticilina)-resistente Estafilococo
aureus, y la resistencia de amplio espectro a beta-lactámicos y
carbapenem entre los bacilos Gram-negativos en algunas
comunidades y establecimientos de salud. Dentro de las regiones en
las que la prevalencia de tales microorganismos farmacorresistentes
es significativa, la terapia empírica suficientes para cubrir estos
patógenos se justifica.
Los médicos también deben considerar si la candidemia es una
probable patógena hora de elegir la terapia inicial. Cuando se
considere justificado, la selección de la terapia antifúngica empírica
(por ejemplo, una equinocandina, triazoles tales como fluconazol, o
una formulación de anfotericina B) debe adaptarse a los patrones
locales de las especies de Candida más frecuentes y cualquier
exposición reciente a antifúngicos (78). Sociedad de Enfermedades
Infecciosas recientes de América (IDSA) recomiendan fluconazol o
una equinocandina. Uso empírico de una equinocandina se prefiere
en la mayoría de los pacientes con enfermedades graves,
especialmente en aquellos pacientes que recientemente han sido
tratados con agentes antifúngicos, o si la infección por Candida
glabrata se sospecha de la cultura anterior datos. El conocimiento de
los patrones locales de resistencia a antifúngicos Los agentes deben
guiar la selección de medicamentos hasta que la susceptibilidad
fúngica resultados de la prueba, en su caso, se llevan a cabo. Los
factores de riesgo para candidemia, tales como inmunosuprimidos o
estado neutropénica, antes intensa terapia con antibióticos, o la
colonización en varios sitios, También se debe considerar al elegir la
terapia inicial.
Dado que los pacientes con sepsis grave o shock séptico tienen poco
margen de error en la elección de la terapia, la selección inicial de la
terapia antimicrobiana debe ser lo suficientemente amplia para cubrir
todas patógenos probables. Opciones antibióticas debe guiarse por las
autoridades locales patrones de prevalencia de patógenos bacterianos
y susceptibilidad datos. Existe amplia evidencia de que la falta de
entablar las terapia (es decir, la terapia con actividad contra el
patógeno que es posteriormente identificada como el agente causante)
se correlaciona con aumento de la morbilidad y mortalidad en
pacientes con sepsis grave o shock séptico (68, 71, 79, 80). La
exposición reciente a los antimicrobianos (Dentro de los últimos 3
meses) se debe considerar en la elección de un régimen empírico
antibacteriana. Los pacientes con sepsis severa o la terapia de choque
séptico orden de amplio espectro hasta que el microorganismo causal
y su susceptibilidad a los antibióticos se definen. Aunque una
restricción global de antibióticos es una estrategia importante para
reducir el desarrollo de los antimicrobianos resistencia y para reducir
el coste, que no es un apropiado estrategia en la terapia inicial para
esta población de pacientes.
Sin embargo, tan pronto como el patógeno causante ha sido
identificado, de-escalada se debe realizar mediante la selección de la
más agente antimicrobiano apropiado que cubre el patógeno y es
seguro y rentable. La colaboración con los antimicrobianos
programas de gestión, cuando existen, se recomienda al garantizar
elecciones apropiadas y rápida disponibilidad de efectivo
antimicrobianos para el tratamiento de pacientes sépticos. Todos los
pacientes deben recibir una dosis de carga completa de cada
agente. Los pacientes con sepsis a menudo tienen una función renal o
hepática anormal y vacilante, o pueden tener volúmenes
anormalmente altos de distribución debido a resucitación agresiva
con fluidos, que requiere ajuste de dosis. Droga seguimiento de la
concentración en suero puede ser útil en una UCI para aquellos
medicamentos que pueden ser medidas con prontitud. Significativo
experiencia es necesaria para asegurar que las concentraciones séricas
de maximizar toxicidad eficacia y reducir al mínimo (81, 82).
2b. El régimen antimicrobiano se debe reevaluar al día durante
potencial de-escalada para prevenir el desarrollo de resistencia, para
reducir la toxicidad y reducir costos (Grado 1B). Justificación. Una
vez que el patógeno causante ha sido identificado, el agente
antimicrobiano más apropiado que cubre el patógeno y es seguro y
rentable debe ser seleccionado. En ocasiones, los continuación del
uso de combinaciones específicas de agentes antimicrobianos podría
ser indicada incluso después de las pruebas de susceptibilidad está
disponible (Por ejemplo, Pseudomonas spp sólo susceptible a los
aminoglucósidos.; endocarditis por enterococos, Acinetobacter
spp. infecciones susceptibles sólo a polimixinas). Las decisiones
definitivas sobre las opciones de antibióticos debería basarse en el
tipo de características del patógeno, paciente, y favorecieron los
regímenes del tratamiento hospitalario.
La reducción de la cobertura de espectro antimicrobiano y
la reducción de la duración de la terapia antimicrobiana reducirá la
probabilidad de que el paciente va a desarrollar con superinfección
otros patógenos o microorganismos resistentes, tales como especies
de Candida, Clostridium difficile, o Enterococcus resistente a la
vancomicina faecium. Sin embargo, el deseo de minimizar y
sobreinfecciones otras complicaciones no debe prevalecer sobre dar
una curso adecuado de terapia para curar la infección que causó
la sepsis grave o shock séptico.
3. Se sugiere el uso de niveles de procalcitonina bajas o similares
biomarcadores para ayudar al clínico en la suspensión de antibióticos
empíricos en los pacientes que se presentaron séptico, pero No hay
evidencia posterior de infección (grado 2C).
Justificación. Esta sugerencia se basa en la preponderancia de la
literatura publicada en relación con el uso de procalcitonina como
una herramienta para interrumpir antimicrobianos innecesarios (58,
83). Sin embargo, la experiencia clínica con esta estrategia es
limitada y la potencial de daño sigue siendo una preocupación
(83). No hay evidencia demuestra que esta práctica reduce la
prevalencia de los antimicrobianos resistencia o el riesgo de diarrea
relacionada con antibióticos de C. difficile. Un estudio reciente no
pudo demostrar ningún beneficio de la procalcitonina diario medición
en la terapia de antibiótico precoz o la supervivencia (84).
4a. La terapia empírica debe tratar de proporcionar a los
antimicrobianos actividad contra los patógenos más probables en
base a cada uno paciente está presentando la enfermedad y los
patrones locales de infección.
Sugerimos combinación de la terapia empírica neutropénica pacientes
con sepsis grave (grado 2 B) y en pacientes con difíciles de tratar,
resistentes a varios patógenos bacterianos tales como Acinetobacter y
Pseudomonas spp. (Grado 2B).
En pacientes seleccionados con infecciones graves asociadas con
insuficiencia respiratoria y shock séptico, la terapia de combinación
con un espectro extendido beta-lactámico y un aminoglucósido ya sea
o una fluoroquinolona es sugerido por P. aeruginosa bacteriemia (2B
grado). Del mismo modo, una más compleja combinación de beta-
lactámicos y macrólidos se sugiere una para los pacientes con shock
séptico de Streptococcus bacteriémica pneumoniae infecciones
(grado 2B). Justificación. Combinaciones complejas puede ser
necesario en los entornos donde altamente patógenos resistentes a
antibióticos son prevalentes, con tales regímenes que incorporan
carbapenems, colistina, rifampicina, u otros agentes. Sin embargo, un
ensayo controlado reciente sugiere que la adición de una
fluoroquinolona a un carbapenem como terapia empírica no mejoró
los resultados en una población en bajo riesgo de infección con
microorganismos resistentes (85). 4b. Se sugiere que la terapia de
combinación, cuando se utiliza empíricamente en los pacientes con
sepsis grave, no se debe administrar durante más de 3 a 5 días. De-
escalada para los más adecuados monoterapia debe realizarse tan
pronto como sea el perfil de susceptibilidad se conoce (grado
2B). Excepciones incluiría monoterapia aminoglucósido, que debería
en general se evita, en particular para la sepsis P. aeruginosa, y para
formas selectas de endocarditis, en su prolongado cursos de
combinaciones de antibióticos se justifica. Justificación. Una
propensión de concordancia análisis, meta-análisis, y un meta-análisis
de regresión, junto con la observación adicional estudios, han
demostrado que la terapia de combinación produce un resultado
clínico superior en gravemente enfermo, séptico pacientes con un alto
riesgo de muerte (86-90). A la luz de la aumento de la frecuencia de
la resistencia a los antimicrobianos en muchas partes del mundo,
cobertura de amplio espectro generalmente requiere el uso inicial de
las combinaciones de antimicrobianos agentes. La terapia de
combinación utiliza en este contexto connota al menos dos clases
diferentes de antibióticos (normalmente un agente beta-lactámico con
un macrólido, fluoroquinolona, o aminoglucósido para los pacientes
seleccionados). Un ensayo controlado sugirió, sin embargo, que
cuando se utiliza un carbapenem como empírico tratamiento en una
población con bajo riesgo de infección con resistente
microorganismos, la adición de una fluoroquinolona no mejora los
resultados de los pacientes (85). Un número de otros estudios
recientes observacionales prospectivos y algunos pequeños, ensayos
apoyan la terapia de combinación inicial para pacientes seleccionados
con patógenos específicos (por ejemplo, neumococo sepsis,
resistentes a varios patógenos Gram-negativos) (91-93), pero las
pruebas de potencia adecuada, aleatorizado los ensayos clínicos no
está disponible para apoyar combinación respecto a la monoterapia,
salvo en pacientes sépticos con alto riesgo de la muerte. En algunos
escenarios clínicos, terapias de combinación son biológicamente
plausibles y probablemente clínicamente útil incluso si la evidencia
no ha demostrado mejores resultados clínicos (89, 90, 94, 95). La
terapia combinada de sospecha o se sabe Pseudomonas aeruginosa o
gramnegativos otro multirresistente patógenos, en espera de los
resultados de sensibilidad, los aumentos la probabilidad de que al
menos un fármaco que es eficaz contra colar y afecta positivamente a
los resultados (88, 96). 5. Sugerimos que la duración de la terapia
típicamente ser 7 a 10 días si está clínicamente indicado; cursos más
largos pueden ser apropiados en pacientes que tienen una respuesta
clínica lenta, drenables focos de infección, bacteriemia por S. aureus,
algunos hongos y las infecciones virales, o deficiencias
inmunológicas, incluyendo neutropenia (grado 2C).
Justificación. A pesar de los factores del paciente puede influir en la
longitud de la terapia con antibióticos, en general, una duración de 7-
10 días (en la ausencia de problemas de control de código fuente) es
adecuada. De este modo, las decisiones de continuar, reducir o
suspender la terapia antimicrobiana debe realizarse sobre la base del
juicio clínico y la información clínica. Los clínicos debe ser
consciente de los hemocultivos son negativos en un porcentaje
significativo de los casos de sepsis grave o shock séptico, a pesar del
hecho de que muchos de estos casos son muy probablemente causado
por bacterias u hongos. Los médicos deben ser conscientes de que la
sangre culturas será negativo en un porcentaje significativo de casos
de sepsis grave o shock séptico, a pesar de que muchos de estos casos
son muy probablemente causado por bacterias u hongos.
6. Se sugiere que la terapia antiviral debe iniciarse tan pronto como
sea posible en pacientes con sepsis grave o shock séptico de viral
origen (grado 2C).
Justificación. Recomendaciones para el tratamiento antiviral
incluyen el uso de: a) tratamiento antiviral temprano de sospecha
o confirmado de gripe entre las personas con influenza severa
(Por ejemplo, los que tienen una enfermedad grave, complicada o
progresiva o que requieren hospitalización), b) tratamiento antiviral
temprano de sospecha o confirmación de gripe entre las personas en
mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza, y c) el
tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir o
zanamivir) para las personas con la gripe influenza causada por el
virus H1N1 2009, A (H3N2) o el virus de influenza B, o cuando el
tipo de virus de la gripe o la gripe A subtipo de virus es desconocido
(97, 98). Susceptibilidad a los antivirales es muy variable en un virus
de rápida evolución tales ya que las decisiones de influenza y
terapéuticos deben guiarse por información actualizada con respecto
a la más activa, la cepa específica, agentes antivirales durante las
epidemias de gripe (99, 100).
El papel de citomegalovirus (CMV) y otros virus de herpes como
patógenos importantes en los pacientes sépticos, en especial para
aquellos conocidos por ser severamente inmunocomprometidos, sigue
siendo poco clara. Activo viremia por CMV es común (15% -35%)
en estado crítico paciente, la presencia de CMV en la sangre ha sido
repetidamente encontrado que es un indicador de mal pronóstico
(101, 102).
Lo que no se sabe es si CMV simplemente es un marcador de la
enfermedad gravedad o si el virus en realidad contribuye a la lesión
de órganos y muerte en pacientes sépticos (103). No hay
recomendaciones de tratamiento se puede dar en base al nivel actual
de las pruebas.
En aquellos pacientes con varicellazoster primaria grave o
generalizada infecciones por virus, y en pocos pacientes diseminada
infecciones por herpes simple, agentes antivirales como el aciclovir
puede ser muy eficaz cuando se inicia temprano en el curso de
infección (104).
7. Se recomienda no utilizar agentes antimicrobianos en pacientes
con graves estados inflamatorios determina que de causa no
infecciosa (UG).
Justificación. Cuando la infección se encuentra no estar presente,
La terapia antimicrobiana debe interrumpirse inmediatamente para
minimizar la probabilidad de que el paciente se infecte con un
patógeno resistente a los antimicrobianos o va a desarrollar un
relacionada con la droga efecto adverso. Aunque es importante para
detener antibióticos innecesarios temprano, los médicos deben ser
conscientes cultivos de sangre que va a ser negativo en más de 50%
de los casos de sepsis grave o shock séptico si los pacientes son
recibiendo terapia antimicrobiana empírica; sin embargo, muchos de
estos casos son muy probablemente causado por bacterias u
hongos. Por lo tanto, la decisiones para continuar, reducir o suspender
la terapia antimicrobiana debe hacerse sobre la base del juicio clínico
y clínico información.
E. Control de código fuente 1. Se recomienda que el diagnóstico
anatómico específico de infección que requiere un estudio para
control de código fuente emergente (Por ejemplo, infección
necrotizante de tejidos blandos, colangitis peritonitis, infarto
intestinal) se solicitará y se diagnostica o excluidos tan rápidamente
como sea posible, y las intervenciones emprendidas se para control de
código fuente dentro de las primeras 12 horas después del diagnóstico
se hace, si es posible (1C grado).
2. Sugerimos que cuando la necrosis infectada es peripancreática
identificado como una fuente potencial de infección, intervención
definitiva es mejor demorar hasta demarcación adecuada de viable
y tejidos no viables se ha producido (grado 2B).
3. Cuando el control de fuentes, en un paciente severamente séptico
se requiere, la intervención efectiva asociada con la menor fisiológico
insulto debe ser utilizado (por ejemplo, percutánea en lugar de
drenaje quirúrgico de un absceso) (UG).
4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente
de la sepsis grave o shock séptico, deben ser se retira inmediatamente
después del acceso vascular otro ha sido establecido (UG).
Justificación. Los principios de control de la fuente en la gestión de la
sepsis incluyen un diagnóstico rápido del sitio específico de infección
y la identificación de un foco de infección susceptible a las medidas
de control de código fuente (en concreto, el drenaje de un absceso, el
desbridamiento de tejido necrótico infectado, la eliminación de un
dispositivo potencialmente infectados, y el control definitivo de una
fuente de contaminación microbiana en curso) (105). Los focos de
infección fácilmente susceptible de medidas de control de código
fuente incluye una absceso intraabdominal o perforación
gastrointestinal, colangitis o pielonefritis, isquemia intestinal o
necrotizante infección de tejidos blandos, y otra infección espacio
profundo, tales como una artritis séptica o empiema. Focos
infecciosos, deben ser controlada lo antes posible tras el éxito inicial
resucitación (106-108), y dispositivos de acceso intravascular que
pueden ser el origen de la sepsis grave o shock séptico debe ser
removido inmediatamente después de establecer otros sitios para
acceso vascular (109, 110).
En un ensayo aleatorizado, controlado (ECA) que compararon
temprano a la intervención quirúrgica para la necrosis retrasado
peripancreática mostraron mejores resultados con un enfoque de
retraso (111). Además, un estudio aleatorizado, se encontró que
quirúrgico mínimamente invasivo, step-up enfoque fue mejor
tolerado por pacientes y tuvieron una mortalidad más baja que
necrosectomía abierto en pancreatitis necrotizante (112), aunque las
áreas de incertidumbre existen, como la documentación definitiva de
la infección y longitud apropiada de retardo. La selección de fuente
óptima métodos de control deben sopesar los beneficios y riesgos de
la intervención específica, así como los riesgos de transmisión
(113). Fuente intervenciones de control pueden causar otras
complicaciones, tales como sangrado, fístulas, o lesión de órganos
inadvertida. Quirúrgico intervención debe tenerse en cuenta al otro
intervencionista enfoques son inadecuados o cuando la incertidumbre
diagnóstica persiste a pesar de la evaluación radiológica. Situaciones
clínicas específicas requiere la consideración de las opciones
disponibles, las del paciente preferencias y experiencia del clínico.
F. Prevención de Infecciones 1a. Sugerimos que la descontaminación
selectiva oral (SOD) y la descontaminación digestiva selectiva (DDS)
deben se introdujo y se investiga como un método para reducir la
incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), lo
que medida de control de la infección puede ser instituido en la
asistencia sanitaria ajustes y las regiones donde se encuentra esta
metodología para ser eficaz (2B grado).
1b. Sugerimos gluconato de clorhexidina oral (CHG) se utilizará
como una forma de descontaminación orofaríngea para reducir la
riesgo de NAVM en pacientes de UCI con sepsis grave (grado 2B).
Justificación. Cuidadosas prácticas de control de infecciones (por
ejemplo, la mano de lavado, el cuidado experto de enfermería,
cuidado del catéter, precauciones de barrera, vía aérea, la elevación
de la cabecera de la cama, subglótica aspiración) debe ser instituido
durante la atención de pacientes sépticos como crítica en las
consideraciones de enfermería para la Campaña de Sobrevivir a la
Sepsis (114). El papel de los SDD con profilaxis sistémica
antimicrobiana y sus variantes (por ejemplo, SOD, CHG) ha sido un
tema polémico desde que el concepto fue desarrolló por primera vez
hace más de 30 años. La noción de limitar la adquisición de
oportunista, a menudo resistente a múltiples fármacos, salud asociado
con los microorganismos tiene su atractivo mediante la promoción de
"Colonización resistencia" en el microbioma residente existentes a lo
largo de las superficies mucosas del tracto digestivo.
Sin embargo, la eficacia de la DDS, su seguridad, la propensión a
evitar o promover la resistencia a los antibióticos, y siendo costo-
eficacia discutible a pesar de una serie de meta-análisis favorables y
ensayos clínicos controlados (115). Los datos indican un conjunto
reducción de la VAP, pero no mejora constante de la mortalidad,
excepto en las poblaciones seleccionadas en algunos estudios. La
mayoría de los estudios no abordan específicamente la eficacia de la
SDD en pacientes que presentan con sepsis, pero algunos lo hacen
(116-118). CHG oral es relativamente fácil de administrar, disminuye
el riesgo de infección nosocomial, y reduce el potencial preocupación
más promoción de la resistencia a los antimicrobianos por regímenes
SDD. Esta sigue siendo un tema de debate considerable, a pesar de la
reciente evidencia de que la incidencia de resistencia a los
antimicrobianos hace no cambia apreciablemente con los actuales
regímenes de SDD (119-121).
El grado 2B fue designado para ambos SOD y CHG ya que
Se estimó que el riesgo fue menor con CHG y mejor la medida
aceptado a pesar de la literatura publicada menos que con SOD.
Suplementario de contenido digital de 3 (http://links.lww.com/
CCM/A615) muestra un resumen de la Tabla GRADEpro Evidencia
para el uso de antibióticos tópicos, el tubo digestivo y para CHG
profilaxis contra la VAP. Soporte hemodinámico y terapia adyuvante
(Tabla 6) G. Fluidoterapia de la sepsis grave 1. Recomendamos
cristaloides ser utilizado como fluido inicial de elección en la
resucitación de la sepsis severa y el shock séptico (Grado 1B).
2. No recomendamos el uso de almidones de hidroxietilo (HES) para
la reanimación con líquidos de la sepsis grave y séptico shock (Grado
1B). (Esta recomendación se basa en la resultados de la VISEP [128],
CRYSTMAS [122], 6S [123], y en el pecho [124] En los
ensayos. Los resultados de la completado recientemente
Estudio CRYSTAL no fueron consideradas.) 3. Se sugiere el uso de
albúmina en el fluido de resucitación sepsis severa y el shock séptico
cuando los pacientes requieren considerable cantidades de
cristaloides (grado 2C). Justificación. La ausencia de un claro
beneficio a raíz de la administración de las soluciones coloidales en
comparación con cristaloide soluciones, junto con el gasto asociado
con coloide soluciones, es compatible con una recomendación de alta
calidad para el uso de soluciones cristaloides para la reanimación
inicial de los pacientes con sepsis grave y shock séptico.
Tres ECA multicéntricos recientes que evalúan el 6% HES 130/0.4
soluciones tetra (almidones) se han publicado. La CRYSTMAS
estudio demostró que no había diferencias en la mortalidad con HES
frente a 0,9% de solución salina normal (31% vs 25,3%, p = 0,37) en
la reanimación de pacientes con shock séptico, sin embargo la estudio
tuvo poco poder estadístico para detectar la diferencia del 6% en
mortalidad absoluto observado (122). En un paciente enfermo
cohorte, un estudio multicéntrico escandinavo en pacientes sépticos
(6S Trial Group) mostró un aumento de las tasas de mortalidad 6%
HES 130/0.42 la reanimación con líquidos en comparación con
Ringer acetato (51% vs 43% p = 0,03) (123). El estudio PECHO,
llevó a cabo en una población heterogénea de pacientes ingresados
unidad de cuidados intensivos (HES vs solución salina isotónica, n =
7000 pacientes críticamente enfermos), no mostró ninguna diferencia
en la mortalidad de 90 días entre resucitación con un 6% HES con un
molecular peso de 130 kD/0.40 y solución salina isotónica (18% vs
17%, p = 0,26), la necesidad de terapia de reemplazo renal fue mayor
en el grupo de HES (7,0% vs 5,8%, riesgo relativo [RR], 1,21;
Intervalo de confianza 95% [IC]: 1.00-1.45, p = 0,04) (124).
