Frmt is Sab

8/17/2019 Frmt is Sab

1/19

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………........PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA PERPIPAAN

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas2 Desa / Kelurahan3 Kode sarana4 Pemilik sarana5 Alamat6 Jumlah pemakai7 Jumlah sambunan !umah" Jumlah Kran #mum$ %anal kun&unan

'''''''''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((KK((((((((((((((((((((((((!umah(((((((((((((((((((((((((*uah((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((

2. Kualita Fii! Ai" #a Ti$a!

1( Keruh

2( *erbau3( *erasa

4( *er+arna

,kor resiko pen-emaran ' %idak . 4%idak 4

''

*aik 0*%idak *aik 0%*

3. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

#a Ti$a!

1. Apakah ada pipa an bo-or diantara sumber dan reseroir

2. Apakah bak pelepas telah mempunai tutup an baik

3. Apakah tutup reseroir ait idak tertutup baik dan kotor

4. Apakah luban udara pada pipa terbuka/terlindun tapi melenkun ke

ba+ah

5. Apakah ada keretakan pada bak reseroir

6. Apakah ada -hlorinasi pada bak reseroir

7. Apakah ada kebo-oran pada pipa distribusi

8. Apakah air selalu menalir pada pipa distribusi

J#LA

,kor resiko pen-emaran ' " (6 73 58 9 2

''''

%inkat !esiko Amat %ini 0A%%inkat !esiko %ini 0%%inkat !esiko ,edan 0,%inkat !esiko !endah 0!

%. Hail I&'(!i Sa&itai

:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d "petun&uk untuk tindakan perbaikan(

1( %inkat !esiko Kualitas


2/19


FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA SUMUR DANGKAL

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas2 Desa / Kelurahan3 Kode sarana4 Pemilik sarana5 Alamat6 %anal kun&unan

''''''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((

). Kualita Fii! Ai"

#a Ti$a!

1( Keruh

2( *erbau

3( *erasa4( *er+arna


''


*. U"aia& Dia+&,a Ti&+!at R(i!, P(&-(ma"a&

#a Ti$a!

1( Apakah ada &amban pada radius 18 m disekitar sumur

2( Apakah ada sumur pen-emar lain pada radius 18 m disekitar sumur?misalna kotoran he+an? sampah? enanan air? dll

3( Apakah ada/se+aktu9+aktu ada enanan air pada &arak 2 0dua metersekitar sumur

4( Apakah saluran pembuanan air limbah rusak/tidak ada

5( Apakah lantai semen an menitari sumur mempunai radius kurandari 1 0satu meter

6( Apakah ada/se+aktu9+aktu ada enanan air diatas lantai semensekelilin sumur

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur an memunkinkanair merembes kedalam sumur

8. Apakah ember dan tali timba se+aktu9+aktu diletakkan sedemikian rupasehina memunkan pen-emaran

$( Apakah bibir sumur 0-in-in tidak sempurna sehina memunkinkan air merembes kedalam sumur

18( Apakah dindin semen sedalam 3 0tia meter dari atas permukaantanah tidak diplester -ukup rapat/tidak sempurna

J#LA

,kor resiko pen-emaran ' " 186 73 58 9 2

''''


7. Hail I&'(!i Sa&itai:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d 18

petun&uk untuk tindakan perbaikan(



3/19


FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR POMPA TANGAN

I. Data Umum


''''''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((

8. Kualitas Fisik Air #a Ti$a!

1( Keruh2( *erbau

3( *erasa

4( *er+arna


''


9. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran #a Ti$a!

1. Apakah ada &amban pada radius 18 m disekitar sumur pompa tananan dapat men&adi sumber pen-emar

2. Apakah ada sumber pen-emar lain pada radius 18 m disekitar sumur pompa tanan ? misalna kotoran he+an? sampah? enanan air? dll

3. Apakah ada/se+aktu9+aktu ada enanan air pada &arak 2 0dua metersekitar sumur pompa tanan

4( Apakah saluran pembuanan air limbah rusak/tidak ada

5. Apakah lantai semen an menitari sumur pompa tanan mempunairadius kuran dari 1 0satu meter

6. Apakah ada/se+aktu9+aktu ada enanan air diatas lantai semensekelilin sumur pompa tanan

7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur pompa tanan anmemunkinkan air merembes kedalam sumur pompa tanan

8. Apakah dudukan pompa tanan an berbatasan denan lantai kuranrapat/lepas memunkinkan air merembes masuk kedalam sumur pompatanan

