Fx rotula

UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA

FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD

LIC. EN KINESIOLOGIA Y FISIATRIA

CÁTEDRA: Terapéutica en Traumatología.

TEMA: Fractura de rótula (hemipatelectomía y patelectomía).

INTEGRANTES: Acosta, Vanesa;

Moreno, Cecilia;

Toledo, Noelia;

Peñéñory Loza, Jezabel;

Vergara, Verónica.

COMISIÓN: 4to. Año.

CICLO LECTIVO: 2010

FRACTURA DE ROTULA

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FRACTURA DE ROTULA PATELECTOMIA y HEMIPATELECTOMIA

INTRODUCCIÓN-ESTADO DEL ARTE:

Las fracturas de rotula representan la lesión mas común del aparato extensor, recientes estudios

han demostrado que este tipo de fracturas es mas frecuente que lo reportado por muchos

autores, representando una entidad en las fracturas.

Las investigaciones han planteado que en la gran mayoría de los casos, las lesiones en la rotula se

dan en personas adultas y de edades avanzadas y no así en poblaciones pediátricas y

adolescentes, en los que se dan casos mas aislados, casi inadvertidos. Según un estudio de caso

presentado por el CEMIC las fracturas del polo inferior de la rotula tipo “sleeve”, que presentan un

fragmento distal compuesto de cartílago, periostio y hueso subcondral, podría producirse con

mayor frecuencia en este tipo de población debido a la falta de consolidación del cartílago

presente en la rótula. Ocasionándolo una fuerte contracción del cuádriceps. Así como también la

fractura del polo proximal debido a una avulsión, según un estudio presentado por el servicio de

C.O.T del hospital de Pontevedra.

En ambos casos el tratamiento de elección ha sido la cirugía con osteosíntesis en los cuales ambos

coinciden en que se puede tener una perdida de la movilidad de la rodilla, con perdida de fuerza

del cuádriceps.

FRACTURA DE ROTULA

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Se presenta un estudio del Servicio de C.O.T del hospital de Salamanca, en el cual se plantea cual

es la mejor técnica de abordaje en cirugía en las fracturas, observando 81 casos diferentes. Se

realiza comparación entre las patelectomías, hemipatelectomías y las osteosíntesis.

Se llega a la conclusión que las osteosíntesis son métodos de cirugía muy recomendables, pero

cuando estas no permiten una reconstrucción adecuada, es indicado utilizar el método de

hemipatelectomías.

Según este estudio, los fenómenos artrósicos aparecerán en personas con lesiones asociadas en el

momento del traumatismo y que anteriormente presentaban signos degenerativos, ya que se

considera que tiene más importancia el traumatismo inicial que el tipo de tratamiento que se

aplico al paciente.

En una revisión realizada en la actualidad por médicos especialistas en Ortopedia y traumatología

del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech”, de Cuba, se ha

hecho una comparación entre la Reconstrucción del polo inferior de la rótula utilizando una Placa

en forma de básquet versus la patelectomía parcial. Basado en los resultados de todos los autores,

éstos coinciden que la reconstrucción del polo inferior de la rótula mediante fijación interna ofrece

mayores resultados, debido a que conserva en mayor medida la longitud del cuádriceps y permite

una más rápida incorporación del enfermo a la rehabilitación y por ende a la sociedad.

En todos los estudios se pone un especial énfasis en que siempre se debe prestar atención a la

clínica presentada por el paciente en el momento de la consulta, así como siempre valerse de

métodos diagnósticos para no descartar cualquier patología posible, y siempre adecuar el

tratamiento al paciente para, en este caso, potenciar su aparato extensor e impedir la perdida de

rangos de movimiento.

FRACTURA DE ROTULA

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RESEÑA ANATOMICA:

El aparato extensor de la rodilla se compone de elementos óseos y músculo tendinosos que

trabajan sincrónicamente para hacer mas eficaces y económicos los movimientos y permitir

la postura erecta. La fijación de la articulación de la rodilla en extensión es una adquisición

de origen biológico reciente en la que no se han desarrollado músculos distintos a los de

otros mamíferos, pero que han alcanzado niveles biomecánicos muy complejos para los que

ha sido necesario la hipertrofia del mayor hueso sesamoideo del organismo, la rótula.

FRACTURA DE ROTULA

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La rótula es un hueso de forma triangular con el vértice en dirección distal, su cara anterior

es convexa, su cara articular presenta una cresta central vertical que la divide en dos facetas

o carillas la externa mas ancha y la interna mas pequeña, esta última puede presentar grados

variables de desarrollo (hecho en que se basa Wiberg para realizar la clasificación

morfológica). Se distinguen tres tipos de rótula:

Tipo I: ambas facetas son de igual tamaño y de superficie cóncava. (24% de los casos).

Tipo II: es la rótula considerada “normal” (57% de los casos), la faceta interna es más

pequeña.

Tipo III: la cresta central está prácticamente en el borde interno de la rótula, la faceta

interna es muy pequeña. (19% de los casos)

El cartílago articular rotuliano es uno de los mas gruesos del organismo, recubre la cara

posterior de la rótula en sus ¾ partes proximales y solo es parcialmente congruente con la

superficie articular de los cóndilos femorales.

La rótula sirve para incrementar la función de apalancamiento y la eficacia del músculo

cuádriceps, el recto anterior y los vastos (externo, intermedio y medio), se insertan en la

parte proximal. El ligamento rotuliano se fija en el polo distal de la rótula y va a parar a la

tuberosidad tibial. Una fina capa del tendón del cuádriceps pasa por encima de la rótula y

se une al ligamento rotuliano distalmente. Los retináculos medial y lateral que son

extensiones del músculo cuádriceps, evitan la rótula y se insertan directamente en la tibia.

Si estos retináculos están indemnes después de una fractura de rótula el paciente puede

realizar la extensión activa de rodilla.

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La irrigación sanguínea principal de la rótula está en la parte central y en el polo distal.

Las fracturas que se producen en la parte media de la rótula afectan la irrigación sanguínea

del polo proximal y hacen que en ésta zona exista riesgo de necrosis vascular.

La rótula posibilita tres importantes FUNCIONES BIOMECÁNICAS en el aparato

extensor de la rodilla:

Disminuye la fricción soportada por el aparato extensor al ofrecer una superficie de

cartílago hialino mediante todo el recorrido del movimiento.

Unifica las fuerzas de tracción del cuádriceps al reunir sus inserciones musculares

en la dirección única del tendón rotuliano.

Incrementa la eficacia del aparato extensor, al aumentar el brazo de palanca del

cuádriceps, con lo que mejora el momento extensor de la rodilla generado por su

contracción.