Un meta-análisis de 56 ensayos aleatorizados no hallaron general
diferencia en la mortalidad entre cristaloides y artificiales coloides
(modificado gelatinas, HES, dextrano) cuando se utiliza para
resucitación inicial del fluido (125). Información de 3 aleatorizado
ensayos (n = 704 pacientes con sepsis grave / séptico shock) no
mostraron beneficio en la supervivencia con el uso de Heta-,
hexa-, o pentastarches en comparación con otros fluidos (RR, 1,15;
IC 95%, 0.95-1.39; efectos aleatorios; I2 = 0%) (126-128).
Sin embargo, estas soluciones aumenta el riesgo de insuficiencia
renal aguda lesión (RR, 1,60, IC 95%, 1.26-2.04; I2 = 0%) (126-128).
La evidencia de daño observada en los estudios 6S y en el pecho
y el meta-análisis apoya la recomendación de alto nivel aconsejar
contra el uso de soluciones de HES en pacientes con sepsis grave y
shock séptico, en particular desde otro opciones para la reanimación
con líquidos existe. El estudio CRYSTAL, otro gran ensayo clínico
prospectivo comparando cristaloides y coloides, se completó
recientemente y proporcionará información adicional sobre la
reanimación con líquidos HES.
El estudio SAFE indicó que la administración de albúmina era segura
y tan eficaz como 0,9% de solución salina (129). La análisis de meta-
datos agregados de 17 ensayos aleatorios (N = 1977) de una solución
líquida de albúmina versus otro en pacientes con sepsis grave /
choque séptico (130); 279 muertes ocurrieron entre los 961 pacientes
tratados con albúmina versus 343 defunciones de las personas 1,016
pacientes tratados con otros fluidos, favoreciendo así albúmina (odds
ratio [OR], 0,82, 95% CI, 0.67-1.00; I2 = 0%). Cuando la albúmina
pacientes tratados se compararon con aquellos que recibieron
cristaloides (siete ensayos, n = 1441), el O de morir se redujo
significativamente por la albúmina tratada pacientes (OR, 0,78, 95%
CI, 0.62-0.99; I2 = 0%). Un estudio multicéntrico ensayo aleatorizado
(n = 794) en pacientes con séptico choque en comparación albúmina
intravenosa (20 g, 20%) cada 8 horas durante 3 días para solución
intravenosa de solución salina (130); terapia de albúmina se asoció
con absoluta 2,2% reducción de la mortalidad a 28 días (del 26,3% al
24,1%), pero no alcanzó significación estadística. Estos datos apoyan
una recomendación de bajo nivel con respecto al uso de albúmina en
pacientes con sepsis y el shock séptico (comunicación personal de JP
Mira y como se presentó en la 32 ª
Internacional ISICEM Congreso de 2012, en Bruselas y el 25
ESICM Congreso Anual 2012, Lisboa).
Tabla 6.
Recomendaciones: soporte hemodinámico y terapia adyuvante
G. Fluidoterapia de la sepsis grave 1. Los cristaloides como el fluido de elección inicial en la
resucitación de la sepsis severa y el shock séptico (1B grado).
2. Contra el uso de almidones de hidroxietilo para la reanimación con
líquidos de la sepsis severa y el shock séptico (1B grado).
3. La albúmina en la resucitación con fluidos de la sepsis severa y el
shock séptico cuando los pacientes requieren de gran cantidad de
cristaloides (grado 2C).
4. Exposición a fluidos inicial en pacientes con sepsis inducida por
hipoperfusión tisular con sospecha de hipovolemia alcanzar un
mínimo de 30 ml / kg de cristaloides (una parte de esto puede ser
equivalente albúmina). Más administración rápida y mayores
cantidades de fluido puede ser necesaria en algunos pacientes (Grado
1C).
5. Técnica de fluido desafío aplicarse la administración de fluidos en
el que se continúa mientras haya una mejora hemodinámica ya sea
basado en dinámica (por ejemplo, cambios en la presión del pulso, la
variación del volumen sistólico) o estáticos (por ejemplo, presión
arterial índice o corazón) variables (UG).
H. vasopresores 1. La terapia con vasopresores inicialmente para apuntar una presión
arterial media (MAP) de 65 mm Hg (Grado 1C).
2. La norepinefrina como el vasopresor de primera elección (Grado
1B).
3. Epinefrina (añadido a y potencialmente sustituido para
norepinefrina) cuando un agente adicional que se necesita para
mantener una adecuada presión arterial (grado 2B).
4. La vasopresina 0,03 unidades / minuto se puede añadir a la
norepinefrina (NE) con la intención de ya sea aumentando o
disminuyendo MAP NE dosis (UG).
5. Vasopresina a dosis bajas no se recomienda como el único
vasopresor inicial para el tratamiento de la hipotensión inducida por
sepsis y dosis de vasopresina superior 0,03-0,04 unidades / minuto
debe reservarse para el tratamiento de rescate (imposibilidad de
lograr una adecuada MAP con otros agentes vasopresores) (UG).
6. La dopamina como agente vasopresor alternativo a la norepinefrina
sólo en pacientes muy seleccionados (por ejemplo, los pacientes con
bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (grado
2C).
7. La fenilefrina, no se recomienda en el tratamiento de shock
séptico, excepto en circunstancias donde (a) la norepinefrina se
asociado con arritmias graves, (b) el gasto cardiaco es conocido por
ser de alta presión y la sangre persistentemente bajos o (c) como
salvamento terapia cuando se combinan inotrópicos / vasopresores
drogas y dosis bajas de vasopresina no han logrado alcanzar el
objetivo MAP (Grado 1C).
8. Dopamina en bajas dosis no debe ser utilizado para la protección
renal (grado 1A).
9. Todos los pacientes que requieren vasopresores tener colocado un
catéter arterial tan pronto como sea posible si se dispone de recursos
(UG).
I. La terapia inotrópica 1. Un ensayo de la infusión de dobutamina hasta 20 microgramos / kg
/ min ser administrado o añadido a vasopresor (si está en uso) en
presencia de (a) disfunción miocárdica como sugiere elevación de las
presiones de llenado cardíaco y el gasto cardíaco bajo, o (b) los
signos actuales de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen
intravascular adecuado y suficiente MAP (grado 1C).
2. No usar una estrategia para aumentar el índice cardíaco a niveles
supranormales predeterminados (Grado 1B).
J. Corticosteroides 1. No usar hidrocortisona intravenosa para el tratamiento de pacientes
adultos con shock séptico si la reanimación adecuada de líquidos y
vasopresores terapia son capaces de restaurar la estabilidad
hemodinámica (ver objetivos para la resucitación inicial). En caso de
que esto no fuera posible, le sugerimos hidrocortisona intravenosa
sola a una dosis de 200 mg por día (grado 2C).
2. No utilizar la prueba de estimulación con ACTH para identificar a
los adultos con shock séptico que deben recibir hidrocortisona (2B
grado).
3. En los pacientes tratados con hidrocortisona cónica vasopresores
cuando ya no son necesarios (grado 2D).
4. Los corticosteroides no se administra para el tratamiento de la
sepsis en ausencia de shock (1D grado).
5. Cuando se administra hidrocortisona, el uso de flujo continuo
(grado 2D).
4. Se recomienda un fluido desafío inicial en pacientes con
hipoperfusión tisular inducida por sepsis con sospecha de
hipovolemia para lograr un mínimo de 30 ml / kg de cristaloides (una
parte de esto puede ser albúmina equivalente). Administración más
rápida y una mayor cantidades de fluido puede ser necesaria en
algunos pacientes (ver Inicial Recomendaciones Resuscitation)
(grado 1C).
5. Se recomienda una técnica de exposición a fluidos aplicar en el que
la administración de fluidos se continuó mientras hay mejoría
hemodinámica ya sea sobre la base de dinámica (por ejemplo,
cambiar la presión de pulso, la variación del volumen sistólico) o
estático (Por ejemplo, presión arterial tasa, corazón) variables (UG).
Justificación. Pruebas dinámicas para evaluar la capacidad de
respuesta de los pacientes a reposición de líquidos se han convertido
en muy popular en los últimos años en la UCI (131). Estas pruebas se
basan en la vigilancia de los cambios en volumen sistólico durante la
ventilación mecánica o después de la pierna pasiva sensibilización en
pacientes con respiración espontánea. Una revisión sistemática (29
ensayos, n = 685 pacientes críticamente enfermos) analizaron la
relación entre la variación del volumen sistólico, la variación de
impulso de presión, y / o variación del volumen sistólico y el cambio
en el volumen sistólico / índice cardíaco después de un fluido o
positiva al final de la espiración la presión desafío (132). La
capacidad de respuesta de diagnóstico o de líquido era 59.86 (14
ensayos, IC del 95%, desde 23,88 hasta 150,05) y 27,34 (cinco
ensayos, 95% CI, 3,46 a 55.53) para la variación de la presión del
pulso y el variación del volumen sistólico, respectivamente. Utilidad
de la presión del pulso variación y variación del volumen sistólico
está limitada en presencia de la fibrilación auricular, la respiración
espontánea, y la presión baja apoyar la respiración. Estas técnicas
generalmente requieren sedación.
H. vasopresores
1. Se recomienda que la terapia con vasopresores inicialmente
dirigirse a un MAPA de 65 mm Hg (Grado 1C).
Justificación. La terapia con vasopresores se requiere para mantener
la vida y mantener la perfusión en la cara de hipotensión severa,
incluso cuando la hipovolemia no se ha resuelto todavía. Abajo un
umbral MAP, la autorregulación en críticos lechos vasculares pueden
ser perdido, y la perfusión puede ser linealmente dependiente de la
presión. Así, algunos pacientes pueden requerir terapia con
vasopresores para lograr una presión de perfusión mínima y mantener
un flujo adecuado (133, 134). La valoración de la noradrenalina a un
MAP tan bajo como 65 mm Hg se ha demostrado para preservar la
perfusión del tejido (134). Tenga en cuenta que la definición de
consenso de la sepsis inducida por hipotensión para su uso de MAP
en el diagnóstico de la sepsis grave es diferente (MAP < 70 mm Hg)
del objetivo basado en pruebas de 65 mm Hg utilizada en esta
recomendación. En cualquier caso, el mapa óptimo debería ser
individualizada, ya que puede ser mayor en pacientes con
aterosclerosis y / o hipertensión anterior que en pacientes jóvenes sin
comorbilidad cardiovascular. Por ejemplo, un mapa de 65 mm Hg
puede estar muy bajo en un paciente con hipertensión severa
incontrolada; en un paciente joven, previamente normotensos, un
mapa inferior podría ser adecuada. Criterios de valoración que
complementa, como la sangre presión, con la evaluación de la
perfusión regional y mundial, tales ya que las concentraciones de
lactato en sangre, la perfusión cutánea, estado mental, y la producción
de orina, es importante. Adecuada resucitación con líquidos es un
aspecto fundamental de la gestión hemodinámica de pacientes con
shock séptico e idealmente debe ser alcanzado antes vasopresores e
inotrópicos se utilizan, sin embargo, el uso de vasopresores temprana
como medida de emergencia en pacientes con shock severo Con
frecuencia es necesario, como cuando la presión arterial diastólica es
demasiado bajo. Cuando esto ocurre, un gran esfuerzo debe ser
dirigido al destete vasopresores con continuar la reanimación con
líquidos.
2. Recomendamos norepinefrina como el vasopresor de primera
elección (Grado 1B).
3. Sugerimos epinefrina (añadir y sustituir potencialmente
por norepinefrina) cuando un agente adicional es necesaria para
mantener una presión arterial adecuada (grado 2B).
4. La vasopresina (hasta 0,03 U / min) puede ser añadido a la
norepinefrina con la intención de aumentar la MAP a diana o
la disminución de la dosis de norepinefrina (UG).
5. Dosis bajas de vasopresina no se recomienda como la única inicial
vasopresor para el tratamiento de la hipotensión inducida por sepsis,
y dosis de vasopresina superior 0.03-0.04 U / min debe reservarse
para el tratamiento de rescate (no se logre un MAP adecuada con
otros agentes vasopresores) (UG).
6. Sugerimos la dopamina como agente vasopresor alternativo para
norepinefrina sólo en pacientes muy seleccionados (por ejemplo,
pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y absoluta o relativa
bradicardia) (grado 2C).
7. La fenilefrina, no se recomienda en el tratamiento de séptico
choque, salvo en las siguientes circunstancias: (a) la norepinefrina
está asociado con arritmias graves, (b) cardiaca salida se sabe que es
alto y presión arterial persistentemente bajo, o (c) como terapia de
rescate cuando se combina inotrópico / fármacos vasopresores y
vasopresina en dosis bajas no han logrado alcanzar el objetivo MAP
(Grado 1C).
Justificación. Los efectos fisiológicos de vasopresores y combinados
inotrópicos / vasopresores selección en el shock séptico se establecen
en un gran número de entradas de la literatura (135-147). Tabla 7
muestra un resumen de la Tabla GRADEpro evidencia comparando
la dopamina y la norepinefrina en el tratamiento del choque séptico.
MAP aumenta la dopamina y el gasto cardíaco, debido
principalmente a un aumento en el volumen sistólico y la frecuencia
cardiaca. La norepinefrina aumentos mapa debido a sus efectos
vasoconstrictores, con poco cambiar la frecuencia cardíaca y se
compararon menos aumento en el volumen sistólico con la
dopamina. La norepinefrina es más potente que la dopamina
y puede ser más eficaz en la reversión de la hipotensión en pacientes
con choque séptico. La dopamina puede ser particularmente útil en
pacientes con función sistólica comprometida, pero provoca más
taquicardia y puede ser más arritmogénica que la norepinefrina
(148). También pueden influir en la respuesta endocrina a través
el eje hipotalámico pituitario y tienen inmunosupresor efectos. Sin
embargo, la información de cinco ensayos aleatorizados (n = 1.993
pacientes con shock séptico) que compararon norepinefrina a la
dopamina no es compatible con el uso rutinario de la dopamina en el
manejo del choque séptico (136, 149-152). En efecto, la relación
riesgo de mortalidad a corto plazo fue 0,91 (95% CI, 0.84-1.00;
efecto fijo; I2 = 0%) a favor de la norepinefrina. Un reciente
metaanálisis dopamina mostró se asoció con un mayor riesgo
(RR, 1,10 [1,01-1,20], p = 0,035), y en los dos ensayos que
informaron
Tabla 7.
La norepinefrina En comparación con la dopamina en el resumen
de la evidencia Sepsis Severa
La noradrenalina en comparación con la dopamina en la sepsis
grave Paciente o población: Pacientes con sepsis grave
Ajustes: Unidad de Cuidados Intensivos
Intervención: La norepinefrina
Comparación: La dopamina
Fuentes: Análisis realizados por Djillali Annane para Sobrevivir a la
Sepsis Campaign usando las siguientes publicaciones: De Backer
D. N Engl J
Med 2010; 362:779-789;. Marik PE JAMA 1994; 272:1354-1357;
Mathur RDAC Cuidado Crítico Indian J Med 2007;. 11:186-191;
Martin C. Chest 1993; 103:1826-1831; Patel
GP Choque 2010;. 33:375-380; Ruokonen E. Crit Care Med 1993;
21:1296-1303
aEl riesgo asumido es el grupo de riesgo de control en los estudios. El
riesgo correspondiente (y su IC 95%) se basa en el riesgo asumido en
el Comparación de grupo y el efecto relativo de la intervención (y su
IC 95%). IC = intervalo de confianza del riesgo relativo RR =.
bStrong heterogeneidad en los resultados (I2 = 85%), sin embargo
esto refleja el grado de efecto no, la dirección del efecto. Hemos
decidido no reducir la calidad de la evidencia.
cEffect se debe en parte a partir de pacientes con shock hipovolémico
y cardiogénico en De Backer, N Engl J Med 2010. Hemos bajado la
calidad evidencia de un nivel de indirecto.
arritmias, éstas fueron más frecuentes con la dopamina que
con norepinefrina (RR, 2,34 [1,46-3,77], p = 0,001) (153).
Aunque algunos estudios en humanos y en animales sugieren
epinefrina tiene efectos deletéreos sobre la circulación esplácnica
y produce hiperlactatemia, no hay evidencia clínica muestra que
resultados de epinefrina en peores resultados, y debe ser el primera
alternativa a la norepinefrina. En efecto, la información de 4 ensayos
aleatorizados (n = 540) comparó la norepinefrina a la epinefrina no
encontró evidencia de diferencias en el riesgo de muerte (RR, 0,96,
IC, 0.77-1.21; efectos fijos, I 2 = 0%) (142, 147, 154 155,). La
epinefrina puede aumentar lactato aeróbico producción a través de la
estimulación de los músculos esqueléticos 'β2-adrenérgico receptores
y por lo tanto puede impedir el uso del aclaramiento de lactato a
guiar la resucitación. Con sus casi puras α-adrenérgicos, fenilefrina es
el agente adrenérgico menor probabilidad de provocar taquicardia,
pero puede disminuir el volumen sistólico y es por lo tanto no se
recomienda para uso en el tratamiento de shock séptico, excepto en
circunstancias en que la noradrenalina es: a) asociado con arritmias
graves, o b) el gasto cardiaco es conocido por ser alta, o c) como
terapia de rescate cuando otros agentes vasopresores no han logrado
para lograr mapa de destino (156). Los niveles de vasopresina en el
shock séptico Se ha informado que ser inferior a la prevista para un
estado de shock (157). Las dosis bajas de vasopresina puede ser
eficaz en el aumento de sangre presión en pacientes refractarios a
otros vasopresores y puede tener otros potenciales beneficios
fisiológicos (158-163). La terlipresina tiene efectos similares pero es
de larga duración (164). Los estudios demuestran que Las
concentraciones de vasopresina son elevados en shock séptico, pero
disminuir al rango normal en la mayoría de los pacientes entre 24 y
48 horas como el choque sigue (165). Esto ha sido llamado relativa
deficiencia de vasopresina porque en presencia de hipotensión,
vasopresina se espera que sea alta. La significación de este hallazgo
es desconocido. El juicio Vasst, un ECA que comparó norepinefrina
sola a norepinefrina más la vasopresina en 0,03 U / min, no mostró
ninguna diferencia en el resultado en la intención de totreat población
(166). Un subgrupo definido a priori análisis demostrado que la
supervivencia entre los pacientes que reciben <15 g / norepinefrina
min en el momento de la aleatorización fue mejor con la adición de
vasopresina, sin embargo, la lógica preventiva para esta
estratificación se basó en la exploración de beneficio potencial en la
población que requiere ≥ 15 g / min norepinefrina. Superior dosis de
vasopresina han sido asociados con cardiaca, digital, y esplácnico
isquemia y debe reservarse para situaciones donde vasopresores
alternativos han fallado (167). Información a partir de siete ensayos
(n = 963 pacientes con shock séptico) que comparó norepinefrina con
vasopresina (o terlipresina) no hace apoyar el uso sistemático de la
vasopresina terlipresina o su análogo (93, 95, 97, 99, 159, 161, 164,
166, 168-170). En efecto, la relación riesgo de muerte fue de 1,12 (IC
95%, 0.96-1.30; efectos fijos, I 2 = 0%).
Sin embargo, el riesgo de arritmias supraventriculares se incrementó
con norepinefrina (RR, 7,25, IC 95%, 2,30-22,90; efectos fijos; I2 =
0%). Medición del gasto cardíaco focalización mantenimiento de un
flujo normal o elevada es deseable cuando estos puro vasopresores se
instituyen.
8. Le recomendamos que no dopamina en dosis bajas se utiliza para
protección renal (grado 1A). Justificación. Un gran ensayo
aleatorizado y meta-análisis comparando dosis bajas de dopamina
con placebo no encontró diferencias en tanto los resultados primarios
(pico de la creatinina sérica, la necesidad de renal reemplazo, la
producción de orina, el tiempo de recuperación de la normalidad
renal función) o secundaria resultados (supervivencia en las UCI o
alta hospitalaria, estancia en UCI, estancia hospitalaria, arritmias)
(171, 172). Así, los datos disponibles no apoyan la administración de
dosis bajas de dopamina únicamente para mantener la función renal.
9. Se recomienda que todos los pacientes que requieren vasopresores
tienen un catéter arterial colocado los recursos lo antes posible si
están disponibles (UG).
Justificación. En los estados de choque, la estimación de la presión
arterial usando un brazalete es comúnmente incorrecto, el uso de una
cánula arterial proporciona una medición más apropiada y
reproducible de la presión arterial. Estos catéteres también permiten
continuo análisis para que las decisiones relativas a la terapia puede
basarse en información inmediata y reproducible de la presión
arterial.
I. La terapia inotrópica
1. Se recomienda una prueba de infusión de dobutamina hasta 20 g /
kg / min ser administrado o añadido a vasopresor (si en uso) en
presencia de: a) disfunción del miocardio, como sugerida por
elevación de las presiones de llenado cardíaco y baja cardíacos salida,
o b) los signos de hipoperfusión en curso, a pesar de alcanzar un
volumen intravascular adecuado y adecuada MAP (Grado 1C).
2. No recomendamos el uso de una estrategia para aumentar cardíaco
índice a niveles supranormales predeterminados (Grado 1B).
