Gestione del Bambino Traumatizzato - altrimedia-tools.com · Fegato Differenze anatomiche e lesioni . ... Auscultazione per adeguatezza flusso, rumori patologici TRATTAMENTO 1. Somministrare

Primary Survey

Gestione del Bambino Traumatizzato

Niccolò Parri Dipartimento Emergenza Accettazione – Trauma Center

AOU Meyer, Firenze

[email protected]

Background

Trauma: > 50% mortalità in età pediatrica (paesi sviluppati)

> 5 volte del cancro

✘ < 5 anni rischio maggiore

✘Maschi > Femmine

✘ Traumi chiusi > Traumi penetranti

✘ Alti costi sociali e sanitari

✘ Spesso prevenibile

✘Managment conservativo / buon outcome

Centralizzazione in Trauma Center migliora la prognosi e la

sopravvivenza dei pazienti pediatrici vittime di traumi

Jaffe D. N Engl J Med 1991;324:1477–82

Minino A, et al. Deaths: final data for 2004. National Center for Health Statistics.

Epidemiologia

Profilo età correlato al meccanismo:

✘lattanti e bambini piccoli: incidenti stradali e incendi

✘adolescenti: attività sportive

90% bambini coinvolti in incidenti stradali: traumi cranici

>75%: fratture ossa lunghe

0-12 mesi

Incidenti stradali

Cadute

Annegamento

Ustioni

ABUSO

Epidemiologia: Trauma ed età del bambino

12 mesi-3 anni

Cadute

Incidenti stradali

Annegamento

Ustioni


3 - 6 anni

Incidenti stradali

Pedoni e ciclisti

Ustioni

Annegamento


6 – 12 anni

Incidenti stradali

Lesioni da bicicletta

Cadute

Ustioni

Annegamento

6 – 12 anni

Incidenti stradali

Lesioni da bicicletta

Cadute

Ustioni

Annegamento


12 - 18 anni

Comportamenti a rischio

Uso di droghe ed alcool

Incidenti stradali

Annegamento e cadute


✘ Energia su piccola area trauma multiplo

✘ Superficie corporea = perdita calore maggiore

✘ Lesioni organi interni senza lesioni esterne/fratture

✘ Rapporto cranio/sup. corporea (trauma cranico)

✘ Cartilagini accrescimento Fratture Salter Harris

✘Gestione vie aeree e shock di primaria importanza

✘ Arresto cardiaco per ipossia e arresto respiratorio

✘ Ipotensione segno tardivo shock (scompenso veloce e

tardivo)

✘ Diverso metabolismo

✘ Sequele psicologiche

✘ Abuso

Principi

Avarello JT, et al Emerg Med Clin N Am 2007;25:803- 36

Marx JA, et al. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 5th edition. Mosby. 2002

Fattori anatomici che

aumentano rischio di lesioni

Testa più grande

Parete toracica più elastica

Addome meno protetto

Lesioni più comuni

Traumi cranici

Contusioni polmonari

Milza

Fegato

Differenze anatomiche e lesioni

Sospettare sempre una lesione di tutti gli apparati

La maggior parte dei bambini traumatizzati non

presenta alterazioni emodinamiche (fino ad un rapido e

repentino peggioramento)

Differenze anatomiche e lesioni

• 1° picco: immediata mortalità 50%

• 2° picco: precoce mortalità 30%

• 3° picco: tardiva mortalità 20%

Mortalità

ATLS, IX ed. Student’s Manual American College of Surgeons Committee on Trauma

Planning prima dell’arrivo del paziente: essenziale

Conoscenza delle risorse a disposizione

Allerta Trauma Team e consulenti

Predisposizione Radiologia/Centro Sangue/Rianimazione/Sala

Operatoria

Staff Psicologia per supporto immediato paziente/famiglia

Preparazione

• adeguato equipaggiamento

• “Kit per il trauma pediatrico”

– Indicatori come la Broselow tape

– Tipo di equipaggiamento in base a dimensioni e età

– Copia dei segni vitali normali per le varie età

Come prepararsi a trattare il paziente

Pediatrico

✘ Storia esaustiva

✘ Esame fisico testa-piedi

✘ Diagnosi differenziale

✘ Conferma diagnosi

Approccio al Trauma

Paradigma in Medicina



Approccio al Trauma

Pazienti a rischio di lesioni pericolose

✘ trattare prima il maggior pericolo/lesione

✘ l’assenza di una diagnosi definitiva non dovrebbe mai

impedire un trattamento

✘ una storia dettagliata non è essenziale per iniziare la

valutazione di un paziente con lesioni acute

Paradigma nel Trauma



Exposure/Environmental control (spoglia/previeni ipotermia)

Assessment

Priorità di trattamento valutazione globale del paziente

A

B

C

D

E

F

Airway - cervical spine protection

Disability – neurologic status

Breathing and ventilation

Circulation hemorrhage control

Full vitals, Foley, Fluids, Family


EM C

I2

I1

M2

M1

A

B

C

D

E

F

A B C D E F

Approccio organizzato del Team

Presentarsi

Chiedere il nome

Chiedere cosa è successo

Assessment

D: Come valutare un paziente in 10 secondi?