DEFINICIÓN:

Es la solución de continuidad de la rótula. Constituyen alrededor del 1% de todas las

lesiones esqueléticas y aparecen en todos los grupos de edad. Todas las fracturas, excepto

las pequeñas por avulsiones marginales, son intraarticulares.

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CAUSAS MAS FRECUENTES:

El mecanismo de producción de la fractura de rótula puede ser:

DIRECTO: Debido a un traumatismo frontal sobre la rótula; generalmente en caídas sobre

la rodilla o un golpe en un accidente de tráfico.

INDIRECTO: Por una contracción brusca del cuádriceps con la rodilla fija en

semiflexión, especialmente en saltos, paradas bruscas, o al flexionar la rodilla

inesperadamente cuando el cuádriceps esta fuertemente contraído; esto se produce debido a

que se generan fuerzas de distracción, compresión, e incurvación en tres puntos que

provocan que la capacidad de resistencia de la rotula sea sobrepasado.

Generalmente las fracturas se producen por la combinación de ambos mecanismos de

producción, el cuádriceps se contrae bruscamente antes de golpear la rodilla con el piso.

Debido a la ausencia de partes blandas alrededor de la rótula, casi la totalidad de la energía

del traumatismo se ve absorbida por la misma.

En su mayoría las fracturas por mecanismos directos estarán acompañadas de conminución,

las ocasionadas por mecanismos indirectos, en cambio, presentaran gran desplazamiento.

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FACTORES DE RIESGO:

Edad avanzada

Postmenopausia

Reducción de la masa muscular

Osteoporosis (masa ósea reducida)

Participar de ciertos deportes de contacto (p. ej., fútbol americano, fútbol)

Obesidad , la cual ejerce esfuerzo sobre músculos, huesos, tendones y ligamentos

Violencia, como accidentes automovilísticos o automóvil-peatón

EPIDEMIOLOGÍA:

Las fracturas de rótula representan aproximadamente el 1% de las fracturas esqueléticas. Su

máxima incidencia se da entre los cuarenta y cincuenta años, aunque su edad media de

presentación es ligeramente menor en los hombres que en las mujeres y es algo mas

frecuente en los primeros (56,5%). No presentan predominio de lateralidad.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TRAZO DE FRACTURA:

Transversas Cuando el trazo discurre en dirección medio lateral, se producen

típicamente por mecanismo indirecto y suelen afectar al tercio medio

o distal de la rótula. Ejemplo: Las que se producen en adultos jóvenes

por una intensa fuerza contráctil trasmitida por el tendón del

cuádriceps, esta fuerza puede traccionar de la porción superior de la

rótula en dirección proximal, lo que produce un amplio

desplazamiento. En estos casos se rompen los retináculos medial y

lateral, lo que produce una significativa impotencia funcional, siendo

imposible la extensión activa.

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http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0a1af489-5b4c-4f2d-978e-3930be13b1f6&chunkiid=103555

http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0a1af489-5b4c-4f2d-978e-3930be13b1f6&chunkiid=103562


Verticales Cuando el trazo discurre en dirección supero- inferior. Son poco

frecuentes y suelen responder a un mecanismo directo, afectando la

faceta lateral.

Marginales Situadas en los bordes de la rótula sin extenderse dentro de la misma,

no interrumpen la continuidad del aparato extensor.

Polares Sean de la base o del vértice. De trazo transverso, suelen responder a

mecanismo de producción indirecto.

Osteocondrales Es un fragmento osteocondral de tamaño variable (generalmente

pequeño) en un plano tangencial. Se localizan típicamente en la faceta

medial de la rótula. Pueden ser consecuencia de un traumatismo

directo, pero generalmente se producen tras accidentes deportivos con

luxaciones laterales agudas de rótulas.

Conminutas Entre ellas puede caracterizarse algunos tipos como las conminutas

“en estrella”, causadas por mecanismo directo, pueden ser

propiamente conminutas o acompañar a un trazo principal,

generalmente transverso. Los fragmentos suelen aparecer desplazados

en la radiografía, pero están sujetos por los retináculos medial y

lateral y el aparato extensor que están intactos, por lo tanto el

paciente conserva cierta capacidad para la extensión activa.

Avulsiones Oseas Se desprende el periostio y una fina cascarilla ósea del polo superior o

inferior de la rótula. Son realmente arrancamientos tendinosos.

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CLASIFICACIÓN DE RICARD Y MOULAY:

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL DESPLAZAMIENTO:

FRACTURAS DESPLAZADAS: Cuando existe un “escalón” articular de más de 2 mm o

la separación de los fragmentos es de más de 3 mm.

FRACTURAS NO DESPLAZADAS

DIAGNÓSTICO

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Según el Grado de Conminución de la Fractura

Tipo I Transversas Simples

Tipo II Transversas Complejas

Tipo III Conminución Total

con una frecuencia del 25%, tienen esencialmente dos grandes fragmentos aunque puede haber algún pequeño trazo secundario.

con conminución de uno de los fragmentos, generalmente el distal, se producen en un 45% de los casos. A veces se presentan dos fragmentos principales y uno intermedio conminuto.

con una frecuencia de presentación del 20%.


Diagnóstico clínico:

El diagnóstico clínico suele ser sencillo en presencia de un antecedente traumático directo o

indirecto, datos que se obtienen de una anamnesis. Los síntomas característicos son dolor

localizado, tumefacción articular e impotencia funcional y movilidad patológica de la rótula

que surgen de una exploración, pero hay algunas diferencias entre las fracturas que

interrumpen la continuidad del aparato extensor y las que no lo hacen.

Fracturas desplazadas: El paciente es incapaz de levantar la rodilla extendida en la camilla.

Si el desplazamiento es importante, la hendidura de la fractura(surco o gap rotuliano) puede

apreciarse a la palpación o a la inspección que desaparece a las 2 0 3 horas la hemartrosis

que distiende la cápsula e infiltra planos superficiales. Ejemplo: fracturas transversas con

desplazamiento.

Fracturas poco o nada desplazadas: La tumefacción articular y el dolor son muy

llamativos. Aunque dificultado por el dolor, el paciente puede ser capaz de cierto grado de

extensión de la rodilla, o al menos de mantener la rodilla elevada en extensión durante

algunos segundos. Ejemplo: fracturas transversas sin desplazamiento.

Diagnóstico Radiográfico:

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Para clasificar las fracturas y proporcionar la orientación terapéutica correcta es

imprescindible una exploración radiográfica de calidad. La proyección anteroposterior son

útiles para mostrar la línea de fractura y la presencia ocasional de lesiones adicionales.

La proyección lateral sirve para valorar el grado de conminución y el desplazamiento de los

fragmentos así como la afectación de la superficie articular.

Las proyecciones oblicuas a 45° resaltan los bordes de la rótula para explorar fracturas

marginales, en las que puede recurrirse también a la proyección axial para descartar

escalones articulares.

