Fundação Nacional de Saúde INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO …bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/informe_epi_sus_v09_n4.pdf · Marcia Furquim de Almeida e Gizelton Pereira Alencar Investigação

SUSIEIE

Ministério da SaúdeFundação Nacional de Saúde Centro Nacional de EpidemiologiaBrasil

FUNASA

Desigualdades Socioespaciais e Mortes Precoces de Adultos na RegiãoCentro-Sul do Município de Belo Horizonte em 1996Social Inequalities and Early Deaths of Adults of the Center-South Region of theCity of Belo Horizonte in 1996Informações em Saúde: Necessidade de Introdução de Mecanismosde Gerenciamento dos SistemasHealth Information Systems: System Management NeedsInvestigação do Retardo Mental e Doenças Genéticas a partir deum Estudo Transversal em Escolas do Rio de JaneiroA Cross Sectional Study to Investigate Mental Retardation and Genetic Disorders in Schools of Rio de JaneiroAnálises dos Resultados de Exames de Escarros, Provenientes de Unidades de Saúde de São Paulo, para o Diagnóstico da TuberculoseAnalysis of Sputum Examination Results Provided by Health Units, Hospitalsand Jails of São Paulo for the Diagnosis of TuberculosisTerminologia das Medidas e Indicadores em Epidemiologia: Subsídios para uma Possível Padronização da NomenclaturaTerminology of Measurements and Indicators in Epidemiology: an Aid for a Future Standartization of Nomenclature

ISSN 0104-1673Volume 9 - Nº 4 Out/Dez 2000

INFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUSINFORMEEPIDEMIOLÓGICO DO SUS

Presidente da RepúblicaFernando Henrique Cardoso

Ministro da SaúdeJosé Serra

Presidente da Fundação Nacional de SaúdeMauro Ricardo Machado Costa

Diretor-ExecutivoGeorge Hermann Rodolfo Tormin

Diretor do Centro Nacional de EpidemiologiaJarbas Barbosa da Silva Júnior

Diretor do Departamento de Saúde IndígenaUbiratan Pedrosa Moreira

Diretor do Departamento de Engenharia de Saúde PúblicaSadi Coutinho Filho

Diretor do Departamento de AdministraçãoCelso Tadeu de Azevedo Silveira

Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento InstitucionalAntônio Leopoldo Frota Magalhães

Ministério da Saúde

Fundação Nacional de Saúde

ISSN 0104-1673

Volume 9 - No 4Out/Dez 2000

INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS

SUS

25.000 exemplares

Editoração Eletrônica

Edite Damásio da SilvaMarcos Antonio Silva de Almeida

Revisão de TextoWaldir Rodrigues Pereira

Projeto Gráfico e EditorialAndré Falcão Tatiana Portela

Tiragem

CVE/SES - SPFIOCRUZ - RJFCM/UNICAMP - SPISC/UFBA - BAFM/USP - SPENSP/FIOCRUZ - RJDSC/UNB - DFATPS/MS - DF

Comitê Editorial

José Cássio de Moraes Maria Cecília de Souza MinayoMariliza Berti de Azevedo BarrosMaurício Lima BarretoMoisés GoldbaumPaulo Chagastelles Sabroza Pedro Luiz TauilAntonio Ruffino Netto

Editor GeralJarbas Barbosa da Silva Júnior

Consultores

Maria Adelaide MillingtonFábio de Barros Correia Gomes Eduardo Hage CarmoFabiano Geraldo Pimenta JúniorMaria de Lourdes Souza MaiaGuilherme Franco NettoLenita Nicoletti Marcia Furquim Maria da Glória Teixeira Maria Lúcia Penna

Editores Executivos

Maria Regina F. Oliveira Maria Margarita Urdaneta GutierrezAna Maria Johnson de Assis

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFFIOCRUZ - DFFSP/USP - SPUFBA - BAUFRJ - RJ

CENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DFCENEPI/FUNASA-DF

CENEPI/FUNASA-DF...................................

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Os artigos publicados são de responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

2000. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde

Informe Epidemiológico do SUSIESUS

O Informe Epidemiológico do SUS é distribuído gratui-

tamente. Para recebê-lo, escreva para o CENEPI/FU-

NASA no endereço:

Setor de Autarquias Sul, Qd. 4, Bl. N, Sala 612

70.050-902 Brasília - DF

ou para o endereço eletrônico [email protected]

A versão eletrônica do IESUS está disponível na

Internet:

http://www.funasa.gov.br

Informe Epidemiológico do SUS / Centro Nacional de Epidemiologia, coord. - Brasília : Ministério da Saúde : Fundação Nacional de Saúde, 1992 -

Trimestral

ISSN 0104-1673

1. Epidemiologia

FICHA CATALOGRÁFICA

Correção BibliográficaRaquel Machado Santos

SUMÁRIO................................................................................

volume 10, nº 1 janeiro/março de 2001

IESUSInforme Epidemiológico do SUS

Editorial

Desigualdades Socioespaciais e Mortes Precoces de Adultos na Região Centro-Sul do Município de Belo Horizonte em 1996 - Social Inequali-ties and Early Deaths of Adults of the South Region of the City of Belo Horizonte in 1996Lenice Harumi Ishitami e Elizabeth França

Informações em Saúde: Necessidade de Introdução de Mecanismos de Gerenciamento dos Sistemas - Health Information Systems: System Management NeedsMarcia Furquim de Almeida e Gizelton Pereira Alencar

Investigação do Retardo Mental e Doenças Genéticas a partir de um Estudo Transversal em Escolas do Rio de Janeiro - A Cross Sectional Study to Investigate Mental Retardation and Genetic Disorders in Schools of Rio JaneiroJuan Clinton Llerena Jr., Antônio Abílio Santa-Rosa, Patrícia Correia, Dafne Horovitz, Eduardo Jorge Custódio da Silva, Edicléia Fernandes Mascarenhas, Raquel da Silva,

Luis Camacho e Ronir Raggio

Análises dos Resultados de Exames de Escarros, Provenientes de Unidades de Saúde, Hospitais e Presídios do Município de São Paulo, para o Diagnóstico da Tuberculose - Analysis of Sputum Examination Results Provided by Health Units, Hospitals and Jails of São Paulo for the Diagnosis of TuberculosisPéricles Alves Nogueira, Regina Maura Cabral de Melo Abrahão e Maria Ivette Carboni

Malucelli

Terminologia das Medidas e Indicadores em Epidemiologia: Subsídios para uma Possível Padronização da Nomenclatura - Terminology of Measurements and Indicators in Epidemiology: an Aid for a Future Standartization of NomenclatureEdgar Merchán-Hamann, Pedro Luiz Tauil e Marisa Pacini Costa

Errata

Normas para Publicação

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No Editorial do último número doInforme Epidemiológico do SUS ,Maurício Lima Barreto assim se referiaao papel primordial da epidemiologia nocampo mais amplo da Saúde Coletiva: “ainvestigação epidemiológica, ao mover-se entre as sociedades (epidemiologiasocial) e as moléculas (epidemiologiamolecular), se por um lado, demonstra aamplitude da tarefa do epidemiologista,demonstra também ser uma dasdisciplinas mais bem preparadas paracompreender o ser humano em suasmúltiplas dimensões”. (2001; 9:168).Como cientista social e já tendopercorrido um caminho relativamentelongo no campo da saúde coletiva, fiqueiao mesmo tempo feliz e preocupada comesse depoimento. Feliz, porque conheçode quem vem. Maurício Barreto é dosepidemiologistas mais brilhantes ecomprometidos que conheço, neste País.Suas análises sobre a situação de saúdeno Brasil, sobre doenças específicas,sobre a relação entre saúde e ambiente,todas elas trazem a marca inconfundívelde uma reflexão acadêmica que passa poruma formação intelectual sólida e ampla,pela sensibilidade no trato dos problemase das pessoas e pela relevância social desuas atividades. A preocupação veio deum certo tom de “suficiência disciplinar”que observei em sua sentença.

Como membro do Corpo Editorialdo Informe Epidemiológico, e não sendoepidemiologista, só entendo minhapresença nesta seara se for paracontrapor, e até, modestamente, tentariluminar algumas afirmações problemá-ticas que a meu ver, estão semprecolocadas nas reflexões e práticas nocampo da saúde coletiva. A idéia daEpidemiologia como uma disciplina

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suficiente para compreender “o serhumano em suas múltiplas dimensões”coloca em parêntesis o papel das ciênciassociais e das ciências humanas, oumelhor, a possibilidade do social e dasubjetividade serem pensados com teoriasespecíficas, ficando assim subsumidosàs análises epidemiológicas, seja do pontode vista molecular, clínico oupopulacional. Minha chamada nesteeditorial é para a necessidade do diálogointerdisciplinar, onde as questões sociaissejam tratadas pelas seculares tradiçõescientíficas que analisam a sociedade, suasrelações, representações e organizações;e a subjetividade e a cultura (que fazem amediação dos processos de saúde edoença), como temas clássicos tanto dosantropólogos como dos psicólogos efilósofos. Falo isso em nome da eficiência,da eficácia e da tão mal debatida“humanização da saúde”. Também lembroaquele seminal documento gerado naConferência Mundial sobre PromoçãoHumana em Otawa em 1986, no qual osfatores de determinação social, deimpactos ambientais, de desenvolvimentoda biologia, e de avanço das tecnologiasde assistência foram contrapostos ànecessidade de levar em conta a vontadedas pessoas, a suas definições dequalidade de vida e à responsabilizaçãopessoal e social pelo sucesso da Saúdeindividual e coletiva.

Nesse editorial, escrito para umarevista de leitores, na sua maioria,epidemiologistas, meu desejo é falar daimportância desse encontro, entre váriasciências, podendo a epidemiologia ser aque nucleia e aponta os problemas cruciaisque interagem na distribuição das doençasnas populações, a partir de indicadoresde riscos e vulnerabilidades, e de métodos

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cada vez mais precisos de prever epredizer.

Por ser meu campo e é dele queentendo um pouco mais, diria que àsciências sociais cabem problematizaros conceitos t idos como verdadesinquestionáveis, desnaturalizar osindicadores, evidenciar os reducionismos,mas, sobretudo, trazer para a pauta dodebate, a lógica interna dos grupossociais, que costumam ficar ocultas sobos números e são essenciais para aeficácia das propostas de saúde.Colocando em foco as razões dainterculturalidade e a complexidade daexperiência humana, com certeza ela dáas mãos às descobertas importantíssimasda epidemiologia moderna, na qual osintelectuais brasileiros têm um lugar dereconhecida competência.

Hoje, a sociologia das ciênciasmostra que, um dos grandes avançospossíveis e necessários é o encontro dedisciplinas, seja criando novas propostascientíficas, seja colocando-se em abertacolaboração para uma explicação maisabrangente e para uma compreensão maisprofunda dos fenômenos e das realidadesem jogo.

Esse encontro entre a epidemiologiae as ciências sociais e humanas é possívele promissor. Ele é exatamente o contráriodo tratamento da questão social ehumana através do “senso comum” oude forma “meramente ideológica”, comofreqüentemente ocorre na produçãocientífica da saúde coletiva.

Este número do Informe epidemio-lógico traz assuntos importantíssimos,que juntam abordagens de várias ciências.Um deles “a desigualdade frente a morte”por exemplo é hoje um dos temas maisdebatidos na literatura internacional sobresaúde pública, da mesma forma que aeconomia e a sociologia o retomam com

todo vigor, complexificando o raciocínioque articula o conceito de pobreza eexclusão. Todos os outros assuntos:investigação sobre retardo mental entreescolares; dados sobre resultados deexames de escarros para diagnóstico detuberculose; e análise de terminologia dasmedidas e indicadores em epidemiologia;por exemplo, são temas que tocamdiretamente, tanto os direitos básicosconsiderados de primeira geração; ascondições de vida como determinantesde agravos à saúde; o papel dos serviçosde saúde na predição, prevenção einformações sobre cuidados a que apopulação tem direito, para construiruma vida saudável. O capítulo sobreinformação (uma ciência híbrida quereúne conhecimentos de teorias decognição, de jogos e de sistemas, depsicologia de interesses e tambémciências matemáticas) tornou-se hoje umalvo necessário do investimento para agestão informada, inteligente, eficiente eeficaz do sistema de saúde.

Ao por a mão em vários assuntosque são como “fios meio desemcapadosno campo da saúde coletiva”, que, setocados de forma descuidada podem darchoque, minha intenção foi apenas delevantar questões.

E pelo trabalho que vêm realizando,saudar o editor geral e os editoresexecutivos do IESUS, pois, de formacuidadosa e inteligente, estão conseguindoimprimir a esse periódico, cujo maiorobjetivo é servir de referência para osistema, os serviços de atenção e oplanejamento da política e das ações dosetor , um caráter informativo, reflexivoe analítico. Por isso mesmo, nesteeditorial, quero confessar meu orgulhode fazer parte de um grupo tão seleto decolegas, e assim, modestamente,oferecer minha contribuição.

Maria Cecília de Sousa MinayoMembro do Conselho Editorial - IESUS

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ResumoCom o objetivo de estudar a mortalidade diferencial de adultos de Belo Horizonte, foramanalisados os óbitos referentes a homens e mulheres de 20 a 69 anos, residentes naregião Centro-Sul do município. Calcularam-se as taxas de mortalidade padronizadas,os anos potenciais de vida perdidos (APVP) e o índice razão de risco padronizado(RRP) para a população da região, segundo residência em bairros e favelas e causasbásicas de óbito. Tanto na região como no município de Belo Horizonte, as três principaiscausas de óbito foram as doenças cardiovasculares, as neoplasias e as causas externas.Entretanto, o risco de morrer por essas doenças foi maior em favelas que em bairros: 3,0vezes para as doenças cardiovasculares, 1,4 para as neoplasias e 3,1 para as causasexternas. Em relação ao APVP, observou-se que as causas externas foram importantescausas de mortes precoces. O maior risco de mortalidade por doenças crônico-degenerativas e causas externas na população favelada evidencia importantes diferençassociais em saúde. Conclui-se que é preciso o envolvimento do Estado e da sociedadecivil, numa perspectiva multidisciplinar, tanto para enfrentar as mortes violentas, quantotambém para buscar soluções que provoquem mudanças na estrutura social e econômicapara amenizar as desigualdades sociais.

Palavras-ChaveMortalidade; Adultos; Desigualdade.

SummaryAiming at studying the differential mortality among adults in Belo Horizonte, deaths of both,men and women, aged 20 to 69 living in the Center-South region of the city were analyzed.Standardized mortality rates as well as the Potential Years of Life Lost (PYLL) and thestandardized risk ratio were calculated for the local population according to their place ofresidence, whether districts or slums, and underlying cause of death. The three main causes ofdeath were cardiovascular diseases, neoplasms and external causes for both, the Center-South region and the city of Belo Horizonte. However, the risks of death by these diseases werehigher in slums as compared to the districts: 3.0 times for cardiovascular diseases, 1.4 forneoplasms and 3.1 for external causes. Concerning the PYLL, external causes were observedto be important causes of early deaths. The greater mortality risk by chronic-degenerativediseases and external causes among the slum population indicates important social differencesin health. It is concluded that the involvement of the State and of the civil society is needed ina multidisciplinary approach, not only to face violent deaths but also to search for solutionsthat may lead to changes in the social and economic structure in order to minimize socialinequalities.

Key WordsMortality; Adults; Inequality.

Endereço para correspondência: Núcleo de Epidemiologia/DISACS/Secretaria Municipal de Saúde de BeloHorizonte. R. Bambuí, 448 / 202 - Anchieta - 30.310-320 - Belo Horizonte. (31)284-3038.E-mail: [email protected]

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As estatísticas de mortalidadeconstituem medidas valiosas dascondições socioeconômicas e de saúdedas populações, por permitirem aidentificação de grupos de maior risco,bem como orientarem a implantação deprojetos especiais de saúde.1

Durante as últimas décadas,observou-se uma diminuição dafecundidade em todo o Brasil . Talredução, associada à queda da mortalidadegeral e da mortalidade infantil, resultouno aumento da esperança de vida aonascer e no envelhecimento da populaçãobrasileira.2 Com essa alteração do quadrodemográfico, aumentou a relevânciadas doenças crônico-degenerativas(representadas principalmente pelasdoenças cardiovasculares e neoplasias) edas causas externas entre as causas demorte. Assim, no final da década de 80,as doenças cardiovasculares, as mortesviolentas e as neoplasias representavamas três principais causas de morte noBrasil . 3 Entretanto, a redução damortalidade tem ocorrido de formadiferenciada, sendo maior para segmentosde melhor nível socioeconômico, comconseqüente aumento da desigualdade namortalidade.4

Vários estudos têm demonstradouma clara associação entre o nívelsocioeconômico e o risco de adoecere m o r r e r. E s s e s e s t u d o s t ê mconcluído que, quanto pior a situaçãosocioeconômica de uma população,maior a mortalidade. Indicam, ainda,que o aumento da esperança de vida émaior no grupo socioeconômico maisalto.5,6,7,8,9

Uma das formas de mensuração dadesigualdade social é a divisão de umespaço urbano em bairros e favelas. ParaOliveira,10 "bairro" significa uma divisãode uma cidade para fins administrativose "favelas" significa bairro pobre, sem osnecessários requisitos higiênicos, nasquais os moradores são geralmente osconstrutores de suas casas ou barracos.Pode-se, então, supor que os residentes

em favelas possuem menor acesso àsfacilidades urbanas e pertencem ao grupocujas condições socioeconômicas desaúde e educação são precárias. Nomunicípio do Rio de Janeiro, Szwarcwaldet al.8 demonstraram que áreas commaior densidade de moradores emaglomerados subnormais (favelas)apresentavam as piores condições desaúde (maiores taxas de mortalidadeinfantil e de homicídios). E aindaacrescentam que "se a pobreza estáconcentrada espacialmente, qualquercoisa relacionada à pobreza também oserá".8

Considerando que as estatísticas derotina ocultam diferenciais importantesna população, as análises espacialmented e s a g r e g a d a s s ã o f u n d a m e n t a i s ,po i s podem conduzir a intervençõesespecíficas para os diversos territórios.11

Como evidenciar diferenciais demortalidade de segmentos populacionaisé uma forma de dimensionar asdesigualdades sociais e, considerando queas doenças crônicas não transmissíveistambém distribuem-se de forma nãohomogênea, com 75% dos casosocorrendo entre os 15 e os 65 anos deidade,12 o presente trabalho propõe-se aanalisar a mortalidade de adultos dap o p u l a ç ã o d a r e g i ã o C e n t r o - S u ld o município de Belo Horizonte,estratificada segundo residência embairros e favelas.

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Selecionou-se a regional Centro-Sul,situada na região central de BeloHorizonte, em uma das áreas maisvalorizadas do município, com diferencialsocioeconômico bem determinadoespacialmente e população estimada de250.000 habitantes. Esta regional écaracterizada por marcantes contrastessociais: de um lado, 80% de suapopulação reside em bairros, com melhoracesso às facilidades urbanas e, de outro,20% reside em favelas, vivendo emcondições socioeconômicas e sanitáriasprecárias.13

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Os dados de população utilizadosforam os do censo de 1996. Considerou-se para estudo a distribuição em área debairros e favelas utilizada pelo DistritoSanitário Centro-Sul, feita após váriasoficinas de reconhecimento elevantamento de campo das condiçõessanitárias, demográficas, culturais e desaúde. Área de bairros compreendeaquela urbanizada com adequada infra-estrutura, onde reside uma população dealto poder aquisitivo do município e áreade favelas corresponde aos aglomeradossubnormais da Fundação InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatística(IBGE), ou seja, áreas não urbanizadas,com infra-estrutura deficiente ouinexistente, ocupadas principalmente poruma população de baixa renda.13

As informações relativas aos óbitosforam obtidas da base de dados doSistema de Informações sobreMortalidade - SIM/Ministério da Saúde,processadas no Núcleo de Epidemiologiado Distr i to Sanitár io Centro-Sul(DISACS/PBH). Os dados foramcomplementados por busca ativa naFundação João Pinheiro, de MinasGerais, para o resgate de informaçõesque não constavam no banco de dadosdo SIM/DISACS/PBH. Selecionaram-seinformações relativas ao ano de 1996,de residentes na regional Centro-Sul deBelo Horizonte, na faixa etária de 20 a69 anos de idade.

