DESAR-DESC cardiovasculaire 2016

Frédérique Schortgen

Réanimation médicale

GH Mondor-Créteil

www.ile-de-france.cnerea.fr

Efficacité

Le patient - Précharge - Volémie - Indication

Le soluté

L’administration - Vitesse - Volume

Qf = Kf [ (Pc-Pi) - (c-i)]

P. hydrostatique P. oncotique

Kf : coefficient de filtration : coefficient de réflexion aux macromolécules Pc : pression hydrostatique capillaire Pi : pression hydrostatique interstitielle P c : pression oncotique capillaire P i : pression oncotique interstitielle

Interstitium

Secteur intracellulaire

Pi i

c Pc

Qfitration

Lymphe

Kf : coefficient de filtration : coefficient de réflexion aux macromolécules Pc : pression hydrostatique capillaire Pi : pression hydrostatique interstitielle P c : pression oncotique capillaire P i : pression oncotique interstitielle

Interstitium

Secteur intracellulaire

Pi i

c Pc

Qfitration

Lymphe

Qf = Kf [ (Pc-Pi) - (c-i)]

P. hydrostatique P. oncotique

Expansion volémique

Précharge NON

OUI

Débit cardiaque

Délivrance périphérique en O2

NON

OUI

NON

OUI

fonction d’organe NON

Hypovolémie vraie (contenu)

Hypovolémie relative (contenant)

Sujet sain

E

F

F

I

C

A

C

I

T

É

Effect

n=184

Cecconi et al. Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9)

50% des patients continuent à être remplis alors qu’ils ne répondent pas!...

Quelle vitesse?

150 ml

300 ml

Expansion volémique=rapidité mais pas trop…

Qf = Kf [ (Pc-Pi) - (c-i)]

P. hydrostatique P. oncotique

Kf : coefficient de filtration : coefficient de réflexion aux macromolécules Pc : pression hydrostatique capillaire Pi : pression hydrostatique interstitielle P c : pression oncotique capillaire P i : pression oncotique interstitielle

Interstitium

Secteur intracellulaire

Pi i

c Pc

Qfitration

Expansion volémique Rapidité en pratique c’est quoi

10 à 30 min ?

Débit (F) d’un fluide dans un cathéter

Formule de Poiseuille-–Hagen

Remplissage rapide: • Pression d’entrée élevée • KT large • KT court • Soluté peu visqueux

Quel volume?

37

25

35

12

0

5

10

15

20

25

30

35

40

HEA 10 ml/kg Gel 7 ml/kg SPhy 500ml SPhy 250 ml

D’après: Vieillard-Baron et al. ICM 2004 Barbier et al. ICM 2004 Monnet et al. CCM 2006 Lafanecher et al. CC 2006

%

Seul 1 patient n’a pas répondu à 100 ml mais a répondu à 500 ml

After 500ml

After 100 ml

Muller L. et al Anesthesiology 2011; 115:541–7

Par Toutatis! il faut trouver mieux que de l’eau et du sel

William Bayliss

Produits de remplissage vasculaire

Cristalloïdes

Isotoniques

• Sérum Physiologique

• Ringer Lactate/Acétate

Hypertoniques

NaCl 3%

5%

7.5%

Colloïdes

Naturels

• Albumine

• Plasma

• Culots Globulaires

Synthétiques

• Dextrans

• Gélatines

• Hydroxyéthylamidons

Produits de remplissage vasculaire

Cristalloïdes

Isotoniques

• Sérum Physiologique

• Ringer Lactate/Acétate

Hypertoniques

NaCl 3%

5%

7.5%

Colloïdes

Naturels

• Albumine

• Plasma

• Culots Globulaires

Synthétiques

• Dextrans

• Gélatines

• Hydroxyéthylamidons

Solutés « isotoniques » vs « hypertoniques »

NaCl 0.9% NaCl Na HCO3

3% 5% 7.5% 1.4 % 8.4 %

Na, mmol/l 154 513 856 1283 167 1000

Cl, mmol/l 154 513 856 1283 0 0

Ca, mmol/l 0 0 0 0 0 0

K, mmol/l 0 0 0 0 0 0

Mg, mmol/l 0 0 0 0 0 0

Lactate, mmol/l 0 0 0 0 0 0

HCO3 0 0 0 0 167 1000

Osmo, mOsm/l 308 1027 1711 2568 333 2000

Interstitium

Secteur intracellulaire

Lymphe

Concentration en sodium gradient osmotique

Lymphe

interstitium

Intracellulaire

Lymphe

Interstitium

Secteur intracellulaire

Nombre et poids moléculaire des macromolécules gradient oncotique

Qf = Kf [ (Pc-Pi) - (c-i)]