Las fracturas verticales deben ser exploradas necesariamente en proyección axial o

tangencial de Merchant para comprobar la congruencia articular, e igual se hará ante la

sospecha de fracturas osteocondrales o arrancamientos de los alerones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ROTULA BIPARTITA: Ante un antecedente traumático debemos diferenciar una fractura

marginal de una fractura bipartita ( defecto congénito). Radiográficamente el núcleo

accesorio de la rótula bipartita suele localizarse en su borde superoexterno

(70%), su borde externo (20%) o su polo inferior (5%). La presencia de un defecto similar

en la rodilla contralateral es muy orientativa del diagnóstico, ya que la rótula bipartita es

bilateral en un 43%. Presentan dolor con o sin antecedente traumático, no hay hemartros ni

tumefacción.

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Otros Estudios Complementarios:

Resonancia nuclear magnética o Ecografía: Rara vez están indicados, si bien puede

detectar pequeñas lesiones osteocondrales o avulsiones de pequeños fragmentos que

interese ver su posible disposición intraarticular.

Tomografía Axial Computada: Se utiliza para detectar fracturas por fatiga ocultas que

aparecen eventualmente en pacientes atletas jóvenes o en pacientes con PC.

Ganmagrafía ósea.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones inmediatas más encontradas son aquellas en que se afectan las partes

blandas vecinas a la fractura, entre ellas la infección y el retardo en el cierre de la herida.

Dentro de las complicaciones tardías, las óseas son las más encontradas, como por ejemplo:

la rigidez articular que es la más frecuente después de una fractura de rótula. Por lo que se

hace necesario establecer un programa de rehabilitación una vez que la condiciones del

paciente así lo permitan, muy especialmente para reducir el grado de limitación articular y

favorecer la recuperación del cartílago articular. En caso de persistir la limitación articular

se puede realizar posteriormente una artrólisis artroscópica y

movilización bajo anestesia.

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INFECCIÓN: Es poco frecuente como consecuencia del tratamiento

quirúrgico en sí; sin embargo, en los traumatismos que asocian

abrasiones o contusiones importantes se puede producir retraso en la

cicatrización y necrosis cutánea con infección secundaria. Ante una

infección de la herida quirúrgica, debe realizarse un desbridamiento y

una evaluación cuidadosa de la estabilidad de la fijación. Una infección

con una fijación estable, mientras conserve los fragmentos óseos

viables, se tratará con desbridamiento, lavado, drenajes y antibioterapia.

Si la infección persiste se detecta desvitalización en los fragmentos, será

necesario recurrir a una patelectomía parcial o total. Tras la aparición de

una infección, el déficit funcional y la osteoartritis precoz deben ser

contemplados como secuelas muy frecuentes.

-PÉRDIDA DE FIJACIÓN: Generalmente ocurre por defectos técnicos en

la fijación interna. Es más frecuente en las fracturas con conminución

del polo distal y suele ocurrir por desplazamiento del cerclaje al realizar

el movimiento de flexoextensión con contracción del cuádriceps. El

tratamiento consiste en la realización de una nueva osteosíntesis. En el

caso de fracasos en fracturas con conminución importante del polo distal

de la rótula, puede ser necesaria una patelectomía parcial.

- REFRACTURA: La incidencia varía desde el 1 al 5%. El tratamiento

debe ser individualizado, siguiendo la premisa de realizar siempre una

nueva osteosíntesis cuando exista desplazamiento.

- RIGIDEZ: Es bastante frecuente, la inmovilización prolongada es el

factor determinante para su aparición (generalmente la extensión se

mantiene y se pierde la flexión). Si la rigidez persiste a pesar del

tratamiento rehabilitador, será necesaria una movilización bajo

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anestesia general. La movilización no puede realizarse hasta que la

fractura esté totalmente consolidada y ha de ser suave y progresiva

debido al riesgo de provocar refracturas y dehiscencia de las heridas.

Cuando la rigidez es muy importante será necesario realizar una

liberación artroscópica o recurrir a técnicas abiertas más agresivas.

- IRRITACIÓN CAUSADA POR EL MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS:

Debido a la localización subcutánea de la patela, el material de

osteosíntesis puede producir irritación dolorosa de partes blandas. Las

agujas de Kirschner son el material que con más frecuencia produce

esta irritación. Cuando la fractura esté consolidada debe retirarse el

material

- OSTEOARTRITIS POSTTRAUMÁTICA: Es una complicación tardía

encontrada en pacientes con fracturas de la rótula. Su presencia es directamente

proporcional al tiempo postoperatorio que tiene el paciente hasta el comienzo de la

rehabilitación. Desde el punto de vista práctico es importante observar el estado de la

superficie articular de la rótula antes de realizar el proceder quirúrgico, ya que de estar

severamente dañado es preferible realizar una patelectomía parcial o total antes que un

método de fijación el cual estaría destinado a un alto por ciento de fracaso.

Debido a la localización subcutánea de la rótula las molestias al material de osteosíntesis

son muy frecuentes y en ocasiones necesitan de su extracción.

- PSEUDOARTROSIS DE LA RÓTULA: Es una de las complicaciones de menor

incidencia. Generalmente se observa como una pseudoartrosis de tipo fibrosa, asintomática

con mecanismo extensor intacto y no necesita de tratamiento. Sin embargo, cuando existe

dolor y debilidad del mecanismo extensor el tratamiento quirúrgico está indicado y consiste

en la reducción cruenta, osteosíntesis y relleno del defecto dorsal con injerto óseo. También

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se puede valorar la posibilidad de la patelectomía parcial en caso que la fijación no sea

posible.

- NECROSIS AVASCULAR: Es una complicación rara, es mas frecuente su presentación

en el polo proximal, debido a que la irrigación de la rótula proviene de la parte central e

inferior, por lo tanto, a veces pequeños fragmentos proximales pueden sufrir necrosis. Se

sospechara radiológicamente, por la presencia a partir del segundo mes de un aumento de

densidad en el fragmento alterado. El tratamiento es conservador. La revascularización se

da generalmente de forma espontánea antes de los dos años. Solo en pocas ocasiones se

producen cambios artrósico.

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

El criterio fundamental para el tratamiento conservador en las Fracturas de rótula es la

ausencia de desplazamiento tanto en forma de escalón articular como de separación de

segmentos y cuando el aparato extensor esté intacto. Se incluyen también las

extraarticulares.

Fracturas con separaciones de menos de 2 mm como formas no desplazadas,

especialmente en los trazos que teóricamente no interrumpen la continuidad del

aparato extensor, como las fracturas de trazo vertical o marginal.

Fracturas transversas o conminutas con desplazamiento mínimo.