Justificación. La dobutamina es el inotrópico de primera elección
para los pacientes con midió o se sospecha bajo gasto cardíaco en la
presencia de presión adecuada llenado del ventrículo izquierdo (o la
evaluación clínica de adecuada resucitación con líquidos) y MAP
adecuada. Los pacientes sépticos que permanecen hipotensos después
de la reanimación con líquidos puede tener baja, gasto cardíaco
normal o aumentado. Por lo tanto, el tratamiento con un fármaco
inotrópico combinado / vasopresores, como la noradrenalina o
epinefrina, se recomienda si el gasto cardiaco no se mide. Cuando
existe la capacidad para monitorizar el gasto cardíaco, además
a la presión de la sangre, un vasoconstrictor, como la noradrenalina,
puede utilizar por separado para alcanzar ciertos niveles específicos
de MAP y cardiaca de salida. Los grandes ensayos clínicos
prospectivos, que incluyeron críticamente enfermos ingresados en la
UCI los pacientes que tenían sepsis grave, no demostró beneficio
de aumentar el suministro de oxígeno a los objetivos supranormales
de uso de dobutamina (173, 174). Estos estudios no se dirigen
específicamente a pacientes con sepsis grave y no apuntar las
primeras 6 horas de reanimación. Si hay evidencia de hipoperfusión
tisular persiste a pesar de adecuado volumen intravascular adecuado y
MAP, una alternativa viable (Aparte de revertir insulto subyacente)
es añadir inotrópico terapia.
J. Corticosteroides
1. Nosotros no recomendamos que utilice hidrocortisona intravenosa
como tratamiento de los pacientes adultos con shock séptico si
resucitación adecuada con fluidos y terapia vasopresora son capaces
de restaurar la hemodinámica estabilidad (ver objetivos para la
resucitación inicial). Si este no es factible, se sugiere hidrocortisona
intravenosa sola a una dosis de 200 mg por día (grado 2C).
Justificación. La respuesta de los pacientes con choque séptico para
fluido y terapia vasopresora parece ser un factor importante en
selección de pacientes para la terapia de hidrocortisona opcional. Uno
Francés ECA multicéntrico de pacientes de vasopresores no responde
shock séptico (hipotensión a pesar de la reanimación con líquidos y
vasopresores durante más de 60 minutos) mostró una descarga
significativa inversión y la reducción de la tasa de mortalidad en
pacientes con relativa insuficiencia suprarrenal (definido como
postadrenocorticotropic hormona [ACTH] aumento de cortisol ≤ 9 g /
dl) (175). Dos pequeñas ECA también mostraron efectos
significativos sobre reversión del shock con la terapia con esteroides
(176, 177). Por el contrario, un gran europeo, ensayo multicéntrico
(CORTICUS) que incluyó a pacientes sin sufrió golpes y tenían un
menor riesgo de muerte que los franceses el juicio no se presentó un
beneficio en la mortalidad con la terapia con esteroides (178). A
diferencia del ensayo francés que sólo incluyó a pacientes de choque
con la presión arterial que no responde a la terapia vasopresora, la
CORTICUS estudio incluyó a pacientes con shock séptico sin de
cómo la presión arterial respondió a vasopresores; la estudio de
referencia (placebo) 28-días la tasa de mortalidad fue del 61% y
31%, respectivamente. El uso de la prueba de ACTH (respondedores
y no respondedores) no predijo la resolución más rápida de shock.
En los últimos años, varias revisiones sistemáticas han examinado la
el uso de dosis bajas de hidrocortisona en el shock séptico con
contradictoria resultados: Annane et al (179) analizó los resultados de
12 estudios y se calculó una reducción significativa de la mortalidad
28-día prolongado con dosis bajas de esteroides en el tratamiento de
adultos séptico pacientes con shock (RR, 0,84, IC 95%, 0.72-0.97, p
= 0,02) (180). En paralelo, Sligl y colegas (180) utiliza una técnica
similar, pero sólo se identificaron ocho estudios para el metanálisis,
seis de los cuales tenía un diseño de alto nivel ECA con bajo riesgo
de sesgo (181). En contraste con la mencionada revisión, este análisis
no reveló ninguna diferencia estadísticamente significativa en la
mortalidad (RR, 1,00, 95% CI, 0,84 a 1,18). Ambas revisiones, sin
embargo, confirmó la reversión de choque mejorada mediante el uso
de dosis bajas de hidrocortisona (180, 181). Una revisión reciente
sobre el uso de esteroides en el adulto séptico choque destacado la
importancia de la selección de los estudios para análisis sistemático
(181) y se identificaron sólo 6 de alto nivel ECA como adecuado para
la revisión sistemática (175 a 178, 182, 183). ¿Cuándo sólo estos seis
estudios se analizan, encontramos que en "bajo riesgo" pacientes de
tres estudios (es decir, aquellos con una mortalidad placebo tasa de
menos de 50%, que representa la mayoría de todos pacientes),
hidrocortisona no mostró ningún beneficio en el resultado (RR,
1,06). La minoría de los pacientes a partir de los restantes tres
estudios, que tenían una mortalidad superior a placebo 60%,
mostraron una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad
mediante el uso de hidrocortisona (ver contenido digital 4
Suplementario, http:// links.lww.com/CCM/A615, Resumen de la
tabla Prueba). 2. Nosotros no recomendamos que utilice la prueba de
estimulación con ACTH para identificar el subconjunto de los adultos
con shock séptico que deben recibir hidrocortisona (2B grado).
Justificación. En un estudio, la observación de una posible
interacción entre el uso de esteroides y ACTH prueba no fue
estadísticamente significativo (175). Además, no hay pruebas de esta
distinción se observó entre los respondedores y no respondedores en
un estudio multicéntrico reciente (178). Niveles de cortisol azar
todavía puede ser útil para la insuficiencia adrenal absoluta, sin
embargo, para séptico pacientes con shock que sufren de
insuficiencia suprarrenal relativa (sin adecuada respuesta al estrés),
los niveles de cortisol al azar no han sido demostrado ser
útil. Inmunoensayos cortisol puede sobre-o subestimar el nivel real de
cortisol, lo que afecta la asignación de los pacientes a los
respondedores o no respondedores (184). Aunque el significación
clínica no es clara, ahora se reconoce que el etomidato, cuando se usa
para la inducción de la intubación, se suprimen la hipotalámico-
hipofisario-adrenal eje (185, 186). Por otra parte, una subanálisis del
ensayo CORTICUS (178) reveló que el uso de etomidato antes de la
aplicación de dosis bajas de esteroides se asoció con un aumento de
28 días la tasa de mortalidad (187). Una inadecuada bajo nivel de
cortisol aleatorio (<18 mg / dl) en un paciente con choque se
considera una indicación para la terapia con esteroides a lo largo de
las pautas tradicionales de insuficiencia suprarrenal.
3. Le sugerimos que se estrechan los clínicos del paciente tratado de
tratamiento con esteroides cuando vasopresores ya no son necesarios
(Grado 2D).
Justificación. No ha habido ningún estudio comparativo entre un
de duración determinada y guiada clínicamente régimen o entre
ahusamiento y la interrupción brusca de esteroides. Tres ECA utilizó
un fixedduration protocolo de tratamiento (175, 177, 178), y la
terapia fue disminuyó después de la resolución de choque en dos
ECA (176, 182). En cuatro estudios, los esteroides fueron
gradualmente durante varios días (176 a 178, 182), y los esteroides se
retiraron abruptamente en dos ECA (175, 183).
Un estudio cruzado mostraron hemodinámica e inmunológica
rebote efectos después de la interrupción brusca de los
corticosteroides (188).
Además, un estudio reveló que no hay diferencia en el resultado
de los pacientes con shock séptico si dosis bajas de hidrocortisona se
utiliza durante 3 ó 7 días, por lo que no se puede dar recomendación
con respecto a la duración óptima de la terapia de hidrocortisona
(189).
4. Le recomendamos que no los corticosteroides se administran por
el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock (1D grado).
Justificación. Los esteroides se pueden indicado en la presencia de un
la historia de la terapia con esteroides o disfunción adrenal, pero si
dosis bajas de esteroides tienen un potencial preventivo en la
reducción de la incidencia de la sepsis severa y el shock séptico en
estado crítico los pacientes no pueden ser contestadas. Un estudio
preliminar de stressdose esteroides nivel en la neumonía
extrahospitalaria mostraron mejor resultado mide en una población
pequeña (190), y un ECA reciente confirmatorio reveló longitud
reducida hospital de quedarse sin afectar a la mortalidad (191).
5. Cuando bajas dosis de hidrocortisona se da, le sugerimos que
utilice infusión continua en lugar de inyecciones repetidas de bolo
(Grado 2D).
Justificación. Varios ensayos aleatorios sobre el uso de dosis bajas de
hidrocortisona en pacientes con shock séptico reveló una significativa
aumento de la hiperglucemia y la hipernatremia (175) como parte
efectos. Un pequeño estudio prospectivo demostró que repetitivo
aplicación en bolo de hidrocortisona conduce a una significativa
aumento de glucosa en sangre; este efecto máximo no era detectable
durante la infusión continua. Además, interindividual considerable
se observó variabilidad en este pico de glucosa en sangre después de
el bolo hidrocortisona (192). Aunque una asociación de
hiperglucemia e hipernatremia con medidas de resultado de pacientes
No se puede mostrar, la buena práctica incluye estrategias para
evitación y / o la detección de estos efectos secundarios.
La terapia de apoyo de la sepsis grave
(Tabla 8)
Sangre K. Administración de Producto
1. Una vez hipoperfusión tisular ha resuelto y en ausencia
de circunstancias atenuantes, tales como la isquemia miocárdica,
hipoxemia grave, hemorragia aguda o isquemia coronaria
enfermedad de las arterias, se recomienda que la transfusión de
glóbulos rojos ocurrir cuando la concentración de hemoglobina
disminuye a <7,0 g / dl para conseguir una concentración de
hemoglobina de 7,0 a 9,0 g / dl en adultos (Grado 1B).
Justificación. Aunque la concentración de hemoglobina óptima
para los pacientes con sepsis grave no ha sido específicamente
investigados, los requerimientos transfusionales en Cuidados Críticos
ensayo indicó que un nivel de hemoglobina de 7 a 9 g / dL, en
comparación con 10 a 12 g / dl, no se asoció con una mayor
mortalidad críticamente enfermos en los adultos (193). No hay
diferencias significativas en 30-día las tasas de mortalidad se
observaron entre los grupos de tratamiento en la subgrupo de
pacientes con infecciones graves y shock séptico (22,8% y 29,7%,
respectivamente, p = 0,36), Aunque los resultados menos aplicables a
los pacientes sépticos, de un estudio aleatorizado ensayo en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca con cardiopulmonar evitar mantener una
estrategia de transfusión restrictiva utilizando un umbral de
hematocrito ≈ 8 <24% (hemoglobina g / dl) como equivalente a un
umbral de transfusión de hematocrito de <30% (hemoglobina ≈ 10 g /
dL) (194). Sangre transfusión de glóbulos rojos en pacientes sépticos
aumenta el aporte de oxígeno, pero no por lo general aumentan el
consumo de oxígeno (195-197). La transfusión umbral de 7 g / dL
contrasta con principios meta-dirigida protocolos de reanimación que
utilizan un hematocrito diana del 30% en los pacientes con baja ScvO
2 durante las primeras 6 horas de resucitación de shock séptico (13).
2. Nosotros no recomendamos el uso de la eritropoyetina como
tratamiento específico de la anemia asociada a la sepsis severa
(Grado 1B).
Justificación. No hay información específica acerca de la
eritropoyetina uso en pacientes sépticos está disponible, pero los
ensayos clínicos administración de eritropoyetina en pacientes en
estado crítico muestran cierta disminución en el requerimiento de
transfusión de glóbulos rojos sin efecto sobre el resultado clínico
(198, 199). El efecto de la eritropoyetina en la sepsis severa y el
shock séptico haría No se espera que sea más beneficioso que en otro
crítico condiciones. Los pacientes con sepsis severa y el shock
séptico puede tener condiciones coexistentes que cumplan con las
indicaciones para el uso de eritropoyetina.
3. Sugerimos que no plasma fresco congelado puede utilizar para
corregir de laboratorio de coagulación anormalidades en la ausencia
de sangrado o procedimientos invasivos planificados (grado 2D).
Justificación. Aunque los estudios clínicos no han evaluado la
impacto de la transfusión de plasma fresco congelado en los
resultados en pacientes en estado crítico, las organizaciones
profesionales han recomendado que para coagulopatía cuando hay
una deficiencia documentada de los factores de coagulación (aumento
del tiempo de protrombina, cociente internacional normalizado, o el
tiempo de tromboplastina parcial) y la presencia de hemorragia activa
o antes quirúrgico o invasivo procedimientos (200-203). Además, la
transfusión de plasma fresco congelado plasma por lo general no
corrige el tiempo de protrombina en no sangrantes pacientes con
anormalidades leves (204, 205). No hay estudios sugieren que la
corrección de las anomalías más graves de la coagulación
beneficia a los pacientes que no están sangrando.
4. No se recomienda la administración de antitrombina
el tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico (1B grado).
Justificación. Un ensayo clínico de fase III de altas dosis de
antitrombina no demostró ningún efecto beneficioso en todas las
causas 28-día mortalidad en adultos con sepsis grave y shock séptico.
Altas dosis de antitrombina se asoció con un mayor riesgo
de sangrado cuando se administra con heparina (206). Aunque
un análisis post hoc de subgrupos de pacientes con sepsis grave y
alto riesgo de muerte mostró una mejor supervivencia en pacientes
que reciben antitrombina, este agente no se puede recomendar hasta
nuevo ensayos clínicos se llevan a cabo (207). 5. En los pacientes con
sepsis severa, se sugiere que las plaquetas se administra
profilácticamente cuando los recuentos son ≤ 10.000 / mm3 (10 x 109
/ L) en la ausencia de sangrado aparente, y cuando los recuentos son
≤ 20.000 / mm3 (20 x 109 / L) si el paciente tiene un riesgo
significativo de hemorragias. Superior de plaquetas cuentas (≥ 50.000
/ mm3 [50 × 109 / L]) se les aconseja para activo sangrado, cirugía o
procedimientos invasivos (grado 2D).
Justificación. Directrices para la transfusión de plaquetas se derivan
de la opinión de consenso y experiencia en pacientes con
trombocitopenia inducida por quimioterapia. Los pacientes con
severa sepsis es probable que tengan alguna limitación de la
producción de plaquetas similares a que en pacientes tratados con
quimioterapia, pero también es probable que los han aumentado el
consumo de plaquetas. Recomendaciones tener en teniendo en cuenta
la etiología de la trombocitopenia, disfunción plaquetaria, riesgo de
hemorragia, y la presencia de trastornos concomitantes (200, 202,
203, 208, 209). Los factores que pueden aumentar el riesgo de
sangrado y indican la necesidad de un mayor recuento de plaquetas
están presentes frecuentemente en pacientes con sepsis grave. Sepsis
sí mismo se considera como un los factores de riesgo de sangrado en
pacientes con quimioterapia inducida trombocitopenia. Otros factores
considerados para aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes
con sepsis grave se encuentran la temperatura más alta de 38 ° C,
hemorragias menores reciente, disminución rápida de plaquetas
contar, y otras anormalidades de coagulación (203, 208, 209).
L. Las inmunoglobulinas
1. Nosotros no recomendamos que utilice las inmunoglobulinas
intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock séptico
(2B grado).
Justificación. Un ECA multicéntrico grande (n = 624) (210) en
pacientes adultos y una gran multinacional ECA en niños con
sepsis neonatal (n = 3.493) (211) no encontró ningún beneficio para
la administración intravenosa inmunoglobulinas (IVIG). (Para más
información sobre este proceso, consulte la sección Consideraciones
pediátricas.). Un meta-análisis realizado por la Colaboración
Cochrane, que no incluyó la más reciente ECA, identificado
10 IgIV policlonal ensayos (n = 1430) y siete ensayos sobre
inmunoglobulina (Ig) M-enriquecido IgIV policlonal (n = 528)
(212). En comparación con placebo, IVIG resultó en una significativa
reducción de la mortalidad (RR, 0,81 y 95% CI, 0.70-0.93, y RR,
0,66 y 95% CI, 0.51-0.85, respectivamente). También el subgrupo de
Enriquecidas con IgM IgIV (n = 7 ensayos) mostró una reducción
significativa las tasas de mortalidad en comparación con el placebo
(RR, 0,66, IC del 95% CI, 0,51 a 0,85). Los ensayos con bajo riesgo
de sesgo no mostraron una reducción de la mortalidad con IgIV
policlonal (RR, 0,97, IC 95%, 0.81-1.15; cinco ensayos, n =
945). Tres de estos ensayos (210, 213, 214) utilizado estándar
IgIV policlonal y dos enriquecidas con IgM IVIG (215, 216).
Estos resultados están en consonancia con los de dos años
meta-análisis (217, 218) de autores Cochrane otros. Uno
revisión sistemática (217) incluye un total de 21 ensayos y mostró
un riesgo relativo de muerte de 0,77 con el tratamiento con
inmunoglobulina (95%, 0,68-0,88), sin embargo, los resultados de
sólo de alta calidad ensayos (un total de 763 pacientes) mostraron un
riesgo relativo de 1,02 (IC del 95% CI, 0,84 a 1,24). De manera
similar, Laupland et al (218) encontraron una significativa
reducción de la mortalidad con el uso de IgIV tratamiento (OR, 0,66;
95% CI, 0.53-0.83, p <0,005). Cuando sólo estudios de alta calidad
se reunieron, el OR para la mortalidad fue de 0,96 (IC del 95%, 0,71-
1,3; p = 0,78). Dos meta-análisis, que utiliza criterios menos estrictos
para identificar fuentes de sesgo o no expresar sus criterios para la
evaluación de la calidad del estudio, se ha encontrado una mejora
significativa en mortalidad de los pacientes con IVIG tratamiento
(219, 220). En contraste con la revisión Cochrane más reciente,
Kreymann et al (219) clasificado cinco estudios que investigaron
enriquecidas con IgM preparación como estudios de alta calidad,
combinando estudios en adultos y neonatos, y se encontró una OR de
mortalidad de 0,5 (95% CI, 0.34-0.73). La mayoría de los estudios de
IgIV son pequeñas, algunas tienen metodológico defectos, el único
estudio grande (n = 624) no mostró efectos (210). Efectos de
subgrupos entre enriquecidas con IgM y formulaciones nonenriched
revelan una heterogeneidad significativa. Además, indirectness
y el sesgo de publicación se consideraron en esta clasificación
recomendación. La evidencia de baja calidad dado lugar a la
clasificación como una recomendación débil. La información
estadística que proviene de los ensayos de alta calidad no es
compatible con un beneficio efecto de la IgIV policlonal. Alentamos
la realización de grandes estudios multicéntricos para evaluar aún
más la eficacia de otras preparaciones de inmunoglobulinas
policlonales administrados por vía intravenosa en pacientes con
sepsis grave.
M. selenio
1. Nosotros no recomendamos que utilice selenio intravenoso para
tratar la grave
sepsis (grado 2C).
Tabla 8.
Recomendaciones: otra terapia de apoyo de la sepsis grave
Sangre K. Administración de Producto 1. Una vez que se haya resuelto hipoperfusión tisular y en ausencia de
circunstancias atenuantes, tales como la isquemia miocárdica, graves
hipoxemia, hemorragia aguda o enfermedad isquémica del corazón,
se recomienda que la transfusión de glóbulos rojos se producen sólo
cuando concentración de hemoglobina desciende a <7,0 g / dl para
dirigir una concentración de hemoglobina de 7,0 -9,0 g / dl en adultos
(Grado 1B).
2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento específico de la
anemia asociada a la sepsis severa (Grado 1B).
3. Plasma fresco congelado no deben utilizarse para corregir las
anormalidades de laboratorio de coagulación en la ausencia de
sangrado o previstas invasiva procedimientos (grado 2D).
4. No usar la antitrombina para el tratamiento de la sepsis severa y el
shock séptico (1B grado).
5. En los pacientes con sepsis grave, administrar profilácticamente
plaquetas cuando el recuento es <10.000 / mm 3(10 x 109/ L) en
ausencia de sangrado aparente. Sugerimos transfusión profiláctica de
plaquetas cuando el recuento es <20.000 / mm 3(20 x 109/ L) si el
paciente tiene un riesgo significativo de hemorragias. Los conteos
más altos de plaquetas (≥ 50,000 / mm 3[50 x 109/ L]) se les aconseja
para el sangrado activo, cirugía, o procedimientos invasivos (grado
2D).
L. Las inmunoglobulinas 1. No usar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con
sepsis grave o shock séptico (2B grado).
M. selenio 1. No usando selenio intravenosa para el tratamiento de sepsis grave
(grado 2C).
N. Historia de las Recomendaciones relativas al uso de la proteína
C activada recombinante (rhAPC)
Una historia de la evolución de las recomendaciones del SSC como
para rhAPC (ya no disponible) se proporciona.
O. ventilación mecánica de la sepsis inducida por el síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA) 1. Destinar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso corporal
predicho en pacientes con SDRA inducido por la sepsis (grado 1A vs
12 ml / kg).
2. Presiones meseta medirse en pacientes con SDRA y la meta inicial
límite superior para presiones de meseta en una forma pasiva inflado
pulmón ser ≤ 30 cm H2O (Grado 1B).
3. Positiva al final de la espiración (PEEP) se aplica para evitar el
colapso alveolar en la final de la espiración (atelectotrauma) (Grado
1B).
4. Las estrategias basadas en elevar, más que bajos niveles de PEEP
se utiliza en pacientes con sepsis inducida moderada o grave
SDRA (grado 2C).
5. Las maniobras de reexpansión ser utilizado en pacientes con sepsis
grave con hipoxemia refractaria (grado 2C).
6. Posición en decúbito prono puede utilizar en inducidas por la
sepsis pacientes con SDRA con un Pao2/ Fio2 proporción 100 mm
Hg en instalaciones que tienen experiencia con tales prácticas (grado
2B).
7. Esa asistencia respiratoria mecánica pacientes con sepsis se
mantendrá con la cabecera de la cama elevada a 30-45 grados para
limitar aspiración riesgo y prevenir el desarrollo de la neumonía
asociada al ventilador (Grado 1B).
8. Eso ventilación con mascarilla no invasiva (VNI) se utilicen en esa
minoría de inducidos por la sepsis en pacientes con SDRA quienes
los beneficios de la VNI Se han considerado cuidadosamente y se
cree que son mayores que los riesgos (grado 2B).