P. hydrostatique P. oncotique

Interstitium

Secteur intracellulaire

Lymphe

Qf = Kf [(Pc-Pi) - (c-i)]

P. hydrostatique P. oncotique

Intra vasculaire Interstitiel Intracellulaire

NaCl 0,9%

NaCl 0,45%

Glucosé

Ringer Lactate

Colloïdes

Efficacité sur l’expansion volémique En pratique

Volume Ratio Saline/ALB 4%

R Lactate/HES

R Acetate/HES

Saline/HES

Saline/HES

normal

Efficacité des colloïdes: Starling ne connaissait pas le glycocalyx!

Starling ne connaissait pas le glycocalyx

Pas de gradient de pression oncotique entre la sous couche et l’interstitium pas de réabsorption de fluides!

low

low

Les hydroxyéthylamidons • Amidon de maïs ou de pomme de terre

• Poids moléculaire

• Degré de substitution (hydroxéthylation)

Les hydroxyéthylamidons en France

Génération 1ère 2ème 3ème 3ème balancée

PM, kDa 700 260 200 130 130 130 130

Subtitution 0,7 0,62 0,5 0,40 0,42 0,40 0,42

C2/C6 >8 >8 <8 >8 <8 >8 <8

½ vie intravasculaire

1991 2001 1998 2013

Pop Solutés Critère rénal

DC

6S n=800

Réa + Sepsis

R Acetate vs HES 130/0,42

EER Cristal better

Cristal better

CHEST n=7000

Réa NaCl 0,9% vs HES 130/0,4

Stade d’IRA EER

Cristal better Cristal better

Idem

CRYSTMAS n=200

Réa + Sepsis

NaCl 0,9% vs HES 130/0,4

Stade d’IRA EER

Idem Cristal better

Idem

HEA 130/0,40-0,42 vs cristalloïde

Pop Coagulation/hemorragie

Hépatique

Prurit

6S Réa + Sepsis

Cristal better ND Idem

CHEST Réa Idem Cristal better

Cristal better

CRYSTMAS Réa + Sepsis

Idem ND Idem

HEA 130/0,40-0,42 : autres toxicités

We suggest:

Not to use gelatin in ICU patients who are at increased risk for renal failure or bleeding (grade 2C).

Solutés « non balancés » vs « balancés »

Sérum « physio » Ringer lactate Ringer acétate

B BRAUN FRESENIUS Plasmalyte® Isofundine®

Na, mmol/l 154 130 131 140 145

Cl, mmol/l 154 108 112 98 127

Ca, mmol/l 0 1.4 1.9 0 2.5

K, mmol/l 0 4 5.4 5 4

Mg, mmol/l 0 0 0 1.5 1

Lactate, mmol/l -- 28 28 -- --

Acétate, mmol/l -- -- -- 27 24

Malate, mmol/l -- -- -- -- 5

Gluconate, mmol/l -- -- -- 23 --

Osmo, mOsm/l 308 253 279 295 309

Classique Henderson-Hasselbach Stewart

Electro neutralité

0

50

100

150

200

Na+

Cl- HCO3

-

Weak acids

Alb-/HPO32-

lactate

K + Mg2 + Ca2 +

Pla

sma

mm

ol/

L

SID = (Na+ + K + + Mg2 + + Ca2 +) - (Cl- + lact) SID = 40 mmol/l = [HCO3

-]+ acides faibles

Classique : [HCO3-] détermine le SID

[HCO3-] [Cl-] Acidose

Stewart: le SID détermine [HCO3

-] [Cl-] [HCO3

-] Acidose

Rapid Saline Infusion Produces Hyperchloremic Acidosis in Patients

Undergoing Gynecologic Surgery Scheingraber S.

Anesthesiology 1999; 90: 1265-1270

S

S

S

S

S

S

S

5 litres en 2h!

Adult trauma patients

Randomized, double-blind

0.9% NaCl (n=22) Plasma-Lyte A (n=24)

for resuscitation during the first 24 h

Adjusted OR

0.52 [0.37-0.75], P=0.001 RRT 78 (10) 49 (6.3) 0.52 [0.33-0.81], P=0.004

Am J Physiol Renal Physiol 274:433-444, 1998.

