Ganancia ósea vertical conseguida con técnica de … · Dr.Pedro Lázaro Calvo.Médico estomatólogo. Profesor del Máster de ... colgajo, se accedió con una fresa de trépano

Premio Sepa-Premio Sepa-MMAXILLARISAXILLARIS

Ganancia ósea vertical conseguida con técnica de elevación de seno cerrada e

inserción simultánea de implantes Straumann

190 MAXILLARIS, abril 2008

Desarrollo de los trabajos que compartieron el Premio (III Reunión SEPA Joven, en Santiago de

posterior del maxilar, siempre que la distancia desde lacresta ósea hasta la cortical del suelo del seno no fuerainferior a 5-6 mm, o que la disponibilidad ósea existentepermitiera la colocación simultánea de los implantes conuna adecuada estabilidad primaria. Esta técnica, en com-paración con las hasta entonces descritas, supone unaforma de cirugía mínimamente invasiva que consigue elobjetivo de ganancia ósea vertical al trasladar la posi-ción del suelo del seno a un nivel más apical, con el usode osteótomos. Este procedimiento se basa en el cum-plimiento de los requisitos necesarios para la regenera-ción ósea guiada3: 1) presencia de células osteogénicas,2) mantenimiento del espacio, 3) vascularización, 4) esta-bilidad mecánica de la herida y 5) cierre primario. Parafavorecer el proceso de regeneración ósea guiada seañadía hueso autólogo obtenido de otras localizacionesintraorales, asociado o no a biomateriales con poderosteoconductivo. La compactación del material injerta-do con los osteótomos servía de amortiguación en lafractura de la cortical del suelo del seno y disminuía lacomplicación más frecuente asociada a esta técnica, quees la perforación de la membrana de Schneider.

La tasa de éxito descrita por Summers al realizar unseguimiento a cinco años de los implantes colocados conesta técnica se situó en un 96%.

El objetivo del presente estudio es determinar laganancia ósea vertical conseguida con esta técnica yobservar su comportamiento a largo plazo.

191MAXILLARIS, abril 2008

Dra. Elvira Fernández MolinaAUTORES

Dra. Elvira Fernández Molina.Odontóloga. Alumna del Máster de

Periodoncia e Implantes de la Universidadde Sevilla.

Dra. Carmen Bernal Ortega. Odontóloga.Alumna del Máster de Periodoncia e

Implantes de la Universidad de Sevilla.

Dr. Alberto Gómez Menchero.Odontólogo. Alumno del Máster de

Periodoncia e Implantes de la Universidadde Sevilla.

Dr. José Vicente Ríos Santos. Médico estomatólogo. Director delMáster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla.

Dr. Pedro Bullón Fernández. Médico estomatólogo. Director delMáster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla.

Dr. Pedro Lázaro Calvo. Médico estomatólogo. Profesor del Máster dePeriodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla.

Dr. Mariano Herrero Climent. Médico estomatólogo. Director delMáster de Periodoncia e Implantes de la Universidad de Sevilla.

Introducción

La condición esencial para el éxito de los implantes es lapresencia de una adecuada cantidad y calidad de huesoque favorezca la estabilidad primaria.Con frecuencia, en la región posterior del maxilar supe-rior de pacientes desdentados durante un período pro-longado, se observa una disponibilidad ósea limitada,tanto en altura como en anchura, debido a la neumati-zación del seno que condiciona la colocación de implan-tes dentales en esa zona1.

Se han propuesto diversas técnicas para tratar adichos pacientes, como la colocación de implantes en latuberosidad del maxilar o en la apófisis pterigoides, laelevación del suelo del seno maxilar con la realizaciónde un acceso lateral (abierta) o accediendo desde oclu-sal mediante el uso de osteótomos (cerrada).

La técnica descrita por Summers en 19942 tenía comoobjetivo aumentar la disponibilidad ósea en la región

al Mejor Póster Clínico SEPA Joven-MAXILLARIS

Compostela 23-24 de noviembre de 2007)



Material y método

Se seleccionaron 23 pacientes parcialmente desdenta-dos, 13 hombres y 10 mujeres de entre 37 y 75 años conbuen estado de salud general. Estos pacientes recibie-ron instrucciones de higiene oral, tartrectomía y raspa-do y alisado radicular si fuera necesario, con el objetivode obtener salud de los tejidos periodontales previa-mente al tratamiento con implantes.

