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Grossesse et Poumon
Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Tenon
Muriel FARTOUKH
Grossesse et Poumon
• Rappels physiologiques
• Maladies pulmonaires chroniques et grossesse
• Complications respiratoires au cours de la grossesse
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
• Modifications de volumes pulmonaires(changements de conformation du diaphragme)
↓ CRF et VREStabilité CV et CPT
Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires
VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale
CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI
CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR
CRF
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
• Pas de modification notable des débits pulmonaires:
Peak flow et VEMS ~ stables
CV, PF, VEMS permettent un suivi respiratoire
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
• Hyperventilation chronique
progestérone
Ventilation Minute (30 à 40%) = Volume courantFR ~ stable
Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires
VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale
CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI
CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
Modifications des échanges gazeux
Ventilation minute s’associe à Ventilation alvéolaire
(50 à 70 %)
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
Modifications des échanges gazeux
PaO2 (106-108 mm Hg)
PaCO2 ( 27-32 mm Hg)
Compensation rénale avec perte urinaire de bicarbonates HCO3
- 18 – 21 mEq/L
réserves en O2 (apnée hypopnée)
Modifications physiologiques au cours de la grossesse
• Modifications cardiovasculaires:
de 30 à 50% du débit cardiaque 35 à 40% du volume sanguin circulant résistances pulmonaires et systémiques
Maladies pulmonaires chroniques
et grossesse• En général la grossesse influence peu les
principales maladies pneumologiques
• La conduite diagnostique et thérapeutique diffère peu de la population générale
• Sous réserve d’une prise en charge adéquate, bon pronostic maternel et fœtal
Maladies pulmonaires chroniques
et grossesse• Objectif : maintenir une oxygénation
correcte– Surveillance accrue fonction respiratoire– Introduction ou majoration d’une
oxygénothérapie– Stabilisation de la maladie de fond
• Compte-tenu de la diminution de la réserve en O2, diminuer les situations de consommation en O2 - Péridurale précoce
- Déclenchement?
• Sarcoïdose
• Mucoviscidose
• HTAP primitive
• Lymphangiomyomatose
Maladies pulmonaires chroniques
et grossesse
Sarcoïdose
Granulomatose systémique• Impact de la grossesse: stabilité voire amélioration
(cortisolémie)• Risque de poussée 3 à 6 mois après accouchement si
maladie active avant la grossesse• Poussées habituellement cortico-sensibles• Si corticothérapie préalable, poursuite de la
corticothérapie aux mêmes doses• Pas d’alternative thérapeutique pour les formes cortico-
résistantes
Maladies pulmonaires chroniques
et grossesse
• Sarcoïdose
• Mucoviscidose
• HTAP primitive
• Lymphangiomyomatose
Mucoviscidose
Maladie génétique fréquente 1/3000 naissances I Respiratoire progressive (cause décès 90%)
• Hypofertilité• Amélioration de la survie ( 40 ans en 2002)• Facteur pronostic +++ = EFR• Mais pas de valeur absolue contre-indiquant
grossesse (VEMS < 35%)• Plus la maladie de fond est sévère, plus le risque de
complication est grand prématurité
Maladies pulmonaires chroniques
et grossesse
• Sarcoïdose
• Mucoviscidose
• HTAP primitive
• Lymphangiomyomatose
HTAPMaladie vasculaire rare (1/106) et grave• Prise charge lourde:
Oxygénothérapie, Anticoagulation, Vasodilatateurs (inhibiteurs calciques, analogues des prostacyclines, NO, antagonistes de R de l’endothéline)
• Aggravation au cours de la grossesse– Mortalité maternelle 30 à 50 %– Prématurité > 50%– Fausses couches spontanées fréquentes– Risque ++ peripartum pendant accouchement
HTAP• Grossesse conte-indiquée
• Si grossesse:– Prise en charge multidisciplinaire +++ avec