As causas de óbito informadas noatestado médico da declaração de óbitoforam codificadas segundo a DécimaRevisão da Classificação EstatísticaInternacional de Doenças e ProblemasRelacionados à Saúde14 na Fundação JoãoPinheiro (FJP) que, nessa época, eraresponsável pela codificação dasdeclarações de óbito do Estado de MinasGerais. Após a codificação, todas ascausas mencionadas de óbito foramdigitadas no programa Sistema de Seleçãode Causa Básica (SCB l0ª revisão),programa compatível com o SIM edesenvolvido pelo DATASUS, com o

apoio do Centro Brasileiro deClassificação de Doenças (CBCD) e doCentro Nacional de Epidemiologia(CENEPI). Este programa procede àseleção da causa básica de óbito,padronizando a utilização das regras declassificação das causas, segundo a CID-10.15

As causas foram analisadassegundo o conceito de causa básica demorte, em relação ao local de residência,se área de bairros ou favelas. Osdiagnósticos mencionados nos atestadosmédicos foram agrupados segundoCapítulos da CID-10 e a Lista Brasileirapara Mortalidade (CID-BR). A CID-BR,elaborada em 1980 pela Divisão Nacionalde Epidemiologia e CBCD, é uma listatabular resumida que leva em conta ascausas de óbito mais relevantes no quadronosológico brasileiro, padronizando aapresentação dos dados.16

Alguns agrupamentos da CID-BRforam analisados para as doenças crônico-degenerativas, não-infecciosas oucrônicas não-transmissíveis que são,segundo Lessa,12 terminologias utilizadaspara definir grupos de patologiascaracterizados pela não-transmissibilidade,pelo longo curso clínico, pelairreversibilidade e, em sua maioria, pelaausência de microorganismos no modeloepidemiológico. As doenças crônico-degenerativas selecionadas e os códigosda CID-10 correspondentes foram:neoplasia maligna da traquéia, dosbrônquios e dos pulmões (C33-C34),neoplasia maligna do estômago (C16),neoplasia maligna de cólon, reto e ânus(C18-C21), doenças hipertensivas (I10-I15), doenças cerebrovasculares (I60-I69), doenças isquêmicas do coração (I20-I25), infarto agudo do miocárdio (I21),outras doenças do coração (I26-I51),doenças crônicas das vias aéreasinferiores (J40-J47), fibrose e cirrose dofígado (K74), diabetes mellitus (E10-E14),acidentes de transporte (V01-V99), lesõesautoprovocadas voluntariamente (X60-X84), agressões (X85-Y09).

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Visando eliminar o efeito dasdiferentes composições etárias daspopulações no cálculo das taxas demortalidade, foi feito ajustamento poridade pelo método direto.17 A populaçãodo município de Belo Horizonte relativaao ano de 1996 foi considerada comopopulação padrão. Para a comparação dosníveis de saúde das duas populações, arazão de risco padronizada (RRP), oustandardized risk ratio (SSR),18 foicalculada através da divisão da taxa demortalidade padronizada por idade dapopulação residente em favelas pela taxade mortalidade padronizada da populaçãode bairros.

O indicador Anos Potenciais de VidaPerdidos (APVP) foi utilizado paraevidenciar a importância das perdasprecoces de vida. Foi considerado comolimite máximo para seu cálculo 70 anos,tendo em vista a esperança média de vida

do brasileiro.19 Para se obter o APVP,subtrairam-se da idade limite as idades emque os óbitos ocorreram, multiplicando-se pelo número de óbitos de cada idade.O resultado do somatório desses produtosé o total de APVP. A média de APVP poróbito resultou da divisão do total de APVPpelo número de óbitos.

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Foram analisados 722 óbitos, 529 depessoas residentes em área de bairros e193 (27%) em área de favelas. O maiorpercentual de óbitos ocorreu na populaçãomasculina (aproximadamente 62%). Orisco de morrer na população masculinaresidente em favelas foi 2,4 vezes maiorque a residente em bairros, sendo esteíndice ainda maior na população feminina(2,9 vezes) (Tabela 1).

Em relação à faixa etária, enquanto,em favelas, 57% dos óbitos (n=110)

1 Taxa por 100.000 habitantes; 2 Razão de risco padronizada; *Proporção calculada em relação ao total da população estudada;** Proporção calculada em relação ao total grupo etário.

20 - 29 anosmasculinofeminino





Totalmasculinofeminino

Faixa etária esexo

RRP (a/b)2BairrosNº ( % )

362115

634320

865630

1408555

20412084

529325204

(6,8) *(58,3)**(41,7)**

(11,9) * (68,3)**(31,7)**

(16,3) * (65,1)** (34,9)**

(26,5) * (60,7)** (39,3)**

(38,6) *(58,8)**(41,2)**

100,061,438,6

Taxa1 (a)

100,7136,473,7

196,3312,9109,0

279,5424,3170,7

649,9887,5459,8

1341,81931,7934,3

333,3467,7228,4

Total (Centro Sul)Nº ( % )

674819

1016932

1278839

18410579

243134109

722444278

(9,3) * (71,6)**(28,4)**

(14,0) *(68,3)**(31,7)**

(17,6) * (69,3)**(30,7)**

(25,5) *(57,1)**(42,9)**

(33,7) *(55,1)**(44,9)**

100,061,538,5

Taxa1

146,4233,975,3

257,5399,8145,7

362,0579,3196,1

765,7989,3588,9

1454,11963,11102,4

404,9569,2275,6

FavelasNº ( % )

31274

382612

41329

442024

391425

19311974

(16,1) *(87,1)**(12,9)**

(19,7) *(68,4)**(31,6)**

(21,2) * (78,0)**(22,0)**

(22,8) *(45,5)** (54,5)**

(20,2) *(35,9)**(64,1)**

100,061,738,3

Taxa1 (b)

309,3526,681,7

532,0738,6331,2

951,51604,0388,9

1768,51930,51652,9

2584,52280,12793,3

868,61100,6653,3

3,13,91,1

2,72,43,0

3,43,82,3

2,72,23,6

1,91,23,0

2,62,42,9

Fonte: SIM/Núcleo de Epidemiologia/DISACS IBGE

Tabela 1 - Número de óbitos, proporção e taxa de mortalidade1, segundo faixa etária e sexo, em bairros efavelas da região Centro-Sul de Belo Horizonte, 1996.

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ocorreram entre 20 e 49 anos de idade,em bairros esse percentual foi de 35%(n=185). Observa-se um aumento daproporção de óbitos de acordo com oaumento da faixa etária na regionalCentro-Sul. Esse aumento foi bem maisevidente na área de bairros que nasfavelas, com a proporção variando de6,8 a 38,6% nos bairros e sendorelativamente semelhante nas favelas.Apesar de o risco de morrer para a áreade favelas ser maior em todas as faixasetárias, quando comparada à área debairros, verifica-se, na populaçãomasculina, uma menor diferença na faixaetária de 60 a 69 anos e na populaçãofeminina, na faixa etária de 20 a 29 anos.

A Tabela 2 apresenta a mortalidadeproporcional na região Centro-Sul, embairros e favelas, por causas básicas deóbito agrupadas segundo os capítulos daCID-10. Verifica-se que, em bairros, astrês principais causas de morte foram,nessa ordem, as doenças do aparelhocirculatório (32,1%), as neoplasias(25,5%) e as causas externas (12,3%).Em favelas, ao contrário, as causasexternas ocuparam o segundo lugar em

importância (21,2%) e as neoplasias(11,4%), o terceiro. Em relação às causasmaternas, digno de nota é o fato de quedois casos conhecidos de morte maternano período ocorreram em favelas.

Na Tabela 3, comparam-se as taxasde mortalidade padronizadas por idadedos residentes na regional Centro-Sulcom os municípios de Belo Horizonte eCuritiba. Observa-se que os riscos nasduas capitais são semelhantes sendo,porém, bem menores na região Centro-Sul. A população da área de bairrosapresenta risco bem menor em relaçãoàs capitais apresentadas, ao contrário daárea de favelas, cujos riscos forammaiores. Comparando-se bairros efavelas, verifica-se que o risco de morrerpor todas as causas foi quase três vezesmaior para os residentes em favelas. Ascausas que apresentaram maiordiferencial entre as áreas de bairros efavelas foram as doenças hipertensivas(RRP=9,3), doenças cerebrovasculares(RRP=5,3), outras doenças do coração(RRP=3,1), diabetes mellitus (RRP=4,6)e, principalmente, as agressões(RRP=18,0).

Tabela 2 - Mortalidade proporcional por causas básicas de óbito de adultos residentes em bairros e favelas daregião Centro-Sul de Belo Horizonte, 1996.

D. infecciosas e parasitáriasNeoplasiasD. sangue, hematop. transt. imunit.D. endocr., nutric. e metab.Transt mentais e comportamentaisD. do sist nervosoD. do ap circulatórioD. do ap respiratórioD. do ap digestivoD. pele, tec subcutD. sist. osteomusc e tec conjuntivoD. ap genito-urinárioGravidez, parto e puerpérioMalformações congênitasMal definidasCausas externas

Todas as Causas

37135

167

12170

373131

10-2

1265

529

7,025,50,21,11,32,3

32,17,05,90,60,21,9

-0,42,3

12,3

100,0

12222223

632016

--4213

41

193

6,211,4

1,01,01,01,6

32,610,4

8,3--

2,11,00,51,6

21,2

100,0

49157

389

15233

574731

1423

15106

722

6,821,70,41,11,22,1

32,37,96,50,40,11,90,30,42,1

14,7

100,0

Capítulos da CID-101 BairrosNº ( % )

Total (Centro Sul)Nº ( % )

FavelasNº ( % )

Fonte: SIM/Núcleo de Epidemiologia/DISACS1 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à saúde. 10a. Revisão.

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Tabela 3 - Taxas de mortalidade padronizadas* por idade segundo algumas doenças crônicas nãotransmissíveis e causas externas em locais selecionados. 1996.

Fonte: 1 DATASUS/MS e 1IBGE

D. infecciosas e parasitárias

NeoplasiasNeo mal traq, bronq e pulmõesNeo maligna do estômagoNeo mal cólon, reto e ânus

D. ap. circulatórioD. hipertensivaD. cerebrovascularD. isquêmicas do coração

Infarto agudo do miocárdioOutras doenças do coração

D. ap. respiratórioD. Crôn de vias aéreas inferiores

D. ap. digestivoFibrose e cirrose do fígado

D. endócrinas, nutric e metabólDiabetes mellitus

Causas externasAcidentes de transporteLesões autoprovocadas voluntAgressões

Todas as causas

Causas de Óbito Curitiba1

38,6

98,110,48,17,5

171,97,7

43,668,051,839,2

49,620,4

39,711,5

19,215,4

96,845,36,9

23,5

544,6

50,6

89,510,3

9,26,1

179,522,249,342,726,755,1

45,011,2

37,613,0

19,015,2

89,237,0

7,023,0

549,8

29,4

83,19,38,67,3

124,016,225,834,123,042,7

31,78,0

27,516,6

4,13,1

68,024,88,9

22,7

404,9

26,0

80,48,57,78,1

100,38,5

17,534,823,134,4

22,67,1

20,214,0

3,42,3

49,426,7

9,15,4

333,3

50,9

109,914,714,7

-

306,079,092,624,019,0

105,4

93,614,4

69,629,6

10,510,5

153,623,66,3

96,8

868,6

2,0

1,41,71,9

-

3,09,35,30,70,83,1

4,12,0

3,42,1

3,14,6

3,10,90,7

18,0

2,6

Belo Horizonte1 Centro-sul2 Bairros2(a) Favelas2(b) RRP (b/a)**

2 SIM/Núcleo de Epidemiologia/DISACS* Taxa por 100.000 habitantes; ** Razão de risco padronizada.

Em relação ao indicador APVP(Tabela 4), observa-se uma maiormagnitude em área de favelas. Nota-seque, em todos os grupos de causas, foram"ceifados", em média, mais APVP poróbito da população residente em área defavelas do que de residentes em bairros.As principais causas de APVP nos bairrosforam as doenças do aparelho circulatório(24,2%), neoplasias (20,4%) e causasexternas (22,2%), principalmente devidoaos acidentes de transporte (12,3% dosAPVP). Já na área de favelas, foram ascausas externas (32,7%), decorrentesprincipalmente de agressões (22,9%), e asdoenças do aparelho circulatório (24,4%).Além de serem uma importante causa deAPVP, as causas externas são também ascausas que apresentaram maior APVP poróbito nas duas áreas (31,0 e 36,5 anos,

respectivamente, para bairros e favelas).No grupo das lesões autoprovocadasvoluntariamente, apesar de o risco emfavelas ter sido menor que em bairros,verifica-se que essas mortes ocorrerambem mais precocemente na área de favelas(APVP/óbito=45,0 anos) do que embairros (APVP/óbito=31,7 anos).

As neoplasias, apesar de representarem20,4% dos APVP de bairros, bem maiordo que os 7,4% em área de favelas,apresentaram uma média de APVP poróbito semelhante nas duas áreas. Outraimportante causa de óbitos precoces foia fibrose e cirrose do fígado. O RRP foi2,1 vezes maior para os residentes emfavelas, com APVP por óbito de 29,3anos para favelas e 20,8 anos parabairros.

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Tabela 4 - Anos potenciais de vida perdidos (APVP) em bairros e favelas da região Centro-Sul, segundoalgumas doenças crônicas não transmissíveis e causas externas. Belo Horizonte, 1996

D. infecciosas e parasitárias

NeoplasiasNeo mal traq, bronq e pulmõesNeo maligna do estômagoNeo mal cólon, reto e ânus

D. ap. circulatórioD. hipertensivaD. cerebrovascularD. isquêmicas do coração

Infarto agudo do miocárdioOutras doenças do coração

D. ap. respiratórioD. Crôn de vias aéreas inferiores

D. ap. digestivoFibrose e cirrose do fígado

D. endócrinas, nutric e metabólDiabetes mellitus

Causas externasAcidentes de transporteLesões autoprovocadas voluntAgressões

Todas as causas

Causas de Óbito BairrosAPVP ( % )

895

1.855165110160

2.200190450675480780

525140

605395

6040

2.0151.120

380235

9.095

9,8

20,41,81,21,8

24,22,14,97,45,38,6

5,81,5

6,74,3

0,90,4

22,212,34,22,6

100

APVP/óbito

24,2

13,711,07,9

11,4

12,913,616,111,112,013,4

14,211,7

19,520,8

10,010,0

31,032,931,733,6

17,2

Total (Centro Sul)APVP ( % )

1.235

2.195220165160

3.315450795770560

1.180

935195

1.045600

8060

3.5101.225

4701.290

13.700

9,0

16,11,61,21,2

24,33,35,85,64,18,6

6,81,4

7,64,4

0,60,4

25,78,93,49,4

100

APVP/óbito

25,2

14,012,29,7

11,4

14,215,016,911,712,714,8

16,413,0

22,223,1

10,010,0

33,131,433,637,9

19,0

FavelasAPVP ( % )

340

3405555

-

1.115260345

9580

400

41055

440205

2020

1.495105

901.055

4.605

7,4

7,41,21,2

24,45,67,52,11,78,7

9,01,2

9,64,5

0,40,4

32,72,32,0

22,9

100

APVP/óbito

28,3

15,518,318,3

17,716,318,219,020,021,8

20,518,3

27,529,3

10,010,0

36,521,045,039,1

23,9

Fonte: SIM/Núcleo de Epidemiologia/DISACS

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Os resultados deste estudoevidenciaram desigualdades na mortalidadeda população da região Centro-Sul deBelo Horizonte, quando estratificada porresidência em bairros e favelas. Verificou-se que o risco de morrer para osresidentes em favelas foi bem maior queo risco para a população geral da regionale dos municípios de Curitiba e de BeloHorizonte, ao contrário dos residentes embairros, que apresentaram riscos bemmenores. Outros estudos também têmdemonstrado uma associação damortalidade com a situação socio-econômica para a maioria das causas demorte.6,7,8,9,20,21

O menor risco de morte apresentadopela regional Centro-Sul em relação aosmunicípios de Curitiba e de Belo

Horizonte pode ser explicado pelo fato de80% de sua população residir em bairros.Este achado reforça a importância daanálise espacialmente desagregada paraevidenciar desigualdades na mortalidade.

A opção de trabalhar somente comuma regional e não com todo o municípiode Belo Horizonte deveu-se à dificuldadede padronização da classificação deresidência em bairros e favelas nas noveregionais de Belo Horizonte. Cada regionalapresenta características diferentes de suapopulação, bem como de sua situaçãosocioeconômica. Em algumas delas é difícildelimitar as áreas de bairros e de favelas, oque não ocorre com a Regional Centro-Sul,cujo diferencial socioeconômico é bemdeterminado espacialmente.

Outra dificuldade encontrada napesquisa foi a definição da população

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favelada, graças à divergência de critériosutilizados pelas diferentes instituiçõesoficiais. Segundo a Fundação IBGE, asvilas e favelas seriam um aglomeradosubnormal, representando um tipoespecial de setor censitário, definidocomo "um conjunto constituído por nomínimo 51 unidades habitacionais(barracos, casas...), ocupando ou tendoocupado até período recente terreno depropriedade alheia (pública ou particular)dispostas, em geral, de formadesordenada e densa; e carentes, em suamaioria de serviços públicos eessenciais".22 A Companhia Urbanizadorade Belo Horizonte, órgão responsável pelaurbanização de vilas e favelas domunicípio, classifica as áreas conformecaracterísticas de interesse social. Umdos tipos de área tem uma definiçãosemelhante à de favelas, utilizada peloDistrito Sanitário Centro-Sul: "regiõesocupadas desordenadamente porpopulações de baixa renda, nas quais existeinteresse público em promover programashabitacionais de urbanização eregularização fundiária, urbanística ejurídica, visando à promoção da melhoriada qualidade de vida de seus habitantes ea sua integração à malha urbana".23 Essadivergência de definições leva adificuldades de compatibilização dosdados entre as várias instituições. Nesteestudo, optou-se por trabalhar com adefinição utilizada pela Fundação IBGE,conforme já mencionado. Na análise dosresultados, deve-se levar em conta que adefinição não padronizada e o tamanho dapopulação de favelas podem ter sidofatores que influenciaram na mensuraçãodos riscos. Entretanto, essas limitações nãoinvalidam a evidência das desigualdadessociais aqui apresentadas.

O maior risco de morte encontradono sexo masculino tem sido amplamentediscutido na li teratura.24,25 Asobremortalidade masculina estárelacionada à maior exposição a situaçõesde risco, como hábito de fumar econsumo de álcool, e à importânciacrescente das causas externas no perfilde mortalidade entre os homens jovens.

Observa-se ainda que o risco de morrerna faixa etária de 20 a 69 anos foi maiorpara homens que para mulheres nas duaspopulações estudadas; entretanto, o demulheres de favelas ultrapassou o dehomens residentes em bairros,evidenciando as extremas desigualdadesexistentes entre os dois estratospopulacionais e sugerindo investigaçõesposteriores.

As doenças do aparelho circulatórioe as neoplasias foram, nessa ordem, ascausas mais importantes de óbito nasáreas de bairros, enquanto, para as áreasde favelas, as principais causas de morteforam as doenças do aparelho circulatórioe as causas externas.

A relação inversa entre o risco demorrer por doenças cardiovasculares e onível socioeconômico é concordante comoutros estudos descritos na literatura.9,21,26

Em relação às doenças isquêmicas docoração, o resultado encontrado não foio esperado, o que pode estar relacionadoao pequeno número de óbitos dapopulação em estudo. No entanto, ao seanalisarem esses óbitos pelo indicadorAPVP, verifica-se que o APVP por óbitofoi bem maior para os óbitos relativos aosresidentes de favelas, demonstrandonovamente a prematuridade dessasmortes.

O fato de a população residente embairros ter melhor acesso aos serviços desaúde pode explicar o menor risco demorte por quase todas as causas.9,27 Éprovável também que as pessoas de melhornível socioeconômico adotem maisrapidamente estilos de vida maissaudáveis.4 Uma possível explicação paraa menor mortalidade por neoplasias edoenças do aparelho circulatório nas áreasde bairros é a busca mais rápida ou oacesso mais facilitado à assistênciamédica com o surgimento dos sintomasdessas patologias.28 Além disso, já foidemonstrada a maior exposição a fatoresde risco da população de menor nívelsocioeconômico, com desigualdades naprevalência do tabagismo e consumo deálcool, com uma relação inversa entre onível de educação e a prevalência de

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hipertensão.6 O maior risco de morte pelasdoenças crônicas do fígado (cirrose),verificado neste estudo, pode estarrelacionado ao maior consumo de álcoolpela população residente em favelas. Emrelação ao diabetes, o maior risco de mortepor esta causa em residentes em favelastambém merece atenção, estandoprovavelmente relacionado às doençascardiovasculares.29 Por outro lado, aexistência de mortes maternas napopulação de favelas reflete a necessidadede avaliação do acesso e da qualidade daassistência à gestante e ao parto.

Segundo Pearce,28 os maioresavanços na prevenção do câncer irãoocorrer em função de mudanças sociaise econômicas, assim como ocorreu como declínio da mortalidade por doençasinfecciosas com melhorias das condiçõesambientais e de renda. Essas mudançasalterariam os estilos de vida (tabagismo,alimentação, etilismo) e a exposição aosfatores de risco específicos, uma vez queestes podem ser consideradoscaracterísticas mais profundas daestrutura social e econômica dasociedade. Exemplo disso é que ostrabalhadores braçais fumam mais do queos trabalhadores não-braçais e encontrammaior dificuldade para deixar de fumar.Dessa forma, "o elo entre tabaco e câncerde pulmão é muito mais um problemasocial, econômico e político do que umaquestão de estilo de vida".28 Outro fatoque merece atenção da Saúde Pública é arealocação das atividades da indústriado tabaco para os países emdesenvolvimento em função das medidaslegislativas restrit ivas em paísesindustrializados.

