Ganendrar Blogspot Com

pdfcrowd.comopen in browser PRO version Are you a developer? Try out the HTML to PDF API

RABU, 10 AGUSTUS 2011


Laporan Pendahuluan CVA atau STROKE Infark

I.PENDAHULUAN.CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populerdi banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh DarahOtak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi.Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnyadi atas 55 tahun.

II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darahotak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :Perokok.Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )Tekanan darah tinggi.Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).Transient Ischemic Attack ( TIAs)2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :Usia di atas 65.Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).DM.Keturunan ( Keluarga ada stroke).Pernah terserang stroke.Race ( Kulit hitam lebih tinggi )Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).


Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

III. KLASIFIKASI :Secara klinis stroke di bagi menjadi :

1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).3. Stroke Hemoragik.4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.

Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.

IV.TANDA DAN GEJALA.1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.Keluhan kepala pusing.Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2. Kelumpuhan dan kelemahan.3. Penurunan penglihatan.4. Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).


5. Pelo / disartria.6. Kerusakan Nervus Kranialis.7. Inkontinensia alvi dan uri.

V.PENATALAKSANAAN MEDIK.A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.1.LABORATORIUM.

Hitung darah lengkap.Kimia klinik.Masa protombin.Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK.SCAN KEPALAAngiografi serebral.EEG.Pungsi lumbal.MRI.X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.1.Konservatif.a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.b.Mencegah peningkatan TIK.

Antihipertensi.Deuritika.Vasodilator perifer.Antikoagulan.


Diazepam bila kejang.Anti tukak misal cimetidine.Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi danstress ulcer/perdarahan lambung.Manitol : mengurangi edema otak.

2.Operatif.Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensiintrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :

Terapi wicara.Terapi fisik.Stoking anti embolisme.

VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE.Aspirasi.Paralitic illeus.Atrial fibrilasi.Diabetus insipidus.Peningkatan TIK.Hidrochepalus.

VII. PENCEGAHAN :Kontrol teratur tekanan darah.Menghentikanmerokok.Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin.Mempertahankan kadar gula normal.Mencegah minum alkohol.Latihan fisik teratur.


Cegah obesitas.Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke.

VIII.ASUHAN KEPERAWATAN.A.PENGKAJIANBIODATAPengkajian biodata di fokuskan pada :Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-lakilebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

KELUHAN UTAMA.Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhandan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN.Jenis CVA Bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk.Oleh karena itu klien biasanya langsung di bawake Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU.Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungandengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal :sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA.Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.


PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI.Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalammemenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :

mandimakan/minumbab / bakberpakaianberhiasaktifitas mobilisasi

B. PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI.BI ( Bright / pernafasan).Perlu di kaji adanya :

Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.Catat jumlah dan rama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadidan penurunan jumlah nadi.B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat.Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran .B4 ( Bladder / Perkemihan ).Tanda-tanda inkontinensia uri.B5 ( Bowel : Pencernaan )Tanda-tanda inkontinensia alfi.B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).


Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan.Tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama.Kekuatan otot.SOSIAL INTERAKSI.Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dankeluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

B.DIAGNOSA YANG MUNCUL.1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak .2. Intoleransi aktifitas (ADL) berhubungan dengan kehilangan kesadaran,kelumpuhan.3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.5. Kecemasan (ancaman kematian) berhubungan dengan kurang informasi prognosis dan terapi.Kurang

pengetahuan prognosis dan terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi.6. Resiko injury berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan, penurunan kesadaran.7. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan menelan(disfagia),

hemiparese dan hemiplegi.8. Inkoninensia uri berhubungan dengan defisit neurologis.9. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.

10. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas, parise dan paralise.11. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan bicara verbal atau tidak mampu

komunikasi.12. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori.13. Resiko terjadinya : kekeringan kornea, Pneumonia ortostatik sekunder kehilangan kesadaran.

C.INTERVENSI KEPERAWATAN.Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP


1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .Kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :Peningkatan tekanan darah.Nadi melebar.Pernafasan cheyne stokesMuntah projectile.Sakit kepala hebat.

Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.Intervensi.NO INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK tekanan darah nadi GCS Respirasi Keluhan sakit kepala hebat Muntah projectile Pupil unilateral

Deteksi dini peningkatanTIK untuk melakukantindakan lebih lanjut.

2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajatkecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubahposisi dengan cepat.

Meninggikan kepala dapatmembantu drainage venauntuk mengurangi kongestivena.

3. Hindari hal-hal berikut :Masase karotid

Masase karotidmemperlambat frekuensijantung dan mengurangisirkulasi sistemik yang


Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.

Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi denganhati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrempanggul dan lutut.

diikuti peningkatan sirkulasisecara tiba-tiba.Fleksi atau rotasi ekstremleher mengganggu cairancerebrospinal dan drainagevena dari rongga intrakranial.Aktifitas ini menimbulkanmanuver valsalva yangmerusak aliran balik venadengan kontriksi venajugularis dan peningkatanTIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak fecesjika di perlukan.

Mencegah konstipasi danmengedan yangmenimbulkan manuvervalsalva.

5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi danpencahayaan redup.

Meningkatkan istirahat danmenurunkan rangsanganmembantu menurunkan TIK.

6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan: Anti hipertensi.

Anti koagulan.

Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit. Pelunak feces. Anti tukak.

Menurunkan tekanan darah. Mencegah terjadinya

trombus. Mencegah defisit cairan.

Mencegah obstipasi. Mencegah stres ulcer.


Roborantia.

Analgetika. Vasodilator perifer.

Meningkatkan daya tahantubuh.

Mengurangi nyeri. Memperbaiki sirkulasi darah

otak.

2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIATujuan :Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannyaKriteria hasil1.Tidak terjadi kontraktur sendiBertambahnya kekuatan otot2.Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi.INTERVENSI RASIONAL

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien untuk melakukanlatihan gerak aktif pada ekstrimitasyang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif padaekstrimitas yang sakit

4. Berikan papan kaki padaekstrimitas dalam posisifungsionalnya

5. Tinggikan kepala dan tangan

Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibatsirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatanotot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannyabila tidak dilatih untuk digerakkan


6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapiuntuk latihan fisik klien

3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADASARAF SENSORI.Tujuan :Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.Kriteria hasil :Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsiKlien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasaKlien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

INTERVENSI RASIONAL1. Tentukan kondisi patologis klien

2. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakanpanas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagiantubuh/otot, rasa persendian

3. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan,seperti memberikan klien suatu benda untukmenyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuhdinding atau batas-batas lainnya.

1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yangmengalami gangguan, sebagai penetapanrencana tindakan

2. Penurunan kesadaran terhadap sensorik danperasaan kinetik berpengaruh terhadapkeseimbangan/posisi dan kesesuaian darigerakan yang mengganggu ambulasi,meningkatkan resiko terjadinya trauma.

3. Melatih kembali jaras sensorik untukmengintegrasikan persepsi dan intepretasidiri. Membantu klien untuk mengorientasikanbagian dirinya dan kekuatan dari daerahyang terpengaruh.

4. Meningkatkan keamanan klien dan


4. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kajiadanya lindungan yang berbahaya. Anjurkanpada klien dan keluarga untuk melakukanpemeriksaan terhadap suhu air dengantangan yang normal

5. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dantangannya bila perlu dan menyadari posisibagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadarakan semua bagian tubuh yang terabaikanseperti stimulasi sensorik pada daerah yangsakit, latihan yang membawa area yang sakitmelewati garis tengah, ingatkan individu untukmerawata sisi yang sakit.

6. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yangberlebihan.

7. Lakukan validasi terhadap persepsi klien

menurunkan resiko terjadinya trauma.