9. Que un protocolo de destete estar en su lugar y que los pacientes
con asistencia respiratoria mecánica con sepsis grave someterse
espontánea respirando regularmente ensayos para evaluar la
capacidad de destete de la ventilación mecánica cuando se cumplen
los siguientes criterios: a) arousable, b) hemodinámicamente estable
(sin agentes vasopresores), c) no hay nuevas condiciones
potencialmente graves, d) bajo ventilatoria y al final de espiración
requisitos de presión, y e) F bajo io 2 requisitos que se pueden
satisfacer con seguridad se entrega con una máscara facial o
cánula nasal. Si la prueba de respiración espontánea tiene éxito, se
debe considerar para la extubación (grado 1A).
10. Contra el uso rutinario del catéter en la arteria pulmonar en los
pacientes con SDRA inducido por la sepsis (grado 1A).
11. Una estrategia conservadora en vez de líquido liberal para los
pacientes con sepsis inducida establecidos SDRA que no tienen
evidencia de hipoperfusión tisular (grado 1C).
12. A falta de indicaciones específicas, tales como broncoespasmo,
que no utilizan beta 2-agonistas para el tratamiento de la sepsis
inducida por SDRA (Grado 1B).
P. La sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis 1. Sedación continua o intermitente ser minimizado en pacientes con
sepsis respiratoria mecánica, dirigido a los puntos finales de
valoración específicos (Grado 1B).
2. Bloqueantes neuromusculares (ABNM) ser evitado si es posible en
el paciente séptico sin SDRA, debido al riesgo de bloqueo
neuromuscular prolongado después de la suspensión. Si ABNM
deben mantenerse, ya sea como bolo intermitentes infusión requerida
o continua con tren de cuatro hijos seguimiento de la profundidad de
bloqueo debe utilizarse (Grado 1C).
3. Un curso corto de NMBA de no más de 48 horas para los
pacientes con los primeros inducidos por la sepsis y el SDRA Pa un
o2/ Fio2 <150 mm Hg (grado 2C).
P. control de la glucosa 1. Un acercamiento protocolizado para la gestión de glucosa en
sangre en pacientes de UCI con sepsis grave que comienza cuando la
dosificación de insulina
2 niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dL. Este
acercamiento protocolizado debería procurar la glucosa en sangre
superior ≤ 180 mg / dl en lugar de una glucosa en sangre de
referencia superior ≤ 110 mg / dL (grado 1A).
2. Los valores de glucosa en sangre se controlará cada 1-2 horas hasta
que los valores de glucosa y las tasas de infusión de insulina son
estables y luego cada 4 horas a partir de entonces (grado 1C).
3. Los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas en el punto de
atención de la sangre capilar ser interpretados con cautela, ya que
tales medidas no pueden estimar con precisión la sangre arterial o los
valores de glucosa en plasma (UG).
R. Terapia de Reemplazo Renal 1. Terapias continuas de reemplazo renal y hemodiálisis intermitente
son equivalentes en pacientes con sepsis severa y aguda insuficiencia
renal (grado 2B).
2. Utilice terapias continuas para facilitar la gestión del equilibrio de
líquidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (grado
2D).
S. La terapia con bicarbonato 1. No usando terapia de bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la
hemodinámica o la reducción de los requerimientos de vasopresores
en pacientes con hipoperfusión inducida por la acidemia láctica con
pH ≥ 7,15 (grado 2B).
T. venosa profunda profilaxis de la trombosis 1. Los pacientes con sepsis severa reciben pharmacoprophylaxis
diaria contra la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) (Grado
1B). Esto debería llevarse a cabo con heparina de peso diaria
subcutánea de bajo peso molecular (HBPM) (Grado 1B frente a dos
veces al día HNF, grado 2C frente a tres veces al día HNF). Si el
aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, usar dalteparina (grado
1A) u otra forma de HBPM que tiene un bajo grado de metabolismo
renal (grado 2C) o HNF (grado 1A).
2. Los pacientes con sepsis grave se trata con una combinación de la
terapia farmacológica y la compresión neumática intermitente
dispositivos siempre que sea posible (grado 2C).
3. Los pacientes sépticos que tienen una contraindicación para el uso
de heparina (por ejemplo, trombocitopenia, coagulopatía severa,
sangrado activo, reciente hemorragia intracerebral no) recibir
pharmacoprophylaxis (1B grado), pero reciben tratamiento
profiláctico mecánico, tal como medias de compresión graduada o
dispositivos de compresión intermitente (grado 2C), menos que esté
contraindicado. Cuando el riesgo disminuye inicio
pharmacoprophylaxis (grado 2C).
U. profilaxis de úlcera de estrés 1. El estrés profilaxis úlcera usando bloqueador H2 o inhibidores de
la bomba de protones se administra a pacientes con sepsis grave /
shock séptico que tienen factores de riesgo de sangrado (Grado 1B).
2. Cuando la profilaxis de úlceras por estrés se utiliza, inhibidores de
la bomba de protones en lugar de ARH2 (grado 2D)
3. Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis (grado
2B).
V. Nutrición 1. Administrar la alimentación oral o enteral (si es necesario), según
la tolerancia, en lugar de cualquiera de ayuno completo o provisión
de sólo glucosa por vía intravenosa dentro de las primeras 48 horas
después de un diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (grado
2C).
2. Evite alimentar obligatorio calórico total en la primera semana,
sino más bien sugerir la alimentación dosis baja (por ejemplo, hasta
500 calorías por día), avanzar sólo tolerada (nota 2 B).
3. Utilice la glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de la
nutrición parenteral total (NPT) solo o nutrición parenteral en junto
con la alimentación enteral en los primeros 7 días después de un
diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (2B grado).
4. Utilice la nutrición con ningún suplemento específico
inmunomodulador en lugar de proporcionar nutrición específico
inmunomodulador suplementación en pacientes con sepsis grave
(grado 2C).
W. Objetivos contexto de la atención 1. Discuta los objetivos de la atención y el pronóstico de los pacientes
y las familias (Grado 1B).
2. Incorporar los objetivos de la atención en el tratamiento y al final
de su vida planificación de la atención que utiliza principios de los
cuidados paliativos en su caso (Grado 1B).
3. Dirección metas de la atención tan pronto como sea posible, pero a
más tardar dentro de las 72 horas de ingreso en la UCI (grado 2C).
Justificación. El selenio se administró en la esperanza de que
podría corregir la reducción conocida de la concentración de selenio
en pacientes con sepsis y proporcionar un efecto farmacológico a
través una defensa antioxidante. Aunque algunos ECA están
disponibles, la evidencia sobre el uso de selenio intravenoso es
todavía muy débil. Sólo un ensayo clínico a gran escala ha analizado
el efecto sobre tasas de mortalidad, y ningún impacto significativo se
informó sobre la por intención de tratar de población con graves
inflamatoria sistémica síndrome de respuesta, sepsis o shock séptico
(OR, 0,66, 95% CI, 0.39-1.10, p = 0,109) (221). En general, hubo una
tendencia hacia una reducción dependiente de la concentración de la
mortalidad, sin diferencias en los resultados secundarios o eventos
adversos fueron detectados.
Por último, ningún comentario sobre la normalización de la gestión
de la sepsis se incluyó en este estudio, que reclutó a 249 pacientes
durante un período de 6 años (1999-2004) (221).
Un ECA de Francia en una pequeña población no revelaron ningún
efecto sobre primaria (reversión del shock) o secundaria (días en
ventilación mecánica, Mortalidad UCI) criterios de valoración
(222). Otro ECA pequeño VAP reveló menos temprana en el grupo
de selenio (p = 0,04), pero no diferencia en VAP tarde o resultados
secundarios, como la UCI o La mortalidad hospitalaria (223). Esto
está de acuerdo con dos ECA que dio lugar a reducción del número
de episodios infecciosos (224) o aumento de las concentraciones de
glutatión peroxidasa (225); ni estudio, sin embargo, mostró un efecto
beneficioso en el resultado secundario medidas (de reemplazo renal,
la mortalidad en la UCI) (224, 225).
Un estudio más reciente ECA gran tratado de determinar si la adición
de dosis relativamente bajas de suplementos de selenio (glutamina
fue También probaron en un diseño factorial de dos) a la nutrición
parenteral en críticamente enfermos reduce las infecciones y mejora
el resultado (226). La suplementación de selenio no afectó
significativamente el desarrollo de una nueva infección (OR, 0,81,
95% CI, 0,57 a 1,15), y la tasa de mortalidad a los 6 meses no se vio
afectada (OR, 0,89; 95% CI, 0.62-1.29). Además, la duración de la
estancia, los días de antibiótico uso y modificación de Evaluación de
Fallo Orgánico Secuencial resultados no se vieron afectados
significativamente por el selenio (227).
Además de la falta de pruebas, las preguntas de óptima dosificación y
el modo de aplicación siguen sin respuesta. Reportado regímenes con
dosis altas han supuesto una dosis de carga seguida de una infusión,
mientras que los ensayos en animales sugieren que la dosis en bolo
podría ser más eficaz (227), lo que, sin embargo, no se ha probado en
los seres humanos. Estos problemas no resueltos requieren ensayos
adicionales, y alentamos a la realización de estudios multicéntricos
grandes para seguir evaluar la eficacia de selenio por vía intravenosa
en los pacientes con la sepsis grave. Esta recomendación no excluye
la el uso de dosis bajas de selenio como parte de los minerales
estándar y oligo-elementos utilizados durante la nutrición parenteral
total.
N. Historia de las Recomendaciones relativas al uso de
Proteína C activada recombinante Humana recombinante proteína C
activada (rhAPC) fue aprobado para su uso en pacientes adultos en
una serie de países en 2001, tras el PROWESS (activado
recombinante humano Proteína C en el Mundo Evaluación Sepsis
Severa) de prueba, en el que participaron 1.690 pacientes con sepsis
grave y mostró una significativa reducción en la mortalidad (24,7%)
en comparación con rhAPC con placebo (30,8%, p = 0,005) (228). La
cooperación Sur-Sur 2004 directrices recomiendan el uso de rhAPC
en línea con el producto instrucciones de etiquetado exigidos por los
EE.UU. y Europa autoridades reguladoras con una calidad grado B de
evidencia (7, 8).
En el momento de la publicación de las directrices de 2008 del SSC,
adicional estudios de rhAPC en la sepsis grave (como lo requiere la
reglamentación organismos) han demostrado que es ineficaz en los
pacientes menos graves con sepsis severa, así como en los niños (229,
230). La cooperación Sur-Sur 2008 recomendaciones reflejan estos
resultados, y la fuerza de la recomendación rhAPC fue degradado a
una sugerencia para su uso en pacientes adultos con una evaluación
clínica de alto riesgo de muerte, la mayoría de los cuales tendrá
fisiología aguda y crónica Evaluación de Salud (APACHE) II
puntuaciones ≥ 25 o múltiple de órganos fracaso (grado 2C; calidad
de las pruebas fue rebajado también de 2004, de B a C) (7). Las
directrices de 2008 también recomendó contra el uso de rhAPC en
pacientes adultos de bajo riesgo, la mayoría de los cuales
tendrá APACHE II ≤ 20 o fallos únicos órganos (grado 1A), y en
contra de su uso en todos los pacientes pediátricos (Grado 1B).
Los resultados del ensayo SHOCK PROWESS (1.696 pacientes)
fueron puestos en libertad a finales de 2011, sin mostrar ningún
beneficio de rhAPC en pacientes con shock séptico (26,4% la
mortalidad por rhAPC, el 24,2% con placebo)
con un riesgo relativo de 1,09 y un valor de p de 0,31 (231). El
fármaco fue retirado del mercado y ya no está disponible, negando
cualquier necesidad de una recomendación de la SEC respecto a su
uso.
O. de ventilación mecánica inducida por la sepsis aguda Síndrome de
Dificultad Respiratoria 1. Se recomienda que los clínicos como
objetivo un volumen corriente de 6 ml / kg de peso corporal predicho
en pacientes con sepsisinduced síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) (grado 1A vs 12 ml / kg).
2. Se recomienda que las presiones meseta medirse en
los pacientes con SDRA y que el objetivo inicial límite superior para
presiones meseta en un pulmón inflado pasivamente ser ≤ 30 cm H2O
(Grado 1B).
Justificación. Es de destacar que los estudios utilizaron para
determinar las recomendaciones en esta sección incluyeron pacientes
utilizando los criterios de la American-European Consensus
Definición de Criterios aguda Lesión Pulmonar (ALI) y SDRA
(232). En este documento, han utilizado la definición actualizada de
Berlín y utilizó los términos SDRA leve, moderada y grave
(PaO2/FiO2 ≤ 300, ≤ 200, y ≤ 100 mm Hg, respectivamente) para los
síndromes anteriormente conocida como la LPA y el SDRA
(233). Varios multicéntrico aleatorizado ensayos se han realizado en
pacientes con establecido SDRA para evaluar los efectos de limitar la
presión inspiratoria a través de la moderación del volumen corriente
(234-238). Estos estudios mostraron resultados diferentes que pueden
haber sido causados por las diferencias en las presiones de la vía
aérea en los grupos de tratamiento y de control (233, 234,
239). Varios meta-análisis sugieren disminución de la mortalidad
en pacientes con una estrategia de presión y volumen limitado
para el SDRA establecidos (240, 241). El ensayo más grande de un
volumen y presión limitada estrategia mostraron una disminución
absoluta del 9% en todas las causas de mortalidad en los pacientes
con SDRA ventilados con volúmenes corrientes de 6 ml / kg en
comparación con 12 ml / kg de peso corporal predicho (PBW), y
buscando una presión meseta ≤ 30 cm H2O (233). El uso de la
protección del pulmón estrategias para los pacientes con SDRA se
basa en ensayos clínicos y ha sido ampliamente aceptada, pero la
elección precisa del volumen tidal para un paciente individual con
SDRA puede requerir el ajuste por factores tales como la presión
meseta alcanzada, el nivel positiva de fin de espiración la presión
elegida, el cumplimiento de la compartimiento toracoabdominal, y el
vigor de las del paciente esfuerzo respiratorio. Los pacientes con
acidosis metabólica profunda, de alta obligados ventilación minuto, o
la baja estatura pueden requerir adicional manipulación de volúmenes
corrientes. Algunos médicos creen puede ser seguro para ventilar con
volúmenes corrientes> 6 ml / kg PBW siempre que la presión meseta
se puede mantener ≤ 30 cm H2O (242, 243). La validez de este valor
límite máximo dependerá de la esfuerzo del paciente, ya que quienes
están activamente respirar generar presiones más altas transalveolar
para una presión dada de meseta los pacientes que están inflados
pasivamente. Por el contrario, los pacientes con muy muros de
rigidez del pecho pueden requerir presiones meseta> 30 cm H2O a
cumplir con los objetivos vitales clínicos. Un estudio retrospectivo
sugiere que volumen corriente debe reducirse incluso con presiones
meseta ≤ 30 cm H2O (244) como las presiones meseta más bajos se
asocian con disminución de la mortalidad hospitalaria (245).
Alto volumen corriente que se acoplan a las presiones del altiplano
Se debe evitar en el SDRA. Los médicos deben utilizar como
punto de partida el objetivo de reducir el volumen corriente durante 1
a 2 horas de su valor inicial hacia la meta de un "bajo" volumen
corriente (≈ 6 ml / kg PBW) alcanzado en conjunción con un
endinspiratory meseta de presión ≤ 30 cm H2O. Si la presión meseta
restos> 30 cm H2O después de la reducción del volumen corriente a
6 ml / kg PBW, volumen corriente puede ser reducido aún más a tan
bajo como 4 ml / kg PBW por protocolo. (Apéndice C proporciona
ARDSNet ventilador gestión y fórmulas para calcular PBW.) Usando
volumeand ventilación con presión limitada puede conducir a la
hipercapnia con máxima tolerada fijar las tasas respiratorias. En tales
casos, la hipercapnia que no es otra cosa contraindicado (por ejemplo,
hipertensión intracraneal presión) y parece ser tolerado debe ser
permitido.
De bicarbonato de sodio o trometamina (THAM) de infusión puede
ser considerarse en pacientes seleccionados para facilitar el uso de
respirador limitado condiciones que resultan en la hipercapnia
permisiva (246, 247).
Un número de estudios observacionales en asistencia respiratoria
mecánica los pacientes han demostrado una disminución del riesgo de
desarrollar SDRA cuando pequeños volúmenes de prueba se utilizan
(248-251).
En consecuencia, los altos volúmenes corrientes y presiones meseta
debe evitarse en pacientes con ventilación mecánica en riesgo de
desarrollar SDRA, incluyendo aquellos con sepsis.
No solo modo de ventilación (control de presión, volumen control) ha
sido demostrado ser ventajoso cuando en comparación con cualquier
otro que respete los mismos principios de pulmón protección.
3. Le recomendamos que positiva al final de la espiración la presión
(PEEP) se aplica para evitar el colapso alveolar en la final de la
espiración
(Atelectotrauma) (Grado 1B).
4. Sugerimos estrategias basadas en la más alta en lugar de los niveles
más bajos de PEEP en pacientes con sepsis inducida moderada a
SDRA grave (grado 2C).
Justificación. El aumento de PEEP en el SDRA pulmonar unidades
mantiene abierto a participar en el intercambio de gases. Esto
aumentará Pao2 cuando PEEP se aplica ya sea a través de un tubo
endotraqueal o una máscara facial (252 a 254). En experimentos con
animales, la evitación de final de la espiración colapso alveolar ayuda
a minimizar la ventilación pulmonar inducida lesiones cuando meseta
presiones relativamente altas están en uso. Tres grandes ensayos
multicéntricos con los niveles más altos de PEEP vs inferior en
junto con bajos volúmenes corrientes no descubrió beneficio o
daño (255-257). Un meta-análisis utilizando datos de pacientes
individuales no mostró ningún beneficio en todos los pacientes con
SDRA, sin embargo, los pacientes con SDRA moderado o grave
(relación PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg) había disminuido la mortalidad
con el uso de PEEP superior, mientras aquellos con SDRA leve no
(258). Se recomiendan dos opciones para el ajuste de la PEEP. Una
opción es titular la PEEP (y volumen corriente) de acuerdo a las
mediciones de cabecera de toracopulmonar cumplimiento con el
objetivo de obtener el mejor cumplimiento, lo que refleja un saldo
favorable de reclutamiento pulmonar y sobredistensión (259). La
segunda opción es para titular PEEP basado en la gravedad de déficit
de oxigenación y guiada por la FIO2 requerida para mantener una
adecuada oxigenación (234, 255, 256). La PEEP> 5 cm H2O se
requiere generalmente para evitar el colapso del pulmón (260).
La estrategia ARDSNet PEEP estándar se muestra en el Apéndice C.
La estrategia de PEEP superior recomendado para el SDRA se
muestra en la Apéndice D y viene del juicio ALVÉOLOS (257).
5. Sugerimos maniobras de reclutamiento en pacientes con sepsis con
hipoxemia severa refractaria debido a SDRA (grado 2C).
6. Sugerimos el decúbito prono en el SDRA inducido por la sepsis
pacientes con Pao2/Fio2 ratio ≤ 100 mm Hg en las instalaciones que
tengo experiencia con tales prácticas (grado 2B).
Justificación. Hay muchas estrategias para el tratamiento de
refractario hipoxemia en pacientes con SDRA grave
(261). Temporalmente aumento de la presión transpulmonar puede
facilitar la apertura de atelectatic alvéolos para permitir el
intercambio de gases (260), pero también podría overdistend
unidades pulmonares gaseosas que llevan a la ventilación inducida
lesión pulmonar e hipotensión temporal. La aplicación de los
uso pasajero sostenida de la presión positiva continua en vía aérea
parece mejorar la oxigenación en los pacientes inicialmente, pero
estos efectos pueden ser transitorios (262). Aunque los pacientes
seleccionados con hipoxemia severa pueden beneficiarse de las
maniobras de reclutamiento en junto con mayores niveles de PEEP,
poca evidencia apoya el uso de rutina en todos los pacientes con
SDRA (262). La presión arterial y oxigenación deben ser
monitoreados y maniobras de reclutamiento suspenderse si el
deterioro de estas variables se observa.
Varios estudios pequeños y un gran estudio en pacientes con
insuficiencia respiratoria hipoxémica o SDRA han demostrado que la
mayoría los pacientes responden a la posición prona con mejor
oxigenación (263 a 266). Ninguno de los ensayos individuales del
decúbito prono en pacientes con SDRA o insuficiencia respiratoria
hipoxémica demostrado un beneficio en la mortalidad (267-270). Un
meta-análisis sugieren beneficios potenciales para la posición prona
en pacientes con hipoxemia profunda y Pao2/Fio2 ratio ≤ 100 mm
Hg, pero no en aquellos con hipoxemia menos grave (270). Posición
en decúbito prono puede estar asociado con posibles complicaciones
potencialmente mortales, incluyendo un desprendimiento accidental
de los tubos endotraqueales y en el pecho, estas complicaciones son
más frecuentes en los pacientes en el propenso comparación con la
posición supina (270).
Otros métodos para tratar la hipoxemia refractaria, incluyendo
ventilación de alta frecuencia oscilatoria, la liberación de presión
respiratoria ventilación y oxigenación de membrana extracorpórea
(271), puede ser considerada como terapia de rescate en centros con
experiencia y la experiencia con su uso (261, 271-274). Nítrico
inhalado óxido no mejora las tasas de mortalidad en los pacientes con
SDRA y no debe ser usado rutinariamente (275).
7. Se recomienda que los pacientes con sepsis respiratoria mecánica
ser mantenida con la cabeza de la cama elevada entre 30 y 45 grados
para limitar el riesgo de aspiración y para evitar que el desarrollo de
VAP (Grado 1B).
Justificación. La posición semi-reclinada se ha demostrado para
disminuir la incidencia de VAP (276). La alimentación enteral
aumentó el riesgo de desarrollar VAP; 50% de los pacientes que
fueron alimentados por vía enteral en la posición supina desarrollado
VAP en comparación con el 9% de los alimentados en la posición
semi-reclinada (276). Sin embargo, la posición de la cama se controló
solamente una vez día, y los pacientes que no alcanzaron la altura
deseada cama no se incluyeron en el análisis (276). Un estudio no
muestran una diferencia en la incidencia de VAP entre los pacientes
mantenidos en las posiciones supina y semi-reclinada (277), los
pacientes asignado al grupo de semi-reclinada no consistentemente
alcanzar la altura deseada de la elevación de la cama, y el jefe de
elevación de la cama en el grupo supino acercó a la de la semisentada
por grupo de 7 días (277). Cuando sea necesario, los pacientes
Podrán establecerse plana para los procedimientos, mediciones
hemodinámicas, y durante los episodios de hipotensión. Los
pacientes no deben ser alimentados mientras que por vía enteral en
decúbito supino.