Na análise das principais causas deóbito segundo o indicador APVP,observou-se a importância das mortesviolentas, não apenas para as áreas defavelas, mas também para as áreas debairros, onde aparecem em segundo lugar.Este indicador é importante por expressaro impacto social e econômico que asmortes precoces provocam, incluindoperdas precoces de indivíduos compotencial econômico e intelectual e queda

da qualidade de vida para os familiares,em função da diminuição da renda.12,30 Amaior ocorrência de homicídios tem sidorelacionada às desigualdades sociais, àinstabilidade familiar, à falta deperspectivas de ascensão social, aoincremento da posse de arma de fogo,ao consumo e ao tráfico de drogas e àfalta de opções de lazer.31,32,33 Como oprincipal grupo de risco se caracteriza poruma população jovem, de baixa renda,baixa qualificação profissional e semperspectivas no mercado de trabalho,deve-se admitir que não teriam se expostoà violência se encontrassem alternativasmais interessantes em suas vidas.31 Osacidentes de transporte, importante causade óbito em residentes em áreas debairros, sugerem a implantação emanutenção de normas reguladoras e deatividades educativas relacionadas aotrânsito.

Em resumo, os resultados desteestudo permitiram conhecer o maior riscode morte para os adultos residentes emfavelas, evidenciando diferenças sociaisem saúde. Entretanto, somentequantificar riscos não ameniza o maiorsofrimento desse segmento populacional.É necessário que tais achados subsidiemo planejamento e a alocação de recursosdiferenciados e que outros setores, alémda saúde, estejam envolvidos. Tratando-se de causas externas, vários autores têmenfatizado a necessidade de envolvimentodo Estado e da sociedade civil, numaperspectiva multidisciplinar, paraenfrentar as mortes violentas.31,32 Emrelação às doenças crônico-degenerativas,as modificações de comportamentosrelativos a fatores de risco como fumo,obesidade, consumo de álcool e controleda pressão arterial, devem influenciar dealguma forma essas mortes. No entanto,sabe-se que os estilos de vida estãoprofundamente relacionados à estruturasocial e econômica e muitos hábitos nãorepresentam uma escolha individual, maso resultado da situação socioeconômica.9,

28, 34 Conclui-se, então, que para diminuira mortalidade de adultos residentes emfavelas, tanto por doenças crônico-

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degenerativas quanto por causas externas,torna-se necessária a redução dasdesigualdades sociais, através daimplantação de políticas que busquemprovocar mudanças estruturais.

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ResumoVerificou-se, ao longo do tempo, um avanço dos sistemas nacionais de informação emsaúde, observando-se grande disponibilidade e melhoria da qualidade das informações.No entanto, faz-se necessária a introdução de mecanismos de controle de qualidadedesses sistemas. Utilizou-se como exemplo o SINASC e foram propostas duas técnicaspara áreas com boa cobertura e áreas com problemas de captação de eventos. Em áreascom problemas de cobertura propõe-se a utilização do número de partos informadospelo SIH–SUS, como parâmetro mínimo para captação de nascimentos. Para áreas deboa cobertura, como o Estado do Rio Grande do Sul, propõe-se o emprego de técnicasemelhante ao diagrama de controle, obtendo-se valores médios mensais ± 1,96 o desviopadrão de nascimentos esperados. Verificou-se que das 15 microrregiões que compõem oEstado do Piauí 10 apresentavam captação de nascimentos inferior a 10% quandocomparado aos partos do SIH-SUS ocorridos nestas microrregiões. No Estado do RioGrande do Sul, de um total de 35 microrregiões do Estado, 13 apresentaram número denascimentos mensais abaixo do limite inferior estabelecido e 2 acima do limite superior.Sugere-se o emprego de microrregiões para avaliação dos sistemas de modo a identificaráreas com possíveis problemas de captação de eventos.

Palavras-ChaveSistemas de Informação; Controle de Qualidade; Nascidos Vivos; Captação de Eventos.

SummaryBrazilian National Health Information Systems have showed an improvement of the qualityof data over time and a large amount of information is now available. However, there isstill a need to introduce quality control techniques. The National Birth InformationSystem (SINASC) is used as an example for the introduction of quality control techniques.Two techniques are proposed, one for areas with high coverage and another for areaswith problems in capturing events (low coverage). In the latter areas, the comparisonbetween the number of births captured by the SINASC and the number of hospital deliveriesinformed by the National Hospital Information System (SIH-SUS) is proposed and data ofthe state of Piaui is used. It was observed that in 10 out of 15 micro-areas of the state, lessthan 10% of the births were notified by SINASC when compared with hospital deliveriesinformed by the SIH-SUS. In areas with high coverage of events, like the state of RioGrande do Sul, the use of a technique similar to the chart control, in which the monthlyaverage number of births ± 1.96 standard deviations is estimated (expected number) andcompared with the monthly number of births notified by SINASC, is proposed. Of a totalof 35 micro-areas analyzed, 13 showed a number of births below the estimated inferiorlimit while two, were above the superior limit. The use of these techniques is proposed toidentify areas with problems in capturing events.

Key WordsInformation Systems; Quality Control; Live Birth; Event Capture.

Endereço para correspondência: Departamento de Epidemiologia - Faculdade de Saúde Pública - Universidadede São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715 - São Paulo/SP - CEP: 01.246-904 - Fax (11) 3082-2920.E-mail: [email protected]

Departamento de Epidemiologia - Faculdade de Saúde Pública/USP

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Departamento de Epidemiologia - Faculdade de Saúde Pública/USP

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Até a década de 70, boa parte dosprincipais indicadores de saúde dapopulação era obtida por métodosindiretos por meio de estimativas baseadasem dados censitários e pesquisasamostrais. Poucas unidades da federaçãopossuíam sistemas de informação quepermitiam a obtenção por métodosdiretos de indicadores epidemiológicos/demográficos da população, destacando-se alguns Estados das Regiões Sudeste eSul do país. As informações obtidaspor meio de estimativas restringiam-se,no geral, a fornecer indicadoresdesagregados por Regiões, Estados, ouregiões metropolitanas.

Os sistemas de informação criadosnas décadas de 70 e 80 refletiam a óticacentralizadora de atuação do Estado,ressaltando-se que a tecnologia deprocessamento de dados existente a essaépoca se baseava nos computadores degrande porte1 e, portanto, as atividadesde gerenciamento dos sistemas queenglobavam a introdução de críticas dedados, análise de consistência e aavaliação de cobertura situavam-se nonível federal de gestão de saúde.

Nas décadas de 80 e 90,verificou-se uma expansão dos sistemasde mortalidade, morbidade e nascidosvivos, possibilitando a obtenção deinformações municipais. No entanto,os indicadores provenientes dessessistemas apresentam problemas devido àexistência de falhas em sua cobertura,especialmente nas Regiões Norte eNordeste, produzindo indicadores quenem sempre retratam as condições desaúde dessas populações.

No início dos anos 90, por iniciativado Ministério da Saúde e da AssociaçãoBrasileira de Pós-Graduação em SaúdeColetiva (ABRASCO),2 foi realizado umamplo diagnóstico dos sistemas deinformação em saúde de abrangêncianacional. Foram definidas as principaisdiretrizes para a superação dos problemasencontrados. Entre esses problemaspodem-se mencionar: a) falta de uma

maior padronização e normatização ede documentação dos sistemas; b)dificuldades de compatibilizar asinformações; c) dificuldade de acesso àsinformações.

No transcorrer dos anos 90, váriasatividades foram desenvolvidas pordiferentes atores inst i tucionais nadireção da superação dos problemasexistentes nos sistemas de informação deabrangência nacional. Os Sistemas deInformação de Mortalidade (SIM) e deNascidos Vivos (SINASC) tiveram seusdocumentos básicos de coleta revistos3

criando-se um manual das Declaraçõesde Óbito e de Nascido Vivo (DO e DN)padronizando, assim, as variáveisexistentes nesses instrumentos edocumentando a definição dessasvariáveis.

Em 1996, o Ministério da Saúdeem conjunto com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), criou aRIPSA (Rede Integrada de Informaçõespara Saúde) definindo os indicadoresbásicos de saúde do país e constituindo-se em um fórum técnico das diversasagências produtoras de informações desaúde e usuários.

A ABRASCO realizou, em 1997,uma oficina de trabalho4 cujo eixoprincipal era a compatibilização dossistemas de informação em saúde,identificando as principais dificuldadesexistentes. Neste mesmo ano, a RIPSA,por meio de um comitê temático, definiuas variáveis mínimas de identificaçãodo ind iv íduo e da ocor rênc ia doevento , propiciando um avanço napadronização dos sistemas e facilitandoa compatibilização dos sistemas deinformação.5

Por outro lado, a descentralizaçãoda gestão dos serviços de saúdeconstitui-se em mola propulsora para adescentralização dos sistemas deinformação em saúde. Soma-se a issoa ampla incorporação da informáticanos serviços de saúde em geral ed a d i s s e m i n a ç ã o d o u s o d amicroinformática que, em particular,

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resultou em maior agilidade na produçãoe disseminação da informação em saúde.Algumas atividades de gerenciamento dossistemas de informação que antes eramrealizados no nível federal de gestão,como, por exemplo, a crítica de dados,passaram a ser feitas diretamente nossoftwares de entrada de dados dossistemas e a análise de consistência dosdados hoje pode ser realizada nos níveismunicipal e estadual.

No processo de descentralização acrescente incorporação da informáticanos serviços de saúde, bem como odesenvolvimento de tecnologia peloDepartamento de Informática do SUS(DATASUS), possibilitou uma maioragilidade na produção e disseminação dasinformações em saúde. Hoje, algumasinformações estão disponíveis apenascom alguns meses de defasagem daocorrência do evento (SIH-SUS e SIA-SUS - Sistema de InformaçõesHospitalares e Sistema de InformaçõesAmbulatoriais do SUS) e as informaçõesde mortalidade e de nascidos vivosreferem-se a eventos ocorridos nomáximo dois anos atrás, à semelhança doque ocorre em países como EstadosUnidos e Inglaterra.

A a m p l a d i s s e m i n a ç ã o d ainformação possibilitou aos usuários oacesso aos bancos de dados completos,ou seja, atualmente é possível utilizar oconjunto de variáveis dos sistemas, bemcomo em diversos níveis de agregação(municipal, regional e estadual). Esseconjunto de fatores, juntamente com adescentralização dos serviços de saúde,ampliou o número de usuários e autilização da informação, o que permitiua identificação de novos problemas nasbases de dados, levando a incorporaçãode novas críticas de dados nos sistemas,contribuindo para a melhoria da qualidadeda informação.

O processo de t ransição dadescentral ização dos s is temas dei n f o r m a ç ã o n e m s e m p r e f o iacompanhado de introdução demecanismos gerenciais dos sistemas,

principalmente nos níveis de gestãoestadual , regional e municipal . Aausência de mecanismos gerenciais quepromovam a normatização dos sistemase estabeleçam instrumentos de controlede qualidade podem gerar distorções nacaptação das informações no nível local.

A partir de 1998, os municípiosem gestão plena devem informartrimestralmente que estão alimentando ossistemas de informação SIM e SINASCpara receber o repasse das verbas doPrograma de Ações Básicas de Saúde(PAB). Porém, o critério de repasse nãoestipula parâmetros de cobertura dosistema.

Os problemas de captação de dadosde alguns sistemas de informação como oSIM e o SINASC não se restringem apenasà ausência de mecanismos gerenciais dossistemas. Estes problemas se devem, emgrande parte, à situação de exclusão socialem que vive grande parcela da população,principalmente nas Regiões Norte eNordeste. Contudo, é possível introduzirinstrumentos de gerenciamento quepromovam o aprimoramento da coleta eda análise de consistência dos dados nosníveis regionais e municipais de gestão desaúde.

Para a proposição de algunsmecanismos gerenciais dos sistemas deinformação será tomado como exemploo SINASC e serão utilizados dois Estados(Piauí e Rio Grande do Sul) que possuemcondições socioeconômicas, de saúde ede gerenciamento de sistemas deinformações bastante distintos, de modoa contemplar a diversidade regionalexistente no país.

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Foram analisados os dados de 1997do SINASC para o Estados do Piauí e doRio Grande do Sul, por local deocorrência. A utilização de eventossegundo local de ocorrência permite umamelhor avaliação da captação dossistemas, uma vez que sua captaçãoteoricamente deve se dar no local onde oevento ocorre.

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Como já foi mencionado, existemdiferenças importantes quanto ao grau decobertura do SINASC no país. Dessemodo, foram empregadas duas técnicasdistintas para a avaliação do sistema.

Conforme Carvalho6 já haviaapontado, pode ocorrer uma maiorcaptação de nascidos vivos no sistema deinformações hospitalares (SIH-SUS) queno SINASC para algumas unidades dafederação. Tendo em vista que oshospitais constituem a principal fonte decaptação do SINASC, propõe-se acomparação dos nascidos vivos captadospelo SIH-SUS e SINASC, para áreas debaixa cobertura. Essa comparação seráfeita mediante a proporção relativa deocorrências de eventos do SINASC emrelação aos eventos do SIH-SUS.

Em áreas com boa cobertura doSINASC, propõe-se a utilização de técnicaque possibilite a avaliação da regularidadeda captação de eventos. Uma das formasde avaliar essa regularidade é a utilizaçãodo diagrama de controle, que se baseiana obtenção de valores médios mensaisem uma série histórica considerandocomo limites inferiores e superiores ± 1,96o desvio padrão.7

Tendo em vista que a implantaçãodo SINASC teve início em 1990 e queesta não se deu de forma homogênea emtodo o país, o Centro Nacional deEpidemiologia (CENEPI) divulgou seusdados apenas a partir de 1994. Destaforma, não se tem um número de anos dasérie histórica, suficiente para se obtervalores médios mensais que representemde forma adequada a variação mensal deeventos, no decorrer do tempo.

Foram empregados dados sobrea distribuição mensal dos nascimentos porlocal de ocorrência para os anos de 1995e 1996. Não foram considerados os dadosmensais de 1994, pois este foi o ano deinício da divulgação dos dados, podendoestes estar sujeitos a maiores flutuações.Obteve-se um valor médio mensal, combase nesses 24 meses e, supondo-se umadistribuição normal para os nascimentos,calculou-se o limite inferior e superior,

por meio do valor médio de nascimentosmenos (ou mais) 1,96 o desvio padrão.Para esse cálculo ser mais preciso,deveriam ser calculados os valores médiospara cada mês e os respectivos limitesinferiores e superiores, obtidos a partirde um período de tempo de observaçãomaior de, pelo menos, cinco anos, demodo a contemplar a existência desazonalidade na distribuição dosnascimentos. Porém, os dadosdisponíveis até o momento não permitemeste tipo de cálculo.

P r o p õ e - s e o e m p r e g o d emicrorregiões da Fundação InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatística(IBGE) ou de regionais de saúde comounidade de avaliação do sistema, ao invésde municípios. Esta proposta possui duasvantagens: a) trabalha-se com volumemaior de informação, evitando-sepossíveis flutuações ao acaso que podemocorrer em pequenas áreas; b) algunsmunicípios não possuem hospitais o quetornaria inócua a comparação com aocorrência de partos; ao se utilizar asregionais de saúde ou microrregiões estesproblemas desaparecem.

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Segundo os indicadores básicos desaúde da RIPSA,6 o número de nascidosvivos estimados para o Estado do Piauíera 67.658, em 1997, e, nesse mesmo ano,o SINASC havia captado 32.422nascimentos.8 Ao comparar estas duasfontes chega-se a uma taxa de coberturado SINASC de 47,9%, ou seja, mais dametade dos nascimentos vivos ocorridosno Estado não haviam sido incorporadosao sistema de informação.

Os dados do SIH-SUS mostram quehaviam ocorrido no Piauí 44.195 partoscobertos pelo SUS, em 1997. Aocomparar estes partos com o número denascimentos captados pelo SINASC(32.427) verifica-se que o sistema cobriuapenas 76,9% dos partos ocorridos nesseano. Porém, ao realizar esta comparação,é preciso levar em consideração que: a)há nascimentos vivos que ocorrem na

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rede privada que não são captados peloSIH-SUS; b) o SIH-SUS não cobre ospartos domiciliares que, segundo aPesquisa Nacional de Demografia eSaúde9 de 1996, representava cerca de15% do total de nascimentos vivos naRegião Nordeste; c) o número de partosnão corresponde exatamente ao númerode nascidos vivos, pois há partos quepodem gerar mais de um nascido vivo(gestação múltipla) e há possibilidade denascidos mortos.

O SINASC não havia captado nenhumnascimento em duas microrregiões, porém,em Picos, haviam ocorrido 3.401 partos e,em Alto do Parnaíba, 593 partos, segundo oSIH-SUS. A captação de eventos do SINASCfoi inferior a 10% dos partos ocorridos emoito microrregiões. A cobertura do SINASCfoi superior a 90% em duas microrregiões.Nas microrregiões de Campo Maior eTeresina, a cobertura foi, respectivamente,de 109,8% e 166,3%, o que indica que oSINASC captou nascimentos que não forampagos pelo SUS (Tabela 1).

Em unidades da federação com boacobertura do SINASC, como o RioGrande do Sul, a utilização do número departos do SIH-SUS não é um bomparâmetro de captação de dados. Em1997, o SINASC havia captado 180.831nascidos vivos ocorridos no Estado,enquanto o SIH-SUS havia registradoapenas 93.744 partos nos hospitais doSUS, ou seja, o SINASC apresentava umacaptação 92,9% superior ao SIH,mos t rando que aprox imadamente51,8% dos partos ocorridos no Estadoeram pagos pelo SUS. Apenas duasmicrorregiões apresentavam umacaptação de nasc imentos in fe r io rao número de partos existentes noS I H . Comparando-se o número denascimentos de residentes captados peloSINASC com o número de nascimentosestimados pelo IBGE, verifica-se que oSINASC capta 3,1%10 a mais denascimentos, sugerindo que podemexistir, também, problemas no número denascimentos estimados.

Tabela 1- Relação entre o número de nascidos vivos e número de partos cobertos pelo SUS, segundo microrregiões.Piauí, 1997.

A.Parnaíba PI

Picos

Pio IX

S.Raim.Nonato

A.M.Gurguéia

Chap.Ext.Sul PI

Valença PI

Bertolínia

A.M.Canindé

Floriano

Litoral PI

B.Parnaíba PI

M.Parnaíba

PI

Campo Maior

Teresina

Total

0

0

28

64

56

73

68

19

186

206

652

4.433

2.075

4.089

22.063

34.012

593

3.401

990

1.639

1.307

1.116

1.024

282

2.722

2.064

5.310

4.643

2.116

3.723

13.265

44.195

0,00

0,00

2,83

3,90

4,28

6,54

6,64

6,74

6,83

9,98

12,28

95,48

98,06

109,83

166,32

76,96

Fonte: SINASC e SIH-SUS.

MicroregiõesNasc. Vivos

SINASC

Parto

SIH-SUS

Relação

n.v./parto

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Tabela 2 - Média e desvio padrão de nascimentos informados pelo SINASC, segundo microrregiões.Rio Grande do Sul, 1997.

MicroregiõesMédia Mensal

(95/96)

Desvio Padrão

(DP)

Média

- 1,96 DP

Média

+ 1,96 DPCachoeira Sul

Camaquã

Campanha Centr.

Campanha Merid.

Campanha Ocid.

Carazinho

Caxias do Sul

Cerro Largo

Cruz Alta

Erechim

Fred.Westphalen

Gramado-Canela

Guaporé

Ijuí

Jaguarão

Lajeado-Estrela

Litoral Lagunar

Montenegro

Não-Me-Toque

Osório

Passo Fundo

Pelotas

Porto Alegre

Restinga Seca

Sananduva

S. Cruz do Sul

Santa Maria

Santa Rosa

Santiago

Santo Ângelo

S. Jerônimo

Serras Sudeste

Soledade

Três Passos

Vacaria

RS

199,58

178,04

326,38

293,04

692,42

259,54

837,33

116,75

248,25

296,92

328,08

381,25

137,71

272,92

79,75

356,54

382,00

234,58

54,46

371,38

471,75

707,08

5.418,08

75,17

90,54

432,46

533,96

254,04

167,54

328,08

158,71

134,50

119,92

240,46

246,63

15.425,92

18,86

17,89

23,42

22,05

45,21

27,81

47,80

8,18

29,55

22,80

41,21

38,63

14,62

25,38

7,33

30,34

23,96

24,94

8,41

29,82

33,83

37,38

275,75

13,08

15,20

32,74

38,33

25,37

18,92

24,09

12,55

15,50

13,41

27,26

19,65

773,94

162,61

142,97

280,48

249,83

603,80

205,03

743,64

100,71

190,34

252,23

247,30

305,53

109,04

223,17

65,39

297,07

335,04

185,69

37,98

312,93

405,45

633,82

4.877,62

49,54

60,76

368,28

458,83

204,32

130,46

280,86

134,10

104,12

93,63

187,02

208,11

13.908,99

236,56

213,11

372,27

336,25

781,03

314,05

931,03

132,79

306,16

341,60

408,86

456,97

166,37

322,66

94,11

416,01

428,96

283,47

70,94

429,82

538,05

780,35

5958,55

100,80

120,33

496,63

609,08

303,77

204,62

375,31

183,31

164,88

146,21

293,89

285,14

16.942,84

Fonte: SINASC.