J#LA


''''


.Hail I&'(!i Sa&itai:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d "




4/19


FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA PENAMPUNGAN AIR HUJAN

I. Data Umum


''''''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((


1( Keruh2( *erbau

3( *erasa

4( *er+arna


''



1( Apakah tampak ada penotoran atap/daerah penankap air sepertikotoran atau sampah

2( Apakah saluran air an menalurkan air ke tanki penampunan dalamkeadaan kotor/tidak saniter

3( Apakah ada kekuranan dalam bak ;ilter/penarinan air masukkedalam tanki? seperti tidak ada kerikil

4( Apakah ada luban pemeriksaan 0manhole an tidak tertutup rapat

5( Apakah ada kerusakan di dalam dindin atau atap tanki? misalnakeretakan? an memunkinkan air dari luar masuk kedalam tanki

6( Apakah kran air bo-or atau rusak

7( Apakah pipa peluap berada pada posisi an tidak saniter sepertimenhadap ke atas atau tidak ditutup kasa

"( Apakah bak penambilan air tidak saniter

$( Apakah ada sumber pen-emar lain sekitar tanki atau daerahpenambilan air? misalna kotoran

18( Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehina munkin dapatter-emar

J#LA


''''


0.Hail I&'(!i Sa&itai:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d 18




5/19


FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA TERMINAL AIR

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas2 Desa / Kelurahan3 Kode sarana4 Pemilik sarana5 Jumlah Pelanan6 Alamat7 %anal kun&unan

''''''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))(((((((((((((((((((((((((((((((((KK(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((

II. Kualitas Fisik Air #a Ti$a!

1( Keruh2( *erbau

3( *erasa

4( *er+arna


''



1. Apakah bak/tanki baian atas retak memunkinkan air hu&an/rembesanmasuk kedalam banunan

2. Apakah diatas bak /tanki kotor? banak debu dan berlumut

3( Apakah ada kekuranan dalam bak ;ilter/penarinan air masukkedalam tanki? seperti tidak ada kerikil

4. Apakah luban penisi air 0manhole tidak tertutup rapat /terkun-isehina mudah terbuka

5. Apakah selan penalur 0terutama baian u&un pipa serinkali terkenatanah dan diuur/-u-i lansun dipasan pada luban penisiantanki

6( Apakah kran air bo-or atau rusak

7. Apakah lantai penambilan? penempatan ember?&irien? kotor dan adaenanan air

8. Apakah ada enanan air limbah? tumpukan sampah di sekitar bak/tanki atau lantai penambilan

9. Apakah baian pipa ha+a dan pipa peluap masih memunkinkanmasukna serana/binatan

10. Apakah dalam tanki atau bak terdapat endapan berupa lumpur halusdan berkarat

J#LA


''''


%. Hail I&'(!i Sa&itai:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d 18




6/19

0 )))))))))):=P(


FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA MOBIL TANGKI AIR

I. Data Umum


''''''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((


1( Keruh

2( *erbau

3( *erasa

4( *er+arna


''


*. U"aia& Dia+&,a Ti&+!at R(i!, P(&-(ma"a&

#a Ti$a!

1. Apakah tanki pernah diunakan sebaai sarana untuk -airan lain selainair minum

2. Apakah luban penisi tidak sehat atau penutupna hilan

3. Apakah selan outler dalam keadaan bersih

4. Apakah kran penuras an ada ber;unsi denan baik

5. Apakah tersedia bahan disin;ektan /kaporit di mobil tanki? untukmendisin;eksi selan outlet? sebelum menisi tandon air

J#LA

,kor resiko pen-emaran ' 5 (3 42

8 9 1

'''

'

%inkat !esiko Amat %ini 0A%%inkat !esiko %ini 0%%inkat !esiko ,edan 0,

%inkat !esiko !endah 0!

1. Hail I&'(!i Sa&itai:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d 5




7/19


FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA BANGUNAN PERLINDUNGAN MATA AIR

I. Data Umum


''''''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((


1( Keruh

2( *erbau

3( *erasa4( *er+arna


''


9. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran

#a Ti$a!