Pacientes de edad avanzada, o con baja calidad ósea, en que la osteosíntesis pudiera

resultar de difícil realización o con un excesivo bagaje en la relación coste-beneficio

o riesgos.

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Fracturas que presenten importantes contusiones o lesiones cutáneas que impida un

abordaje seguro a la fractura, también la presencia de compromiso séptico y

situaciones clínicas de tipo sistémico que comprometa el estado general.

Para su evaluación precisa deben aplicarse las pautas de exploración clínica y radiográfica.

Objetivo: El objetivo del tratamiento es lograr la máxima congruencia articular de los

fragmentos.

Biomecánica: Sistema de distribución de cargas.

Forma de consolidación: Secundario.

Primer paso: Consiste en evacuar el hemartros con el doble objetivo de disminuir el dolor

causado por la distención articular y minimizar las posibles lesiones de partes blandas

frecuentemente contundidas y sometidas a tensión por el derrame.

Segundo paso: Se inmoviliza la rodilla en extensión con vendaje compresivo y férula

posterior, aproximadamente una semana, hasta conseguir la desaparición completa de la

hemartros y la inflamación para luego, cuando la rodilla haya recuperado el contorno

normal, aplicar un yeso cilíndrico o calza de yeso que le permita la movilidad total del

tobillo y que también le permitirá al paciente la deambulación con carga progresiva. La

calza se aplica desde la ingle hasta tres veces de dedo por encima de la punta de los

maléolos, previamente se coloca un vendaje elástico en pie y tobillo. Es importante que

durante el fraguado del yeso se remodelen los contornos superior, interno y externo de la

rótula con el fin de obtener una mayor inmovilización de ésta. El tiempo total de

inmovilización será de 4 a 6 semanas, dependiendo de la gravedad de la lesión, seguido de

reeducación funcional de la rodilla y ejercicios para fortalecer cuádriceps. La elección de

un inmovilizador de rodilla frente al yeso, se basa en la colaboración del paciente, si el

paciente no es colaborador se debe usar el yeso.

La carga con el yeso cilíndrico por sí mismo, no supone mayor estrés para la rótula que el

que supondría la contracción isométrica del cuádriceps en la deambulación en descarga, por

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lo que se tiende a realizar una carga precoz progresiva ayudada de bastones en cuanto

ceden el dolor y la inflamación salvo en algún caso en particular.

Secuelas a largo plazo: Con el tratamiento ortopédico se obtienen buenos resultados casi

siempre, siendo mínimo el número de pacientes que se quejan de incomodidad o

incapacidad, aunque no es infrecuente que se pierdan los últimos grados de flexión con una

recuperación larga, por eso algunos autores consideren valorar la intervención quirúrgica

aún en el caso de fracturas tranversas no desplazadas para permitir la movilización

inmediata y evitar rigidez y osteoporosis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

La mayoría de las fracturas cerradas de rótula serán tratadas de forma quirúrgica. Las

fracturas abiertas de rótula son tratadas con el mismo principio de fracturas en otra parte del

cuerpo, seguido de reducción abierta y fijación interna, teniendo en cuenta que son cirugías

de urgencias porque son fracturas infectadas que no sólo amenaza al hueso sino también a

la articulación de la rodilla. Por lo general se acompañan de fracturas condíleas, de fémur y

de meseta tibial que agravan el pronóstico.

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Objetivos:

ALINEAMIENTO: Se debe asegurar la congruencia articular, las fracturas

desplazadas con más de 2mm se asocian con fragmentos retinaculares y alteración

del mecanismo extensor, por eso se debe reparar lo más perfecto posible el

dispositivo ligamentoso. Si hay retraso en la extensión se debe realizar una

reducción abierta para impedir el riesgo de cambios postraumáticos degenerativos.

ESTABILIDAD: Se debe asegurar con la osteosíntesis estabilidad y funcionalidad

para permitir la movilización precoz.

Indicaciones: Éste es el método de elección de fracturas conminutas, desplazadas y que

tengan alterado el mecanismo extensor.

Fracturas transverales con desplazamiento, con dos o más fragmentos.

Fracturas conminutas, donde la fragmentación no es muy acentuada y permite su

reconstrucción, en caso contrario se opta por la hemipatelectomía y en el peor de los

casos una patelectomía.

Fracturas del polo superior o inferior en la que es indeseable la escisión de la rótula.

Lesiones Asociadas: En cualquier fractura de rótula se debe evaluar la extensión activa.

Una pérdida de esta capacidad significa un desgarro del mecanismo retinacular. De forma

global, las fracturas desplazadas de la rótula (mayor de 3mm de desplazamiento) se asocian

con un desgarro del mecanismo extensor. En estas circunstancias se debe realizar una

reparación abierta del retináculo de la rótula. Esto puede evitar el retraso en la extensión.

Biomecánica: Sistemas de protección y distribución de cargas, dependiendo del elemento

utilizado.

Forma de consolidación: Primario, a menos que no consiga una fijación sólida, en cuyo

caso la consolidación sucede de forma secundaria.

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Secuelas a largo plazo: Desde el principio, se debe advertir al paciente de la posibilidad de

una enfermedad degenerativa de la articulación disminución de amplitud de movimiento,

retraso extensor permanente.

Abordajes:

- INCISIÓN LONGITUDINAL MEDIA

- INCISIÓN PARAPATELAR EXTERNA

- INCISIÓN TRANSVERSA

La incisión transversa tiene mejores resultados estéticos, la incisión parapatelar externa

obliga a realizar un despegamiento mayor de partes blandas con un colgajo cutáneo amplio

para acceder a la vertiente parapatelar interna en la que siempre es necesario reparar o al

menos revisar el alerón rotuliano, es por eso que se prefiere la incisión longitudinal porque

su cicatrización es más segura y ofrecen la posibilidad de ser aprovechados en el futuro en

otros tipos de cirugías de rodilla.

Cuidados Postoperatorios:

Luego de la cirugía, se coloca un vendaje compresivo con férula posterior de yeso o un

inmovilizador de rodilla, con la pierna en un plano elevado. Éste vendaje permite hacer

curaciones de la herida operatoria así como una vigilancia periódica. El vendaje se

mantiene por 2 o 3 semanas y a continuación se aplica una calza de yeso 3 o 4 semanas

más. Durante este período al enfermo se le permite cargar peso y realizar ejercicios.

FRACTURA TRANSVERSA DESPLAZADA

A) SIN CONMINUCIÓN: Se han descripto diversos tipos de fijación interna para éste

tipo de fracturas:

cerclajes alámbricos

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agujas

osteosíntesis con tornillos

cerclaje en banda a tensión(o en tirante) asociadas a agujas de kirschner

longitudinales (el más usado).

