Guía de práctica clínica para la evaluación y el

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Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la evaluacioacuten y el tratamiento de pacientes con estenosis aoacutertica severa en el Seguro Social del Peruacute

Clinical practice guideline for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis for the Peruvian Social Security

David Gaacutelvez-Caballero1 Jorge Huaringa-Marcelo2 Ceacutesar Conde-Vela3 Christoper A Alarcoacuten-Ruiz4 Joseacute Ernesto Fernaacutendez-Chinguel5 Alvaro Taype-Rondan2 Hector van Dyck-Arbuluacute6 Gladys Martha Espinoza-Rivas7 Julio Alberto Moroacuten-Castro8 Jorge Luis Ortega-Diacuteaz9 Zoila Ivonne Rodriacuteguez-Urteaga9 y Rauacutel Timanaacute-Ruiz21Servicio de Cardiologiacutea Cliacutenica Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR) EsSalud Lima 2Direccioacuten de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica Farmacovigilancia y Tecnovigilancia Instituto de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud e Investigacioacuten EsSalud Lima 3Servicio de Cardiologiacutea Intervencionista INCOR EsSalud Lima 4Unidad de Investigacioacuten para la Generacioacuten y Siacutentesis de Evidencias en Salud Universidad San Ignacio de Loyola Lima 5Facultad de Medicina Humana Universidad San Martiacuten de Porres Chiclayo 6Servicio de Cirugiacutea Cardiovascular INCOR EsSalud Lima 7Servicio de Cardiologiacutea no Intervencionista INCOR EsSalud Lima 8Direccioacuten Institucional INCOR EsSalud Lima 9Servicio de Ayuda al Diagnoacutestico y Tratamiento INCOR EsSalud Lima Peruacute

ARTIacuteCULO ESPECIAL

Resumen

Introduccioacuten El presente artiacuteculo resume la guiacutea de praacutectica cliacutenica (GPC) para la evaluacioacuten y el tratamiento de pacientes con estenosis aoacutertica severa en el Seguro Social del Peruacute (EsSalud) Objetivo Proveer recomendaciones para la evaluacioacuten y el tratamiento de pacientes con estenosis aoacutertica severa en el EsSalud basadas en evidencia cientiacutefica Meacutetodos Se conformoacute un grupo elaborador local (GEG-Local) que incluyoacute meacutedicos especialistas y metodoacutelogos El GEG-Local formuloacute siete preguntas cliacutenicas que ser respondidas en la presente GPC Se realizaron buacutesquedas sistemaacuteticas de revisiones sis-temaacuteticas y cuando fue considerado pertinente estudios primarios en PubMed durante el 2018 Se seleccionoacute la evidencia para responder cada una de las preguntas cliacutenicas planteadas La calidad de la evidencia fue evaluada usando la metodo-logiacutea Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE) En reuniones de trabajo perioacutedicas el GEG-Local usoacute la metodologiacutea GRADE para revisar la evidencia y formular las recomendaciones los puntos de buenas praacutecticas cliacutenicas y el flujograma de evaluacioacuten y tratamiento Finalmente la GPC fue aprobada con Resolucioacuten Ndeg 47 ndash IETSI ndash ESSALUD ndash 2018 Resultados La presente GPC abordoacute siete preguntas cliacutenicas respecto a dos temas la evaluacioacuten inicial y el tratamiento de la estenosis aoacutertica severa Con base en dichas preguntas se formularon nueve re-comendaciones (una recomendacioacuten fuerte y ocho recomendaciones deacutebiles) 16 puntos de buena praacutectica cliacutenica y un flujograma Conclusioacuten El presente artiacuteculo resume la metodologiacutea y las conclusiones de la GPC para la evaluacioacuten y el tratamiento de pacientes con estenosis aoacutertica severa en el EsSalud

Palabras claves Estenosis aoacutertica severa Guiacutea de praacutectica cliacutenica GRADE Medicina basada en evidencias Peruacute

Correspondencia Rauacutel Timanaacute-Ruiz

Jiroacuten Domingo Cueto 109 Jesuacutes Mariacutea

CP 15072 Lima Peruacute

E-mail raultimanaessaludgobpe

Disponible en internet 19-03-2019

Arch Cardiol Mex 201989(1)58-73

wwwarchivoscardiologiacom

Fecha de recepcioacuten 11-07-2018

Fecha de aceptacioacuten 20-11-2018

DOI 1024875ACMM19000012

1405-9940 copy 2019 Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)

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D Gaacutelvez-Caballero et al GPC de Estenosis Aoacutertica

Introduccioacuten

En la estenosis aoacutertica se produce de forma progre-siva una disminucioacuten del aacuterea de la vaacutelvula aoacutertica lo que genera una restriccioacuten a la salida del flujo sanguiacute-neo del ventriacuteculo izquierdo (VI) hacia la aorta Las causas maacutes frecuentes son degenerativa reumaacutetica y congeacutenita La estenosis aoacutertica degenerativa se pre-senta en el 5 de los adultos mayores de 65 antildeos de los cuales el 11 tienen estenosis aoacutertica severa Se considera laquoseveraraquo cuando el orificio de la vaacutelvula aoacuter-tica es menor de 1 cm2 y la gradiente media transval-vular aoacutertica es igual o mayor de 40 mmHg

Los pacientes con estenosis aoacutertica severa inicialmente son asintomaacuteticos sin embargo en la evolucioacuten presen-tan disnea angina y siacutencope produciendo deterioro en la calidad de vida y aumento de la mortalidad1-5 El riesgo de muerte suacutebita en pacientes asintomaacuteticos es del 1 al antildeo y en los sintomaacuteticos este riesgo aumenta a 3-5 a los seis meses La cirugiacutea de reemplazo valvular aoacutertico ha demostrado conseguir una reduccioacuten significativa de la mortalidad en estos pacientes5-7 En los pacientes con contraindicacioacuten o alto riesgo para la cirugiacutea de reemplazo valvular aoacutertico el implante percutaacuteneo de la proacutetesis aoacutertica es una alternativa segura y efectiva

De esta manera la estenosis aoacutertica severa es una condicioacuten de alto riesgo que requiere un manejo interdis-ciplinario para reducir la morbilidad y mortalidad Por la Direccioacuten de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluacioacuten de Tecnolo-giacuteas en Salud e Investigacioacuten (IETSI) junto con especia-listas del Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR) y del Seguro Social del Peruacute (EsSalud) elaboraron la guiacutea de

praacutectica cliacutenica (GPC) basada en evidencias que emitioacute recomendaciones y puntos de buenas praacutecticas cliacutenicas (BPC) para la evaluacioacuten y el tratamiento de pacientes con estenosis aoacutertica severa El presente artiacuteculo es un resumen de dicha GPC

Metodologiacutea

El procedimiento seguido para la elaboracioacuten de la pre-sente GPC estaacute detallado en su versioacuten extensa la cual puede descargarse de la paacutegina web del IETSI del EsSa-lud (httpwwwessaludgobpeietsiguias_pract_clinihtml)

En resumen se aplicoacute la siguiente metodologiacuteandash Conformacioacuten del grupo elaborador de la guiacutea local

(GEGndashLocal) Este estuvo conformado por metodoacute-logos y meacutedicos especialistas en cardiologiacutea cardio-logiacutea intervencionista y cirugiacutea cardiovascular

ndash Formulacioacuten de preguntas En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC el GEGndashLocal formuloacute siete preguntas cliacutenicas (Tabla 1) cada una de las cuales tuvo una o maacutes preguntas PICO (Po-pulation Intervention Comparator Outcome) A su vez cada pregunta PICO pudo tener uno o maacutes desenlaces (o outcomes) de intereacutes

ndash Buacutesqueda y seleccioacuten de la evidencia Para cada pre-gunta PICO se realizoacute la buacutesqueda y seleccioacuten de la evidencia Para ello durante enerondashfebrero del 2018 se buscaron revisiones sistemaacuteticas (RS) publicadas como artiacuteculos cientiacuteficos (mediante buacutesquedas siste-maacuteticas en PubMed) o realizadas como parte de una GPC previa (mediante una buacutesqueda sistemaacutetica de GPC sobre el tema) (Anexo 1) Cuando se encontraron

Abstract

Introduction This article summarizes the clinical practice guide (CPG) for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the Social Security of Peru (EsSalud) Objective To provide clinical evidence-based recommenda-tions for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the EsSalud Methods A local guideline development group (local GDG) was established including medical specialists and methodologists The local GDG formu-lated 7 clinical questions to be answered by this CPG Systematic searches of systematic reviews and when it was consi-dered pertinent primary studies were conducted in PubMed during 2018 The evidence to answer each of the posed clinical questions was selected The quality of the evidence was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE) methodology In periodic work meetings the local GDG used the GRADE methodo-logy to review the evidence and formulate the recommendations points of good clinical practice and the flowchart of eva-luation and management Finally the CPG was approved with Resolution Ndeg 47 ndash IETSI ndash ESSALUD ndash 2018 Results This CPG addressed 7 clinical questions regarding two issues the initial evaluation and the management of severe aortic steno-sis Based on these questions 9 recommendations (1 strong recommendation and 8 weak recommendations) 16 points of good clinical practice and 1 flowchart were formulated Conclusion This article summarizes the methodology and eviden-ce-based conclusions from the CPG for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the EsSalud

Key words Severe aortic stenosis Clinical practice guideline GRADE Evidence-based medicine Peru