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As médias, os respectivos desvios-padrão dos nascimentos e os limitesinferior e superior para cada microrregiãodo Rio Grande do Sul, com base nosdados de 1995 e 1996, estão apresentados

na Tabela 2. Comparou-se a distribuiçãodos nascimentos, segundo microrregiõesdo Rio Grande do Sul, de 1997, com oslimites inferiores e superiores calculados(Tabela 3). Ao aplicar esse critério

Tabela 3 - Número de nascimentos informados pelo SINASC, segundo microrregiões.Rio Grande do Sul, 1997.

Microregiões Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov

Cachoeira Sul

Camaquã

Campanha Centr.Campanha Merid.

Campanha Ocid.Carazinho

Caxias do Sul

Cerro LargoCruz AltaErechimFred.Westphalen

Gramado-Canela

Guaporé

Ijuí

JaguarãoLajeado-Estrela

Litoral Lagunar

Montenegro

Não-Me-ToqueOsório

Passo Fundo

PelotasPorto Alegre

Restinga Seca

Sananduva

S. Cruz do Sul

Santa Maria

Santa Rosa

Santiago

Santo ÂngeloS. JerônimoSerras Sudeste

SoledadeTrês PassosVacaria

RS

216

173

343

289

652

273

894

110

241

281

300

407

140

276

96349

420

207

52

417

475

741

5.714

51

84

416

574

245

174

308

173

106

88208

286

15.779

190

177

265253

647

207

835

95188275

276

383

145

262

62313

359

217

37348

447

689

5.379

65

86

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14.913Fonte: SINASC.

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verificou-se que das 35 microrregiões doEstado, em treze delas a captação foiabaixo do valor mínimo estipulado e duashaviam apresentado valor superior aomáximo esperado para os 12 meses de1997. Duas microrregiões (CampanhaCentral e Cerro Largo) apresentaramvários meses de coleta insuficiente.C a b e m e n c i o n a r, a i n d a , q u e d a st r eze microrregiões com número denascimentos mensais abaixo do limiteinferior estabelecido, nove apresentaramvalores inferiores apenas nos meses defevereiro e novembro. Com relação aomês de fevereiro, é necessário considerarque este apresenta um menor numero dedias (28 dias) e, desse modo, o númerode eventos captados poderá ser inferiorao valor médio mensal esperado. Já omenor número de eventos captados emnovembro afetou o total de eventoscaptados no Estado. Este fato podeocorrer em virtude da presença desazonalidade, que não pôde ser detectadapor meio desta técnica, pois não seobtiveram os valores mensais médiosdevido à pequena série histórica deeventos disponível.

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O número de partos do SIH-SUSpode ser considerado como um parâmetromínimo de captação de nascidos vivospelo SINASC nas regiões onde o sistemaapresenta baixa cobertura. Ao se utilizaro conjunto de dados sobre o Estado nãoé possível identificar quais são as áreasque estão apresentando problemas decoleta de dados. Porém, a utilização demicrorregiões ou de regionais de saúdepermite identificar as áreas queapresentam problemas de captação.

Em áreas de baixa cobertura doSINASC propõe-se utilizar o númeromédio de partos mensal do SIH-SUS doano anterior como parâmetro mínimopara o acompanhamento da coleta mensalde dados do SINASC.

Em áreas com boa cobertura doSINASC, propõe-se a utilização da médiamensal de nascimentos esperados (± 1,96desvio padrão) como instrumento de

acompanhamento de coleta de dados. Nomomento em que se obtiver uma sériehistórica maior, esse instrumento poderáser substituído pelo diagrama de controle.

O u t r o s i n s t r u m e n t o s d egerenc iamento dos s i s t emas deinformação nos níveis municipais eestaduais se fazem necessários paramelhorar a cobertura e a qualidade dainformação disponível. Há a necessidadede normatizar os procedimentos para quea digitação de dados deva se dar nomunicípio/região de ocorrência doevento, de modo a evitar o transporte deDN ou o envio de DN pelo correio, quepodem gerar perdas de eventos nosistema. Vale lembrar que o custo dotransporte de documentos certamente nãoé muito inferior ao da digitação.

Outro ponto importante é anecessidade de alertar os hospitais eserviços de saúde para o preenchimentode DN para os nascimentos que,porventura, venham a falecer logo apóso parto. A ausência de captação desteseventos irá subestimar os nascidos vivosde risco. Em pesquisa realizada noMunicípio de Santo André, em 1992,Almeida11 mostrou que este fato ocorriaem 0,7% do total de nascimentos, porémestes nascimentos para os quais teriahavido omissão de DN representam 9,1%dos óbitos neonatais dessa coorte denascidos vivos. Outro fato que sugere aexistência de omissão de preenchimentode DN para este grupo de nascimentos éa pequena proporção de nascimentos compeso ao nascer abaixo de 1.500 gramasque apresenta elevada mortalidade noprimeiro dia de vida nas Regiões Norte eNordeste. Os dados do SINASC de 1997mostram que estas proporções eram de0,65% e 0,72% do total de nascimentosenquanto nas Regiões Sul e Sudeste,esses valores eram respectivamente de0,95% e 1,14%. Observa-se que empaíses desenvolvidos esta proporçãositua-se em torno de 1,1% como, porexemplo, no Reino Unido, Finlândia eEstados Unidos.12,13 Esta omissão, alémde subestimar os nascimentos de risco,

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distorce os indicadores de saúde queutilizam o peso ao nascer como a proporçãode baixo peso e o peso médio encontradosnas Regiões Norte e Nordeste.

A introdução da análise daconsistência da informação no nívelmunicipal e/ou regional permitirá, pelaproximidade temporal e espacial doevento, a verificação de possíveis valoresaberrantes, contribuindo para a melhoriada qualidade da informação, tanto emáreas de boa cobertura como naquelascom cobertura precária.

Em áreas com boa cobertura dossistemas de informação é possível cogitaro emprego de técnicas de controle daqualidade da informação como, porexemplo, a realização de levantamentosamostrais para validação dos dados comos prontuários médicos, o emprego dalinkage dos sistemas de informação paracomparação do registro de variáveis, bemcomo o emprego de outras técnicas.

O gerenciamento dos sistemas deinformação realizado no nível municipalou regional será mais próximo daocorrência do evento permitindo odesenvolvimento de atividades de buscaativa de eventos, melhorando a coberturae qualidade dos sistemas de informação.

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ResumoDe 1994 a 1997, uma equipe médica itinerante em visita a escolas de educação especial noEstado do Rio de Janeiro iniciou uma investigação genética em alunos com retardo mental(RM) com o objetivo de identificar fatores clínicos e epidemiológicos associados a deficiênciamental em uma população escolar. 673 alunos foram examinados e suas famílias entrevistadasnas próprias escolas com uma adesão superior a 80%. Foram constatados: maior freqüênciade indivíduos do sexo masculino (1,5M:1F; p<0,001), história familiar de RM em 25% dasfamílias entrevistadas, uniões consangüíneas em 5,5% (p<0,01) dos pais e aumento da idadeparental ao nascimento, incluindo os alunos com síndrome de Down. Uma freqüência maiorde partos domiciliares (p<0,00001), especialmente entre os alunos com mais de 20 anos, foiidentificada juntamente a uma menor freqüência de partos cesarianos no total de alunos(27,6%; p<0,0001) comparado à população geral do Estado do Rio de Janeiro(46,84%).Em cerca de 20,3% dos alunos havia história de internação no berçário logo após onascimento e convulsão não febril em 19,8% dos examinados. Os alunos com RM foramclinicamente classificados de acordo com uma hipótese etiológica, compreendendo 36,9%como possível causa genética, 21,1% de causa ambiental e 41,9% de causa idiopática. Taisresultados indicam a necessidade de uma revisão das estratégias de planejamento familiaratual, especialmente com relação às gestantes idosas onde o aconselhamento genético emétodos de diagnóstico pré-natal poderiam ser estendidos. Uma revisão das práticasobstétricas ao período pré, peri e pós-parto com o intuito de reduzir as complicações aorecém-nascido e uma real efetivação dos serviços de prevenção terciária voltados para oatendimento do deficiente tornam-se necessários através das recomendações da Coordenaçãode Atenção a Grupos Especiais pelo Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora deDeficiência do Ministério da Saúde (1993).

Palavras-ChaveRetardo Mental; Desordem Genética.

Endereço para correspondência: Departamento de Genética Médica, IFF/FIOCRUZ. Av. Rui Barbosa, 716 -Rio de Janeiro/RJ - CEP: 22.250-020.E-mail: [email protected]

Departamento de Genética Médica/IFF/FIOCRUZ

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SummaryFrom 1994 to 1997, an itinerant medical research group initiated a genetic screeningprogram in governmental funded schools for the mentally handicapped individuals in thestate of Rio de Janeiro, Brazil. In order to identify clinical-epidemiological factors amongthe mentally retarded students, 673 pupils with mental retardation (MR) were examinedand their families interviewed (compliance rate of 80%). A predominance of affected males(1,5M:1F - p<0,001) was observed. Familial history of MR was present in 25% of theinterviewed families and 5,5% of the parents were consanguineous (p<0,01). Advancedparental age at birth, including Down syndrome pupils, was observed. A significantlyhigher frequency of domicile labours (p<0,00001), especially for those over 20 years ofage, was reported, and a low prevalence for caesarean sections (27,8%) compared to thegeneral population in the state of Rio de Janeiro (46,84%; p<0,0001) was registered.Furthermore, 20,3% of pupils were hospitalised immediately after birth and 19,8% had ahistory of non-febrile convulsions. An etiological classification was attempted for eachexamined individual with the following results: 36,9% genetic, 21,1% acquired and 41,9%idiopathic. Our results point out for the necessity of a review of medical practice essentiallytowards family planning and especially related to advanced maternal age pregnancies,where genetic counselling and prenatal diagnostic tests could be extended. Perinatalmedical supervision should be intensified in order to reduce complications related tolabour and effective efforts should be put in practice to implement tertiary prevention forthe handicapped individual as recommended by official governmental departments of theBrazilian Ministry of Health (1993).

Key WordsMental Retardation; Genetic Disorders.

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O retardo mental (RM) éconsiderado uma questão de saúdepública pela Organização Pan-Americanada Saúde1, desde 1974, solicitando umaação mais direta por parte dos diversossetores da administração pública. Em umaampla revisão sobre o assunto, aOrganização Mundial da Saúde (OMS) ea Comissão Conjunta Internacional sobreos Aspectos do Retardo Mental2

reconhecem que pessoas portadoras deRM possuem necessidades especiais quepodem ser atendidas através de umacombinação de serviços gerais eespecializados. O Ministério da Saúde noBrasil, por meio da Coordenação deAtenção a Grupos Especiais da Secretariade Assistência à Saúde,3 reconhecendoas diretrizes propostas pela OMS,recomendam que o planejamento eorganização de serviços no Sistema Únicode Saúde seja um determinante social paraa integração na sociedade, além de açõesde detecção precoce, reabilitação eprevenção terciária promovendo a saúdedo deficiente.

A prevalência do RM no Brasil éapenas uma estimativa. De acordo comum censo realizado pela Organização dasNações Unidas & Confederação Nacionaldos Bispos do Brasil,4 cerca de 5% dapopulação brasileira (130.000.000habitantes em 1987) apresentavam algumtipo de RM. Estima-se que 10% dapopulação mundial tenha algum tipo dedeficiência, sendo 2-3% de deficientesmentais. Por outro lado, a grandeheterogeneidade etiológica do RM, muitasvezes, dificulta o planejamento familiar eaconselhamento genético.5

Este trabalho teve como objetivo oestudo das características clínico-epidemiológicas de 673 alunos com RMinseridos em programas governamentaisde educação especial sob coordenaçãodas Secretarias de Educação do Estadodo Rio de Janeiro e Município de Duquede Caxias (RJ). A partir deste referencialde estudo foram abordadas as principaisdiretrizes para a formulação de programas

de saúde voltados ao indivíduo com RMutilizando os documentos oficiais da OMSe do Ministério da Saúde do Brasil.

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Em 1994, iniciou-se uma parceriaentre o Departamento de GenéticaMédica do Instituto Fernandes Figueira(FIOCRUZ-RJ) e a antiga Coordenaçãode Educação Especial da Secretaria deEducação do Estado do Rio de Janeirocom o objetivo de conhecer o perfilclínico-epidemiológico de alunosportadores de RM e seus familiaresinseridos no programa governamental deensino especial sob coordenação dessaSecretaria (CGP/COEE).6 Em 1996, oMunicípio de Duque de Caxias (RJ)ingressou no projeto. O objetivo inicialda pesquisa foi identificar doençasgenéticas entre os alunos com RMinseridos em escolas públicas.

Neste sentido, uma equipe itinerantedo Departamento de Genética Médica doInstituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ-RJ) realizou visitas semanais a diferentesescolas de educação especial sobcoordenação da Secretaria de Educaçãodo Estado do Rio de Janeiro [Niterói(EEEE Alvaro Caetano de Oliveira), NovaIguaçu (CIEsp), Rio de Janeiro (EEEEAntônio F Lisboa, EEEE Marly Fróes),Duque de Caxias (EE Irineu Marinho),Cabo Frio (CE Miguel Couto, CE 31 deMarço] e da Secretaria de Educação doMunicípio de Duque de Caxias/RJ(Distritos de Duque de Caxias, CamposElíseos, Imbariê e Xerém). Foramexaminados 673 alunos portadoresd e RM e seus responsáveis foramentrevistados. Dois protocolos clínicosde investigação foram seguidos em cadafamília: genético e neurológico.7,8 Ogrupo de alunos com diagnóstico de RMinseridos nas escolas especiais foidelimitado pelas Coordenadorias deEducação Especial.

As avaliações foram realizadas naspróprias escolas por uma equipecomposta por geneticista, neurologista eassistente social. Representantes dassecretarias de educação e os professores

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participaram da avaliação. A avaliaçãoneurológica foi realizada pelo mesmoinvestigador em todos os casos,consistindo em exame neurológicoclássico e do exame neurológico evolutivo(ENE).9 O questionário genético e oexame morfológico dos pacientes foramrealizados por mais de um pesquisador.No entanto, todos tiveram o mesmotreinamento em serviço, supervisionadospor um dos pesquisadores e baseados emconceitos e orientações preconizadas porJones,10 facilitando, desta forma, ahomogeneidade da coleta de informações.A presença de um responsável do alunofoi sempre exigida para autorização doexame e assinatura do termo deconsentimento para a pesquisa.

Diante da complexidade de estabelecerdiagnósticos etiológicos numa populaçãotão heterogênea quanto a dos deficientese cientes das limitações existentes nessetipo de investigação exploratória,descritiva e retrospectiva, a amostra foiclassificada em três grandes grupos:genético, ambiental e idiopático.Categorizaram-se como integranted o grupo genético os alunos queapresentavam um conjunto de dismorfiasfaciais peculiares associadas ou não aoutras malformações congênitas, doençasgenéticas com diagnóstico baseado emcritérios clínicos (síndromes de Down,Williams, Esclerose Tuberosa, entreoutras), consangüinidade parental naausência de associação com fatoresambientais adversos, dois indivíduos dosexo masculino afetados na mesmafamília, ou dois indivíduos comdismorfias faciais peculiares na mesmafamília, ou, ainda, apresentando adeficiência em questão em mais de duasgerações. Também foi utilizado, empoucas ocasiões, o relatório médico doaluno com o diagnóstico etiológicodefinitivo (eg: Síndrome do “miado dogato” - perda segmentar do braço curtodo cromossomo 5). No grupo ambientalfoi classificado o indivíduo com históriapatológica pregressa de eventos externosao concepto, não constitucionais,identificados pelos questionários como,

por exemplo, infecção congênita,exposição a drogas ou agentes abortivos,descolamento prematuro de placenta,prematuridade, asfixia perinatal,tocotraumatismo, meningoencefalites,traumatismo craniano, baixa motivaçãosocial, entre outros. No grupo idiopáticoforam incluídos alunos cujos questionários,a n a m n e s e e e x a m e f í s i c o n ã oidentificaram nenhuma alteração.

As informações clínicas coletadasem campo constituíram um banco dedados e foram analisadas através dostestes estatísticos do Programa Epitablee do Programa Statcalc inseridos nopacote de programas EPI-INFO 6.0compreendendo as freqüência simples,intervalos de confiança com os testest de Student e Qui-quadrado. Asfreqüências foram apresentadas comintervalo de 95% de confiança.

Os dados da população geralbrasileira referentes ao sexo, tipo departo, taxa de gemelaridade, idadematerna ao nascimento do aluno econsangüinidade parental foram obtidosa partir de duas fontes: Declaração deNascido Vivo do Município do Rio deJaneiro fornecida pela SecretariaMunicipal de Saúde (96.147 registros de1 9 9 4 ) 11 e d u a s m a t e r n i d a d e s d ogrupo ECLAMC (Estudio ColaborativoLatino-Americano de MalformacionesCongenitas)12 13 em dois períodos distintos(1982 a 1990 e 1988 a 1994) (18.337registros).

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A realização da pesquisa clínica naspróprias escolas permitiu alta adesãopor parte das famílias, alcançandoparticipação superior a 80% das famíliasatravés da assinatura do termo deconsentimento informado.

A idade dos alunos de nossaamostra variou de seis a 71 anos, comum predomínio para a faixa etária dos 11a 20 anos (56,7%), média 15±7,3 anos emediana de 14 anos (Tabela 1).

Houve uma maior prevalência dosexo masculino sobre o sexo feminino

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Tabela 1 - Características epidemiológicas, desenvolvimento psicomotor e antecedentes familiares em 673alunos com retardo mental no Estado do Rio de Janeiro.

Faixa Etária 6 a 71 anos(média 15 + 7,3 anos; mediana 14,0 anos)

56,7% - 11 a 20 anos

Sexo 1,5M:IF (p<0,001)

História familiar de retardo mental 25%24,4% - irmãos do propósito5,1% - irmãs do propósito20,5% - histórico materno23,0% - histórico paterno

História familiar de malformação congênita 4,5% (p<0,01)

Consangüinidade 5,5% (p<0,01)

Andar sem apoio > 24 meses em 35,4%

Primeiras palavras > 24 meses em 61,7%

Convulsões não-febril 19,8%

(1,5M:1F)(p<0,001), replicando dados jáconhecidos da literatura para o RM14 e,possivelmente, indicando a contribuiçãode genes ligados ao cromossomo X naetiologia do RM. Em nossa pesquisa, estacontribuição pode ser avaliada nos casosfamiliares de RM (25% das famílias),onde o irmão (24,4%) freqüentementeera o afetado comparado à irmã (5,1%)(Tabela 1). Outro fator relevante noaumento da prevalência do sexomasculino é a maior ocorrência dasíndrome de Down no sexo masculino.Em nossa pesquisa, a síndrome de Downfoi a causa mais importante de RM nogrupo genético (28,1% - Tabela 2). Estamaior prevalência da síndrome deDown no sexo masculino também écorroborada por uma maior mortalidadeperinatal no sexo feminino.15

O Brasil é caracterizado porpopulações com diferentes taxas decasamentos consangüíneos, variando de9% nas Regiões Norte e Nordeste a0,62% nas Regiões Sul e Sudeste.14 Setomarmos por base as estimativas dafreqüência de consangüinidade parentalobtidas para todo o país como sendo1,28% (calculada a partir de 2.328registros de nascimentos hospitalares derecém-nascidos não malformados em sete

maternidades brasileiras),16 o observadono nosso g r u p o d e a l u n o s t o r n a - s eestatisticamente significativo (Yates X2 =20,14; p<0,01) (Tabela 1). Tais dadospoderão indicar um efeito das uniõesconsangüíneas associado à ocorrência deRM, possivelmente decorrente de genesautossômicos recessivos.

A média das idades materna epaterna ao nascimento na amostra foi de28,2 ± 7,4 e 31,0 ± 8,6 anos,respectivamente. A comparação com osdados da declaração de nascidos vivos(25,24 ± 0,04 e 30,6 ± 7,7 anos,respectivamente)11 indicou um aumentona idade tanto paterna como maternana população de alunos com RM(p<0,001) (Tabela 3). Ao analisarmosseparadamente a idade parental para ogrupo de alunos constituídos pelasíndrome de Down (n=70), observa-seum aumento maior da idade parental aonascimento, especialmente para o grupodas mães dos alunos mais jovens (Tabela3). Tais resultados reforçam para o efeitoda idade parental, especialmente amaterna, como fator de risco para asíndrome de Down.17,18

Observou-se uma freqüênciaaumentada de partos domiciliares(p<0,00001)11 na amostra, principalmente

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Tabela 2 - Classificação clínico-etiológica em 673 alunos com retardo mental inseridos em escolas deeducação especial no Estado do Rio de Janeiro.

GenéticoN

o 249 - 37,0%

1 De acordo com informações colhidas.

Observação: 282 alunos (41,9%) foram considerados de causa idiopática.