équipe spécialisée pour optimisation du traitement
– Au moment de l’accouchement• Oxygénothrapie ++• Déclenchement ?• Péridurale précoce• Monitoring par KT droit• Surveillance post-partum ++ pendant 48h
Maladies pulmonaires chroniques
et grossesse
• Sarcoïdose
• Mucoviscidose
• HTAP primitive
• Lymphangiomyomatose
Lymphangiomyomatose
Maladie rare touchant femmes en age de procréerProlifération muscle lisse au niveau pulmonaireTrtt= progestérone, tamoxifène, ovariectomie
• Grossesse = mode de révélation (23%)• Risque de poussée ++ (14%)
Pneumothorax, chylothorax…• Habituellement grossesse déconseillée
Complications respiratoires au cours de la grossesse
• Asthme
• Pneumopathies
• IRA
Asthme
• Prévalence 2 à 8.4% • Évolution au cours de la grossesse:
imprévisible– 1/3 stable– 1/3 aggravation– 1/3 amélioration (progestérone)
• Plus la maladie asthmatique est sévère plus grand est le risque d’aggravation
Asthme
Maternel
• Fréquence des crises
• Pré-éclampsie• Césarienne• Rupture prématurée
des membranes
en périnatal
• Mortalité• Prématurité• Petit poids de
naissance• Hypoxie/asphyxie
Asthme
• Prise en charge:– Surveillance et monitoring de la fonction
respiratoirePneumologue-obstétricien au moins /3 mois– Éviction des facteurs favorisants– Éducation des patientes +++– Optimisation du traitement
Asthme
Objectif = éviter l’hypoxie en rapport avec les exacerbations
Risque = sous-traiter
L’asthme sous-traité fait courir plus de risque à la grossesse que les traitements
de la maladie asthmatique
Signes cliniques PF
Asthme léger< 2 crises/ sem< 2 crises noct /
mois
> 80%
Asthme modéré
> 2 crises / sem > 2 crises noct /
mois
entre 60 et 80%
Asthme sévère
Symptômes continus
< 60 %
Asthme
Traitement
Asthme légerß2 + de courte durée d’action
Asthme modéré
ß2 + de courte durée d’actionCorticoïdes inhalés
± ß2 + de longue durée d’action
Asthme sévère
ß2 + de courte durée d’actionCorticoïdes inhalés
ß2 + de longue durée d’action± corticoïdes systémiques
Asthme –traitement (1)
ß2 mimétiques• De courte durée d’action Traitement de première intention de la
crisePas CI au cours de la grossesse:
Salbutamol, Terbutaline
Effets 2°: palpitations, tremblements, tachycardie
IVSE = relaxation utérine
Asthme –traitement (1)
ß2 mimétiques• De longue durée d’actionPas d’AMM Si déjà en cours, peuvent être poursuivis:
bambutérol, formotérol, salmétérol
Asthme – traitement (2)
Corticoïdes inhalés• Base du traitement de fond• Peu de passage systémique• Préférer les molécules les plus
anciennes– Béclométasone (Becotide)– Budésonide (Pulmicort)– Plutôt que Fluticasone (Flixotide)
Asthme – traitement (3)
Corticoïdes systémiques• Traitement de la crise aiguë/grave• Complication au cours de la grossesse
– Diabète gestationnel, HTA– RCIU, hypotrophie, malformation (?)– Infections
• Toujours évaluer le rapport bénéfice-risque +++
Asthme – traitement (4)
Théophylline• Ni traitement de fond ni de la crise aiguë• Pas de contre-indication pendant la grossesse• Effets secondaires ++ risque de surdosage
CromonesInhibiteur des mastocytes
• Pas d’effets 2° ; peu de données sur la grossesse
• Peut être poursuivi
Asthme – traitement (5)
Antileucotriènes• Pas traitement de fond• Pas d’AMM, pas assez de reculAntihistaminiques• Contre-indiqué pendant le 1er trimestreDésensibilationÀ débuter après grossesse
Asthme aigu grave
Urgence maternelle et fœtale
• Mêmes critères de gravité• Hospitalisation en réanimation• Oxygénothérapie objectif SpO2 > 95%• Aérosols ß2 mimétiques ± IVSE• Corticothérapie générale bolus 1 mg/kg/j• Traitement étiologique
Complications respiratoires au cours de la grossesse
• Asthme
• Pneumopathies
• IRA
Pneumopathies et grossesse
• Pneumopathies bactériennes communautaires
• Pneumopathies virales
• Tuberculose
Pneumopathies bactériennes
• Rare: incidence 1/118 à 1/2288 grossesses• Infection non obstétricale la plus fréquente
impliquée dans décès maternel en péripartum:– Avant ATB: mortalité 25%– Actuellement: mortalité < 5%