1( Apakah konstruksi banunan masih memunkinkan air hu&an untukmasuk ke dalam

2( Apakah terdapat retak9retak pada banunan 3( Apakah tidak tersedia pipa penuras

4( Apakah tidak tersedia pipa peluap pada banunan

5. Apakah banunan tersebut tidak dilenkapi denan luban pemeriksaan

0manhole 6( Apakah manhole tidak dilenkapi denan tutup

7( Apakah penutup manhole tidak dikun-i 0diembok denan baik

"( Apakah semua baian an terbuka 0peluap? pipa ha+a tidak terlindunterhadap masukna serana / binatan

J#LA


''''


.Hail I&'(!i Sa&itai

:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d "petun&uk untuk tindakan perbaikan(



8/19


FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA DEPOT AIR MINUM

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas2 Desa / Kelurahan3 Kode sarana4 Pemilik sarana5 Jumlah Pelanan6 Alamat7 %anal kun&unan

''''''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((KK(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((


1( Keruh

2( *erbau3( *erasa

4( *er+arna


''



1. Apakah sebelum diisi denan air? alon(+adah air minum tidak dibilasterlebih dahulu denan air minum

2. Apakah allon (+adah air minum menunakan tutup allon an tidakdidisin;eksi

3. Apakah tidak tersedia tissue untuk membersihkan mulut dan leher

alon/+adah air minum

4. Apakah tidak tersedia air minum an -ukup untuk proses pen-u-ianalon/+adah air minum

5. Apakah tidak tersdia sabun atau deter&en untuk pen-u-ian alon/+adahair minum

6. Apakah tidak tersedia peralatan pen-u-ian seperti sikat dalam dan luar alon/+adah air minum

J#LA

,kor resiko pen-emaran ' 6 (4 52 38 9 1

''''


0.Hail I&'(!i Sa&itai

:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d 6




9/19

NIP.


FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA KRAN UMUM

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas2 Desa / Kelurahan3 Kode sarana4 Pemilik sarana

5 Jumlah Pelanan6 Alamat7 %anal kun&unan

''''

''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))(

(((((((((((((((((((((((((((KK(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((

1. Kualitas Fisik Air

#a Ti$a!

1( Keruh2( *erbau

3( *erasa

4( *er+arna


''



1( Apakah kran penutup tidak ber;unsi denan baik

2( Apakah ada kebo-oran pada sambunan pipa antara pipa distribusi danpipa dinas 0pipe seri-e an menu&u ke K(#

3( Apakah ada retak9retak pada lantai slab sekitar K(# 4( Apakah tidak tersedia ,PAL sehina memunkinkan ter&adina

-emaran pada air K(#

5( Apakah ada enanan air sekitar K(# an memunkinkan ter&adina-emaran pada air K(#

6( Apakah sisa tekan air pada K(# kuran memenuhi sarat 0 5 m

7( Apakah sisa -hlor dari air pada air K(# kuran memenuhi sarat 0 8(1m/l

"( Apakah P air pada K(# kuran memenuhi sarat 0 6(5 atau @ "(5

J#LA


''''


*.Hail I&'(!i Sa&itai

:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d "




10/19

0 ))))))))))NIP.


FORMULIR DISINFEKSI SANITASI

I. Data Umum

1 Lokasi Puskesmas2 Desa / Kelurahan3 Jenis ,arana

4 Kode sarana5 Pemilik sarana6 Jumlah Pelanan7 Alamat" %anal kun&unan

'''

'''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))(

(((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((KK(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((

II. Kualita Fii! Ai" #a Ti$a!

1( Keruh

2( *erbau

3( *erasa

4( *er+arna

,kor resiko pen-emaran ' %idak . 4

%idak 4

'

'

*aik 0*

%idak *aik 0%*

0. Dii&(!i a"a&a $(&+a& !a',"it

A( Disin;eksi sarana denan terus menerus

1 olume air saat kun&unan 3

2 ,isa -hlor saat kun&unan 3

3 P Air 3

4 Penisian kaporit baru 3

5 Apabila Ba? &umlah kaporit dibubuhkan 3

6 %anal penisian kaporit berikutna 3

7 Apakah sisa -hlor dari air pada air K(# kuran memenuhi sarat 0 8(1m/l

3

B. Disin;eksi sarana denan berkala

1 olume air saat kun&unan 3

2 P air 3

3 Kandunan -hlor pada kaporit 3

4 Daa serap air terhadap -hlor 3

5 ,isa -hlor an diharapkan 3

6 Dosis -hlor 3

7 Jumlah kaporit an dibutuhkan 3

Keteranan ' *eri tanda C pada kotak -ara disin;eksi an dipilih

%. Hail I&'(!i Sa&itai:omor9nomor pentin dari item disin;eksi an tidak standar/ %,? Da;tar nomor 1 s/d 7

perlu mendapat perhatian/perbaikan kualitas(



11/19

3( %inkat Disin;eksi ,arana ' (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Petuas =nspeksi ,anitas

0 ))))))))))NIP.


