Form Nosokomial

V Tindakan/Operasi

1 Diagnosa ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

2 Tanggal Operasi 1 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit

2 ………………… Lama Operasi ……………… Jam …………….. Menit

3 Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar Tercemar

4 Tindakan Operasi

5 ASA Score

VI Komplikasi/Infeksi Nosokomial

1 ILO ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

2 ISK ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

3 Pneumonia ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

4 IADP ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

5 Lain-lain (Plebitis/dikubitus) ada/tidak ada hari ke ……………………

Hasil kultur : ………..……………………………………………………………………………………………………………..

VII Pemakaian Antimikroba Profilaksis/pengobatan1 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

2 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

3 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..

4 ………………………………. dosis …………………….… mulai tgl ………………...……s/d ….…………...………..Waktu pemberian : Preoperasi/selama/sesudah operasi

VIII Tgl Pasien Keluar Rumah Sakit/Meninggal : …...………………………………………………………………

Pindah ke Rumah Sakit : …...………………………………………………………………

Diagnosa Akhir : …...………………………………………………………………

Perawat penanggung jawab/pengisi formulir Ka. Ruangan

………………………………………………. ………………………………………………...Nama Jelas Nama Jelas

Catatan :1 Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien2 Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut3 Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari4 Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS

No. Form : 30/SM/XI/11.B

RS SENTRA MEDIKA Jl. Raya Bogor Km. 33, Cisalak - Depok Telp : (021) 8743790 Fax : (021) 8743230 E-mail : [email protected]

No. Rev : 00

FORMULIR

SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Ruangan : …………………………………………….. Tgl Masuk/Jam : ……………………/………..

Departemen : …………………………………………….. Cara Dirawat : Emergency/Elektif

No. Rekam Medik : ……………………………………………..

I Identitas Pasien

1 Nama Pasien : ……………………………………………..

2 Umur : th/ bln/ hr

3 Jenis Kelamin : L/P

4 Alamat :

II Diagnosa Waktu Masuk : ………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….

III Pindah Ke Ruangan 1 …………………………………………….. Tgl ……………………………………

2 …………………………………………….. Tgl ……………………………………

IV Faktor Resiko Selama Dirawat

No. Jenis Tindakan/Alkes LokasiTanggal Pemasangan Total Total

CatatanMulai s/d Hari Infeksi

1 Intra Vena KateterVena Sentral

Vena Perifer

Arteri

Umbilikal

2 Urine Kateter

Suprapubik Kateter

3 Ventilasi MekanikTuba Endotrakeal

Trakeostomi

4 Lain-lain ……………Drain/IABP/CVVH

Faktor Penyakit Hasil Laboratorium- HBS Ag : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa Leukosit : ……………………………….- Anti HCV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa LED : ……………………………….- Anti HIV : Positif/Negatif/Tidak Diperiksa GDS : ……………………………….- Lain-lain : …………………………………………………

Hasil Radiologi :

No. Form : 30/SM/XI/11.ANo. Rev : 00

FORMULIR

FORMULIR SURVEY PASIEN BARUBulan : ……………… Tahun : ………… Ruangan : ………………….

No. Nama UmurNo. Asal Tanggal Tanggal

Diagnosa DPJPAlkes Terpasang

Phlebitis Decubitus AntibiotikRekam Medik Ruangan Masuk Pindah ETT CVL IVL UC AL Lain2

No. Form : 31SM/XI/11


No. Rev : 00

FORMULIR

FORMULIR HARIAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL

Data Pemakaian Peralat MedisUnit : ………………………………………….

Bulan : ………………………………………….

Tgl/Bln/ThnNama Alat Kesehatan Yang Terpasang

AB CatatanPasien ETT CVL IVL UC

Total

No. Form : 32/SM/XI/11No. Rev : 00


FORMULIR

FORMULIR BULANAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL

Data Pemakaian Peralat MedisUnit : ………………………………………….

Bulan : ………………………………………….

Tgl/Bln/ThnNama Jumlah Hari Pemakaian Alat

CatatanPasien ETT CVL IVL UC

Total

No. Form : 33/SM/XI/11


No. Rev : 00

FORMULIR

Format Laporan Infeksi Nosokomial RS Sentra MedikaRahasia tidak boleh di fotocopy dilaporkan maksimal 2x24 jam

LAPORAN INSIDEN(INTERNAL)

I DATA PASIEN

Nama : ……………………………………………………………………………………..

No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………..

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………..

Ruangan : ……………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..

Jaminan : ……………………………………………………………………………………..

Tanggal Masuk Rumah Sakit : ……………………………………………………………………………………..

Jam : ……………………………………………………………………………………..

Penyakit Penyerta : ……………………………………………………………………………………..

Ruangan : ……………………………………………………………………………………..

II RINCIAN

Tanggal terjadi infeksi : ……………………………………………………………………………………..

Jam : ……………………………………………………………………………………..

Lokasi infeksi : ……………………………………………………………………………………..

Gambaran klinis infeksi : ……………………………………………………………………………………..

Yang menemukan : ……………………………………………………………………………………..

Tindakan yang dilakukan : ……………………………………………………………………………………..

Apakah ada kejadian yang sama : ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..: ……………………………………………………………………………………..


No. Form : 34/SM/XI/11No. Rev : 00

FORMULIR

FORMULIR HARIAN SURVEILANSINFEKSI NOSOKOMIAL

Unit : ………………………………………….

Tanggal/Bulan/Tahun : ………………………………………….

NoNama Alat Kesehatan Yang Terpasang Komplikasi/Infeksi Nosokomial

CatatanPasien ETT CVL IVL UC Lain-lain ILO IADP ISK VAP Plebitis Decubitus Lain-lain

No. Form : 32/SM/XI/11


No. Rev : 01

Documents

Form Nosokomial