AGP Forum, 14. Juni 2018, Waidspital

Frailty – Diagnostik, Outcomes und BehandlungDie Sicht des GeriatersMichael Gagesch, Oberarzt GER USZ

Keine Interessenkonflikte

Agenda

2

1. Fallbeispiel

2. Hintergrund

3. Diagnostik

4. Outcomes

5. Behandlung

6. Take Home Message

Agenda

1. Fallbeispiel

2. Hintergrund

3. Diagnostik

4. Outcomes

5. Behandlung

6. Take Home Message

Fallvignette Zuweisungsgrund «Gebrechlichkeit»

• Gewichtsverlust 5 kg letztes Halbjahr

• Körpergrösse 174cm, Körpergewicht 59 kg

• Rezidivierende Pneumonien

• Sjögren Syndrom, wdh. Steroide

• St. n. Stroke 2009, keine Residuen

• Patient schläft schlecht

• Familie berichtet, dass der Patient geistig abgebaut habe

• Familie berichtet, dass der Patient beim Essen teilweise hustet

Herr P., 79 Jahre

Geriatrische Standortbestimmung (Comprehensive Assessment)

• Anamnese teilweise über Familie wegen eingeschränkter Kognition

• Mini-Mental-Status = 15 von 30 Punkten

• Malnutrition (BMI 19 kg/m2), Mini-Nutritional-Assessment-Screening

• Short Physical Performance Battery = 6 von 12 (sehr hohes Sturzrisiko);

• Dysmobility, Gangeschwindigkeit 0.56 m/s

• Rezidivierende Stürze

• ADL: Ankleiden selbst, Essen selbst, Toilette selbst, Körperpflege mit Hilfe

• Sjögren-Syndrom: trockene Schleimhäute, keine Gelenkschwellungen, aktuell Prednison15 mg/Tag

• Sensorium: Hören und Sehen gut

• Frailty Assessment: Fried Frailty Kriterien: 5 von 5 = frail

Herr P., 79 Jahre

Agenda

1. Fallbeispiel

2. Hintergrund

3. Diagnostik

4. Outcomes

5. Behandlung

6. Take Home Message

Obsan Bulletin 11/2016

Bevölkerungsentwicklung CH

Prof. Bernard Isaacs, 1992

Altern bedeutet Vielfalt

vital und robust gebrechlich

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Ist Altern per se eine Komorbidität?

Santoni G, PLOS ONE 2015

Sex-adjusted probability, per 100 persons, of poor health in one of the five health indicators as a function of age.

Gasser, Lalive d’Epinay et Cavalli 2013

Swiss Interdisciplinary Longitudinal Study on the Oldest Old1994–2004, n=264, age 80+

Geriatrie - von „kurativ-palliativer Dichotomie“ zur Priorisierung von Behandlungszielen

• Mehrere chronische Erkrankungen

• Polypharmazie

• Mangelernährung

• Eingeschränkte Mobilität

• Frailty / Behinderung

• Unklarer kognitiver Status

• Psycho-sozialer Status

• Ärztliche Behandlungsziele ≠ Patientenziele

Agenda

1. Fallbeispiel

2. Hintergrund

3. Diagnostik

4. Outcomes

5. Behandlung

6. Take Home Message

FrailtyFrailty

Fraily beschreibt einen Zustanddekompensierter funktionellerReserven assoziiert mitgeriatrischen Syndromen und erhöhter Vulnerabilitätgegenüber äusseren Stressoren

21 cohorts, N= 61’500 c‐d patientsexponential increase in frailty with increasing age: • 4% for those 65 to 69 years old, • 7% for those 70 to 74 years old, • 9% for those 75 to 79 years old• 16% for those 80 to 84 years old• 26% for those older than 85 years

Lopez-Otin C, Cell 2013; Collard RM, JAGS 2012

Biologische Kennzeichen des Alterns

5 Dimensionen/Kriterien (≥3 = frail, 1-2 = pre-frail, 0 = robust), Cardiovascular Health Study, 2001

• Erschöpfung CES-D: a) Everything I did was an effort, b) Could not get going

• Gewichtsverlust >5% oder ≥10lb (4.5kg) über 1 Jahr

• Niedriges Aktivitätslevel= Kcals/Wo.: unterste 20% (based on the Minnesota Leisure Time Activity

questionnaire, men <383Kcal are frail, women <270 Kcal are frail)

