Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Germ Hücreli Over
Tümörlerinde Tedavi
M.Seyhan Çıkman
SBÜ Dr.Lütfi Kırdar Kartal EAH
Germ hücreli over tümörleri
• Over tümörlerinin %20-25’i GHT
• <20 yaş %50-70
• %95’i benign (en sık matür teratom)
• %5’i malign
• Çocuklarda 1/3’i malign
• Malign over tümörlerinin %5’i malign GHT
• İnsidans 0.2-0.4/100.000
Sagae S,Semin Surg Oncol,2000
Tewarim K, Obstet Gynecol,2000
Quirk JT,Gynecol Oncol,2005
Germ Hücreli Over Tümörleri
World Health Organization Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs. IARC, Lyon, 2014 NCCN Guideline 2017
Monodermal teratom ve dermoid kist kaynaklı somatik tip
tümörler
Struma ovari,benign benign
Struma ovari,malign malign
Strumal karsinoid borderline
Müsinöz karsinoid malign
Nöroektodermal tümörler
Sebasöz adenom benign
Sebasöz karsinom malign
Skuamöz hücreli karsinom malign
Diğer Germ hücreli-Seks kord stromal tümörler
Gonadoblastom (malign germ hüc. Tm içeren) borderline
Mikst sınıflanamayan borderline
Germ Hücreli Tümörler
Disgerminom malign
Yolk sak tümör malign
Embriyonel karsinom malign
Non-gestasyonel koryokarsinoma malign
Matür teratom benign
İmmatür teratom malign
Mikst germ hücreli tümör malign
Matür teratom • Tüm over tümörlerinin %20’si
• Benign; kistik veya solid; 3 germ tabakası
• %10-15 bilateral
• Diğer over preop USG ve makroskobik normal ise %1-2 bilateral
• Rutin bx önerilmez
• USG ve MRI ile %100’e yakın tanı
• %5-15 torsiyon, %1 rüptür
• İkincil malignite riski %0.2-2
• en sık squamöz hc karsinom (adenokanser, primer melanom, karsinoid)
• Risk faktörleri; hızlı büyüme, 10 cm, 45 yaş
• prognoz kötü Caspi B, Gynecol Obstet Invest, 2003
Comerci JT,Obstet Gynecol,1994
Ayhan A,Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000
Matür teratom yönetim
• L/S altın standart
• Tecrübeli cerrah ve yeterli ekipman
• Çok büyük kitleler hariç- boyut tartışmalı
• Kistektomi genç kadınlarda yapılmalı
• preop ooferektomi olasılığı belirtilmeli
• Ooferektomi
• Postmenopozal standart
• Aynı overde multipl kistleri olan perimenopozal
• Büyük kitlelerde yeterli over dokusu korunamıyorsa
• Kist içeriğinin batına dökülmesi
• L/S- %20-100 L/T-%10
• Mesial insizyon daha az dökülme %3 vs %20
• Kimyasal peritonit <%0.2
• Kist içeriği tümüyle çıkarılmalı
• Ilık mayi ile peritoneal lavaj
• bag
• Takip edilebilir mi?
• 5-6cm, özellikle cerrahi riski yüksekse
• Görüntülemede malignite düşünülmüyorsa
• Takip sıklığı ve uzunluğu?
• Cerrahi tedavi yeterli
Sinha, A; Ewies, A. Ovarian mature cystic teratoma: Challenges of surgical management. Obstetrics and gynecology international, 2016.
Malign ovaryen germ hücreli tm
• Nadir, prospektif data sınırlı
• Epitelyal over tümörlerinden daha hızlı büyürler
• Genelde unilateral
• Disgerminom %10-15 bilateral
• Mikst tip; disgerminom ve yolk sak tm birlikteliği en sık
• Çoğu erken evrede
• Esas tedavi cerrahi (teşhis, evreleme, tedavi)
• Kemosensitif
• Çoğu vakada adjuvan kemoterapi
• Evre IA disgerminom, Evre IA G1 immatür teratom HARİÇ
Rekürrens %15-25
KT ile tdv edilebilmekte
Disgerminom
• En sık malign germ hücreli tm (%30-40)
• Gebelikteki malign over tümörlerinin %20-30’u
• %5 gonadal disgenezi ve gonadoblastom (karyotip analizi-Y )
• %65’i evre 1’de tanı alır
• Lenfatik yayılım %25- Renal ven etrafı paraaortik lenf nodu tutulumu
• Radyoterapi’ye daha duyarlı
Sigismondi C,Int J Gynecol Cancer, 2015
Jonson AAL, Obstet Gynecol,2010
İmmatür teratom
• 2. sıklıkta görülen malign GHT
• 3 germ tabakası
• İmmatür nöroepitel miktarına göre grade 1-3
• Grade 1-survi %95
• Grade 2-3-survi azalmakta %85
• Çocuklarda grade’den bağımsız cerrahi ile sonuçlar iyi
• Gliomatozis peritonei
• peritoneal glial matür doku implantasyonu?