• FDR:– Infection VIH– Anémie– Pathologie chronique sous jacente
Pneumopathies bactériennes
• Accouchement prématuré : 4 – 43 % des cas
• Pas de spécificité de la présentation clinique ni radiologique
Risque: retard diagnostic(10-20%)
Pneumopathies bactériennes
Étiologies
• Peu de documentation bactériologique– Streptocoque pneumoniae– Haemophilus inluenzae– Mycoplasme pneumoniae, legionella
pneumophila, chlamydia pneumoniae– Staphylococcus aureus, klebsiella
pneumoniae
Pneumopathies bactériennes
Traitement
Traitement « agressif »:• Hospitalisation• Bi-antibiothérapie empirique: C3G +
Macrolide– Adaptation secondaire si besoin– Relais per os après 48 h d’apyrexie– Durée totale de traitement 10 à 15 jours
• Oxygénation objectif PaO2 > 70 mm Hg
• Enquête étiologique: clinique, GDS, RP, ECBC, Hémocultures, Sérologies pneumopathies atypiques
Pneumopathies et grossesse
• Pneumopathies bactériennes communautaires
• Pneumopathies virales
• Tuberculose
Pneumopathies virales
• Principales étiologies:– Influenza– VZV
• Risque +++ = surinfection bactérienne(pneumocoque, staphylocoque)
• Traitement spécifique possible
Influenza A
mortalité chez les femmes enceintes = 30 à 60%
• Suspecter complication quand évolution > 5 jours:– Infection virale parenchymateuse– Surinfection bactérienne– Formes sévères possibles (SDRA)
• Traitement spécifique: amantadine, ribavirine• Vaccination recommandée aux 2ème et 3ème
trimestres
VZV
• Prévalence 0.7/1000 grossesses• Incidence + fréquente de la pneumopathie
varicelleuse pendant grossesse: 9 % (0.3% - 1.8%)• Formes sévères possible (SDRA)• Mortalité maternelle ++ 35 – 40 % (11-17%)• Traitement agressif:
– Hospitalisation en USI– Maintien oxygénation– Acyclovir 7.5 mg/kg x 3 / j
Pneumopathies et grossesse
• Pneumopathies bactériennes communautaires
• Pneumopathies virales
• Tuberculose
Tuberculose
• Augmentation de l’incidence:Infection VIH, immigration
• Augmentation des résistances médicamenteuses:– 35% résistance à au moins une drogue– 20% résistance INH et RMP
Tuberculose
FDR:• Infection par le VIH• Contage tuberculeux• Toxicomanie• Alcool• Précarité socio-économique
Tuberculose
• Pas de risque accru de réactivation d’une maladie ancienne
• Pas de modification– De la présentation clinique– De la répartition anatomique (sauf VIH)– Du pronostic de la maladie
• Pas de modification du pronostic de la grossesse
Si correctement traitée
TuberculosePrésentation clinique
• Toux• Perte de poids• Fièvre• AEG• Hémoptysie
• Localisations extra-pulmonaires
VIH
74%41%30%30%19%
16%
60 à 70%
TuberculoseTraitement
• Indications– Isoniazide– Rifampicine– Ethambutol
• Contre-indication (relative?)– PyrazinamidePas d’AMM mais recul important dans la grossesseÀ considérer en cas de résistance (OMS)
• Contre-indication– Streptomycine oto-toxicité
TuberculoseTraitement
• Traitement préventif– Traitement à différer si possible
• Traitement curatif– Trithérapie INH +RMP + ETM pendant 2 mois– Puis bithérapie INH + RMP pendant 7 mois– Pyrazinamide si R?– Si grossesse pendant trtt BK pas de modification
Complications respiratoires au cours de la grossesse
• Asthme
• Pneumopathies
• IRA
IRA et grossesse
• Grossesse < 1% des admissions en USI• Hospitalisation en USI complique 1 à 9
/1000 grossesses• Pas de surmortalité (2 à 20%)
IRAEtiologies spécifiques de la
grossesse• Embolie de liquide amniotique• OAP secondaire aux tocolytiques (mimétiques et inhibiteurs calciques)• Pré-éclampsie• Embolie gazeuse (césarienne, placenta praevia)• Cardiomyopathie du peripartum• Pneumopathie d’inhalation (↑RGO)
IRAEtiologies non-spécifiques de la
grossesse
• Embolie pulmonaire• OAP• Asthme aigu grave• Pneumopathie - bactériennes
- virales• SDRA : sepsis, pneumonies, pancréatites…
IRA
• Prise en charge symptomatique ~ inchangéeMais: - hypercapnie permissive délétère pour
foetus?- pas de validation décubitus ventral- si IOT préférer décubitus latéral
• Traitement spécifique dés que possible
• Nécessité fréquente de césarienne en urgence