GIORNALE ITALIANODI OSTETRICIAE GINECOLOGIA

DIRETTO DA A.R. GENAZZANI, S. LELLO

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FIOGFEDERAZIONE ITALIANA DI OSTETRICIA

E GINECOLOGIA

AGUIASSOCIAZIONE

GINECOLOGI UNIVERSITARI ITALIANI

ORGANO UFFICIALE DI

AIGEAssociazione Italiana di Ginecologia Endocrinologica

40 annidi

pubblicazione

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Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XL - n. 3Luglio-Settembre 2018

© Copyright 2018, CIC Edizioni Internazionali, Roma

metodi, tecniche, farmaci

1 Libero Professionista, Ferrara2 Unità di Ostetricia e Ginecologia, Ospedale di Valdagno, Vicenza3 Centro Salute Donna, USL Ferrara, Ferrara

Autore per la corrispondenza: Demetrio Costantino, e-mail: demetrio_costantino@outlook.it

Efficacia di Evandol, un nuovo integratore alimentare contenente mirra(MyrLIQ®), boswellia (BosLIQ®) e ananas nella riduzione del doloredurante l’inserimento della spirale intrauterina in donne nullipare. Uno studio pilota osservazionale

M. COSTANTINO1, C. GUARALDI2, D. COSTANTINO3

RIASSUNTO: Efficacia di Evandol, un nuovo integratore ali-

mentare contenente mirra (MyrLIQ®), boswellia (BosLIQ®)

e ananas nella riduzione del dolore durante l’inserimento della

spirale intrauterina in donne nullipare. Uno studio pilota os-

servazionale.

M. COSTANTINO, C. GUARALDI, D. COSTANTINO

Scopo. Valutare l’efficacia di Evandol, un nuovo integratore ali-mentare contenente Boswellia (BosLiq®), mirra (MyrLiq®), ananase olio di semi di Buglossoides arvensis, nella riduzione del doloredurante ed in seguito all’inserimento della spirale intrauterina (in-trauterine device, IUD) in donne nullipare.

Metodo. Le pazienti che hanno richiesto l’inserimento dello IUDsono state suddivise in due gruppi: gruppo Evandol e gruppo di con-trollo. Le pazienti del primo gruppo hanno assunto Evandol quattrogiorni prima dell’inserimento dello IUD e hanno continuato per itre giorni successivi. Le pazienti del gruppo di controllo, che allabaseline avevano caratteristiche simili a quelle del gruppo Evandol,non hanno assunto Evandol. I punteggi relativi al dolore sono stativalutati sulla base della Numerical Rating Scale (NRS) subito dopol’inserimento e tre giorni dopo per entrambi i gruppi.

Risultati. Sono state riscontrate differenze significative fra ilgruppo di prova e quello di controllo in termini di punteggi relativial dolore durante l’inserimento della spirale intrauterina. Il tratta-mento con Evandol è iniziato quattro giorni prima dell’inserimento,e ciò ha portato ad una significativa riduzione del dolore durantel’inserimento stesso. Evandol era in grado di ridurre il dolore anchenei giorni successivi all’inserimento dello IUD, come evidenziatodai punteggi del dolore significativamente diversi dal gruppo di con-trollo.

Conclusioni. Evandol, una preparazione unica a base di estrattinaturali, potrebbe aiutare le donne a superare la paura del doloreassociata all’inserimento della spirale intrauterina, come evidenziatodalla riduzione dei punteggi di dolore durante l’inserimento. Ulterioristudi sono necessari per studiare come l’effetto di riduzione deldolore permane nel tempo nei giorni successivi all’inserimento.

Cosa c’è di nuovo in questo articolo? Questo studio riporta perla prima volta gli effetti benefici di una nuova preparazione a basedi erbe, Evandol, come possibile soluzione per il sollievo dal dolorein donne nullipare sottoposte all’inserimento dello IUD. Evandolpuò essere somministrato in ambulatorio come alternativa alle pre-parazioni farmacologiche, per superare la paura del dolore senzaeffetti collaterali.

Introduzione

Le spirali o IUD sono dispositivi intrauterini atti

a prevenire la gravidanza, impedendo la fecondazio-

ne dell’uovo femminile da parte dello sperma ma-

schile. Le gravidanze indesiderate sono gravose sia

per le donne sia per la società in termini di costi me-

dici, costi associati al prendersi cura di più bambini

e al raggiungere obiettivi personali o professionali

(1). La spirale intrauterina, o dispositivo intrauterino

(IUD), rappresenta un metodo contraccettivo estre-

mamente efficace, sicuro e relativamente economico,

che può offrire ulteriori vantaggi alle donne rispetto

a metodi definitivi o a lungo termine, come la steri-

lizzazione tubarica e Norplant (2). Sul mercato ita-

liano sono disponibili diversi tipi di dispositivi in-

KEY WORDS: Food supplement - IUD - Pain control.

