FORMULAS  INFANTILES  

Dra.  Paulina  Canales  R  Gastroenteróloga  Infan@l  

Hospital  Dr.  Exequiel  González  Cortes  Universidad  de  Chile  

Conflicto  de  Interés  

•  Invitada  por  Laboratorio  AbboN  a  Congreso  Mundial  de  Gastroenterología  Pediátrica  el  año  2014  

•  Invitada  a  congreso  EPSGHAN  por  Laboratorio  Nestlé  año  2018  

•  No  soy  Speaker  de  ninguno  de  ellos  

Definición  

•  Alimento  cuyo  propósito  es  cubrir  las  necesidades  nutricionales  propias  de  los  lactantes  (  menores  de  1  año),  dichas  formulas  simulan  las  caracterís@cas  de  la  leche  humana,  pudiendo  ser  u@lizadas  como  complemento  o  sus@tuto  de  la  leche  materna.    

Caracterís@cas  de  la  Leche  Humana  

 •  87%  Agua  •  3,8%  Grasa  •  7%  Lactosa  •  1%  Proteínas  •   Grasa  provee  50%  del  aporte  calórico  •  Lactosa  provee  40%  del  aporte  calórico  

 Proteínas  

•  Proporción  Caseína/Suero  fluctúa  30/70  -‐    80/20  hasta  50/50    

•  La  proporción  de  proteínas  varia  de  acuerdo  a  la  etapa  de  lactancia  

•  1,4-‐1,6g/%  en  etapa  precoz  •  0,8-‐1,0  g/%  después  de  los  3  meses  •  0,7-‐0,8  g/%  después  de  los  6  meses  

Lactosa  

•  Principal  Carbohidrato,  efecto  prebió@co  •  Concentración  estable  después  de  los  21  días  de  lactancia  

•  Man@ene  un  gradiente  osmó@co  estable  •  Favorece  la  absorción  de  Calcio  •  Une  otros  componentes  bioac@vos  como  Oligosacaridos  

Grasas  

•  Componente  mas  importante  •  Provee  Energía  y  cumple  funciones  estructurales  en  SNC  y  Re@na  

•  Da  cuenta  del  sabor  y  el  aroma  de  la  LH  •  La  principal  fracción  son  Triglicéridos  •  50%  es  grasa  saturada,  23%  de  esta  es  Acido  Palmí@co  •  36%  es    grasa  mono  insaturada  principalmente  Acido  Oleico  

•  15%  Acido  Linoleico  (C18ω6)  0,35%  Acido  Linolenico  (C18ω3)  

Vitaminas  y  Minerales  

•  Con@ene  can@dades  adecuadas  de  la  mayoría  de  vitaminas  y  minerales  excepto  Vitamina  D  y  K  

QUE  MAS  TIENE  LA  LH?  

Componentes  bioac@vos  

•  Se  definen  como  elementos  que  afectan  procesos  biológicos  o  sustratos,  con  impacto  en  la  función  corporal  y  que  úl@mamente  impactaran  la  salud  

•  Algunos  son  producidos  localmente  en  la  glándula  mamaria  y  otros  son  transportados  a  través  del  epitelio  

Formulas  Infan@les,  clasificación  

•  Formulas  basadas  en  Leche  de  Vaca  •  Formulas  basadas  en  Proteína  de  Soya  •  Formulas  Especiales  •  Formulas  Hipo  alergénicas  •  Formulas  para  Enfermedades  Metabólicas  •  Formulas  para  otras  condiciones  

TABLE 1. Proposed compositional requirements of infant formula

Component Unit Minimum Maximum

Energy kcal/100 ml 60 70ProteinsCows’ milk protein g/100 kcal 1.8* 3Soy protein isolates g/100 kcal 2.25 3Hydrolyzed cows’ milk protein g/100 kcal 1.8† 3

LipidsTotal fat g/100 kcal 4.4 6.0Linoleic acid g/100 kcal 0.3 1.2a-linolenic acid mg/100 kcal 50 NSRatio linoleic/a-linolenic acids 5:1 15:1Lauric + myristic acids % of fat NS 20Trans fatty acids % of fat NS 3Erucic acid % of fat NS 1

