Reportante:

Empresa:

Fecha:Hora:

Labor:Turno:Zona:

Acto/Condicin-SubestndarIncidente:Accidente:

Descripcin: ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Actividad Correctiva: _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ReportanteReportado

Jefe del ReportadoSeguridad

Cumplimiento:

Fecha:_________

Reportante:

Empresa:

Fecha:Hora:

Labor:Turno:Zona:

Acto/Condicin-SubestndarIncidente:Accidente:

Descripcin: ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actividad Correctiva: _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ReportanteReportado

Jefe del ReportadoSeguridad

Cumplimiento:

Fecha:_________Reportante:

Empresa:

Fecha:Hora:

Labor:Turno:Zona:

Acto/Condicin-SubestndarIncidente:Accidente:

Descripcin: ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actividad Correctiva: _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ReportanteReportado

Jefe del ReportadoSeguridad

Cumplimiento:

Fecha:_________

Reportante:

Empresa:

Fecha:Hora:

Labor:Turno:Zona:

Acto/Condicin-SubestndarIncidente:Accidente:

Descripcin: ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actividad Correctiva: _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ReportanteReportado

Jefe del ReportadoSeguridad

Cumplimiento:

Fecha:_________