FORMAT MEDICAL CHECK UP

BAGIAN MATA

Tanggal Pemeriksaan:

Nama:

Umur:

Alamat:

INSPEKSI

Alis Mata: RontokMenipis

Kelopak Mata: Ptosis Entropion Eksotropion Hordeolum Blefaritis

Conjungtiva: Anemia Conjungtivitis

Kornea: Kekeruhan Ulcus

Sklera: Ikterus Skleritis

Iris: BulatSimetris

Pupil: Isokor

Refleks Cahaya

Lensa: Keruh Katarak

Pergerakan Otot Bola Mata :

Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan

Snellen Test

VOD :

VOS:

Pemeriksaan Lapangan Pandang

Tes Konfrontasi

Tes Buta Warna

Ishihara Test

Dokter Pemeriksa

dr.RASTINA