5. Penggunaan stimulasi penglihatan dansentuhan membantu dalan mengintegrasikansisi yang sakit.

6. Menurunkan ansietas dan respon emosiyang berlebihan/kebingungan yangberhubungan dengan sensori berlebih.

7. Membantu klien untuk mengidentifikasiketidakkonsistenan dari persepsi danintegrasi stimulus.

4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGANKESADARAN.TujuanKebutuhan perawatan diri klien terpenuhiKriteria hasil


Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klienKlien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

INTERVENSI RASIONAL1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan

dalam melakukan perawatan diri.

2. Beri motivasi kepada klien untuk tetapmelakukan aktivitas dan beri bantuan dengansikap sungguh

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yangdapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikanbantuan sesuai kebutuhan.

4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiapusaha yang dilakukannya ataukeberhasilannya

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

1. Membantu dalammengantisipasi/merencanakan pemenuhankebutuhan secara individual

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untukberusaha terus-menerus

3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dansangat tergantung dan meskipun bantuanyang diberikan bermanfaat dalam mencegahfrustasi, adalah penting bagi klien untukmelakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri danmeningkatkan pemulihan

4. Meningkatkan perasaan makna diri dankemandirian serta mendorong klien untukberusaha secara kontinyu

5. Memberikan bantuan yang mantap untukmengembangkan rencana terapi danmengidentifikasi kebutuhan alat penyokongkhusus

5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHANOTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN.Tujuan


Tidak terjadi gangguan nutrisiKriteria hasilBerat badan dapat dipertahankan/ditingkatkanHb dan albumin dalam batas normalINTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan klien dalammengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi padawaktu, selama dan sesudah makan

3. Stimulasi bibir untuk menutup danmembuka mulut secara manual denganmenekan ringan diatas bibir/dibawah dagujika dibutuhkan

4. Letakkan makanan pada daerah mulut yangtidak terganggu

5. Berikan makan dengan berlahan padalingkungan yang tenang

6. Mulailah untuk memberikan makan peroralsetengah cair, makan lunak ketika kliendapat menelan air

7. Anjurkan klien menggunakan sedotanmeminum cairan

8. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalamprogram latihan/kegiatan.

1. Untuk menetapkan jenis makanan yangakan diberikan pada klien

2. Untuk klien lebih mudah untuk menelankarena gaya gravitasi

3. Membantu dalam melatih kembali sensoridan meningkatkan kontrol muskuler

4. Memberikan stimulasi sensori (termasukrasa kecap) yang dapat mencetuskanusaha untuk menelan dan meningkatkanmasukan

5. Klien dapat berkonsentrasi padamekanisme makan tanpa adanyadistraksi/gangguan dari luar

6. Makan lunak/cairan kental mudah untukmengendalikannya didalam mulut,menurunkan terjadinya aspirasi

7. Menguatkan otot fasial dan dan ototmenelan dan menurunkan resiko terjadinyatersedak

8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfindalam otak yang meningkatkan nafsu


Shaleh Hafid SKep, Ns di 13.00

9. Kolaborasi dengan tim dokter untukmemberikan ciran melalui iv atau makananmelalui selang

makan9. Mungkin diperlukan untuk memberikan

cairan pengganti dan juga makanan jikaklien tidak mampu untuk memasukkansegala sesuatu melalui mulut

Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja danterus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukanpengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakahtujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).

PUSTAKA.1. Marylin Doengus , TERJEMAHAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN , EGC, 1999.2. Lynda Jual C ,RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN, EGC,1999.3. Anna Owen ,PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, , EGC, 1997.4. Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 19985. Harsono,ED, NEUROLOGI KLINIS, GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS, 1996.6. 2000, Harsono ED, KAPITA SELEKTA NEUROLOGI, Gajah Mada UP.

Berbagi 0


Beranda

Lihat versi web

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Shaleh Hafid SKep, Ns

Kalem dan tidak mengumbar Kesenangan

Lihat profil lengkapku

MENGENAI SAYA

Diberdayakan oleh Blogger.

Documents

Ganendrar Blogspot Com