8. Sugerimos que la ventilación con mascarilla no invasiva (VNI) ser
utilizado en esa minoría de inducidos por la sepsis en pacientes con
SDRA quienes los beneficios de la VNI ha sido cuidadosamente
considerado y se cree que son mayores que los riesgos (nota 2 B).
Justificación. Eliminar la necesidad de intubación vía aérea confiere
múltiples ventajas: una mejor comunicación, una menor incidencia
de la infección, y la reducción de los requisitos para la sedación.
Dos ECA en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
demostrada mejor resultado con el uso de la VNI cuando puede ser
utilizado con éxito (278, 279). Por desgracia, sólo un pequeño
porcentaje de los pacientes con sepsis potencialmente mortal con
hipoxemia puede ser manejados de esta manera (280, 281).
NIV debe ser considerado en pacientes con sepsis inducida
SDRA si son sensibles a los niveles relativamente bajos de la presión
apoyo y PEEP con hemodinámica estable, se puede hacer
cómodo, y son fácilmente excitables, y si son capaces de proteger
la vía aérea y espontáneamente despejar las vías respiratorias de las
secreciones; y si se prevé una recuperación rápida desde el
precipitante insulto (280, 281). Un umbral bajo para la intubación vía
aérea debe ser mantenida.
9. Se recomienda un protocolo de destete estar en su lugar y que
pacientes con ventilación mecánica con sepsis grave se someten
ensayos de respiración espontánea con regularidad para evaluar la
capacidad destete de la ventilación mecánica cuando se ajusten a la
los siguientes criterios: a) arousable; b) hemodinámicamente estable
(Sin agentes vasopresores), c) ningún nuevo potencialmente grave
condiciones, d) bajo asistencia respiratoria y la presión espiratoria
final requisitos, ye) bajo Fio
2 Requisitos que pueden con seguridad se entrega con una mascarilla
o cánula nasal. Si el prueba de respiración espontánea tiene éxito, la
extubación debe considerarse (grado 1A).
Justificación. Prueba de respiración espontánea opciones incluyen un
bajo nivel de soporte de presión, la presión positiva continua en vía
aérea (≈ 5 cm H2O), o el uso de una pieza en T. Los estudios
demostraron que diariamente ensayos de respiración espontánea en
seleccionar apropiadamente los pacientes a reducir la duración de la
ventilación mecánica (282, 283). Estos ensayos de respiración debe
realizarse en conjunción con un ensayo despertar espontáneo
(284). La conclusión con éxito de ensayos de respiración espontánea
conduce a una alta probabilidad de discontinuación éxito temprano de
la ventilación mecánica.
10. No se recomienda el uso rutinario de la pulmonar catéter arterial
para los pacientes con sepsis inducida-SDRA
(Grado 1A).
Justificación. Aunque la inserción de una arteria pulmonar (AP)
catéter puede proporcionar información útil sobre el volumen de un
paciente estado y la función cardiaca, estos beneficios pueden ser
confundidos por diferencias en la interpretación de los resultados
(285-287), la falta de correlación de PA presiones de oclusión con la
respuesta clínica (288), y la ausencia de una estrategia comprobada
para usar catéter resultados para mejorar los resultados del paciente
(173). Dos multicéntrico
ensayos aleatorios, uno en pacientes con shock o SDRA (289)
y el otro en aquellos con SDRA sólo (290), no pudo demostrar
beneficiarse con el uso rutinario de catéteres de AP en el
SDRA. Además, otros estudios en diferentes tipos de pacientes en
estado crítico no han podido demostrar un beneficio definitivo con el
uso rutinario de la PA catéter (291 a 293). Pacientes bien
seleccionados siguen siendo apropiadas
candidatos para la inserción del catéter PA sólo cuando las respuestas
las decisiones importantes dependen de la información de gestión
únicamente obtenible a partir de mediciones directas en el
PA (292, 294).
11. Se recomienda una estrategia líquido conservador para los
pacientes establecidos con SDRA inducido por la sepsis que no
tienen evidencia de hipoperfusión tisular (Grado 1C).
Justificación. Los mecanismos para el desarrollo de la pulmonar
edema en los pacientes con SDRA incluyen el aumento capilar
permeabilidad, aumento de la presión hidrostática, y la disminución
oncótica presión (295). Pequeños estudios prospectivos en pacientes
con enfermedad grave y el SDRA han sugerido que el bajo peso
ganancia está asociado con una mejor oxigenación (296) y menos
días de ventilación mecánica (297, 298). Un líquido conservador
estrategia para minimizar la infusión de fluidos y el aumento de peso
en los pacientes
con SDRA, sobre la base de un catéter venoso central (CVP <
4 mm Hg) o un catéter de PA (presión pulmonar en cuña arteria
<8 mm Hg), junto con las variables clínicas para guiar el tratamiento,
disminuido el número de días de ventilación mecánica y la reducción
de la longitud
de la estancia en UCI, sin alterar la incidencia de insuficiencia renal o
las tasas de mortalidad (299). Esta estrategia se utiliza sólo en
pacientes con SDRA establecidos, algunos de los cuales tenían
presente shock durante la estancia en UCI, y los intentos activos para
reducir el volumen de líquido
se llevaron a cabo sólo fuera de los períodos de shock.
12. En ausencia de indicaciones específicas, tales como
broncoespasmo, No recomendamos el uso de β2-agonistas en el
tratamiento de los pacientes con SDRA inducido por la sepsis (Grado
1B).
Justificación. Los pacientes con SDRA inducido por la sepsis a
menudo desarrollan aumento de la permeabilidad vascular. Datos
clínicos preclínicos y principios sugieren que los agonistas β-
adrenérgicos pueden acelerar la reabsorción alveolar de
edema (300). Dos ensayos clínicos aleatorios que estudiaron el efecto
de β-agonistas en pacientes con SDRA (301, 302). En uno, una
comparación de albuterol en aerosol y placebo en 282 pacientes con
SDRA, el ensayo fue interrumpido por futilidad (301). Los pacientes
que reciben albuterol tenían tasas más altas de corazón en día 2, y se
observó una tendencia detectado hacia la disminución de los días sin
ventilador (días con vida y fuera el ventilador). Las tasas de muerte
antes del alta fueron 23,0% en el grupo de albuterol versus 17,7% en
pacientes tratados con placebo. Más de la mitad de los pacientes
incluidos en este ensayo tenían pulmonar o sepsis no pulmonar como
la causa de los SDRA (301).
El uso de salbutamol por vía intravenosa fue probado en el
BALTI juicio-2 (302). Trescientos veintiséis pacientes con SDRA,
251 de los cuales tenían sepsis pulmonar o extrapulmonar
como causa, fueron aleatorizados para salbutatmol intravenosa, 15
mg / kg de peso corporal ideal, o placebo durante un máximo de 7
días. Los pacientes tratados con salbutamol había aumentado a 28
días las tasas de mortalidad (34% vs 23%; RR 1,4, IC 95%, 1.3 a 2.8)
que conducen a la resolución anticipada del proceso (302).
Beta-2 agonistas puede tener indicaciones específicas, como el
tratamiento de broncoespasmo e hiperpotasemia. A falta de
estas condiciones, no se recomienda el uso rutinario de
β-agonistas, ya sea en forma intravenosa o en aerosol, para la
tratamiento de los pacientes con SDRA inducida por sepsis.
P. La sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis
1. Le recomendamos que sea continua o intermitente
sedación ser minimizado en la sepsis respiratoria mecánica
pacientes, dirigidos a los puntos finales de valoración específicos
(Grado 1B).
Justificación. Un creciente cuerpo de evidencia indica que la
limitación el uso de la sedación en pacientes críticamente enfermos
ventilados puede reducir la duración de la ventilación mecánica y la
UCI y estancia hospitalaria (303-305). Mientras que los estudios que
limita sedación se han realizado en una amplia gama de críticamente
enfermo pacientes, hay pocas razones para suponer que los pacientes
sépticos no podrán obtener beneficios de este enfoque (305). El uso
de protocolos de sedación es un método para limitar el uso de
sedantes y un ensayo clínico aleatorizado y controlado encontró que
protocolizados sedación en comparación con la atención habitual
reduce la duración de la ventilación mecánica, la duración de la
estancia, y la traqueotomía tarifas (305). Evitar la sedación es otra
estrategia. La reciente estudio observacional de 250 pacientes en
estado crítico sugiere que la sedación profunda es común en
asistencia respiratoria mecánica pacientes (306). Un ensayo clínico
aleatorizado y controlado ha encontrado que los pacientes tratados
con bolos de morfina por vía intravenosa preferentemente tenían
significativamente más días sin ventilación, menor estancia en UCI y
hospitalaria, que los pacientes que recibieron sedación (propofol y
midazolam), además de morfina (307). Sin embargo, el delirio
agitado se detectó con mayor frecuencia en el grupo de
intervención. Aunque no se ha estudiado específicamente
en pacientes con sepsis, la administración de intermitente
sedación, sedante interrupción diaria y sistemática de valoración
a un punto final predefinido se han demostrado para disminuir
la duración de la ventilación mecánica (284, 305, 308, 309).
Los pacientes que reciben agentes bloqueantes neuromusculares
(ABNM) debe ser evaluado individualmente con respecto a la
interrupción del sedantes porque el bloqueo neuromuscular primero
debe ser invertido. El uso de métodos intermitentes vs continuo
para la entrega de la sedación en pacientes críticamente enfermos se
ha examinado en un estudio observacional de ventilación mecánica
los pacientes que mostraron que los pacientes que reciben continuo
sedación tuvieron duraciones significativamente más largos del
mecánico ventilación y la UCI y el hospital duración de la estancia
(310).
Los ensayos clínicos han evaluado la interrupción diaria de la
continua infusiones de sedantes. Un estudio prospectivo, aleatorizado
y controlado ensayo en 128 adultos con asistencia respiratoria
mecánica continua recibiendo sedación intravenosa demostró que una
interrupción diaria en la infusión continua sedante hasta que el
paciente era despierta disminuyó la duración de la ventilación
mecánica y UCI duración de la estancia (283). Aunque los pacientes
recibieron continuas infusiones de sedantes en este estudio, la
interrupción diaria y despertar permitido para la valoración de la
sedación, en convirtiendo de facto la dosificación
intermitente. Además, un emparejado juicio despertar espontáneo
combinado con un espontáneo prueba de respiración disminuyó la
duración de la ventilación mecánica, duración de la UCI y la estancia
hospitalaria, y 1 año la mortalidad (284). Más recientemente, un
estudio multicéntrico aleatorizado se comparó sedación protocolizada
con sedación protocolizada plus diario
interrupción de la sedación en 423 críticamente enfermos con
ventilación mecánica pacientes médicos y quirúrgicos (311). No hubo
diferencias en la duración de la ventilación mecánica o longitudes de
Estancias entre los grupos, y la interrupción diaria se asoció
con dosis diarias más altas de opioides y benzodiacepinas, así como
enfermera mayor carga de trabajo. Además, un estudio aleatorizado
prospectivo estudio ciego observacional demostró que aunque
isquemia miocárdica es común en estado crítico ventilado
pacientes, interrupción sedante diaria no está asociado con un
mayor incidencia de la isquemia miocárdica (312). Sin
enfoque de sedación, la rehabilitación física precoz debe ser una
objetivo (313).
2. Le recomendamos que ABNM evitarse en lo posible en la
paciente séptico sin SDRA debido al riesgo de prolongada
bloqueo neuromuscular tras la interrupción del tratamiento. Si
ABNM se debe mantener, ya sea como bolos intermitentes
infusión requerida o continua con tren de cuatro monitoreo
de la profundidad del bloqueo debe utilizarse (Grado 1C).
3. Sugerimos un curso corto de un NMBA (≤ 48 horas) para
pacientes con sepsis temprana, inducidos-SDRA y PaO2/FiO2
<150 mm Hg (gracia 2C).
Justificación. Aunque ABNM a menudo se administran a
pacientes en estado crítico, su papel en la UCI no está bien definida.
No existe evidencia de que el bloqueo neuromuscular en este paciente
población reduce la mortalidad o la morbilidad grave. Además,
No se han publicado estudios que abordan específicamente el uso
de ABNM en pacientes sépticos.
La indicación más común para el uso NMBA en la UCI es
para facilitar la ventilación mecánica (314). Cuando apropiadamente
se utilizan, estos agentes pueden mejorar el cumplimiento de la pared
torácica, prevenir asincronía respiratoria y reducir las presiones
máximas vías respiratorias (315). Parálisis muscular también puede
reducir el consumo de oxígeno al disminuir el trabajo de respirar y
los músculos respiratorios el flujo de sangre (316). Sin embargo, un
estudio aleatorizado, controlado con placebo ensayo clínico en
pacientes con sepsis severa demostró que el suministro de oxígeno,
consumo de oxígeno, y intramucoso gástrico pH no mejoraron
durante el bloqueo neuromuscular profundo (317).
Un reciente ensayo clínico aleatorizado de infusiones continuas
de cisatracurio en pacientes con SDRA precoz y una PaO2/FiO2
<150 mm Hg mostraron mejores tasas de supervivencia ajustada y
más órganos libres de fallos días sin un mayor riesgo en ICUacquired
debilidad en comparación con pacientes tratados con placebo
(318). Los investigadores utilizaron una dosis fija de alta cisatracurio
sin tren-de-cuatro de seguimiento, y la mitad de los pacientes en el
grupo de placebo recibieron al menos una dosis única de NMBA. Si
otro NMBA tendría efectos similares es desconocida. Aunque
muchos de los pacientes incluidos en este estudio parecían cumplir
criterios de sepsis, no está claro si los resultados similares se
producirían en pacientes con sepsis. Un resumen de la Tabla
GRADEpro Evidencia respecto al uso de NMBA en el SDRA
aparece en consulta Contenido digital de 5
http://links.lww.com/CCM/A615).
Una asociación entre el uso de NMBA y miopatías y neuropatías ha
sido sugerido por los estudios de caso y los posibles
estudios observacionales en la población de cuidados intensivos (315,
319-322), pero los mecanismos por los que produzcan o ABNM
contribuir a miopatías y neuropatías en estos pacientes
son desconocidos. Aunque no existen estudios son específicos para la
séptico población de pacientes, parece prudente clínicamente, basado
en las conocimiento, que no NMBAS ser administrado a menos que
haya es una clara indicación para el bloqueo neuromuscular que no
puede ser lograrse de manera segura con la sedación y analgesia
adecuada (315).
Sólo un ECA prospectivo ha comparado periférico
estimulación nerviosa y la evaluación clínica estándar en la UCI
pacientes. Rudis et al (323) aleatorio 77 en estado crítico en la UCI
pacientes que requieren bloqueo neuromuscular para recibir
dosificación de vecuronio basada en tren de cuatro estímulos o en
clínica evaluación (grupo de control). La estimulación del nervio
periférico grupo recibió menos fármaco y se recuperó neuromuscular
función y ventilación espontánea más rápida que el control
grupo. No aleatorizados estudios observacionales han sugerido
que la monitorización del nervio periférico reduce o no tiene efecto
en recuperación clínica de ABNM en la UCI (324, 325).
Beneficios para la monitorización neuromuscular, incluyendo más
rápido recuperación de la función neuromuscular y más corto
intubación veces, parecen existir. Un potencial de ahorro de costes
(reducción dosis total de ABNM y menor tiempo de intubación)
también pueden existir, aunque esto no se ha estudiado formalmente.
P. control de la glucosa
1. Se recomienda un enfoque protocolizado a la glucosa en sangre
manejo en pacientes de UCI con sepsis grave, a partir
insulina dosificación cuando dos niveles consecutivos de glucosa en
sangre son> 180 mg / dL. Este enfoque debe dirigirse a un superior
nivel de glucosa en sangre ≤ 180 mg / dl en lugar de un objetivo
superior de glucosa en sangre ≤ 110 mg / dL (grado 1A).
2. Recomendamos valores de glucosa en sangre se controla cada uno
a 2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusión de
insulina son estable, y luego cada 4 horas a partir de entonces (1C
grado).
3. Se recomienda que los niveles de glucosa obtenidos con punto
ofcare pruebas de sangre capilar ser interpretados con cautela,
como tales mediciones no pueden estimar con precisión arterial
sangre o plasma los valores de glucosa (UG).
Justificación. Una gran ECA solo centro en un predominantemente
cardíaco en la UCI quirúrgica demostró una reducción en la UCI
mortalidad con intensivo con insulina intravenosa (Leuven protocolo)
focalización de glucosa en sangre de 80 a 110 mg / dL (326). Un
segundo ensayo aleatorizado de terapia intensiva de insulina con el
Lovaina protocolo médicos matriculados pacientes de UCI con una
previsión UCI duración de la estancia de más de 3 días en tres UCIs
médicas y la mortalidad general no se redujo (327).
Dado que estos estudios (326, 327) y la Sobreviviendo anterior
Directrices Sepsis (7) aparecieron varios ECA (128, 328-332)
y meta-análisis (333-337) de la terapia intensiva de insulina tienen
ha realizado. Los ECA estudiaron poblaciones mixtas de cirugía
y pacientes de la UCI médico (128, 328-332) y se ha encontrado que
La terapia intensiva de insulina no disminuyó significativamente la
mortalidad
(128, 328-332), mientras que el estudio NICE-SUGAR demostrado
un aumento de la mortalidad (331). Todos los estudios (128, 326-
332) informaron una incidencia mucho mayor
de hipoglucemia severa (glucosa ≤ 40 mg / dL) (6% -29%) con la
terapia intensiva de insulina. Varios metaanálisis confirmó que la
terapia intensiva de insulina no se asoció con un beneficio en la
mortalidad en la UCI quirúrgica, médica o mixto pacientes (333, 335,
337). El meta-análisis de Griesdale y sus colegas (334), utilizando
comparaciones entre los ensayos impulsados principalmente por
el estudio realizado en 2001 por van den Berghe et al (326), encontró
que el intenso tratamiento con insulina fue beneficiosa en pacientes
de la UCI quirúrgica (riesgo ratio, 0,63 [0.44-0.9]), mientras que el
meta-análisis realizado por Friedrich et al (336), utilizando
comparaciones dentro del juicio, no mostró beneficios
para los pacientes quirúrgicos en mezcla de médico-quirúrgicas UCI
(razón de riesgo 0,99 [0,82-1,11]) y ningún subgrupo de pacientes
quirúrgicos que se beneficiaron de la terapia intensiva de
insulina. Curiosamente, los ECA que terapia informó (326, 327) en
comparación intensiva de insulina a alta controles (180-200 mg / dl)
(OR, 0,89 [0,73-1,09]), mientras que los que no demostró beneficio
(330-332), en comparación intensiva terapia con los controles
moderadas (108-180 mg / dl) [OR, 1,14 (1,02 a -1,26)]. Ver
contenido Suplementario Digital 6 (http://links.
lww.com/CCM/A615) para más detalles. El disparador para iniciar
un protocolo de insulina para que la glucosa sanguínea
niveles> 180 mg / dL con un nivel de glucosa en sangre superior
blanco <180 mg / dl se deriva del estudio NICE-SUGAR (331),
que usa estos valores para iniciar y detener la terapia. La
NICE-SUGAR juicio es el más grande, el estudio más convincente
hasta la fecha en el control de la glucosa en los pacientes ingresados
en la UCI por su inclusión de múltiples UCI y hospitales y una
población general de pacientes. Varios organizaciones médicas,
incluyendo la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos,
Asociación Americana de Diabetes, American Heart Association,
American College of Physicians, y la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos, han publicado consenso
declaraciones para el control glucémico de los pacientes
hospitalizados (338 - 341). Estas declaraciones generalmente
dirigidos niveles de glucosa entre 140 y 180 mg / dL. Dado que no
hay pruebas de que los objetivos entre los 140 y 180 mg / dL son
diferentes de los objetivos de 110 a 140 mg / dL, las
recomendaciones de usar un objetivo de glucosa en sangre superior
≤ 180 mg / dl sin un objetivo que no sea inferior hipoglucemia.
El tratamiento debe evitar la hiperglucemia (> 180 mg / dL), la
hipoglucemia, y grandes oscilaciones en los niveles de glucosa. La
continuación de infusiones de insulina, especialmente con el cese de
la nutrición, tiene ha identificado como un factor de riesgo de
hipoglucemia (332). Equilibrado nutrición puede estar asociada con
un menor riesgo de hipoglucemia (342). Varios estudios han sugerido
que la variabilidad en los niveles de glucosa en el tiempo es un
determinante importante de la mortalidad (343 a 345). La
hiperglucemia y la variabilidad de la glucosa parece ser
no asociado con el aumento de las tasas de mortalidad en los
pacientes diabéticos en comparación con los pacientes no diabéticos
(346, 347).
Varios factores pueden afectar a la precisión y reproducibilidad
de pruebas de punto de cuidado de la glucosa en sangre capilar de la
sangre, incluyendo el tipo y modelo del dispositivo utilizado, la
experiencia del usuario, y los factores del paciente, incluyendo
hematocrito (elevación falsa anemia), Pao
2 y las drogas (348). Los valores de glucosa en plasma por
capilaridad punto de atención de pruebas se han encontrado para ser
inexacta con frecuencia falsas elevaciones (349, 350) en el rango de
glucosa niveles (350), pero especialmente en la hipoglucémico (349,
351) y rangos hiperglucémicos (351) y en pacientes hipotensos
(352) o pacientes que reciben catecolaminas (353). Una revisión de
los 12 publicados protocolos de infusión de insulina para pacientes
críticamente enfermos mostró una amplia variabilidad en las
recomendaciones de dosis y variables control de la glucosa
(354). Esta falta de consenso acerca de una óptima la dosificación de
la insulina intravenosa puede reflejar la variabilidad de paciente
factores (gravedad de la enfermedad, entornos quirúrgicos versus
médicos), o la práctica patrones (por ejemplo, se acerca a la
alimentación, intravenosa de dextrosa) en los entornos en los que
estos protocolos se desarrollaron y probado. Alternativamente,
algunos protocolos pueden ser más eficaces que otros, conclusión
apoyada por la gran variabilidad en las tasas de hipoglicemia
reportadas con protocolos (128, 326-333).
