8/19/2019 format IS.xlsx
1/12
SUMUR GALI TERBUKA
DATA UMUM DATA UM
1 Lokasi Puskesmas 1 Loka
2 Desa 2 Desa
3 Kode Sarana 3 Kode
4 Pemilik Sarana 4 Pem5 Alamat 5 Alam
6 Tanggal Kunjungan 6 Tang
Kualitas isik air !A T"DAK Kualitas
1 Keru# 1 Keru
2 $au 2 $au
3 %asa 3 %asa
4 &arna 4 &arn
Data K#usus Penilaian %esiko !A T"DAK Data K#us
1 a'aka# ada sumur dalam jarak radius 1( m dari sumur) 1
a'ak
2 A'aka# ada jam*an terdekat 'ada tem'at +ang le*i# tinggi
dari'ada sumur) 2 A'ak
3 A'aka# ada sum*er 'en,emaran lain -kotoran. #e&an.
ds*/ dalam jarak radius 1( m dari sumur) 3 A'ak
4 A'aka# 'em*uangan air *uruk. men+e*a*kan air tidak *isa
mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur) 4 A'ak
5 A'aka# ada kerusakan 'ada saluran 'em*uangan air dan
men+e*a*kan genangan air) 5 A'ak
6 6
0 A'aka# le*ar lantai *eton di sekeliling sumur kurang dari 1 m)
0 A'ak
A'aka# ada *agian dinding sumur +ang *erada 3 m di *a&a#
tana# +ang tidak tertutu' ra'at) A'ak
1( A'aka# tali dan em*er di letakkan dengan 'osisi sedemikian
se#ingga ada kemungkinan akan kotor) 1( A'ak
11 A'aka# sumur mem*utu#kan 'erlindungan 'agar) 11 A'ak
TOTAL SKOR RESIKO TOTAL SK
%isiko Kontaminasi %isik
A'aka# dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu
renda# se#ingga air di 'ermukaan di sekitar masukkedalam sumur)
A'akkeda
A'aka# ada retakan 'ada lantai dinding *eton di sekeliling
sumur +ang men+e*a*kan air mengalir kedalam sumur)
A'aksumu
25 %enda#-%/
255(Sedang -S/
5105Tinggi-T/
705 AmatTinggi-AT/
8ara Per#itungan %isiko Kontaminasi 9 :umla# :a&a*an !a ;
1(( 8ara
8/19/2019 format IS.xlsx
5/12
SUMUR GALI TERTUTUP DENGAN POMPA TANGAN SUM
DATA UMUM DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas 1 Lokasi Puskesmas
2 Desa 2 Desa
3 Kode Sarana 3 Kode Sarana
4 Pemilik Sarana 4 Pemilik Sarana
5 Alamat 5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan 6 Tanggal Kunjungan
Kualitas isik air !A T"DAK Kualitas isik air
1 Keru# 1 Keru#
2 $au 2 $au
3 %asa 3 %asa
4 &arna 4 &arna
Data K#usus Penilaian %esiko !A T"DAK Data K#usus Penilaian
%esiko
1 a'aka# ada sumur dalam jarak radius 1( m dari sumur) 1 a'aka#
ada sumur dalam ja
2 A'aka# ada jam*an terdekat 'ada tem'at +ang le*i# tinggi
dari'ada sumur) 2 A'aka# ada jam*an terdeka
3 A'aka# ada sum*er 'en,emaran lain -kotoran. #e&an.
ds*/ dalam jarak radius 1( m dari sumur) 3 A'aka# ada sum*er
'en,e
4 4
5 A'aka# ada kerusakan 'ada saluran 'em*uangan air dan
men+e*a*kan genangan air) 5 A'aka# ada kerusakan 'ad
6 6
0 A'aka# le*ar lantai *eton di sekeliling sumur kurang
dari 1 m) 0 A'aka# le*ar lantai *eton d
A'aka# ada genangan air 'ada lantai *eton di sekeliling
'om'a tangan) A'aka# ada genangan air '
1( 1(
11 A'aka# 'enutu' sumur tidak saniter) 11 A'aka#
'enutu' sumur tida
12 A'aka# ada *agian dinding sumur 3 m di *a&a#
'ermukaan tana# +ang tidak tertutu' ra'at) 12 A'aka# ada
*agian dinding
TOTAL SKOR RESIKO TOTAL SKOR RESIKO
%isiko Kontaminasi %isiko Kontaminasi
A'aka# 'em*uangan air *uruk. men+e*a*kan air tidak *isa
mengalir dalam jarak radius 2 m darisumur)
A'aka# 'em*uangan air *usumur)
A'aka# dinding atau 'agar di sekeliling sumur tidak *enar
se#ingga #e&an da'at masuk ke
dalamn a)
A'aka# dinding atau 'agar
dalamn a)
A'aka# ada retakan 'ada lantai *eton di sekeliling sumur
+ang men+e*a*kan air mengalir kedalam sumur)
A'aka# ada retakan 'ada ladalam sumur)
A'aka# sam*ungan 'om'a tangan 'ada lantai *eton longgar
se#ingga air masuk ke dalamselu*ung 'om'a atau ke dalam 'i'a)
A'aka# sam*ungan 'om'aselu*ung 'om'a atau ke da
25%enda#
255(Sedang-s/
5105Tinggi-T/
705 AmatTinggi-AT/ %
8ara Per#itungan %isiko Kontaminasi 9 :umla# :a&a*an !a ;
1(( 8ara Per#itungan %isiko Ko