Síndrome

DownHistória familiarDismorfiasConsangüinidadeLigado ao cromossomo XWilliamsMicrocefalia veraPseudohipoparatireoidismoEsclerose tuberosaAarskogDefeito do tubo neuralRubinstein TaybiBardet BiedelCohenDisplasia crânio metafisáriaSmith Lemli OpitzBBBPeter-PlusKabukiNoonanHipotireoidismo Congênito

Cri-du chat

No

% Evento No

%

706545350805040301010101010101010101010101

01

28,126,118,014,03,22,01,61,20,40,40,40,40,40,40,40,40,40,40,40,40,4

0,4

Asfixia perinatalSocialPrematuridadeMeningiteEncefaliteTraumatismo crânio-encefálicoInsulto pré-natalInfecção pré-natalParada cardiorrespiratóriaKernicterusGemelaridadeParto sépticoAfogamentoAcidente vascular cerebralDoença de privação calóricaIngestão de álcool pré-natalHidrocefalia

70252519090808070604040403030202

02

49,217,617,619,36,35,65,64,94,22,82,82,82,12,11,41,4

1,4

Ambiental1

No 142 - 21,1%

Tabela 3 - Distribuição das idades materna e paterna ao nascimento de 673 alunos com retardo mentalinseridos em escolas de educação especial no Estado do Rio de Janeiro.

Idade parental aonascimento

Média da idade materna1

(faixa etária materna)

Média da idade maternana SD

Média da idade paterna2

(faixa etária paterna)

Média da idade paternana SD

1 Média da idade materna na população geral 25,24 + 0,04

11-13.

2 Média da idade na população geral 30,6 + 7,7 anos

11-13.

SD - Síndrome de Down (n=70).

6 a 10 anos 10 a 20 anos > 20 anos 6 a 71 anos(média 15 + 7,3 anos)

Faixa Etária dos Alunos

29,3 + 7,6 anos(16 a 49 anos)

37,1 + 5,7 anos(28 a 47 anos)

31,4 + 7,8 anos(15 a 56 anos)

36,7 + 8,3 anos(20 a 48 anos)

27,9 + 7,5 anos(14 a 50 anos)

33,9 + 7,3 anos(18 a 47 anos)

32,1 + 8,8 anos(14 a 56 anos)

36,0 + 9,3 anos(16 a 56 anos)

28,7 + 7,4 anos(15 a 52 anos)

31,4 + 11,6 anos(19 a 46 anos)

33,3 + 8,7 anos(17a 60 anos)

36,2 + 8,6 anos(25 a 46 anos)

28,2 + 7,4 anos(14 a 52 anos) p<0,001

33,7 + 7,7 anos(18 a 47 anos) p<0,001

31,0 + 8,6 anos(14 a 68 anos)

36,0 + 9,2anos(16 a 56 anos) p<0,001

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no grupo de alunos com mais de 20 anos.Esta prática reduziu-se consideravelmenteem tempos mais recentes (Tabela 4).Observou-se, também, uma maiortendência a indicação de partos cesáreosno grupo etário mais jovem de alunos,semelhante à encontrada na populaçãogeral no Estado do Rio de Janeiro11

(Tabela 4).

à significância estatística encontrada noestudo para consangüinidade, baixopeso ao nascimento (resultados nãomostrados), déficit motor, aquisiçãotardia da fala, convulsões, alteraçõescomportamentais e presença de umadoença genética que apontavam para apossibilidade de RM moderado a gravenestes alunos.

Tabela 4 - Tipos de parto e freqüência de internação no berçário ao nascimento em alunos com retardo mentalinseridos em escolas de educação especial no Estado do Rio de Janeiro.

1 Tipos de parto na população geral de acordo com SINASC (1995): normal - 53%; cesáreo - 46,84%; domiciliar - 0,07%.

2 Em 40 casos não dispomos de informações.

Faixa Etária(N

o de alunos)

66,7% (112)

66,8% (249)

67,4% (62)

66,8% (423)

Tipos de Parto1

(No de alunos)

Internação hospitalarlogo após o nascimento

Normal Cesáreo Domiciliar

6 a 10 anos (168)11 a 20 anos (373)

> 20 anos (92)6 a 71 anos (633)

2

(média 15 + 7,3 anos)

32,1% (54)

29,0% (108)14,1% (13)

27,68% (175)

1,2% (2)

4,3% (16)18,5% (17)

5,5% (35)

18,8%

16,9%20,7%

19,8%

Na grande maioria das entrevistas,a informante principal foi a mãe e aconfiabilidade no relato dos eventos pré,peri e pós-natais, muitas vezes ocorridoshá muitos anos, teve que ser consideradapelos pesquisadores diante da falta dedocumentação ou relatórios médicos.Entre as diversas intercorrências descritaspelas famílias, consideramos apenaseventos que não deixavam margens dedúvida quanto a sua veracidade. Nestascircunstâncias, identificou-se em cercade 20,3% dos alunos examinados umahistória pregressa de internação noberçário logo após o nascimento,independentemente da faixa etária dosalunos (Tabela 4).

Uma importante questão a serabordada neste estudo foi a falta decategorização do grau de RM. Nãohavia nenhum registro de avaliaçõespsicométricas por parte da equipe escolarcomo normalmente relatadas em qualquerinvestigação desta natureza. Portanto,tivemos a impressão de que o grupo dealunos examinados era bastanteheterogêneo quanto à gravidade do RM e

O desenho metodológico de estudosclínico-epidemiológicos de caráterdescritivo, seccional e retrospectivo nãopermite, em regras gerais, inferir causasetiológicas. Contudo, como um meroexercício de diagnóstico clínico,realizamos uma classificação do RM emtrês grupos nosológicos de acordo comum possível agente causal: Genético,Ambiental e Idiopático. Este último grupofoi considerado como não associado anenhuma doença genética clássica (ouausência de dismorfias ou recorrênciafamiliar), ou a algum evento e/ou agentedetectado nas entrevistas com osresponsáveis. Cerca de 37,0% dos alunosforam enquadrados no grupo genético,21,1% no grupo ambiental e 41,9% dosalunos no grupo idiopático (Tabela 2).Tais resultados são compatíveis comdados da literatura para trabalhos nãohospitalares semelhantes ao desteestudo.19,20 É de se ressaltar que o grupoconsiderado ambiental apresentou umamaior associação clínica com alteraçõesno exame neurológico.

Uma análise comparativa entre os

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resultados obtidos nas escolas sobcoordenação da Secretaria Estadual doRio de Janeiro e a Secretaria Municipalde Duque de Caxias foi realizada e nãoapontou para diferenças estatísticas paraas variáveis analisadas.

A maior disponibilidade de re-f inadas técnicas laboratoriais nainvestigação das causas genéticas doRM,5 vem garantindo a possibilidadede se estabelecerem novos diagnósticose t io lóg icos . Com a c rescen te im-plementação dessas investigações nocotidiano da investigação genética e adelineação de inúmeras condiçõesgenéticas21, muitas vezes em descriçõesisoladas, tem-se ampliado o conhecimentoe identificação de novos processosbiológicos envolvidos na gênese doRM22,23,24,25 (Tabela 5). Este avançotecnológico vem permitindo, inclusive, acriação de modelos animais comoreferencial de estudo no RM.26,27

Um total de 827 doenças associadasao RM está cadastrado no CatálogoMcKusick de Doenças Mendelianas,21

i n c l u i n d o a s m i c r o a b e r r a ç õ e scromossômicas e doenças mitocondriais,constituindo um grande acervo dedoenças genéticas classificadas ema u t o s s ô m i c a d o m i n a n t e ( # 2 0 1 ) ,autossômica recessiva (#425), ligadas ao

c r o m o s s o m o X ( # 1 3 5 ) , h e r a n ç amitocondrial (#6) e entradas mistas (#50).

Duas importantes observações arespeito do RM devem ser consideradas:2

1. Embora um número maior decrianças com RM leve e grave tenhasido encontrado nas classes sociaismais baixas, estas tendem a ser asmais desfavorecidas pela falta dosprogressos nos cuidados com asaúde, educação e oportunidades detreinamento.

2. A adaptação social de pessoas comretardo mental está fortementeinfluenciada por fatores históricos,sociais e econômicos, tais comotradição, estrutura familiar, atitudesem relação aos menos capazes,equilíbrio de mão-de-obra e existênciaou não de escolarização universal,bem como pelo grau de maturação doindivíduo e a presença de dificuldadescrônicas adicionais.

No estudo colaborativo realizadoentre OMS e a Comissão ConjuntaInternacional sobre Aspectos do RetardoMental,2 foram formuladas perguntasbásicas a serem respondidas como umaetapa preliminar no planejamento deserviços e formulação de políticaspúblicas concernentes ao indivíduo comRM. As questões mais pertinentes se

Tabela 5 - Exemplos de novos mecanismos genéticos associados ao retardo mental.

Síndrome dos genes contíguos Langer-GiedionSmith-MagenisCATCH 22

Anomalias cromossômicas crípticas

Perda do gene XIST

Impressão genômica

Expansão dos trinucleotídeos

Etiologia Síndrome

Aberrações cromossômicas complexasDeleções subteloméricasHaploinsuficiência gênica

Associado ao cariótipo mos45,X/46,X,r(X)

AngelmanPrader-Willi

Martin-BellDistrofia MiotônicaKennedyAtaxias espinocerebelares

Mutações mitocondriais LeighNARP

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seguem: pode ser feita alguma estimativado número de pessoas com RM no país?Quantas pessoas com RM estão sendoatendidas pelos serviços existentes(escolas, hospitais e oficinas de trabalho)?Existe alguma informação sobre ademanda de serviços para pessoas que nãoestão sendo presentemente atendidas?Quantas pessoas com RM estãoatualmente sendo atendidas por serviçoscomuns, disponíveis para outros nacomunidade? Quantas pessoas com RMestão sendo cuidadas pelas famílias emcasa? Qual é a ajuda disponível para essasfamílias? Até que ponto profissionais desaúde locais e outros agentes comunitáriosestão conscientes das necessidades dosindivíduos com RM e suas famílias, eestão familiarizados com os métodosbásicos de assistência? Até que ponto épossível ajudar os indivíduos com RM aobter e manter empregos em níveladequado, através de treinamento eassistência apropriados? O que se sabe dasatitudes comunitárias em relação a pessoascom RM? Qual o contato estabelecidocom organizações voluntárias e particularesque prestam, ou desejam prestar, serviçosa pessoas com RM, com a finalidadede determinar maneiras pelas quaisseu trabalho possa ser ajudado e suaexperiência, motivação e mão-de-obraaproveitadas?

No documento da Secretaria deAssistência à Saúde do Ministério daSaúde do Brasil denominado Atenção àPessoa Portadora de Deficiência noSUS: planejamento e organização deserviços3 e sua resolução publicadanuma portaria pela Secretaria de Estadode Saúde do Estado do Rio de Janeirono Diár io Of ic ia l em maio/1996(Resolução nº 1.094/SES/RJ)28 foramint roduzidas as d i re t r izes para oplanejamento e organização de serviçosao portador de deficiência no SUS enota-se a escassez de informaçõesreferentes à maior ia das questõesacima. Em qualquer nível de organizaçãosocia l e , mais precisamente , parau m ajuste orçamentário visando aimplantação destes serviços, torna-se

inquestionável e essencial a necessidadede se saber qual a demanda existente(incluindo o número de indivíduosinstitucionalizados ou em domicílios)para se considerar um avanço na Saúdee Educação.

Existem hoje no Brasil cerca de33 se rv iços de Gené t i ca Médicadistribuídos nas principais cidadesurbanas do país [Rio Grande do Sul(4), Santa Catarina (1), Paraná(2), SãoPaulo (16), Rio de Janeiro (3), MinasGera i s (2 ) , D i s t r i to Federa l (1 ) ,Alagoas(1), Pernambuco (2), Ceará(1)] e cerca de 35.000 famílias foramatendidas no ano de 1995 visando aorientação genética29. A grande maioriados serviços de Genética Médica estálocalizada em hospitais universitáriose fundações públ icas , es tando aoalcance da população normalmentep o r demanda pass iva . Se r i a defundamental relevância a integraçãodes tes cen t ros de a s s i s t ênc ia epesquisa em Genética Médica aosProgramas Municipais de Saúde eEducação como interlocutores para asestratégias de saúde voltadas para aprevenção das doenças genéticas epa to log ias c l ín icas co r re la t a s ,especialmente as associadas ao RM,de acordo com as recomendaçõesvigentes.30

Em decorrência da maior sobrevidados indivíduos portadores de deficiência,de uma maneira geral , haverá,conseqüentemente, um maior contingentede indivíduos alcançando a idade escolare, por sua vez, a vida adulta, tornando-se um desafio reverter a situação atualcom novas práticas de políticas de saúdee de educação, especialmente voltadaspara o RM. Da mesma forma, como aumento da demanda hospitalarassociada ao inevitável avançotecnológico na caracterização das raraspatologias congênitas, muitas vezes decaráter crônico, famil iar e semtratamento, justifica-se o empenho naformação de agentes de saúde, pesquisabásica e recursos humanos na área deGenética Médica.

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Este trabalho investigou fatoresepidemiológicos associados ao RM emuma população de alunos inseridose m programas governamentais deeducação especial no Estado do Riode Janeiro. Os resul tados obt idosressaltam a necessidade de uma revisãodos programas de planejamento familiar,especialmente para as gestantes acimados 35 anos, onde o aconselhamentogenético e esclarecimento dos métodosde diagnóstico pré-natal, sejam estes osi n d i r e t o s ( t r a n s l u s c ê n c i a n u c a l ,teste triplo sérico) ou os invasivos(biópsia do vilocorial, amniocentese,c o r d o c e n t e s e ) , d e v a m s e r consi-derados; evidenciou, também, uma altafreqüência de intercorrências perinataisassociadas possivelmente ao partoa ler tando para a necess idade edisponibilidade de um acompanhamentoobstétrico mais propedêutico no cursodo trabalho do parto; identificou-setambém uma freqüência relevanted e a lunos cons iderados de causaidiopática, justificando a necessidadede um apoio técnico-c ient í f icoespecializado na investigação etiológicado RM; e, finalmente, apontou para anecessidade de uma real efetivação dosprogramas de atenção à saúde, seja elaprimária (Prevencion Primaria de losDefectos Congénitos)18 ou terciária(Atenção à Pessoa Portadora deDeficiência no SUS: planejamento eorganização de serviços)3 como formade garantir uma medicina preventiva e,em conseqüência, redução do ônus aoindivíduo, família e a sociedade emgeral atribuído às doenças genéticas epatologias clínicas correlatas, entreelas o RM.

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ResumoPara o controle da tuberculose, é essencial o conhecimento da prevalência dos dadosde positividade da baciloscopia e cultura de escarros. No Laboratório de Micobactériasda Faculdade de Saúde Pública - USP, de julho de 1996 a dezembro de 1999, foramexaminados 3.713 escarros, sendo 3.087 para diagnóstico e 626 para o controle detratamento. Os escarros foram provenientes de 12 Unidades de Saúde da cidade de SãoPaulo, de quatro Hospitais Públicos e de dois Presídios. Nas amostras das Unidades deSaúde foram realizadas baciloscopia e cultura em 2.394 para diagnóstico e em 626 parao controle de tratamento. A positividade dos diagnósticos foi de 12,6 % para abaciloscopia e 16,0 % para as culturas e dos controles de tratamento, 24,0 % para asbaciloscopias e 16,0 % para as culturas. A positividade da baciloscopia e cultura parao diagnóstico das 167 amostras dos Hospitais foi de 41,3% e 42,0% e das 526 amostrasdos Presídios de 15,6% e 15,8%, respectivamente. Observou-se uma maior positividadeem pacientes do sexo masculino na faixa etária de 21 a 30 anos. Recomenda-se que oslaboratórios tenham uma maior atuação e participação na Vigilância da Tuberculosepara adoção de uma estratégia mais ativa.

Palavras-ChaveTuberculose; Diagnóstico Laboratorial; Baciloscopia; Cultura; Controle de Tratamento.

SummaryFor tuberculosis control the knowledge of the prevalence of positive smear examinations andculture testing is essential. From July 1996 to December 1999, 3,713 samples of sputum(3,087 for diagnosis of tuberculosis and 626 for treatment control) were examined in theLaboratory of Mycobacteria of the School of Public Health of the University of São Paulo. Thesamples were provided by 12 health units, 4 hospitals and 2 jails of the City of São Paulo.Health units provided 2,394 samples for diagnosis and 626 for treatment control. Of thesamples provided for diagnosis, 12.6% were smear positive and 16.0% had positive cultures.Twenty-four percent (24.0%) and 16.0% of the treatment control samples were smear andculture positive, respectively. Of a total of 167 samples sent by hospitals for diagnosis, 41.3%were smear positive and 42.0% had positive cultures. Smear and culture positive sampleswere obtained in 15.6% and 15.8%, respectively, of a total of 526 samples sent by the jails. Agreater number of positive smears in male patients, with ages between 21 and 30 years wereobserved. Laboratories should have a greater performance and participation in tuberculosissurveillance in order to enhance control strategies.

Key WordsTuberculosis; Laboratorial Diagnosis; Smears; Culture; Treatment Control.

Endereço para correspondência: Laboratório de Micobactérias - Depto. de Epidemiologia - Faculdade de SaúdePública - USP. Av. Dr. Arnaldo, 715. CEP: 01246- 904. São Paulo - SP Brasil.E-mail: [email protected]

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Graças ao crescimento da incidênciae à grande mortalidade por tuberculoseem vários países, com indícios desseaumento também no Brasil, torna-senecessário maior esforço no sentido deimplementar todas as ações de controleda doença. A principal medida decontrole da tuberculose continua sendoa busca de casos bacilíferos seguida deseu tratamento correto, esperando-se,assim, reduzir a transmissão.1

Considerando que o objetivo doPrograma Nacional de Controle daTuberculose é romper a cadeia det ransmissão da doença , i s to podeser alcançado descobrindo-se e tratando-se mais precocemente, as fontes deinfecção. Assim, o laboratório, atravésda bacteriologia, ocupa um papelfundamental no diagnóstico e controle datuberculose.1,2

Por ser a tuberculose pulmonar aforma mais freqüente da doença, oprincipal material biológico investigado éo escarro de sintomáticos respiratórios(pessoas com tosse e expectoração porquatro semanas ou mais),3 grupo degrande interesse, pois oferece maiorrendimento na descoberta de casos.1,2,3

Os métodos bac te r io lóg icos(baciloscopia e cultura) ainda são prioritáriospara o diagnóstico da tuberculose, poispermitem a demonstração do bacilo,estabelecendo a etiologia da doença,ocupando um papel de fundamentali m p o r t â n c i a n a l u t a c o n t r a atuberculose.

Em face à alta prevalência dadoença, há a necessidade de utilização demétodos laboratoriais simples, rápidos,confiáveis e pouco onerosos, quepermitam identificar a maioria dosdoentes, em especial os "eliminadores debacilos", os grandes responsáveis pelatransmissão da tuberculose.

A bacteriologia permite odiagnóstico de certeza, pelo encontro dobacilo nos mais variados materiais e o fazcom bastante precisão, enquanto osdemais métodos utilizados, quando não

é possível o diagnóstico bacteriológico,possibilitam o diagnóstico de modoindireto.

A baciloscopia é um exame simples,rápido, econômico e permite descobriras fontes de infecção mais contagiantes;entretanto, segundo o I ConsensoBrasileiro de Tuberculose, 1997,4 aindahá uma subutilização da baciloscopia deescarro em nosso meio.

A cultura é o método mais específicoe sensível para detectar o bacilo datuberculose e está indicada na confirmaçãodos casos de tuberculose pulmonar,sobretudo nos casos iniciais onde abaciloscopia é negativa, no diagnóstico datuberculose extrapulmonar e nodiagnóstico diferencial de outras doençasrespiratórias.1,2,3,5,6

Entre os novos exames diagnósticospara a tuberculose, destacam-se o métodoradiométrico (BACTEC), métodossorológicos (ELISA -Enzyme- linkedimmunosorbent assay) e técnicas debiologia molecular (RFLP - Restrictionfragment lenght polymorphism; PCR -Polymerase chain reaction).1,2,3,5,7,8,9,10,11

O método radiométrico (BACTEC)tem várias desvantagens, incluindo anecessidade de radioisótopos, deequipamento mais sofisticado etecnologia mais complexa, além de custoelevado, sendo usado em poucoslaboratórios. Em casos de infecção mista,não se conseguem isolar outras espéciesde micobactérias, sendo recomendadocultivar os espécimes nos meiostradicionais como Lowenstein-Jensen e7H-10, concomitantemente ao sistemaBACTEC.7,11

Os testes de radioimunoensaioELISA são muito sensíveis nas áreasgeográficas com alta prevalência detuberculose, nas quais as formas clínicasavançadas são mais freqüentes, mas sãomenos sensíveis nos países com baixaprevalência. Seu emprego é vantajoso porser de fácil execução, baixo custooperacional e de interesse para odiagnóstico da tuberculose em massa nospaíses em desenvolvimento. Há, no

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entanto, o inconveniente de o antígeno 5(o primeiro antígeno empregado para finsepidemiológicos no diagnóstico datuberculose ativa) não ser estável,dificultando a sua estocagem etransporte.8,11

Apesar de existirem técnicasdiagnósticas mais modernas, ainda éaconselhável confiar nas já estabelecidas,pois as novas e, em particular o PCR,necessitam de mais avaliações no sentidode evitar resultado falso- negativo e falso-positivo,1,2,9,10,11 requerem tecnologiasofisticada e recursos elevados, fatoresgeralmente ausentes nas regiões de altaprevalência da tuberculose,1,2 devendo serusadas em conjunção com a cultura (enão em seu lugar).9,10,11 Portanto, o examebacteriológico com a realização dabaciloscopia e cultura ainda é o padrão-ouro para o isolamento das micobactériase para a avaliação de testes diagnósticos.2

O Laboratório de Micobactérias doDepartamento de Epidemiologia daFaculdade de Saúde Pública daUniversidade de São Paulo (Laboratório),há mais de 20 anos realiza exames debaciloscopia e cultura em escarros eoutros materiais biológicos, desintomáticos respiratórios atendidos noCentro de Saúde Escola dessa Faculdade.