GIOG n. 3-2018 3 bozza.qxp_. 06/12/18 13:07 Pagina 119

trauterini sia in rame sia a rilascio di levonorgestrel

(LNG-IUD). Nel nostro studio sono stati presi in esa-

me quelli numericamente più rappresentativi: Mirena

che rilascia 20 mcg di levonorgestrel ogni 24 ore,

Jaydess che rilascia 14 mcg per 24 ore e Nova T 380

e Multi-safe 375 come Copper IUDs. Il tasso di fal-

limento entro il primo anno dall’inserimento è com-

preso fra 0,6% e 0,8% per T-380, pari a 0,2% per la

spirale che rilascia 20 mcg, e pari a 0,9% per quella

che ne rilascia 14 mcg. Diversamente da molti altri

metodi contraccettivi, l’efficacia dello IUD non è for-

temente legata alla compliance dell’utilizzatrice (3).

La paura del dolore durante l’inserimento della

spirale potrebbe impedire ad alcune donne di sce-

gliere lo IUD come metodo contraccettivo (4). Il do-

lore durante l’inserimento del dispositivo potrebbe

essere associato a molteplici cause, fra cui l’applica-

zione della pinza da collo sulla cervice per raddrizza-

re il canale cervicale, l’inserimento dell’isterometro,

l’inserimento dello IUD attraverso la cervice, e le

contrazioni del miometrio in seguito ad un’irritazio-

ne della cavità uterina causata dal dispositivo. Gli

interventi farmacologici per il controllo del dolore

durante l’inserimento dello IUD includono analgesi-

ci, anestesia locale, e l’utilizzo di prostaglandine per

il rilassamento della cervice; tuttavia c’è un’enorme

variabilità legata all’utilizzo di questi metodi (5). Ul-

teriori aspetti non farmacologici come il counselingpre-inserimento, la preparazione della paziente alla

procedura, o la confidenza con l’operatore possono

influenzare il livello di ansia della donna, con possi-

bili ricadute sia sulla sua percezione del dolore sia

sulla sua esperienza generale (6).

In letteratura sono documentati anche interventi

non farmacologici per il sollievo dal dolore durante

l’inserimento dello IUD: l’aromaterapia, il counse-ling pre-inserimento, e la distrazione della paziente

durante l’inserimento. L’aromaterapia è stata studia-

ta come trattamento complementare, ed è stato dimo-

strato che riduce l’ansia associata all’inserimento

della spirale (7). È stato dimostrato che anche il

counseling pre-inserimento e la distrazione della pa-

ziente sono efficaci nel ridurre l’ansia (8). In uno stu-

dio clinico randomizzato di Shahnazi et al., a 106

donne è stato chiesto di inalare 10 gocce di essenza

di lavanda o una essenza placebo 30 minuti prima

dell’inserimento. I punteggi di dolore dopo l’inter-

vento non erano statisticamente significativi fra i due

gruppi. Tuttavia, il livello medio di ansia era diverso

fra i gruppi: ciò dimostra un effetto positivo dell’aro-

materapia come trattamento complementare. Un’ul-

120

M. Costantino et al.

teriore valutazione su altri interventi nella gestione

del dolore legato all’inserimento è necessaria.