Anormalità in A, B, or C che richiedono valutazione e gestione

rapida

D: Cosa suggerisce una mancata risposta?



: valutazione e mantenimento della pervietà delle vie

aeree con stabilizzazione del rachide cervicale

La via aerea è pervia e mantenuta o richiede intubazione?

Mantenere vie aeree e proteggere rachide cervicale

Causa più comune di arresto cardiaco è ipossia da

compromissione vie aeree

Nei bambini traumatizzati apnea, ipoventilazione ed ipossia

sono 5 volte più frequenti rispetto a ipovolemia e

ipotensione

Trattamento aggressivo delle vie aeree e ventilazione con

stabilizzazione rachide cervicale

Lattanti e bambini (0-8 anni):

cranio più grande, collo più corto

Flessione del collo da supino,

ostruzione vie aeree





Lattanti <6 mesi respiro nasale

Lattanti e bambini (0-8 anni):

• Cranio più grande, occipite prominente, collo più corto

• Cavo orale piccolo e denti decidui

• Macroglossia

• Epiglottide grande

• Laringe più alta e anteriore, trachea più corta, anelli tracheali

morbidi e non completamente formati, cricoide parte più stretta



VALUTAZIONE

1. Valutazione collo

2. Accertare la pervietà

3. Riconoscere presenza di

un’ostruzione

TRATTAMENTO

1. Immobilizzazione rachide

2. Jaw-trusth

3. Aspirazione (visione diretta)

4. Ossigeno

5. Valutare cannula orale

6. Valutare IOT

7. Valutare via aerea chirurgica

(cricotirotomia)



VALUTAZIONE




un’ostruzione

TRATTAMENTO


2. Jaw-trusth


4. Ossigeno


6. Valutare IOT


(cricotirotomia)



Lesione del rachide cervicale da sospettare in tutti i pazienti con

politrauma in particolare con alterato stato coscienza o trauma

chiuso sopra le clavicole

: stabilizzazione del rachide cervicale

1. Posizione neutra

2. Immobilizzazione bimanuale del collo

3. Utilizzo collare cervicale

: stabilizzazione del rachide cervicale

VALUTAZIONE




un’ostruzione

TRATTAMENTO


2. Jaw-trusth


4. Ossigeno


6. Valutare IOT


(cricotirotomia)





VALUTAZIONE




un’ostruzione

TRATTAMENTO


2. Jaw-trusth


4. Ossigeno


6. Valutare IOT


(cricotirotomia)



Sconsigliato:

• Esplorazione cavo orale senza visione diretta

• Aspirazione profonda orofaringea

La distensione gastrica può impedire la ventilazione:

• Posizionare un sondino oro-gastrico quando le vie aeree sono

protette



VALUTAZIONE




un’ostruzione

TRATTAMENTO


2. Jaw-trusth


4. Ossigeno


6. Valutare IOT


(cricotirotomia)









: respirazione, ventilazione, O2

Movimenti del torace efficaci?

Aumento frequenza per età?

Segni di distress?

Segni di distress precoci

Lattanti

-Risposta all’ipossia immatura

-Diaframma principale muscolo respiratorio

- Esaurimento facile

- Aerofagia disloca il diaframma

VALUTAZIONE

1. Esposizione del torace

2. Trachea in asse

3. Ispezione/palpazione

4. Simmetria movimenti emitoraci

5. Utilizzo muscoli accessori

6. Frequenza, profondità, efficacia dell’atto respiratorio e Sp02

7. Auscultazione per adeguatezza flusso, rumori patologici

TRATTAMENTO

1. Somministrare O2

2. Ventilazione manuale - BVM

3. IOT

4. Via aerea chirurgica

5. Identificazioni e trattamento delle condizioni pericolose:

PNX, PNX iperteso, volet costale, emotorace, tamponamento cardiaco


VALUTAZIONE


2. Trachea in asse






TRATTAMENTO

1. Somministrare O2


3. IOT



PNX, PNX iperteso, volet costale, emotorace, tamponamento cardiaco



VALUTAZIONE


2. Trachea in asse






TRATTAMENTO

1. Somministrare O2


3. IOT



PNX, PNX iperteso, volet costale,

emotorace, tamponamento

cardiaco


Le principali lesioni toraciche che possono essere

responsabili di un imminente pericolo di vita in un

traumatizzato sono:

• pneumotorace iperteso

• ferita toracica aperta

• volet costale

• emotorace massivo

• tamponamento pericardico


Pneumotorace

Iperteso

drenaggio toracico con ago:

2° spazio intercostale intercostale su emiclaveare

• Complicanze: shock emorragico + insuff. respiratoria

• Segni: assenza MV, ipofonesi, ottusità alla percussione, shock emorragico

Diagnosi : non semplice solo sul dato clinico

N.B: a differenza del PNX iperteso il turgore delle giugulari non è presente

Emotorace

• Trattamento shock ipovolemico

• Posizionamento drenaggio toracico:

- grosso diametro sull’ascellare media

Emotorace: trattamento

Tamponamento

Pericardico

Turgore giugulare

Toni cardiaci attutiti

Tachicardia

Polso Paradosso

Tachicardia e scarsa perfusione cutanea sono spesso gli unici

segnali per riconoscere una ipovolemia

Tachicardia anche dovuta a paura, dolore, stress

Come riconoscere una compromissione del circolo?


+ controllo emorragie

VALUTAZIONE

• Stato coscienza

• Frequenza cardiaca

• Polsi centrali e periferici

• Colore/Temperatura cutanea

• Tempo di refill

• Pressione arteriosa

• Ferite, emorragie esterne (ferite scalpo!)

• Addome (dolore+/-)

• EFAST

• Diuresi

TRATTAMENTO

• Accesso venoso (2, grosso

calibro)

• Accesso intraosseo

• Infusione di liquidi riscaldati

(20cc/kg)

• Compressione diretta

• Monitoraggio

• Infusione di sangue 0- o gruppo

specifico 10cc/Kg

• Test di gravidanza nelle ragazze

se in età compatibile


VALUTAZIONE

• Stato coscienza




• Tempo di refill



• Addome: dolore

• EFAST

• Diuresi

TRATTAMENTO


calibro)



(20cc/kg)


• Monitoraggio


specifico 10cc/Kg




ETA’ > 30 gg 5 aa 14 aa

_______________________________________

FR 30 20 14

FC 130 100 70

5 x 5 x


< 25 % 25 - 40 % > 40 %

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

FC Tachicardia Tachicardia Tachi/bradicardia

PA Normale Normale o /

Polso Normale Debole ridotto /assente

SNC Blanda Letargico Coma,reagisce al

agitazione dolore

Cute Fresca, Fredda, marez. Fredda, pallida

pallida Refill ↑ Refill↑↑


VALUTAZIONE

• Stato coscienza




• Tempo di refill



• Addome: dolore

• EFAST

• Diuresi

TRATTAMENTO


calibro)



(20cc/kg)


• Monitoraggio


specifico 10cc/Kg




•Diminuzione della pressione differenziale a valori < 20 mmHg

•PA media = 90 mmHg + (2 x ETA’) (in anni)

•PD = 2/3 sistolica

•Limite inferiore PS normale = 70 mmHG + (2 x ETA’) (in anni)


VALUTAZIONE

• Stato coscienza




• Tempo di refill



• Addome: dolore

• EFAST

• Diuresi

TRATTAMENTO


calibro)



(20cc/kg)


• Monitoraggio


specifico 10cc/Kg




Ferite

Segni esterni

Emorragie


VALUTAZIONE

• Stato coscienza




• Tempo di refill



• Addome: dolore

• eFAST

• Diuresi

TRATTAMENTO


calibro)



(20cc/kg)


• Monitoraggio


specifico 10cc/Kg




1 RUQ tasca di Morrision

2 LUQ recesso spleno-renale

3 Sovrapubico

4 Sottoxifoideo

• Sensibilità 66 - 98%

• Sensibilità e specificità aumentano con

l’esperienza dell’operatore

VALUTAZIONE

• Stato coscienza




• Tempo di refill



• Addome: dolore

• EFAST

• Diuresi

TRATTAMENTO


calibro)



(20cc/kg)


• Monitoraggio


specifico 10cc/Kg




Valuta pupille:

diametro, simmetria, luce

GLASGOW COMA SCALE

Livello di coscienza alterato: rivalutare ossigenazione, ventilazione e

perfusione. Considerare ipoglicemia, alcool, tossici

Cosa dovrebbe essere rivalutato in caso di livello di coscienza

alterato?

• Spogliare ed esaminare attentamente il paziente

• Coprire il paziente con coperte termiche

• Somministrare liquidi riscaldati

• L’ambiente (temperatura della stanza) deve essere

mantenuto caldo

Foley (valutazione trauma uretrale)

•sangue al meato uretrale

•ecchimosi perineale

•sangue scrotale

•frattura pelvica

•(prostata non palpabile)

• Presenza dei genitori durante la rianimazione

• Informarli delle condizioni cliniche

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