Há cinco anos, a realização destesexames foi estendida à outras 11Unidades de Saúde (US), quatro HospitaisPúblicos e dois Presídios masculinos.

Visando a uma maior atuação eparticipação do Laboratório na Vigilânciada Tuberculose, foi objetivo deste estudoanalisar a positividade da baciloscopia ecultura dos exames de escarros,provenientes das diferentes Instituições,no qual se avaliaram os resultados dosexames realizados no período de 01 dejulho de 1996 a 31 de dezembro de 1999.

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Foram analisados escarros depacientes provenientes de 12 Unidades deSaúde, quatro Hospitais Públicos edois Presídios masculinos [um coms u p e r p o p u l a ç ã o c a r c e r á r i a ( A ) eum Distrito Policial (B)] da cidade deSão Paulo. Todos os exames foram

encaminhados ao Laboratório deMicobactérias, acompanhados de umapapeleta de requisição contendo osseguintes dados: data, unidaderequisitante, nome, idade, sexo, materialenviado, diagnóstico ou controle detratamento, e um campo para informaçãodos resultados da baciloscopia e cultura.Nessa papeleta não havia um campodestinado as doenças associadas e, asinformações a respeito do HIV (Vírus daImunodeficiência Humana ), existiram até1997.

Dessas 12 Unidades de Saúdeapenas duas requisitaram exames para odiagnóstico e controle de tratamento datuberculose. As outras dez Unidades deSaúde, os quatro Hospitais e os doisPresídios, requisitaram os exames apenaspara o diagnóstico da doença.

As amostras foram submetidas àbaciloscopia e cultura e processadasseguindo-se técnicas padronizadas peloLaboratório, baseadas no Manual deBacteriologia da Tuberculose doMinistério da Saúde, 1994. 1

As amostras destinadas ao controlede tratamento foram classificadas em:

• 1º controle (c1) - quando abaciloscopia e cultura foramrealizadas no 1º mês após o iníciodo tratamento;

• 2º controle (c2) - quando abaciloscopia e cultura foramrealizadas no 2º mês após o início dotratamento e assim sucessivamente,até o 10º controle (C10) cujabaciloscopia e cultura foramrealizadas no 10º mês após o iníciodo tratamento.

Todas as amostras enviadas foramprocessadas e analisadas somente poresse Laboratório.

Para a realização da baciloscopia, asamostras de escarros foram submetidasà confecção de esfregaços em lâminasde vidro lapidadas, com uma extremidadefosca medindo 26 x76mm e espessura0,9 a 1,1mm, sendo fixados eposteriormente corados pelo MétodoFluorescente (Auramina), para triagem.

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A leitura foi efetuada em microscópio defluorescência (Jenamed 2 - Carl Zeiss) e,quando positivas, o esfregaço foirecorado pela técnica de Ziehl-Neelsen eo resultado apresentado em cruzes.

Para a cultura, processou-se adescontaminação dos escarros peloMétodo de Petroff, que consiste naconcentração das amostras porcentrifugação após tratamento comNaOH a 4% contendo vermelho de fenolcomo indicador, acidificação com HCl a4% e posterior neutralização até atingirpH=7.

Em seguida, com uma pipeta devidro de 1ml, foram semeadas quatrogotas do sedimento descontaminado decada amostra, em dois tubos de meio deLowenstein-Jensen e incubados a 37ºCpor um período de 30 a 60 dias, sendo oresultado apresentado em cruzes (quandopositivo), de acordo com o número decolônias.

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O Laboratório, no período de 1o dejulho de 1996 a 31 de dezembro de 1999,recebeu 3.771 amostras de escarros, dasquais 58 não foram realizadas pelosseguintes motivos:

• pote vazio: 46 amostras;

• pote sem identificação: 7 amostras;

• pote com nome de outro paciente: 1amostra;

• papeleta de requisição do exameenviada sem o pote: 1 amostra;

• pote com fezes e não escarro: 1amostra;

• fragmentos de lóbulo de orelha: duasamostras.

Foram examinados 3.713 escarros,dos quais 3.087 para o diagnóstico datuberculose e 626 para o controle detratamento.

Na Tabela 1 estão apresentados osresultados da baciloscopia e cultura dasamostras de escarros provenientes das12 Unidades de Saúde, num total de2.394 exames; dos quatro Hospitais, com167 exames e de dois Presídios, sendo379 exames do Presídio A e 147 doPresídio B.

Nas amostras das US a positividadedas baciloscopias de diagnóstico ocorreuem 296 (12,4%) das 2.394 amostras deescarro e em 375 (15,7%) culturas.

Os Hospitais enviaram 167 amostrassomente para o diagnóstico dos pacientesinternados e nenhuma para o controle detratamento. A positividade dos examespara o diagnóstico da tuberculose dospacientes foi de 69 exames (41,3%) paraa baciloscopia e 70 (42,9%) para acultura.

Os Presídios enviaram 526 amostraspara o diagnóstico da tuberculose. Apositividade da baciloscopia e cultura das379 amostras do Presídio A foi de

Tabela 1 - Resultados da baciloscopia e da cultura de escarro para o diagnóstico da tuberculose provenientesde 12 Unidades de Saúde, de quatro Hospitais e de dois Presídios, São Paulo, SP, Brasil, 1996-1999.

Resultados

12,4

41,3

20,8

2,0

14,5

15,7

41,9

21,1

2,0

17,1

Unidades de Saúde

Hospitais

Presídio A

Presídio B

Total de Diagnóstico

Exames deDiagnóstico

Baciloscopia

2.098

98

300

144

2.640

296

69

79

3

447

87,6

58,7

79,2

98,0

85,5

Positiva

Nº %

Negativa

Nº %

Cultura

375

70

80

3

528

Positiva

Nº %

Negativa

Total de AmostrasExaminadas

2.019

97

299

144

2.559

84,3

58,1

78,9

98,0

82,9

Nº %

2.394

167

379

147

3.087

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Nº %

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Tabela 2 - Resultados da baciloscopia e cultura de escarro para o controle de tratamento da tuberculose,provenientes de duas Unidades de Saúde, São Paulo, SP, Brasil, 1996-1999.

Resultados

46,1

32,7

17,0

15,7

9,7

7,1

18,8

-

-

-

24,0

41,4

15,0

5,3

4,5

2,8

7,1

18,8

8,3

14,3

-

16,0

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

Total

Controle deTratamento

Baciloscopia

82

72

78

75

65

65

13

12

7

7

476

70

35

16

14

7

5

3

-

-

-

150

53,9

67,3

83,0

84,3

90,3

92,9

81,2

100,0

100,0

100,0

76,0

Positiva

Nº %

Negativa

Nº %

Cultura

63

16

5

4

2

5

3

1

1

-

100

Positiva

Nº %

Negativa

Total de AmostrasExaminadas

89

91

89

85

70

65

13

11

6

7

526

58,6

85,0

94,7

95,5

97,2

92,9

81,2

91,7

85,7

100,0

84,0

Nº %

152

107

94

89

72

70

16

12

7

7

626

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Nº %

7 9 exames (20,8%) e 80 (21,1%),respectivamente. Nas 147 amostras doPresídio B foram encontrados trêsexames positivos (2,0%) tanto para abaciloscopia como para a cultura.

As amostras para controle detratamento, enviadas por duas Unidadesde Saúde, totalizaram 626 exames,d o s quais 150 foram posi t ivos nabaciloscopia (24,0%) e 100 na cultura(16,0%). A Tabela 2 apresenta osresultados positivos na baciloscopia ecultura, respectivamente, em 46,1% e41,4% das 152 amostras que eram 1ºcontrole de tratamento (C1); em 32,7%e 15,0 % das 107 amostras que eram 2ºcontrole de tratamento (C2) e assim,sucessivamente: 17,0% e 5,3 % das 94de C3; 15,7% e 4,5% das 89 de C4; 9,7%e 2,8% das 72 de C5; 7,1% e 7,1% das70 de C6; 18,8% e 18,8% das 16 de C7;0,0% e 8,3% das 12 de C8; 0,0% e 14,3% das 7 de C9 e 0,0% e 0,0% das 7 deC10.

Em relação à faixa etária dospacientes, observou-se (Tabela 3) uma

maior positividade entre 21 a 30 anos,imediatamente seguida pela faixa de 31 a40 anos, demonstrando que a tuberculoseacomete as pessoas na fase maisprodutiva da vida.

Quan to ao sexo , dos 3 .713exames real izados, 2 .524 (68,0%)eram de pacientes do sexo masculinoe 1.189 (32,0%), do sexo feminino.Desse to ta l , 678 (18 ,3%) examesforam positivos, sendo 536 (79,1%) dapopulação masculina e 142 (20,9%) dafeminina.

Em relação ao HIV, até 1997,existia na papeleta de requisição deexames um campo para fornecerinformações ao laboratório se positivo,negat ivo ou ignorado. Entre tanto ,raramente o laboratório recebia essasinformações. Na maioria das vezes, apapeleta estava preenchida com a opção"HIV ignorado" . Mesmo com estainformação prejudicada, constaram naspapeletas de requisição 19 casos de HIVpositivo, sendo dois casos de Unidadesde Saúde; dez casos de Hospitais e setecasos do Presídio A.

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Tabela 3 - Exames de escarros segundo faixa etaria e procedência, São Paulo, SP, Brasil - 1996-1999.

%

-

1,1

30,3

19,5

9,2

3,4

0,9

35,6

100,0

-

-

42,5

35,0

11,3

1,2

10,0

100,0

-

5

135

87

41

15

4

159

446

<15

15-20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

Ignorada

Total

Faixa Etária

0,8

5,0

17,3

19,2

18,3

11,3

16,6

11,5

100,0

26

190

707

751

661

411

552

415

3.713

0,2

6,9

24,4

23,0

16,0

12,0

9,1

8,4

100,0

Unidades de Saúde

1

36

128

121

84

63

48

44

525

24

148

371

466

503

308

494

181

2.495

%

Presídios

1,0

5,9

14,9

18,7

20,2

12,3

19,8

7,3

100,0

-

-

34

28

9

1

-

8

80

-

1

21

20

13

5

1

9

70

-

1,4

30,0

28,6

18,6

7,1

1,4

12,9

100,0

1

37

183

169

106

69

49

64

678

0,1

5,5

27,0

24,9

15,6

10,2

7,3

9,4

100,0

25

153

524

582

555

342

503

351

3.035

1

-

18

29

11

19

5

14

97

1,0

-

18,6

29,9

11,3

19,6

5,2

14,4

100,0

0,7

5,1

19,0

20,2

17,8

11,1

14,9

11,2

100,0

TotalGeralPositivo Positivo Positivo

% % % % % % %NºNº Nº Nº Nº Nº Nº NºNºNegativo Negativo NegativoPositivo Negativo

Hospitais Total

2�)��)).�2�)��)).�2�)��)).�2�)��)).�2�)��)).�

O Laboratório, no período estudado,recebeu 3.771 amostras de escarros, dasquais 58 (1,5%) não foram realizadasdevido ao envio de potes vazios, ou semidentificação, ou com nome de outropaciente, ou sem o material biológico, oucontendo fezes e não escarro, ou outromaterial biológico.

É de fundamental importância que osprofissionais de saúde conheçam ascondições que asseguram a confiabilidadedos resultados da baciloscopia e da cultura,dando suporte ao laboratório para fornecerresultados confiáveis. Para isto, énecessário que o laboratório recebaespécimes adequados, ou seja, os queprovêm do local da lesão que se investiga,obtidos em quantidade suficiente, colocadosem recipiente apropriado, corretamenteidentificados, conservados e transportados.1

Entretanto, parece existir umproblema de comunicação entre ospacientes e os profissionais que lhestransmitem as informações, gerandodificuldades na compreensão e apreensãodestas informações.1

Nas amostras provenientes dasUnidades de Saúde e destinadas aodiagnóstico, o resultado obtido nabaciloscopia (12,4% de positividade), foiconcordante com estudos realizados por

Nagpaul et al12 na Índia, os quaisapontaram uma variação de 3,0% a 13,0%de positividade na baciloscopia. Umpercentual de 11,0% foi relatado porGrzybowski,13 também na Índia, entre ossintomáticos respiratórios examinadosem uma zona rural. Valenzuela et al, 14 emalguns laboratórios do Chile, obtiveram,em média 3,1% de positividade nabaciloscopia, com variação de 1,8%a 6,5%. No Brasil, Arantes & Trivelatto,15

em estudo de cadastramento bacteriológicorealizado em Ribeirão Preto, observaramuma positividade de 5,3% e, emavaliações das atividades de controlerealizadas pela Divisão Nacional Contraa Tuberculose,1 observou-se umavariação de 8,0% a 13,0%, destacando-se que a maior taxa (10,4%) foiencontrada na Região Sudeste.Possivelmente, o rendimento dabaciloscopia seja mais elevado nosgrandes centros urbanos, onde é maior adisponibilidade do exame radiológicocomo primeiro recurso diagnóstico.

Quanto ao resultado obtido nacultura (15,7% de positividade nasamostras provenientes das Unidades deSaúde destinadas ao diagnóstico) tambémfoi concordante com diversos estudosrealizados, que apresentaram umavariação de 4,0 a 30,0% de positividadepara a cultura. Gordim & Slutkin 16

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encontraram taxas de positividade nacultura de 4,3% a 8,4%, e Kinyanjui et al17 obtiveram um percentual de 7,0% a17,4% de positividade.

Não foi possível uma avaliação doimpacto causado por esta busca de casosna população de estudo, uma vez queesse laboratório realiza somente abaciloscopia e a cultura para odiagnóstico da tuberculose, não tendoacesso à informações sobre o tratamento;além de que, os dados contidos naspapeletas de requisição do exame sãoescassos, constando apenas nome dopaciente, idade, sexo, material enviado,diagnóstico ou controle de tratamento eum campo para as informações dosresultados da baciloscopia e cultura. Atéo final de 1997, havia um campo paraHIV nas papeletas, mas, a partir destadata, essas informações foram omitidas.Além do mais, os Presídios enviaramapenas uma amostra de escarro porpaciente. Entre as Unidades de Saúde,somente duas requisitaram exame paradiagnóstico e demais controles.

A similaridade da positividade dabaciloscopia e cultura, obtida nos examesenviados pelas Unidades de Saúde,provavelmente deve-se ao fato de que amaioria das amostras provinha depacientes sintomáticos respiratórios, comsuspeita de tuberculose.

Em relação às amostras provenientesdos Hospitais, uma positividade elevadade 41,3% para a baciloscopia e 41,9%para a cultura demonstra que o materialbiológico enviado era, provavelmente,de pacientes com o estado geralcomprometido e que necessitaram deinternação hospitalar em uma fase maisadiantada da doença, indicando odiagnóstico tardio da tuberculosepulmonar. No momento em que ospacientes são diagnosticados comopositivos, são imediatamente encaminhadosa outras instituições especializadas para otratamento da doença, uma vez que estesHospitais não realizam o tratamento e,portanto, não houve acesso àsinformações sobre a notificação econtrole dos pacientes.

Uma atenção especial deve ser dadaaos grupos de maior risco de adoecimento,como recomendado pelo Manual deNormas para o Controle da Tuberculose(Ministério da Saúde,1995),3 representadossobretudo por portadores do HIV epacientes com AIDS, não abordados emdetalhes neste trabalho, dado que o acessoa estas informações não consta mais dapapeleta de requisição para exames desdeo final de 1997. Nas comunidadesfechadas como: presídios, manicômios,abrigos e asilos, justifica-se a periódicabusca ativa de casos, assim como emindivíduos marginalizados (alcoólatras,usuários de drogas e mendigos) e emtrabalhadores em situações especiais, nasquais haja contato íntimo com pacienteportador de tuberculose pulmonarbacilífera.

Os resultados obtidos quanto àpositividade das amostras provenientesdos dois Presídios, quando analisadosindividualmente, foram diferentes, ouseja, o Presídio A, com superpopulaçãocarcerária, teve 20,8% de suas amostraspositivas na baciloscopia e 21,1% nacultura, enquanto o Presídio B apenas2,0% em ambos os testes. Uma possívelexplicação para este fato seria que, noPresídio A, os escarros foram colhidosapós a triagem dos detentos e os examesrealizados apenas nos sintomáticosrespiratórios; ao passo que não houveuma triagem no B, onde o escarro detodos os detentos foram investigados.

A baciloscopia possui um grande valorna avaliação da quimioterapia, e, pelarepetição mensal de exames baciloscópicosquantitativos, nos casos com evoluçãofavorável, observa-se (Tabela 2) umaredução progressiva do número de bacilosaté o seu desaparecimento completo, ao redordos três meses. A persistência da baciloscopiapositiva servirá como sinal de advertência àmudança de um esquema terapêuticoineficaz.

Em relação às amostras destinadasao controle de tratamento, provenientesde duas Unidades de Saúde, a positividadetanto da baciloscopia quanto da culturafoi maior no primeiro controle de

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tratamento (C1), geralmente realizadoum mês após o diagnóstico datuberculose, com decréscimo nos mesessubseqüentes, demonstrando umtratamento adequado. O fato de havermais baciloscopias positivas do queculturas indica que, devido à ação dosquimioterápicos, os bacilos expelidos noescarro dos pacientes já estavam mortosou permaneceram viáveis mas nãocultiváveis. A persistência da positividadena cultura dos controles C8 e C9 nãosignificaram falha no tratamento ouaparecimento de cepas resistentes, mas,sim, a presença de outras micobactérias,posteriormente identificadas em que nãofoi possível verificar associação com oHIV por falta de informações na papeleta.

Apesar de existirem outrasmetodologias mais sofisticadas emodernas para o diagnóstico datuberculose pulmonar, ainda hoje, abaciloscopia e a cultura são os métodosde eleição tanto para o diagnóstico comopara o controle do tratamento,principalmente em função da situaçãoepidemiológica e econômica no Brasil,que, por ser um país em desenvolvimento,sofre pela escassez de recursosfinanceiros. Assim, este estudo sugereuma maior atuação e participação dolaboratório na Vigilância da Tuberculose,na tentativa do abandono da atual atitudepassiva e adoção de uma estratégia maisativa.

Esforços devem ser direcionados nosentido de que todas as informaçõesrelativas a pacientes com tuberculose nopaís sejam catalogadas e arquivadas emuma Unidade Central, fornecendo assimum perfil completo desses pacientes. EstaUnidade deveria ser de fácil acesso aosServiços de Saúde Especializados,possibilitando estudos de correlação entreas diferentes variáveis, como, porexemplo, doenças associadas (alcoolismo,HIV, diabetes, etc.) e facilitando a trocade informações entre as diferentesInstituições de Saúde, contribuindo parauma sensível melhoria na notificação doscasos e aprimorando a VigilânciaEpidemiológica da Tuberculose para que

seja possível atingir as metas no controleda doença.

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ResumoEm epidemiologia, o uso indiscriminado de diferentes termos tem origem na confluênciade métodos, práticas e tradições de múltiplas profissões e disciplinas. Esta propostaconvida à reflexão sobre o significado dos termos visando a seu uso mais racional.Indicador: conceito de maior abrangência que inclui qualquer medida ou observaçãoclassificável - qualitativa e quantitativa- capaz de “revelar” uma situação não aparente.Índices: constituídos por medidas que integram múltiplas dimensões. Medidas do tipoProporção: elementos do numerador contidos no denominador. Coeficientes: tiposespecíficos de proporções; o coeficiente de prevalência (proporção que, em dado momento,é portadora do evento de interesse em relação ao total) e de incidência (proporção deindivíduos que desenvolvem um evento de interesse ao longo de um período, mudando destatus ao desenvolvê-lo). O denominador representa o coletivo em risco. Medidas do tipoTaxa: restringe-se o uso à ocorrência de eventos incidentes por pessoa-tempo. Medidas dotipo Razão: relação entre duas magnitudes da mesma dimensão em que numerador edenominador pertencem a categorias mutuamente excludentes. Chances (Odds): tipo derazão que expressa a relação entre probabilidades complementares e contrárias utilizadana análise de estudos de Caso-Controle. Citam-se exemplos e fazem-se considerações sobrecasos especiais como os indicadores de mortalidade materna e infantil.

Palavras-ChaveEpidemiologia; Indicadores; Medidas; Terminologia.

