8/18/2019 Formato Accidente Blanco
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INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES JGO CONEL SAC
EMPRESA: FECHA/HORA DEL ACCIDENTE:
TIPO DE DAÑO: Accidente de personal Accidente de
e!ipos/instalaciones
1. DEL ACCIDENTADO
NOM"RE DEL TRA"A#ADOR $operario en caso de accidente de
e!ipo/instalaci%n&:
OC'PACI(N: DNI: EDAD:
TIEMPO DE SER)ICIO EN EL P'ESTO $en la E*p+&: #EFE
INMEDIATO:
PERTENECE AL DPTO+/SECCI(N: #EFE DEL DPTO+/SECCI(N:
2. DEL ACCIDENTE
Le,e T!rno: D-a de la se*ana:Incapacitante D-as contin!os
tra.aados 0asta la oc!rrencia del accidente:
Fatal La.or !e reali1a.a d!rante el accidente:
Moti,o del 2alleci*iento: Fec0a/Hora del 2alleci*iento:
3. DE LA LESIÓN Hora de atenc!n"
LESI(N $Se34n parte de accidente de tra.ao de la Posta M5dica
CASA&:
FORMA DEL ACCIDENTE $ta.la 6&:A7ENTE CA'SANTE $ta.la
8&:
PARTE DEL C'ERPO LESIONADA $ta.la 9&:
NAT'RALEA DE LA LESI(N $ta.la ;&:
OTROS FACTORES CONC'RRENTES $ta.la
8/18/2019 Formato Accidente Blanco
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(. DESCRI%CIÓN DEL ACCIDENTE
). ACCIONES %REVENTIVAS *to+ada, ante, de- accdente
/. ACCIÓN CORRECTIVA INMEDIATA Re,0on,a-e"
. DOC'MENTOS ADJ'NTOS"
1. TESTIGOS DEL ACCIDENTE
11. V4 54NOM"RE DEL IN)ESTI7ADOR: Fir*a
NOM"RE #EFE DEL DPTO/SECCI(N DEL ACCIDENTADO: Fir*a
NOM"RE DEL 7ERENTE DE PLANTA: Fir*a