• Reduzierte Greifkraft (Grip strength): unterste 20% (Geschlecht, BMI)

• Langsame Gehgeschwindigkeit (Walking time/15 feet (4.57m):

unterste 20% (Geschlecht, Grösse = <0.76m/s or <0.65m/s)

Charakteristika des Fried Frailty Phänotyps

Fried LP, Frailty in Older Adults, 2001

Zugrunde liegende Pathomechanismen

Frailty “Teufelskreis”

Fried LP, Frailty in Older Adults, 2001

Frailty-Index – Modell der Defizitakkumulation

ADL

Musk.-skeletal

Funktion

Kognitive

Funktion

Kardio-vaskuläreFunktion

Rockwood K & Mitnitski A 2001 & 2007, Song X 2010

Anzahl positive VariablenAnzahl Gesamtvariablen = Frailty Index

1570 = 0.21

Canadian Study of Health and AgingN = 2’305Age 70+Follow up 7 years

Canadian Study of Health and AgingN = 2’305Age 70+Follow up 7 years

Correlates with the 5 domains of the Fried frailty phenotype

Frailty-Index – Modell der Defizitakkumulation

Rockwood K & Mitnitski A 2001 & 2007, Song X 2010

Clinical Frailty Scale (CFS)

Rockwood K, 2005

CFS korreliert mit dem Frailty Index (FI) (r = 0.80)

Jede Kategoriesteigerung erhöhte signifikant das Risiko

für

• Tod (21.2% über 6 Jahre)

• Institutionalisierung (um 23.9% über 6 Jahre)

CFS korreliert mit dem Frailty Index (FI) (r = 0.80)

Jede Kategoriesteigerung erhöhte signifikant das Risiko

für

• Tod (21.2% über 6 Jahre)

• Institutionalisierung (um 23.9% über 6 Jahre)

Frailty Indexmean score  

0.09 

0.12 

0.16 

0.22 

0.250.27 

0.36 

0.43

0.67

Welche weiteren Screening Tools sind etabliert?

FRAIL Scale

• F atigue ‐ «Are you fatigued?»• R esistance ‐ «Can you climb one flight of stairs?» 

(approx. 10 steps)• A mbulation ‐ «Can you walk one block?»• I  llnesses ‐More than 5?• L oss of weight ‐More than 5% last 1 year?

1‐2 + questions indicates pre‐frailty ≥ 3 + questions indicates frailty

SOF Frailty Index

3 of 5 Fried Characteristics

• Weight loss - Any cause, >5% in 2 years

• Weakness - Inability to rise from a chair 5 times

without using arms

• Exhaustion - “Do you feel full of energy?” (from

GDS)

0 = robust, 1 = pre-frail, ≥2 = frail

Fokus Physical Frailty

Abellan van Kan et al. 2008, Morley et al. 2012, Ensrud et al. 2008

Agenda

1. Fallbeispiel

2. Hintergrund

3. Diagnostik

4. Outcomes

5. Behandlung

6. Take Home Message

Frailty Phänotyp und negative Outcomes

Cardiovascular Health Study, n = 5’317

After 3 years follow up:

Fried LP et al. 2001

Falls Mobility Hospitalization ADL Death

robust 15% 23% 33% 8% 3%

frail 28% 51% 59% 39% 18%

x2 x2 x2 x5 x5

Adjusted for: age, gender, income, smoking status, diuretic use without a history of hypertension or congestive, heart failure, fasting glucose, albumin, creatinine; objective measures of subclinical disease, including: brachial and tibial systolic blood pressure, abnormal left ventricular ejection fraction (LVEF; by echocardiography), major ECG abnormality, forced vital capacity (FVC), and maximal stenosis of the internal carotid artery (by ultrasound), congestive heart failure (validated history), digit symbol substitution score, depressive symptoms (CES–D score excluding the two questions utilized in the frailty definition), and difficulty in >1 IADL.