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Arch Cardiol Mex 201989

RS de calidad aceptable se escogioacute una para la toma de decisiones la cual se actualizoacute cuando el GEGndashLocal lo consideroacute necesario Cuando no se encontroacute ninguna RS de calidad aceptable se realizoacute una buacutes-queda de novo de estudios primarios

ndash Evaluacioacuten de la calidad de la evidencia La calidad de la evidencia para cada desenlace de cada pre-gunta PICO se consideroacute alta moderada baja o muy baja (Tabla 2) Para evaluar la calidad de la evidencia se siguioacute la metodologiacutea de Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE)8 y se usaron tablas de perfiles de evidencias de GRADE (Anexo 2) Finalmente se le asignoacute a la pregunta PICO el nivel de calidad maacutes bajo alcanzado por alguno de estos desenlaces

ndash Formulacioacuten de las recomendaciones El GEGndashLocal revisoacute la evidencia seleccionada para cada pregunta cliacutenica en reuniones perioacutedicas y formuloacute recomenda-ciones fuertes o deacutebiles (Tabla 2) usando la metodolo-giacutea GRADE9 Para ello se consideraron 1) beneficios y dantildeos de las opciones 2) valores y preferencias de los pacientes 3) aceptabilidad por parte de los profe-sionales de salud 4) factibilidad de las opciones en los establecimientos de salud del EsSalud y 5) uso de recursos Luego de discutir estos criterios para cada pregunta el GEGndashLocal formuloacute las recomen-daciones por consenso o por mayoriacutea simple Asimis-mo el GEGndashLocal formuloacute puntos de BPC usualmen-te con base en su experiencia cliacutenica

ndash Revisioacuten por expertos externos La presente GPC fue revisada en reuniones con meacutedicos especialistas

representantes de otras instituciones y tomadores de decisiones Asimismo su versioacuten extensa fue envia-da por viacutea electroacutenica a expertos externos para su revisioacuten (mencionados en la seccioacuten de agradeci-mientos) El GEGndashLocal tuvo en cuenta los resultados de estas revisiones para modificar las recomenda-ciones finales

ndash Aprobacioacuten de la GPC La presente GPC fue apro-bada para su uso en el EsSalud con Resolucioacuten Ndeg47 ndash IETSI ndash ESSALUD ndash 2018

ndash Actualizacioacuten de la GPC La presente GPC tiene una validez de tres antildeos Al acercarse al fin de este pe-riodo se procederaacute a realizar una RS de la literatura para su actualizacioacuten luego de la cual se decidiraacute si se actualiza la presente GPC o se procede a realizar una nueva versioacuten

Recomendaciones

La presente GPC abordoacute siete preguntas cliacutenicas en relacioacuten con dos temas la evaluacioacuten inicial y el trata-miento de la estenosis aoacutertica severa Con base en dichas preguntas se formularon nueve recomendacio-nes (una recomendacioacuten fuerte y ocho recomendacio-nes deacutebiles) 16 puntos de buena praacutectica cliacutenica y un flujograma (Tabla 3 y Fig 1)

En los pacientes con estenosis aoacutertica el meacutedico debe decidir queacute criterios utilizaraacute para realizar el diag-noacutestico de estenosis aoacutertica severa (pregunta 1) Luego deberaacute decidir el tratamiento y para ello debe determi-nar cuaacutel sistema de graduacioacuten de riesgo de riesgo

Tabla 1 Preguntas cliacutenicas abordadas

Tema Preguntas cliacutenicas

Evaluacioacuten inicial Pregunta 1 En pacientes con estenosis aoacutertica iquestqueacute sistema de clasificacioacuten de severidad se deberiacutea usar

Tratamiento Pregunta 2 En pacientes con estenosis aoacutertica severa iquestqueacute sistema de graduacioacuten de riesgo quiruacutergico se deberiacutea usar STS o EuroSCORE II

Pregunta 3 En pacientes con estenosis aoacutertica severa asintomaacutetica iquestse deberiacutea realizar el reemplazo valvular aoacutertico temprano o esperar que el paciente desarrolle siacutentomas

Pregunta 4 En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica iquestse deberiacutea realizar SAVR o TAVR

Pregunta 5 En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar TAVR iquestcuaacutel deberiacutea ser la viacutea de abordaje de primera eleccioacuten para el TAVR

Pregunta 6 En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar TAVR y quienes ademaacutes presenten enfermedad arterial coronaria severa iquestse debe realizar PCI

Pregunta 7 iquestDeberiacutea conformarse un Heart Team que decida el tratamiento del paciente con estenosis aoacutertica severa

EuroSCORE II European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II PCI intervencioacuten coronaria percutaacutenea SAVR reemplazo valvular aoacutertico quiruacutergico STS Society of Thoracic Surgeons Risk Score TAVR reemplazo valvular aoacutertico percutaacuteneo

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quiruacutergico usaraacute (pregunta 2) coacutemo trataraacute a los pa-cientes asintomaacuteticos (pregunta 3) y cuaacutendo optaraacute por el reemplazo valvular aoacutertico quiruacutergico (SAVR Surgi-cal Aortic Valve Replacement) o por el reemplazo val-vular aoacutertico percutaacuteneo (TAVR Transcatheter Aortic Valve Replacement) en pacientes sintomaacuteticos (pre-gunta 4) Si se decide realizar un TAVR se debe decidir la viacutea de abordaje (pregunta 5) y la posibilidad de rea-lizar o no una intervencioacuten coronaria percutaacutenea si el paciente ademaacutes presenta enfermedad arterial corona-ria severa (pregunta 6) Finalmente para el manejo de los pacientes con estenosis aoacutertica severa es necesario determinar si se requeriraacute de un grupo de expertos o Heart Team (pregunta 7)

A continuacioacuten se expondraacuten las recomendaciones para cada pregunta cliacutenica asiacute como un resumen del razonamiento seguido para llegar a cada recomendacioacuten

Pregunta 1 En pacientes con estenosis aoacutertica iquestqueacute sistema de clasificacioacuten de severidad se deberiacutea usar

Recomendaciones y puntos de buena praacutectica cliacutenica

Para clasificar a los pacientes diagnosticados con estenosis aoacutertica en estenosis aoacutertica leve moderada

o severa se recomienda usar el sistema de clasifica-cioacuten de estenosis aoacutertica propuesto por la guiacutea de la American Heart AssociationAmerican College of Car-diology (AHAACC) 2014 (no modificada en la actuali-zacioacuten del 2017) BPC

De la evidencia a la decisioacuten

En todo paciente con estenosis aoacutertica se debe de-terminar la severidad Esta clasificacioacuten tiene una im-plicacioacuten pronoacutestica y de tratamiento En los pacientes con estenosis aoacutertica leve o moderada se realizaraacute observacioacuten cliacutenica y monitorizacioacuten perioacutedica En aquellos con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica se evaluaraacute el reemplazo valvular

Se han desarrollado diferentes sistemas de clasifica-cioacuten de la severidad de los pacientes con estenosis aoacutertica Nuestra buacutesqueda sistemaacutetica encontroacute clasi-ficaciones en las GPC de la AHAACC 200610 y 2014 actualizada en 201711 la European Society of CardiologyEuropean Asociation for Cardio-Thoracic Surgery (ESCEACTS) 201712 y la Sociedad Brasilentildea de CardiologiacuteaSociedad Interamericana de Cardiolo-giacutea (SBCSIAC Brasil) 201113 ademaacutes de una clasificacioacuten propuesta por Lancelotti14 No se encon-traron estudios que hayan comparado los distintos ti-pos de clasificacioacuten entre siacute Es por ello que no se emitieron recomendaciones sino puntos de BPC

Tabla 2 Significado de los niveles de calidad de la evidencia y de la fuerza de la recomendacioacuten

Significado

Calidad de la evidencia

(oplusoplusoplusoplus) Alta Es muy probable que el verdadero efecto sea similar al efecto estimado

(oplusoplusoplus) Moderada Es moderadamente probable que el verdadero efecto sea similar al efecto estimado pero es posible que sea sustancialmente diferente

(oplusoplus) Baja Nuestra confianza en el efecto estimado es limitada El verdadero efecto podriacutea ser sustancialmente diferente al efecto estimado

(oplus) Muy baja Tenemos muy poca confianza en el efecto estimado El verdadero efecto muy probablemente sea sustancialmente diferente al efecto estimado

Implicacioacuten de la fuerza de la recomendacioacuten

Recomendacioacuten fuerte (a favor o en contra) El GEG‑Local cree que todos o casi todos los profesionales que revisan la evidencia disponible seguiriacutean esta recomendacioacuten En la formulacioacuten de la recomendacioacuten se usa el teacutermino laquose recomiendaraquo

Recomendacioacuten deacutebil (a favor o en contra) El GEG‑Local cree que la mayoriacutea de los profesionales que revisan la evidencia disponible seguiriacutean esta recomendacioacuten pero un grupo de profesionales podriacutean no seguirla En la formulacioacuten de la recomendacioacuten se usa el teacutermino laquose sugiereraquo

GEG‑Local grupo elaborador de la guiacutea local

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Tabla 3 Lista completa de recomendacionesPregunta Ndeg Enunciado Tipo Fuerza y

direccioacutendaggerCalidad de la evidenciadagger

Evaluacioacuten inicial

1 Para clasificar a los pacientes diagnosticados con estenosis aoacutertica en estenosis aoacutertica leve moderada o severa se recomienda usar el sistema de clasificacioacuten de estenosis aoacutertica propuesto por la guiacutea de AHAACC 2014 (no modificada en la actualizacioacuten AHAACC 2017)

BPC

Tratamiento

2 En pacientes con estenosis aoacutertica severa con indicacioacuten de SAVR o TAVR sugerimos aplicar los sistemas de puntuacioacuten de EuroSCORE II y STS para evaluar el riesgo quiruacutergico para reemplazo valvular

R Deacutebil a favor Muy baja (oplus⊝⊝⊝)