Gli acidi boswellici sono i principali componenti

bioattivi del Frankincense, un rimedio tradizionale

della medicina popolare indiana, cinese e africana,

con proprietà antiartritiche, antinfiammatorie, antie-

demigene, astringenti, stimolanti, espettoranti e anti-

settiche. Una serie di dati sperimentali, provenienti

da studi in vivo e in vitro, e da trial clinici pilota sup-

portano l’efficacia degli estratti di gommoresina di

Boswellia serrata (BSE) nel trattamento di varie pa-

tologie infiammatorie come patologie dell’intestino,

artrite reumatoide, osteoartrite e asma (9-15). La

mirra, un rimedio tradizionale naturale, è una gom-

moresina aromatica, l’essudato resinoso del fusto di

Commiphora myrrha (Burseraceae) e di varie altre

specie della famiglia Commiphora. Ha molti impie-

ghi in medicina ed è stata ampliamente utilizzata per

il trattamento di dolore e patologie infiammatorie co-

me disturbi allo stomaco, infezioni della pelle, dolo-

re, dismenorrea, patologie respiratorie e altro, in In-

dia, Cina, Roma e Grecia (16-18). In particolare, la

mirra è un analgesico comune ed è stata usata per più

di 2000 anni per pulire le ferite e le piaghe, finché gli

europei non hanno scoperto la morfina. Studi farma-

cologici hanno inoltre dimostrato che la mirra ha ef-

fetto antinfiammatorio, citotossico, anestetico e anti-

microbico (19). Ananas comosus (ananas) è stato uti-

lizzato a lungo in medicina. Le culture native lo uti-

lizzavano come digestivo e come rimedio per proble-

mi della pelle. La bromelina è un estratto acquoso

grezzo dal fusto e dai frutti dell’ananas. Studi recenti

hanno suggerito un’ampia gamma di effetti terapeu-

tici della bromelina, come antinfiammatoro, antiede-

migeno, anticoagulante in grado di ridurre il dolore e

facilitare la guarigione delle ferite (20, 21).

Buglossoides arvensis (Ahiflower) è un olio ali-

mentare ricco di acido stearidonico (20% SDA; 18:4

n-3). Inoltre, l’olio di Ahiflower contiene acido gam-

malinolenico (GLA, 18:3 n-6) che possiede proprietà

antinfiammatorie associate alla sua conversione nel

suo prodotto di allungamento acido di-homo-gam-

malinolenico (DGLA, 20:3 n-6), precursore della

prostaglandina E1 (PGE1) e del trombossano A1

(TXA1) ad azione antinfiammatoria (22).

In questo studio osservazionale abbiamo valutato

l’efficacia dell’integratore alimentare Evandol, una

preparazione che combina gli effetti benefici di Bo-swellia (BosLiq®), mirra (MyrLiq®), ananas e Ahi-

flower, come analgesico naturale in un gruppo di

donne nullipare che si sono sottoposte all’inserimen-

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Efficacia di Evandol, un nuovo integratore alimentare contenente mirra (MyrLIQ®), boswellia (BosLIQ®) e ananas nella riduzione del dolore durante l’inserimento della spirale intrauterina in donne nullipare. Uno studio pilota osservazionale

to della spirale intrauterina. Evandol è stato sommi-

nistrato sotto forma di capsule da 0,68 g; ogni capsu-

la era composta da 200 mg di estratto fluido di Com-miphora myrrha (MyrLiq®), 150 mg di estratto flui-

do di Boswelia sacra Flueck (BosLiq®), 80 mg di

fusto di ananas come fonte di bromelina e 70 mg di

olio di Buglossoides arvensis. I furanodieni della

mirra, curzerene, furanoeudesma-1,3-diene e linde-

strene sono i principali responsabili dell’aroma di

mirra, così come delle sue proprietà analgesiche.

MyrLiq® è un estratto liquido di myrrha prodotto da

Biosfered Srl (Academy spin-off dell’Università di

Torino - Italia) ed è caratterizzato da un alto contenu-

to di furanodieni bioattivi. BosLIQ® è un estratto

fluido di B. sacra prodotto da Biosfered Srl con un

alto contenuto di costituenti bioattivi: AKBA (acido

3-O-acetil-11-cheto-β-boswellico) e altri acidi bo-

swellici. Buglossoides arvensis è un olio alimentare

ricco in acidi grassi essenziali, acido stearidonico

(SDA) e acido gamma-linolenico (GLA). Le gom-

moresine sono state estratte con etanolo per ottenere

un estratto liquido. L’etanolo è stato quindi allonta-

nato e l’estratto liquido concentrato è stato disciolto

in emulsionanti alimentari. I prodotti grezzi, gli in-

termedi e i prodotti finali sono stati analizzati attra-

verso le più recenti tecnologie, e sono state applicate

rigorose misure di controllo qualità durante ogni fase

del processo produttivo.

Materiali e metodi

Disegno dello studioQuesto è uno studio pilota osservazionale su pa-

zienti ginecologiche degli ambulatori di Ferrara e Vi-

cenza da gennaio 2017 ad aprile 2018.

PazientiÈ stato chiesto di partecipare allo studio a donne

nullipare fra i 24 e i 48 anni che si sarebbero sotto-

poste ad inserimento del dispositivo intrauterino. I

criteri di esclusione erano: precedenti gravidanze,

utilizzo di corticosteroidi per via orale o mediante

inalazione, utilizzo di acido acetilsalicico (aspirina,

cardioaspirina, Cardirene e Ascriptin a una dose

compresa fra 75 e 300 mg al giorno), utilizzo di altri

analgesici (paracetamolo, farmaci anti-infiammatori

non steroidei (FANS), oppioidi-oppiacei) e utilizzo

di contraccettivi a base di estrogeni e progesterone.

