Formulir Pembelian dan Penjualan Obligasi /Bond Subscription and Redemption Form

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan /Please complete this form using block letter and tick in the provided boxes.

Tanggal Transaksi Transaction Date D D / M M / Y Y Y Y

Nama NasabahCustomer Name

Nomor Nasabah Customer Number -

No Rekening SekuritasSecurities Account Number

- -

Pembukaan rekening sekuritas baruNew Securities Account Opening Ya / Yes Tidak / No

Nomor NPWP NPWP Number

Saya Memiliki NPWP dengan nomor : I have NPWP number :_______________________________________ Saya tidak memiliki NPWP I don’t have NPWP

Rincian Transaksi Obligasi / Bond Transaction DetailBeri tanda √ untuk jenis transaksi yang dipilih / Tick √ for selected transaction

Pembelian Obligasi / Subscription of Bond

Jenis Produk / Product Type Seri Obligasi / Bond Series Seri Sukuk/ Sukuk Series

Nama Series / Series Name Penerbit/ Issuer

Nilai Nominal*/ Nominal Value* (Rp/US$/€)

Indikasi/ Indicative Final (diisi jika berbeda dengan indikasi)

Harga** / Price** (Rp/US$/€)

Jumlah Dana yang Akan Didebit ((Rp/US$/€)***Amount To Be Debited (Rp/US$/€)***

No Rekening Pendebitan/Debit account number - -

Penjualan Obligasi / Redemption of Bond

Jenis Produk / Product Type Seri Obligasi / Bond Series Seri Sukuk/ Sukuk Series

Nama Series / Series Name Penerbit/ Issuer

Nilai Nominal*/ Nominal Value* (Rp/US$/€)

Indikasi/ Indicative Final (diisi jika berbeda dengan indikasi)

Harga** / Price** (Rp/US$/€)

Jumlah Dana yang Akan Dicredit ((Rp/US$/€)***Amount To Be Credited(Rp/US$/€)***

No Rekening Pengkreditan/Credit account number - -

*Harap mengacu pada Dokumen Fitur Produk mengenai minimum nilai nominal pembelian/ penjualan Obligasi. Untuk Obligasi Pemerintah dalam mata uang US$ memiliki risiko likuiditas dimana instrument tersebut hanya dapat diperdagangkan setelah mencapai jumlah minimum untuk ditransaksikan./ Please refer to Product Feature Documents for Minimum Subcription/ redemption amount. For the US$ denominated Indonesian Government Bond carries liquidity risk, as it can only be traded once its Minimum Tradable size has been achieved.

**Harga hanya merupakan Indikasi. Harga Final akan dicantumkan dalam surat konfirmasi / The Price is only indicative. The Final Price will be stated in Confirmation Advice

***Jumlah Investasi Obligasi adalah Nilai Nominal x Harga Obligasi/100 (indikasi) ditambah bunga berjalan. Jumlah Investasi Sukuk adalah Nilai Nominal x Harga Sukuk/100 (indikasi) ditambah imbal hasil. Jumlah Investasi dapat berubah sesuai dengan perubahan Harga yang ditetapkan. Jumlah dana maksimum yang akan didebit adalah +/-1% dari Harga Indikasi. Dengan menandatangani formulir pembelian ini, investor setuju bahwa total jumlah investasi yang akan didebit berada di antara jumlah investasi dengan Harga Indikasi dan jumlah investasi dengan harga final. Jika jumlah dana maksimum yang akan didebit lebih dari 1% dari jumlah Indikasi dengan Harga Awal, maka Investor akan menyerahkan formulir pembelian yang baru. Jumlah Investasi Final akan dicantumkan dalam Surat Konfirmasi berdasarkan Harga Final./ Investment Amount of Bond is Nominal Value x Bond Price/ 100 (Indicative) plus the accrued interest. Investment Amount of Sukuk is Nominal Value x Sukuk Price/ 100 (Indicative) plus the accrued return. Investment Amount is subject to change in line with changes in Price. The maximum amount to be debited is +/-1% of the Indicative Price. By signing the form, investor agrees that the final amount to be debited is within the range of the Indicative and the maximum amount. If the final amount to be debited exceeds 1% of the indicative amount from the Initial Price, then the investor should complete a new subscription form. The Final Investment Amount will be stated in Confirmation Advice based on Final Price.

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.