Se clasificaraacute a los pacientes con estenosis aoacutertica severa seguacuten su riesgo quiruacutergico como

ndash Riesgo bajo STS o EuroSCORE II lt4 sin fragilidad ni comorbilidades y sin impedimentos para el procedimiento especiacutefico

ndash Riesgo intermedio STS o EuroSCORE II entre 4 y 8 con fragilidad no maacutes que leve o con compromiso de no maacutes de un oacuterganosistema mayor que no mejoraraacute postoperatoriamente e impedimentos miacutenimos para el procedimiento especiacutefico

ndash Riesgo alto STS o EuroSCORE II gt8 o con fragilidad moderada a severa con compromiso de no maacutes de 2 oacuterganossistemas mayores que no mejoraraacuten postoperatoriamente o un posible impedimento para el procedimiento especiacutefico

ndash Riesgo prohibitivo Riesgo preoperatorio de mortalidad y morbilidad gt50 al antildeo con compromiso de ge3 oacuterganossistemas mayores que no mejoraraacuten postoperatoriamente fragilidad severa o un impedimento severo para el procedimiento especiacutefico

BPC

3 En pacientes con estenosis aoacutertica severa asintomaacutetica sugerimos no realizar reemplazo valvular aoacutertico temprano de forma sistemaacutetica


Los pacientes con estenosis aoacutertica severa asintomaacutetica seraacuten programados para reemplazo valvular temprano si tienen alguna de las siguientes condiciones

ndash Pacientes con FEVI lt50ndash Calcificacioacuten severa en vaacutelvula aoacutertica (ge3000 AU en hombres o

ge1600 AU en mujeres)ndash Un raacutepido incremento en la velocidad transaoacutertica (gt03 ms de

incremento por antildeo)ndash Estenosis aoacutertica muy severa (velocidad transaoacutertica ge55 ms o

gradiente de presioacuten media ge60 mmHg) ndash Cambios hemodinaacutemicos adversos (siacutentomas o disminucioacuten de la

presioacuten arterial) durante la prueba de esfuerzondash Hipertensioacuten pulmonar severa sin otra explicacioacuten

BPC

Los pacientes con estenosis aoacutertica severa asintomaacutetica deberaacuten ser evaluados cliacutenicamente cada 6 meses o cuando el paciente presente siacutentomas relacionados a la enfermedad (disnea angina o siacutencope)

BPC

Los pacientes con estenosis aoacutertica severa asintomaacutetica que empiecen a desarrollar siacutentomas seraacuten evaluados para estratificacioacuten de riesgo y programacioacuten de reemplazo valvular aoacutertico

BPC

4 En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo se debe realizar el reemplazo valvular aoacutertico

BPC

En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y riesgo quiruacutergico bajo sugerimos la realizacioacuten de SAVR como primera opcioacuten de tratamiento


En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y riesgo quiruacutergico intermedio sugerimos la realizacioacuten de SAVR como primera opcioacuten de tratamiento

R Deacutebil a favor Muy baja (oplusoplusoplus⊝)

(Continuacutea)

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Tabla 3 Lista completa de recomendaciones (Continuacioacuten)Pregunta Ndeg Enunciado Tipo Fuerza y


En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y riesgo quiruacutergico alto sugerimos la realizacioacuten de SAVR o TAVR

R Deacutebil a favor Muy baja (⊝⊝⊝⊝)

En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo que sean catalogados como inoperables sugerimos la realizacioacuten de TAVR como primera opcioacuten de tratamiento

R Fuerte a favor

Moderada (oplus⊝⊝⊝)

En los pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y riesgo quiruacutergico bajo considerar como tratamiento de primera eleccioacuten el SAVR sin necesidad de una evaluacioacuten previa por el Heart Team

BPC

En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y que tengan riesgo quiruacutergico intermedio (que ademaacutes tengan criterios de fragilidad edad muy avanzada iacutendice de masa corporal inadecuado o una comorbilidad severa) riesgo quiruacutergico alto o que sean considerados inoperables realizar una evaluacioacuten por el Heart Team para decidir su tratamiento

BPC

En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica en situaciones de emergencia descompensacioacuten aguda o en una cirugiacutea no cardiacuteaca y que tengan indicacioacuten de reemplazo valvular considerar realizar valvulotomiacutea percutaacutenea como terapia puente para SAVR o TAVR

BPC

En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica que tengan una expectativa de vida menor a un antildeo contraindicar SAVR y TAVR y realizar tratamiento paliativo

BPC

En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica que sean sometidos a TAVR seguir los procedimientos establecidos en las guiacuteas de procedimientos o protocolos locales

BPC

Las discordancias en la estratificacioacuten de riesgo o tratamiento seraacuten decididas por el Heart Team

BPC

5 En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar TAVR recomendamos que el abordaje de primera eleccioacuten sea el transfemoral


Cuando la viacutea transfemoral no sea posible el Heart Team evaluaraacute cada caso particular para definir el posible uso de otros abordajes como a traveacutes de la subclavia el transapical o el transaoacutertico El Heart Team tomaraacute esta decisioacuten con base en estudios de imagen invasivos yo no invasivos

BPC

6 En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar TAVR que ademaacutes presenten enfermedad arterial coronaria severa sugerimos realizar PCI


En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar TAVR que ademaacutes presenten enfermedad arterial coronaria severa para la cual se haya decidido realizar PCI sugerimos que el PCI sea realizado antes del TAVR


Realizar revascularizacioacuten miocaacuterdica (PCI para aquellos sometidos a TAVR o cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria para aquellos sometidos a SAVR) cuando se encuentre enfermedad arterial coronaria severa (reduccioacuten ge70 en el diaacutemetro de alguna arteria coronaria mayor o reduccioacuten ge50 en el diaacutemetro del tronco de la coronaria izquierda)

BPC

(Continuacutea)

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Planteamiento de buena praacutectica cliacutenica

Por consenso se escogioacute el sistema de clasificacioacuten de la AHAACC 201411 (Tabla 4) ya que actualmente es el maacutes conocido y usado en la praacutectica cliacutenica y en los ensayos cliacutenicos La actualizacioacuten del 2017 de la guiacutea de la AHAACC 2014 no modificoacute esta clasificacioacuten15

Pregunta 2 En pacientes con estenosis aoacutertica severa iquestqueacute score de sistema de graduacioacuten de riesgo quiruacutergico se deberiacutea usar STS o EuroSCORE II


ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa con indi-cacioacuten de SAVR o TAVR sugerimos aplicar las pun-tuaciones de EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II) y STS (Society of Thoracic Surgeons Risk Score) para evaluar el riesgo quiruacutergico para reemplazo valvular Recomen-dacioacuten deacutebil a favor muy baja calidad de evidencia (oplus⊝⊝⊝)

ndash Se clasificaraacute a los pacientes con estenosis aoacutertica severa seguacuten su riesgo quiruacutergico comobull RiesgobajoSTSoEuroSCOREIIlt4sinfragi-

lidad ni comorbilidades y sin impedimentos para el procedimiento especiacutefico

bull RiesgointermedioSTSoEuroSCOREIIentre4y8 con fragilidad no maacutes que leve o con compro-miso de no maacutes de un oacuterganosistema mayor que

no mejoraraacute postoperatoriamente e impedimentos miacutenimos para el procedimiento especiacutefico

bull RiesgoaltoSTSoEuroSCOREIIgt8oconfra-gilidad moderada a severa con compromiso de no maacutes de dos oacuterganossistemas mayores que no mejoraraacuten postoperatoriamente o un posible impe-dimento para el procedimiento especiacutefico

bull RiesgoprohibitivoRiesgopreoperatoriodemorta-lidad ymorbilidadgt50al antildeo con compromisode tres o maacutes oacuterganossistemas mayores que no mejoraraacuten postoperatoriamente fragilidad severa o un impedimento severo para el procedimiento es-peciacutefico BPC


Los pacientes con estenosis aoacutertica severa requieren tratamiento de reemplazo valvular aoacutertico por lo cual es necesario evaluar el riesgo quiruacutergico en estos pa-cientes Los sistemas de puntuacioacuten de riesgo quiruacuter-gico maacutes difundidos y conocidos son el EuroSCORE II16 y el STS17 Ambos predicen el riesgo de mortalidad y morbilidad despueacutes de la cirugiacutea de reemplazo valvular El EuroSCORE II estaacute disponible en wwweuroscoreorg y el STS en httpriskcalcstsorgstswebriskcalccalculate

Para contestar esta pregunta se evaluaron tres subpoblaciones pacientes intervenidos con SAVR pa-cientes intervenidos con TAVR y pacientes intervenidos con una u otra intervencioacuten indistintamente Se encon-traron RS de estudios observacionales para cada sub-poblacioacuten En pacientes sometidos a SAVR una RS (5 estudios n = 11791) concluyoacute que el STS sobreestima la mortalidad18 En pacientes sometidos a TAVR una RS

Pregunta Ndeg Enunciado Tipo Fuerza y direccioacutendagger

Calidad de la evidenciadagger

7 Los establecimientos de salud que realicen cirugiacutea cardiovascular en pacientes con estenosis aoacutertica severa de riesgo quiruacutergico intermedio alto yo riesgo prohibitivo deberiacutean conformar un Heart Team que estaraacute a cargo de decidir el tratamiento del paciente

BPC

El Heart Team debe estar conformado al menos porndash Un cardioacutelogo cliacutenico con experiencia en patologiacutea valvularndash Un cardioacutelogo experto en imagen cardiovascularndash Un cardioacutelogo intervencionista ndash Un cirujano cardiovascular con experiencia en patologiacutea valvular

BPC

EuroSCORE II European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II FEVI fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo PCI intervencioacuten coronaria percutaacutenea SAVR reemplazo valvular aoacutertico quiruacutergico STS Society of Thoracic Surgeons Risk Score TAVR reemplazo valvular aoacutertico percutaacuteneo Recomendacioacuten (R) o punto de buenas praacutecticas cliacutenicas (BPC)daggerLa fuerza direccioacuten y calidad de la evidencia solo se establecen para las recomendaciones no para los puntos de BPC

Tabla 3 Lista completa de recomendaciones (Continuacioacuten)