SummaryMisuse of terms is due to the mixture of matters and professional fields within theepidemiologic research realm. This article aims to stimulate reflection on the meaning ofterms for a better and more rational use in epidemiology. Indicator: this is the widest termand includes any measurement or classifiable observation used for “revealing” a situationthat is not evident by itself. Index: a measurement that integrates multiple dimensions.Proportion Measurements: elements in the numerator are included within the denominator.“Coeficientes”: this word (in spanish and portuguese) is related to specific types ofproportions intended to measure: (1) prevalence (proportion that in any given moment oftime, includes the event of interest with respect to the total investigated) and (2) cumulativeincidence (proportion of individuals that eventually develop the event of interest during aperiod of time, changing their status). Denominator represents people at risk. RateMeasurements: use is being restricted for occurrence of incident events in relation to person-time. Ratio Measurements: relation between two magnitudes of the same dimension ornature (and measurement unit) in which the numerator and denominator belong to mutuallyexclusive categories. Odds: this type of ratio is a relationship between two complementaryand opposed probabilities. Examples are provided and other considerations are made onspecial indicators as maternal and infant mortality.

Key WordsEpidemiology; Indicators; Measurements; Terminology.

Endereço para correspondência: Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências da Saúde. Campusda Universidade de Brasília. Brasília - DF - CEP: 70.000-000 - Fax (061) 274-7022.E-mail: [email protected]

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Na literatura epidemiológicabrasileira, observa-se ainda o usoindiscriminado e acrítico de termos paradenominar indicadores, tanto nostrabalhos com dados primários, coletadosem pesquisas de campo, quanto no usode dados secundários, oriundos desistemas de informação processadoseletronicamente. Um dos empecilhos paraatingir a uniformidade no campo daep idemio log ia es tá re lac ionado às u a natureza interdisciplinar emultiprofissional. Como conjunto desaberes em que intervêm várias tradiçõese matrizes teórico-metodológicas, o usode indicadores é influenciado por jargõesmais ou menos consolidados em camposdisciplinares, tais como demografia,estatística aplicada à saúde, ciênciapolítica aplicada à saúde pública e aprática clínica. O objetivo deste artigo édescrever e analisar as medidas emque se baseiam os indicadoresepidemiológicos quantitativos utilizadosem Saúde Pública e na avaliaçãoepidemiológica da prática clínica. Busca-se promover o debate em torno do usoracional e mais adequado de termosepidemiológicos criando as condições deuma futura padronização da nomenclaturaepidemiológica na língua portuguesa, emconsonância com a literatura inglesa eespanhola. Este esforço deve ser encaradocomo o início de um debate que, nocampo das ciências da saúde, pretendepelo menos induzir à reflexão sobrecomponentes lógicos da mensuração deeventos ligados ao processo saúde-doença. Tal esforço pode colaborar paraque, no futuro, dados da literaturaepidemiológica brasileira e latino-americana sejam comparáveis e estejamem consonância com a li teraturainternacional.

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Foram revistos os conceitos edefinições de indicadores epidemiológicosbem como a base matemática das medidasutilizadas na sua construção encontradas

na literatura epidemiológica nacional eestrangeira. Posteriormente, foramconsolidadas as informações e realizadasdiscussões sobre os aspectos teóricos emetodológicos, no Departamento deSaúde Coletiva da UnB. Os termosrevistos foram: indicador, índice,proporção, coeficientes, prevalência,incidência, taxas, razões e chances(odds). Também foi realizada arecuperação histórica do uso dasmedidas.

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Ao dar início ao trabalho dedescrição e análise da terminologiaepidemiológica, concordamos em que otermo “indicador” constitui a categoriamais ampla. Na definição dada porPereira,1 o indicador aparece como acategoria mais abrangente, enfatizandoeste autor sua capacidade de revelar umdeterminado aspecto da situação desaúde-doença. Os indicadores designamqualquer medida contada ou calculada emesmo qualquer observação classificávelcapaz de “revelar” uma situação que nãoé aparente por si só. Outros autores, taiscomo Laurenti et al.,2 em consonânciacom documento prévio da OrganizaçãoMundial da Saúde,3 utilizam também otermo “indicadores” na sua acepção maisgeral. É conveniente frisar que osindicadores podem surgir de observaçõesnas dimensões qualitativa e quantitativa,embora, tradicionalmente, tenha-seprivilegiado a última.

Na dimensão quantitativa, númerosabsolutos podem ser utilizados comoindicadores, tais como a contagem -incidência - de casos de um evento desaúde-doença em um período. Porexemplo, a incidência absoluta de febreamarela no Brasil em 1999; o número decasos de tuberculose detectados,d iagnos t icados e a inda presen tesno registro at ivo do programa,aproxima-se da prevalência da doença.Números absolutos podem expressarquantitativamente também o coletivo depessoas que, em virtude de um hábito,

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se encontram expostas a um risco, comopode ser a estimativa de número defumantes em uma comunidade. É claroque os indicadores expressos em númerosabsolutos devem ser utilizados comcautela quando se fazem comparações emvirtude de suas limitações intrínsecas. Nonível programático porém, eles podemorientar o dimensionamento de demandasde insumos de laboratório, de recursosterapêuticos ou profiláticos.

Números absolutos também podemser o resultado de cálculos. Um exemploconstitui a utilização do cálculo de anospotenciais de vida perdidos. A esperançade vida ao nascer é o melhor indicadorde expectativa de vida e correspondetambém a este tipo de medida.

Mais freqüentemente, porém, sãorealizados cálculos que resultam emnúmeros “relativizados”, que constituemmedidas dos tipos proporção, razão etaxa. Podem ser também calculadasmedidas de tendência central (médiasaritméticas e medianas, médiasgeométricas) ou de dispersão (desviopadrão). Exemplos: média do número dedentes perdidos e/ou cariados e/ouobturados em crianças de 6 a 12 anos deidade; média das contagens do númerode parasitas no sangue de pacientes commalária; média geométrica dos títulos deanticorpos anti-Trypanosoma cruzi emportadores de infecção chagásica.

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Este termo é utilizado amplamenteno jornalismo e ainda na literatura técnicaespecializada no campo da saúde. Apesardo uso popular do termo, os índicescorrespondem a categorias de uso maisrestrito, estando constituídos pormedidas que integram múltiplasdimensões ou elementos de diversanatureza. Devido ao seu carátermultidimensional, o índice integra, numamedida, vários aspectos de umadeterminada situação de saúde-doença.1

Acreditamos que se podem construiríndices de duas maneiras:

• A primeira é através de uma divisão

que representa a relação entreentidades de distinta natureza, isto é,numerador e denominador expressamdistintas dimensões. Ressaltamosdois aspectos: o primeiro, que amagnitude resultante não expressamudança instantânea no tempo, nãosendo, portanto, uma função; osegundo, que o resultado nãoconstitui uma proporção em que odenominador é constituído porindivíduos em risco. Exemplos:Índice de Quetelet (massa corporal):peso / altura elevada ao quadrado;óbitos em acidente de trânsito pornúmero de carros na frota; númerode leitos hospitalares por população.

• A segunda forma de elaboração deíndices é por meio de uma escala depontos (score) que representa a somade unidades de diversa magnitude emdiversas dimensões, algumas dasquais podem ser qualitativas.Exemplos: escala de avaliação deindependência funcional - FIM(Functional Independence Measure)para pacientes portadores de seqüelasneurológicas, em que seis grupos decritérios qualitativos são pontuados;de maneira semelhante, a escala deGlasgow para avaliação clínica eprognóstica do coma neurológico eo índice APGAR para avaliação davitalidade de neonatos.

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No campo da epidemiologia, alémdos coeficientes (a seguir), a aplicaçãomais importante na elaboração deindicadores com base em proporções,

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Exemplos: mortalidade proporcionalpor causas externas: número de óbitospor causas externas em um períododeterminado dividido pelo número totalde óbitos no período; mortalidadep r o p o r c i o n a l e m m a i o r e s d e 5 0a n o s (indicador de Swaroop-Uemura)corresponde ao número de óbitos nessafaixa etária dividido pelo número total deóbitos; mortalidade proporcional no sexomasculino que corresponde ao número deóbitos em indivíduos do sexo masculinodividido entre o total de óbitos; proporçãode partos cirúrgicos: número de partospor cesariana dividido entre o total departos.

Os resultados de todas asproporções - e aqui incluímos oscoeficientes que serão descritos a seguir- podem ser expressos em fração ou, maisfreqüentemente, em suas representaçõesdecimais multiplicadas por 100, 1.000 oupor outros múltiplos de 10, dependendoda freqüência do evento e da necessidadede inteligibilidade do indicador.

Em estudos de validação de testesdiagnósticos, a maioria dos indicadoresconstituem proporções. Elas podemsignificar a probabilidade de sercorretamente diagnosticado comopositivo, quando se tem a doença(sensibilidade) ou a probabilidade de sercorretamente diagnosticado como

negativo, quando não se tem a doença(especificidade). De modo análogo, umavez positivo um teste, a probabilidade deele constituir um caso da doençaconstitui o valor preditivo positivo.

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Para efeitos de mensuração deeventos ligados ao processo saúde-doença, chamamos coeficiente (naslínguas portuguesa e espanhola), amedidas do tipo proporção em que,em geral, os eventos do numeradorrepresentam um risco de ocorrência emrelação ao denominador. Tais eventospodem ser detectados em duasperspectivas diferentes: a primeira, emum momento e com base numa únicaaferição: a prevalência. A segundacorresponde à detecção da ocorrência deeventos ou mudanças de status ao longod e p e r í o d o s v a r i á v e i s d e t e m p od e observação ou acompanhamento,implicando, às vezes, mais de duasmensurações: a incidência.

Em ambos os casos, sendoproporções, o resultado da divisãorepresenta uma quantia adimensional quecorresponde à fração de indivíduos como atributo do numerador, que pode serexpressa de várias maneiras - empercentual, por mil, por cem mil, etc. -dependendo da freqüência do evento. Emepidemiologia, podemos elaborar doistipos de indicadores, util izandocoeficientes para mensuração de eventosde prevalência e de incidência.

Coeficientes de Prevalência

O coeficiente de prevalênciaexpressa a proporção que, emdeterminado momento, é portadora doevento de interesse em relação ao total.O numerador corresponde à contagem deportadores do evento de interesse e odenominador é compreendido como onúmero que, nesse mesmo momento, foiinvestigado mediante uma única avaliaçãoe sem haver acompanhamento paradetecção de novos eventos. Utiliza-se amedida para a mensuração daprobabilidade de eventos mórbidos e

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também para avaliação da freqüência defatores de risco e proteção os quaispodem constituir hábitos ou práticas.

O coeficiente de prevalência temsido chamado na literatura internacionalepidemiológica anglo-saxã de “prevalênciade ponto” (point prevalence) ousimplesmente de “prevalência”.5,6,7,8,9,10

Não discutiremos aqui a diferença entreprevalência pontual e de período.

Exemplos: o coeficiente deprevalência de desnutrição protéico-calórica: corresponde à divisão do númerode crianças portadoras dessa condição ouclassificadas como tal, sobre o total decrianças examinadas. Da mesma maneirapodem ser calculados coeficientes deprevalência de hipertensão arterial ediabetes mellitus. Ainda podem seraferidos outros eventos: a soroprevalênciade HIV ou de outros agentes biológicos,a prevalência de uso de substâncias emum determinado coletivo ou de usoconsistente de preservativo. Nosserviços, a prevalência de coberturavacinal corresponde à proporção dapopulação-alvo que está imunizada em umdado momento.

Coeficientes de Incidência

O coeficiente de incidênciadimensiona a ocorrência de eventosincidentes de interesse num períodode tempo. Neste caso, o coeficienteca lcu lado representa a proporçãod e i n d i v í d u o s q u e , n o c o m e ç od o acompanhamento, não tinhamdesenvolvido o evento de interesse e que,ao longo dele, mudaram de status aodesenvolvê-lo. Tradicionalmente,entende-se o numerador como o númerode “casos novos” diagnosticados oudetectados que serão divididos pelo totalexposto ou suscetível. Porém, outroseventos incidentes podem ser tratados naperspectiva da incidência, por exemplo,a iniciação sexual, gravidez, mortalidadee a natalidade. O denominador docoeficiente de incidência, no caso, écompreendido como a “população emrisco” de desenvolver o evento incidente

n o c o m e ç o o u a o l o n g o d oacompanhamento. Neste sentido,concordamos com o uso e a definição dapalavra coeficiente na tradução brasileirade Jekel e cols.11

Quando util izamos a palavra“risco”, estamos nos referindo à definiçãodada por Kleinbaum e cols. em 1982,5 queentendem esta noção como umaprobabilidade condicional, isto é, aprobabilidade de que indivíduos sem oevento de interesse (por exemplo, pessoassadias), desenvolvam tal evento, em umperíodo de tempo, com a condição de quenão venham a morrer devido a uma outracausa durante o mesmo período. Ainterpretação do risco aferido mediantecoeficientes pode ser realizada no nívelindividual sem maiores problemas. Apesarda generalização e dos possíveis viésesem que se incorre, pode-se assumir que,se em um determinado ambientedelimitado, a freqüência anual (oucoeficiente de incidência acumulada) deresfriado comum é de 0,95, ainterpretação no nível individual será aseguinte: uma pessoa morando nesseambiente tem um risco teórico de 95%de desenvolver pelo menos um episódiode resfriado comum no próximo ano, seas condições se mantiverem estáveis,com alguma margem de erro de precisão.

Estando profundamente ligada aum período de seguimento fixadoarbitrariamente como referência, ainc idênc ia deve t e r sempre es teperíodo especificado (semanal, mensal,trimestral, anual, qüinqüenal etc...). Estamedida é chamada por nós de “coeficientede incidência”, embora tenham sidoutilizados no passado outros termos paradenominá-la, tais como os clássicos“taxa de incidência” ou “taxa de ataque”- attack rate de McMahon & Pugh.12

Mais recentemente, porém, na literaturaepidemiológica anglo-saxã, o termo maisaceito é o de “incidência acumulada”,“incidência cumulativa” ou “incidênciaacumulativa” (cummulative incidence),que vários textos consolidaram,diferenciando-o da taxa de incidência,

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cujo uso mais restrito explicaremosabaixo.5,6,7,8,9,13 Mais recentemente, em1998, Rothman & Greenland a chamaramtanto de “incidência acumulada” comotambém de “proporção de incidência”(incidence proportion).10 Apesar devariações na nomenclatura, os autoresnacionais nas últimas edições tendem aexpressar este tipo de medida comocoeficiente de incidência.1,14

Foi mencionado que a aferição deincidência incluía outros eventos além dosrelacionados à morbidade. De fato, osindicadores de mortalidade mais utilizadossão os coeficientes de mortalidade quepertencem a este tipo de medida.1,11,14 Nadiferença da mortalidade proporcional(vide acima), nos coeficientes demortalidade, o denominador correspondeao coletivo em risco do evento fatal, oqual deve então incluir a populaçãov i v a no período em que sãocontabilizados os óbitos que sãocomputados no numerador. Dessamaneira são construídos os principaisindicadores de mortalidade por causaespecífica, faixa etária, sexo, etc.

Na rotina dos serviços de saúde, ouem estudos epidemiológicos realizados comdados secundários, este tipo de mensuraçãode incidência corresponde maisfreqüentemente à notificação anual de casosdividida pela população estimada para omesmo ano. Quando se trata de períodosmaiores, é tomada como referência apopulação na metade do período. Oscoeficientes de incidência e de mortalidadeconstituem, no âmbito dos serviços, asferramentas mais importantes para aavaliação do estado de saúde da populaçãocom propósitos de monitoramento evigilância epidemiológica.15 Para algunsdesses indicadores, encontra-se consolidadoo cálculo da ocorrência para cada 1.000habitantes (como no coeficiente demortalidade geral), 100.000 (como nocoeficiente de mortalidade por causaespecífica ou para determinadas faixasetárias).1

Em estudos epidemiológicosutilizando dados primários, este tipo de

aferição de eventos incidentes correspondeà observação ou acompanhamento de umapopulação em que os indivíduos sãoobservados até a ocorrência do evento deinteresse. Indivíduos perdidos ou falecidospor outras causas seriam excluídos dasmensurações no denominador que passariaa representar o total de indivíduosefetivamente acompanhados. Estaestratégia de coleta de dados e observaçãoé a mais tradicional e corresponde às“ c o o r t e s f i x a s ” 5 o u “ p o p u l a ç õ e sfechadas”.10

Apesar de ser calculada com maiorfreqüência como prevalência, a letalidade(case fatality) pode ser considerada umtipo especial de coeficiente de incidênciapor três motivos. O primeiro é que, nonumerador, aparecem eventos tipicamenteincidentes (número de óbitos por umadeterminada causa). O segundo é que, nodenominador, se encontram as pessoasque sofrem da doença e que, portanto,representam o coletivo em risco de morrerpor essa causa. O terceiro motivo é quetodos os elementos do numerador estãocontidos no denominador. Desse modo,o coeficiente de letalidade expressa aprobabilidade de um indivíduo ir a óbitopor uma determinada causa, dado que essapessoa tem a doença. Os termos “taxa deletalidade” e “razão de letalidade” (case-fatality rate e case-fatality ratio),utilizados freqüentemente na literaturaepidemiológica e clínica, representam, narealidade, proporções construídas comdados de incidência, como apontamrecentemente Rothman e Greenland.10

Embora não seja especificado o tempo deacompanhamento ou observação (comono cálculo de prevalências), tal períododeveria ser especificado. Propomos,portanto, o termo “coeficiente deletalidade” como mais apropriado eespecífico para essa situação.

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Apesar da utilização extremamentecomum do termo “taxa” (em inglês, rate;em espanhol, tasa) , no campo daepidemiologia tenta-se cada vez mais

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limitar ou restringir seu uso com umsentido mais específico. Falandogenericamente, pode-se referir a umataxa de ocorrência de um dado eventoincidente em termos da sua tendência emum período de tempo (por exemplo, nosúltimos anos, “as taxas de mortalidade poracidentes de trânsito estão aumentando”;na última década “há um decréscimo nataxa de incidência de sarampo”). Noentanto, quando se trata da medidacalculada pelo(a) pesquisador(a), osentido específico se refere a um eventoque reúne certas características:

• o numerador expressa um númerosimples de eventos em uma dimensão;em epidemiologia, geralmentecorresponde ao número de pessoasque desenvolveram um eventoincidente;

• o denominador inclui, de algumamaneira, a dimensão de tempo; note-se que no coeficiente de incidência otempo constitui uma referência básicamas ele não está incluído no cálculoda medida resultante;

• a medida resultante da divisãoexpressa a magnitude de mudançaem relação ao tempo, sendomatematicamente uma medida defunção que segue o modelo da teoriado limite e que expressa mudançainstantânea no tempo.

A medida obtida é mais afim aoutras assimiláveis ou análogas às taxas,tais como, a velocidade e fluxo (km/hora;número de veículos passando por umponto / minuto).4 A chamada taxa decâmbio expressa a variação da cotaçãoem duas dimensões diferentes (duasmoedas, no caso), que têm variaçõestemporais e tendências diferentes.

Em epidemiologia, a forma maiscomum de utilização deste tipo de medidainstantânea diz respeito à avaliação deincidência, em que o numerador éconstituído pelo total de casos incidentesem um dado período de tempo e od e n o m i n a d o r a p r e s e n t a - s e c o m ou m a medida composta que inclui a

dimensão do tempo (“pessoas-tempo”),correspondente à soma da colaboraçãoindividual no acompanhamento. Istocorresponde à multiplicação de cadapessoa pelo tempo que esteve sobobservação até o evento resultante, até asaída da coorte (por abandono, migraçãoou morte), ou até o término do estudo.Esta medida que, na verdade, constituium constructo artificial, pode seradequada à conveniência e relevância doevento em relação ao objeto de estudoou às necessidades de avaliação parapropósitos de controle. Assim, pode-secalcular pessoas-semana; pessoas-mês,pessos-ano, pessoas-década, etc. Ovalor obtido representa o número deeventos incidentes detectados para cadapessoa-tempo de observação.

Em contraste com a aferição dorisco, a taxa não admite umainterpretação direta e fácil no nívelindividual. Ela é pontual já que o tamanhoda população é função do tempo. Elarepresenta o potencial de mudançainstantânea na freqüência do evento deinteresse. Uma outra diferença comrespeito ao risco é que a taxa temdimensão expressa em casos ou eventospor unidade de pessoa-tempo (1 / tempo[anos –1]). A taxa não tem um limitesuperior (o do risco é 1); ela pode ir alémde 1 simplesmente pela mudança deunidade, por exemplo, de pessoas-anopara pessoas-dia (1 / tempo [anos –1]).

A estratégia do cálculo de pessoas-tempo foi introduzida na década de 1950.Ulteriormente, este tipo de medida foichamado na literatura epidemiológicainternacional de “risco instantâneo” e“força de morbidade”, por Miettinen eHaberman, no final da década de 1970(citados por Kleinbaum et al.)5 e de “taxade incidência pessoa-tempo”.16 Ostermos mais freqüentemente utilizados eaceitos atualmente são “densidade deincidência” ou “taxa de incidência”( incidence density ou incidencerate).6,7,8,10 Vale a pena citar que todosos textos mencionados diferenciama s noções de “risco” e “taxa”,

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reconhecendo suas especificidades erelações; por exemplo, para eventospouco freqüentes e períodos deobservação muito curtos, as medidas detaxa e risco se aproximam.