CarbohydratesTotal carbohydrates‡ g/100 kcal 9.0 14.0

VitaminsVitamin A mg RE/100 kcal§ 60 180Vitamin D3 mg/100 kcal 1 2.5Vitamin E mg a-TE/100 kcalk 0.5{ 5Vitamin K mg/100 kcal 4 25Thiamin mg/100 kcal 60 300Riboflavin mg/100 kcal 80 400Niacin# mg/100 kcal 300 1500Vitamin B6 mg/100 kcal 35 175Vitamin B12 mg/100 kcal 0.1 0.5Pantothenic acid mg/100 kcal 400 2000Folic acid mg/100 kcal 10 50Vitamin C mg/100 kcal 10 30Biotin mg/100 kcal 1.5 7.5

Minerals and trace elementsIron (formula based on cows’ milk protein and protein hydrolysate) mg/100 kcal 0.3** 1.3Iron (formula based on soy protein isolate) mg/100 kcal 0.45 2.0Calcium mg/100 kcal 50 140Phosphorus (formula based on cows’ milk protein and protein hydrolysate) mg/100 kcal 25 90Phosphorus (formula based on soy protein isolate) mg/100 kcal 30 100Ratio calcium/phosphorus mg/mg 1:1 2:1Magnesium mg/100 kcal 5 15Sodium mg/100 kcal 20 60Chloride mg/100 kcal 50 160Potassium mg/100 kcal 60 160Manganese mg/100 kcal 1 50Fluoride mg/100 kcal NS 60Iodine mg/100 kcal 10 50Selenium mg/100 kcal 1 9Copper mg/100 kcal 35 80Zinc mg/100 kcal 0.5 1.5

Other substancesCholine mg/100 kcal 7 50Myo-inositol mg/100 kcal 4 40L-carnitine mg/100 kcal 1.2 NS

*The determination of the protein content of formulae based on non-hydrolyzed cows’ milk protein with a protein content between 1.8 and 2.0 g/100 kcalshould be based on measurement of true protein ([total N minus NPN] 3 6.25) (31).†Formula based on hydrolyzed milk protein with a protein content less than 2.25 g/100 kcal should be clinically tested.‡Sucrose (saccharose) and fructose should not be added to infant formula.§1 mg RE (retinol equivalent) = 1 mg all-trans retinol = 3.33 IU vitamin A. Retinol contents shall be provided by preformed retinol, while any

contents of carotenoids should not be included in the calculation and declaration of vitamin A activity.k1 mg a-TE (a-tocopherol equivalent) = 1 mg d-a-tocopherol.{Vitamin E content shall be at least 0.5 mg a-TE per g PUFA, using the following factors of equivalence to adapt the minimal vitamin E content

to the number of fatty acid double bonds in the formula: 0.5 mg a-TE/g linoleic acid (18:2n-6); 0.75 mg a-TE/g a-linolenic acid (18:3n-3); 1.0 mga-TE/g arachidonic acid (20:4n-6); 1.25 mg a-TE/g eicosapentaenoic acid (20:5n-3); 1.5 mg a-TE/g docosahexaenoic acid (22:6n-3).#Niacin refers to preformed niacin.**In populations where infants are at risk of iron deficiency, iron contents higher than the minimum level of 0.3 mg/100 kcal may be appropriate

and recommended at a national level.NS, not specified.

ESPGHAN RECOMMENDED STANDARDS FOR THE COMPOSITION OF INFANT FORMULA 587

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, No. 5, November 2005

Medical Position Paper

Global Standard for the Composition of Infant Formula:Recommendations of an ESPGHAN Coordinated

International Expert Group

*Berthold Koletzko,1 †Susan Baker, ‡Geoff Cleghorn, §Ulysses Fagundes Neto, kSarath Gopalan,{Olle Hernell, #Quak Seng Hock, **Pipop Jirapinyo, ††Bo Lonnerdal, ‡‡Paul Pencharz,

§§Hildegard Pzyrembel,2 kkJaime Ramirez-Mayans, {{Raanan Shamir, ##Dominique Turck,***Yuichiro Yamashiro, and †††Ding Zong-Yi

*Dr. von Hauner Children’s Hospital, University of Munich, Germany; †Department of Pediatrics, Univ. of Buffalo, NY, USA;‡Department of Pediatric s and Child Health, University of Queensland, Brisbane, Australia; §Department of Pediatrics, EscolaPaulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, Brazil; kCentre for Research on Nutrition Support Systems, New Delhi,