Frailty Phänotyp und negative Outcomes

Physical Frailty

Weakness

Slowness

Low Activity Level

Weight loss

Risk of disabilities in everyday activitiesRisk of FallsRisk of Fractures 

Hospital Re‐Admission

Longer length of stay

Risk of Nursing Home Admission

Fried Frailty Phenotyp Negative Outcomes

Fried LP et al. 2001 , Ferrucci et al. 2004, Winograd et al. 1991, Fried et al. 2001, Woods et al. 2005, Wallis et al. 2015, Vermeiren et al. 2016, Pelavski et al. 2016

+62%

+25‐56%

+24%

+150%

+65%

Risk of Mortality +15 ‐ 83%

Risk of Cognitive Decline +47%

+59%

Exhaustion

Frailty und Herzinsuffizienz

Long-term outcomes in community dwelling seniors (FU 12 yrs)

Cacciatore F 2005

adjusted for sex, age, NYHA class, comorbidity, systolic and diastolic blood pressure, diuretics, ace-inhibitor, nitrates, digoxin and CHF aetiology (ischaemic vs. others)

• 17 studies, N=5’177

• 13 different instruments for frailty assessment

• Most often assessed: Mobility, Disability, Nutrition

• Quality of evidence from low to high

• Multicomponent instruments appeared to perform better

• Heterogeneity limits generalizability of results

Systematic Review 2016

Kim DH, Ann Int Med 2016

Präoperatives Frailty Assessment und Outcomes

Overall, frail patients had a 2-3 fold increased mortality at 6-12 months

Kim DH, Ann Int Med 2016

Präoperatives Frailty Assessment und Outcomes

Evidenz aus der Schweiz, TAVI Patienten

• n=106 TAVR patients, mean age 83.4, 66% female

• Log EuroSCORE mean 25.3% (±14.2)

• Frailty Index (FI)

• Mini-Mental-Test <27p, Timed Up and Go ≥20s, Mini Nutr. Assessment <12p, BADL>1, IADL>1, Dysmobilitypresent)

• FI mean 2.6 (± 1.8), Frailty = ≥3 points

Results

• Frailty-Index was predictive of functional decline at 6 months

• OR per 1 point increase +1.57 (95% CI 1.20-12.05)

OR 1.18 per 10%+ on EuroSCORE

• All components of FI were predictive

Inselspital Bern

Schoenenberger A, et al. 2013

Zurich POPS Trauma – Frailty und Outcomes

• 7% Malnutrition

• 49% at risk

• 22% frail (60% at risk, 18% robust)

• 60% at risk

• 33% mit Frailty hatten M bzw. ARM

Patienten mit M +ARM blieben länger im Spital

und traten häufiger in Institutionen aus

Müller F et al. EJCN, 2017

Agenda

1. Fallbeispiel

2. Hintergrund

3. Diagnostik

4. Outcomes

5. Behandlung

6. Take Home Message

Ansatzpunkte

1. Verbesserung der Funktion / (I)-ADL

2. Verbesserung des Ernährungszustandes

3. Erhöhung des Aktivitätslevels und Trainingszustands

4. Optimierung des Energiehaushalts

Schlüsselkomponenten

Abnahme der Muskelmasse bei Bettruhe

Resting = Wasting

Wall BT et al. Ageing Research Reviews 2013 Kortebein P et al. Effect of 10 days of bedrest in healthy older adults. JAMA 2007

Muskelmasseverlust zu 2/3 an den unteren Extremitäten

In 10 Tagen ca. 1,5-3Kg Muskelmasseverlust und 15% Kraftverlust

Frailty und Malnutrition

Malnutrition

Altersanorexie

Sarkopenie

Aktivitätslevel

Performance

ChronischeErkrankungenChronischeErkrankungen

NeuroendokrineDysregulationNeuroendokrineDysregulation

FunktionseinschränkungFunktionseinschränkung

(Poly-)PharmazieTestosteronVitamin DGrowth HormineSelektive Androgen-Rezeptor-Modulatoren(SARMs)

CreatineACE-HemmerMyostatin-Inhibitoren

Nach Palmer K et al. Frailty and drug use, in White Book on Frailty 2015& Di Francesco V et al., J Gerontology 2005

Evidenz Frailty-Interventionen

• N=100• LTC-Setting• 87yrs• 10 wks

• No significant effect of nutritional supplement alone

• N=100• LTC-Setting• 87yrs• 10 wks

• No significant effect of nutritional supplement alone

Oral nutr. supplement (ONS)40ml=360kcal60% Carbs23% Lipids17% Proteins (Soy)

Oral nutr. supplement (ONS)40ml=360kcal60% Carbs23% Lipids17% Proteins (Soy)

Fiatarone M, NEJM 1994

Veränd

erun

g de

r Muskelkraft (%

)

Training Training+ ONS

ONS Kontroll‐Gruppe

Frailty Trainingsinterventionen – Systematic Review

• 47 included studies (RCTs), age 60+

• community dwelling (N=22), long term care (N=19) and hospitalized elders (N=6)