Prima di essere arruolate, le pazienti sono state debi-

tamente informate riguardo allo scopo dello studio, e

hanno firmato un modulo di consenso informato sul

trattamento dei dati personali. Lo studio è stato ap-

provato da un comitato scientifico regionale. Le pa-

zienti arruolate nel gruppo di controllo (n=37) e nel

gruppo Evandol (n=38) avevano caratteristiche me-

diche e sociodemografiche simili.

TrattamentoTutte le pazienti che si sarebbero sottoposte al-

l’inserimento dello IUD hanno ricevuto una confe-

zione da 14 capsule di Evandol. Quattro giorni prima

dell’inserimento, alle pazienti è stato detto di pren-

dere una capsula al mattino e una la sera. Subito do-

po l’inserimento, alle pazienti è stato chiesto di com-

pilare un questionario Numerical Rating Scale(NRS) per valutare il dolore provato durante l’espe-

rimento, cerchiando un numero compreso fra 0 e 10.

0 rappresentava “nessun dolore”, mentre il limite su-

periore rappresentava “il peggior dolore possibile”.

Alle pazienti è stato detto dunque di prendere Evan-

dol, allo stesso dosaggio, fino al termine delle capsu-

le. Le pazienti hanno completato il questionario NRS

il terzo giorno dall’inserimento dello IUD. Il gruppo

di controllo ha seguito una timeline identica, ma sen-

za prendere le capsule Evandol.

Dati raccoltiI punteggi del dolore riportati dalle pazienti subito

dopo l’inserimento sono stati considerati come rac-

colti a T0, e quelli riportati tre giorni dopo come T3.

Analisi statisticaLe caratteristiche demografiche sono state analiz-

zate da tecniche di statistica descrittiva e attraverso

medie, range e deviazione standard. È stato utilizzato

il test Shapiro-Wilk per dimostrare che la distribu-

zione nel gruppo di controllo e di test non era norma-

le. Le differenze nei punteggi del dolore fra il gruppo

di controllo e il gruppo di test a T0 e T3 sono state

analizzate mediante il test Mann-Whitney. Il livello

di significatività è stato fissato a 0,05. I calcoli stati-

stici sono stati eseguiti utilizzando un programma di

analisi statistica standard (Origin 9.0, OriginLab Co,

Northampton, Massachusetts).

Risultati

Hanno partecipato allo studio 75 pazienti (età me-

dia 30,1 anni, compresa fra 24 e 48 anni) sottoposte

all’inserimento dello IUD. Le pazienti arruolate nel-

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lo studio in maniera prospettica sono state assegnate

al gruppo Evandol, le pazienti del gruppo di control-

lo sono state selezionate in maniera retrospettiva. Al-

la baseline, i due gruppi non erano statisticamente

differenti per quanto riguarda le caratteristiche de-

mografiche delle pazienti, come illustrato in Tabella

1. A T0, che corrisponde all’inserimento della spira-

le, il punteggio medio del dolore era 5,94±2,5 per il

gruppo di controllo e 2,97±0,97 per il gruppo di pro-

va. I confronti statistici fra i gruppi hanno dimostrato

che il dolore durante l’inserimento dello IUD nelle

pazienti trattate con Evandol era significativamente

più basso che in quelle non trattate (P˂0.05). Le pro-

122

M. Costantino et al.

prietà analgesiche di Evandol hanno aiutato a ridurre

significativamente il dolore, rispetto al gruppo di

controllo, anche nei giorni successivi all’inserimento

dello IUD. I risultati sono riassunti in Tabella 2.

Discussione

La percezione del dolore nelle donne è multifatto-

riale, e facilmente influenzata da differenze culturali

e da esperienze personali; il dolore dovuto all’inseri-

mento del dispositivo intrauterino è difficile da pre-

vedere. In ogni caso, i fattori associati a un dolore

TABELLA 1 - CARATTERISTICHE DELLE PAZIENTI.

Controllo Evandol

N 37 38

Età media 29,5±3,1 30,5±4,8

Range di età 24-36 24-48

Tipologia di IUD inserito Copper (n = 22) Jaydess (n = 11) Mirena (n = 4)*

Copper (n = 26) Jaydess (n = 10) Mirena (n = 2)

*Pazienti che hanno lamentato dolore pelvico per 12-16 ore dopo l’inserimento.