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Figura 1 Flujograma de evaluacioacuten y tratamiento de la estenosis aoacutertica severa AHA American Heart Association EuroSCORE II European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II FEVI fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo IMC iacutendice de masa corporal PCI intervencioacuten coronaria percutaacutenea RQx riesgo quiruacutergico SAVR reemplazo valvular aoacutertico quiruacutergico STS Society of Thoracic Surgeons Risk Score TAVR reemplazo valvular aoacutertico percutaacuteneo Enfermedad coronaria severa reduccioacuten ge70 en el diaacutemetro de alguna arteria coronaria mayor o reduccioacuten ge50 en el diaacutemetro del tronco de la coronaria izquierda

Estenosis aoacutertica

(A) Estenosis aoacutertica en riesgoClasificacioacuten AHA 2014

(B) Estenosis aoacutertica progresiva

Estenosis aoacutertica severa

(C) Asintomaacutetica (D) Sintomaacutetica

iquestExpectativa de vida gt1 antildeo

No

No

No

No

No

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Cuidados paliativos

Reemplazo valvular

RQx con STS y EuroSCORE II

Bajo RQx Intermedio RQx Alto

RQx Prohibitivo

iquestFragilidad edad muy avanzada

IMC inadecuado o una comorbilidad

severa

Evaluacioacuten por Heart Team

TAVR (abordaje de primera eleccioacuten transfemoral)

Cuidados paliativos

iquestEnfermedad coronaria severa tributaria de PCI

PCI antes del TAVR Solo TAVR

SAVR + cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria

Solo SAVR

iquestEnfermedad coronaria severa

SAVR

Monitoreo cada 6 mesesReemplazo valvular

(dirigirse a la casilla de laquoReemplazo valvularraquo

a la derecha del flujograma)

iquestTiene al menos 1 caracteriacutesticade las siguientesbull Pacientes con FEVI lt50bull Calcificacioacuten severa en vaacutelvula aoacutertica (ge3000 AU en hombres o ge1600 AU en mujeres)bull Un raacutepido incremento en la velocidad transaoacutertica (gt03 ms de incremento por antildeo)bull Estenosis aoacutertica muy severa (velocidad transaoacutertica ge55 ms o gradiente de presioacuten media ge60 mmHg) bull Cambios hemodinaacutemicos adversos (siacutentomas o disminucioacuten de la presioacuten basal) durante el ejerciciobull Hipertensioacuten pulmonar severa sin otra explicacioacuten

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Tabl

a 4

Est

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(24 estudios n = 12346) concluyoacute que el EuroSCORE II infraestima la mortalidad19 En pacientes sometidos a SAVR o TAVR una RS (10 estudios n = 13856) con-cluyoacute que el STS sobreestima la mortalidad18

Debido a estos resultados heterogeacuteneos se decidioacute formular una recomendacioacuten a favor de la aplicacioacuten de ambos sistemas de puntuacioacuten para tomar la deci-sioacuten sobre queacute intervencioacuten realizar Debido a que la calidad de la evidencia es muy baja y que no todos los meacutedicos aceptariacutean tal medida al igual que los pacientes pues implicariacutea una mayor cantidad de eva-luaciones y tiempo se decidioacute dar una fuerza de reco-mendacioacuten deacutebil


Se decidioacute usar los puntos de corte propuestos por el MA de Singh (2017)20 y la guiacutea ESCEACTS 201712 para clasificar a los pacientes con estenosis aoacutertica severaenbajo riesgo (lt4) riesgo intermedio (4-8)y alto riesgo (gt8) tanto con el STS como con elEuroSCORE II2122 Finalmente se decidioacute adoptar la recomendacioacuten del consenso de expertos de la ACC23 de incluir otros criterios como fragilidad comorbilidades e impedimentos para el procedimiento especiacutefico



ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa asintomaacute-tica sugerimos no realizar reemplazo valvular aoacutertico temprano de forma sistemaacutetica Recomendacioacuten deacute-bil en contra muy baja calidad de evidencia oplus⊝⊝⊝

ndash Los pacientes con estenosis aoacutertica severa asintomaacute-tica seraacuten programados para reemplazo valvular tem-prano si tienen alguna de las siguientes condicionesbull Pacientesconfraccioacutendeeyeccioacutendelventriacuteculoizquierdo(FEVI)lt50

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bull Cambios hemodinaacutemicos adversos (siacutentomas odisminucioacuten de la presioacuten arterial) durante la prue-ba de esfuerzo

bull HipertensioacutenpulmonarseverasinotraexplicacioacutenBPC

ndash Los pacientes con estenosis aoacutertica severa asinto-maacutetica deberaacuten ser evaluados cliacutenicamente cada seis meses o cuando el paciente presente siacutentomas relacionados a la enfermedad (disnea angina o siacuten-cope) BPC

ndash Los pacientes con estenosis aoacutertica severa asinto-maacutetica que empiecen a desarrollar siacutentomas seraacuten evaluados para estratificacioacuten de riesgo y programa-cioacuten de reemplazo valvular aoacutertico BPC


Se define como paciente con estenosis aoacutertica seve-ra asintomaacutetica a aquel paciente que no reporta siacutentomas24 Aproximadamente maacutes de la mitad de los pacientes con estenosis aoacutertica severa son asintomaacute-ticos al momento del diagnoacutestico6 El tratamiento de estos pacientes es controvertido

Una RS25 (4 estudios observacionales n = 1300) comparoacute el reemplazo valvular aoacutertico temprano frente al tratamiento conservador y reportoacute similar mortalidad de cualquier causa o de causa cardiovascular Esto indicariacutea que probablemente el beneficio a corto plazo de realizar intervenciones tempranas en este grupo de pacientes es pequentildeo Sin embargo la falta de ensa-yos cliacutenicos aleatorizados (ECA)26 impide establecer claramente el potencial beneficio de una intervencioacuten temprana

Un potencial beneficio de la intervencioacuten temprana podriacutea ser el retraso en el inicio de los siacutentomas y la posibilidad de un tratamiento definitivo en los pacientes que no pueden regresar a consulta En nuestra institu-cioacuten la disponibilidad de turnos operatorios para el reemplazo valvular aoacutertico es limitada por lo que esta intervencioacuten se debe realizar en pacientes con esteno-sis aoacutertica severa sintomaacutetica ya que tienen un riesgo maacutes alto de muerte que los asintomaacuteticos Por ello se decidioacute formular una recomendacioacuten en contra de rea-lizar el reemplazo valvular aoacutertico temprano de forma sistemaacutetica Debido a que la calidad de la evidencia es muy baja la poca aceptabilidad por parte de los pa-cientes debido a que son asintomaacuteticos que pocos meacutedicos aceptariacutean realizar el procedimiento de

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manera precoz y la poca factibilidad se decidioacute dar una fuerza de recomendacioacuten deacutebil


Con base en las recomendaciones de dos GPC1112 algunos subgrupos de pacientes asintomaacuteticos pueden ser considerados para reemplazo valvular aoacutertico tem-prano debido al mayor riesgo de mortalidad Ademaacutes se consideroacute por consenso que los pacientes con es-tenosis aoacutertica severa asintomaacutetica deberiacutean ser eva-luados cada seis meses o cuando el paciente presente siacutentomas relacionados a la enfermedad Asimismo se consideroacute que cuando estos pacientes desarrollen siacuten-tomas deberaacuten ser sometidos a una intervencioacuten de reemplazo valvular

Pregunta 4 En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica iquestse deberiacutea realizar el reemplazo valvular aoacutertico quiruacutergico o el reemplazo valvular aoacutertico percutaacuteneo


ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacute-tica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo se debe realizar el reemplazo valvular aoacutertico BPC

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacute-tica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y riesgo quiruacutergico bajo sugerimos la realizacioacuten de SAVR como primera opcioacuten de tratamiento Reco-mendacioacuten debil a favor muy baja calidad de eviden-cia oplus⊝⊝⊝

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacute-tica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y riesgo quiruacutergico intermedio sugerimos la realizacioacuten de SAVR como primera opcioacuten de tratamiento Re-comendacioacuten debil a favor muy baja calidad de evi-dencia oplus⊝⊝⊝

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacute-tica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y riesgo quiruacutergico alto sugerimos la realizacioacuten de SAVR o TAVR Recomendacioacuten debil a favor muy baja calidad de evidencia oplus⊝⊝⊝

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacute-tica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo que sean catalogados como inoperables sugerimos la realizacioacuten de TAVR como primera opcioacuten de

tratamiento Recomendacioacuten fuerte a favor modera-da calidad de evidencia oplusoplusoplus⊝

ndash En los pacientes con estenosis aoacutertica severa sinto-maacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y riesgo quiruacutergico bajo considerar como tratamiento de primera eleccioacuten la SAVR sin necesidad de una evaluacioacuten previa por el Heart Team BPC

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacuteti-ca con expectativa de vida de maacutes de un antildeo y que tengan riesgo quiruacutergico intermedio (que ademaacutes ten-gan criterios de fragilidad edad muy avanzada iacutendi-ce de masa corporal inadecuado o una comorbilidad severa) riesgo quiruacutergico alto o que sean considera-dos inoperables realizar una evaluacioacuten por el Heart Team para decidir su tratamiento BPC

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacute-tica en situaciones de emergencia descompensa-cioacuten aguda o en una cirugiacutea no cardiacuteaca y que tengan indicacioacuten de reemplazo valvular considerar realizar valvulotomiacutea percutaacutenea como terapia puente para SAVR o TAVR BPC

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacute-tica que tengan una expectativa de vida menor a un antildeo contraindicar SAVR y TAVR y realizar tratamien-to paliativo BPC

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacute-tica que sean sometidos a TAVR seguir los procedi-mientos establecidos en las guiacuteas de procedimientos o protocolos locales BPC

ndash Las discordancias en la estratificacioacuten de riesgo o el tratamiento seraacuten decididas por el Heart Team BPC