Así, el uso de protocolos de insulina establecidas no es importante
sólo para la atención clínica, sino también para la realización de
ensayos clínicos para evitar la hipoglucemia, los eventos adversos y
la terminación prematura de ensayos antes de la señal de eficacia, si
las hay, se puede determinar.
Varios estudios han sugerido que los algoritmos basados en
ordenador para un control glucémico estricto con un menor riesgo de
hipoglucemia (355, 356). El estudio adicional de validado, seguro y
eficaz protocolos para el control de las concentraciones de glucosa en
sangre y variabilidad en la población sepsis grave se necesita.
R. Terapia de Reemplazo Renal
1. Se sugiere que las terapias continuas de reemplazo renal y
hemodiálisis intermitente son equivalentes en pacientes con
sepsis severa e insuficiencia renal aguda, ya que lograr
similares a corto plazo las tasas de supervivencia (grado 2B).
2. Se sugiere el uso de terapias continuas para facilitar
gestión del balance de fluidos en hemodinámicamente inestable
pacientes sépticos (grado 2D).
Justificación. A pesar de numerosos estudios no aleatorizados han
informó una tendencia no significativa hacia una mejor supervivencia
con métodos continuos (357-364), dos meta-análisis (365, 366)
informó de la ausencia de diferencia significativa en la mortalidad
hospitalaria entre los pacientes que reciben continua e intermitente
terapias de reemplazo renal. Esta ausencia de beneficio aparente de
una modalidad sobre el otro persiste incluso cuando el análisis se
restringido a los estudios RCT (366). Hasta la fecha, cinco ECA
prospectivos han sido publicados (367-371), cuatro no encontraron
diferencias significativas en la mortalidad (368-371), mientras que se
encontró significativamente mayor mortalidad en el grupo de
tratamiento continuo (367), pero aleatorización desequilibrio ha dado
lugar a una mayor gravedad inicial de la enfermedad en este
grupo. Cuando un modelo multivariable se utilizó para ajustar la
gravedad de la enfermedad, no hay diferencia en la mortalidad fue
aparente entre los grupos (367). La mayoría de los estudios que
comparan modos de reemplazo renal en el paciente crítico han
incluido un pequeño número de pacientes y algunas deficiencias
importantes (es decir, fracaso al azar, las modificaciones de protocolo
terapéutico durante el período de estudio, la combinación de
diferentes tipos de continuo terapias de reemplazo renal, el número
reducido de heterogeneidad grupos de personas inscritas). El más
reciente y más grande de ECA (371) inscritos 360 pacientes y no
encontró diferencias significativas en la supervivencia entre los
grupos continuas e intermitentes. Además, hay evidencia apoya el uso
de terapias continuas en la sepsis independiente de las necesidades de
reemplazo renal.
Ninguna evidencia apoya una mejor tolerancia con continuo
tratamientos con respecto a la tolerancia hemodinámica de cada
método. Dos estudios prospectivos (369, 372) han informado de una
mejor tolerancia hemodinámica con tratamiento continuo, sin
mejoría de la perfusión regional (372) y ningún beneficio de
supervivencia (369). Cuatro estudios prospectivos otros no se
encontró ninguna significativo diferencia en la presión arterial media
o caída en la presión sistólica presión entre los dos métodos (368,
370, 371, 373). Dos estudios informaron una mejoría significativa en
el logro de metas con métodos continuos (367, 369) con respecto a
equilibrio de líquidos gestión. En resumen, la evidencia es
insuficiente para llegar a conclusiones firmes con respecto a la
modalidad de la terapia de reemplazo por insuficiencia renal aguda en
pacientes sépticos.
El efecto de la dosis de reemplazo renal continua en los resultados
en pacientes con insuficiencia renal aguda ha demostrado mixto
resultados (374, 375). Ninguno de estos ensayos se llevó a cabo
específicamente en los pacientes con sepsis. Aunque el peso de la
evidencia sugiere que altas dosis de reemplazo renal puede estar
asociada con mejores resultados, estos resultados pueden no ser
generalizables.
Dos grandes ensayos multicéntricos randomizados comparando la
dosis de reemplazo renal (aguda Fallo Renal Network Trial
en los Estados Unidos y la terapia de reemplazo renal renal
Estudiar en Australia y Nueva Zelanda) no mostró beneficio de
dosis de reemplazo renal más agresivo. (376, 377). Un típico
dosis para la terapia de reemplazo renal continuo sería de 20 a
25 ml / kg / hr de la generación de efluentes.
S. La terapia con bicarbonato
1. No recomendamos el uso de la terapia de bicarbonato de sodio
para el propósito de mejorar la hemodinámica o reducir los
requerimientos de vasopresores en pacientes con hipoperfusión-
acidemia láctica inducida con pH ≥ 7,15 (grado 2B).
Justificación. Aunque la terapia con bicarbonato puede ser útil en
limitar el volumen corriente en el SDRA en algunas situaciones de
permisiva hipercapnia (ver sección Ventilación Mecánica del SDRA),
no evidencia apoya el uso de la terapia en el tratamiento de
bicarbonato de hipoperfusión inducida acidemia láctica asociada con
sepsis. Dos ciegos, los ECA que compararon cruce equimolar
solución salina y bicarbonato en los pacientes con acidosis láctica no
reveló ninguna diferencia en las variables hemodinámicas o
vasopresores requisitos (378, 379). El número de pacientes con <7,15
pH en estos estudios era pequeño. La administración de bicarbonato
ha sido asociado con sodio y sobrecarga de fluidos, un incremento en
el lactato y Pco2, y una disminución en el calcio ionizado en suero,
pero la relevancia de estas variables con el resultado es incierto. El
efecto de la administración de bicarbonato en la hemodinámica y
vasopresores requisitos de pH más bajos, así como el efecto sobre la
clínica los resultados a cualquier pH, es desconocido. No hay
estudios que han examinado la efecto de la administración de
bicarbonato en los resultados.
T. venosa profunda profilaxis de la trombosis
1. Se recomienda que los pacientes con sepsis severa reciben
pharmacoprophylaxis diaria contra el tromboembolismo venoso
(TEV) (Grado 1B). Se recomienda que esto se logra
con subcutáneas diarias de bajo peso molecular
(HBPM) (1B grado versus heparina no fraccionada
[HNF] dos veces al día y el grado 2C versus HNF dado tres veces
diario). Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, se
recomienda el uso de dalteparina (grado 1A) u otra forma de
HBPM que tiene un bajo grado de metabolismo renal (grado
2C) o HNF (grado 1A).
2. Se sugiere que los pacientes con sepsis grave se trata con
una combinación de la terapia farmacológica y intermitente
dispositivos de compresión neumática siempre que sea posible
(Grado 2C).
3. Se recomienda que los pacientes sépticos que tienen una
contraindicación con el uso de heparina (por ejemplo,
trombocitopenia, coagulopatía grave, hemorragia activa, hemorragia
intracerebral reciente) no reciben pharmacoprophylaxis (Grado
1B). Más bien, sugieren recibir tratamiento profiláctico mecánico, tal
como graduada medias de compresión o dispositivos de compresión
intermitente (Grado 2C), menos que esté contraindicado. Cuando el
riesgo se reduce, se sugieren comenzar pharmacoprophylaxis (grado
2C).
Justificación. Pacientes de la UCI están en riesgo de trombosis
venosa profunda (TVP) (380). Es lógico que los pacientes con sepsis
grave sería tener un riesgo similar o superior a la población general
de la UCI.
Las consecuencias de la tromboembolia venosa en el contexto de una
sepsis (aumento riesgo de embolia pulmonar potencialmente fatal en
la ya paciente hemodinámicamente comprometido) son nefastas. Por
lo tanto, prevención de TEV es altamente deseable, especialmente si
puede ser hacer de manera segura y efectiva.
La profilaxis es generalmente eficaz. En particular, nueve
placebocontrolled ECA profilaxis de TEV se han realizado en
población general de pacientes agudamente enfermos (381-
389). Todos los ensayos mostraron una reducción en la TVP o
embolismo pulmonar, un beneficio que también es apoyado por los
meta-análisis (390, 391). Por lo tanto, la evidencia apoya fuertemente
el valor de la profilaxis de TEV (grado 1A). La prevalencia de la
infección / sepsis fue 17% en los estudios en que esto podría ser
comprobada. Un estudio investigó sólo Pacientes de la UCI, y sólo el
52% de los inscritos tenían infección / sepsis. La necesidad de
extrapolar general, los pacientes con enfermedad aguda,
a pacientes en estado crítico a la rebaja pacientes sépticos
pruebas. Que el efecto es pronunciado y los datos son robustos
mitigar algo en contra de la extrapolación, que conduce a un grado
B determinación. Debido a que el riesgo del paciente de la
administración es pequeño, la gravedad de la administración no
puede ser grande, y la coste es bajo, la fuerza de la recomendación es
fuerte (1).
La decisión de cómo proporcionar profilaxis es decididamente más
difícil. The Canadian Critical Care Trials Group en comparación
HNF (5000 UI dos veces al día) con HBPM (dalteparina, 5000
UI una vez por día y una inyección de placebo segundos para
asegurar grupos paralelos equivalencia) (392). No estadísticamente
significativa diferencia de TVP asintomática se encontró entre
los dos grupos (razón de riesgo, 0,92, 95% CI, 0.68-1.23, p =
0,57), pero la proporción de pacientes diagnosticados con pulmonar
embolia en la TC de alta probabilidad de ventilación
gammagrafía de perfusión, o la autopsia fue significativamente menor
en el grupo de HBPM (hazard ratio, 0,51, 95% CI, 0.30-0.88;
p = 0,01). El estudio no tuvo en cuenta el uso de otras formas
de HBPM. Estos datos sugieren que la HBPM (dalteparina) es
el tratamiento de elección sobre HNF administrada dos veces al día
en pacientes en estado crítico. También, debido a que el estudio
incluyó séptico pacientes, la evidencia que apoya el uso de más de
dalteparina dos veces al día HNF en estado crítico, y quizás séptico,
los pacientes se fuerte. Del mismo modo, un meta-análisis de los
gravemente enfermos, medicina general pacientes para comparar la
HNF dos veces y tres veces al día ha demostrado que el último
régimen fue más eficaz en la prevención de TEV, pero dosificación
de dos veces al día produjo un menor sangrado (393). Tanto la crítica
pacientes enfermos sépticos y se incluyeron en estos análisis, pero
sus números no son claras. Sin embargo, la calidad de las pruebas
que apoya el uso de tres veces al día, a diferencia de dos veces
diaria, la dosis de HNF en la prevención de TEV en enfermedad
aguda médica pacientes es alta (A). Sin embargo, la comparación de
HBPM a dos veces al día HNF, o dos veces al día HNF a tres veces
diariamente HNF, en la sepsis requiere la extrapolación, rebajando
los datos. No existen datos sobre comparación directa de HBPM a
HNF administrada tres veces diario, ni existen estudios que comparen
directamente dos veces al día y tres veces la dosis diaria HNF en
pacientes sépticos o gravemente enfermas.
Por lo tanto, no es posible afirmar que la HBPM es superior a
tres veces al día o HNF que tres veces la dosis diaria es superior
al doble de la administración diaria en la sepsis. Esta rebaja
la calidad de las pruebas y por lo tanto la recomendación.
Douketis et al (394) realizaron un estudio de 120 críticamente
enfermos con lesión renal aguda (aclaramiento de creatinina
<30 ml / min) que recibieron TEV profilaxis con dalteparina
5000 diariamente durante entre 4 y 14 días IU y tenían al menos una
a través de anti-factor Xa nivel medido. Ninguno de los pacientes
tenía bioacumulación (a través de anti-factor Xa nivel inferior
0,06 UI / ml). La incidencia de hemorragias graves fue poco
estudios más altos que en los ensayos de otros agentes, pero otro más
no implicar a los pacientes en estado crítico, en el que el riesgo de
hemorragia es mayor. Además, el sangrado no se correlacionó con
detectable los niveles valle (394). Por lo tanto, se recomienda que la
dalteparina se pueden administrar a pacientes críticamente enfermos
con renal aguda fallo (A). Los datos sobre otras HBPM son
insuficientes. Por consiguiente, estas formas probablemente se debe
evitar o, si se utiliza, anti-factor Xa los niveles deben ser
monitoreados (grado 2C). HNF no es por vía renal
borra y es seguro (grado 1A).
Los métodos mecánicos (dispositivos de compresión intermitente y
medias de compresión graduada) se recomienda cuando
anticoagulación está contraindicada (395-397). Un meta-análisis
de 11 estudios, entre ellos seis ECA, publicados en la Cochrane
Biblioteca llegó a la conclusión de que la combinación de estrategias
farmacológicas y profilaxis mecánica fue superior a cualquiera de las
modalidades solo en la prevención de la TVP y era mejor que la
compresión sola en la prevención de la embolia pulmonar (398). Este
análisis se hizo No se centre en la sepsis o pacientes en estado crítico,
pero los estudios incluidos de la profilaxis después de la cirugía
ortopédica, pélvica y cardiaca.
Además, el tipo de profilaxis farmacológica variada,
incluyendo HNF, HBPM, la aspirina y la warfarina. Sin embargo,
el mínimo riesgo asociado a los dispositivos de compresión de
conducir nos recomiendan la terapia de combinación en la mayoría de
los casos. En muy-pacientes de alto riesgo, la HBPM se prefiere
sobre HNF (392, 399-401). Los pacientes que recibieron heparina
deben ser monitorizados para desarrollo de trombocitopenia inducida
por heparina. Estos recomendaciones son coherentes con los
desarrollados por la Colegio Americano de Médicos del Tórax (402).
U. profilaxis de úlcera de estrés 1. Se recomienda que la profilaxis de
úlcera de estrés usando bloqueador H2 o un inhibidor de la bomba de
protones se administra a pacientes con graves sepsis / shock séptico
que han sangrado factores de riesgo (Grado 1B).
2. Cuando la profilaxis de úlceras por estrés se utiliza, se sugiere el
uso de inhibidores de la bomba de protones en lugar de antagonistas
de los receptores H2 (ARH2) (grado 2C).
3. Sugerimos que los pacientes sin factores de riesgo no debería
recibir profilaxis (grado 2B).
Justificación. Aunque ningún estudio ha sido realizado
específicamente en pacientes con sepsis grave, las pruebas que
confirme los beneficios de la profilaxis de úlcera por estrés en la
reducción del tracto gastrointestinal superior (GI) sangrado en
general poblaciones de la UCI incluye 20% a 25% de los pacientes
con sepsis (403-406). Este beneficio debe ser aplicable a los pacientes
con sepsis grave y shock séptico. Además, los factores de riesgo de
sangrado gastrointestinal (por ejemplo, coagulopatía, mecánico
ventilación durante al menos 48 horas, posiblemente hipotensión) son
frecuentemente presentes en los pacientes con sepsis grave y shock
séptico (407, 408). Los pacientes sin estos factores de riesgo es poco
probable (0,2%; 95% CI, 0,02-0.5) para tener sangrado clínicamente
importante (407).
Tanto el viejo y el nuevo meta-análisis muestran profilaxis inducida
reducción clínicamente significativa en la hemorragia GI superior,
que considerar significativo incluso en la ausencia de mortalidad
comprobada beneficio (409-411). El beneficio de la prevención del
tracto gastrointestinal superior sangrado debe ser sopesado contra el
potencial (no demostrada) efecto del pH del estómago aumento en
una mayor incidencia de VAP y la infección por C. difficile (409,
412, 413). (Ver Suplementario Contenido digital de 7 y 8
[http://links.lww.com/CCM/ A615] Resumen de las tablas de
evidencia para los efectos de los tratamientos sobre los resultados
específicos.) en una hipótesis exploratoria, que considerado (al igual
que los autores del meta-análisis) (411) el posibilidad de un beneficio
menor y más daño en la profilaxis entre los pacientes que reciben
nutrición enteral pero decidió proporcionar una recomendación al
tiempo que reduce la calidad de las pruebas. La equilibrio entre los
beneficios y los riesgos tanto puede depender de la persona
características del paciente, así como en la epidemiología local de
VAP y C. difficile infecciones. La razón para considerar
supresión sólo de la producción de ácido (y no sucralfato) es
basado en el estudio de 1.200 pacientes por Cook et al comparar
Bloqueadores H2 y sucralfato (414). Más reciente meta-análisis
proporcionar evidencia de baja calidad que sugiere más eficaz GI
sangrado protección con el uso de inhibidores de la bomba de
protones que con ARH2 (415-417). Los pacientes deben ser
periódicamente evaluados para la continua necesidad de profilaxis.
V. Nutrición
1. Se sugiere la administración de la alimentación oral o enteral (si es
necesario) según tolerancia, en lugar de cualquiera de ayuno
completo o disposición de sólo glucosa intravenosa dentro de las
primeras 48 horas después de un diagnóstico de la sepsis grave /
shock séptico (grado 2C).
2. Se sugiere evitar la alimentación obligatoria calórico total en el
semana primera, sino más bien sugieren dosis baja de alimentación
(por ejemplo, hasta 500 kcal por día), avanzando sólo tolerada (nota 2
B).
3. Sugerimos utilizar la glucosa intravenosa y nutrición enteral
en lugar de la nutrición parenteral total (NPT) solo o parenteral
nutrición en relación con la alimentación enteral en los primeros 7
días después de un diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (2B
grado).
4. Le sugerimos usar la nutrición sin inmunomodulador específico
suplementación en pacientes con sepsis grave (grado 2C).
Justificación. La nutrición enteral precoz tiene ventajas teóricas
en la integridad de la mucosa intestinal y la prevención de infecciones
bacterianas translocación y disfunción de órganos, sino también en
relación con el riesgo de isquemia, principalmente en pacientes
hemodinámicamente inestables.
Desafortunadamente, ningún ensayo clínico ha abordado
específicamente alimentación temprana en pacientes sépticos. Los
estudios sobre diferentes subpoblaciones de los pacientes críticos,
pacientes quirúrgicos en su mayoría, no son consistente, con una gran
variabilidad en la intervención y el control grupos, todos son de
calidad metodológica baja (418-427) y ninguno fue accionado de
forma individual para la mortalidad, con muy las bajas tasas de
mortalidad (418-420, 423, 426). Los autores de antes publicado meta-
análisis de las estrategias de nutrición óptimos para la crítico
informaron que los estudios que incluyeron tenían una alta
heterogeneidad y de baja calidad (418-430). Aunque no coherente
efecto sobre la mortalidad se observó, no había pruebas de
beneficiarse de un poco de la alimentación enteral temprana sobre los
resultados secundarios, tales como una menor incidencia de
complicaciones infecciosas (418, 422, 426, 427-430), la longitud
reducida de la ventilación mecánica (421, 427), y la reducción de la
UCI (421, 427) y hospitalizaciones (428). No hay evidencia de daño
se ha demostrado en ninguno de esos estudios. Por lo tanto, no hay
pruebas suficientes para emitir una recomendación firme,
pero la sugerencia de beneficio y ausencia de daño respalda la
sugerencia de que algunos de alimentación enteral está garantizado.
Los estudios que comparan completo calórico alimentación enteral
temprana para bajar objetivos en el paciente crítico han arrojado
resultados no concluyentes.
En cuatro estudios, ningún efecto sobre la mortalidad fue visto (431-
434), un reportaron menos complicaciones infecciosas (431), y los
otros reportado diarrea y aumento de residuo gástrico (433, 434)
y aumento en la incidencia de complicaciones infecciosas con plena
alimentación calórico (432). En otro estudio, la mortalidad fue mayor
con una mayor alimentación, pero las diferencias en las estrategias de
alimentación se modesto y el tamaño de la muestra era pequeño
(435). Por lo tanto, la evidencia es insuficiente para apoyar un
objetivo a principios de la ingesta calórica completo
y, de hecho, alguna posibilidad de daño existe. Subalimentación
(60% -70% de la meta) o la alimentación trófica (límite superior de
500 kcal) es probablemente una mejor estrategia nutricional en la
primera semana de sepsis grave / shock séptico. Este límite superior
para la alimentación trófica es un número algo arbitrario, pero basada
en parte en el hecho que los dos estudios recientes utilizan una gama
de 240-480 kcal (433, 434). Subalimentación / trófica estrategias de
alimentación no excluía avanzar dieta según la tolerancia en los que
mejoró rápidamente. Alguna forma de nutrición parenteral ha sido
comparado con estrategias alternativas de alimentación (por ejemplo,
la nutrición enteral o ayuno) en más de 50 estudios, aunque sólo uno
exclusivamente estudiado sepsis (436), y ocho de los meta-análisis
han sido publicados (429, 437-443). Dos de los meta-análisis
resumen las comparaciones de nutrición parenteral vs glucosa en
ayunas o intravenosa (437, 438), y seis vistazo a nutrición parenteral
vs enteral (429, 439-443), dos de los cuales trataron de explorar el
efecto de la nutrición enteral precoz (441, 442). Recientemente, un
estudio mucho mayor que los ensayos de nutrición más tempranas en
comparación pacientes de la UCI aleatorizados para el uso temprano
de nutrición parenteral para aumentar alimentación enteral versus
nutrición enteral con sólo la iniciación tardía de
nutrición parenteral si es necesario (444).