India; ¶Department of Clinical Sciences, Pediatrics, Umeå University, Umeå, Sweden; #Department of Pediatrics, NationalUniversity of Singapore, Singapore; ** Dept. of Pediatrics, Mahidol University, Bangkok, Thailand; ††Departments of Nutrition andInternal Medicine, University of California, Davis, USA; ‡‡Division of Gastroenterology and Nutrition; The Hospital for Sick

Children, Toronto, Canada; §§Federal Institute for Risk Assessment, Berlin Germany; kkDivision of Gastroenterology and Nutrition,Instituto Nacional de Pediatria, Mexico DF, Mexico; ¶¶Division of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Meyer Children’sHospital, Haifa, Israel; ##Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Children’s Hospital, University of Lille, France;

***Department of Pediatrics, Juntendo University, Tokyo, Japan; and †††Beijing Children’s Hospital, Beijing, China1Chair of the International Expert Group; 2Observer as Chair of the Electronic Work Group on Infant Formula Composition of the

Codex Alimentarius Committee on Nutrition and Foods for Special Dietary Uses (CCNFSDU)

ABSTRACTThe Codex Alimentarius Commission of the Food andAgriculture Organization of the United Nations (FAO) and theWorld Health Organization (WHO) develops food standards,guidelines and related texts for protecting consumer health andensuring fair trade practices globally. The major part of theworld’s population lives in more than 160 countries that aremembers of the Codex Alimentarius. The Codex Standard onInfant Formula was adopted in 1981 based on scientific knowl-edge available in the 1970s and is currently being revised. Aspart of this process, the Codex Committee on Nutrition andFoods for Special Dietary Uses asked the ESPGHAN Com-mittee on Nutrition to initiate a consultation process with theinternational scientific community to provide a proposal on

nutrient levels in infant formulae, based on scientific analysisand taking into account existing scientific reports on thesubject. ESPGHAN accepted the request and, in collaborationwith its sister societies in the Federation of InternationalSocieties on Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutri-tion, invited highly qualified experts in the area of infantnutrition to form an International Expert Group (IEG) to reviewthe issues raised. The group arrived at recommendations on thecompositional requirements for a global infant formula stan-dard which are reported here. JPGN 41:584–599, 2005. KeyWords: Bottle feeding—Food standards—Infant food—Infantformula—Infant nutrition—Nutritional requirements. ! 2005Lippincott Williams & Wilkins

BACKGROUND OF THE ESPGHANCOORDINATED INTERNATIONAL EXPERT

GROUP CONSULTATION

The Codex Alimentarius Commission was createdin 1963 by the Food and Agriculture Organization ofthe United Nations (FAO) and the World Health Orga-nization (WHO) to develop food standards, guidelinesand related texts such as codes of practice under

Received July 12, 2005; accepted July 12, 2005.Address correspondence and reprint requests to Berthold Koletzko,

M.D., Professor of Pediatrics, Dr. von Hauner Children’s Hospital,Ludwig-Maximilians-University Munich, Lindwurmstr. 4, D-80337München, Germany (e-mail: berthold.koletzko@med.uni-muenchen.de).

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition41:584–599 ! November 2005 ESPGHAN Committee on Nutrition

584

Formulas  basadas  en  Proteína  de  Vaca  

•  Las  proteínas  vacunas  son  la  base  de  la  mayoría  de  las  formulas  lácteas  

•  Con@enen  64  a  67  Cal/%  •  Proteínas  1,3-‐1,7  g/%  •  Son  for@ficadas  con  la  mayoría  de  las  vitaminas  y  minerales  necesarios  para  sostener  un  crecimiento  normal    en  lactantes  

Formulas  basadas  en  Proteína  de  Soya  

•  Son  opciones  efec@vas  para  lactantes  en  situaciones  especiales  como  Galactosemia  

•  No  aptas  para  ser  u@lizadas  en  lactantes  menores  de  6  meses  

•  Todas  for@ficadas  con  aminoácidos  azufrados  (  cisteína-‐@rosina)    

•  Con@enen  Fitoestrogenos  

Formulas  “Confort”    

•  Formulas  dirigidas  a  aliviar  síntomas  diges@vos  frecuentes  en  lactantes  

•  Cólicos,  malestar,  meteorismo  etc.  •  Proteínas  Parcialmente  Hidrolizadas  •  Menos  contenido  de  Lactosa  (  70%  menos)  •  Probio@cos    •  Poseen  aportes  de  proteínas  similares  a  las  formulas  estándar  