Para determinar la disponibilidad ósea vertical inicial(DOV), se realizaron ortopantomografías digitales sobrelas que se midió la altura desde la cresta ósea hasta lacortical del suelo del seno (fig. 1). Los implantes selec-cionados para el estudio fueron implantes Straumann desuperficie SLA estándar y TE de diámetro 4,1 y 4,8 y pla-taforma RN y WN con longitudes de 8, 10 y 12 mm.

La técnica quirúrgica consistió en la realización de unaincisión en la línea media de la cresta ósea. Tras elevar elcolgajo, se accedió con una fresa de trépano de 3,5 mmde diámetro hasta situarla aproximadamente a 1 mm dela cortical del seno. De esta forma, se obtuvo un cilindrode hueso que posteriormente se empleó como materialde injerto. Con el osteótomo equivalente a este diáme-tro de fresa, se procedió a elevar el suelo del seno frac-

turando la cortical y se comprobó la integridad de lamembrana de Schneider con la realización de la manio-bra de Valsalva. En el caso de implantes TE, se empleó lafresa equivalente a la porción coronal de los mismos. Seintrodujo en el lecho el hueso autólogo obtenido pre-viamente, mezclándolo con un 20% de fosfato tricálcicotriturado, para que actuara, fundamentalmente, comocontraste radiográfico y facilitara las mediciones sucesi-vas. Se insertaron los implantes indicados en cada locali-zación y se obtuvo un registro del valor ISQ con el siste-ma de Análisis de Frecuencia de Resonancia (Ostell®). Secolocaron los tapones de cierre de los implantes y sesuturó el colgajo en la misma posición.

En este momento, se realizó una nueva radiografíapanorámica para calcular la ganancia conseguida (fig.2). Se realizó una primera medida (azul) desde el hom-bro hasta el ápice del implante y una segunda medida(rojo) desde la cresta ósea hasta la nueva posición delsuelo del seno. Con la medida marcada en azul, y sabien-do la longitud del implante, se calculaba la distorsiónradiográfica para cada localización en concreto. La sutu-ra se retiró a los 10 días y a las 10 semanas se tomó laimpresión para comenzar la fase protésica. Se tomaronnuevos registros radiográficos a los tres (fig. 3) y 18meses (fig. 4).

Fig. 1. Disponibilidad ósea vertical (DOV) inicial. Fig. 2. Ganancia ósea vertical en el momento de la cirugía por el desplazamientode la cortical del suelo del seno.



Resultados

Se trataron un total de 23 pacientes, a los que se les coloca-ron 54 implantes en 32 senos maxilares. Uno de los pacientesal que se le colocaron dos implantes, uno en cada lado, noacudió a la visita de control a los tres meses. Por otro lado,dos implantes colocados en dos pacientes diferentes fracasa-ron antes de los tres meses, por lo que salieron del estudiocuatro implantes.

La DOV inicial oscilaba en el momento de la cirugía entre 3y 11 mm, con un valor medio de 6,36. La ganancia ósea con-seguida en el momento de la colocación de los implantes,valorada en control radiográfico posquirúrgico, variaba entre1 y 6 mm, con un valor medio de 3,94 mm. A los tres meses,se obtuvo un valor medio de ganancia ósea de 2,72 mm,mientras que a los 18 meses, los valores de gananacia óseaoscilaban entre 1 y 5 mm, con una media de 2,58 mm.

En dos de los 54 implantes colocados se produjo la roturade la membrana de Schneider durante la preparación de losneolaveolos, comprobado al realizar la maniobra de Valsalva.En estos casos, se procedió a colocar los implantes tratandode obliterar la perforación con material de injerto.

Discusión

Con el empleo de la técnica de elevación del suelo delseno con osteótomos en este estudio, se consiguió unaganancia ósea vertical media de 3,94 mm; sin embargo,a los tres meses se observó una ligera pérdida, que semantuvo prácticamente invariable a los 18 meses. Losimplantes se cargaron a los tres meses, manteniéndosedesde entonces la ganancia ósea estable.

