6
8/20/2019 Form Resume Protokol http://slidepdf.com/reader/full/form-resume-protokol 1/6 KOMISI ETIK BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta 1!" K#tak P#$ 122", Jakarta 112 Tel%. & '2"1((, '2''"9), '2'))1', *a+ & '2')9)) FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN A. -- & 1. Judul Penelitian : 2. Nama Ketua Pelaksana: 3. Bidang Keahlian Ketua Pelaksana: 4. Nama Institusi Penyelenggara Penelitian: 5. Alamat Institusi : Tel : !a" : #$mail : %. Nama &rang yang daat dihu'ungi 'ila ter(adi sesuatu : ). N&m&r til&n yang daat dihu'ungi 'ila ter(adi sesuatu: *. Kaan enelitian dimulai: +. ,ama enelitian: C:\etiko\form03 1

Form Resume Protokol

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Form Resume Protokol

8/20/2019 Form Resume Protokol

http://slidepdf.com/reader/full/form-resume-protokol 1/6

KOMISI ETIK

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta 1!"K#tak P#$ 122", Jakarta 112

Tel%. & '2"1((, '2''"9), '2'))1', *a+ & '2')9))

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

A. -- &

1. Judul Penelitian :

2. Nama Ketua Pelaksana:

3. Bidang Keahlian Ketua Pelaksana:

4. Nama Institusi Penyelenggara Penelitian:

5. Alamat Institusi :

Tel :

!a" :

#$mail :

%. Nama &rang yang daat dihu'ungi 'ila ter(adi sesuatu :

). N&m&r til&n yang daat dihu'ungi 'ila ter(adi sesuatu:

*. Kaan enelitian dimulai:

+. ,ama enelitian:

C:\etiko\form03 1

Page 2: Form Resume Protokol

8/20/2019 Form Resume Protokol

http://slidepdf.com/reader/full/form-resume-protokol 2/6

Pengisian butir B dan seterusnya di bawah ini didasarkan pada Protokol maupundokumen kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan permohonan PersetujuanEtik ini. Bila ada jawaban yang belum sesuai, perbaiki dahulu Protokol dan dokumen

yang dimaksud.

B. T/- Penel/t/

a. Aakah ada -atar Tim Peneliti Ada /

Tidak

'. Aakah dalam -atar Tim Peneliti ter0antum Keahlian a /

Tidak

0. Aakah ada urri0ulum itae Ketua Pelaksana Ada /

Tidak

d. Adakah angg&ta Tim sesuai dengan T&ik enelitian Ada /

Tidak

0. Sek %enel/t/an

a. Bagaimana keadaan kesehatan su'yek ehat / akit

'. mur su'yek . . . . . . . . . .

0. u'yek 'isa menandatangani In&rmed 0&nsent sendiri a / Tidak

d. Bila tidak6 siaa yang diminta in&rmed 0&nsent . . . . . . . . . .e. Aakah sudah ada kriteria inklusi su'yek Ada / Tidak

. Aakah sudah ada kriteria eksklusi Ada / Tidak

g. Aakah ada hu'ungan su'yek dan Peneliti Ada / Tidak

h. Bila ya6 aa hu'ungan terse'ut . . . . . . . . . .

D. Perlakan 3 /nter4en$/ ter5a6a% $ek

a. Aakah r&t&k&l menye'ut (enis erlakuan untuk su'yek a / Tidak

'. Jika ya6 aa (enis erlakuan terse'ut . . . . . . . . . .

0. Adakah keterangan tentang d&sis yang di'erikan Ada / Tidak

d. Adakah keterangan tentang rekuensi erlakuan Ada/ Tidak

e. Adakah keterangan tentang lama erlakuan Ada / Tidak

. Adakah keterangan tentang resik& &tensial Ada / Tidak

g. Adakah keterangan untuk memerke0il resik& Ada / Tidak

E. Penga-/lan $%e$/-en

a. Aakah ada sesimen yang diam'il dari su'yek Ada / Tidak

C:\etiko\form03 2

Page 3: Form Resume Protokol

8/20/2019 Form Resume Protokol

http://slidepdf.com/reader/full/form-resume-protokol 3/6

'. Kalau ada6 aa (enis sesimen yang diam'il . . . . . . . . . .

0. Adakah keterangan (umlah sesimen yang diam'il Ada / Tidak

d. Adakah keterangan tentang rekuensi engam'ilan Ada / Tidake. Adakah keterangan tentang 0ara engam'ilan Ada / Tidak

. Adakah keterangan tentang 0ara enanganan Ada / Tidak

g. Adakah keterangan tentang 0ara enanganan Ada / Tidak

h. Adakah keterangan tentang resik& &tensial engam'ilan Ada / Tidak

a. Aakah ada tindakan in7asi ada su'yek Ada / Tidak

'. Kalau ada6 aa tindakan in7asi terse'ut . . . . . . . . . .

*. Na$ka5 %en7ela$an ntk %er$et7an $ek 8Informed Consent 

1. Aakah narasi dalam naskah en(elasan ersetu(uan su'yekmenerangkan tentang :

a. Keterangan ringkas enelitian a / Tidak

'. Perlakuan yang diterakan ada su'yekl a /Tidak

0. 8anaat untuk su'yek a / Tidak

d. Bahaya &tensial a / Tidak

e. 9ak undur diri a / Tidak

. Adanya insenti untuk su'yek 'ila ada; a / Tidak

g. Jenis insenti yang di'erikan 'ila ada; . . . . . . . . . .

2. Pr&sedur untuk mem'erikan en(elasan tentang enelitian keada su'yek

a. iaa yang mem'erikan en(elasan . . . . . . . . . .

'. Kaan akan di(elaskan . . . . . . . . . .

0. Temat mem'erikan en(elasan . . . . . . . . . .

d. iaa yang menandatangani . . . . . . . . . .

e. iaa yang menyaksikan enandatanganan . . . . . . . . . .

G. Kera5a$/aan $ek

a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan su'yek Ada / Tidak

'. Adakah keterangan tentang kerahasiaan sesimen Ada / Tidak

0. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data Ada / Tidak

C:\etiko\form03 3

Page 4: Form Resume Protokol

8/20/2019 Form Resume Protokol

http://slidepdf.com/reader/full/form-resume-protokol 4/6

H. Pernataan

ang 'ertanda tangan di 'a<ah ini6

N a m a :

Ja'atan :

Bertindak se'agai : Ketua Pelaksana

Judul enelitian :

telah mem'a0a6 mengisi dan mengerti tentang isi &rmulir ini dan 'ertanggung (a<a'

terhada elaksanaan enelitian terse'ut di atas sesuai dengan Pr&t&k&l Penelitian dan

seluruh isi &rmulir ini.

Jakarta6

Ketua Pelaksana ;

C:\etiko\form03 4

Page 5: Form Resume Protokol

8/20/2019 Form Resume Protokol

http://slidepdf.com/reader/full/form-resume-protokol 5/6

G. Tangga%an Angg#ta K#-/$/ Et/k

(Diisi oleh Anggota Komisi Etik, berisi tanggapan sesuai dengan butir-butir isian di atas dan telaah terhadap Protokol maupun dokumen kelengkapan lainnya

C:\etiko\form03 5

Page 6: Form Resume Protokol

8/20/2019 Form Resume Protokol

http://slidepdf.com/reader/full/form-resume-protokol 6/6

Jakarta6

Nama :

C:\etiko\form03 6