Skenario
Laki-laki 61 tahun dirujuk dari poliklinik untuk ligasi varises
esofagus kedua.
Satu hari sebelumnya, terdaapt mual yang semakin memberat dan
BAK seperti air teh
Tahun 2005 didiagnosis hepatitis B. Tahun 2011 perut mulai
teraba tegang. Tahun 2013, terdapat bercak darah merah segar di
lendir dan rasa asam di mulut. Bulan Agustus 2013 kedua kaki
bengkak lalu berobat ke RSCM dan diberi Furosemide, diperiksa USG
abdomen dan endoskopi. Tanggal 4-11 Sep 2013, dilakukan ligasi
varises esofagus pertama.
PF: status gizi kurang, konjungtiva pucat, shifting dullness
(+), edema pitting, traubes space dan Muchrche sign (+).
Penunjang:
Penurunan Hb, Ht, hitung eritrosit, trombosit, kadar fibrinogen,
albumin, dan magnesium;
Peningkatan MCV/MCH, persentase eosinofil, neutrofil, dan
monosit, bilirubin total dan direk, SGOT/PT, dan globulin
HBV DNA 3,86 x 107 IU/ml, HBeAg reaktif, biopsi hati F4
USG: sirosis hati, ascites, dan penebalan dinding KE
Endoskopi: varises esofagus grade II dengan stigmata, varises
fundus, gastropati hipertensi portal sedang, dan duodenitis
Perdarahan Saluran Cerna
Salah satu kegawatdaruratan medis yang paling umum dijumpai 1
perhatian khusus dalam bidang gastroenterologi karena keluhan dapat
ringan hingga fatal2
Definisi
Munculnya salah satu dari 5:
Muntah darah warna merah segar sampai kecoklatan
(hematemesis)
Feses berwarna hitam (melena)
Feses dengan darah berwarna segar (hematokezia)
Perdarahan saluran cerna samar
Keluhan-keluhan subyektif pasien anemia : lemas, sinkop, dan
sesak. 3
Djojoningrat D. Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal. 5th
ed.
Bestari MB. Endoscopic Therapy in the Management of Non Variceal
Bleeding. Makalah Simposium Indonesian Digestive Disease Week.
2013
Laine L. Gastrointestinal Bleeding. Harrisons Princ Intern Med.
18th ed.
Klasifikasi Perdarahan Saluran Cerna
Berdasarkan lokasi: ligamentum Treitz
Proksimal PSC Atas , Distal PSC Bawah
Manifestasi Klinis
AspekSaluran Cerna AtasSaluran Cerna BawahKeluhan Hematemesis dan
/atau MelenaHematokeziaAspirasi NasogastrikTerdapat
perdarahanJernihAuskultasi UsusHiperaktifNormalRasio
BUN/KreatininMeningkat >35 6 bulan
Epidemiologi
Prevalensi: 4-20,3%
Persistensi virus hepatitis B (HBV) > 6 bulan1
Serogenotipe B (66%)
Karsinoma hepatoselular: 21% dalam 6 tahun
Sirosis: 8-20%2
Komplikasi
Porth CM. Disorders of hepatobiliary and exocrine pancreas
function. Pathophysiol Concepts Altered Heal States. 7th ed.
Sirosis hepatis
Gastropati Hipertensi Portal
Perubahan neuropsikiatrik akibat komplikasi penyakit hati
Sirosis Hati
Definisi
Stadium akhir fibrosis dengan distorsi arsitektur hepar dan
nodulus degeneratif
Patofisiologi
HBV kronik: 15-30%
Sel stelata (Ito)
Kompensata vs dekompensata
Makronodular
Mikronodular
McCormick PA. Hepatic Cirrhosis Sherlocks Dis Liver Biliary
Syst. 12th ed.
NICE. Hepatitis B (chronic). Nice Clin Guid. 2013
Gambar 4. Risiko Sirosis pada Fase Hep B Kronik
Tatalaksana
Ligasi
Ligasi: profilaksis primer, selain farmakologis
Propanolol
Mencegah perdarahan akibat PVO pertama,
Farmakodinamik
gradien tekanan portal
aliran vena azigos
tekanan intravarises1
Kusumobroto HO, et al. Konsensus nasional panduan
penatalaksanaan perdarahan varises pada sirosis hati. Perkumpulan
Gastroenterologi Indonesia; 2007.