• Häufigste Interventionen:

• Multikomponenten-Training

• Zeitraum 3 Monate

• Intensität 3x Woche

• 1 Stunde pro Einheit

• Longer-term multicomponent interventions with shorter-duration sessions (30–45 min) might be a better option […], especially for the prevention of adverse health consequences

• Only 32% of included studies used an operational definition of frailty, only 6% used a validated definition

Theou O, 2011 Journal of Aging Research

Percentage of outcome measures that improved with exercise intervention:

Body CompositionNutritionCardiorespiratoryDepression

MobilityBalancePerformance

ADL DisabilityQoLFallsHealth Care Utilization

Frailty Trainingsinterventionen – Systematic Review

Heimbasiertes körperliches Training und Ernährungsintervention plus Social Support

N = 80, mean age 83 y, FU 12 wks

-17%

-16%-25%

-23%

Luger, E., JAMDA 2016

2xWoche Freiwilligenbesuche «Buddies»:6 Kraftübungen und Ernährungthemenodersozialer Kontakt und kognitives Training

2xWoche Freiwilligenbesuche «Buddies»:6 Kraftübungen und Ernährungthemenodersozialer Kontakt und kognitives Training

© livewellmagazine.org

Mal

nutri

tion

Frai

lty

The Singapore Frailty Intervention Trial (RCT)

Ng, T., AJM 2015

(Fried Phenotype)

N = 151, mean age 70 years, FU 52 weeks

N = 151, mean age 70 years, FU 52 weeks

(31-item Longitudinal Ageing Physical Activity Questionnaire)

The Singapore Frailty Intervention Trial (RCT)

Ng, T., AJM 2015

Multikomponenten Intervention

Tarazona-Santabalbina FJ et al. 2016

PFP: ≥3 Fried Citeria+ GS <0.8m/sPFP: ≥3 Fried Citeria+ GS <0.8m/s

Interventiongroup 1:1565 minutes5 days24 weeks

Interventiongroup 1:1565 minutes5 days24 weeks

RCT, Comm.-dwelling, age 70+, sedentary <3h/w, volunteers (ESP), MMS >24, BI >85, m:f = 1:1RCT, Comm.-dwelling, age 70+, sedentary <3h/w, volunteers (ESP), MMS >24, BI >85, m:f = 1:1

Baseline charcteristics

Ø age 80yØ MMS >27Ø PFP 3.7Ø BI 88Ø SPPB 8.6

Baseline charcteristics

Ø age 80yØ MMS >27Ø PFP 3.7Ø BI 88Ø SPPB 8.6

Results(active vs. control)PFP: -2.2 (1.6)

BI: +9.4 PSPPB +2.5 P At 6m 31.4% frailty reversal NNT 3.2

Results(active vs. control)PFP: -2.2 (1.6)

BI: +9.4 PSPPB +2.5 P At 6m 31.4% frailty reversal NNT 3.2

Agenda

1. Fallbeispiel

2. Hintergrund

3. Diagnostik

4. Outcomes

5. Behandlung

6. Take Home Message

MINDDementiaDeliriumDepression

MOBILITYImpaired gait and balanceFall injury preventionFrailty

MEDICATIONSPolypharmacy De-prescribing, optimal prescribingAdverse medication effects and medication burden

MULTI-COMPLEXITY MultimorbidityComplex bio-psycho-social situations

MATTERS MOST Each individual’s own meaningful health outcome goals and care preferences

nach Molnar F & Huang A, Univ. Ottawa; Tinetti ME, Yale Univ.

Die heutigen geriatrischen “Big Five”

• Geriatrie = Komplexes Management vulnerabler, mehrfacherkranter und i.d.R. hochbetagterMenschen

• Integrierter Ansatz statt kurativ vs. palliativ

• Assessment und Therapieplan/Priorisierung sind integrale Bestandteile

• Ziele identifizieren

• Interventionen sind verfügbar, ggf. “Prehabilitation”

• Geriatrie = P4 Medizin (personalisiert, präventiv, prädiktiv, partizipativ)

• Robuste Selektion = Robuste Outcomes

Take Home Messages

Frailty-Prävention in der Praxis?

Felix-Platter-Spital Basel, 21.3.18

Protein‐DrinksProtein‐Drinks

© M. Gagesch

Vielen Dank.

michael.gagesch@usz.chTwitter: @GER_USZ