ÃW ÿÝQJ trong VÕF QKLÉP NKXQvnaccemt.org.vn/files/media/201611/5.huyet-dong-snk.pdf+X\ÃW ÿÝQJ trong VÕF QKLÉP NKX Q HR SVR Hb SV DO 2 CVP CO SpO 2 BP Professor Brendan E

$Page 1: ÃW ÿÝQJ trong VÕF QKLÉP NKXQvnaccemt.org.vn/files/media/201611/5.huyet-dong-snk.pdf+X\ÃW ÿÝQJ trong VÕF QKLÉP NKX Q HR SVR Hb SV DO 2 CVP CO SpO 2 BP Professor Brendan E$
Huyết động trong sốc nhiễm khuẩn

HR SVR Hb

SV DO2 CVP

CO SpO2 BP

Professor Brendan E Smith School of Biomedical Science, Charles Sturt University,

Medical School of Notre Dame, Australia, Department of Anaesthesia and Intensive Care,

Bathurst Base Hospital, Bathurst, NSW, Australia.



Bathurst Sydney

Xung đột về lợi ích/ Cân nhắc về tài chính

KHÔNG!!

Tại sao nhiễm khuẩn là v n đề quan trọng?

• Mỹ 650,000 ca nhiễm khuẩn nặng/năm

• 315,000 ca tử vong/năm do nhiễm khuẩn

• Tỷ lệ nhiễm khuẩn nặng tăng nhanh hơn tăng dân số

• 40% BN nhiễm khuẩn nặng vào viện qua khoa C p c u

• 60% BN nhiễm khuẩn nặng không qua khoa c p c u!

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000D

eath

s/Y

ear

AIDS K vú NMCT cấp NK

Bệnh nhân G.R. – 36 tuổi, 51 Kg.

?Viêm đư ng mật c p.

HA lúc nhập viện 72/34, Mạch 88.

BC 24.8, T0 39.4

Sau truyền 2L NaCl2 9%0

HA 74/36, Mạch 86.

Bạn sẽ làm gì?

www.learnhemodynamics.com

Bạn sẽ điều trị như thế nào cho BN này?

a) Truyền tiếp 2L NaCl2 9%o?

b) Dùng vận mạch?

c) Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim?

d) Nói với BS Cấp c u là bạn đang bận đi buồng?

e) Không làm gì cho đến khi tua trực c a bạn kết thúc?


Sau truyền 6 lít NaCl2 9%o:

HA 79/35

Mạch 89

SpO2 89% với 15L O2

Lactat 6.7

Làm gì tiếp? Vận mạch?

Tằng co bóp cơ tim?

Truyền thêm dịch?

Gọi bác sĩ?!!


Sau truyền 9L dịch;

(6L muối đẳng trương, 3L Hartmann’s)

HA 78/37, Mạch 94, T0 39.1

Lactat 7.1

V n đề là gì vậy?


“Nếu như truyền 1 hoặc 2 (hoặc 3

hoặc 4 hoặc 5) lít muối sinh lý không

làm tăng HA hoặc cung cấp oxy, vậy tại sao truyền lít thứ 7 lại cho bạn một

kết quả khác?”

“Không đáp ng với truyền dịch”


“Mặc dù có nhiều tài liệu ch ng minh những tác hại c a chiến

lược hồi s c dịch tinh thể tích cực, nhưng truyền thể tích

dịch lớn vẫn tiếp tục là một tiêu chuẩn c a hồi s c”

Cotton B.

Shock 2006; 26(2): 115-121


Vậy chúng ta đang làm những điều gì không đúng?


V n đề:

Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở bệnh viện

Bathurst Base năm 2006 là

38%

ANZ là 31%

Vùng nông thôn là 37%


Điều này đã x y ra r t thư ng xuyên! Chúng tôi cần ph i tìm ra những biện

pháp điều trị tốt nh t.

Vì vây chúng tôi đã xem lại t t c những nghiên c u mà chúng tôi tìm được, và xem

lại những số liệu trong 2 năm vừa qua.

Những lý do?

Không phát hiện sớm và quan tâm đúng về nhiễm khuẩn

Dùng kháng sinh quá chậm

Dùng kháng sinh theo “dự đoán đúng nhất”

Truyền dịch quá nhiều

(>5L muối đẳng trương trong 8h đầu!)

Hạ huyết áp quá lâu và thiểu niệu/vô niệu

Toan chuyển hóa kéo dài

Thiếu oxy www.learnhemodynamics.com

Kế hoạch: Giáo dục ở khoa Cấp c u/ Bệnh phòng/ Phòng mổ

nghĩ đến “SEPSIS?”

