#GathcelIIMMJ

ENDLESS BLUES

Nama Lengkap :No Id Member :Tempat & Tgl Lahir :Jenis kelamin :Alamat Lengkap :No. Telp. Handphone :Alamat Email :Akun Facebook/ Twitter :Wilayah Regional :

Data Pribadi

Tinggi Badan :Ukuran Baju :Penyakit Bawaan :

Catatan

1. Formulir diprint dengan ukuran kertas A4 2. Formulir di isi dengan manual sesuai data yang di butuhkan

3. Pengisian formulir di sesuaikan dengan data kartu ke anggotaan CISC

Foto 4 x 6

4. Pengembalian Formulir dilakukan oleh peserta ke setiap kordinator wilayah atau dikirim melalui e-mail (gathcel2CISC@gmail.com)

6. Informasi lebih lanjut dapat dikonfirmasi ke CP. Panitia Gathcel2

......... Cm

Formulir Pendaftaran Gathering Celebes and East Chelsea Indonesia

082333334717

CP. 085342027312

(Paharuddin)

(Khalil Gibran)

@CISCmamuju

CISC Mamuju

5. Biaya Pendaftaran Sebesar Rp. 250.000,-