Esta pregunta aborda el manejo de pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica En estos pacien-tes se debe realizar el SAVR o el TAVR

Para esta pregunta se evaluaron las siguientes sub-poblaciones pacientes con riesgo quiruacutergico bajo in-termedio alto y pacientes inoperables Un paciente es definido como riesgo quiruacutergico bajo intermedio y alto cuandoobtienevaloreslt44-8ygt8respectivamen-te en cualquiera de los iacutendices propuestos (EuroSCO-RE II o STS)122027 Un paciente inoperable es definido como aquel que tiene riesgo preoperatorio de mortali-dadymorbilidadgt50alantildeoconcompromisodege3oacuterganossistemas mayores que no mejoraraacuten postope-ratoriamente fragilidad severa o un impedimento seve-ro para el procedimiento especiacutefico28

En pacientes con bajo riesgo quiruacutergico una RS29 (2 ECA y 4 estudios observacionales n = 3484) encontroacute

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que el TAVR en comparacioacuten al SAVR presenta similar mortalidad por cualquier causa a los 30 diacuteas y al antildeo mayor mortalidad tardiacutea menor riesgo de lesioacuten renal aguda similar riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) mayor riesgo de complicaciones vasculares ma-yores y necesidad de implante de marcapasos perma-nente Con base en estos resultados heterogeacuteneos y debido a que se consideroacute que el TAVR requiere mayor uso de recursos se decidioacute formular una recomenda-cioacuten a favor del SAVR Debido a que la calidad de la evidencia es baja asiacute como la no totalidad de acepta-cioacuten por parte de los pacientes y meacutedicos esta reco-mendacioacuten tuvo una fuerza deacutebil

En pacientes con riesgo quiruacutergico intermedio las RS de Singh20 (3 ECA y 5 estudios observacionales n = 4752) y Sardar27 (2 ECA y 5 estudios observacio-nales n = 4601) encontraron que el TAVR en compa-racioacuten con el SAVR presenta similar mortalidad por cualquier causa a los 30 diacuteas y al antildeo similar riesgo de ACV similar riesgo de infarto de miocardio menor riesgo de lesioacuten renal aguda menor riesgo de sangrado mayor y mayor necesidad de implante de marcapasos permanente Con base en estos resultados heterogeacute-neos y ademaacutes el hecho de que el balance de benefi-cios y riesgos de la intervencioacuten no favorecioacute el uso del TAVR a pesar de que esta intervencioacuten requiere mayor uso de recursos se decidioacute formular una recomenda-cioacuten a favor del SAVR Como la calidad de la evidencia es baja no seriacutea del todo aceptado por meacutedicos y pa-cientes y la factibilidad se decidioacute dar una fuerza de recomendacioacuten deacutebil

En pacientes con alto riesgo quiruacutergico el ECA PARTNER 1 (n = 699) con resultados publicados al antildeo30 tres antildeos31 y cinco antildeos de seguimiento32 se encontroacute que el TAVR en comparacioacuten con el SAVR presenta similar mortalidad por cualquier causa a los 30 diacuteas al antildeo tres y cinco antildeos mayor riesgo de ACV similar riesgo de ataque isqueacutemico transitorio menor riesgo de insuficiencia renal aguda similar riesgo de infarto agudo de miocardio mayor riesgo de complica-cioacuten vascular mayor y menor riesgo de sangrado mayor Debido a que la calidad de la evidencia fue baja y debido a que los meacutedicos y pacientes prefeririacutean TAVR pero por la poca factibilidad y excesivo uso de recursos se decidioacute formular una fuerza de recomendacioacuten deacutebil para usar alguna de las intervenciones (SAVR o TAVR) En pacientes inoperables pero con expectativa de vida de maacutes de un antildeo tambieacuten se cuentan con resultados del ECA PARTNER 1 (n = 358) publicados al antildeo28 dos33 tres34 y cinco antildeos de seguimiento24 se encontroacute

que el TAVR presenta menor mortalidad por cualquier causa que el tratamiento meacutedico Por ello se decidioacute formular una recomendacioacuten a favor del TAVR Debido a que la calidad de la evidencia fue moderada y que seriacutea aceptado tanto por meacutedicos como por los pacien-tes esta recomendacioacuten tuvo una fuerza de recomen-dacioacuten fuerte


ndash Se consideroacute que en pacientes con estenosis aoacutertica severa sintomaacutetica con expectativa de vida de maacutes de un antildeo se debe buscar realizar el reemplazo val-vular aoacutertico para aliviar los siacutentomas y disminuir la mortalidad Asimismo se consideroacute que en los pa-cientes con una expectativa de vida menor a un antildeo no estariacutea justificada la realizacioacuten de SAVR o TAVR112434

ndash Se establecioacute por consenso que un equipo multidiscipli-nario o Heart Team deberiacutea decidir el tratamiento de todos los pacientes con estenosis aoacutertica severa sin-tomaacutetica que sean considerados inoperables o de alto riesgo quiruacutergico asiacute como aquellos con riesgo qui-ruacutergico intermedio que ademaacutes sean fraacutegiles o tengan edad avanzada iacutendice de masa corporal inadecuada o una comorbilidad severa15

ndash Se consideroacute la realizacioacuten de valvuloplastia aoacutertica como tratamiento temporal de algunos pacientes que tengan indicacioacuten de reemplazo valvular y que se encuentren en situaciones de emergencia Se debe tener en cuenta que este tratamiento es efectivo du-rante 6 o 12 meses ya que luego la vaacutelvula aoacutertica vuelve a presentar estenosis113536

ndash Finalmente se consideroacute importante sentildealar que el TAVR debe ser realizado siguiendo las guiacuteas de pro-cedimientos o protocolos locales y que las discor-dancias en la estratificacioacuten de riesgo o tratamiento deberiacutean ser evaluadas por el Heart Team

Pregunta 5 En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar reemplazo valvular aoacutertico percutaacuteneo iquestcuaacutel deberiacutea ser la viacutea de abordaje de primera eleccioacuten para este


ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar TAVR recomendamos que el

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abordaje de primera eleccioacuten sea el transfemoral Recomendacioacuten deacutebil a favor muy baja calidad de la evidencia oplus⊝⊝⊝

ndash Cuando la viacutea transfemoral no sea posible el Heart Team evaluaraacute cada caso particular para definir el posible uso de otros abordajes como a traveacutes de la subclavia el transapical o el transaoacutertico El Heart Team tomaraacute esta decisioacuten con base en estudios de imagen invasivos yo no invasivos BPC


Una vez que se haya decidido realizar TAVR se debe establecer la viacutea de abordaje para el implante de vaacutelvula aoacutertica transcateacuteter siendo las maacutes comunes en nuestro medio la transfemoral (TF) a traveacutes de la subclavia (TSc) y la transapical (TA)

Para contestar esta pregunta se evaluaron dos com-paraciones TF vs TSc y TF vs TA En cuanto a la comparacioacuten entre TF y TSc una RS (6 estudios ob-servacionales n = 4504) encontroacute que la mortalidad a los 30 diacuteas mortalidad al antildeo complicaciones ma-yores a los 30 diacuteas y la lesioacuten renal aguda fueron si-milares entre ambos grupos37 Sin embargo se decidioacute favorecer el abordaje TF por ser maacutes sencillo y acep-tado por los profesionales

En cuanto a la comparacioacuten entre TF y TA las RS consideradas encontraron que la mortalidad a los 30 diacuteas38 y la lesioacuten renal aguda39 fueron menores en el grupo de TF en tanto que las complicaciones vascu-lares fueron mayores en el grupo de TF40 y la morta-lidad al antildeo40 el implante de marcapasos definitivo y la hemorragia a los 30 diacuteas fueron similares en ambos grupos41 Se consideroacute que la mortalidad a los 30 diacuteas y la lesioacuten renal aguda son los desenlaces cliacutenicamen-te maacutes relevantes por lo que se decidioacute favorecer el abordaje TF

Por lo tanto debido a los beneficios y sobre todo al menor riesgo de complicaciones se decidioacute formular una recomendacioacuten a favor del uso de la viacutea TF Debido a que la calidad de la evidencia es muy baja la viacutea de acceso para TAVR puede depender de factores anatoacute-micos de ciertas comorbilidades y de la no totalidad de aceptabilidad por parte de meacutedicos y pacientes del uso siempre de esta viacutea de acceso se decidioacute formular una fuerza de recomendacioacuten deacutebil


Se consideroacute que de no poder realizarse el abordaje TF se podraacute optar por otros abordajes de acuerdo con

la disponibilidad y capacitacioacuten Esta decisioacuten deberiacutea ser tomada por el Heart Team con base en estudios de imaacutegenes invasivos yo no invasivos

Pregunta 6 En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar reemplazo valvular aoacutertico percutaacuteneo y quienes ademaacutes presenten enfermedad arterial coronaria severa iquestse debe realizar intervencioacuten coronaria percutaacutenea


ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar TAVR que ademaacutes presentan enfermedad arterial coronaria severa sugerimos rea-lizar intervencioacuten coronaria percutaacutenea (PCI) Reco-mendacioacuten deacutebil a favor muy baja calidad de la evidencia oplus⊝⊝⊝

ndash En pacientes con estenosis aoacutertica severa en los que se decida realizar TAVR que ademaacutes presen-tan enfermedad arterial coronaria severa para la cual se haya decidido realizar PCI sugerimos que el PCI sea realizado antes del TAVR Recomenda-cioacuten deacutebil a favor muy baja calidad de la evidencia oplus⊝⊝⊝

ndash Realizar revascularizacioacuten miocaacuterdica (PCI para aquellos sometidos a TAVR o cirugiacutea de revasculari-zacioacuten coronaria para aquellos sometidos a SAVR) cuando se encuentre enfermedad arterial coronaria severa (reduccioacuten ge70 en el diaacutemetro de algunaarteriacoronariamayororeduccioacutenge50eneldiaacute-metro del tronco de la coronaria izquierda) BPC