Kháng sinh sớm (và KS phổ rộng)

Thông báo sớm với đội Hồi s c

Khởi động phác đồ điều trị hợp lý

Điều trị theo mục tiêu huyết động

Chỉ điều trị dịch khi có đáp ng

Dùng inotropes/vasopressors khi hạ huyết áp

Hạn chế sử dụng Natriclorua 9%o


Các bước tiến hành:

Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch ASAP

20ml/kg TM dịch tinh thể một liều tối đa đầu tiên

Đặt Catheter ĐM và TMTT ASAP

Đảm bảo oxy (SpO2 =>95%)

Làm thêm những thăm dò về huyết động

HA mục tiêu (m c dưới 1SD trị bình thường)

(m c tốt nhất 70 – 75mmHg)

Giữ CVP TH P (< 8mmHg)


Dịch? Tăng co bóp cơ tim? Vận mạch? Bạn sẽ làm gì khi mà bạn không biết!

Và các bước tiếp theo?


Dịch? Inotrope? Pressor?

Cung lượng tim

Thể tích tống máu

Huyết áp

Tiền gánh Co bóp cơ tim Hậu gánh

Hb SpO2

Oxygen Delivery – DO2

Mạch

SVR

X

X


Huyết áp

không nói cho

chúng ta bất c

điều gì về khả

năng cung cấp

oxy c a tim!

Huyết áp


HA c a BN là bình thư ng.

Ai KHÔNG muốn biết về CO và DO2 c a BN?!!

(By permission of Dr Joe Brierley, GOSH, London.)


Thăm dò huyết động bằng phương pháp xâm nhập…


Kỹ thuật khó và có tai biến

Tốn th i gian & và chi phí cao

Cho những giá trị r t nghi ng


Đặt Catheter động mạch phổi:

Tiêu chuẩn vàng?


Thật không may, Catheter ĐM phổi tr thành tiêu chuẩn vàng là do nó có màu vàng!

Sử dụng catheter ĐMP thư ng làm tăng tỷ lệ mắc và

tử vong Những bằng ch ng cho th y tỷ lệ cao, 1/14 BN tử vong

là do liên quan đến việc sử dụng catheter ĐMP.

Th i gian nằm viện và ICU kéo dài.

Không có lợi ích về outcome đã được ch ng minh trong 45 năm!


Catheter Swan-Ganz không còn được sử dụng...



Thiên nga đã bị chết trong nước!


T t c những thông số đo bằng PAC (và nhiều hơn thế nữa) có thể đo bằng phương pháp không xâm l n…

Ultrasonic Cardiac Output Monitor - USCOM


Doppler xung trên mũi c

Parasternal CW Doppler www.learnhemodynamics.com


Inotropy.

Inotropy (co bóp cơ tim) như là một khái niệm

được các BS lâm sàng biết rất rõ nhưng không

đo được.

c chế co bóp cơ tim là một biểu hiện rất quan

trọng trong các báo cáo ở ICU –

Các v n đề tim mạch hay gặp nh t –

NMCT cấp, Suy tim trái, bệnh cơ tim


2o c chế cơ tim –

NK huyết, Viêm tụy cấp, Viêm phổi, Toan ceton

đái tháo đường, Bòng, Thiếu oxy, Chấn thương,

giảm thể tích, Thiếu máu, RL CN tuyến giáp,

Tăng+ Hạ nhiệt đô, Ngộ độc,

Do thầy thuốc gây nên. Thuốc hạ huyết áp, hóa

trị liệu, RL điện giải, An thần, Steroids, ……


Preload Inotropy Afterload

Tại sao inotropy lai rất quan trọng?

BP = SVR x HR x SV : SV x HR = CO.

Dịch

Công c a tim

Huyết áp


Chúng ta đánh giá co bóp cơ tim như thế nào?

- Chúng tôi sử dụng các thông số ch c năng tim

toàn bộ

- HA, mạch, nước tiểu, tưới máu da, phản hồi mao

mạch, nhiệt độ da, nhu động ruột, EF, mồ hôi,….

- Tất cả các thông số đó đều không đ tin cậy để

đánh giá ch c năng tim, ngay cả các thông số đó

trong tay BS lâm sàng có kinh nghiệm


Khi nào chúng ta nên sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim?

Trên >95% các trường hợp được đánh giá chỉ bằng

lâm sàng!

Thuốc tăng co bóp cơ tim nào và liều bao nhiêu?

Những mục tiêu điều trị là gì?

Bằng cách nào để biêt chúng ta dã đạt được các

mục tiêu đó?

Nếu chúng ta có thể đo được inotropy!!


Nếu chúng ta có thể đo được inotropy (c a quả tim

đang trong lúc điều trị sốc) và đặt nó cùng với các

biện pháp đo huyết động không xâm nhập, rồi chúng ta sẽ cần phương pháp điều trị sốc nhiễm

khuẩn mới, logic và rất khoa học…

The BUSH Protocol

B i vì…

Documents

ÃW ÿÝQJ trong VÕF QKLÉP NKXQvnaccemt.org.vn/files/media/201611/5.huyet-dong-snk.pdf+X\ÃW ÿÝQJ trong VÕF QKLÉP NKX Q HR SVR Hb SV DO 2 CVP CO SpO 2 BP Professor Brendan E