• Teratomun indüklediği peritoneal pluripotent kök hücre metaplazisi?
• Tamamı matür ise prognoz çok iyi.
Tanı
• Anamnez (2-4 hafta içinde başlayan ağrı, ateş, vajinal kanama, gebelik semptomları)
• Fizik muayene (abdominal kitle,asit)
• Tümör markerlar AFP, BhCG, LDH, PLAP, alfa-1-antitripsin, CA125
• USG, MRI, diğer (PET-CT evreleme ve takipte etkinliği kanıtlanmamış)
• Histopatoloji (frozen kesitin tanısal rolü ile ilgili Germ hüc tm net data yok)
• Klinik hipertiroidizm (struma ovari- %25-35’inde)
• Flushing, diyare (karsinoid tümör- 1/3’ünde)-idrar 5-HİAA
• Karyotip analizi-Premenarş adneksiyal kitle
• DNA analizi
• paternal DNA yokluğu ovaryen koryokarsinomu gestasyonel koryokarsinomdan ayırır
Parkinson CA, Gynecol Oncol,2011
Tümör markerları Histolojik alttip AFP B-hCG LDH
Disgerminom - +
İmmatür teratom
-
Yolk sak tümör + - +
Mikst germ hc tm
koryokarsinom - +
Embriyonel karsinom
+
poliembrioma
+ -
Evreleme
Yayılım paterni
• Lenfatik - en sık
• Disgerminom (%28)
• Mikst germ hc tm (%16)
• İmmatür teratom (%8)
• Lokal-pelvik
• Peritoneal
• Hematojen (uzak metastaz, rekürren hast)
Cerrahi Tedavi
• MOGHT mümkünse fertilite koruyucu cerrahi yapılmalı
• çoğu çocuk-adölesan-genç kadın
• Yaş, cerrahi bulgular, bilateralite, fertilite arzusu
• Uterus ve karşı over normal; USO-sitoloji-intraperitoneal değerlendirme-omentektomi retroperitoneal lenf nodu palpasyonu
• Bilateral tm- lezyonun küçük olduğu over kısmen rezeksiyon / KT
• BSO gerekli ise uterus embriyo transferi için bırakılabilir (karyotipte Y kromozomu)
• Karşı over normal görünümde ise rutin bx önerilmez- postop adezyon
• Kapsamlı cerrahi
• Histerektomi-BSO- intraperitoneal cerrahi-retroperitoneal cerrahi
• Metastaz varsa sitoredüksiyon
Fertilite koruyucu cerrahi
• Her evrede fertilite koruyucu cerrahi uygulanabilir
• İleri evre de olsa kür oranı yüksek
Colombo N, ESMO Guideline,2012
• Retrospektif, 10 merkez, 40, fertilite istemi olan 92 hasta
• 46 hasta, Fertilite koruyucu kapsamlı cerrahi (CSS)
• İpsilateral adneksektomi +omentektomi +retroperitoneal lenfadenektomi (appendektomi ve
multipl bx)
• 46 hasta, USO
• İpsilateral adneksektomi + intraoperatif değerlendirme (retroperitoneal lenf nodları, omentum ,
periton ve diğer over) şüpheli alanlardan bx ve tüm görünen lezyonların çıkarılması
• Operasyon süresi, intraop kan kaybı ve komplikasyon oranı
• CSS USO
• Sonuç: MOGCT USO+intraoperatif eksplorasyon ve adj KT önerilmekte
Kumar et al. Gynecologic Oncology, 2008
The prevalance and prognostic impact of lynph
node metastasis in malign germ cell tumors of
the ovary,1988-2004 SEER, 613 hasta
Lenf nodu metastazı HR:2.9
LN+ Sağkalım için bağımsız prediktör
Mahdi et al.British Journal of Cancer,2011
Prognostic impact of lymphadenectomy in clinically early
stage malignant germ cell tumour of the ovary
National Cancer Institute SEER,1988-2006
Lenf nodu metastazının sağkalıma etkisi YOK
Klinik evre I, 1083 Hasta
Sitoredüktif Cerrahi
• Agresif cerrahinin risk ve yararları değerlendirilmeli
• İleri evrede rezidü tm kalsa bile KT ile %80 uzun dönem sağkalım
• Disgerminomda uzun dönem sağkalım rezidü ile ilişkili değil
• 7-10 gün içinde KT başlanmalı
• Morbiditesi yüksek, KT’yi geciktireceği düşünülen operasyonlardan kaçınılmalı
• Yaygın metastaz veya cerrahi komorbidite mevcutsa neoadjuvan KT
verilebilir
Parkinson CA, Obstet Gynecol Surv,2011
İnkomplet evrelenen vakalar
• MOGHT Toraks/abd/pelvis BT
Tm marker
Disgerminom
IT G1
Embriyonel karsinom
Yolk sak tm
IT G2-3
Görüntüleme+
Tm marker+
Görüntüleme-
Tm marker+
Görüntüleme-
Tm marker-
Görüntüleme+
Tm marker+
Görüntüleme-
Tm marker
Cerrahi (mümkünse fertilite koruyucu)
izlem
Cerrahi/KT
KT
Disgerminom
• Evre IA- KT verilmeyeceği için dikkatli evreleme- paraaortik LN met!