Pernyataan Nasabah Atas Instruksi Transaksi / Customer Declarations

1. Saya/Kami menegaskan bahwa informasi yang saya/kami berikan untuk tujuan transaksi ini benar, lengkap dan akurat. PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi keakuratan dan kebenaran setiap data dan informasi yang diberikan dalam formulir ini. Saya/Kami menegaskan bahwa tidak ada perubahan pada profil kesesuaian saya/kami, yang tercantum pada Laporan Perencanaan Tujuan Investasi (Goal Planner Report) atau Formulir Perencanaan Tujuan Penilaian Kesesuaian Produk atau Catatan Investasi.I/We confirm that the information I/we have provided for the purpose of this transaction is true, complete, and accurate. PT Bank HSBC Indonesia (“Bank”) retains the right to check and verify the accuracy and authenticity of any data and information provided in this form. I/We confirm that there is no changes in my suitability profile as stated in the Goal Planner Report or Goal Planning Product Suitability Assessment form or Invetsment Note.

2. Saya/Kami memberikan kuasa kepada Bank untuk memproses transaksi Obligasi sebagaimana yang tercantum dalam formulir ini, termasuk namun tidak terbatas pada pendebitan sejumlah dana dari nomor rekening pendebitan untuk transaksi pembelian Obligasi dan mengkreditkan hasil penjualan Obligasi ke rekening pengkreditan dari nomor rekening penkreditan untuk transaksi penjualan Obligasi sebagaimana tercantum di formulir ini. I/We allow Bank to process Bond transactions as stated in this form, including but not limited to debit fund from debit account number for Bond subscription transaction and to credit amount of Bond redemption to credit account number for Bond redemption.

3. Saya/Kami telah membaca dan mengerti serta tunduk dan terikat pada segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di Bank, termasuk Syarat dan Ketentuan Umum, Terms of Business Letter dan Syarat & Ketentuan Produk dan Layanan Wealth Management HSBC, Dokumen Fitur Produk serta syarat ketentuan lainnya terkait produk Obligasi yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari formulir ini.I/We have read and understood to comply and bounded into every terms and conditions that apply in the Bank, including General Terms and Conditions, Term of Business Letter and Terms and Conditions HSBC Wealth Management Product and Services, relevant Product Feature Document and other terms and conditions related to Bonds product that shall be considered as an integral part of this form.

4. Saya/Kami mengerti bahwa Obligasi mengandung risiko. Nilai pasar Obligasi dapat bergerak naik atau turun dan mungkin menjadi tidak bernilai. Kinerja Obligasi dimasa lalu yang disampaikan tidak menunjukkan kinerja masa depan.Bond involves risks. The market value of Bond may move up or down and may become valueless. Past performance figures shown are not indicative of future performance.

5. Saya/Kami memahami bahwa Obligasi merupakan produk pasar modal dan bukan merupakan produk yang diterbitkan oleh Bank. Karenanya Produk Obligasi TIDAK dijamin oleh Bank dan TIDAK termasuk dalam cakupan objek program penjaminan Pemerintah atau penjaminan simpanan.I/We understand that Bond is a capital market product and not a Bank’s product. Therefore, Bond is NOT guaranteed by Bank and is NOT covered by the Government of Indonesia guarantee program or deposit insurance schemes.

6. Saya/Kami setuju dan mengakui bahwa keputusan untuk melakukan transaksi pembelian atau penjualan salah satu ataubeberapa produk Obligasi merupakan keputusan murni dari saya/kami berdasarkan pertimbangan dan kehendak saya/kamisendiri dan merupakan risiko saya/kami sendiri. Saya/Kami setuju dan mengakui bahwa Bank tidak memberikan saran investasi terhadap produk tertentu dan Bank tidak akan bertanggung jawab atas konsekuensi yang timbul dari keputusan saya/kami.I/We acknowledge and agree that the decision to subscribe, redemption one or more Bond products is purely my/our own consideration and my/our own volition and at my/our own risk. I/We acknowledge and agree that that Bank did not provide any investment advice on certain product(s) and Bank will not be held responsible for any consequences arising out of my/our decision(s).

7. Saya/Kami mengerti bahwa penggunaan logo perusahaan dari Bank yang digunakan dalam dokumen apapun berkenaan dengan produk Obligasi hanya sebagai wujud pemasaran produk pihak ketiga oleh bank dan dokumen ini bukan merupakan penyebarluasan informasi atau penawaran untuk menjual atau ajakan untuk membeli produk oleh siapapun dalam semua wilayah yurisdiksi yang dilarang. I/We understand that the usage of Bank’s company logo in any documents related to Bond only appears as a marketing of third party product by Bank. This document is not a form of information dissemination to buy or sell product by anyone in any prohibited jurisdiction.

8. Bank diberi kuasa untuk membuka rekening sekuritas, bila perlu di Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) dan membuat Single Investor Identification (SID) atas nama nasabah di mana setelah itu nasabah akan menerima kartu AKSES. Bank mengakui hak nasabah untuk menerima informasi mengenai asset mereka dari Bank. Bank is authorized to open securities account if necessary, at Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) dan membuat Single Investor Identification (SID) on behalf of the customer, after which the customer will receive AKSES card. Bank also acknowledges the right of the customer to obtain information on their assets from Bank.