FORMULIR INSPEKSI SANITASIJENIS SARANA SAMBUNGAN RUMAH

I. Data Umum

1( Lokasi Puskesmas2( Desa / Kelurahan3( Kode sarana

4( Pemilik sarana5( Jumlah Pelanan6( Alamat7( %anal kun&unan

'''

'''

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))(

(((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))((((((((((((((((((((((((((((KK(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/((((((((((((/(((((((((((((((((


1( Keruh

2( *erbau

3( *erasa

4( *er+arna


''


!. Uraian Diagnosa Tingkat Resiko Pencemaran #a Ti$a!

1( Apakah kran penutup tidak ber;unsi denan baik

2. Apakah ada kebo-oran pada sambunan pipa antara pipa distribusi danpipa dinas 0pipe seri-e an menu&u ke ,(!

3. Apakah ada retak9retak pada lantai slab sekitar ,(!

4. Apakah tidak tersedia ,PAL sehina memunkinkan ter&adina-emaran pada air ,(!

5. Apakah ada enanan air sekitar K(# an memunkinkan ter&adina-emaran pada air ,(!

6. Apakah sisa tekan air pada ,(! kuran memenuhi sarat 0 5 m

7. Apakah sisa -hlor dari air pada air ,(! kuran memenuhi sarat 0 8(1

m/l "( Apakah P air pada K(# kuran memenuhi sarat 0 6(5 atau @ "(5

J#LA


''''


1. Hail I&'(!i Sa&itai

:omor9nomor pentin dari resiko pen-emaran dan pemilik telah diberi Da;tar nomor 1 s/d "




12/19

0 ))))))))))NIP.

ikaran/ i;ta(! 12


13/19

HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM INTERNAL

Penelenara Air inum ' ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( Jumlah Pelanan ' ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Lokasi titik sampel ' ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( *ulan ' ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Kabupaten/Kota ' ( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( %ahun ' ( (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Propinsi ' (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

N,. PARAMETER SATUAN HASIL PENGUJIAN KETERANGAN1 2 3 4 5

Keteranan ' >oret an tidak perlu

Petnelenara?

0 )))))))))) NIP.

ikaran/ i;ta(! 13


14/19

LAPORAN HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUMPARAMETER FISIK

Kabupaten/Kota ' (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((Propinsi ' (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((*ulan ' (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((%ahun ' (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

:o( Penelenara Air inum

Lokasi ,ampel/Kode ,ampel

JumlahPelanan

K#AL=%A,


15/19

LAPORAN HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUMPARAMETER MIKROBIOLOGI




JumlahPelanan

=ndikator

Jml ,ampelDiperiksa

G(>oli %otal *akteri Koli;ormJml,

F,

Jml,

F,

1( 2 3 4 5 6 7 " $

Keteranan ',umber Data ' ((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((? ((((((((((((((((((((((((((((((((((

>oret an tidak perlu Kepala Dinas Kesehatan / Kantor Kesehatan Pelabuhan?Khusus untuk Depot Air inum lokasi ,ampel dan

&umlah Pelanan tidak perlu diisi(

0 )))))))))) NIP.

ikaran/ i;ta(! 15


16/19

REKAPITULASI HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUMPARAMETER KIMIA AN4ORGANIK




JumlahPelanan

K#AL=%A, hromium

:itrit sebaai:H2

:itrat sebaai:H3

,ianida ,alenium

Jml,

F,

Jml,

F,

Jml,

F,

Jml,

F,

Jml,

F,

Jml,

F,

1( 2 3 4 5 6 7 " $ 18 11 12 13 14 15 16 17

Keteranan ',umber Data ' ((((((((((((((((((((((((((((( (((((((((((((((((((((((? (((((((((((((((((((((((((((((((((( >oret an tidak perlu

Kepala Dinas Kesehatan / Kantor Kesehatan Pelabuhan?Khusus untuk Depot Air inum lokasi ,ampel dan

&umlah Pelanan tidak perlu diisi( 0 ))))))))))

NIP.

ikaran/ i;ta(! 16


17/19


18/19

REKAPITULASI HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUMPARAMETER KIMIA AN4ORGANIK




JumlahPelanan

K#AL=%A,


19/19

Documents

Frmt is Sab