•  Su  uso  carece  de  validez  cienlfica  

Formulas  Hipo  an@génicas  (HA)  

•  Poseen  proteínas  parcialmente  hidrolizadas  •  Poseen  una  can@dad  reducida  de  Lactosa  •  Son  de  fácil  diges@bilidad  •  Reducen  el  @empo  de  transito  intes@nal  •  Pueden  tener  indicación  en  niños  con  alta  carga  atópica  familiar  

Formulas  An@rreflujo  (AR)  

•  Formulas  a  las  cuales  se  les  ha  agregado  un  espesante  que  habitualmente  es  Cereal  de  Arroz,  cuyo  efecto  principal  es  enlentecer  el  vaciamiento  gástrico,  Poseen  mayor  densidad  Calórica  

•  Uso  cosmé@co  

Formulas  para  Alergia  a  Leche  de  Vaca  

•  Definición  •  AAP:  fórmulas  terapéu

Formulas  Extensamente  Hidrolizadas  

•  Primera  línea  de  tratamiento.  •  Fuente  proteica  basada  en  suero  y/o  caseína  de  leche  de  vaca.  

•  Proceso  de  prediges@ón  mediante  hidrólisis  enzimá@ca,  tratamiento  térmico  y  ultrafiltración.  

•  Pép@dos  de  PM  

Fórmulas  extensamente  hidrolizadas  

FORMULA   KCAL/100  ML  

PROT    (GR/100  ML)  

CHO    (GR/100  ML)  

GRASAS  TOTALES  (GR/100  ML)  

ACEITES  VEGETALES  

LACTOSA   OSM  (mOsmol/L)  

DILUCIÓN   OTROS  

NUTRILON  PEPTI  JUNIOR  

66   1,8   6,8   3,5   Palma,  canola,  girasol  

no   190   12,8%   85%  prot  de  suero  –  15%  aa  libres  

ALTHERA   67   1,7   7,3   3,4   Oleina  de  palma,  maravilla,  canola,  coco  

si   251   13,2%   Base  caseina  80%  pep@dos  –  20%  aa  libres  

HUMANA  AT1  

69   1,8   7,4   3,6   Coco,  girasol,  soya,  palma  

no   185   14,1%   80%  prot  suero  –  20%  caseina  

Formulas  Aminoacidicas  

•  Primera  línea  en  presentaciones  severas.  •  Sinté@cas  en  base  aa  libres  de  origen  vegetal  •  CHO:  maltodextrina  •  Grasas:  aceites  vegetales  •  For@ficadas  

Fórmulas  aminoacídicas  

FORMULA   KCAL/100  ML  

PROT    (GR/100  ML)  

CHO    (GR/100  ML)  

GRASAS  TOTALES  (GR/100  ML)  

ACEITES  VEGETALES  

LACTOSA   OSM  (mOsmol/L)  

DILUCIÓN   OTROS  

NEOCATE  LCP  

67   1,8   7,2   3,4   Coco,  canola,  maravilla  

no   340   13,8%   33%MCT  

NEOCATE  ADVANCE  

100   2,5   15   3,5   no   520   15%   35%  MCT  

ELECARE   68   2,1   7,3   3,2   Cártamo,  soya,  ácido  oleico  

no   350   15,6%   33%  MCT  

AMINOMED  

63   1,8   6,8   3,2   Canola,  girasol,  palma  

no   330   13%   10%  MCT  

COMIDAGEN  PLUS  

101   3,1   14,8   3,4   Palma,  canola  y  girasol  

no   23%  

ALFAMINO   76   2,06   8,6   3,6   Canola,  maravilla,  palma  

no   313   15,3%   24%  MCT  

Usos  alterna@vos  

•  Síndrome  de  Intes@no  Corto  •  Malabsorción  de  Grasas  •  Gastroenteropa@as  Eosinofilicas  

Conclusiones  

•  La  leche  humana  es  el  alimento  ideal  para  en  lactante,  la  AAP  recomienda  LM  exclusiva  los  6  primeros  meses  de  vida  

•  La  OMS  recomienda  Lactancia  Humana  los  2  primeros  años  de  vida  

•  El  uso  de  formulas  infan@les  posee  indicaciones  precisas  

•  El  uso  de  formulas  “Confort  “  no  @ene  evidencia  cienlfica