Los resultados obtenidos en este estudio demostra-ron la posibilidad de colocar implantes de forma conco-mitante a la elevación del suelo del seno, aún existiendouna disponibilidad ósea vertical mínima de 3 mm.

Los resultados obtenidos concuerdan con los datosaportados en estudios de otros autores: Horowitz4 obtu-vo 3 mm de ganancia ósea vertical en un período deseguimiento de 15 meses con implantes Straumann.Zitzmann y Schärer5 destacan 3,5 mm con implantesNobel Biocare en un período de seguimiento de 30meses. Komarnyckyj y London6 obtuvieron 3,25 mm conimplantes Straumann en un seguimiento de 38 meses.

Fig. 3. DOV a los tres meses. Se aprecia una ligera disminución de la altura ósea conseguida.

Fig. 4. DOV a los 18 meses. La altura ósea conseguida se mantiene prácticamenteinvariable tras la carga de los implantes.

Bibliografía1. Davarpanah M, Martínez H,Tecucianu JF, Hage G, Lazzara R. The modified

osteotome technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: 599-607.2. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery:The osteotome

technique.Compend Contin Educ Dent 1994; 15:152–162.3. Dahlin C. Scientific background of guided bone regeneration. En Buser D.

(editor): Guided bone regeneration in implant dentistry. Quintessence. HongKong 1994; 31-48.

4. Horowitz RA. The use of osteotomes for sinus augmentation at time of implantplacement.Compendium 1997;18:441–452.

5. Zitzmann NU, Schärer P. Sinus elevation procedures in the resorbed posteriormaxilla.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:8–17.

6. Komarnyckyj OG, London RM. Osteotome single-stage dental implant placementwith and without sinus elevation: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants1998;13:799–804.



Colocación estratégica de implantes para evitar técnicas invasivas

La incorporación de técnicas quirúrgicas complejas comola elevación de seno, los injertos óseos o las técnicas regene-rativas han permitido la colocación de implantes en pacientescon grandes reabsorciones maxilares y senos excesivamenteneumatizados3. No obstante, este tipo de cirugías no seencuentran exentas de riesgo e inconvenientes, talescomo1,5,8,11:• Necesidad de anestesia general y hospitalización (por ejem-

plo en injertos de cresta ilíaca).• Porcentaje de supervivencia de los implantes relativamen-

te bajo (70-90%).• Mayor probabilidad de infecciones posquirúrgicas que en

cirugías convencionales.• Mayor riesgo de morbilidad del paciente que en técnicas

más sencillas.Frente a este tipo de cirugía invasiva, proponemos como

alternativa la colocación de implantes inclinados en localiza-ciones previamente determinadas, mediante una exhaustivaplanificación, con la utilización de los medios diagnósticos anuestro alcance para encontrar zonas de disponibilidad óseano convencionales.

Dicho procedimiento se justifica por11,4:• Alta predictibilidad de la técnica.• Tasa de coste-beneficio superior a técnicas de cirugía com-

pleja convencional.• Porcentajes de éxito similares a los implantes no inclinados.• Excelentes resultados protésicos.

Por otro lado, los implantes inclinados nos confieren unaserie de ventajas frente a técnicas más complejas, tanto a nivelquirúrgico como protésico, en las que caben destacar1,4:• Reducción del tiempo de tratamiento.• Menor morbilidad.• Menor riesgo de infecciones posquirúrgicas.• Mayor porcentaje de supervivencia de los implantes (95-

99%) frente a implantes colocados con elevación de seno einjertos óseos.

• Posibilidad de colocación de implantes de mayor longitud.• Posibilidad de conseguir anclaje bicortical.• Disminución de la longitud de los cantilevers distales.• Menor coste económico.

No obstante, se ha de tener en cuenta también una seriede dificultades técnicas operatorias y protésicas a la hora decolocar implantes inclinados:

Dificultades quirúrgicas11:• Necesidad de experiencia y entrenamiento del operador.• Grado de apertura bucal adecuado del paciente.• Proximidad de estructuras anatómicas.

Dificultades protésicas3,4:• Emergencia inadecuada del implante.• Dificultad en la toma de impresiones.