• %10-15 bilateral
• diğer over inspeksiyon - palpasyon şüphe varsa bx
• Lezyon küçükse kısmi rezeksiyon ile over dokusu korunabilir
• Radyoterapi’ye daha duyarlı
• İlk tedavi olarak kullanılmamalı
• Fertilite kaybı ve sekonder maligniteler
• Rekürren hastalıkta seçici kullanılır
Kemoterapi prensipleri
• Platin bazlı-BEP (Bleomisin, Etoposid, Cisplatin)
• 3-4 kür (konsensus yok),
• Tam sitoredüksiyon yapılamamış evre IV- 4kür
• çoğu genç, toksisite yüksek- 3 kür
• Non-disgerminomlar Erken evrede %95, ileri evrede %70-80 uzun süreli sağkalım
• Disgerminomda evreden bağımsız daha iyi sonuçlar (ileri evre %95)
• Pulmoner fonksiyon testi yapılmalı-bleomisin verilemiyorsa EP
• Etoposid ve karboplatin (cisplatini tolere edemeyen)
• Nörotoksisite daha az
• Survi de daha az!
Williams SD, Gynecol Oncol, 2004
Solheim O, Gynecol Oncol,2013
Parkinson CA,Gynecol Oncol,2011
Kemoterapi Toksisite
• Bleomisin; pulmoner toksisite %5
• Kümülatif doz 300IU ile ilişkili
• 4 siklus verilecekse, 3. siklustan sonra rejimden çıkarılabilir
• Etoposid; AML %0.2-1
• Platin; nöropati, işitme kaybı, renal hastalık (%30)
• Uzun dönem fertilite ve menstruasyona etkileri gösterilmemiş
Tedavi sonrası takip
• Çoğu nüks ilk 2 yıl
• Disgerminom 10 yıl sonra bile nüks edebilir
• Peritoneal kavite, retroperitoneal lenf nodları
• Optimal takip protokolü ?
• Tümör marker- ilk 2 yıl 2-4 ayda 1, 2yıl endike değil
• Anamnez ve fizik muayene ilk 2 yıl 2-4 ayda bir sonra yıllık
• Görüntüleme (başlangıçta tm marker artmayan) klinik olarak endike ise
• Rekürrens şüphesi ? BT ve tümör marker
Colombo N, ESMO Guideline,2012
Nüks hastalık
• Tekrar cerrahi
• 5 yıllık sağkalım; rezidü 1cm vs 1cm ; %14 vs %61
• Daha önce adjuvan KT almamış –BEP
• Daha önce adjuvan KT almış refrakter değilse ( 4hafta relaps) BEP
• BEP almışsa TIP (paklitaksel, ifosfamid, cisplatin)/ VeIP (vinblastine, ifosfamide and cisplatin)
• Yüksek doz KT ile periferal kök hc tx? çalışmalar devam etmekte
Li J, Gynecol Oncol,2007
İkinci bakış cerrahi
• Disgerminomda önerilmez
• KT sonrası nekrotik kitle, nonviabl tm
• İmmatür teratom KT sonrası rezidü mevcut ise cerrahi düşünülür
• Rezidüel matür teratom , büyüyen teratom sendromu(obstrüksiyon) , gliomatozis peritonei
• Komplet cerrahi sonrası önerilmez
• Tümör belirteçleri yükselirse salvage KT düşünülebilir
• İnkomplet cerrahi sonrası tm belirteçleri normal ise düşünülebilir
Prognostik faktörler
• Evre
• Primer cerrahi sonrası rezidü miktarı
• Tümör markerların başlangıçta yüksekliği
• Histoloji
• 40 yaş kötü prognoz
Lee KH, Int J Gynecol Cancer,2009
Murugaesu, J Clin Oncol,2006
Sonuç • Malign germ hücreli over tümörlerinin prognozu iyi
• Klinik Evre I USO + dikkatli cerrahi evreleme yeterli
• Rutin lenfadenektomi vs Şüpheli nodlar? Kemosensitivite nedeniyle sağkalıma etkisi belirsiz?
• Non-disgerminomlarda sitoredüktif cerrahi sağkalım açısından önemli
• Disgerminomda sağkalım rezidüel hastalıkla ilişkili değil
• Evre IA G1 immatür teratom ve Evre IA disgerminom dışındakiler adjuvan KT verilmeli
• KT altın standart BEP
Teşekkürler