No hay evidencia directa apoya los beneficios y perjuicios de
parenteral nutrición en las primeras 48 horas en la sepsis. Más bien,
la evidencia se genera principalmente a partir quirúrgica, quemaduras
y trauma pacientes. Ninguno de los meta-análisis reporta un beneficio
en la mortalidad con nutrición parenteral, excepto uno parenteral
sugiriendo nutrición puede ser mejor que la introducción tardía de
enteral nutrición (442). Varios sugirieron que la nutrición parenteral
tuvieron mayores complicaciones infecciosas tanto en comparación
con el ayuno o intravenosa de glucosa y a la nutrición enteral (429,
431, 438, 439, 442). La alimentación enteral se asoció con un mayor
tasa de complicaciones enteral (por ejemplo, diarrea) que parenteral
nutrición (438). El uso de la nutrición parenteral para complementar
la alimentación enteral se analizó también por Dhaliwal et al (440),
quien también informó de ningún beneficio. El ensayo de Casaer et al
(444) informó que el inicio precoz de la nutrición parenteral llevado a
más largo hospital y estancias en la UCI, mayor duración de la ayuda
de órganos, y mayor incidencia de infección adquirida en la UCI. Una
quinta parte de pacientes con sepsis y no había pruebas de
heterogeneidad en los efectos del tratamiento entre los subgrupos,
incluyendo los temas sepsis.
Por lo tanto, no hay estudios sugieren la superioridad de la RPT sobre
enteral sola en las primeras 24 horas. De hecho, hay una sugerencia
de que nutrición enteral puede ser en realidad superior a TPN vis-à-
vis infecciosa complicaciones y posiblemente necesidad de cuidados
intensivos y el órgano de soporte.
La función del sistema inmune puede modificarse a través de
alteraciones en el suministro de ciertos nutrientes, tales como
arginina, glutamina, o ácidos grasos omega-3 los ácidos
grasos. Numerosos estudios han evaluado si el uso de estos agentes
como suplementos nutricionales pueden afectar el curso de la
enfermedad crítica, pero pocos dirigida específicamente
su uso temprano de la sepsis. Cuatro meta-análisis evaluó
immuneenhancing nutrición y no encontró diferencias en la
mortalidad, ni en pacientes quirúrgicos ni médicos (445-448). Sin
embargo, se analizaron todos los estudios juntos, independientemente
de la immunocomponent utilizado, lo que podría haber puesto en
peligro sus conclusiones.
Otros estudios individuales analizaron las dietas con una mezcla de
arginina, glutamina, antioxidantes, y / o omega-3, con resultados
negativos (449, 450) que incluye un pequeño estudio en pacientes
sépticos que muestran una no significativo aumento de la mortalidad
en la UCI (451, 452).
Arginina.
Disponibilidad de arginina se reduce en la sepsis, lo que puede
conducir para la síntesis de óxido nítrico reducido, pérdida de la
microcirculación regulación y una mayor producción de superóxido y
peroxinitrito. Sin embargo, la suplementación con arginina podría
conducir a la vasodilatación e hipotensión no deseada (452,
453). Humano ensayos de suplementación con L-arginina por lo
general han sido pequeños y reportaron efectos variables sobre la
mortalidad (454-457). La único estudio en pacientes sépticos
mostraron una mejor supervivencia, pero tenía limitaciones en el
diseño del estudio (455). Otros estudios sugieren ningún beneficio
(449, 454, 455) o posible daño (455) en la subgrupo de pacientes
sépticos. Algunos autores encontraron mejoras en los resultados
secundarios en los pacientes sépticos, como la reducción de
complicaciones infecciosas (454, 455) y la longitud del hospital
permanecer (454), pero la relevancia de estos hallazgos en la cara de
daño potencial no está claro. Glutamina.
Niveles de glutamina también se reducen durante la enfermedad
crítica. Suplementación exógena puede mejorar la atrofia de la
mucosa intestinal y la permeabilidad, conduciendo posiblemente a la
translocación bacteriana reducida. Otros beneficios potenciales que se
han mejorado las células inmunitarias función, disminución de la pro-
producción de citoquinas inflamatorias, y mayores niveles de
capacidad antioxidante glutatión y (452, 453). Sin embargo, la
importancia clínica de estos hallazgos no está claramente establecida.
A pesar de un anterior meta-análisis mostró reducción de la
mortalidad (428), otros cuatro metanálisis no (458-462). Otro
pequeños estudios no incluidos en los metanálisis tenían similar
resultados (463, 464). Tres recientes estudios bien diseñados tampoco
para mostrar un beneficio en la mortalidad en los análisis primarios
(227, 465, 466), pero de nuevo, no se centró específicamente en
pacientes sépticos.
Dos estudios pequeños en pacientes sépticos no mostró ningún
beneficio en la mortalidad tasas (467, 468), pero una reducción
significativa en la infecciosa complicaciones
(467) y una recuperación más rápida de la disfunción de órganos
(468). Algunos estudios previos individuales y metaanálisis
mostró positivo los resultados secundarios, como la reducción en
infecciosa morbosidad (461, 462, 465) y disfunción de órganos (462).
Los efectos beneficiosos se encuentran principalmente en los ensayos
que utilizaron parenteral en lugar de glutamina enteral. Sin embargo,
la reciente y empresas estudios no pudieron demostrar una reducción
de las complicaciones infecciosas (227) o de disfunción de órganos
(465, 466), incluso con parenteral glutamina. Un ensayo en curso
(REDOXS) de 1.200 pacientes pondrá a prueba tanto la glutamina
enteral y parenteral y antioxidante suplementación en pacientes en
estado crítico, con asistencia respiratoria mecánica (469). Aunque
ningún beneficio claro se pudo demostrar en la práctica clínica
ensayos con suplementos de glutamina, no hay señales de daño.
Los ácidos grasos omega-3 los ácidos grasos eicosapentaenoico
(EPA) y gamma-linolénico (GLA) son precursores de
eicosanoides. La prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos
producidos a partir EPA / GLA son menos potentes que su ácido
araquidónico derivado equivalentes, lo que reduce el impacto pro-
inflamatorio en el respuesta inmunológica (452, 453). Tres primeros
estudios se resumieron en un meta-análisis que reportó una
mortalidad significativa reducción, el aumento de días sin ventilador,
y un menor riesgo de nuevo disfunción de órganos (470). Sin
embargo, sólo un estudio estaba en pacientes sépticos (471), ninguno
fue accionado individualmente para la mortalidad (472, 473), y los
tres utiliza una dieta con alto omega-6 lípidos contenido en el grupo
de control, que no es el estándar habitual de atención en el estado
crítico enfermo. Los autores informaron que primero redujo
mortalidad en la sepsis (471) realizaron un estudio multicéntrico de
seguimiento Estudio y mejora volvió a encontrar en los resultados
nonmortality, aunque en particular con ningún efecto demostrable
sobre la mortalidad (474).
Otros estudios utilizando enteral (475-477) o parenteral (478-480)
el aceite de pescado no pudieron confirmar estos hallazgos en la
enfermedad crítica en general o lesión pulmonar aguda. Por lo tanto,
hay hallazgos sugieren grandes y reproducibles un claro beneficio en
el uso de inmunomoduladores nutricional suplementos en la sepsis,
aunque estudios más grandes están en curso.
W. Objetivos contexto de la atención
1. Se recomienda que los objetivos de la atención y el pronóstico se
discutirá con los pacientes y las familias (Grado 1B).
2. Se recomienda que los objetivos de la atención incorporarse a
tratamiento y al final de su vida planificación de la atención,
utilizando paliativos principios de atención en su caso (Grado 1B).
3. Sugerimos que los objetivos de la atención se dirigió tan pronto
como sea posible, pero a más tardar dentro de las 72 horas de ingreso
en la UCI (grado 2C).
Justificación. La mayoría de los pacientes de la UCI recibir completa
apoyar con agresivos tratamientos de soporte vital. Muchos
pacientes con insuficiencia orgánica múltiple o neurológico grave
lesiones no va a sobrevivir o va a tener una mala calidad de vida. Las
decisiones de proporcionar menos agresivo para mantener la vida
tratamientos o retirar tratamientos de soporte vital en estos
los pacientes pueden estar en el mejor interés del paciente y puede ser
lo pacientes y su deseo familias (481). Los médicos tienen diferente
final de su vida útil prácticas basadas en su región de la práctica,
la cultura y la religión (482). Aunque el resultado de intensivos
tratamiento para el cuidado de los pacientes críticos puede ser difícil
para pronosticar con precisión, estableciendo un tratamiento realista
metas es importante para promover la atención centrada en el
paciente en el UCI (483). Modelos para la estructuración de
iniciativas para mejorar la atención en la UCI de relieve la
importancia de los objetivos que incorporan de la atención junto con
el pronóstico en los planes de tratamiento (484).
Además, discutir el pronóstico para el logro de los objetivos
de la atención y el nivel de certeza de pronóstico se ha identificado
como un componente importante del sustituto de toma de decisiones
en la unidad de cuidados intensivos (485, 486). Sin embargo, existen
variaciones en el uso de la planificación anticipada del cuidado y la
integración de los cuidados paliativos y al final de su vida cuidado en
la UCI, que puede conducir a conflictos que puede poner en peligro la
calidad general de la atención (487, 488). El uso de proactivas
conferencias de cuidado para identificar las voluntades anticipadas
y los objetivos del tratamiento dentro de las 72 horas de ingreso en la
UCI promueve la comunicación y el entendimiento entre la
la familia del paciente y el equipo de atención, mejora la satisfacción
de la familia; disminuye el estrés, la ansiedad y la depresión en los
supervivientes familiares, facilita al final de su vida la toma de
decisiones, y se acorta duración de la estancia de los pacientes que
mueren en la UCI (489-494).
Guías de práctica clínica para el apoyo del paciente en la UCI
y promover la familia: atención temprana y repetida a las
conferencias reducir el estrés familiar y mejorar la coherencia en la
comunicación; abrir las visitas flexible; presencia de la familia
durante clínico rondas y reanimación, y la atención a la diversidad
cultural y espiritual apoyo (495). Además, la integración de avanzada
planificación de la atención y los cuidados paliativos se centró en el
tratamiento del dolor, soporte de control de los síntomas, y la familia
se ha demostrado para mejorar la gestión de los síntomas y la
comodidad del paciente, y para mejorar la comunicación familiar
(484, 490, 496).
CONSIDERACIONES PEDIÁTRICA EN GRAVE
SEPSIS (cuadro 9)
Mientras sepsis en niños es una causa importante de muerte en los
países industrializados países con UCI estado-of-the-art, la
mortalidad global por sepsis severa es mucho menor que en los
adultos, estimado en alrededor 2% a 10% (497 a 499). La tasa de
mortalidad hospitalaria por sepsis grave es del 2% en niños
previamente sanos, y el 8% de los niños con enfermedades crónicas
en los Estados Unidos (497). Las definiciones de sepsis, sepsis
severa, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple /
fracaso son similares a las definiciones de adultos, pero dependen de
la edad específica del corazón ritmo, la frecuencia respiratoria y
blancos de la sangre los valores de recuento de células corte
(500, 501). Este documento proporciona recomendaciones sólo para
recién nacidos a término y niños en los países industrializados ricos
en recursos estableciendo con pleno acceso a unidades de cuidados
intensivos de ventilación mecánica.
A. Resucitación Inicial
1. Sugerimos comenzar con oxígeno administrado por mascarilla
facial o, si es necesario y posible, de alto flujo cánula nasal de
oxígeno nasofaríngeo o presión positiva continua en las vías
(CPAP) para la dificultad respiratoria y la hipoxemia. Periférico
acceso por vía intravenosa o intraósea de acceso puede ser utilizado
para el fluido resucitación y la infusión de inotrópicos cuando una
línea central no es disponible. Si se necesita ventilación mecánica,
entonces cardiovascular inestabilidad durante la intubación es menos
probable después de adecuada resucitación cardiovascular (grado
2C). Justificación. Debido a la baja capacidad funcional residual,
joven lactantes y recién nacidos con sepsis grave pueden requerir
intubación temprana; Sin embargo, durante la intubación y la
ventilación mecánica, aumento de la presión intratorácica puede
reducir el retorno venoso y conducir a un empeoramiento de choque
si el paciente no es el volumen de carga. En aquellos que desaturar
pesar de la administración de oxígeno máscara facial, alto flujo de
oxígeno o cánula nasal CPAP nasofaríngeo se puede utilizar para
aumentar la capacidad residual funcional y reducir el trabajo de
respirar, lo que permite establecer intravenosa o acceso intraóseo para
administración de líquidos y periférico inotrópico entrega (502,
503). Los medicamentos utilizados para la sedación tiene
importantes efectos secundarios en estos pacientes. Por ejemplo,
etomidato se asocia con una mayor mortalidad en niños con
meningitis sepsis debido al efecto de la supresión suprarrenal (504,
505). Debido consecución del acceso central es más difícil en los
niños que los adultos, la confianza en acceso periférico o intraósea
puede ser sustituido hasta que ya menos que el acceso central está
disponible. 2. Sugerimos que los puntos finales terapéuticos iniciales
de la reanimación del shock séptico ser llenado capilar de ≤ 2 s, la
sangre normal presión para la edad, pulsos normales sin diferencial
entre pulso periférico y central, extremidades calientes, la producción
de orina > 1 ml / kg / hr, y el estado mental normal. A partir de
entonces, ScvO2 saturación mayor que o igual a 70% y el índice
cardíaco entre 3,3 y 6,0 l/min/m2 debe dirigirse (grado 2C).
Justificación. Directrices adultos recomendar aclaramiento de lactato
como bien, pero los niños suelen tener niveles normales de lactato
con shock séptico. Debido a las muchas modalidades utilizadas para
medir ScvO2 y el índice cardíaco, la elección específica se deja a la
del practicante discreción (506-512).
3. Le recomendamos los siguientes American College of Critical
Care Medicine-pediátricos directrices de soporte vital avanzado
para el tratamiento del choque séptico (Grado 1C).
Justificación. Las pautas recomendadas se resumen en la Figura 2
(510-512).
4. Se recomienda la evaluación por e invertir neumotórax,
taponamiento pericárdico o endocrino emergencias en pacientes con
shock refractario (Grado 1C).
Justificación. Emergencias endocrinas abarcan hipoadrenalismo
y el hipotiroidismo. En pacientes seleccionados, intra-abdominales
La hipertensión también puede necesitar ser considerado (513-515)
Tabla 9.
Recomendaciones: Consideraciones especiales en Pediatría
A. Resucitación Inicial 1. Para dificultad respiratoria y la hipoxemia inicio con oxígeno o
mascarilla si es necesario y posible, de alto flujo cánula nasal de
oxígeno o CPAP nasofaríngeo (NP CPAP). Para una mejor
circulación periférica intravenosa o intraósea acceso acceso puede ser
utilizado para la reanimación con líquidos e infusión inotrópico
cuando una línea central no se encuentra disponible. Si la ventilación
mecánica es necesario entonces inestabilidad cardiovascular durante
la intubación es menos probable después de la reanimación
cardiovascular apropiado (grado 2C).
2. Puntos finales terapéuticos iniciales de la reanimación del shock
séptico: llenado capilar ≤ 2 segundos, la presión arterial normal
para la edad, pulsos normales sin diferencial entre los pulsos
periféricos y centrales, extremidades calientes, la producción de
orina> 1 mL · kg -1 • h -1 , Y estado mental normal. Scvo2
saturación ≥ 70% y el índice cardíaco entre 3,3 y 6,0 L / min / m2
debe estar dirigida a partir de entonces (grado
2C).
3. Siga American College of Critical Care Medicine-Support
Pediatric Life (ACCM-PALS) directrices para la gestión de los
shock séptico (Grado 1C).
4. Evaluar para revertir las situaciones de emergencia y neumotórax,
taponamiento pericárdico o endocrina en pacientes con shock
refractario (Grado 1C).
B. Los antibióticos y Control de Código Fuente 1. Antibióticos empíricos ser administrado dentro de 1 hr de la
identificación de la sepsis severa. Los hemocultivos deben ser
obtenido antes la administración de antibióticos cuando sea posible,
pero esto no debe retrasar la administración de antibióticos. El
fármaco empírico elección debería ser cambiado como epidemia y
ecologías endémicas dictar (por ejemplo, H1N1, MRSA, la malaria
cloroquina resistente, resistente a la penicilina neumococos, reciente
estancia en la UCI, neutropenia) (1D grado).
2. Clindamicina y anti-toxina tratamientos para los síndromes de
shock tóxico con hipotensión refractaria (grado 2D).
3. Fuente primaria y agresiva de control (1D grado).
4. Colitis por Clostridium difficile deben ser tratados con antibióticos
enterales si se tolera. La vancomicina se prefiere para la enfermedad
grave (grado 1A).
C. La reanimación con líquidos 1. En el mundo industrializado con el acceso a los fármacos
inotrópicos y ventilación mecánica, reanimación inicial de
shock hipovolémico comienza con la infusión de cristaloides
isotónicos o albúmina con bolos de hasta 20 ml / kg de cristaloides (o
albúmina equivalente) durante 5-10 minutos, con ajuste para revertir
la hipotensión, aumento de la producción de orina, y el logro de
llenado capilar normal, pulsos periféricos, y nivel de conciencia sin
inducir hepatomegalia o estertores. Si hepatomegalia o estertores
existe, entonces inotrópico apoyo debe ser implementado, la
reanimación no fluido. En no hipotensores niños con anemia
hemolítica severa (malaria grave o de células falciformes
crisis) transfusión de sangre se considera superior a bolusing
cristaloide o albúmina (grado 2C).
D. Los inotrópicos / vasopresores / Vasodilatadores 1. Comience soporte inotrópico periférica hasta que el acceso venoso
central se puede lograr en los niños que no son sensible a fluidos
resucitación (grado 2C).
2. Los pacientes con bajo gasto cardíaco y la resistencia vascular
sistémica elevada indica con la sangre normal presión darse terapias
vasodilatadoras en adición a los fármacos inotrópicos (grado 2C).
E. oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) 1. Considere la posibilidad de ECMO en shock refractario pediátrico
séptico e insuficiencia respiratoria (grado 2C).
F. Los corticosteroides 1. Tratamiento con hidrocortisona oportuna en niños con shock
refractario líquido, resistente catecolaminas y sospecha
o comprobada absoluta (Clásico) insuficiencia suprarrenal (grado
1A).
G. Proteína C y concentrado de proteína activada
No hay recomendaciones como no se encuentra disponible.
H. Hemoderivados y Terapias Plasma 1. Objetivos similares de hemoglobina en niños como en
adultos. Durante la reanimación de oxígeno bajo la vena cava
superior, saturación de choque (<70%), los niveles de hemoglobina
de 10 g / dL están dirigidos. Después de la estabilización y la
recuperación de los golpes y la hipoxemia entonces una menor
objetivo> 7,0 g / dl puede considerarse razonable (Grado 1B).
2. Similares objetivos de transfusión de plaquetas en niños como en
adultos (grado 2C).
3. Utilice terapias de plasma en niños para corregir inducidos por la
sepsis trastornos trombóticos, incluyendo púrpura
diseminada progresiva coagulación intravascular, microangiopatía
trombótica secundaria, y púrpura trombocitopénica trombótica
(Grado 2C).
I. Ventilación Mecánica. 1 estrategias de protección pulmonar durante la ventilación mecánica
(grado 2C)
J. Sedación / Analgesia / Drogas Toxicidades 1. Recomendamos el uso de sedación con un gol de sedación en los
pacientes críticos con ventilación mecánica
sepsis (1D grado).
2. Monitor de laboratorios de drogas toxicidad porque el metabolismo
del fármaco se reduce durante la sepsis grave, poner a los niños en
mayor riesgo de efectos negativos relacionados con las drogas
eventos (Grado 1C).
K. control glucémico 1. Hiperglucemia control usando un objetivo similar como en adultos
≤ 180 mg / dL. Infusión de glucosa debe acompañar
insulina en la terapia los recién nacidos y los niños, ya que algunos
niños no hacen hiperglucémicos insulina, mientras que otros son la
insulina resistente (grado 2C).
L. Los diuréticos y terapia de reemplazo renal 1. Usar diuréticos para revertir la sobrecarga de líquido cuando el
shock se ha resuelto, y si no tiene éxito entonces continua
hemofiltración veno-venosa (CVVH) o diálisis intermitente para
prevenir> 10% del peso total del cuerpo sobrecarga de fluidos (grado
2C).
M. Trombosis Venosa Profunda (TVP) Profilaxis No hay recomendaciones sobre el uso de la profilaxis de la TVP en
niños prepúberes con sepsis grave.
N. úlcera de estrés (SU) Profilaxis No hay recomendaciones sobre el uso de la profilaxis de la UB en
niños prepúberes con sepsis grave.
O. Nutrición 1. La nutrición enteral a los niños que pueden ser alimentados por vía
enteral y alimentación parenteral en los que no pueden
(Grado 2C).
B. Los antibióticos y Control de Código Fuente
1. Se recomienda que los antimicrobianos empíricos ser administrado
dentro de 1 hora de la identificación de la sepsis severa. Sangre
culturas deben obtenerse antes de administrar antibióticos cuando sea
posible, pero esto no debe retrasar el inicio de antibióticos. La
elección del fármaco empírico debe cambiarse cuando ecologías
epidémicas y endémicas dictar (por ejemplo, H1N1, a la meticilina
S. aureus resistente, resistente a la cloroquina malaria, neumococos
resistentes a penicilina, la reciente estancia en la UCI, neutropenia)
(1D grado).
Justificación. El acceso vascular y la extracción de sangre es más
difícil en los recién nacidos y los niños. Los antimicrobianos se puede
dar por vía intramuscular o por vía oral (si se tolera) hasta que la
línea intravenosa acceso está disponible (516 a 519).
2. Se sugiere el uso de terapias de clindamicina y la antitoxina
los síndromes de shock tóxico con hipotensión refractaria
(Grado 2D).
Justificación. Los niños son más propensos a la shock tóxico que
adultos debido a su falta de anticuerpos circulantes contra las toxinas.
Los niños con sepsis severa y eritrodermia y sospechosos
shock tóxico debe ser tratado con clindamicina para reducir
producción de toxinas. El papel de la IgIV en síndrome de shock
tóxico no está claro, pero puede ser considerado en estado de shock
tóxico refractario síndrome (520-527).
3. Se recomienda el control de infecciones de origen temprano y
agresivo (1D grado).