Aproximadamente la mitad de los pacientes con es-tenosis aoacutertica severa presentan enfermedad coronaria croacutenica6 En los pacientes que seraacuten sometidos a TAVR y que ademaacutes tengan enfermedad coronaria se-vera se debe decidir si se realizaraacute una PCI y de hacerlo si se realizaraacute previamente o en el mismo momento (concomitante) que el TAVR

Con respecto a la decisioacuten de realizar o no PCI una RS (7 estudios observacionales n = 1631) comparoacute pacientes sometidos a TAVR con PCI y sometidos a TAVR sin PCI y encontroacute que la mortalidad a los 30 diacuteas a los 6 meses y al antildeo la mortalidad cardiovas-cular asiacute como las complicaciones vasculares del sitio

71


de acceso fueron similares42 Esta evidencia sugiere la PCI de la enfermedad coronaria severa podriacutea rea-lizarse sin mayores riesgos en estos pacientes Por ello se decidioacute formular una recomendacioacuten a favor de la realizacioacuten de la PCI

Con respecto a la decisioacuten de si realizar la PCI pre-viamente o concomitante al TAVR una RS (7 estudios observacionales n = 1631) que comparoacute pacientes sometidos a PCI antes y concomitante al TAVR encon-troacute que la falla renal fue mayor en el grupo concomi-tante en tanto que la mortalidad a los 30 diacuteas y las complicaciones vasculares en el sitio de acceso fueron similares entre los grupos42 En ese mismo sentido un estudio observacional (n = 65) encontroacute que la morta-lidad fue similar entre estos grupos43 Debido al menor riesgo de falla renal y a la complejidad de realizar la PCI concomitante a TAVR en nuestro contexto se de-cidioacute formular una recomendacioacuten a favor de la reali-zacioacuten de PCI antes del TAVR

Debido a que la calidad de la evidencia es muy baja la regular aceptabilidad por parte de los meacutedicos y pacientes y la poca factibilidad de realizar este proce-dimiento se decidioacute dar una fuerza de recomendacioacuten deacutebil


Se consideroacute pertinente adoptar el punto de BPC de la guiacutea AHAACC 201444 sobre la necesidad de realizar revascularizacioacuten miocaacuterdica (PCI para aquellos sometidos a TAVR o cirugiacutea de revasculari-zacioacuten coronaria para aquellos sometidos a SAVR) en aquellos pacientes con enfermedad arterial coro-naria severa (definida como reduccioacuten ge70 en eldiaacutemetro de alguna arteria coronaria mayor o reduc-cioacutenge50eneldiaacutemetrodeltroncodelacoronariaizquierda)



ndash Los establecimientos de salud que realicen cirugiacutea cardiovascular en pacientes con estenosis aoacutertica severa de riesgo quiruacutergico intermedio alto yo riesgo prohibitivo deberiacutean conformar un Heart Team que

estaraacute a cargo de decidir el tratamiento del paciente BPC

ndash El Heart Team debe estar conformado al menos porbull Uncardioacutelogocliacutenicoconexperienciaenpatologiacutea

valvularbull Uncardioacutelogoexpertoenimagencardiovascularbull Uncardioacutelogointervencionistabull Uncirujanocardiovascularconexperienciaenpa-

tologiacutea valvular BPC


El Heart Team es un equipo multidisciplinario y cola-borativo que tiene como objetivo la toma de decisiones sobre el tratamiento de pacientes con estenosis aoacutertica severa con riesgo intermedio alto o prohibitivo4546 En la buacutesqueda realizada no se encontraron estudios que hayan evaluado la eficacia del Heart Team por lo cual no se emitieron recomendaciones pero siacute se estable-cieron puntos de BPC en consenso


Se consideroacute que los establecimientos de salud que realicen cirugiacutea cardiacuteaca en pacientes con estenosis aoacutertica severa y que presentan alto riesgo quiruacutergico requieren decidir entre la realizacioacuten de SAVR y TAVR46 en el Heart Team Para la conformacioacuten del Heart Team se consideraron las recomendaciones de otros auto-res152646-52 asiacute como la factibilidad seguacuten el contexto local De esta manera se establecioacute por consenso que el Heart Team deberiacutea estar conformado al menos por un cardioacutelogo cliacutenico con experiencia en patologiacutea val-vular un cardioacutelogo experto en imagen cardiovascular un cardioacutelogo intervencionista certificado en TAVR y un cirujano cardiovascular con experiencia en patolo-giacutea valvular

Contribuciones de autoriacutea

Todos los autores participaron en la realizacioacuten de la guiacutea JHM ATR CAAR y JEFC se encargaron de las buacutesquedas sistemaacuteticas y la evaluacioacuten de calidad de los estudios para cada pregunta Todos los autores participaron en la discusioacuten de los estudios encontra-dos y la formulacioacuten de las recomendaciones y puntos de BPC Todos los autores revisaron y aprobaron la versioacuten final del artiacuteculo

72


Conflictos de intereacutes

Cesar Nicolaacutes Conde Vela ha realizado charlas sobre angioplastia en tronco de coronaria izquierda y acceso radial en noviembre del 2017 para TERUMO (compantildeiacutea que fabrica dispositivos y suministros de cardiologiacutea intervencionista) El resto de los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereacutes financiero o no con relacioacuten a los temas descritos en el presente artiacuteculo

Financiamiento

La Guiacutea de praacutectica cliacutenica para la evaluacioacuten y el tratamiento de pacientes con estenosis aoacutertica severa en el Seguro Social del Peruacute (EsSalud) ha sido finan-ciada por el Instituto de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud e Investigacioacuten EsSalud de Peruacute

Responsabilidades eacuteticas

Proteccioacuten de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artiacuteculo no apare-cen datos de pacientes

Supplementary Data

Supplementary data are available at Revista Archivos de Cardiologiacutea de Meacutexico online (httpwwwdesarro-llo-archivoscardiomlindexphp) These data are provi-ded by the corresponding author and published online for the benefit of the reader The contents of supple-mentary data are the sole responsibility of the authors

Agradecimientos

Agradecemos a las siguientes personas por la revi-sioacuten que realizaron a la presente guiacutea

Joseacute Mariacutea Hernaacutendez Garciacutea Director de la Unidad de Hemodinaacutemica y Cardiologiacutea Intervencionista Hos-pital Universitario Virgen de la Victoria Maacutelaga Espantildea

Joseacute Armando Mangione cardioacutelogo intervencionista e investigador cientiacutefico senior Director del aacuterea de Cardiologiacutea Intervencionista Hospital Sao Joaquim Be-neficencia Portuguesa San Pablo Brasil

Bibliografiacutea 1 Nkomo VT Gardin JM Skelton TN Gottdiener JS Scott CG Enri-

quez-Sarano M Burden of valvular heart diseases a population-based study Lancet 2006368(9540)1005-11

2 Otto CM Prendergast B Aortic-valve stenosismdashfrom patients at risk to severe valve obstruction N Engl J Med 2014371(8)744-56

3 Varadarajan P Kapoor N Bansal RC Pai RG Clinical profile and natu-ral history of 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis Ann Thorac Surg 200682(6)2111-5

4 Pellikka PA Nishimura RA Bailey KR Tajik AJ The natural history of adults with asymptomatic hemodynamically significant aortic stenosis J Am Coll Cardiol 199015(5)1012-7

5 Schwarz F Baumann P Manthey J Hoffmann M Schuler G Mehmel HC et al The effect of aortic valve replacement on survival Circulation 1982 66(5)1105-10

6 Eveborn GW Schirmer H Heggelund G Lunde P Rasmussen K The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis The Tromso study Heart 201399(6)396-400

7 Pellikka PA Sarano ME Nishimura RA Malouf JF Bailey KR Scott CG et al Outcome of 622 adults with asymptomatic hemodynamically sig-nificant aortic stenosis during prolonged follow-up Circulation 2005 111(24)3290-5

8 Balshem H Helfand M Schuumlnemann HJ Oxman AD Kunz R Brozek J et al GRADE guidelines 3 Rating the quality of evidence J Clin Epide-miol 201164(4)401-6

9 Andrews J Guyatt G Oxman AD Alderson P Dahm P Falck-Ytter Y et al GRADE guidelines 14 Going from evidence to recommendations the significance and presentation of recommendations J Clin Epidemiol 201366(7)719-25

10 American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) Society of Cardiovascular Anesthesiologists Bonow RO Carabello BA Chatterjee K de Leon AC Jr Faxon DP Freed MD et al ACCAHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthe-siologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons Circulation 2006114(5)e84-231

11 Nishimura RA Otto CM Bonow RO Carabello BA Erwin JP 3rd Guyton RA et al 2014 AHAACC Guideline for the Management of Pa-tients With Valvular Heart Disease executive summary a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2014129(23)e521-643

12 Baumgartner H Falk V Bax JJ De Bonis M Hamm C Holm PJ et al 2017 ESCEACTS Guidelines for the management of valvular heart di-sease Eur Heart J 201738(36)2739-91

13 Tarasoutchi F Montera MW Grinberg M Barbosa MR Pintildeeiro DJ Saacutenchez CRM et al Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011I Diretriz Interamericana de Valvopatiacuteas - SIAC 2011 Arq Bras Cardiol 201197(5 supl1)1-67

14 Lancellotti P Magne J Donal E Davin L OrsquoConnor K Rosca M et al Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis insights from the new proposed aortic stenosis grading classification J Am Coll Car-diol 201259(3)235-43

15 Nishimura RA Otto CM Bonow RO Carabello BA Erwin JP 3rd Fleisher LA et al 2017 AHAACC Focused Update of the 2014 AHAACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Di-sease A Report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Circulation 2017135(25)e1159-95

