FORMAT CP JAMKESMAS KESEHATAN ANAK
CLINICAL PATHWAYS
PUSKEMAS...............................................
..
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
..kgTinggi Badan: ..cmNomor Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
Aktivitas PelayananR. Rawat .Tgl/Jam masuk:
.Tgl/Jam keluar:
.Lama Rwt
... hariKelas:
..Tarif/hr (Rp):
.Biaya (Rp)
Hari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis:
Penyakit Utama.
Penyakit Penyerta.
Komplikasi.
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter...
Konsultasi...
Pemeriksaan Penunjang:...
Tindakan:...
Obat obatan:
...
.
...
..
....
..
....
..
....
..
..
Nutrisi:...
Mobilisasi:...
Hasil (Outcome):
...
...
...
Pendidikan/Rencana Pemulangan:.
Varians:.
Jumlah Biaya..
Perawat (PPJP)
Diagnosis Akhir:Kode ICD 10Jenis Tindakan:Kode ICD 9 CM
Utama.. .
Dokter
PenanggungJawab Pasien
(DPJP):............................. Penyerta.. .
... .
.. .
Komplikasi.. .
... .
.. .
Verifikator:
... .
.. .
PAGE 26