CERCLAJE EN BANDA A TENSIÓN

¿QUE ES?; Consiste en la utilización de un cerclaje alámbrico situado en la inserción del

tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano apoyado en la cara anterior de la rótula. La

banda anterior neutralizará las fuerzas de distracción que se producen en la cara anterior de

la rótula en los movimientos de flexión y con la contracción del cuádriceps, produciendo

fuerzas de compresión en la superficie articular de la fractura.

Existen distintos tipos de cerclajes:

Cerclaje Circunferencial o Ecuatorial

Cerclaje Vertical a través de túneles óseos (Técnica de Magnuson).

Cerclaje en banda a tensión simple

Doble cerclaje (en banda de tensión más cerclaje en ocho).

Cerclaje en banda a tensión modificado (apoyado en agujas de Kirshner).

Doble cerclaje en banda a tensión modificado.

BANDA A TENSIÓN MODIFICADA: TÉCNICA QUIRÚRGICA

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http://1.bp.blogspot.com/_ElDTd0VlCmA/SO5CJQv_QhI/AAAAAAAAArw/kH4MS78hGVM/s1600-h/image019.jpg


Es el método más documentado y consagrado en la literatura ortopédica tal como preconiza

la AO. Proporciona en las fracturas transversas estabilidad suficiente para contrarrestar la

tracción del cuádriceps y provocar compresión en el foco de fractura con el movimiento de

flexión de rodilla. Ancla sólidamente el tirante de alambre, evita el cabeceo de los

fragmentos, anula las fuerzas de cizallamiento y permite alinear fragmentos intermedios y

tratar fracturas algo más complejas como si fueran transversales puras. Los fallos que

pudieran existir son atribuidos más a errores en la técnica quirúrgica que al método en sí.

Una vez expuesto el foco de fractura y limpiados sus bordes se irriga abundantemente la

articulación para extraer detritus y posibles restos osteocartilaginosos, se exploran las

superficies condilares y rotuliana para detectar fracturas osteocondrales. Se valora después

la extensión lateral y medial del desgarro del mecanismo extensor que suele extenderse

varios centímetros.

Las agujas de Kirschner se introducen de forma retrógrada con el fragmento proximal

basculado para exponer la superficie de fractura, éstas deben ir paralelas a unos cinco

milímetros de la superficie anterior de la rótula paralela a su superficie articular y con una

separación conveniente que debe ser de 20 a 25 milímetros.

Tras dejar las agujas al ras de la superficie de fractura proximal se reduce la fractura con

pinzas reductoras y se completa el paso de las agujas por el fragmento distal. Igualmente

puede reducirse primero la fractura y después pasar las agujas de proximal a distal a través

de dos pequeñas incisiones longitudinales en la inserción rotuliana del cuádriceps, pero

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generalmente la propia masa muscular dificulta el dirigir tangencialmente las agujas con

precisión.

A continuación se coloca el cerclaje alámbrico, ayudándose de una aguja pasa-alambres

curva, teniendo la precaución de introducirla absolutamente al ras de la superficie ósea

polar superior e inferior de la rótula y apoyada en la superficie posterior de las agujas. Las

agujas de Kirschner dobladas en su extremo proximal, se impactan hasta el hueso y se

cortan por extremo distal.

Un error técnico es cuando el alambre no toma contacto directo con las agujas o con la

superficie ósea, entonces al flexionar la rodilla los fragmentos óseos se diastasan

deslizándose sobre las agujas porque el alambre nunca toma la tensión suficiente para

impedir el desplazamiento. Otro error frecuente es dejar las agujas de Kirschner

excesivamente largas, de forma que interfieren con los movimientos produciendo dolor

irritativo que obliga a su extracción.

En ocasiones, cuando existen trazos de fractura secundarios y en fracturas

multifragmentarias es necesaria la colocación de cerclajes adicionales, especialmente en

forma de ocho o agujas de Kirschner en dirección oblicua u horizontal.

Una vez que se haya completado el montaje de la osteosíntesis se flexiona la rodilla a 90°

para comprobar su solidez. Por último se coloca un drenaje aspirativo y se suturan los

alerones rotulianos medial y lateral. Sólo en caso de que no se haya conseguido un montaje

estable se inmoviliza con un yeso cilíndrico por 3 semanas, en el resto de los casos se

coloca vendaje compresivo y se inicia una pauta precoz de ejercicios isométricos y

rehabilitación.

B) CON CONMINUCIÓN INTERMEDIA: Se trata de fracturas poco frecuentes en las que

se conservan fragmentos grandes en los polos superior e inferior pero la porción central

presenta conminución importante. Cuando la conminución es tal que impide la

conservación de los fragmentos intermedios puede evitarse la Patelectomía extirpando estos

fragmentos y solidarizando los polos mediante cerclajes en banda a tensión modificado, o

bien atornillado interfragmentario complementado con cerclaje en banda a tensión.

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C) CON CONMINUCIÓN DEL FRAGMENTO DISTAL: En este tipo de fractura se debe

preservar la mayor cantidad de superficie articular posible. Cuando se trata de fragmentos

grandes se deben intentar asimilar la fractura a una transversal pura estabilizando los

fragmentos con agujas de Kirschner transversales u oblicuas y cerclajes adicionales y tratar

el conjunto con un cerclaje en banda a tensión modificado (pacientes jóvenesdonde se

prefiere conservar la rótula). Cuando en el polo distal los fragmentos son pequeños, habrá

que recurrir a realizar una PATELECTOMÍA PARCIAL (pacientes de edad, ya que por lo

general se asocia a cuadros osteoartríticos patelofemorales), con reinserción del tendón

rotuliano. No existe ningún estudio que indique el tamaño mínimo del fragmento proximal

que permita realizar con éxito una patelectomía parcial, pero se admite que debe

conservarse algo más de la mitad de la superficie articular proximal.

PATELECTOMÍA PARCIAL: TECNICA QUIRURGICA

Indicaciones:

Fracturas muy conminutas en las que no hay un fragmento apropiado al que se pueda

fijar el tendón.

Fracturas antiguas, mal consolidadas con osteoartritis patelofemoral.

Casos de condromalacia o artrosis patelofemoral en personas de edad avanzada.

Hemipatelectomía Proximal: Consiste en el reanclaje del tendón cuadricipital al fragmento

distal de la rótula, a través de una sutura transósea.

Hemipatelectomía Distal: Consiste en el reanclaje del tendón rotuliano con sutura inabsorbible

al fragmento proximal de la rótula.

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La resección de los fragmentos conminutos debe hacerse subperióstica. Debe conservarse la

mayor cantidad de hueso posible. Las perforaciones se realizan a través de la superficie de

fractura del fragmento proximal lo más cerca posible de la superficie articular para evitar un

escalón entre en tendón y el cartílago articular. De esta manera disminuye la báscula rotuliana

durante la flexo-extensión y, por tanto, la sobrecarga de la superficie articular que puede

conducir a una artrosis precoz.