16 Nashef SA Roques F Sharples LD Nilsson J Smith C Goldstone AR et al EuroSCORE II Eur J Cardiothorac Surg 201241(4)734-44 dis-cussion 44-5

73


17 OrsquoBrien SM Shahian DM Filardo G Ferraris VA Haan CK Rich JB et al The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models part 2--isolated valve surgery Ann Thorac Surg 200988(1 Suppl)S23-42

18 Biancari F Juvonen T Onorati F Faggian G Heikkinen J Airaksinen J et al Meta-analysis on the performance of the EuroSCORE II and the Society of Thoracic Surgeons Scores in patients undergoing aortic valve replacement J Cardiothorac Vasc Anesth 201428(6)1533-9

19 Wang TKM Wang MTM Gamble GD Webster M Ruygrok PN Perfor-mance of contemporary surgical risk scores for transcatheter aortic valve implantation A meta-analysis Int J Cardiol 2017236350-5

20 Singh K Carson K Rashid MK Jayasinghe R AlQahtani A Dick A et al Transcatheter aortic valve implantation in intermediate surgical risk pa-tients with severe aortic stenosis A systematic review and meta-analysis Heart Lung Circ 201727(2)227-34

21 Ad N Holmes SD Patel J Pritchard G Shuman DJ Halpin L Compa-rison of EuroSCORE II Original EuroSCORE and The Society of Tho-racic Surgeons Risk Score in Cardiac Surgery Patients Ann Thorac Surg 2016102(2)573-9

22 Arangalage D Cimadevilla C Alkhoder S et al Agreement between the new EuroSCORE II the Logistic EuroSCORE and the Society of Thora-cic Surgeons score Implications for transcatheter aortic valve implanta-tion Arch Cardiovasc Dis 2014107(6-7)353-60

23 Otto CM Kumbhani DJ Alexander KP Calhoon JH Desai MY Kaul S et al 2017 ACC expert consensus decision pathway for transcatheter aortic valve replacement in the management of adults with aortic steno-sis a report of the American College of Cardiology Task Force on Clini-cal Expert Consensus Documents J Am Coll Cardiol 201769(10)1313-46

24 Kapadia SR Leon MB Makkar RR Tuzcu EM Svensson LG Kodali S et al 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compa-red with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1) a randomised controlled trial Lancet 2015385(9986) 2485-91

25 Lim WY Ramasamy A Lloyd G Bhattacharyya S Meta-analysis of the impact of intervention vs symptom-driven management in asymptomatic severe aortic stenosis Heart 2017103(4)268-72

26 Iglesias D Salinas P Moreno R Garciacutea-Blas S Calvo L Jimeacutenez-Valero S et al Prognostic impact of decisions taken by the heart team in patients evaluated for transcatheter aortic valve implantation Rev Port Cardiol 201534(10)587-95

27 Sardar P Kundu A Chatterjee S Feldman DN Owan T Kakouros N et al Transcatheter vs surgical aortic valve replacement in intermedia-te-risk patients Evidence from a meta-analysis Catheter Cardiovasc Interv 201790(3)504-15

28 Leon MB Smith CR Mack M Miller DC Moses JW Svensson LG et al Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery N Engl J Med 2010363(17)1597-607

29 Witberg G Lador A Yahav D Kornowski R Transcatheter vs surgical aortic valve replacement in patients at low surgical risk A meta-analysis of randomized trials and propensity score matched observational studies Catheter Cardiovasc Interv 2018192(2)408-16

30 Smith CR Leon MB Mack MJ Miller DC Moses JW Svensson LG et al Transcatheter vs surgical aortic-valve replacement in high-risk patients N Engl J Med 2011364(23)2187-98

31 Deeb GM Reardon MJ Chetcuti S Patel HJ Grossman PM Yakubov SJ et al CoreValve US Clinical Investigators 3-Year outcomes in high-risk patients who underwent surgical or transcatheter aortic valve replace-ment J Am Coll Cardiol 201667(22)2565-74

32 Mack MJ Leon MB Smith CR Miller DC Moses JW Tuzcu EM et al PARTNER 1 trial investigators 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1) a randomised controlled trial Lancet 2015385(9986)2477-84

33 Makkar RR Fontana GP Jilaihawi H Kapadia S Pichard AD Douglas PS et al Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis N Engl J Med 2012366(18)1696-704

34 Kapadia SR Tuzcu EM Makkar RR Svensson LG Agarwal S Kodali S et al Long-term outcomes of inoperable patients with aortic stenosis randomly assigned to transcatheter aortic valve replacement or standard therapy Circulation 2014130(17)1483-92

35 Brown JM Orsquobrien SM Wu C Sikora JA Griffith BP Gammie JS Iso-lated aortic valve replacement in North America comprising 108687 pa-

tients in 10 years changes in risks valve types and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database J Thorac Cardiovasc Surg 2009137(1)82-90

36 Cribier A Eltchaninoff H Bash A Borenstein N Tron C Bauer F et al Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis first human case description Circulation 2002 106(24)3006-8

37 Amat-Santos IJ Rojas P Gutierrez H Vera S Castrodeza J Tobar J et al Transubclavian approach A competitive access for transcatheter aortic valve implantation as compared to transfemoral Catheter Cardio-vasc Interv 201892(5)935-44

38 Chandrasekhar J Hibbert B Ruel M Lam BK Labinaz M Glover C Transfemoral vs non-transfemoral access for transcatheter aortic valve implantation A systematic review and meta-analysis Can J Cardiol 201531(12)1427-38

39 Thongprayoon C Cheungpasitporn W Gillaspie EA Greason KL Kashani KB The risk of acute kidney injury following transapical vs transfemoral transcatheter aortic valve replacement a systematic review and meta-analysis Clin Kidney J 20169(4)560-6

40 Panchal HB Ladia V Amin P Patel P Veeranki SP Albalbissi K et al A meta-analysis of mortality and major adverse cardiovascular and ce-rebrovascular events in patients undergoing transfemoral vs transapical transcatheter aortic valve implantation using edwards valve for severe aortic stenosis Am J Cardiol 2014114(12)1882-90

41 Ghatak A Bavishi C Cardoso RN Macon C Singh V Badheka AO et al Complications and mortality in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement with Edwards SAPIEN amp SAPIEN XT valves A me-ta-analysis of world-wide studies and registries comparing the transapical and transfemoral accesses J Interv Cardiol 201528(3)266-78

42 Bajaj A Pancholy S Sethi A Rathor P Safety and feasibility of PCI in patients undergoing TAVR A systematic review and meta-analysis Heart Lung 201746(2)92-9

43 Griese DP Reents W Toth A Kerber S Diegeler A Babin-Ebell J Concomitant coronary intervention is associated with poorer early and late clinical outcomes in selected elderly patients receiving transcatheter aortic valve implantation Eur J Cardiothorac Surg 201446(1)e1-7

44 Nishimura RA Otto CM Bonow RO et al 2014 AHAACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease A Report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice Guidelines 20141063(22)e57-185

45 Decision Memo for Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR) (CAG-00430N) [Internet] Baltimore Centers for Medicare amp Medicaid Services 2012 [fecha de uacuteltima actualizacioacuten 15112018] Disponible en httpswwwcmsgovmedicare-coverage-databasedetailsnca-deci-sion-memoaspxNCAId=257

46 Sintek M Zajarias A Patient evaluation and selection for transcatheter aortic valve replacement the heart team approach Prog Cardiovasc Dis 201456(6)572-82

47 Parma R Zembala MO Dabrowski M Jagielak D Witkowski A Suwalski P et al Transcatheter aortic valve implantation Expert Consen-sus of the Association of Cardiovascular Interventions of the Polish Car-diac Society and the Polish Society of Cardio-Thoracic Surgeons appro-ved by the Board of the Polish Cardiac Society Kardiol Pol 2017 75(9)937-64

48 Hajaj M Karim A Pascaline S Noor L Patel S Dakka M Impact of MRI on high grade Ductal Carcinoma Insitu (HG DCIS) management are we using the full scope of MRI Eur J Radiol 201795271-7

49 Coylewright M Mack MJ Holmes DR Jr OrsquoGara PT A call for an evi-dence-based approach to the Heart Team for patients with severe aortic stenosis J Am Coll Cardiol 201565(14)1472-80

50 Martiacutenez GJ Seco M Jaijee SK Adams MR Cartwright BL Forrest P et al Introduction of an interdisciplinary heart team-based transcatheter aortic valve implantation programme short and mid-term outcomes In-tern Med J 201444(9)876-83

51 Showkathali R Chelliah R Brickham B Dworakowski R Alcock E Deshpande R et al Multi-disciplinary clinic next step in ldquoHeart teamrdquo approach for TAVI Int J Cardiol 2014174(2)453-5

52 Otto CM Nishimura RA New ACCAHA valve guidelines aligning defi-nitions of aortic stenosis severity with treatment recommendations Heart 2014100(12)902-4

59


Introduccioacuten

En la estenosis aoacutertica se produce de forma progre-siva una disminucioacuten del aacuterea de la vaacutelvula aoacutertica lo que genera una restriccioacuten a la salida del flujo sanguiacute-neo del ventriacuteculo izquierdo (VI) hacia la aorta Las causas maacutes frecuentes son degenerativa reumaacutetica y congeacutenita La estenosis aoacutertica degenerativa se pre-senta en el 5 de los adultos mayores de 65 antildeos de los cuales el 11 tienen estenosis aoacutertica severa Se considera laquoseveraraquo cuando el orificio de la vaacutelvula aoacuter-tica es menor de 1 cm2 y la gradiente media transval-vular aoacutertica es igual o mayor de 40 mmHg