197MAXILLARIS, abril 2008

Dra. Laiqi Xiang ZhouAUTORES

Dra. Laiqi Xiang Zhou. Licenciada en Odontología por la Universidad

Complutense de Madrid. Práctica exclusiva en Clínica Perio (Madrid).

Dra. Cristina Tejerina Mairlot. Licenciada en Odontología por la Universidad del País

Vasco. Práctica exclusiva en Clínica Perio(Madrid).

Dra. Gema Cidoncha Cabrerizo. Licenciada en Odontología por laUniversidad Alfonso X. Práctica exclusiva en Clínica Perio (Madrid).

Dra. Berta Legido Arce. Médico estomatólogo. Máster en Periodoncia.Profesora del Máster de Periodoncia de la Facultad de Odontología

de la UCM.

Introducción

La creciente demanda de implantes dentales para la reha-bilitación de pacientes con atrofias severas de los rebor-des edéntulos conlleva en ocasiones un reto quirúrgico yprotético10. Numerosos autores1 han demostrado que laplanificación y colocación de implantes inclinados comoalternativa a técnicas más invasivas es un procedimientopredecible y satisfactorio.

Pacientes con escasa disponibilidad ósea, grandes reabsor-ciones y senos maxilares hipertróficos pueden beneficiarse dela colocación de implantes inclinados con cirugía convencio-nal como alternativa a técnicas más complejas, como la eleva-ción de seno y/o los injertos óseos11.

Recientes estudios han demostrado el buen comporta-miento biológico y biomecánico de los implantes inclinados,encontrándose entre las principales ventajas de esta técnica,la posibilidad de colocar implantes de mayor longitud o lacapacidad de conseguir anclaje bicortical y la menor morbili-dad y riesgo de infecciones posquirúrgicas1,3.

Se presentan cinco casos clínicos de pacientes con grandesreabsorciones maxilares, a los que se les colocaron implantesinclinados en localizaciones estratégicas como alternativa a laelevación de seno.

Todos los pacientes fueron rehabilitados con prótesis com-pletas superiores de función inmediata.

Justificación

La posibilidad de rehabilitar morfofuncionalmente a pacien-tes con prótesis de función inmediata mediante la colocaciónde implantes ha sido uno de los grandes avances de los últi-mos años y un procedimiento ampliamente documentado.

Caso 1

Paciente varón con enfermedad periodontal avanzada, enel que se ha decidido la extracción de los dientes remanen-tes y la colocación de ocho implantes superiores para larehabilitación total de la arcada superior. Obsérvese la granreabsorción de reborde edéntulo y la neumatización de lossenos maxilares. De los ocho implantes colocados, los quese encuentran en la posición 15, 25 y los tuberositarios fue-ron inclinados con el fin de aprovechar al máximo la dispo-nibilidad ósea.



Casos clínicos

Se presentan cinco casos clínicos de pacientes con escasadisponibilidad ósea, rebordes muy reabsorbidos y candida-tos a elevación de seno y/o injertos óseos.

El proceso comienza por un exhaustivo estudio de la TAC yuna minuciosa planificación de las localizaciones donde se vana situar los implantes, de manera que consigamos colocar unnúmero suficiente de fijaciones y que éstas sean de una longi-tud y anchura adecuadas para la futura rehabilitación.

El procedimiento quirúrgico se inicia mediante la realiza-ción de una incisión a lo largo de la longitud de la arcada yla elevación de un colgajo mucoperióstico. Tras descubrir elhueso, procedemos a la colocación de implantes en las loca-lizaciones que previamente habíamos determinado, siendoespecialmente cuidadosos durante el fresado y colocaciónde los implantes inclinados. Una vez colocados, se atornillanlos pilares, ya sean convencionales o bien angulados (estosúltimos, en caso de que la inclinación de la cabeza delimplante no sea la correcta para la rehabilitación protésica).El mismo día de la cirugía se toman las impresiones para laconfección de la prótesis de función inmediata, que se colo-cará entre las siguientes 24 y 48 horas.

Fig. 1. Fig. 2.

Fig. 3. Fig. 4.



Fig. 7.

Fig. 8.