La sutura, de tipo Bunnel, se anudará en extensión comprobando que no exista separación en la

unión osteotendinosa ni tensión excesiva que haga descender la rótula lo que provocaría

alteraciones biomecánicas importantes. El periostio de los fragmentos extirpados se sutura a la

superficie del tendón rotuliano y la aponeurosis se solapa por encima para evitar en lo posible

la basculación del fragmento principal. Siempre que sea posible debe intentarse conservar un

pequeño fragmento óseo del polo inferior de la rótula solidario con el extremo proximal del

tendón rotuliano para asegurar una consolidación ósea en lugar de una cicatrización

osteoligamentosa. Este pequeño fragmento se encastrará en un cráter labrado con éste propósito

en la superficie de la fractura del fragmento proximal, practicándose además el túnel óseo.

La patelectomía parcial requiere una inmovilización posterior con un yeso cilíndrico durante

tres o cuatro semanas. Algunos médicos, para permitir una movilización precoz, añaden a la

técnica un cerclaje alámbrico de descarga que disminuye sensiblemente el estrés de la sutura a

manera de puente, otros tras rodear proximalmente la rótula, lo anclan a un tornillo transversal

situado en la tuberosidad de la tibia, o lo colocan a través de una perforación ósea en la porción

media de la rótula. La tensión de este alambre debe regularse de tal forma que proteja la sutura

pero descienda la rótula. El alambre debe retirarse a partir de las 8 semanas cuando la lesión

está ya reparada, pero es frecuente que antes sufra rotura por fatiga.

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FRACTURAS POLARES INFERIORES

Si en el polo distal hay un fragmento suficientemente grande se puede realizar fijación

interfragmentaria con un tornillo y complementarla con un cerclaje en banda de tensión.

FRACTURAS CONMINUTAS

En este tipo de fracturas se han conseguido resultados satisfactorios utilizando la técnica de

cerclaje en banda a tensión o modificaciones de ésta. En ciertos casos es mejor la reducción

anatómica y fijación interna o un patelectomía parcial que una patelectomía total. La

patelectomía total debería reservarse para el tratamiento de las fracturas plurifragmentadas en

las que no exista ningún fragmento con entidad suficiente para poder ser fijado al aparato

extensor. En un trabajo clásico de los autores Sutton y Cols sobre los efectos de la patelectomía

en la función de la rodilla describen una disminución de la potencia extensora de cerca del 50%

en actividades como subir y bajar escaleras, además de una atrofia en la masa muscular de 2,2

cm de promedio especialmente si se trata de gente con edad avanzada. El aparato extensor entra

en contacto directo con los cóndilos después de una patelectomía, el deslizamiento de las

superficies se altera y en algunos puntos deja de ser tangente a su superficie, además de perder

la función biológica protectora que proporciona el cartílago rotuliano. A esto debe añadirse la

dificultad que presentan estas rodillas para realizar cirugía protésica en un futuro.

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PATELECTOMÍA: TÉCNICA QUIRÚRGICA

Es la excisión de la rótula, con la posterior sutura de tendón con tendón. Siempre debe

realizarse con extirpación subperióstica de los fragmentos óseos debido a que los mismos

pueden calcificarse y provocan dolor y limitación funcional. La sutura tendinosa debe ser

siempre transversal y no longitudinal, para evitar la laxitud del aparato extensor y mejorar su

eficacia. Debe reforzarse siempre la sutura con cuadriceplastía tipo West-Soto- Hall o similar,

descendiendo un colgajo músculotendinoso del vasto interno solapándolo sobre la sutura. La

tensión de la sutura debe permitir una flexión de 80 o 90% en la mesa de quirófano. Una

tensión superior sólo conlleva más difícil y una mayor limitación de la flexión final de la

rodilla. Debe inmovilizarse la rodilla en extensión durante 3 o 4 semanas que es el tiempo que

se consigue la cicatrización de la lesión. La reeducación funcional siempre es difícil y lenta,

pero generalmente se consigue recuperar parcialmente la pérdida de flexión que siempre se

encuentra en las patelectomías.

La patelectomía conlleva la disminución del brazo de palanca del mecanismo extensor, lo que

obliga a un aumento de la tensión tendinosa para equilibrar el momento flexor provocado por el

peso del cuerpo sobre la rodilla en carga, igualmente implica un aumento sustancial de la

fuerza necesaria para extender la rodilla contra la gravedad, limitación del rango de movilidad,

inestabilidad articular anterior, desprotección de la tróclea femoral frente a traumatismos,

defecto estético y falta de freno en la articulación ante una flexión o extensión brusca. Además,

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la atrofia cuadricipital post-patelectomía disminuye considerablemente su capacidad extensora

y estabilizadora. Por todo ello, su indicación debe limitarse exclusivamente a los casos en que

no quede otra alternativa de tratamiento.

FRACTURAS VERTICALES Y MARGINALES

La reducción abierta y fijación interna con tornillos interfragmentarios es el tratamiento de

elección para este tipo de fracturas.

FRACTURAS OSTEOCONDRALES

Las fracturas osteocondrales plantean más problemas diagnósticos que terapéuticos. Su

tratamiento depende del tamaño de la lesión, que puede variar desde un gran fragmento

osteocondral (lesión más propia de adolescentes) a desprendimientos cartilaginosos del grosor

total o parcial del cartílago. Cuando el fragmento es pequeño, se puede proceder a su simple

extirpación mediante artroscopía. El tratamiento de fragmentos de más entidad debe asimilarse

al de una osteocondritis.

TRATAMIENTO KINÉSICO

Objetivos de la rehabilitación:

Amplitud de movimiento:

1. Restablecer completamente el rango de movimiento de la rodilla en flexión y extensión

para prevenir el retraso de la extensión.

2. Restablecer el recto femoral (músculo de dos vientres) en toda su longitud para conseguir

el rango de movimiento completa de la cadera y la rodilla.

3. Mantener la flexibilidad ligamentosa, que se ve disminuida con el traumatismo y la

inmovilización.

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Fuerza muscular

1. Mejorar la fuerza del músculo cuádriceps y del recto femoral. El cuádriceps puede sufrir un

traumatismo directo por daño o inhibición refleja mantenida. El vasto interno es el primer

músculo afectado y el último en recuperarse. Su cabeza oblicua es el estabilizador de la

rótula y previene la subluxación.

2. Mejorar la fuerza de los músculos de la pata de ganso que son potentes flexores de la

rodilla.