Randomisée en cluster, double aveugle et double cross over Fluid A vs Fluid B for all indications of fluids A-B-A-B ou B-A-B-A during 28 w Buffered solution: Ringer acetate (Plasmalyte®)

Primary end point: AKI 4 ICU, 7 months, 2262 patients

JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1701-10

Questions non résolues:

Chez des patients plus graves:

Le chlore est-il dangereux?

L’acétate est-il «safe»?

From NC Staub

Qf = Kf [(Pc-Pi) - (c-i)]

ALI/ARDS

Pulmonary Arterial Catheter CVP

Fluid

Conservative

n=250

PAOP<8

Fluid

Liberal

n=250

PAOP: 14-18

Fluid

Conservative

n=250

CVP<4

Fluid

Liberal

n=250

CVP: 10-14

FACTT Study

2 days

Pulmonary outcomes and physiologic variables on D7

Dialysis, % 10 14 0.06

0 kg +7 kg

RCT

Saline vs 4% ALB

7000 patients

Mortality NS

Hypothèses: Pi ALB 260 mOsm/L

Colloïdes synthétiques

Et si je mettais de l’albumine

ou plus de sel

2004;350:2247

4%

J. Charpentier & JP Mira ESICM congress 2011

2014

Solutés salés hypertoniques

SSH

Vasoregulation

Inotropisme

Activation des PNN

Cytokines

Fluid therapy Recommendation 19 We recommend that crystalloids be applied initially to treat the bleeding trauma patient (Grade 1B). We suggest that hypertonic solutions also be considered during initial treatment (Grade 2B).

“The evidence for increased survival with use of hypertonic saline solutions is

inconclusive. It is possible that certain subgroups might benefit from hypertonic saline

solutions, but further research is required”

Postoperative positive fluid balance less in HS patients mean difference -1.43L, 95% CI 0.8 to 2.1 L P < 0.00001 Patients treated with HS received significantly less fluid mean difference -2.4L 95% (CI) 1.5 to 3.2 L less; P < 0.00001 Maximum intraoperative cardiac index was significantly increased with HS mean difference 0.6 L/min/M2 higher, 95% CI 0.1 to 1.0, P = 0.02 Maximum serum Na and serum Na at the end of the study significantly higher in HS, level remained within normal limits (136 to 146 meq/L).

The Cochrane Library 2010, Issue 1

Hyperoxie et soluté salé hypertonique à la phase précoce du choc septique.

P. Asfar (Angers), F. Schortgen (Créteil), F. Meziani (Strasbourg), JF. Hamel (Angers), J. Charpentier (Paris), JL. Diehl (Paris), B. Megarbane (Paris), JP. Bedos (Le Chesnay), F. Grelon (Le Mans), C. Richard (Kremlin Bicêtre), S. Lasocki (Angers), J. Reignier (La Roche Sur Yon), F. Legay (St Brieuc), Y. Cohen (Bobigny), M. Schenck (Strasbourg), D. Villers (Nantes), D. Dreyfuss (Colombes), JM. Doise (Chalon Sur Saône), J. Devaquet (Suresnes), D. Chatellier (Poitiers), T. Van Der Linden (Lomme), JP. Rigaud (Dieppe), J. Dellamonica (Nice), F. Tamion (Rouen), D. Dreyfuss (Colombes), P. Radermacher (Ulm, Allemagne).

D28 mortality 81/220 (36.8%) versus 89/214 (41.6%) p=0.33 D90 mortality 96/220 (43.6%) versus 98/214 (45.8%) p=0.70

ALB 20% ALB 4% HEA Gel NaCl 0,9% R. Lactate R. Acétate

Prix (€) pour 500 ml

195 56 8,5 3 0,5 0,6 0,7

Prix APHP 2015

“Each year nearly 10 million litres of 0.9 % sodium chloride (saline) are infused intravenously in the UK”

Quelques ml suffisent

Evaluer la réponse

Le principal risque = la fonction pulmonaire

Du NaCl isotonique en 1ère intension pour tous

Du Ringer lactate si un volume important est nécessaire afin de ne pas entretenir une acidose mal interprétée

Du sang quand le malade en perd

De l’albumine quand le malade en perd