Fig. 5. Fig. 6.



Caso 2

Paciente varón, con endoncias múltiples, focos periapicales y pérdida de soporte óseo avanzado. Se le colocaron ochoimplantes superiores, en los que desde el 1.3 y el 2.3 hacia distal fueron inclinados.

Fig. 2.

Fig. 5.Fig. 4.

Fig. 3.

Fig. 6.

Fig. 1.



Caso 3

Paciente varón, con gran pérdida ósea en el reborde maxilar. Presenta una escasa disponibilidad ósea. El 1.5 se inclinó lige-ramente para aprovechar al máximo la presencia de hueso.

Fig. 4. Fig. 5.

Fig. 6.

Fig. 7.

Fig. 3.

Fig. 1.

Fig. 2.



Caso 4

Paciente varón, edéntulo parcial, que presenta gran reabsorción de la cresta ósea y en el que se ha decidido la extracciónde los dientes remanentes. El 13, 15, 17, 25, 27 se han inclinado para salvar la neumatización del seno y aprovechar el hue-so remanente.

Fig. 5.

Fig. 2. Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 6.

Fig. 1.



Bibliografía1. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: A clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent

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Maxillofac Implants 2002; 17: 687.11. Kremanov L, Kahn M, Rangert B, Eng M. Tilting of podterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support.

Discusión

La colocación de implantes inclinados en pacientes consenos maxilares hipertróficos, grandes reabsorciones de lacresta ósea y escasa disponibilidad ósea es una técnicaampliamente documentada en la literatura1,3,4,8,11.

Mattsson et al7,8 fueron los primeros en demostrar el exce-lente comportamiento funcional de los implantes inclina-dos en prótesis fijas a lo largo de sus estudios longitudina-les durante 10 años.

La posibilidad de colocar implantes de mayor longitud y,por tanto, de conseguir mayor estabilidad primaria, adecua-da distribución de las fuerzas en el ámbito protésico y dis-minución de los cantilever distales5,11 justifican un porcenta-je de éxito de los implantes inclinados de un 97%3,8.

Recientes estudios han obtenido resultados satisfacto-rios en implantes inclinados con prótesis de función inme-diata (porcentaje de éxito de 96-97%)8,11 comparables a losconseguidos en carga inmediata con implantes convencio-nales3. No obstante, en este aspecto se precisan estudioslongitudinales a más largo plazo para determinar el com-portamiento y evolución de las prótesis soportadas porimplantes inclinados.

Algunos estudios in vitro habían sugerido la posibilidadde una mayor pérdida ósea marginal en implantes inclina-dos; no obstante, los hallazgos clínicos en humanos y estu-dios experimentales en animales han determinado que noexiste mayor pérdida ósea alrededor de los implantes incli-

nados, así como el buen comportamiento biomecánico delos mismos1,3,5, 6,11.

Por otro lado, la utilización de esta técnica permite evitarprocedimientos más invasivos, como las elevaciones deseno con injertos óseos y transposición de nervio mandibu-lar inferior. Con ello se obtiene mejor coeficiente coste/benefi-cio, se evita la necesidad de anestesia general y la hospitali-zación, menor probabilidad de infecciones posquirúrgi-cas y de sinusitis, así como menor riesgo de morbilidad yporcentajes de éxito mayores que en técnicas quirúrgicasmás complejas.

Conclusiones

• Pacientes con escasa disponibilidad ósea y candidatos aelevaciones de seno e injertos óseos pueden beneficiar-se de un tratamiento con fijaciones convencionalesmediante la colocación de implantes inclinados en locali-zaciones estratégicas.

• Múltiples autores han ratificado el alto porcentaje de éxi-to (95-97%) de los implantes inclinados11.

• Recientes estudios han demostrado que no existe mayorpérdida ósea marginal en implantes inclinados frente alos no inclinados3.

• La planificación y colocación de implantes inclinadoscomo alternativa a las técnicas invasivas es un procedi-miento predecible y satisfactorio.

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Ganancia ósea vertical conseguida con técnica de … · Dr.Pedro Lázaro Calvo.Médico estomatólogo. Profesor del Máster de ... colgajo, se accedió con una fresa de trépano