9. Saya/Kami mengerti bahwa formulir ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila terdapat ketidaksesuaian antara Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka versi Bahasa Indonesia yang berlaku. I/We understand that this form is made using Bahasa and English. If there is any discrepancy between Bahasa and English then Bahasa will prevail.

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.

Execution Only - Insistent Customer (“EO-IC”) (Khusus untuk transaksi pembelian / Only applicable for subscription)

Berdasarkan peraturan internal mengenai Execution - Only, Bank dapat melaksanakan transaksi sesuai dengan instruksi Anda dimana produk tersebut bukan merupakan produk yang sesuai dengan kebutuhan Anda berdasarkan semua informasi yang telah diberikan oleh Anda kepada Bank sebelumnya. Hal ini berarti:a. Anda harus memastikan bahwa Anda telah mendapatkan informasi yang cukup untuk membuat keputusan yang independen terkait transaksi ini.b. Bank tidak memberikan saran kepada Anda untuk melakukan transaksi Execution - Only.c. Semua keputusan untuk transaksi ini sepenuhnya milik Anda.Under the terms of our Execution-Only service, the Bank may execute transactions on Customer instructions in circumstances where the product chosen by me is not included in list of products that match with my preference that indicated from all information given by me to Bank. This means that: a. Customer must ensure that Customer has obtained sufficient information to enable Customer to make an independent decision in relation to each

transaction.b. Bank has not provided Customer with advice in relation to this execution-only sale.c. All decisions in relation to the transaction are Customer’s own.

Pernyataan Nasabah untuk EO-IC / Customer Declaration for EO-IC1. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami tidak meminta ataupun menerima rekomendasi, saran, atau bimbingan dari HSBC terkait dengan

transaksi di atas.I/We confirm that I/we have not asked for nor received any recommendations, suggestions or other guidance from HSBC relating to the transaction(s) detailed above.

2. Saya/Kami menyadari bahwa produk investasi yang dijelaskan di atas tidak sesuai dengan indikasi tujuan investasi dan/atau tujuan, peringkat risiko, jangka waktu, preferensi likuiditas, preferensi mata uang yang telah ditetapkan dengan menggunakan informasi yang diberikan kepada Bank.I/We acknowledge that investment product(s) detailed above does not/ do not correspond with my indicative investment objective and/or goals, risk rating, tenor, liquidity preferences, currency preferences, which have been established by using information provided to the Bank.

3. Saya/Kami menyatakan bahwa transaksi ini adalah Execution Only yang berarti transaksi ini dilakukan berdasarkan permintaan saya/kami dan dengan resiko yang saya/kami tanggung setelah membaca dan mengerti semua dokumen yang relevan dengan produk tersebut. Ini adalah keputusan saya/kami sepenuhnya untuk melakukan transaksi meskipun terdapat ketidaksesuaian.I/We confirm that the transaction is Execution Only which means that the transaction is being made at my/our own initiative and at my own/ourrisk [having read and understood all relevant product literature]. It is my/our decision to proceed even though a mismatch exists.

4. Saya/Kami menyadari dan menyetujui pengurusan dari setiap transaksi oleh Bank atas nama saya/kami bukan berarti sebuah konfirmasi atau pengesahan dari Bank bahwa transaksi tersebut sesuai dengan saya/kami.I/We acknowledge and agree that the arrangement of any transaction by Bank on my/our behalf is not in any way a confirmation or an endorsement from Bank that it is suitable for me/us.

5. Saya/Kami menerima tanggung jawab untuk memastikan bahwa transaksi atau produk di atas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi saya/kami.I/We accept responsibility for ensuring that the transaction or product is suitable for my/our needs and circumstances.

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.

Deklarasi Pendampingan / Accompaniment Declaration(Khusus untuk transaksi pembelian/ Only applicable for subscription)

Saya/Kami menolak untuk didampingi. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami telah memahami Produk berikut risiko-risiko yang terkait dengan Produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini.I/We declined to be accompanied. I/We declared I/we have a good understanding on the Product that will be subscribed along with the risks associated with the Product, hence accompaniment deemed unnecessary for this transaction.

Saya/Kami memutuskan untuk didampingi oleh / l/We decided to be accompanied by:Nama yang mendampingi / Name of accompanying person

Hubungan / Relationship

yang memiliki pamahaman lebih baik terhadap Produk berikut risiko-risiko yang terkait serta dapat membantu saya dalam mengambil keputusan.who supports my understanding on the Product subscribed along with the risks associated with the Product and able to assist me in making decision.

2020

/GE

N/0

407/

2704

2021