Justificación. Desbridamiento y control de código fuente es de suma
importancia en sepsis grave y shock séptico. Condiciones que
requieren desbridamiento o drenaje son la neumonía necrotizante,
fascitis necrotizante, mionecrosis gangrenosa, empiema y
abscesos. Perforado víscera requiere reparación y lavado
peritoneal. Retraso en el uso de un antibióticos adecuados, control de
código fuente inadecuada y la falta de quitar dispositivos infectados
se asocia con una mayor mortalidad de una manera sinérgica (528-
538).
4. Colitis por C. difficile deben ser tratados con antibióticos enterales
si se tolera. Vancomicina oral se prefiere para la enfermedad grave
(Grado 1A).
Justificación. En los adultos, el metronidazol es una primera opción,
sin embargo, respuesta al tratamiento con C. difficile puede ser mejor
con enteral vancomicina. En casos muy severos donde ileostomía o
colectomía se realiza, el tratamiento parenteral deben ser
considerados hasta la mejoría clínica se determina (539-541).
C. La reanimación con líquidos
1. En el mundo industrializado con el acceso a los fármacos
inotrópicos y ventilación mecánica, se sugiere que la reanimación
inicial de choque hipovolémico comenzar con la infusión de isotónica
cristaloides o albúmina, con bolos de hasta 20 ml / kg
para cristaloides (o equivalente albúmina) más de 5 a 10 minutos.
Estos deben ser valoradas para revertir la hipotensión, el aumento de
la producción de orina, y el logro de llenado capilar normal,
pulsos periféricos y el nivel de conciencia sin inducir
hepatomegalia o estertores. Si hepatomegalia o desarrollar estertores,
soporte inotrópico debe aplicarse, la reanimación no fluido.
En los niños con anemia hemolítica severa (grave la malaria o la
crisis de células falciformes) que no son de sangre hipotensor,
transfusión se considera superior a cristaloides o albúmina
bolusing (grado 2C).
Justificación. Tres ECA compararon el uso de coloides para
reanimación cristaloide en niños con hipovolémico dengue
choque con la supervivencia de cerca de 100% en todos los grupos de
tratamiento (542 - 544). En el mundo industrializado, dos estudios de
antes y después observados de 10 veces la reducción de la mortalidad
cuando los niños con púrpura / shock séptico meningocócica fueron
tratados con el fluido bolos, inotrópicos y ventilación mecánica en la
comunidad el departamento de emergencias (545, 546). En un
aleatorio ensayo, la mortalidad se redujo choque séptico (40% a 12%)
cuando el aumento de bolos de líquido, sangre, e inotrópicos se les
dio para alcanzar un objetivo de la supervisión de ScVO2 mayor que
70% (511).
Un estudio de mejora de calidad que se consigue una reducción
severa mortalidad sepsis (de 4,0% a 2,4%) con la entrega
de fluido bolos y antibióticos en la primera hora de una emergencia
pediátrica departamento para revertir los signos clínicos de shock
(547).
Los niños suelen tener una presión arterial más baja que los adultos,
y una caída de la presión arterial se puede prevenir la
vasoconstricción y aumento de la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, la
presión sanguínea solo no es un criterio de valoración fiable para
evaluar la adecuación de la reanimación.
Sin embargo, una vez que se produce hipotensión, cardiovascular
colapso pronto podría seguir. Por lo tanto, la reposición de líquidos se
recomienda para los niños, tanto en normotensos e hipotensos
shock hipovolémico (542-554). Debido a hepatomegalia y / o
rales se producen en los niños que están sobrecargados fluido, estos
resultados pueden ser signos de hipervolemia útiles. A falta de
estos signos, los grandes déficits de líquido puede existir, y el
volumen inicial resucitación puede requerir 40 a 60 ml / kg o más, sin
embargo, si estos signos están presentes, entonces la administración
de líquidos debe ser cesado y diuréticos debe
dministrarse. Infusiones y inotropo ventilación mecánica se requieren
normalmente para los niños con fluido-shock refractario.
D. Los inotrópicos / vasopresores / Vasodilatadores
1. Sugerimos comenzar apoyo inotrópico periférico hasta
acceso venoso central se puede conseguir en los niños que son
no responde a la reanimación con líquidos (grado 2C).
Justificación. Los estudios de cohorte muestran que la demora en el
uso de los terapias inotrópicas se asocia con aumentos importantes en
riesgo de mortalidad (553, 554). Este retraso se relaciona a menudo
con dificultad lograr el acceso central. En la resucitación inicial
fase, inotrópico / vasopresor terapia puede ser necesaria para sostener
la presión de perfusión, incluso cuando aún no ha hipovolemia
ha resuelto. Los niños con sepsis severa pueden presentar
bajo gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica,
alto rendimiento cardíaco y la resistencia vascular sistémica baja,
o bajo gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica baja
choque (555). Un niño puede pasar de una hemodinámica
Estado a otro. La terapia con vasopresores o inotrópicos deben ser
utilizado de acuerdo con el estado hemodinámico
(555). Dopaminerefractory shock puede revertir con epinefrina o
norepinefrina infusión. En el caso de sistémica extremadamente baja
resistencia vascular a pesar del uso de la norepinefrina, la utilización
de la vasopresina y la terlipresina ha sido descrito en un número
de informes de casos, sin embargo, evidencia que apoye esta en
pediatría sepsis, así como los datos de seguridad, todavía se
carece. De hecho, dos ECA no mostró ningún beneficio en los
resultados con el uso de la vasopresina o terlipresina en niños (556-
559). Curiosamente, mientras vasopresina se reducen los niveles en
adultos con shock séptico, tales niveles parecen variar ampliamente
para los niños. Cuando vasopresores se utilizan para la hipotensión
refractaria, la adición de inotrópicos es comúnmente necesario para
mantener cardíaco adecuado de salida (510, 511, 555).
2. Se sugiere que los pacientes con bajo gasto cardíaco y elevada
estados resistencia vascular sistémica con presión arterial normal
recibir terapias vasodilatadoras además de fármacos inotrópicos
(Grado 2C).
Justificación. La elección del agente vasoactivo es inicialmente
determinado por el examen clínico, sin embargo, para la
niño con monitoreo invasivo en el lugar y demostración
de un persistente estado de bajo gasto cardíaco sistémico con alta
la resistencia vascular y la presión sanguínea normal a pesar de fluido
reanimación y soporte inotrópico, la terapia vasodilatadora
puede revertir el shock. Tipo III inhibidores de la fosfodiesterasa
(Amrinona, milrinona, enoximona) y el sensibilizador de calcio
levosimendan puede ser útil porque superan receptor
desensibilización. Otros importantes son vasodilatadores
nitrosovasodilators, prostaciclina, y Fenoldopam. En dos
ECA, la pentoxifilina redujo la mortalidad de la sepsis grave en
recién nacidos (510, 560-569).
E. La oxigenación por membrana extracorpórea
1. Sugerimos ECMO en niños con shock séptico refractario
o con insuficiencia respiratoria refractaria asociada con la sepsis
(Grado 2C).
Justificación. Este sistema puede utilizarse para apoyar a los niños y
neonatos con sepsis o shock séptico asociado-respiratorio fallo (570,
571). La supervivencia de los pacientes sépticos apoyado
con ECMO es del 73% de los recién nacidos y 39% para los niños
mayores, y es mayor en los que recibieron ECMO venovenosa
(572). Cuarenta y uno por ciento de los niños con diagnóstico de
sepsis requiriendo ECMO por insuficiencia respiratoria sobrevivir al
hospital de descarga (573). Venoarterial ECMO es útil en niños con
choque séptico refractario (574), con un centro de información sobre
el 74% supervivencia al alta hospitalaria mediante canulación central
a través esternotomía (575). ECMO se ha utilizado con éxito en
críticamente enfermos pacientes pediátricos con H1N1 respiratoria
refractaria fracaso (576, 577).
F. Los corticosteroides
1. Le sugerimos tratamiento con hidrocortisona oportuna en niños
con líquido-refractario, resistente a catecolaminas choque y
sospechosos o comprobada absoluta (clásico) insuficiencia
suprarrenal (Grado 1A).
Justificación. Aproximadamente el 25% de los niños con séptico
choque tienen insuficiencia adrenal absoluta. Los pacientes con
riesgo de insuficiencia adrenal absoluta incluir a niños con graves
choque séptico y púrpura, los que han recibido previamente
terapias de esteroides para las enfermedades crónicas y los niños con
la hipófisis o anomalías suprarrenales. El tratamiento inicial es la
hidrocortisona infusión a dosis de estrés (50 mg/m2/24 horas), sin
embargo, infusiones de hasta 50 mg / kg / d puede ser necesaria para
revertir el shock en el corto plazo. La muerte por insuficiencia
adrenal absoluta y shock séptico se produce dentro de las 8 horas de
la presentación. Obtención un nivel de cortisol sérico al
hidrocortisona tiempo empírico es administrada puede ser útil (578-
583).
G. Proteína C y concentrado de proteína activada Vea la sección,
Historia de las recomendaciones relacionadas con la utilización
La proteína C activada recombinante H. Hemoderivados y Terapias
Plasma
1. Sugerimos objetivos similares de hemoglobina en niños como en
adultos. Durante la reanimación de oxígeno bajo la vena cava
superior, saturación shock (<70%), los niveles de hemoglobina de 10
g / dl se dirigen. Después de la estabilización y la recuperación de
choque hipoxemia y, a continuación, una meta más baja> 7,0 g / dl
puede ser considerado razonable (Grado 1B).
Justificación. La hemoglobina óptima para un niño gravemente
enfermo con sepsis grave no se conoce. Un reciente estudio
multicéntrico informó que no hubo diferencias en la mortalidad en
hemodinámicamente estable niños gravemente enfermos gestionados
con un umbral de transfusión de 7 g / dl en comparación con los
tratados mediante un umbral de transfusión de 9,5 g / dl, sin embargo,
el subgrupo sepsis grave tenían un aumento en la sepsis nosocomial y
carecía de una clara evidencia de la equivalencia en los resultados
con la estrategia restrictiva (584, 585). Sangre transfusión es
recomendado por la Organización Mundial de la Salud por anemia
severa, nivel de hemoglobina <5 g / dL, y acidosis. Un ECA de
terapia temprana dirigida por metas para el shock séptico pediátrico
usando el umbral de hemoglobina de 10 g / dl para pacientes con
un OVCS 2 saturación inferior al 70% en las primeras 72 horas de
pediátrica Ingreso en la UCI mostró mejoría en la supervivencia en el
multimodal intervención brazo (511).
2. Sugerimos similares objetivos de transfusión de plaquetas en niños
como en adultos (grado 2C).
3. Se sugiere el uso de terapias de plasma en los niños para corregir
inducidos por la sepsis púrpura trombocitopénica trastornos,
incluyendo progresiva coagulación intravascular diseminada,
microangiopatía trombótica secundaria, y trombóticos
trombocitopénica trombótica (grado 2C).
Justificación. Damos plasma para revertir microangiopatía trombótica
en niños con trombocitopenia asociada a falla orgánica múltiple y
púrpura progresista porque fresco plasma congelado contiene
proteína C, antitrombina III, y otro proteínas
anticoagulantes. Reanimación rápida del choque invierte
coagulación intravascular diseminada más, sin embargo, púrpura
progresa en algunos niños, en parte debido a la crítica
el consumo de proteínas antitrombóticos (por ejemplo, proteína C,
antitrombina
III, ADAMTS 13). El plasma se infunde con el objetivo
de corregir prolongado de protrombina / tromboplastina parcial
tiempos y vacilantes púrpura. Los grandes volúmenes de plasma
requieren el uso concomitante de diuréticos, reemplazo renal
continuo terapia, o intercambio de plasma para evitar mayor que 10%
de fluido sobrecarga (586-611).
I. Ventilación Mecánica
1. Se sugiere proporcionar estrategias de protección pulmonar durante
ventilación mecánica (grado 2C).
Justificación. Algunos pacientes con SDRA se requerirá mayor
PEEP para alcanzar la capacidad residual funcional y mantener la
oxigenación, y presiones máximas superiores a los 30 a 35 cm de
H2O para obtener eficaces volúmenes corrientes de 6 a 8 ml / kg con
CO2 adecuadas eliminación. En estos pacientes, los médicos
generalmente transición de presión convencional de control de
ventilación para liberar la presión ventilación (presión de vía aérea
ventilación breve) o de alta frecuencia ventilación oscilatoria. Estos
modos de mantener la oxigenación con presiones más altas media de
vía aérea utilizando un "abierto" pulmón ventilación estrategia. Para
ser eficaces, estos modos pueden requerir una presión media de vía
aérea 5 cm H2O mayor que la utilizada con ventilación
convencional. Esto puede reducir el retorno venoso conduce
a una mayor necesidad de reanimación con líquidos y vasopresores
requisitos (612-616).
J. Sedación / Analgesia / Drogas Toxicidades 1. Recomendamos el
uso de sedación con un gol de sedación en pacientes críticamente
enfermos con ventilación mecánica con sepsis (1D grado).
Justificación. Aunque no existen datos que apoyen cualquier
particular fármacos o regímenes, el propofol no se debe utilizar para
sedación a largo plazo en los niños menores de 3 años debido a
de la asociación descrita con acidosis metabólica fatal. La
el uso de etomidato y / o dexmedetomidina durante el choque séptico
se debe desalentar, o al menos considerado con cuidado, porque
estos fármacos inhiben el eje adrenal y el nervioso simpático
sistema, respectivamente, ambos de los cuales son necesarios para la
hemodinámica estabilidad (617-620).
2. Se recomienda el monitoreo de toxicidad laboratorios de drogas
porque metabolismo del fármaco se reduce durante la sepsis grave,
poniendo los niños con mayor riesgo de efectos adversos
relacionados con el fármaco eventos (Grado 1C).
Justificación. Los niños con sepsis severa han reducido las drogas
metabolismo (621).
K. control glucémico
1. Le sugerimos controlar la hiperglucemia con un objetivo similar
como en adultos (≤ 180 mg / dL). Infusión de glucosa debe
acompañar la terapia de insulina en los recién nacidos y los niños
(grado 2C).
Justificación. En general, los lactantes están en riesgo de desarrollar
hipoglucemia cuando dependen de líquidos intravenosos. Esta
significa que una ingesta de glucosa de 4 a 6 mg / kg / min o
mantenimiento la ingesta de líquidos con dextrosa 10% de solución
salina normal que contiene solución se aconseja (6-8 mg / kg / min en
los recién nacidos).
Las asociaciones se han reportado entre la hiperglucemia
y un mayor riesgo de muerte y una estancia más larga. La
Estudio retrospectivo UCI pediátrica establecido asociaciones entre
los hiperglucemia, hipoglucemia, glucosa y variabilidad con
una mayor duración de la estancia y las tasas de mortalidad. Un ECA
de estricta control de la glucemia en comparación con un control
moderado uso de insulina en una población pediátrica UCI encontró
una reducción en la mortalidad con un aumento de la
hipoglucemia. El tratamiento con insulina debe sólo se hagan con
seguimiento frecuente de la glucosa en la vista de los riesgos para la
hipoglucemia que puede ser mayor en los recién nacidos
y los niños debido a la falta) respecto de las reservas de glucógeno
y masa muscular para la gluconeogénesis, y b) la heterogeneidad
de la población con algún excreción endógena de insulina no
y otros que demuestra niveles altos de insulina y la insulina
resistencia (622-628).
L. Los diuréticos y terapia de reemplazo renal
1. Se sugiere el uso de diuréticos para revertir la sobrecarga de
líquidos cuando el shock se ha resuelto y si no tiene éxito, entonces
continua hemofiltración venovenosa o diálisis intermitente a
prevenir mayor que 10% del peso total del cuerpo sobrecarga de
líquidos (Grado 2C).
Justificación. Un estudio retrospectivo de los niños con
meningococcemia mostraron un riesgo de mortalidad asociado
cuando los niños recibido muy poco o demasiado líquido de
reanimación (549, 553).
Un estudio retrospectivo de 113 niños críticamente enfermos con
múltiples El síndrome de disfunción orgánica que los pacientes con
menos sobrecarga de líquidos antes de la hemofiltración veno-venosa
continua tuvieron una mejor supervivencia (629-631),
M. Profilaxis TVP 1. No hacemos recomendaciones graduadas en el
uso de la TVP profilaxis en niños prepúberes con sepsis grave.
Justificación. La mayoría de las trombosis venosas profundas en los
niños pequeños se asocian con catéteres venosos centrales. Catéteres
con heparina puede disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda
asociada al catéter. No existen datos sobre la eficacia de la profilaxis
con HNF o HBPM para prevenir catheterrelated TVP en los niños en
la UCI (632, 633).
El estrés N. Úlcera Profilaxis 1. No hacemos recomendaciones
calificadas sobre la úlcera de estrés profilaxis.
Justificación. Los estudios han demostrado que clínicamente
importante GI hemorragias en los niños se produce a tasas similares a
las de los adultos.
Profilaxis úlceras por estrés se utiliza comúnmente en los niños que
son con asistencia respiratoria mecánica, generalmente con
bloqueadores H2 o protones inhibidores de la bomba, aunque su
efecto no se conoce (634, 635).
O. Nutrición
1. La nutrición enteral se debe utilizar en niños que pueden tolerar
ella, la alimentación parenteral en los que no pueden (grado 2C).
Justificación. Dextrosa 10% (siempre con el sodio que contiene
solución en niños) a una tasa de mantenimiento proporciona la
glucosa requisitos de entrega para los recién nacidos y los niños
(636).
Los pacientes con sepsis han aumentado las necesidades de glucosa
en la entrega que pueden ser satisfechas por este régimen. Medición
específica de requerimientos calóricos se cree que se obtiene mejor
utilizando un carro metabólico, ya que son por lo general menos en el
niño críticamente enfermo que en el niño sano.
RESUMEN Y DIRECCIONES FUTURAS
Aunque este documento es estático, el tratamiento óptimo de los
sepsis severa y el shock séptico es un proceso dinámico y en
evolución.
La evidencia adicional que ha aparecido desde la publicación
de las Directrices de 2008 permite una mayor certidumbre con la que
hacemos recomendaciones sepsis grave, sin embargo, más
investigación programática clínico de la sepsis es esencial para
optimizar estas pruebas basadas en recomendaciones de la medicina.
Las nuevas intervenciones se demuestra y se establecieron las
intervenciones puede necesitar modificaciones. Esta publicación
representa un proceso continuo. La Surviving Sepsis Campaign y el
los miembros del comité de consenso se han comprometido a
actualizar la directrices regularmente como nuevas intervenciones se
ponen a prueba y los resultados publicado.
RECONOCIMIENTO
El proceso de revisión fue financiado por una subvención de la
Gordon y Betty Moore Foundation Irene. También nos
agradecer la dedicación y las horas contadas de
donado tiempo de los miembros del comité en los últimos 2 años;
las organizaciones patrocinadoras que han trabajado con nosotros
hacia el realidad de un documento de consenso a través de tantas
disciplinas, especialidades y continentes, y las que contribuyen de
manera muchas maneras de crear la nueva ciencia para movernos
hacia adelante en el tratamiento de esta enfermedad potencialmente
devastadora: los financiadores de investigación, los investigadores,
los temas de los y las asociadas con los órganos de pruebas
editoriales. Finalmente, agradecemos a Deborah McBride por el
apoyo editorial increíble siempre persistente durante meses que llevó
el manuscrito a la vida y finalización.
ARDSNet Ventilador de Gestión Ayudar a modo de control de volumen de ventilación
Reducir el volumen corriente a 6 ml / kg de peso corporal magra
Mantenga la presión meseta <30 cm H2O
-Reducir el volumen corriente tan baja como 4 ml / kg de peso
corporal predicho para limitar la presión meseta Mantener Sao2
/ Spo2 entre 88% y 95%
Ajustes previstos en el PEEP F diversas fio2 requisitos Fio2
0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
Cuerpo prevista Cálculo Peso
Male-50 + 2.3 [altura (pulgadas) - 60] o 50 + 0,91 [altura (cm) - 52,4]
Mujer-45.5 + 2.3 [altura (cm) - 60] o 45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152,4]
SaO2 = saturación arterial de oxígeno, PEEP = positiva al final de la
espiración la presión, SpO2 = saturación de oxígeno en oximetría de
pulso. Adaptado de Respiratorio Agudo Distress Syndrome
Network. La ventilación con volúmenes corrientes bajos en
comparación con los tradicionales volúmenes corrientes para
lesión pulmonar aguda y la respiratoria aguda Síndrome de dificultad.
N Engl J Med 2000; 342:1301-1308.
Resumen de los procedimientos de ventilador en los grupos de
PEEP más altos de la prueba ALVÉOLOS
Procedimiento
Valor Ventilador modo
Volumen ayudar / controlar
El volumen tidal objetivo
6 ml / kg de peso corporal predicho
Meseta objetivo de presión ≤ 30 cm H2O
Ventilador tipo y pH meta 6-35, ajustado para conseguir un pH
arterial ≥ 7,30 si posible
Tiempo de inspiración espiración 01:01-01:03
Oxigenación objetivo Pao2 55-80 mm Hg Sp o2 88% -95%
Destete El destete intentó por medio de la presión de soporte
cuando el nivel de oxigenación arterial aceptable con PEEP <8 cm
H2O y Fio2 <0,40
Combinaciones permisibles de PEEP y FiO2 un PEEP superior del
grupo (después protocolo modificado para utilizar mayores niveles de
PEEP)
Fio2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,8 0,9 1 0,5 a 0.8
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24
Nota: Los procedimientos completos de ventilación y criterios de
elegibilidad puede encontrar en www.ardsnet.org.
SpO2 = saturación de oxihemoglobina medida por oximetría de
pulso, FiO 2 = fracción de oxígeno inspirado, PEEP = positiva al
final de la espiración la presión.
A En los dos grupos de estudio (PEEP inferior y superior), aumentos
adicionales de PEEP de 34 cm H2O, pero se les permitió
no se requiere después Fio 2 había sido aumentó a 1,0, de acuerdo
con el protocolo.
Adaptado de RG Brower, Lanken PN, MacIntyre N, et al: Mayores vs
positiva espiratoria final baja presión en pacientes con los sistemas
respiratorio agudo Síndrome de dificultad.
N Engl J Med. 2004; 351 (4) :327-336