Em estudos epidemiológicos quei n c l u e m a u t i l i z a ç ã o d e d a d o ssecundários, é muito rara a utilização depessoas-tempo, já que os sistemas deinformação raramente permitem observara colaboração i n d i v i d u a l i z a d a d etempos de acompanhamento. Já naexecução de estudos epidemiológicoscom dados primários, a densidade deincidência é utilizada em íntima conexãocom uma estratégia de coleta de dadosem que toda a experiência deacompanhamento dos sujeitos é utilizada,correspondendo ao cômputo de pessoas-tempo. Trata-se do seguimento depopulações em que a entrada e saída deindivíduos é permanente; as mesmas sãochamadas de “coortes dinâmicas”5 ou“populações abertas”.10

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Este tipo de medida expressa arelação entre duas magnitudes da mesmadimensão e natureza, em que o numeradorcorresponde a uma categoria que excluio denominador. Para alguns autores, pelomenos alguns dos indivíduos incluídosno numerador não devem estar incluídosno denominador e as unidades demensuração poderiam diferir entrenumerador e denominador.4 Porém,insistimos em que as medidas da razãosejam da mesma natureza e unidade demensuração para diferenciá-las dosíndices. Por isso, aderimos à primeiradefinição, podendo construir razões entrequalquer tipo de medida, sempre quenumerador e denominador correspondama categorias mutuamente excludentes domesmo tipo de medida. Por exemplo,utilizando números absolutos, a maisutil izada é a razão de sexos: asocorrências em indivíduos de um sexodivididas pelas ocorrências no sexooposto. Colocando a maior quantia nonumerador, o resultado expressa quantas

vezes a mais ocorre o evento nosindivíduos do numerador com respeitoaos indivíduos do denominador. Assim,uma razão de homens para mulheres de2 para 1 (2:1) na notificação de casos deAids em determinado ano e local,expressa que a notificação de indivíduosdo sexo masculino é o dobro comrespeito ao sexo feminino.

Medidas do tipo razão podem serelaboradas para a comparação entre doisnúmeros já relativizados, por exemplodois coeficientes, duas taxas ou duasrazões. Assim, o coeficiente de incidênciaentre expostos em relação ao coeficienteentre os não expostos é a chamada “razãode riscos”, “risco relativo”1,11 ou, demaneira mais adequada e específica,“razão de incidências acumuladas”(incidence ratio, risk ratio).5,6,7,8,9,17 Umamedida semelhante pode ser construídaentre coeficientes de prevalência emexpostos e não expostos, e chamadaapropriadamente “razão de prevalências”(prevalence ratio).5,6,7,9

Também pode ser calculada uma razãoentre duas taxas, isto é, entre a densidadede incidência nos expostos com respeito aosnão expostos: “razão de densidades deincidência”, “razão de taxas” ou “taxarelativa” (incidence density ratio, rate ratio,relative rate.5,6,7,8,10 Finalmente, pode serrealizada a mesma operação entre duasrazões como veremos abaixo (vide, chancese razão de chances). Todas as medidasdescritas neste parágrafo correspondem amedidas de efeito que mostram a associaçãoe possível dependência entre duas variáveis,que constituem a base para análise decausalidade nos estudos observacionais(coorte, transversal e caso-controle) e nosde intervenção (experimentais e quasi-experimentais). Deste modo, um riscorelativo ou razão de incidência de 5 calculadopara um estudo de coortes, significa que osexpostos têm incidência 5 vezes maior (ou5 vezes mais probabilidades de virarem“casos”) do que os não expostos.

Em estudos analíticos ou etiológicosde mortalidade, pode ser calculada a

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razão de coeficientes de mortalidadee n t r e e x p o s t o s e n ã o e x p o s t o s au m determinado fator. Porém, maisfreqüentemente são utilizados dados demortalidade proporcional, podendo serconstruída uma medida de associação: a“razão de mortalidades proporcionais”(proportional mortality ratio).6,7,10

Em estudos de validação de testesdiagnósticos, medidas de razão podem serconstruídas para avaliar a qualidade doteste. Desta maneira, a razão deprobabilidades positivas (ou razão deverosimilhança positiva; likelihood ratio)expressa quanto maior é a probabilidadede ser diagnosticado como positivoquando se tem a doença (sensibilidade)em relação à probabilidade de serclassificado como positivo quando nãose tem a doença (probabilidade de falsopositivo).11,18 Há também uma medidaanáloga de razão de probabilidadesnegativas sendo estas medidas poucoutilizadas na prática.

Outros exemplos de razões podemser úteis nos serviços: razão de casossuspeitos a casos confirmados; razão decasos leves e moderados versus casosgraves.

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Trata-se de uma medida nãoproporcional que expressa a relação deduas probabilidades: a probabilidade deocorrência de um evento dividida pelaprobabilidade de não ocorrência domesmo evento. Na verdade, trata-se deuma razão de duas probabil idadesmutuamente excludentes. Esta medidaera utilizada para os cálculos de chancesadversas nas apostas de corridas decavalos. Não há uma tradução exata parao termo “odds” na língua portuguesa.Mesmo a utilização da palavra “chance”,a conotação da mesma em francês,inglês, espanhol e português é positiva,enquanto “odds” implica desvantagem ouadversidade a ser vencida.

Em epidemiologia, o uso de Odds,aqui traduzido como “chances”, datada década de 1950. Usamos esta medida

quando não é possível ter umdenominador preciso e, portanto, quandoé impossível calcular a proporção deeventos em relação a um total sob risco.O exemplo de uso mais amplo dizrespeito aos estudos de Caso-Controle emque as “chances” (Odds) como medidade freqüência expressa, entre os casos,as “chances” de terem sido expostos(probabilidade de exposição dividida pelaprobabilidade de não exposição), sendorealizado o mesmo cálculo para a situaçãodos controles. A medida de efeito ou deassociação neste tipo de estudo constituia “razão de chances”, mencionadainicialmente por alguns autores (OddsRatio)19,20 e ulteriormente popularizadapor outros.1,5,6,7,8,9,10,11,16 Consiste emdividir o resultado das chances dos casosde terem sido expostos, sobre as chancesde exposição prévia para os controles.Como medida de efeito, uma razão dechances de 5 em um estudo de caso-controle pode ser interpretada da seguintemaneira: entre os casos, há 5 vezes maischances de exposição do que entre oscontroles. Note-se que isto não equivalea dizer que há 5 vezes mais risco entreos expostos. Apesar de ser umaestimativa do Risco Relativo, a razão dechances pode gerar distorções grosseirasdevido ao desenho amostral incompleto,implícito nos estudos de caso-controle.O uso do termo “razão de produtoscruzados”,1,11 corresponde à constataçãoda equivalência matemática no cálculo da“razão de chances”, sendo este último otermo mais adequado.

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Espera-se com este artigo estimularo debate a respeito da propriedade do usode determinados termos no processo deconstrução de indicadores. Os exemplosantes mencionados representam algumasdas situações mais freqüentes emepidemiologia aplicada aos serviços.Alguns casos devem ser observados comatenção. Trata-se daqueles eventos paraos quais não se conta com bons dadosde denominador e em que foi escolhidoum substituto operacionalmente mais

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disponível e correlato da situação, porémnão exatamente “correto”. Um primeiroexemplo é a mortalidade infantil. Nestecaso, o número de óbitos em menores deum ano ocorridos em um dado ano édividido não pela população de menoresde um ano, mas pelo número de nascidosvivos nesse ano. O denominador nãocorresponde exatamente à população derisco (há possibilidades de erros); elerepresenta os óbitos para cada milnascidos vivos. Já que alguns doselementos do numerador podem não estarincluídos no denominador, por exemplocrianças nascidas no ano anterior efalecidas no ano atual, este indicador seriamais próximo de uma razão. Porém, oindicador é sensível e válido para o eventoem questão, constitui uma ferramentaexcelente para avaliar o estado de saúdede comunidades e tem sido comparávelde modo consistente entre diversoslocais, regiões e países. Em termosmatemáticos, este indicador é bastantepróximo de um verdadeiro “coeficientede mortalidade infantil” para cada grupode mil habitantes do grupo etário demenores de um ano.

Um segundo caso excepcional é oindicador de mortalidade materna. Onumerador corresponde aos óbitosdevidos à gravidez, ao parto e aopuerpério ocorridos em um ano. Odenominador deveria corresponder aototal de mulheres grávidas, parturientese puérperas no mesmo período. Pord ive r sos mot ivos que não se va ianalisar neste espaço, este número éextremamente difícil de ser obtido ouestimado. Por isso, utiliza-se comosubstituto os recém-natos desse período.De modo semelhante à mortalidadeinfantil, este indicador é um excelenteauxiliar na avaliação do estado de saúdedas populações em geral, das mulheresem particular e da qualidade de assistênciapré-natal. Ele é sensível ao evento etambém confere comparabilidade. Jáque se trata de uma situação em queos elementos do numerador e dodenominador são da mesma natureza, istoé, ambos são números absolutos, mas de

categorias diferentes (óbitos associadosà maternidade e recém-n a s c i d o s ) ,aproxima-se de uma medida de razão.Porém, se os nascidos vivos fossem umaestimativa pouco tendenciosa dasmulheres em situação de maternidade, oindicador assim calculado se aproximariado coeficiente de mortalidade maternapara cada 1.000 mulheres em tal situação.

Um outro indicador de incidênciautilizado no âmbito mais restrito daavaliação epidemiológica descritiva desurtos epidêmicos é constituído pelachamada “taxa de ataque secundário”(secondary attack rate). Este indicadorpretende medir a probabilidade deocorrência da doença entre indivíduossuscetíveis conhecidos ou suspeitos,uma vez em contato com um casoprimário.21 O indicador é construídodividindo o número de pessoas expostasque desenvolvem a doença (casos novosem contato com o caso primário)dividido pelo número total de suscetíveisexpostos (total de suscetíveis com talantecedente de contato). Torna-seaparente que o numerador é umsubconjunto do denominador, que estácomposto pelas pessoas em risco,constituindo o indicador, portanto, umcoeficiente.

É c o n v e n i e n t e l e m b r a r q u ea e l a b o r a ç ã o d e i n d i c a d o r e sepidemiológicos deve responder anecessidades e situações concretas emque os serviços obtenham um benefício,devendo ser simples e sensíveis. Ao seolhar retrospectivamente a aplicação deindicadores quantitativos baseados nasmedidas anteriormente explicadas,constatar-se-á que posteriormente aosprimórdios da estatística em saúde e aotrabalho de seus pioneiros, John Graunte William Petty, no século XVII, asnoções das medidas de razão e proporçãoforam propostas, implementadas eutilizadas em diversos âmbitos a partirde meados do século XIX. Por exemplo,foram usadas no âmbito hospitalar porIgnaz Semmelweiss e, posteriormentepor Joseph Lister.22,23 No âmbito decoletivos específicos como o exército

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britânico, f o r a m u t i l i z a d a s p o rFlorence Nightingale.24 De particularrelevância para a saúde pública, foi suautilização no âmbito populacional porJohn Snow, William Farr e Peter LudwigPanum.22,23,25,26

O u t r o s t i p o s d e m e d i d a sdescr i tos ac ima , t a i s como as dechances (Odds) e as de pessoas-tempo,são de aparecimento mais tardio e maislimitadas na potencialidade de uso comoindicadores. Quanto às medidas queusam chances, elas foram posteriores aosprimórdios dos estudos de caso-controleque podem remontar ao século XIX,ou, mais provavelmente, às primeirasdécadas do século XX.16,27 O começoda util ização das “chances” emepidemiologia deve-se a Jerome Cornfield,na década de 1950,28 correspondendo àaplicação neste campo da noção de Odds,já conhecida e amplamente usada nasapostas de corridas de cavalos. Com aproliferação dos estudos de caso-controle, o uso de Odds e Odds Ratiotornou-se cada vez mais popular nodecorrer da segunda metade do séculoXX, mas sua aplicação permanece aindabastante restrita a estudos com dadosprimários.

Quanto ao uso de pessoas-tempo,ele foi precedido em alguns anos pelosprimeiros estudos de coorte,23,24 aindano século XX. As medidas do tipo taxaforam propostas por Doll, na Inglaterra,durante a década de 1950, e, emboratenha havido um incremento tremendo nonúmero de trabalhos que utilizarampessoas-tempo ao longo da segundametade do século XX, a efetiva utilizaçãopermanece no domínio dos estudosepidemiológicos com dados primários.Porém, a partir de alguns dados denotificação em que são registradossistematicamente as datas de entrada esaída de “casos” nos registros, como nanotificação de tuberculose e hanseníase,o cálculo de pessoas-tempo p o d e s e rpos s íve l com dados secundários.

Conclui-se, assim, que poucosavanços deste século têm sidoregistrados na popularização de

indicadores consolidados e na propostade novos indicadores simples e sensíveisestruturados com criatividade. Outraspropostas de trabalho com modelosmatemáticos permanecem ainda maiscircunscritas ao campo da pesquisaa c a d ê m i c a , a i n d a q u e t e n h a ms i d o utilizados dados da vigilânciaepidemiológica ou que seu uso tenharelevância para os serviços. Constata-seentão que, mesmo com o uso dasmedidas mais simples e tradicionais, ouso é ainda limitado e a nomenclaturaconfusa. Na transição para o séculoXXI , este trabalho buscou ajudar aoentendimento do uso de medidas naconstrução de indicadores, tendo emvista que da correta interpretação dasmedidas depende a implementaçãoracional de métodos de análiseadequados.

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No artigo “Reflexões sobre a Vigilância Epidemiológica: Mais Além da NotificaçãoCompulsória”, publicado no Informe Epidemiológico do SUS, Volume 9, no 3, jul/set2000, o nome correto do autor é Edgar Merchán-Hamann.

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O Informe Epidemiológico do SUSé u m a p u b l i c a ç ã o t r i m e s t r a l d eca rá te r técnico-científico destinadaprioritariamente aos profissionais desaúde. Editado pelo Centro Nacional deEpidemiologia da Fundação Nacional deSaúde (CENEPI /FNS) , t em comomissão a difusão do conhecimentoepidemiológico visando ao aprimoramentodos serviços de saúde do SUS. Tambémé um veículo de divulgação de portarias,regimentos, resoluções do Ministério daSaúde, bem como de Normas Técnicasrelativas aos Programas de Controle.

Serão aceitos trabalhos sob asseguintes modalidades: (1) Artigosoriginais nas seguintes linhas temáticas:avaliação de situação de saúde; estudosetiológicos; avaliação epidemiológica deserviços, programas e tecnologias eavaliação da vigilância epidemiológica(máximo 20 páginas); (2) Artigos derevisão: revisão crítica sobre temarelevante para a saúde pública ou deatualização em um tema controverso ouemergente (máximo 40 páginas); (3)Relatórios de reuniões ou oficinasde trabalho: relatórios de reuniõesrealizadas para a discussão de temasrelevantes para a saúde pública comconclusões e recomendações (máximo25 páginas); (4) Comentários: artigosde opinião, curtos, sobre temasespecíficos; (5) Notas e (6) Artigosreproduzidos.

Os trabalhos encaminhados parapublicação deverão ser preparados deacordo com os “Requisitos Uniformespara Manuscritos Submetidos aPeriódicos Biomédicos” [InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2).] eapresentados por meio de uma cartadirigida ao Corpo Editorial do InformeEpidemiológico do SUS. Para artigosoriginais, artigos de revisão ecomentários, os autores deverãoresponsabilizar-se pela veracidade eineditismo do trabalho apresentado. Nacarta de encaminhamento deverá constar

que o manuscrito não foi publicadoparcial ou integralmente nem submetidoa publicação em outros periódicos edeverá ser assinada por todos os autores.

Os trabalhos serão submetidos àrevisão de pelo menos dois relatores e aoComitê Editorial do Informe, sendoaceitos para publicação desde queaprovados pelo Comitê Editorial.

Apresentação do material:

Os trabalhos deverão ser redigidosem português e impressos em espaçoduplo, fonte “Times New Roman”,tamanho 12, formato. RTF (Rich TextFormat), em papel A4, com margem de 3cm à esquerda e remetidos em três viasimpressas e em disquete de 31/2”. As tabelase figuras poderão ser elaboradas emprogramas do tipo Microsoft Office, CorelDraw ou Harvard Grafics, no formato.BMP (Bitmap do Windows) ou .TIFF, nomodo de cor CMYK. Todas as páginasdeverão estar numeradas, inclusive as dastabelas e figuras. Não serão aceitas notasde pé de página. Todos os trabalhos devemser enviados com:

a) Página de rosto: onde constarão títulocompleto, nome dos autores e dasrespectivas instituições por extenso,com endereço completo, telefone, faxe e-mail.

b) T í t u l o : t í t u l o d o t r a b a l h o e mp o r t u g u ê s e i n g l ê s e m l e t r a smaiúsculas e nome completo dosautores em letras minúsculas. Norodapé: nome da(s) instituição(ções)a que pertencem os autores, órgãof i n a n c i a d o r e e n d e r e ç o p a r acorrespondência. Indicar também umtítulo resumido para o cabeçalho daspáginas.

c) Resumo: colocado no início do texto,redigido em português e com um máximode 200 palavras. Após o resumo, listartrês a quatro palavras-chaves.

d) Resumo em inglês (Summary): devecorresponder à tradução do resumo

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em português e seguido pelaspalavras-chaves (Key Words).

Os artigos originais devem conter aseguinte seqüência, além dos tópicos jádescritos:

a) Introdução: apresentação do problema,justificativa e objetivo do estudo.

b) Metodologia: descrição precisa dametodologia util izada e, quandoi n d i c a d o , d o s p r o c e d i m e n t o sanalíticos.

c) Resultados: exposição dos resultadosalcançados, podendo constar tabelase figuras auto-explicativas (máximo6). As tabelas e figuras devem sernumeradas em algarismos arábicos eter t í tulo conciso. Devem serapresentadas em folhas separadas,agrupadas em seqüência no final dotexto evitando abreviaturas. Em casode usar abreviaturas, incorporarlegendas explicativas.

d) Discussão: opcionalmente, este itempoderá ser agregado ao anterior.

e) Agradecimentos: os agradecimentosd e v e m s e l i m i t a r a o m í n i m oindispensável e localizar-se após o textodo artigo.

f) Referências bibliográficas: asreferências citadas deverão ser listadasao final do trabalho, redigidas emespaço duplo, numeradas emalgarismos arábicos e ordenadas deacordo com a seqüência de citação notexto, no qual o número deve aparecerapós a citação, sobrescrito e semparênteses. Os títulos dos periódicos,livros e editoras deverão ser colocadospor extenso e deverão constar osnomes de todos os autores.

g) Considerações éticas: quandopertinente, citar os nomes dasComissões Éticas que aprovaram oprojeto original.

As referências deverão obedecer aoestilo e pontuação do “InternationalCommittee of Medical Journal Editors”,1997 (Vancouver), traduzido no InformeEpidemiológico do SUS 1999; 8(2), comodescrito abaixo:

- Artigos de periódicos:Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S.Confiabilidade e validade dos atestados deóbito por neoplasias. II. Validação docâncer de estômago como causa básicados atestados de óbito no Município doRio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública1997; 13 : 53-65.

- Instituição como autora:Fundação Nacional de Saúde. Ministérioda Saúde. Manual de normas devacinação. Brasília (DF); 1994.

- Livros:Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH,Clinical Epidemiology. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1988.

- Capítulos de livros:Opromolla DV. Hanseníase. In: Meira DA,Clínica de doenças tropicais e infecciosas.1ª ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991.p. 227-250.

- Resumos de congressos:Carvalho H, Thuler LCS. Perfil demortalidade por AIDS no estado do Rio deJaneiro. In: Resumos do XXXII Congressoda Sociedade Brasileira de MedicinaTropical 1996; Goiânia; 1996. p.48.

- Teses:Waldman EA. Vigilância Epidemiológicacomo prática de saúde pública [Tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade deSão Paulo; 1991.

Os trabalhos serão aceitos parapublicação, uma vez reformulados,segundo os questionamentos e/ousugestões feitos pelos relatores e oComitê Editorial.

Informações adicionais, incluindomaterial para publicação, devem serencaminhados para:

Centro Nacional de EpidemiologiaInforme Epidemiológico do SUSSAS Quadra 04 - Bloco N - Sala 612Brasília/DF - 70.058-902Telefones: (061)226-6701 / 226-4002Fax: (061) 321-3216e-mail: [email protected]

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O informe Epidemiológico do SUS é uma publicação de caráter técnico-científico voltada à divulgação de análises das informações sobre o quadro sanitário brasileiro. É um instrumento destinado aos órgãos de administração e aos quadros de profissionais da área da saúde ou de outras áreas nas quais as questões de saúde são relevantes.

SUSIEIEO INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO SUS é uma publicação trimestral de

caráter técnico-científico destinada prioritariamente aos profissionais de saúde. Editado pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação

Nacional de Saúde, tem como missão a difusão do conhecimento epidemiológico visando o aprimoramento dos serviços de saúde do SUS.

MINISTÉRIODA SAÚDE FUNASA FundaçãoNacionalde Saúde Trabalhando em todo o Brasil

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Fundação Nacional de Saúde INFORME EPIDEMIOLÓGICO DO …bvsms.saude.gov.br/bvs/periodicos/informe_epi_sus_v09_n4.pdf · Marcia Furquim de Almeida e Gizelton Pereira Alencar Investigação