Dite P, et al. Esophageal varices. World Gastroenterology
Organization. 2008
Tatakasana ,....................lanjutan
Vitamin K 3 x 10 mg iv dan transamin 3 x 500 mg ?
Tidak dicantumkan pada rekomendasi, berbeda dengan episode
perdarahan akut
Membentu menghentikan perdarahan dengan aktivasi sistem
pembekuan darah (koagulansia)
Tatalaksana ,..........Lanjutan
Penatalaksanaan suportif
Curcuma 3 x 1 tab efek hepatoprotektif
Diet hati 3 1700 kkal/hari menurunkan beban kerja hepatosit,
membantu regenerasi, memperbaiki status gizi
Komposisi: energi 40-45 kkal/kg BB, lemak 20-25%, protein
1,25-1,5 gram/kg BB
Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B. Perhimpunan
Peneliti Hati Indonesia; 2012.
Tatalaksana,................
Pemanjangan waktu hemostasis
Memerlukan penatalaksanaan khusus masalah
Pemberian transfusi fresh-frozen plasma (FFP) 500 cc memperbaiki
defisiensi faktor koagulasi akibat penurunan produksi hepatosit
Manajemen PSCBA
Penatalaksanaan umum atau suportifPenatalaksanaan ini
memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Yang paling penting pada
pasien perdarahan SCBA adalah memberikan resusitasi pada waktu
pertama kali datang ke rumah sakit. Kita harus secepatnya memasang
infus untuk pemberian cairan kristaloid (seperti NaCL 0.9% dan
lainnya) ataupun koloid (plasma expander) sambil menunggu darah
dengan/tanpa komponen darah lainnya bila diperlukan. Selang
nasogastrik perlu dipasang untuk memonitor apakah perdarahan memang
berasal dari SCBA dan apakah masih aktif berdarah atau tidak dengan
melakukan bilasan lambung tiap 6 jam sampai jernih.
Lanjutan penatalaksanaan umum,....
Pasien harus diperiksa darah perifer (hemoglobin, hematokrit,
leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk memonitor aktifitas
perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan pembekuan
darah seperti Disseminated Intravascular Coagullation (DIC) dan
lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah seperti masa
perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT, masa trombin,
Burr Cell, D dimmer dan lainnya.
2. Penatalaksanaan khususPenatalaksanaan khusus merupakan
penatalaksanaan hemostatik perendoskopik atau terapi embolisasi
arteri. Terapi hemostatik perendoskopik yang diberikan pada pecah
varises esofagus yaitu tindakan skleroterapi varises perendoskopik
(STE) dan ligasi varises perendoskopik (LVE). Pada perdarahan
karena kelainan non varises, dilakukan suntikan adrenalin di
sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan suntikan
etoksi-sklerol atau obat fibrinogen-trombin atau dilakukan terapi
koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi
laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik
yaitu hemostatik dengan terapi metal clip.Bila pengobatan
konservatif, hemostatik endoskopik gagal atau kelainan berasal dari
usus halus dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi
embolisasi arteri yang memperdarahi daerah ulkus. Terapi ini
dilakukan oleh dokter spesialis radiologi intervensional.
3. Usaha menghilangkan faktor agresif
Usaha yang diperlukan untuk menghilangkan faktor agresif pada
perdarahan SCBA karena kelainan non varises antara lain :a.
Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti
gizi, stres, lingkungan, sosioekonomib. Menghindari/menghentikan
paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam, cuka, OAINS,
rokok, kortikosteroid dan lainnyac. Memberikan obat yang dapat
mengurangi asam lambung seperti antasida, antimuskarinik,
penghambat reseptor H2 (H2RA), penghambat pompa proton (PPI). PPI
diberikan per injeksi bolus intra vena 2-3 kali 40 mg/hari atau
bolus intra vena 80 mg dilanjutkan kontinu infus drip 8 mg/jam
selama 12 jam kemudian intra vena 4 mg/jam sampai 5 hari atau
sampai perdarahan berhenti lalu diganti oral 1-2 bulan