TABELLA 2 - CONFRONTO FRA I PUNTEGGI DI DOLORE A T0 (INSERIMENTO DELLO IUD) E T3 (3 GIORNI DOPOL’INSERIMENTO).

T0

Gruppo N totale Media Deviazione Standard

Test di Normalità (Shapiro-Wilk) Mann-Whitney Test

Statistica p-value Decisione al 5% U Z Asymp. Prob>|U|

Controllo 37 5,94595 2,5598 0,93723 0,03768 Normalità rifiutata

1168,5 5,01858 5,20556E-7

Evandol 38 2,97368 0,97223 0,885384 0,00101 Normalità rifiutata

T3

Gruppo N totale Media Deviazione Standard

Test di Normalità (Shapiro-Wilk) Mann-Whitney Test

Statistica p-value Decisione al 5% U Z Asymp. Prob>|U|

Controllo 37 2,21622 2,76018 0,77693 4,62485E-6 Normalità rifiutata

1009 3,77515 1,59908E-4

Evandol 38 0,21053 0,47408 0,49493 2,85154E-10 Normalità rifiutata

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123

Efficacia di Evandol, un nuovo integratore alimentare contenente mirra (MyrLIQ®), boswellia (BosLIQ®) e ananas nella riduzione del dolore durante l’inserimento della spirale intrauterina in donne nullipare. Uno studio pilota osservazionale

più forte includono il non aver mai avuto figli, l’es-

sere in allattamento, e il fatto che sia trascorso molto

tempo dall’ultima gravidanza; di questi fattori, la

nulliparità è quello associato più fortemente al dolo-

re (23). Non sono state sviluppate delle strategie

complete per la gestione del dolore associato all’in-

serimento dello IUD e non sono stati stabiliti degli

standard. Le attuali strategie farmacologiche inclu-

dono: terapia prima dell’inserimento (analgesia ora-

le, ripening e priming cervicale, anestesia locale), te-

rapia durante l’inserimento (anestesia locale) e tera-

pie post inserimento (farmaci antinfiammatori non

steroidei [NSAIDs] e analgesici oppiacei). Strategie

di gestione del dolore non farmacologiche includono

preparazione psicologica, counseling prima dell’in-

serimento e “anestesia verbale”, ovvero distrazione

durante la procedura (6). L’evidenza di strategie non

farmacologiche per la gestione del dolore durante

l’inserimento dello IUD è limitata. L’attività analge-

sica di Boswellia serrata è stata studiata su modelli

del dolore umano sia in studi in vitro sia preclinici.

Alza significativamente la soglia di tolleranza del

dolore, se comparata alla baseline e al placebo, con

una buona sicurezza e tollerabilità (24). Uno studio

pilota sui costituenti bioattivi e gli effetti analgesici

dell’estratto di Commiphora myrrha ne ha conferma-

to le proprietà analgesiche in varie patologie che

comportano dolore (25). In ogni caso, non esistono

efficaci preparazioni a base di erbe che prendano in

considerazione le proprietà analgesiche dei singoli

ingredienti nel lenire il dolore durante l’inserimento

della spirale intrauterina. In questo studio pilota, in-

troduciamo per la prima volta Evandol, una miscela

brevettata a base di erbe che combina le proprietà di

riduzione del dolore di Boswellia (BosLiq®), mirra

(MyrLiq®), ananas e olio di semi di Buglossoidesarvensis. La capacità di Evandol di ridurre i punteggi

medi del dolore nel gruppo di prova rispetto al grup-

po di controllo durante l’inserimento dello IUD di-

mostra che il dolore può essere superato preparando

le pazienti con Evandol prima dell’inserimento. Le

proprietà analgesiche di Evandol sembrano eliminare

il dolore in quasi tutte le pazienti, a confronto con il

gruppo di controllo, come evidenzia il fatto che i

punteggi del dolore erano pari a zero nella maggior

parte delle pazienti il terzo giorno dall’inserimento

dello IUD, e che i confronti a T3 mostravano delle

differenze significative fra i due gruppi. I risultati di

questo studio devono essere approfonditi con ulterio-

ri indagini, che dovrebbero includere un maggior nu-

mero di pazienti. Inoltre, studi successivi dovrebbero

includere clinical trials con strategie di inclusione e

arruolamento più rigide.

Conclusioni

Questo studio pilota osservazionale su Evandol,

una nuova miscela a base di erbe, potrebbe aprire la

strada a fitoterapie come supporto alle pazienti che si

sottopongono all’inserimento del dispositivo intrau-

terino.

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