Los pacientes con estenosis aoacutertica severa inicialmente son asintomaacuteticos sin embargo en la evolucioacuten presen-tan disnea angina y siacutencope produciendo deterioro en la calidad de vida y aumento de la mortalidad1-5 El riesgo de muerte suacutebita en pacientes asintomaacuteticos es del 1 al antildeo y en los sintomaacuteticos este riesgo aumenta a 3-5 a los seis meses La cirugiacutea de reemplazo valvular aoacutertico ha demostrado conseguir una reduccioacuten significativa de la mortalidad en estos pacientes5-7 En los pacientes con contraindicacioacuten o alto riesgo para la cirugiacutea de reemplazo valvular aoacutertico el implante percutaacuteneo de la proacutetesis aoacutertica es una alternativa segura y efectiva

De esta manera la estenosis aoacutertica severa es una condicioacuten de alto riesgo que requiere un manejo interdis-ciplinario para reducir la morbilidad y mortalidad Por la Direccioacuten de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluacioacuten de Tecnolo-giacuteas en Salud e Investigacioacuten (IETSI) junto con especia-listas del Instituto Nacional Cardiovascular (INCOR) y del Seguro Social del Peruacute (EsSalud) elaboraron la guiacutea de

praacutectica cliacutenica (GPC) basada en evidencias que emitioacute recomendaciones y puntos de buenas praacutecticas cliacutenicas (BPC) para la evaluacioacuten y el tratamiento de pacientes con estenosis aoacutertica severa El presente artiacuteculo es un resumen de dicha GPC

Metodologiacutea

El procedimiento seguido para la elaboracioacuten de la pre-sente GPC estaacute detallado en su versioacuten extensa la cual puede descargarse de la paacutegina web del IETSI del EsSa-lud (httpwwwessaludgobpeietsiguias_pract_clinihtml)

En resumen se aplicoacute la siguiente metodologiacuteandash Conformacioacuten del grupo elaborador de la guiacutea local

(GEGndashLocal) Este estuvo conformado por metodoacute-logos y meacutedicos especialistas en cardiologiacutea cardio-logiacutea intervencionista y cirugiacutea cardiovascular

ndash Formulacioacuten de preguntas En concordancia con los objetivos y alcances de esta GPC el GEGndashLocal formuloacute siete preguntas cliacutenicas (Tabla 1) cada una de las cuales tuvo una o maacutes preguntas PICO (Po-pulation Intervention Comparator Outcome) A su vez cada pregunta PICO pudo tener uno o maacutes desenlaces (o outcomes) de intereacutes

ndash Buacutesqueda y seleccioacuten de la evidencia Para cada pre-gunta PICO se realizoacute la buacutesqueda y seleccioacuten de la evidencia Para ello durante enerondashfebrero del 2018 se buscaron revisiones sistemaacuteticas (RS) publicadas como artiacuteculos cientiacuteficos (mediante buacutesquedas siste-maacuteticas en PubMed) o realizadas como parte de una GPC previa (mediante una buacutesqueda sistemaacutetica de GPC sobre el tema) (Anexo 1) Cuando se encontraron

Abstract

Introduction This article summarizes the clinical practice guide (CPG) for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the Social Security of Peru (EsSalud) Objective To provide clinical evidence-based recommenda-tions for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the EsSalud Methods A local guideline development group (local GDG) was established including medical specialists and methodologists The local GDG formu-lated 7 clinical questions to be answered by this CPG Systematic searches of systematic reviews and when it was consi-dered pertinent primary studies were conducted in PubMed during 2018 The evidence to answer each of the posed clinical questions was selected The quality of the evidence was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE) methodology In periodic work meetings the local GDG used the GRADE methodo-logy to review the evidence and formulate the recommendations points of good clinical practice and the flowchart of eva-luation and management Finally the CPG was approved with Resolution Ndeg 47 ndash IETSI ndash ESSALUD ndash 2018 Results This CPG addressed 7 clinical questions regarding two issues the initial evaluation and the management of severe aortic steno-sis Based on these questions 9 recommendations (1 strong recommendation and 8 weak recommendations) 16 points of good clinical practice and 1 flowchart were formulated Conclusion This article summarizes the methodology and eviden-ce-based conclusions from the CPG for the evaluation and management of patients with severe aortic stenosis in the EsSalud

Key words Severe aortic stenosis Clinical practice guideline GRADE Evidence-based medicine Peru

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Recomendaciones













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Significado










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BPC

Tratamiento








BPC









BPC


BPC


BPC


BPC





(Continuacutea)

63







R Fuerte a favor



BPC


BPC


BPC


BPC


BPC


BPC




BPC






BPC

(Continuacutea)

64



















BPC


BPC



65









No

No

No

No

No

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Cuidados paliativos

Reemplazo valvular



RQx Prohibitivo



severa



Cuidados paliativos




Solo SAVR


SAVR





66


Tabl

a 4

Est

adio

s de

la e

sten

osis

aoacuter

tica

seguacute

n AH

AAC

C (2

014)

11

Gra

doD

efin

icioacute

nA

nato

miacutea

val

vula

rM

edid

as h

emod

inaacutem

icas

de

la v

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la a

oacutertic

aCo

nsec

uenc

ias

hem

odin

aacutemic

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ntom

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VI

Ca++

Mov

ilida

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ensa

bles

Med

idas

adi

cion

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AEn

ries

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e EA

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oacutertic

a lt2

ms

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noN

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BEA

pro

gres

iva

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leve

Vm

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oacutertic

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9 m

s

o ΔP

med

ia lt

20 m

mHg

EA m

oder

ada

Vm

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rtica

30

‑39

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ΔP

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20‑3

9 m

mHg

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noN

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al

C E

A s

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a as

into

maacutet

ica

C1EA

sev

era

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a ge4

ms

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ΔP m

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ge40

mm

HgEA

muy

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Vm

aacutex a

oacutertic

a ge5

0

ms

o Δ

P m

edia

ge60

mm

Hg

AVA

le10

cm

2 (o

AVA

i le0

6 cm

2 m2 )

ndash Di

sfun

cioacuten

dia

stoacutel

ica

del V

Indash

Hipe

rtrof

ia le

ve d

el V

I

ndash N

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nandash

Test

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ejer

cici

o es

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zona

ble

para

co

nfirm

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si

ntom

atol

ogiacutea

Nor

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C2EA

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n di

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cioacuten

del

VI

+++

darrdarrdarr

EA s

ever

a V

maacutex

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tica

ge4 m

s o

ΔP

med

ia ge

40 m

mHg

AVA

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2 (o

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2 m2 )

Nin

guna

lt50

D E

A s

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D1EA

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ica

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2 (o A

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2 m2 )

pero

pue

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ser m

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con

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IA

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bina

da

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dia

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ica

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tole

ranc

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l eje

rcic

io

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Angi

na a

l eje

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iondash

Siacutenc

ope

o pr

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cope

al

eje

rcic

io

Nor

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D2EA

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era

sint

omaacutet

ica

con

bajo

fluj

oba

jo

grad

ient

e y

FEVI

redu

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++++

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AVA

le10

cm

2 con

Vm

aacutex a

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a lt4

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o Δ

P m

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lt40

mm

HgEn

repo

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Prue

ba d

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treacutes

dobu

tam

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2

Con

Vmaacutex

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tica

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s c

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gina

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ica

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FEV

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ica

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bajo

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radoacute

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incr

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tado

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la p

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l VI p

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iacutenco

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ge50

AVA

aacutere

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oacutertic

a A

VAi

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ce d

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cal

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acioacute

n de

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l Vm

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eloc

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ima

trans

aoacuterti

ca V

I ve

ntriacutec

ulo

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Financiamiento









Supplementary Data


Agradecimientos





















73







































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Significado










62






BPC

Tratamiento








BPC









BPC


BPC


BPC


BPC





(Continuacutea)

63







R Fuerte a favor



BPC


BPC


BPC


BPC


BPC


BPC




BPC






BPC

(Continuacutea)

64



















BPC


BPC



65









No

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Siacute

Siacute

Siacute

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Cuidados paliativos

Reemplazo valvular



RQx Prohibitivo



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Cuidados paliativos




Solo SAVR


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66


Tabl

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Est

adio

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11

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30

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C E

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P m

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AVA

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pero

pue

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73







































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BPC

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BPC









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63







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BPC


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65









No

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Siacute

Siacute

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Solo SAVR


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Tabl

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aoacuterti

ca V

I ve

ntriacutec

ulo

izqui

erdo

67





















68























69














70




















71




















72




Financiamiento









Supplementary Data


Agradecimientos





















73







































63







R Fuerte a favor



BPC


BPC


BPC


BPC


BPC


BPC




BPC






BPC

(Continuacutea)

64



















BPC


BPC



65









No

No

No

No

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Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Siacute

Cuidados paliativos

Reemplazo valvular



RQx Prohibitivo



severa



Cuidados paliativos




Solo SAVR


SAVR





66


Tabl

a 4

Est

adio

s de

la e

sten

osis

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n AH

AAC

C (2

014)

11

Gra

doD

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nA

nato

miacutea

val

vula

rM

edid

as h

emod

inaacutem

icas

de

la v

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oacutertic

aCo

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odin

aacutemic

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VI

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bles

Med

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adi

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AEn

ries

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a lt2

ms

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noN

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BEA

pro

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leve

Vm

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a 2

0‑2

9 m

s

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20 m

mHg

EA m

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30

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ΔP m

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P m

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AVA

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cm

2 (o

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6 cm

2 m2 )

ndash Di

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dia

stoacutel

ica

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Indash

Hipe

rtrof

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el V

I

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Test

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ejer

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ble

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si

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Nor

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VI

+++

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al

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Nor

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D2EA

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ica

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oba

jo

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ba d

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FEV

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ica

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tado

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la p

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67





















68























69














70




















71




















72




Financiamiento









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Agradecimientos





















73







































64



















BPC


BPC



65









No

No

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Siacute

Siacute

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Cuidados paliativos

Reemplazo valvular



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Solo SAVR


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66


Tabl

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69














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65









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Siacute

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Cuidados paliativos

Reemplazo valvular



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66


Tabl

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