3. Mejorar el balance entre el cuádriceps y los músculos de la pata de ganso.

Objetivos funcionales

Normalizar la marcha, especialmente en la fase de apoyo. Iniciar ejercicios propioceptivos y

deportivos específicos.

Tiempo previsto para la consolidación

De ocho a doce semanas.

Tiempo previsto para la rehabilitación

De doce a quince semanas.

Tratamiento precoz e inmediato (1° día a 7º día)

Consolidación ósea

Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna.

Fase de la consolidación ósea: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se

coloniza por células inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura.

Radiografía: La línea de la fractura es visible; no hay formación de callo.

Consideraciones ortopédicas y de rehabilitación

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Exploración física Controlar si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso.

Evaluar el edema principalmente alrededor del tobillo: si aparece, se le debe indicar al paciente que eleve el miembro.

Evaluar el estado neurológico explorando el relleno capilar, sensibilidad y amplitud del movimiento activos y pasivos del tobillo

Radiografía Valorar si hay pérdida de alineación. Si el desplazamiento es mayor a de 2 a 3 mm o el escalón articular es mayor de 1 a 2 mm, se debe considerar o reducción cerrada y colocación de un yeso o la reducción abierta y fijación interna

Carga de peso Se le permite al paciente cargar en el yeso o en el inmovilizador de la rodilla.

Si se ha realizado una reducción abierta con fijación interna estable se debe colocar un inmovilizador de la rodilla que se pueda retirar cuando se realice la carga. El inmovilizador se puede retira para realizar ejercicios activos en el rango de movilidad de la rodilla estando el paciente sentado. La carga no se permite mientras se realizan los ejercicios, porque se puede producir una flexión incontrolable de la rodilla, con alteración de los mecanismos de fijación y desplazamiento de la fractura.

Amplitud de

movimientos

En pacientes tratados solo con yeso o con inmovilizador de rodilla, no se debe permitir ningún movimiento de la rodilla.

En pacientes a los que se les ha realizado una reducción abierta y fijación interna estable se permiten los movimientos activos. No se permiten los movimientos pasivos debido a que se puede producir una alteración el foco de la fractura. Los ejercicios de movilidad activa se inician en todos los planos en la cadera y en el tobillo. La flexión de la cadera puede ser dolorosa debido a la activación del recto femoral. Inicialmente se levanta la pierna recta según se tolere

Fuerza muscular Se prescriben ejercicios isotónicos, de dorsiflexión y flexión plantar de tobillo para prevenir la rigidez del mismo y disminuir el riesgo de tromboflebitis. También se prescriben ejercicios de glúteos para mantener la fuerza de este grupo.

Actividades Se enseña al paciente a rodar sobre un lado y pasar de la posición supina

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funcionales a la sedestación con el apoyo de los brazos. Se le permite la carga completa con muletas o andadores para los desplazamientos, debido a que el paciente presenta dolor.Se enseña al paciente a ponerse los pantalones, primero por la extremidad lesionada y a quitárselos primeros por la sana con el fin de evitar producir estrés sobre la fractura.Se puede usar un elevador para el WC, para evitar doblar la rodilla

Marcha Como la rodilla lesionada se mantiene en extensión, el paciente debe realizar movimiento circundante con la extremidad o usar un alza.El paciente sube las escaleras con la extremidad sana primero, seguida de la extremidad lesionada y de la muleta. Para bajar pone primero la muleta, seguido de la extremidad lesionada y luego la sana.

Tratamiento: (De la 2da. a la 4ta. semana)


Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mínimo.

Fase de la consolidación ósea: Comienzo de la fase de reparación. Las células progenitoras óseas

se diferencian en osteoblastos, que van formando el hueso.

Radiografía: No hay callo; se visualiza la línea de fractura.


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Exploración física Controlar si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso.

Evaluar el edema principalmente alrededor del tobillo: si aparece, se le debe indicar al paciente que eleve el miembro.

Evaluar el estado neurológico explorando el relleno capilar, sensibilidad y amplitud del movimiento activos y pasivos del tobillo.

Evaluar la amplitud de movimiento de la rodilla solamente si se ha realizado una reducción abierta y una fijación interna.

Radiografía Revisar las radiografías para evaluar la falta de corrección.

Carga de peso Se permite la carga completa con el yeso o el inmovilizador.

Amplitud de

movimientos

En pacientes tratados solo con yeso o con inmovilizador de rodilla, no se debe permitir ningún movimiento de la rodilla.

En pacientes a los que se les ha realizado una reducción abierta y fijación interna estable se permiten los movimientos activos en posición sentada. No se permiten los movimientos pasivos.

Se debe continuar con los movimientos activos de la cadera y del tobillo en todos los planos y continuar con los ejercicios de levantamiento de la pierna extendida.

Se puede comenzar a realizar movilizaciones pasivas de rótula.Fuerza muscular Se debe continuar con los movimientos isotónicos del tobillo en dorsiflexión y

flexión plantar y con los ejercicios glúteos.Actividades

funcionales

Continuar con los desplazamientos ambulatorios y con carga en el yeso o inmovilizador.

Marcha El podría aún necesitar muletas o andador para caminar sin cargar en la extremidad lesionada.El paciente sube las escaleras con la extremidad sana primero, seguida de la extremidad lesionada y de la muleta. Para bajar pone primero la muleta, seguido de la extremidad lesionada y luego la sana.

Tratamiento: 4ta. a 6ta. semana


Estabilidad del foco de la fractura: Ninguno a mínimo.

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Fase de la consolidación ósea: Fase de reparación. Las células progenitoras óseas se diferencian a

osteoblastos.

Radiografía: No hay callo, la línea de fractura es menos visible. Los huesos sesamoideos

producen un mínimo callo de fractura.


Exploración física Evaluar el eritema o derrame y el rango de movilidad activo y pasivo de la rodilla.

Radiografía Evaluar presencia de callo y la desaparición de la línea de fractura.

Carga de peso Si se ha retirado el yeso o el inmovilizador de rodilla (cuando no hay dolor, o movilidad en el foco de la fractura y hay callo en la radiografía) se puede permitir que el paciente cargue de forma completa.

Si el yeso se ha remplazado, (debido al dolor, a la movilidad en el foco de la fractura o callo inadecuado) el paciente puede cargar en el yeso completamente.

El inmovilizador se puede retirar para realizar movimientos activos.Amplitud de

movimientos

Se enseña al paciente a realizar ejercicios activos de la rodilla cuando se le retira el yeso.

Si la fractura muestra signos de consolidación, se pueden realizar movimientos activos y pasivos suaves.

Fuerza muscular Al final de la 6ta semana, el paciente puede empezar a fortalecer el cuádriceps. Se prescriben ejercicios isométricos suaves.

El paciente extiende activamente la rodilla para realizar ejercicios isométricos de cuádriceps, inicialmente sin peso.

El paciente empieza por una flexión de 45 grados a extensión completa y progresa a 90 grados de flexión, a flexión completa. Los últimos 10 grados de extensión necesitan de un esfuerzo adicional. Los ejercicios con taburete fortalecen los tendones de la pata de ganso. El paciente se ubica sentado en un taburete con las rodillas flexionadas y se le pide que las lleve a extensión.

Actividades

funcionales

El paciente puede dejar de utilizar las muletas para subir y bajar escaleras.

Marcha El paciente sigue usando el inmovilizador para subir y bajar escaleras.

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Si la fractura es estable, el paciente no necesita el inmovilizador para la actividad ambulatoria en superficies lisas.

Tratamiento: 8va. a 12ma. semana


Estabilidad del foco de la fractura: Estable.

Fase de la consolidación ósea: Fase de remodelación. El hueso trabecular se empieza a sustituir

por hueso laminar. El proceso de remodelación puede durar meses o años hasta que se complete.

Radiografía: Pequeño callo de fractura. La línea de fractura empieza a desaparecer. La cantidad

de callo es pequeña, porque es un hueso sesamoideo.


Exploración física Evaluar el rango de movilidad activos y pasivos de la rodilla.

Radiografía Evaluar la presencia de callo y desaparición de la línea de fractura.

Carga del peso El paciente puede realizar una carga completa del peso sin inmovilización, porque la fractura es estable.

Amplitud de

movimientos

El paciente realiza ejercicios activos y pasivos en el rango de movilidad de la rodilla. Inicialmente, la rodilla puede tener un retaso de la flexión por la inmovilización, y de la extensión secundaria a la debilidad del cuádriceps.

La hidroterapia disminuye las molestias y el dolor durante los ejercicios.

Los ejercicios de la movilidad de la cadera y del tobillo deben continuar.

Fuerza muscular Se deben realizar ejercicios progresivos de resistencia para mejorar la fuerza del cuádriceps y del tendón de la pata de ganso. Se inicia con una carga de 0,5 a 1 kg en el tobillo y se va aumentado gradualmente.

Se prescriben ejercicios isocinéticos para aumentar la fuerza del músculo.

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Los ejercicios polimétricos en cadena cerrada, pueden introducirse en las actividades deportivas, y su intensidad se va incrementado gradualmente.

Marcha Insistir en la normalización de la marcha. El control de la amplitud de contracción del cuádriceps es necesario para el golpe del talón durante la fase de apoyo.

TRATAMIENTO KINÉSICO DE LA PAELECTOMÍA

Se puede realizar apoyo inmediato con una férula posterior.

Luego de la primera semana se puede comenzar con ejercicios de flexoextensión.

A las 6 semanas se ponen en marcha las técnicas para ganar amplitud. La extensión pasiva

debe ser completa desde el principio. El problema esencial en las patelectomías es la

recuperación de la fuerza del cuádriceps, porque se reduce la eficacia del aparato extensor

al desaparecer la rótula. Es difícil obtener una extensión activa completa, aunque sí pasiva.

Se debe insistir sobre el músculo cuádriceps durante meses, sin olvidar la potenciación de

los músculos isquiotibiales.

La consolidación generalmente se produce a la sexta semana.

TRATAMIENTO DE LA HEMIPATELECTOMÍA

Se debe vigilar atentamente la herida quirúrgica

Es prácticamente imposible descargar del todo la rótula. La fractura recibe cierta cantidad

de carga cada vez que se produce una contracción del cuádriceps.

El soporte de peso por si mismo no produce un aumento de la fuerza del cuádriceps; por

lo tanto, se permite al paciente el soporte de peso con un aparto ortopédico bloqueado en

extensión.

No forzar la flexión durante las tres primeras semanas.

En las primeras fases, no trabajar el cuádriceps contra resistencia más que en los últimos

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grados de extensión.

CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

En cualquier momento del tratamiento, se debe evaluar con radiografías la pérdida de

corrección, definida por la persistencia de más de 1 a 2mm de escalón articular o más de 2 a

3mm de desplazamiento. SI esto ocurre al principio del tratamiento antes de ningún

procedimiento quirúrgico, el yeso se debe volver a colocar, pero la reducción y fijación interna

serán necesarias. Si la pérdida de la corrección se produce después de la reducción abierta y

fijación interna, posiblemente como resultado de la rotura de los dispositivos de fijación, se

debe revisar el procedimiento. Si el resultado no es satisfactorio, se debe realizar una

patelectomía parcial o total. Por otro lado, la rodilla se debe revisar, para evaluar la presencia

de posibles cambios degenerativos futuros, que se pueden manifestar con dolor a la

movilidad.

El acortamiento del cuádriceps puede disminuir la extensión de la rodilla. Se deben evaluar las

contracturas en flexión porque la posición en reposo de una rodilla inflamada es de 30 grados

y no es infrecuente que sea debido a una contractura.

Si hay 15 grados de contractura, la extensión de la rodilla en la fase de balanceo terminal,

apoyo inicial, posición media y fase terminal es inadecuada. Si hay disminución de la extensión

(en el balance final) la longitud de la zancada se acorta.

Si la rodilla no se extiende correctamente en la posición media de la marcha y en la fase de

apoyo terminal, se produce un aumento de la actividad del cuádriceps.

La rótula con condromalacia se puede presentar por un traumatismo directo de la superficie

cartilaginosa de la rótula. Puede presentar problemas a largo plazo, especialmente para subir y

bajar escaleras cuando la rótula choca con el fémur.

La inhibición del reflejo del músculo ileopsoas se puede producir después de la cirugía de la

rodilla. La rehabilitación del ileopsoas es necesaria si no se ha recuperado el lado lesionado.

CONCLUSIÓN

La rótula es un elemento muy importante para potenciar el mecanismo del aparato extensor de

rodilla, ésta forma parte de la articulación más expuesta y menos protegida contra las lesiones

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mecánicas, razón por la cual experimenta numerosos traumatismos. La fractura de rótula es una

enfermedad traumática importante debido a las incapacidades funcionales que presenta.

El tratamiento conservador tiene sus indicaciones específicas según los criterios clínicos y

radiológicos.

El tratamiento quirúrgico permite una rápida incorporación del paciente al proceso de

rehabilitación y restaurar la superficie articular e incorporar al paciente a su vida social lo antes

posible.

Las complicaciones de esta enfermedad están estrechamente relacionadas a la situación

anatómica de la rótula y las variedades del tratamiento, así como una buena reducción debe evitar

las irregularidades de la superficie articular que llevan a la artrosis. Es necesario realizar una

movilización precoz para evitar rigideces articulares, lo cual hace que estas fracturas se traten

preferentemente con reducción abierta y fijación interna.

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